Vuxenpsykiatri HT 2014

Transkript

1 Tentamen i MED FACIT ML Vuxenpsykiatri HT 2014 torsdagen 8 januari 2015 Läkarutbildningen Termin 9 Helsingborg/Lund/Malmö Namn*: ID-nr (*Första bladet avlägsnas innan rättning. Rättning sker anonymt) Instruktioner: Ange ditt ID-nummer överst till höger på varje sida (dock inte på det sista bladet med utvärdering av skrivningen) Skrivningstid: kl. 08:30 13:00 (ingen får lämna salen före kl. 09:00) Kortsvarsfrågor: (fråga nr 1-15) Skriv korta och koncisa svar MCQ frågor: (fråga nr 16-30) Endast ett svarsalternativ per fråga är korrekt, sätt en cirkel runt bokstav för rätt alternativ. Skriv tydligt Maximalt antal poäng = 60. Gräns för godkänt = ca 42 poäng Inga hjälpmedel tillåtna Mobiltelefon (avstängd) ska lämnas på anvisad plats i salen Giltig legitimation ska uppvisas, när skrivningen lämnas in Lycka till

2 Kortsvarsfrågor 1. Du har mottagning som nybliven ST-läkare i psykiatri och träffar en 25-årig kvinna, Maria, som kommer på remiss från sin kardiolog. Hon har sökt akutmottagningen fyra gånger för hjärtklappning, andnöd, svettningar och skakningar och rädsla för att dö. Symtomen kom plötsligt och förvärrades inom några minuter. Hon är skrämd, uttröttad och övertygad att hon haft en hjärtinfarkt. Medicinsk bedömning har visat normalt somatiskt status, elektrolytstatus, Hb, vita, CRP, Glukos, TNT, TSH, T4 och EKG. Hon har haft sex sådana attacker den senaste tremånadersperioden. De kan komma hemma, när hon kör bil eller är på jobbet. Hon har blivit alltmera rädd att det ska komma igen och hon har varit hemma från arbetet, sover dåligt och har blivit nedstämd. Försäkringar om att det inte är farligt hjälper inte. Hon har inte haft tidigare psykiatriska symtom förutom ängslan under en period i barndomen, vilket bedömdes som skolfobi. Hennes mor hade tagit livet av sig med en överdos sju år tidigare under en depressionsepisod. Maria har tagit studenten och arbetar som hårfrisörska. Det fanns inget anmärkningsvärt i släkten förutom moderns depressioner och suicid. A. Sannolik diagnos? (1p) Paniksyndrom B. Behandling? (två förslag, ett farmakologiskt och ett icke-farmakologiskt) (2p) KBT; SSRI, SNRI eller TCA C. Två viktiga principiella delar av den psykiatriska anamnesen saknas, vilka? (2p) Suicidanamnes, missbruk, socialt (t ex ensamstående, sambo, barn?), läkemedel, tid & akt somatisk sjukdom 2. Tre kardinalsymtom vid autism har beskrivits av Lorna Wing och kallas Wings triad? De finns också beskrivna i DSM IV. Vilka? (3p) Social interaktion, social kommunikation, bristande social fantasi/behov av konstans och snäva intressen. (vilket som av nummer tre ger poäng.) 3. Beskriv person/relationstriangeln i psykodynamisk terapi. (3p) Dåtida/tidiga relationer/ Nutid/aktuella relationer relation till terapeuten/överföring Sida 1 av 11

3 4. Nämn tre huvudinriktningar av psykoterapi/psykoterapiformer. (3p) Familjeterapi, KBT, PDT (interpersonell, MBT och DBT ger 0,5 poäng) 5. Enligt DSM IV finns det nio symtom (enligt Kriterium A), som kännetecknar egentlig depression, varav minst fem ska vara uppfyllda för diagnos. Därutöver krävs ytterligare kriterier och saker som ska tas i beaktande. Nämn två. (2p) Två veckors duration, signifikanta besvär och funktionsnedsättning samt inte orsakat av droger, annan medicinsk sjukdom, ta svår stress som naturkatastrof, förlust i beaktande. 6. Du arbetar som AT-läkare på en psykiatrisk akutmottagning. Det är i början på december. Du träffar Gerhard 49 år. Han arbetar som lärare på högstadiet sedan 15 år och fick för två veckor sedan reda på att han inte uppfyller kraven på lärarlegitimation. Han har hela hösten gått och gruvat sig inför beskedet då han egentligen visste att han inte har formell behörighet i ett av de ämnen han undervisar i. Senaste månaden har han vaknat tidigt på morgonen, mycket bekymrad, hjärtat har bultat hårt och han funderar om han till råga på allt har fått kärlkramp. Dagarna går långsamt, han får aldrig något vettigt gjort. Han orkar knappt duscha och klä sig. Han tänker att han inte kan arbeta som lärare längre, han är helt enkelt för usel. Vad har han gått omkring och inbillat sig? Han sitter stilla i stolen, rör sig knappt, talar långsamt och stirrar tomt med uttryckslöst ansikte. Det ser ut som att han vill gråta men det kommer inga tårar. Med låg röst viskar han sakta, liksom för sig själv, Jag orkar bara inte mer. Jag orkar bara inte leva. Nu får det vara slut. Du har läst i journalen att Gerhard varit inlagd pga. depression tre gånger de senaste tio åren. Det senaste tillfället var för tre år sedan då hade han försökt att gasa ihjäl sig med sin bil innan han blev inlagd. Det positiva är att han vid varje depressionstillfälle svarat bra på ECT. Ge tre exempel på suicidförebyggande åtgärder som du kan vidta som läkare på akuten. (3p) Genomföra och dokumentera en strukturerad suicidriskbedömning. Se till att patienten läggs in, ev. enligt LPT, (leg läk är krav för VI-bedömning), i samråd med erfaren kollega. Säkerställa att patienten inte har tillgång till metoder att ta sitt liv med på avdelningen. Tillsammans med erfaren kollega ta ställning till tillsynsgrad och se till att avdelningen informeras om patientens suicidrisk och behov av tillsynsgrad. I samråd med erfaren kollega se till att patienten får adekvat läkemedelsbehandling initialt (ex ångestdämpande, hypnotika om behov). Förvissa dig om att suicidriskbedömning förnyas och därefter sker fortlöpande. Sida 2 av 11

4 7. Du arbetar som AT-läkare på psykiatriakuten i Småstad. Du träffar Camilla 39 år. Hon söker tillsammans med sin make som är orolig för henne då hon sedan minst en månad hela tiden är så dyster och oföretagsam. Hon ligger mest i sin säng och ser på TV. Hon har ingen aptit och äter bara lite grann av den mat som maken lagar till henne. Hon arbetar som konsult i juridiska frågor med egen firma och kontor i hemmet. Arbetet ligger i högar på kontoret, till kunderna har hon senaste månaden sagt att hon har en långdragen influensa. De två barnen går i mellanstadiet, det går fint för dem i skolan men de har senaste månaden inte tagit hem några kompisar eftersom de inte vill störa mamma. Camilla säger uppgivet att hon bara inte orkar med något just nu. Livet känns inte riktigt värt att leva och hon har återkommande tankar på att ta sitt liv. Hon har aldrig gjort något suicidförsök. Hon har tidigare haft en depression när hon var i 25 årsåldern. Då behandlade en läkare på vårdcentralen henne med Sertralin och hon kände sig den gången bättre efter en månad. Den här gången är det mycket värre men hon har inte haft kraft, energi eller förmåga att skaffa hjälp. Du noterar att hon har en påtagligt sänkt grundstämning, pratar och rör sig långsamt. Maken undrar om hon inte kan få bli inlagd inom psykiatrin då situationen i hemmet är så fruktansvärt besvärlig. Du konsulterar din bakjour och föreslår inläggning för att starta läkemedelsbehandling igen. Du funderar även om kanske det vore lämpligt med ECT. Camilla själv vill däremot verkligen inte läggas in. Förra gången blev hon ganska bra efter en månad. Hon vill pröva att klara sig själv och vill egentligen inte ha någon behandling. Vilka är de tre principiella kriterierna för vård enligt LPT? Ange dessutom om resp krav är uppfyllt (ringa in JA eller NEJ) för just denna patient. (3p) Kriterium ett: Uppfyllt: JA NEJ Kriterium två:.. Uppfyllt: JA NEJ Kriterium tre:.. Uppfyllt: JA NEJ 1. Allvarlig psyk störning (uppfyllt = depr med s-risk) 2. Oundgängligt behov av psyk dygnetruntvård (uppfyllt = suicidrisk, ohållbar situation för familjen) 3. Motsätter sig vård el ur stånd att fatta grundat ställningstagande (uppfyllt = motsätter sig vård) 8. Ge exempel på 6 olika fenotyper som det finns belägg för att de kan vara förknippade med självmordsbenägenhet. (ge minst en diagnos, ett personlighetsdrag och en biologisk dysfunktion). (3p) Missbruk, tidig depression, impulsivitet, aggressivitet, kognitiv dysfunktion, serotonerg dysfunktion, störningar i HPA- axeln, störningar i immunsystemet) Sida 3 av 11

5 9. Simon är 50 år gammal och behandlas för bipolär sjukdom. Han står på följande mediciner: Lamotrigin 200 mg 1x1, Lithionit 42 mg 2+0+2, Nozinan 25 mg 3 st till natten samt Metoprolol 50 mg 1x1. Hans hustru ringer mottagningen nu när Simon har fått vinterkräksjukan. Vilket av ovannämnda preparat rekommenderar du att pat gör ett tillfälligt uppehåll med så länge kräkningarna pågår? (1p) Lithionit 10. Du går medicinjour på ett litet lasarett i Småland. En gammal kvinna som behandlas för GAD via psykiatrisk mottagning har tagits emot svårt förvirrad. Man har konstaterat en väldigt låg koncentration av natrium. Kvinnan står på följande mediciner: Sertralin 150 mg 1x1, Mirtazapin 30 mg till natten, Oxascand 15 mg vid behov och Zopiklon 7,5 mg till natten. Vilken medicin tror du mest sannolikt kan ha orsakat/bidragit till hyponatremin? (1p) Sertralin 11. Simons hustru (SE FRÅGA NR 9) ringer på nytt till mottagningen eftersom han fått ett utslag. Du vet att både Lamotrigin och Lithionit kan utlösa/förvärra dermatologiska tillstånd. Vilket tillstånd är kopplat till respektive preparat? (2p) Litium-Psoriasis Lamotrigin- Hudutslag, Stevens-Johnssons syndrom, toxisk epidermal nekrolys, DRESS 12. Ge exempel på de vanligaste biverkningarna som förekommer vid medicinering med läkemedel ur gruppen första generationens (FGA) respektive andra generationens (SGA) antipsykotiska läkemedel. Du ska ge tre exempel för varje grupp. (3p) FGA: akatisi, sedation, parkisonism, akut dystoni, ev tardiv dyskinesi SGA: Sedation, viktuppgång, ökad insulinresistens, förlängt QTc-intervall, galaktorré 13. Sommaren har kommit och rapsfälten lyser gula på Söderslätt. När du gör sista ATblocket i primärvården träffar du Max, 24 år som söker dig för att han inte längre klarar av sina studier. Han läser till ingenjör och studierna gick riktigt bra första två åren, även om det varit krävande. Max har trivts med utbildningen och haft ett rikt umgänge. Han har också varit mycket aktiv i ett studentspex där han stått på scen. I somras blev tyvärr Max osams med en nära vän, allt bottnade i ett missförstånd där Max uttryckt sig lite klumpigt. Detta grubblade han mycket över och han blev allt mer fokuserad på att säga rätt. Han började ringa sin mamma och redogöra i detalj för olika samtal med vänner och sen undra kan han ha missförstått det? Tror du han fattar att jag inte menar något illa?. Nu händer det ibland att han ringer mamma flera gånger per dag. Han har också frågor till henne om huruvida han har gjort rätt när han tvättat kläder, hur mycket baciller som kan tänkas finnas på en skärbräda och var man kan köpa billig tvål. Ibland orkar Max knappt stiga ur sängen för det tar så lång tid att duscha. Om han väl kommer iväg till skolan blir han alltid försenad för det tar lång tid att undvika att gå på smuts på vägen, han måste kryssa fram. Sen har han påträngande tankar om att han kan ha fått hundbajs på skorna eller byxkanten. Sida 4 av 11

6 Så fort han kommer hem ställer han skorna i en plastpåse utanför dörren och byter kläder. Då är han ofta väldigt kissnödig för offentliga toaletter är inte ens att tänka på. Max har svårt att berätta om detta för han skäms så. Han har försökt att tränga undan tankarna på smuts men det går inte. Ett tag försökte han avleda sig genom att lösa Rubiks kub, men det enda resultatet av det är att han nu är extremt snabb på att lösa den. De jobbiga tankarna har bara blivit värre. Studierna går allt sämre och kompisarna orkar han inte träffa, det leder till för mycket grubblerier om han sagt rätt. Max kan inte erinra sig att han haft några psykiska besvär tidigare. A. Vilken diagnos är mest sannolik (1p) OCD B. Ge tre exempel på fakta i Max anamnes som talar för diagnosen? (3p) Tvångstankar/handlingar, försök att undertrycka tankarna, behov av försäkran, undvikande, försämrad funktionsnivå, skamkänsla över beteendet, sjukdomsinsikt C. Ge ett exempel på läkemedel (enskilt preparat) som har evidens för tillståndet? (1p) sertralin, klomipramin D. Ge ett exempel på psykoterapeutisk behandling som har evidens för tillståndet? (1p) KBT, beteendeterapi 14. Nämn tre olika tillstånd där ECT är indicerat som behandling. (3p) melankolisk depression, katatoni, akut mani, etc 15. Ge två exempel på relativt vanliga biverkningar efter ECT. (2p) konfusion, huvudvärk, minnesstörning, muskelvärk 16. Hos en gravid kvinna måste alltid en noggrann avvägning göras när läkemedelsbehandling mot depression skall påbörjas. Ange de tre frågeställningar, som rymmer de viktigaste perspektiven på risk och nytta, vilka man bör diskutera med den gravida kvinnan. (3p) Hur stor är risken för fostret om läkemedlet används? Hur stor är risken för mamman om läkemedlet inte används? Hur stor är risken för fostret om mammans sjukdom inte behandlas? Sida 5 av 11

7 MCQ frågor 17. Vilket av följande alternativ ingår inte i Bleulers primära symtom av schizofreni? (1p) A. Ambivalens B. Autism C. Affektstörning D. Associationsstörning E. Hallucinationer 18. Vilken typ av schizofreni har den bästa sociala funktionsförmågan samt den bästa prognosen? (1p) A. Paranoid B. Desorganiserad (hebefreni) C. Simplex (odifferentierad) D. Kataton E. Residual 19. Vilket av följande räknas som positiva schizofreni symtom? (1p) A. Affektiv avflackning B. Utarmat tankeliv C. Viljelöshet D. Vanföreställningar E. Isolerings tendenser 20. Vilken av följande biverkningar räknas inte som Extra Pyramidala (EPS) biverkningar? (1p) A. Akut dystoni B. Dyskinesi C. Akatisi D. Vertigo E. Tardiv dystoni 21. Vilket av följande läkemedel verkar som partiell dopamin agonist? (1p) A. Olanzapin (Zyprexa R, Olanzapin R ) B. Klozapin (Leponex R, Clozapine R ) C. Aripiprazol (Abilify R ) D. Flupentixol (Fluanxol R ) E. Zuklopentixol (Cisordinol R ) Sida 6 av 11

8 22. Vilken grupp av antidepressiva läkemedel tillhör venlafaxin? (1p) A. SSRI B. SNRI C. NaSSA D. TCA E. MAOI 23. Vilken grupp av antidepressiva läkemedel tillhör reboxetin? (1p) A. SSRI B. SNRI C. NaSSA D. NRI E. MAOI 24. Vilket av följande läkemedel tillhör inte SSRI? (1p) A. Fluoxetin B. Citalopram C. Escitalopram D. Paroxetin E. Mirtazapin 25. Vilket av följande antihistaminerga läkemedel kan användas mot ångest och sömnbesvär? (1p) A. Citirizin (Zyrlex R, Cetirizin R ) B. Klemastin (Tavegyl R ) C. Loratadin (Loratadin R, Clarityn R ) D. Hydroxizin (Atarax R ) E. Ebastin (Kestine R ) 26. Vilket av följande tillhör första generationens antipsykotiska läkemedel (FGA)? (1p) A. Olanzapin B. Risperidon C. Klozapin D. Perfenazin E. Fluoxetin Sida 7 av 11

9 27. Vilket av följande är ett icke-bensodiazepin(-liknande) hypnotikum (sömnmedel) med beroendeframkallande egenskaper? (1p) A. Nitrazepam (Nitrazepam R, Apodorm R ) B. Flunitrazepam (Flunitrazepam R ) C. Alprazolam (Xanor R, Alprazolam R ) D. Zopiklon (Imovane R, Zopiclone R, Zopiklon R ) E. Propiomazin (Propavan R ) 28. Du har just kommit från lunch kl. 12:53 och satt dig ned vid datorn för att kolla din mail före eftermiddagspasset, när det knackar intensivt på din dörr. In kommer Lars och tar plats vid ditt bord med en slängig gest. Han skulle komma kl. 13 egentligen. Den röda kepsen sitter litet på sned, men han verkar inte deprimerad längre. När du träffade honom för en månad sedan var han nedstämd och du ordinerade då antidepressiva. Dessa har uppenbarligen haft effekt. Men han är trött och gäspar. Han lade sig sent i natt och har stigit upp sent. Du frågar om han hunnit äta frukost. Jo, det har han. Det fanns en bit pizza kvar från igår kväll, då han plötsligt blivit hungrig och köpt sig en Capricciosa Big Size. Han drack Coca Cola till. Det har han nästan alltid hemma. Han kan dricka tre liter om dagen. Även om han inte är deprimerad längre är han bekymrad över sitt liv. Han är 23 år och har gått ut skolan med ofullständiga betyg, trots att han inte är obegåvad. Det blev liksom ingen ordning med skolgång och studier. Att han har dyslexi gjorde det inte bättre. Han har haft olika praktik-platser, men inte hittat något riktigt jobb ännu. Misslyckandena har medfört att han fått dålig självkänsla och han har svårt att tro på sig själv. Flickvännen har gjort slut och det var det, som utlöste depressionen. Hon var trött på att han vände på dygnet. Han hade också svårt för att gå på bio t ex, vilket hon tyckte var för begränsande. Du ser framför dig en ung man med neutral grundstämning. Han ger god kontakt men har litet svårt att hålla tråden i samtalet och tittar ut genom fönstret då och då. Efterhand får han alltmera svårt att sitta stilla, vrider på sig och trummar med fingrarna på bordet. Vilken diagnos är mest trolig? (1p) A. Emotionellt instabil personlighet B. Bipolär sjukdom C. Antisocial personlighetsstörning D. ADHD E. GAD F. Social fobi Sida 8 av 11

10 29. Vilken farmakologisk behandling är förstahandsval mot detta tillstånd? (relaterad till fråga 28) (1p) A. Sertralin B. Venlafaxin C. Bupropion D. Metylfenidat E. Olanzapin 30. Att upptäcka psykisk utvecklingsstörning kan vara avgörande för en god handläggning av psykiatriska symtom både för att få bättre förståelse för patienten och även att kunna förmedla hjälpinsatser. Vad stämmer bäst av nedanstående? (1p) A. IQ under 90, har rätt till boendestöd, lämpligt och använt begåvningstest är TOVA B. IQ under 70, har rätt till LSS, lämpligt och använt begåvningstest är WAIS C. IQ under 50, har rätt till boendestöd, lämpligt och använt begåvningstest är WAIS D. IQ under 70, har rätt till boendestöd, lämpligt och använt begåvningstest är TOVA E. IQ under 90, rätt till LSS, lämpligt och använt begåvningstest är WAIS F. IQ under 50, rätt till LSS, lämpligt och använt begåvningstest är TOVA Sida 9 av 11

11 UTVÄRDERING AV SKRIVNINGEN Vad tycker du om den här skrivningen som helhet? (sätt kryss i den ruta som bäst stämmer överens med din uppfattning) 1 = dålig 2 = bristfällig 3 = tillfredställande 4 = bra 5 = utmärkt Ev kommentar: Fontänen på Universitetsplatsen i Lund, försedd med ljusinstallation i december Ljusträdet och AF-borgen i bakgrunden. Sida 10 av 11