Palliativ vård i SÄBO, delrapport februari 2010

Transkript

1 1

2 2 Palliativ vård i SÄBO, delrapport februari 2010

3 Författarpresentation Christina Riddebäck är legitimerad sjuksköterska och projektledare för det sammanhållna projektet, Palliativ Vård i SÄBO. Christina har lång erfarenhet som distriktssköterska och som ledare inom palliativ vård och vård av äldre. Helene Brodin är disputerad inom ekonomisk historia, Umeå universitet. Helene har forskat om äldreomsorgens utveckling under 1900-talet. Hon har endast varit med i skrivandet av denna rapport. Fotografier på sid 14 samt omslaget (bild 1, 2, 6, 9, 12, 13, 14, 15): Yanan Li Grafisk form: Dorian Mabb / Advertising Agency Februari

4 Innehållsförteckning Förord...5 Förtydligande av förkortningar och begrepp...5 Sammanfattning...7 Inledning...9 Vård i livets slutskede - palliativ vård...9 Etiska överväganden...10 Projektets bakgrund...11 Projektets syfte...11 Projektets organisation...11 Metod...12 Urval...12 Projektets genomförande...12 Projektprocessen...14 Modell A - Delprojektet i Solna...14 Modell A Delprojektet i Järfälla...15 Modell A Delprojektet i Upplands-Bro...16 Modell B Delprojektet i Nacka...17 Modell C Delprojektet i stadsdelarna Kungsholmen, Norrmalm och Östermalm...17 Reflektioner över projektprocessen...19 Gemensamma erfarenheter av hinder och möjligheter i fas I...20 Delprojektledarnas sammanfattande kommentarer...20 Huvudprojektledarens sammanfattande slutsatser...21 Referenser

5 Förord Du håller i Din hand ett exemplar av en skrift med två delrapporter. I den här delen kan Du läsa om projektet Palliativ vård i SÄBO (PVIS). I andra delen som Du finner när Du vänder på skriften kan Du läsa en beskrivning av hur utvärderingen av projektet är planerad att genomföras. Förtydligande av förkortningar och begrepp ASiH FAST-skalan HSN-f LCP MAS PVIS SLSO SLL SÄBO WHO Avancerad sjukvård i hemmet, landstingsfinansierade hemsjukvårdsteam. Functional Assessment Scale, instrument som används för att mäta funktionsförmåga hos personer med demenssjukdom. Hälso- och SjukvårdsNämndens förvaltning Liverpool Care Pathway, en standardiserad vårdplan för vård av döende patienter under sista dygnen eller veckan. Ursprungligen framtagen vid Marie Curie Hospice i England i syfte att sprida kunskap från den palliativa vården till övriga vårdformer. Medicinskt Ansvarig Sjuksköterska i kommunen. Palliativ vård i SÄBO (projektets arbetsnamn) Stockholms Läns SjukvårdsOmråde Stockholms Läns Landsting SÄrskilt BOende för äldre, en nyare benämning på SÄBO är vård- och omsorgsboende som kommer att användas i fortsättningen i denna rapport. World Health Organization, Världshälsoorganisationen 5

6 6 Palliativ vård i SÄBO, delrapport februari 2010

7 Sammanfattning I Stockholms län finns 26 kommuner med personer boende i 129 olika former av vård- och omsorgsboenden. I delar av länet pågår för närvarande (under perioden ) ett omfattande utvecklingsprojekt i samarbete mellan landstingsfinansierade hemsjukvårdsteam (ASiH) och kommunalt finansierade vård- och omsorgsboenden. Projektet har arbetsnamnet Palliativ vård i SÄBO (PVIS). Sammanlagt har fem olika delprojekt genomförts och hittills involverat 37 vård- och omsorgsboenden samt utbildat över 1400 personer i palliativ vård. Syftet med PVIS är att genom olika utbildnings- och konsultationsinsatser öka personalens kompetens i palliativ vård. Ett grundantagande i PVIS är att utbildning i palliativ vård och ökad möjlighet till konsultationsstöd från ASiH bör resultera i ökad vårdkvalitet i livets slutskede för boende på vård- och omsorgsboenden. I förlängningen är hypotesen att det kan medföra färre överflyttningar av den äldre och döende personen från det egna hemmet på vård- och omsorgsboendet till akutsjukvården. Genomförandet av PVIS är uppdelat i två aktörsgrupper och i två faser. Aktörsgrupp 1 består av följande landstingsfinansierade verksamheter och kommuner: ASiH Nacka och Nacka kommun, ASiH Nordväst och Solna stad, kommunerna Järfälla och Upplands-Bro samt Stockholms Sjukhem tillsammans med stadsdelarna Kungsholmen, Norrmalm och Östermalm. Aktörsgrupp 2 består av landstingsfinansierade verksamheter och kommuner: Löwet ASiH och Sollentuna kommun, ASiH Byle Gård och kommunerna Täby, Österåker, ASiH Handen tillsammans med Haninge kommun samt ASiH Ersta och Södermalms stadsdel. Fas I består av att pröva olika utbildningsmodeller på kommunalt finansierade vård- och omsorgsboenden för att öka personalens kompetens i palliativ vård. Fas II består av att fördjupa personalens kunskap om palliativ vård samt att ta fram en hållbar organisationsstruktur för samverkan mellan kommun och landsting. Syftet med denna delrapport är att beskriva genomförandet av fas 1 för aktörsgrupp 1. Rapporten beskriver fem olika delprojekt som bedrivits i kommunerna Nacka, Solna, Järfälla och Upplands-Bro och stadsdelarna Kungsholmen, Norrmalm och Östermalm. Dessa fem delprojekt har testat tre olika utbildningsmodeller för att ge kunskap och konsultationsstöd inom palliativ vård. Utbildningsmodellerna som har prövats har varit: Utbildning av palliativa ombud på vård- och omsorgsboenden (modell A). Ett lokalt utarbetat vårdprogram som omfattar all personal på samtliga vård- och omsorgsboenden i kommunen (modell B). Liverpool Care Pathway (LCP) som innebär ett införande av en standardiserad vårdplan för samtliga yrkesgrupper (modell C). 7

8 Målgrupp för utbildningsmodellerna har varit personal, dvs. vårdbiträden, undersköterskor, sjuksköterskor, sjukgymnaster och arbetsterapeuter inom berörda kommuner samt läkare som har hälso- och sjukvårdsansvaret för berörda vård- och omsorgsboenden. Antalet vård- och omsorgsboenden som deltagit från respektive kommun eller stadsdel har varierat. Medan så gott som alla vård- och omsorgsboenden i Nacka och samtliga i Solna, Järfälla och Upplands-Bro har omfattats av fas I har cirka en tredjedel av vård- och omsorgsboenden i Kungsholmen, Norrmalm och Östermalm inkluderats. Orsaken till dessa variationer är främst val av utbildningsmodell. Införande av LCP, vilket är den utbildningsmodell som prövats i Kungsholmen, Norrmalm och Östermalm, innebär en förhållandevis komplicerad arbetsprocess. Detta innebär att det har varit svårt för delprojektledaren i Stockholms stad att inkludera fler än sex vård- och omsorgsboenden i delprojektet. För Nackas del är orsaken till att delprojektet inte omfattat samtliga vård- och omsorgsboenden att ett vård- och omsorgsboende valde att avsluta sitt deltagande i PVIS. Valet av utbildningsmodell har även påverkat hur många ur personalgrupperna som kan omfattas av utbildningsinsatserna. Utbildningsmodell B och C har involverat alla eller stora delar av personalen. Utbildningsmodell A har däremot i första hand fokuserat på ett mindre antal personer och sen i sin tur erbjudit all personal utbildning. I utbildningsmodell A är det emellertid viktigt att framhålla att tanken med modellen är att den ska fungera enligt principen, ringar på vattnet, det vill säga den personal som utbildas till ombud ska sedan föra kunskapen vidare till sina kollegor på de vård- och omsorgsboenden där de arbetar. 8

9 Inledning Vi vet idag att det skett en dramatisk förändring av befolkningens medellivslängd som bland annat kan relateras till förbättrade hälso- och sjukvårdsinsatser. Enligt WHO:s (1) beräkningar kommer andelen individer över 65 år att öka i framtiden. Det innebär bland annat att vi redan inom ett par årtionden kommer att ha en förväntad förlängd livslängd på mellan år för personer över 65 år. I och med denna förväntade ökning av livslängden riskerar fler individer att i större uträckning drabbas av långvarig sjukdom. Parallellt med att vår förväntade livslängd ökar diskuteras vår rätt att som äldre få möta döden på ett värdigt och gott sätt, i enlighet med var och ens individuella önskemål. Detta innebär ett ökat krav på kunskap och kompetens hos den personal som arbetar närmast den äldre, sjukvårdsbiträden och undersköterskor. De behöver kunskap om vård och omvårdnad i livets slutskede, om dödsprocessen och också kunskap om och förståelse för att ge stöd och trygghet till den döende äldre personen och dennes anhöriga. Med andra ord är det ett mycket avancerat och ansvarsfyllt uppdrag för en personalgrupp som ofta har en kort utbildning. En grundförutsättning för att klara denna utmaning är att utveckla och reflektera över olika arbetssätt. För personal inom vård- och omsorgsboenden är därför kunskap och förståelse om ett värdigt omhändertagande av den döende och deras anhöriga i livets slutskede avgörande. Vård i livets slutskede - palliativ vård Palliativ vård har under lång tid i huvudsak förknippats med vård av personer med cancersjukdom men enligt Fürst (2) finns behov av att utvidga det palliativa tankesättet till andra diagnos- och åldersgrupper i livets slutskede. Den palliativa vårdfilosofin syftar till att lindra symtom och förbättra eller bibehålla livskvaliteten hos den sjuke och/eller döende och ge stöd till anhöriga. I WHO s definition av palliativ vård (1) beskrivs målet med vården att den ska leda till symtomlindring och god livskvalitet för patienter och familjer som drabbas av livshotande sjukdom. Vården skall förebygga och lindra lidande genom tidig upptäckt, noggrann analys och behandling av smärta och andra fysiska, psykiska, sociala och existentiella problem. Den palliativa vårdens grundprinciper bygger på de fyra hörnstenarna : symtomkontroll, kommunikation, närståendestöd och teamarbete. Vidare att vården genomsyras av ett förhållningssätt där fokus är att ge varje människa fysiskt, psykologiskt, socialt och andligt/existentiellt stöd. I WHO s rapport Better palliative care for old people (3) beskrivs äldres behov av palliativ vård i Europa. Rapportens redaktörer Davies och Higginson menar att äldre personer ofta kan ha andra och specifika behov och att vården i livets slut därför behöver anpassas. Exempelvis har äldre i högre utsträckning flera medicinska diagnoser och detta kan sammantaget ha stor påverkan på patientens välbefinnande och upplevelse av hälsa. De menar också att patientcentrerad vård behöver föras fram i vården av den äldre personen med målsättning att ge fysiskt och emotionellt stöd. Vidare betonar Davies och Higginson den äldre personens rätt till anpassad vård, självbestämmande och bibehållen autonomi samt att livskvalitetet är centralt för den äldre personens även i sista tiden i livet. Enligt Fürst (2) finns den teoretiska basen och tankarna kring hur god vård skall ges till äldre i livets slut, dock behöver vårdens innehåll fokusera på helheten kring den äldre personen. För detta krävs både vård och omsorg samt värderingar och förhållningssätt som sätter den äldre personen i centrum. Detta menar han kan uppnås genom goda relationer mellan den äldre personen, anhöriga och personal. För att möta det ökade behovet av palliativ vård för äldre har regeringen avsatt stimulansmedel till kommuner och landsting för att på så vis stödja utveckling och utbildning av läkare och vård- och omsorgspersonal. I Sverige har den palliativa vården utvecklats sedan 70- talet och omfattar idag både slutenvård och hemsjukvård (basal och avancerad). I Socialstyrelsens utredning från 2006 (4) påvisades att det skett en kvalitetsökning avseende palliativ vård i kommuner och landsting men att fortsatt behov av kompetensutveckling rörande vårdfrågor, förhållningssätt, bemötande och etik fanns. Det framkom även att läkarkompetensen inom den palliativa 9

10 vården ofta var otillräcklig och att man därmed inte kunde erbjuda likvärdig vård i hela landet. Under hösten 2009 kom Socialstyrelsens nationella riktlinjer för vård- och omsorgsboende vid demenssjukdom (5). I rapporten framkommer det att personer med demenssjukdom sällan får tillgång till palliativ vård när livet närmar sig sitt slut. En orsak anses vara att det är svårt att identifiera tecken på att personer med demenssjukdom befinner sig i livets slut. Här menar man att Functional Assessment Scale (FAST-skalan), som är ett speciellt instrument som utvecklats för att mäta funktionsförmåga hos personer med demenssjukdom, kan vara värdefullt. Rapporten visar också att personer med demenssjukdom lider av samma symtom som personer med andra diagnoser i livets slut, dvs. smärta, ångest, oro och andnöd. Föreslagna rekommendationer för vård till personer med demenssjukdom i livets slutskede (5) Hälso- och sjukvården samt socialtjänsten bör: Ge palliativ vård enlig Världshälsoorganisationens rekommendationer (prioritet 1) Använda FAST-skalan för att bedöma när den sena palliativa fasen inträtt för personer som är i livets slutskede på grund av demenssjukdom (prioritet 4) Hälso- och sjukvården och socialtjänsten bör: Endast i undantagsfall erbjuda sondmatning Etiska överväganden Alla har vi en uppfattning eller föreställning om vad ett gott liv är. I det dagliga friska livet leds vi av olika värderingar om vad livet bör innefatta exempelvis välbefinnande, frihet, rättvisa, självständighet och självbestämmande (autonomi). Oftast innebär det att vi som friska och aktiva människor till stor del själva kan välja vilket liv vi vill leva inom de förutsättningar som ges exempelvis genom lagstiftning, våra ekonomiska förutsättningar och hänsynstagande till våra medmänniskor. På ett mer individanpassat plan påverkas då vår uppfattning om vad som är värdefullt t.ex. genom vår bakgrund och uppfostran samt hur vi upplever religiösa och kulturella aspekter. Men när vi blir äldre och drabbas av sjukdom som påverkar både den fysiska och psykiska förmågan sker en förändring. Som sjuk kan man inte alltid utföra eller göra de val som tidigare varit en del av livet. Denna förändring kan sägas påverka individens livsomständigheter och livskvalitet. Som sjuk och äldre leder det till behov av vård och omsorg, med andra ord ett beroende av personer som vi själva inte valt (vårdpersonal). Dessa till synes okända personer kommer då att ha ett inflytande på våra liv. Personalens syn på äldre personer genomsyrar den vård som erbjuds. Det är därför av stor betydelse att varje möte mellan personal och en person i vilken beroendeställning det än må vara, ses som unikt i den utsatta situation som ofta en äldre sjuk person befinner sig i. I all hälso- och sjukvård är frågan om patientens möjlighet till självbestämmande central och styrs av hälso- och sjukvårdslagen och socialtjänstlagen (5). Detta innebär att patienten oavsett ålder eller kön har rätt att själv bestämma och fatta beslut rörande det egna livet, vård och behandling. Trots dessa lagar vet vi att det inte sällan är så att möjligheten till självbestämmande minskar med stigande ålder och sjukdom. Ofta blir den äldre patientens självbestämmande begränsat till de alternativ som just för tillfället erbjuds (6). I medicinsk etisk litteratur beskrivs fyra principer som ligger till grund för hur hälso- och sjukvårdens personal ska fatta sina beslut: principen om att inte skada, principen om att göra gott, principen om respekt för självbestämmande och slutligen principen om rättvisa. Principerna skall beaktas både utifrån ett fysiskt och psykiskt perspektiv. Principerna om rättvisa och självbestämmande kan upplevas provocerande av äldre då de i praktiken kan uppleva att de behandlas både kränkande och att de inte prioriteras. Enligt Lynøe & Juth (7) är möjligheten att själv få bestämma även när livet närmar sig sitt slut den viktigaste etiska principen. 10

11 Projektets bakgrund I maj 2005 överlämnade dåvarande regering en skrivelse till riksdagen som innebar en satsning på den palliativa vårdens utbyggnad (8). I skrivelsen uppmanades kommuner och landsting att gemensamt ta fram lokala vårdprogram och utveckla strategier för att förbättra vården i livets slutskede. Socialstyrelsen fick i uppdrag att följa upp och utvärdera den palliativa vården i Sverige. I december 2006 publicerade Socialstyrelsen sin utvärdering (4). Det konstaterades att det fanns behov av såväl kompetensutveckling som fortsatt utbyggnad av den palliativa vården, eftersom både dess kvalitet och innehåll varierade över landet. Vidare framhöll Socialstyrelsen att de största utvecklingsbehoven återfanns inom kommunernas vård- och omsorgsboende där den palliativa vården var som minst utbyggd och i störst behov av förändring. Samtidigt med den nationella utvärderingen pågick även en utredning på uppdrag av Stockholms läns landsting (SLL), Geriatrikens roll i samspelet mellan den lokala hälso- och sjukvården och akutsjukhusen (9). I likhet med Socialstyrelsens utvärdering konstaterades att utbildnings- och stödinsatser bör genomföras till personal som arbetar i vård- och omsorgsboende med syfte att höja kvaliteten på den palliativa vården för äldre personer. För att stödja kvalitetsutvecklingen inom äldrevård och äldreomsorg har regeringen sedan 2006 avsatt speciellt riktade stimulansmedel. Alla kommuner och landsting har kunnat ansöka om dessa hos Socialstyrelsen och tilldelningen av medel har sedan gjorts utifrån antal invånare över 65 år. Sammanlagt har Socialstyrelsen delat ut cirka 4,6 mdkr i stimulansmedel sedan år 2006 (10). Våren 2007 lämnade Hälso- och sjukvårdsnämndens förvaltning (HSN-f) i Stockholms läns landsting in en ansökan till Socialstyrelsen om stimulansmedel till kommunerna i länet tillsammans med landstinget för insatser inom vård och omsorg för äldre. I ansökan söktes medel för utbildningsinsatser för samtliga personalgrupper vid vård- och omsorgsboende för äldre. En hypotes i ansökan var att kvaliteten på palliativ vård i vård- och omsorgsboende skulle öka genom konsultations- och utbildningsinsatser som skulle förbättra personalens kompetens inom området. Ansökan beviljades och medel motsvarande 6 miljoner kronor tilldelades. Projektet antog arbetsnamnet Palliativ vård i SÄBO (PVIS). Projektarbetet påbörjades under senvåren 2008 och under hösten beviljades projektet ytterligare 6 miljoner kronor för att fördjupa kunskaperna hos personalen i vård- och omsorgsboenden om palliativ vård och för att ta fram en hållbar organisationsstruktur för samverkan mellan kommun och landsting. Under 2009 tillkom ytterligare 6 miljoner kronor för att breddinföra kunskap om vård i livets slutskede för personal på vård- och omsorgsboenden. Projektets syfte Det övergripande syftet med PVIS är att genom utbildnings- och konsultationsinsatser öka personalens kompetens i palliativ vård. Ett grundantagande i PVIS är att utbildning i palliativ vård och möjlighet till konsultationsstöd från ASiH bör resultera i ökad vårdkvalitet på vård- och omsorgsboenden, vilket kan medföra färre överflyttningar av äldre och döende personer från det egna hemmet på vård- och omsorgsboendet till akutsjukvården. Syftet med denna delrapport är att beskriva arbetet och projektprocessen för aktörsgrupp 1 under fas I av PVIS. Projektets organisation Projektet finansieras av statliga stimulansmedel sökt av Stockholms läns landsting, HSN-f, Avdelningen för Närsjukvård. Projektägare är enhetschef Gunilla Malmefeldt och samordnare Lars Tocklin. Styrgruppen 11

12 består av projektägarna samt av professor Britt-Marie Ternestedt från Ersta-Sköndal, verksamhetschef/ överläkare Kajsa Ideström från Byle Gård, handläggare Gunilla Hjelm-Wahlberg från KSL samt verksamhetschef Eva Henriksen FOU äldre norr. Huvudprojektledare är Christina Riddebäck med ansvar för övergripande planering, samordning, rapportering samt koordinering och stöd till delprojektledarna. Metod Urval Inledningsvis tillfrågades skriftligen samtliga kommuner, stadsdelar och landstingsfinansierade palliativa vårdenheter i Stockholms län om intresse att delta i PVIS. Villkor för att delta i projektet var att både kommun och landstingsföreträdare var intresserade och villiga att samarbeta. Ytterligare villkor för att delta i projektet var att samtliga vård- och omsorgsboenden skulle registrera de dödsfall som inträffade på boendet i det Svenska Palliativregistret. Av de totalt 26 tillfrågade kommunerna/stadsdelarna var det fyra kommuner och tre stadsdelar (totalt 37 vårdoch omsorgsboenden) som tillsammans med landstingsfinansierade verksamheter (totalt tre verksamheter) visade ett gemensamt intresse för att delta i fas I. Projektets genomförande Genomförandet är uppdelat i två aktörsgrupper och i två faser. Aktörsgrupp 1 består av kommunerna Nacka, Solna, Järfälla och Upplands-Bro samt stadsdelarna Kungsholmen, Norrmalm och Östermalm. Aktörsgrupp 2 består av kommunerna Sollentuna, Täby, Österåker och Haninge samt stadsdelen Södermalm. Fas I innebär att pröva olika utbildningsmodeller på kommunalt finansierade vård- och omsorgsboenden för att öka personalens kompetens i palliativ vård. Fas II innebär att fördjupa personalens kunskap om palliativ vård samt att ta fram en hållbar organisationsstruktur för samverkan mellan kommun och landsting. Projektets olika genomförandefaser och aktörsgrupper sammanfattas i tabell 1 och 2. Denna delrapport beskriver genomförandet av aktörsgrupp 1 i fas I. Aktörsgruppen, tidsperioden samt genomförandefasen som omfattas av delrapporten motsvarar kolumn 1 i tabell 1. Tabell 1. PVIS, aktörsgrupp 1. Kommun/stadsdel, landstingsfinansierad verksamhet Fas I Basal utbildning mars 2008 till maj 2009 Fas II Utvidgat utbildningsuppdrag mars 2009 till maj 2010 Solna ASiH Nordväst Avslutat Avslutat Järfälla ASiH Nordväst Avslutat Avslutat Upplands-Bro ASiH Nordväst Avslutat Avslutat Nacka ASiH Nacka Avslutat Pågående Kungsholmen Stockholms Sjukhem Avslutat Pågående Norrmalm Stockholms Sjukhem Avslutat Pågående Östermalm Stockholms Sjukhem Avslutat Pågående 12

13 Under fas I för aktörsgrupp 1 (mars 2008 till och med maj 2009) har totalt fem delprojekt genomförts. Varje delprojekt har letts av en delprojektledare som har ansvarat för att fullfölja respektive delprojekt i enlighet med delprojektplanen. Tabell 2. PVIS, aktörsgrupp 2. Kommun/stadsdel, landstingsfinansierad verksamhet Fas I Basal utbildning mars 2009 till maj 2010 Fas II Utvidgat utbildningsuppdrag mars 2010 till maj 2011 Täby ASiH Byle Gård Pågående Påbörjat Österåker ASiH Byle Gård Pågående Påbörjat Sollentuna Löwet ASiH. Pågående Påbörjat Haninge ASiH Handen Pågående Påbörjat Södermalm ASiH Ersta Pågående Påbörjat De olika delprojekten har utarbetat och testat olika modeller för ökad kunskap och konsultationsstöd. Målgruppen har varit läkare och personal som arbetar i kommunalt finansierade vård- och omsorgsboende; vårdbiträden, undersköterskor, sjuksköterskor, sjukgymnaster och arbetsterapeuter. Lokala projektplaner har skrivits i samarbete mellan kommuner och landstingsföreträdare. Modeller för utbildning och konsultationsstöd har vidare anpassats efter lokala förutsättningar och utvecklats i dialog och i möten mellan projektledare och personal från vård- och omsorgsboende samt personal från ASiH. De olika delprojekten har erhållit ersättning för utbildningsinsatser och konsultinsatser inom ramen för sökta projektmedel. Vikariekostnader för personal inom vårdoch omsorgsboenden som deltagit har inte ersatts via projektet, dock har arbetsgivare för deltagande läkare i utbildning kunnat ersättas för vikariekostnader. Under fas I har huvudprojektledaren regelbundet sammankallat delprojektledarna till utbildningar och möten med möjlighet till informationsutbyte. Huvudprojektledaren har också fungerat som handledare för delprojektledarna. 13

14 Projektprocessen De fem olika delprojekt som genomfördes av aktörsgrupp 1 under fas I har testat tre olika utbildningsmodeller. Dessa är: Utbildning av palliativa ombud på vård- och omsorgsboendena (modell A). Utbildning i ett lokalt utarbetat vårdprogram för all personal på samtliga vård- och omsorgsboenden i en kommun (modell B) Utbildning i och att använda Liverpool Care Pathway (LCP). LCP innebär ett införande av en standardiserad vårdplan för döendet som samtliga yrkesgrupper på ett boende ska använda (modell C) 1. Fortsättningsvis på följande sidor beskrivs de tre olika utbildningsmodellerna och de fem delprojektens innehåll, genomförande och resultat mer ingående. För en detaljerad redogörelse hänvisas till respektive delprojekts rapport. genomförandet av delprojektet i Solna. Kuusiniemi, Mähler och Ridderström har för projektets räkning tillsammans utgjort ett resursteam för palliativ vård. Resursteamet har varit anställt av ASiH Nordväst som ingår i Jakobsbergsgeriatriken och som även ansvarar för avancerad sjukvård i hemmet i Solna, Sundbyberg, Järfälla och Upplands-Bro. Det palliativa delprojektet i Solna har omfattat nio vård- och omsorgsboenden med cirka 600 platser. Sju av boendena drivs på entreprenad och två av Solna stad. Syftet med det palliativa delprojektet i Solna stad har varit att öka kompetensen i palliativ vård för personalen på de kommunala vård- och omsorgsboendena. Ett andra syfte med projektet har varit att utveckla den utbildningsmodell som togs fram i det palliativa projekt som ensamt bedrevs av Solna stad under åren med hjälp av stimulansmedel från Socialstyrelsen. Detta palliativa projekt genomfördes av samma resursteam som ansvarat för genomförandet av fas I. I det palliativa projekt som drevs av Solna stad under åren testades en utbildningsmodell där några ur personalen på vård- och omsorgsboenden utbildades till palliativa ombud. Tanken var att dessa ombud efter avslutad utbildning skulle bidra till att vitalisera kunskap och kompetens hos kollegor genom bland annat att använda en checklista vid vård i livets slut samt kontinuerlig information och reflektion över den palliativa vårdfilosofin. I genomförandet av fas I i Solna stad utvecklades utbildningen som ombuden fick och vårdprocesserna blev mer strukturerade och dokumenterade. Modell A - Delprojektet i Solna Ansvarig lanstingsfinansierad verksamhet har varit ASiH Nordväst. Delprojektledare har varit leg sjuksköterska Raakel Kuusiniemi. Hon har arbetat som sjuksköterska inom psykiatri, medicin, hematologi och avancerad hemsjukvård samt har flerårig erfarenhet av ledarskap inom hematologi, ASiH och äldreomsorg. Även socionom Susanne Mähler samt leg sjukgymnast Gunilla Ridderström, båda med bred och mångårig erfarenhet av äldreomsorg, palliativ vård och ASiH har ansvarat för 1 För en längre redogörelse för LCP, se avsnittet Modell C Delprojektet i Stadsdelarna Kungsholmen, Norrmalm och Östermalm i denna rapport. Ombuden valdes ut av verksamhetschefen på vård- och omsorgsboendet utifrån följande kriterier: personen ska ha visat intresse för palliativa frågor; ska ha engagemang för att utveckla den palliativa vården på sin arbetsplats; inte planera att byta arbetsplats den närmaste tiden; ha intresse för och förmåga att förmedla kunskaper till andra medarbetare samt vilja att stärka teamarbetet på arbetsplatsen. De ur personalen som valdes ut till att bli ombud utbildades i symtomlindring, kommunikation, teamarbete, närståendestöd och livskvalitet. Utbildningen utfördes av resursteamet i form av föreläsningar, grupp- 14

15 arbeten och rollspel. Vid utbildningstillfället i närståendestöd medverkade även en anhörig. På utbildningens sista dag deltog kontaktsjuksköterskan från ASiH Nordväst och informerade bland annat om hur man får kontakt med verksamheten. I utbildningen lades stor vikt vid samtal och reflektion och kursen avslutas med att var och en fick en pärm med utbildningsmaterial samt kursintyg och brosch. För att få intyg och brosch krävdes godkänt på kunskapstestet och närvaro vid samtliga 4 kurstillfällen. För att följa upp hur ombuden sedan arbetat med sitt uppdrag har resursteamet besökt ombuden på sina arbetsplatser. För den personal på vård- och omsorgsboenden som inte gått ombudsutbildningen har det hållits två föreläsningar om existentiella frågor. Läkare har tillsammans med kollegor i de närliggande kommunerna som deltagit i PVIS erbjudits tre utbildningstillfällen. Även anhöriga till äldre personer som bor på vård- och omsorgsboenden har erbjudits information om vård i livets slutskede. I delprojektet har också den eget utarbetade checklistan för vård i livets slutskede utvärderats och överlämnats till MAS-en i Solna stad för vidare utveckling. All personal på vård- och omsorgsboenden har slutligen fått handledning i att börja registrera i Svenska Palliativregistret. Totalt har 37 palliativa ombud utbildats i Solna stad. Utöver dessa har 200 ur den övriga personalen fått en kortare utbildning i existentiella frågor och cirka 100 anhöriga har fått information om vård i livets slutskede. Ett hinder för att genomföra delprojektet i Solna stad har varit att det ibland brustit i kommunikationen med och informationen till verksamhetscheferna. De är en grupp som visade sig ofta byta arbetsplats samt ofta arbeta under tidspress. Vidare pågick det många parallella utbildningar för personalen, vilket försvårar för verksamheterna att skicka personalen till denna utbildning. Den personalgrupp i Solna stad som varit svårast att nå för att delta i utbildningen är sjuksköterskorna eftersom de ofta arbetar ensamma och kan således inte gå ifrån arbetsplatsen. Ett byte av driftsystem och omorganiseringar har även stört processerna och till viss del försvårat för boendena att frigöra personal för utbildning. Den största möjligheten som underlättat genomförandet av fas I i Solna stad har varit det palliativa projekt som bedrevs under åren Eftersom resursteamet ansvarade för det palliativa projektet i Solna under åren hade det ett upparbetat kontaktnät på omvårdnadsförvaltningen som underlättade genomförandet av fas I. MAS-en och omvårdnadsförvaltningen har vidare varit positiva och aktivt deltagit i arbetet, vilket har bidragit till att skapa goda möjligheter att fortsätta utveckla den palliativa vården. Läkarna uppskattade utbildningen de fick och resursteamet framhåller att om de som grupp kan nå en samsyn för hur den palliativa vården på vård- och omsorgsboenden ska bedrivas, finns det goda förutsättningar till att utveckla vården. Modell A Delprojektet i Järfälla Ansvarig lanstingsfinansierad verksamhet har varit ASiH Nordväst. Ansvariga har varit samma resursteam som i Solna stad. Projektet i Järfälla har omfattat sju vård- och omsorgsboenden med 375 platser och ungefär lika många medarbetare. Tre boenden drivs av kommunen och fyra av privata vårdföretag. Syftet med det palliativa delprojektet i Järfälla har varit att förbättra vården för den enskilde som bor i vård- och omsorgsboende genom ökade kunskaper i god medicinskt och omvårdnadsmässigt omhändertagande vid livets slut. För att uppnå detta syfte önskade Järfälla kommun att delprojektet skulle tillämpa samma modell i Järfälla som i Solna stad. Tillvägagångssättet för detta delprojekt har således varit identiskt med Solna stads. Checklistan för vård i livets slut har börjat användas på alla vård- och omsorgsboenden och personalen på enheterna har fått information i hur man registrerar i Svenska Palliativregistret. 15

16 I Järfälla har även anhörigföreningar och pensionärsföreningar bjudits in till föredrag om existentiella frågor. Omvårdnadspersonal som inte genomgått ombudsutbildningen har också fått utbildning i bemötande och dödsprocessen. Även myndighetspersonalen har fått ett utbildningstillfälle i palliativ vård. Läkarna har fått erbjudande om en särskild utbildning. Totalt har 38 palliativa ombud utbildats. Av övrig personal har cirka 150 personer deltagit i olika utbildningar. Ett nätverk har bildats mellan ombud från Solna stad, Järfälla och Upplands-Bro. I nätverket ingår MASarna, delprojektledarna för Solna stad, Järfälla och Upplands-Bro samt kontaktsjuksköterskorna från ASiH Nordväst. Detta nätverk har bland annat tagit fram dokument som konkretiserar ombudens uppdrag samt ansvarsfördelning mellan olika yrkesgrupper i den palliativa vården. Ett hinder i Järfälla har varit den höga omsättningen på verksamhetschefer samt byten av utförare på vård- och omsorgsboendena. Att verksamhetscheferna visar intresse och engagemang menar delprojektledarna är avgörande för personalens möjligheter att delta i utbildningen. En stor tillgång för möjligheten att genomföra projektet har varit förvaltningsledningens positiva syn och att de drivit på att samtliga enheter i kommunen ska delta. En ytterligare tillgång har varit att de önskat införandet av checklistan samt viljan att registrera dödsfall. Detta har skapat tydlighet och struktur i arbetet. Att MAS-en och ledningen varit så positiva till projektet samt att MAS-en också ansvarar för det nätverket gör att det finns goda möjligheter till att utveckla den palliativa vården i kommunen. Modell A Delprojektet i Upplands-Bro Ansvarig lanstingsfinansierad verksamhet har varit ASiH Nordväst. Ansvariga för projektet i Upplands-Bro har varit samma team som i Solna stad och i Järfälla. Projektet har omfattat fyra vård- och omsorgsboenden med 92 platser och ungefär lika många anställda. Samtliga boenden drivs av kommunen. På kommunens begäran har också två servicehus med 106 platser samt 60 medarbetare i hemtjänsten inkluderats. Syftet med det palliativa delprojektet har varit att förbättra vården för den enskilde personen som bor på vård- och omsorgsboende genom ökade kunskaper i god medicinskt och omvårdnadsmässigt omhändertagande i livets slut. Tillvägagångssättet för delprojektet har varit identiskt med delprojekten i Solna stad och i Järfälla. Den omvårdnadspersonal som inte genomgått ombudsutbildning har dock fått utbildning i bemötande och om dödsprocessen. Läkarna har erbjudits separat utbildning. Checklistan för vård i livets slut har börjat användas på alla vård- och omsorgsboenden och enheterna har fått handledning i hur man registrerar i Svenska Palliativregistret. Precis som i Solna stad och i Järfälla har ASiH Nordväst också för Upplands-Bros räkning utsett en särskild kontaktsjuksköterska som verkar för samarbete och konsultation. Totalt har 13 ombud utbildats, varav fem inte än har fullföljt utbildningen. Av den övriga omvårdnadspersonalen har 64 personer fått utbildning i dödsprocessen och existentiella frågor. Ett hinder för ett lyckat genomförande har varit omorganiseringar inom kommunens äldreomsorgsledning. Detta har resulterat i att resursteamet har upplevt svårigheter att få ut information eller att kommunicera med kommunledningen samt att ingen lokal styrgrupp har utsetts för att säkra hållbarheten efter projektet. Vidare har det varit problem med att nå verksamhetscheferna och resursteamet har endast lyckats sammankalla dem till ett möte. MAS-en har deltagit i nätverket med Solna stad och Järfälla. De dokument som arbetats fram inom nätverket angående ombudens uppdrag och andras ansvar inom den palliativa vården har dock inte förankrats. Läkaren som ansvarar för vård- och omsorgsboendena i kommunen har inte kunnat delta i utbildningen. En stor fördel för delprojektet i Upplands-Bro är att det är en liten kommun där samtliga verksamheter är under en huvudman, vilket underlättar planering och utbildning av personalen. Att hemtjänsten inkluderats i projektet ger också möjlighet till spridning av kunskaper och erfarenheter. En annan positiv aspekt har varit att personalen visat stort intresse för palliativa frågor. 16

17 Modell B Delprojektet i Nacka Ansvarig lanstingsfinansierad verksamhet har varit ASiH Nacka. Delprojektledare har varit Inger Fridegren, verksamhetschef för ASiH Nacka samt specialist i allmänmedicin och diplomerad i palliativ medicin. ASiH Nacka har ett uppdrag att bedriva avancerad hemsjukvård men har ingen egen slutenvård utan remitterar till Maria Regina Hospice som ansvarar för läkarinsatserna. ASiH Nacka har även uppdraget från kommunen att tillhandahålla sjuksköterskeinsatser på vård- och omsorgsboenden utanför kontorstid. patienten behövt vård i livets slutskede. Vidare har en del personal uppgivit att de haft svårigheter att acceptera vikten av samtal om förestående död med patient och närstående. En möjlighet som underlättat genomförandet har varit att undersköterskorna och vårdbiträdena visat stor entusiasm och uttryckt önskemål om rutiner för god vård i livets slutskede. En annan möjlighet som underlättat genomförandet av projektet har varit MAS-en som engagerat sig i projektet. Syftet med delprojektet har varit att erbjuda alla döende personer på vård- och omsorgsboenden samma möjlighet till palliativ vård som om de skulle ha vårdats i ordinärt boende med hjälp av ASiH. För att uppnå detta syfte valde projektledningen att ta fram ett lokalt vårdprogram samt att pröva en modell där all personal på vård- och omsorgsboenden utbildades i palliativ vård och där samtliga vård- och omsorgsboenden erbjöds konsultationsstöd från ASiH Nacka. Det lokala vårdprogrammet togs fram i samverkan med MAS-en och utbildningen genomfördes av en multiprofessionell grupp från ASiH Nacka. Personalen utbildades gruppvis, omvårdnadspersonalen fick 5 utbildningstillfällen, sjuksköterskorna 4 tillfällen och läkarna 3 tillfällen. För att stötta användandet av teoretisk kunskap från utbildningen i vardagen erbjöds samtliga vård- och omsorgsboenden konsultationsstöd 1 gång/månad under våren Totalt har 363 medarbetare från vård- och omsorgsboenden genomgått utbildning. Samliga vård- och omsorgsboenden som ingått i projektet har också startat med registrering i Svenska Palliativregistret och två av boendena har börjat arbeta med LCP. Efter utbildningssatsningen och utveckling av konsultationsstödet har delprojektledningen noterat att antalet telefonsamtal med frågor kring döende patienter sjunkit. De telefonsamtal som ändå kommer in uppfattas som att personalen efter utbildningen har fått ökad kunskap om palliativ vård. Ett hinder i genomförandet har varit tidspress hos läkare och sjusköterskor samt brist på rutiner för teamarbete. På grund av upplevd tidsbrist har exempelvis läkarna haft problem med att hinna med det, så kallade brytpunktssamtalet, och haft svårigheter att närvara då Modell C Delprojektet i stadsdelarna Kungsholmen, Norrmalm och Östermalm Ansvarig lanstingsfinansierad verksamhet har varit Stockholms Sjukhem. Delprojektledare har varit leg sjuksköterska Mary-Jane Windus. Hon har specialistutbildning i neurokirurgisk vård och har arbetat åtta år på palliativ vårdavdelning. Sedan 2007 har hon även arbetat som LCP-samordnare på Stockholms Sjukhem. Delprojektet har omfattat sex vård- och omsorgs- 17

18 boenden i stadsdelarna Kungsholmen, Norrmalm och Östermalm. Syftet har varit att öka kvaliteten i palliativ vård på vårdoch omsorgsboenden genom implementering av LCP. LCP är en standardiserad vårdplan för vård av döende patienter under sista dygnen/veckan. Det har utarbetats i England vid Marie Curie Hospice, Liverpool med syfte att sprida kunskap från den palliativa vården till andra vårdformer. LCP är en kunskapsbaserad och standardiserad vårdplan och ett dokumentationsstöd som består av tre faser med arton specifika och definierade mål. Målen syftar till att ge personalen förutsättningar och en struktur som ska göra vården under livets sista tid så bra som möjlig för såväl patienten som de närstående. För att införa LCP krävs stöd från hela organisationen. Vårdpersonalen behöver vidare utbildas i både konceptet och arbetsprocessen. Stockholms Sjukhem har därför utarbetat ett lokalt 7-stegsprogram för att underlätta implementering, från informationsmöten i steg 1 till kontinuerlig utvärdering och kartläggning av fortsatt utbildningsbehov i steg 7. Det exakta innehållet i varje steg finns utförligt beskrivet i delprojektets rapport för fas I. uppmärksamma förekomsten av döende patienter, påminna teamet om LCP, initiera LCP samt instruera och utbilda ny personal i LCP. Övrig personal fick utbildning i LCP, bakgrund och syfte samt i den lokalt utarbetade 7-stegsmodellen för implementering. Utöver detta fick personalen en tre timmars utbildning i kliniska tecken på döendet, symtomlindring, närståendestöd och bemötande. Läkarna utbildades separat i palliativ vård, identifiering av brytpunkt, symtomlindring och farmakologisk behandling. Eftersom LCP är kopplat till Svenska Palliativregistret fick samtliga kontaktsjuksköterskor även introduktion i hur man använder registret. Totalt har 373 personer fått tre timmars utbildning i LCP och 225 personer har fått tre timmars utbildning i symtomlindring och omvårdnadsåtgärder i livets slutskede, närståendestöd och bemötande. Därutöver har tio läkare fått två timmars utbildning i palliativ vård och farmakologisk behandling av döende patienter. Samtliga vård- och omsorgsboenden har informerats om konsultationsstöd och hur de får kontakt med ASiH. Ett stort hinder har varit problem med att få kontakt med verksamhetschefer och MAS-ar, vilket resulterat i långa uppehåll i utbildningen. Vidare har det varit problem med att retrospektivt kunna granska journaler, vilket ingick som steg 4 i införandeprocessen för LCP. Exempelvis rådde oklarheter i vem som äger en journal samt hur den ska hanteras och arkiveras. Andra organisatoriska hinder för att genomföra projektet har varit nya upphandlingar av två vård- och omsorgsboenden som resulterat i bristande kontinuitet för personalen. Låg sjuksköterskebemanning på vård- och omsorgsboendena har också gjort det svårt för enskilda sjuksköterskor att hinna med LCP. Slutligen har det varit problem med att få tillgång till adekvata läkemedel som används vid livets slut då dessa inte står på bas- och förrådslistan och därför måste beställas. Implementering av LCP startade med att verksamhetscheferna på de deltagande vård- och omsorgsboendena fick identifiera en kontaktsjuksköterska med särskilt intresserad för palliativ vård. Hennes uppgifter blev att 18

19 Personella hinder som delprojektledaren upplever har försvårat genomförandet av projektet har varit koncentrationssvårigheter och/eller språksvårigheter hos personalen samt att en del omvårdnadspersonal upplever att sjusköterskorna inte lyssnar på deras synpunkter vid överrapportering om patienters tillstånd. En stor möjlighet i genomförandet har varit att det finns en önskan efter utbildning i palliativ vård hos personalen. Många ur personalen deltog också i utbildningen. Andra möjligheter med projektet är det lokalt utarbetade 7- stegsprogrammet för införande, vilket gör LCP till ett vårdprogram som är väl förankrat i verksamheten. Eftersom LCP är en strukturerad vårdplan med tydliga riktlinjer ger även LCP personalen ett bra verktyg. Reflektioner över projektprocessen De fem olika delprojekt som tillsammans utgjort fas I har sammanlagt involverat 37 vård- och omsorgsboenden och genomfört utbildningsinsatser som omfattat över 1400 personer. En sammanställning av antal deltagare och deltagande enheter i de fem delprojekt som utgjort fas I visas i tabell 3. Som framgår av tabell 3 varierar antalet vård- och omsorgsboenden som involverats i de olika kommunerna eller stadsdelarna i fas I. Medan så gott som alla vård- och omsorgsboenden i Nacka och samtliga i Solna stad, Järfälla och Upplands-Bro omfattats av fas I har cirka en tredjedel av alla vård- och omsorgsboenden på Kungsholmen, Norrmalm och Östermalm inkluderats. Orsaken till dessa variationer uppges främst vara val av utbildningsmodell. Implementering av LCP, är en förhållandevis komplicerad arbetsprocess vilket innebär att det har varit svårt för delprojektledaren att inkludera fler än sex boenden i projektet. För Nackas del är orsaken till att delprojektet inte omfattat samtliga vård- och omsorgsboenden att ett av boendena valde att avsluta sitt deltagande i projektet innan det slutförts. Tabell 3. Antal deltagare och enheter i aktörsgrupp 1, fas I. Kommun, stadsdel Antal vårdoch omsorgsboende Antal vård- och omsorgsboende i projektet Modell Antal utbildade Övrig utbildning Antal i övrig utbildning Solna stad 9 9 A 55 Järfälla 7 7 A 38 Upplands-Bro 4 4 A 18 Föreläsningar Föreläsningar Föreläsningar Nacka B Kungsholmen Norrmalm Östermalm 20 6 C

20 Vidare visar tabell 3 att val av utbildningsmodell innebär en avvägning för hur många ur personalen som kan omfattas av utbildningsinsatser. Medan Nacka och Kungsholmen, Norrmalm och Östermalm har prövat utbildningsmodeller som riktat sig till alla eller stora delar av personalen har Solna stad, Järfälla och Upplands-Bro testat en modell som i första hand fokuserar på ett mindre antal personer och som i andra hand erbjuder all personal utbildning. Här är det emellertid viktigt att framhålla att tanken med sistnämnda modell är att den ska fungera enligt principen om ringar på vattnet, det vill säga den personal som utbildas till ombud ska sedan föra kunskap vidare till sina kollegor. Gemensamma erfarenheter av hinder och möjligheter i fas I Trots att de fem delprojekt som tillsammans utgjort aktörsgrupp 1 i fas I skiljer sig i upplägg och innehåll, pekar delprojektledarna i sina respektive rapporter på vissa gemensamt upplevda hinder och möjligheter. Det mest framträdande hindret som samtliga projektledare lyfter fram som en faktor som försvårat genomförande är problem med att komma i kontakt med verksamhetschefer på vård- och omsorgsboenden. Omsättning av chefer på boenden är hög och ett flertal boenden har också bytt utförare under projekttiden, vilket resulterat i ytterligare turbulens och svårigheter att kontakta verksamhetsansvariga. Sammantaget försvårar detta kommunikationen och informationen från projektledarna till de vård- och omsorgsboenden som ingått i projekten. Personalen har vidare haft svårt att få tid för utbildning och i flera av delprojekten har även haft längre uppehåll i utbildningen på grund av problem med att nå verksamhetschefen. Andra hinder som delprojektledarna lyfter fram i sina rapporter är den starka tidspress som både läkare och sjuksköterskor upplever att de arbetar under. Sjuksköterskebemanningen på vård- och omsorgsboenden är låg och sjuksköterskan arbetar ofta ensam. Av den anledningen har det i flera projekt varit svårt att få med sjuksköterskorna i utbildningen. Tidspress hos läkarna gör framför allt att de får problem med att hinna med brytpunktsamtal. Ett tredje hinder som lyfts fram i fyra av fem delprojektrapporter är problem med att i tid hinna få fram läkemedel till döende på vård- och omsorgsboendena. Läkemedel ordineras i APO-dos, vilket gör att det vid snabba försämringar i den äldres tillstånd blir svårt att hinna få det i tid. Det behövs gemensamma riktlinjer för kommuner och landstinget kring vilka läkemedel som ska finnas tillgängliga för äldre som vårdas i livets slut på vård- och omsorgsboenden, konstaterar resursteamet. Den mest framträdande möjligheten som framhålls i samtliga fem delprojekt är omvårdnadspersonalens entusiasm och intresse för palliativa frågor. Att den omvårdnadsnära personalen engagerar sig och är angelägna om att införa rutiner för att öka kvaliteten för vård i livets slutskede är givetvis en grundförutsättning för att de utbildningssatsningar som genomförts ska få bestående effekt. Andra möjligheter som betonas som centrala i flera av delprojektledarnas rapporter är stödet från den kommunala ledningen. Ett tydligt förvaltningsstöd gör att vård- och omsorgsboendena både påbörjar och också fortsätter att arbeta med t.ex. checklistan samt registrering i Svenska Palliativregistret. Delprojektledarnas sammanfattande kommentarer Delprojektledaren i Nacka menar att utbildningssatsningar till all personal lönar sig och kommer även de som vårdas vid livets slut på vård- och omsorgsboenden till godo. Ett regelbundet konsultationsstöd från ASiH till vård- och omsorgsboenden behöver emellertid tänkas över eftersom personal på vård- och omsorgsboendena inte visat sig vara lika entusiastiska som de ansvariga på ASiH Nacka. Även vikten av att få tid för reflektion poängteras. Likaså konstaterar hon att arbetssituationen för vissa yrkesgrupper på vård- och omsorgsboenden kan behöva ses över. I Stockholms stad har noterats att projektet tagit längre tid än beräknat på grund av ett flertal hinder, däribland svårigheterna med att får kontakt med verksamhetschefer och MAS-ar samt att kunna granska journaler. Andra organisatoriska hinder som försvårat för delprojektledaren i Stockholm har varit upphandlingar av vård- och omsorgsboenden, låg sjuksköterskebemanning 20

21 samt problem med att få tillgång till läkemedel i livets slut. Den viktigaste förutsättningen för att kunna implementera LCP på vård- och omsorgsboenden menar projektledaren är att läkare får information om och utbildning i LCP. Projektledarna i Solna stad, Järfälla och Upplands-Bro konstaterar att det är stor skillnad i att utveckla den palliativa vården på vård- och omsorgsboenden än inom hospice- och cancervård. På vård- och omsorgsboenden är det för den enskilde i personalgruppen förhållandevis lång tid mellan inträffade dödsfall. Detta kräver att det finns någon i personalen som har ett intresse för frågan och kan fortsätta utveckla en palliativ vårdmodell som är vardagsnära. Eftersom läkaren inte finns på plats är multiprofessionellt teamarbete problematiskt. Vidare är sjuksköterskan vanligtvis inte på boendet nattetid, vilket gör omvårdnadspersonalen ansvariga för bedömningar i livets slut. Den palliativa vårdfilosofin behöver därför utvecklas för att anpassas till vård- och omsorgsboenden. Om de palliativa ombuden ska lyckas med att hålla frågan levande i vardagen kan modellen med palliativa ombud vara en bra modell. Samtidigt kräver den modellen att det finns flera personer från varje enhet som tillsammans kan inspirera och utbilda andra. Personalen behöver därför få utrymme att över yrkesgränserna få reflektera över vården i livets slut. Det vore utvecklande om alla enheter kunde skapa utrymme för reflektion efter att e person avlidit på boenden. också bidragit till att utveckla kunskapen och de olika utbildningsmodeller samt ökat förståelse för palliativ vård inom projektgruppen. De har också erhållit kunskaper om vikten av att arbeta med ett genomtänkt projekt, att ha tid på sig i arbetet med att planera och genomföra processerna. Delprojektledarna har även fått insikter om språkets och terminologin betydelse i utbildningssammanhang. Sammanfattningsvis betonar resursteamet att om man planerar systematiskt och säkerställer information till alla inblandade så kan vården kvalitetssäkras. Checklistan som vård- och omsorgsboendena i Solna stad, Järfälla och Upplands-Bro börjat använda i samband med projektet är en start i detta arbete. Checklistan synliggör läkarens ansvar och vikten av att informera anhöriga, något som är centralt eftersom många anhöriga till äldre som vårdas på vård- och omsorgsboenden har liten kunskap om vård i livets slut. Huvudprojektledarens sammanfattande slutsatser Samtliga delprojektledare har visat stort engagemang och intresse för projektet och generöst delat med sig av sina kunskaper och erfarenheter. Att delprojektledarna har olika professionella bakgrunder och erfarenheter har Delprojektledarna har med stor entusiasm gripit sig an den pedagogiska utmaningen och arbetat fram ett utbildningsmaterial att använda för att utbilda vård- och omsorgspersonal i palliativ vård. För att nå personal som många gånger arbetar under stark tidspress och stress har några av delprojektledarna provat alternativa pedagogiska metoder så som rollspel, film och reflekterande samtal. Det har visat sig vara av stor vikt att ansvariga för utbildningarna har en realistisk bild av personalens arbetssituation på vård- och omsorgsboenden. Det är inte alltid som ASiH-teamets kunskaper och erfarenheter är direkt överförbara i ett kommunalt vård- och omsorgssammanhang. Inom vissa kommuner och stadsdelar har det inte fungerat optimalt när det gäller att registrera i Svenska Palliativregistret. 21