Korttidsterapi i grupp for alkoholberoende patienter

Transkript

1 CHRISTER SANDAHL & STEN RONNBERG & KRISTINA HERLITZ & GCRAN AHLIN Korttidsterapi i grupp for alkoholberoende patienter Jomforande studie av återfallsprevention och psykodynamisk terapi Christer Sandahl & Sten Ronnberg & Kristina Herlib & Goran Ahlin: Brief group therapy for alcohol dependent potients. A com pari son beween relapse prevention and psychodynamlc therapy Thirty-five alcohol dependent patients were followed-up one year after completion of treatment in relapse prevention groups. In terms of alcohol consumption this group had a statistically significant better outcome than a comparable group of patients given standard treatment. In a second study, 59 patients, of which a significantly larger proportion were women (63 percent), were treated in either psychodynamically- or behaviourally-oriented brief group-psychotherapy. Alcohol consumption measures showed a clear tendency in favor of the psychodynamic treatment at follow-up about 12 months after the groups ended. Both treatment types had a positive effect on the patients' alcohol consumption, but the behavioural content did not seem to be a necessary treatment ingredient for this patient group. The results indicated, however, that therapist style in terms of actively influencing the process and focussing on personal and emotionally loaded themes might be of more importance than theoreticai orientation. Christer Sandahl & Sten Ronnberg & Kristina Herlitz: & Goran Ahlin: Korttidsteropi i grupp for alkohol beroende patienter. JtimfOrande studie av 6terfallsprevention och psykodynamisk terapi Trettiofem alkoholberoende patienter foljdes upp ett dr efter det att de genomgdtt studiecirklar om hur de skulle kunna forebygga dterfall. Alkoholkonsumtionen var dd lågre i jåmforelse med en grupp patienter som enbart tatt standardbehandling. I en andra studie genomgick 59 patienter, varav en våsentligt storre andel kvinnor (63 %), kognitivt beteendeterapeutiskt eller psykodynamiskt inriktad korttidsterapi i grupp. Vid uppfoljningen drygt 12 mdnader efter avslutad behandling hade det gdtt båttre for patienter som gdtt i psykodynamiskt inriktad terapi. Bågge behandlingsformerna gavemellertid positiva effekter på patienternas dryckesmonster, men for denna patientgrupp tycks det beteendeterapeutiska innehållet inte vara nodvåndigt for att dstadkomma foråndring. Resultaten tyder dåremot på betyde Isen av terapeutens stil i riktning mot ett aktivt pdverkande och fokusering pd personliga och kånslomåssiga teman. Key words: alcohol dependence, group therapy, time-limited, relapse prevention Sedan drygt tio år har vi vid Magnus Huss-kliniken, Karolinska Sjukhuset, Stockholm, bedrivit ett projekt for att utveckla mer effektiva behandlingsmetoder for alkoholberoende patienter. Detta har skett samtidigt med en mycket snabb kunskapsutveckling internationellt inom detta område. Vi har sarskilt intresserat oss for att utveckla gruppmetodik i oppenvård och avser att har redovisa resultat från två studier inom detta område. Den forsta handlar om att prova effekterna på dryckesmonster av en tidsmassigt mycket begransad insats i form av kurser i återfallsprevention. Den andra studien, som ar en uppfoljning av den forsta, ar en jiimforande studie av psykodynamiskt inriktad korttidsterapi i grupp och kognitivt beteendetera- Studien har genomforts med stod av medel från Socialvetenskapliga forskningsrådet (SFR, :2c). Ett varmt tack till professorerna Hans Bergman och Ulf Rydberg fiir kontinuerligt stod i arbetet med dessa projekt. Nordisk Alkoholfidskrift Vol. 13, 1996:

2 peutiskt inriktad återfallsprevention i grupp. Den avgorande skillnaden mellan metoderna år au man i den psykodynamiskt inriktade te,apin fokuserar på samtalet och interaktionen mellan deltagarna i gruppen, medan man i den kognitiva beteendeterapeutiska behandlingen också lagger stor vikt vid identifiering av risksituationer och inlaming av alternativa beteenden och forhållningssatt. Vid den tid då vi påborjade våra forskningsanstrangningar fanns det en omfattande litteratur som rapporterade beteendeterapeutiskt orienterade forsok (Ronnberg 1982). Resultaten var blandade men huvudsakligen hoppingivande. Problem fanns framst kring oklart definierade patientpopulationer och korta uppfoljningstider. Efter en del egna forsok att kartlagga den komplexa dynamiken i missbruket, mellan alkoholens positiva och negativa konsekvenser, alternativ till drickande och utlosande situationer (Ronnberg & Sandahl 1983; Sandahl1984), så fann vi att den inledande behandlingen borde fokusera kring återfall i missbruk och hur dessa kan forebyggas. De allra flesta metoder inom alkoholvården år framgångsrika i en mening, namligen att initiera nykterhet. Det stora problemet år givetvis att vidmakthålla denna forandring och i det avseendet hade de allra flesta metoder visat sig vara mindre framgångsrika. Vad galler mer objektivt matbara effekter som t.ex. minskat drickande, så verkade det inte heller som man kunde påvisa några skillnader mellan intensiva långtidsbehandlingar och mer tidsbegransade insatser (Bien 1993; Miller & Hester 1986; Miller et al. 1995). Vi ansåg vidare att det fanns flera starka skal for att anvanda gruppterapi istallet for individualterapi. Ett sådant var rent ekonomiskt och resursmassigt. Det år knappast forsvarbart att enbart satsa på individuell behandling om man kan uppnå samma resultat for flera personer samtidigt med samma tidsåtgång, vilket påvisats av t.ex. Budtnan et.al. (1988). Argumentet får annu storre tyngd mot bakgrund av knappheten på behandlingsresurser inom alkoholvården i relation till det stora antalet potentiella och faktiska patienter. EU annat skal år av humanistisk och demokratisk karaktår - att man i fort1opande dialog kan låra och dra nytta av varandra i gruppen. Man kan anta att det finns en positiv terapieffekt i det faktum att flera deltagare har egen erfarenhet av missbruk. Sarskilda forutsattningar for empati och inlevelse i de psykologiska processer som beledsagar missbruket borde foreligga. Gruppmetoder har också, med varlerande framgång, anvants mycket just inom alkoholistvården. Hela AA-filosofin och tillampningama inom tolvstegsmodellen bygger på arbete i grupp (Berglund & Rydberg 1993). Rapporter om positiva behandlingsresultat av gruppterapi foreligger också (Yalom et al. 1978; Brown & Yalom 1977; Vanicelli 1982; Vanicelli 1988; Busch 1986; Kanas 1982; Brandsma & Pattison 1985), aven om flera av dessa kan kritiseras utifrån metodologiskt perspektiv. Vi drog emellertid slutsatsen att gruppmetodiken hade tillrackligt stod for att det skulle vara intressant att prova en modell som byggde på grupper, men också inkluderade de beteendeterapeutiska moment som i tidigare studier visat sig vara framgångsrika då det gallde att vidmakthålla nykterhet, eller åtminstone minska frekvens och varaktighet av dryckesepisoder hos alkoholberoende patienter. Studie 1 Vi kom att kalla denna gruppbehandling for kurser i återfallsprevention (från eng. "relapse prevention"). Att benamna terapin for "kurser" ingick i en stravan att avdramatisera behandlingen. Genom att se på behandlingen som om den vore en studiecirkel understrok vi den didaktiska infallsvinkel som beteendeterapin kannetecknas av. Detta menade vi hade en ångestdampande effekt på patienterna. Man skulle inte behova frukta att omedvetet material skulle komma att aktiveras i alltfor Mg utstrackning. Den viktigaste målsattningen var att starka patienternas 'sjaivreglering' (eng. 'self-efficacy') i svåra situationer av frustration eller ångest, så att återfall undveks. Begreppet 'sjalvreglering' skiljer sig, genom att vara situationsspecifikt, från sjaivfortroende som refererar till en generell upplevelse. D.v.s. kursema skulle leda till att patienterna kande sig sakrare på att de skulle kunna stå emot olika situationer dår sannolikheten annars var hog att de skulle borja dricka igen. Enligt social inlårningsteori (Bandura 1977) sker denna forstårkning av sjalv-regleringen genom en fokusering på beteenden (inklusive tankande) och utlosande situationer. Detta innefattar: 1. identifiering och analys av hogrisksituationer -90-

3 TabelI 1. Dryckesmonster fore kurs i återfallsprevention och vid 12 månader efter avslutad behandling samt vid uppfoljning av jcimforelsegrupp Dryckesmonster, 6 mån. period, % * Återfallsprevention JCimforelsegrupp (n = 35) (n = 300) Fore behandling Uppfoljning % Uppfoljning % Forandring från fore behandling till uppfoljning iii statistiskt signifikant (Wilcoxon, p <.01). Skillnaden mellan återfallspreventionsgrupp vid uppfoljningstillfiillet och jamforelsegruppen ar statistiskt signifikant (Chi-två, p<.05). 'Varde 1 = Helt nykter eller druekit en eller ett par dagar under den foregående sexmånadersperioden. Varde 2 = Druckit under veckohelger, men druekit mindre an 60 g abs. alkohol (motsvarande ungefar en flaska vin) vid varje tillfalle. Varde 3 = Druekit under veckohe1ger, mer an 60 g abs. alkohol vid varje tillfiille eller haft dryckesperioder, men mindre an totalt 50 % av tiden i fråga. Varde 4 = Druckit varje dag totalt sett mer an 50 % av tiden. for drickande, 2. bedomning och traning av formågan att handskas med dessa situationer och 3. bedomning och bearbetning av kognitiva faktorer som t.ex. forvantanseffekter, personliga forklaringsmodeller och beslutsfattande. En annan implikation av den sociala inlarningsmodellen var att: 4. patienterna aktivt skulle uppmuntras att analysera och uttrycka sina kånslorkring livslång helnykterhet. Om detta mål forefoll ooverstigligt skulle man undersoka alternativ inom ramen for kontrolierat drickande. Fokus var alltså på individuell analys av risksituationer, konsekvenser av drickande, alternativa beteenden, personliga mål och beslut. I metodiken ingick att arbeta med hemuppgifter och rollspel av framforallt alternativa forhållningssatt, t.ex. hur man sager nej, nar man blir bjuden på sprit, vin eller ol. Under startade vi 8 sådana kursgrupper (5-7 deltagare i varje grupp) med patienter som bedomts som motiverade av personal vid Magnus Huss- och Mariaklinikerna i Stockholm. Syftet var att undersoka om en sådan tidsmassigt begrånsad, men strukturerad insats kunde bidra tiil fårre återfall och kortare dryckesperioder jåmfort med "behandling som vanligt". Grupperna traffades 1,5 timme en gång i veckan under åtta veckor. Femtiotre patienter påborjade behandlingen och tio av dessa lamnade oplanerat terapin fore tredje sessionen (dessa patienter ansågs ej intressanta att folja upp). Samtliga patienter var alkoholberoende enligt DSM III (den då gallande psykiatriska klassificeringsmanualen). Trettiofem (81 %) foljdes upp 12 månader efter avslutad behandling. Då vi jåmforde dryckesmonster vid uppfoljningstilifaliet med en i alia vasentliga avseenden jamforbar grupp patienter (Sandahl & Ronnberg 1990) som enbart fått standardbehandling vid kliniken fann vi tecken på en postiv behandlingseffekt. (Se tabeli 1.) Så pass många som 57 % av de trettiofem uppfoljda hade ett positivt dryckesmonster vid uppfoljningstillfallet, jamfort med 20 % fore behandling och 40 % i jamforelsegruppen. Då vi jamforde dem som det gått bra for med dem som misslyckats, fann vi att de med postivt utfali forefoll vara något mer socialt stabila an de andra. Vi tyckte också att det fanns tillrackligt med data som stodde tanken att dessa grupper inte passade for patienter med tidig debut av drickande, hog grad av psykopatologi, utagerande och sociala anpassningsproblem, d.v.s den kategori patienter som bl.a. gått under benamningen Typ-II-alkoholister (senare Typ B) och dår det finns en familjebakgrund med missbrukande foralder och dar man kan anta att en hereditar orsaksfaktor finns med i bilden (Cloninger & Bohman & Sigvardsson 1981; Schuckit et al. 1995). -91-

4 Vi ansåg att det fanns en hel del stod for att dessa kurser hade haft en positiv effekt for en stor del av patienterna, friimst de som hade debuterat i missbruk i ett senare skede och inte haft alltfor omfattande sociala komplikationer. Vid analysen av våra resultat uppstod emellertid ett problem. Det visade sig nam.ligen vara svårt att relatera behandlingsresultatet till innehållet i behandlingen eller till den sociala inlarningsteorin. I vårt mått på sjalvreglering, d.v.s. i detta fall hur saker patienten kånner sig på att kunna klara av att avstå från alkohol i vissa specifika risksituationer (Sandahl & Lindberg & Ronnberg 1990), fann vi t.ex. inga skillnader mellan dem som det gått bra for och dem som misslyckats. Det år anmarkningsvårt med tanke på hur centralt begreppet år i den teori som det hamtats från i att forklara forandringar. Inte heller fann vi några skillnader mellan dem med positivt respektive negativt utfall vad gallde att minnas t.ex. risksituationer eller alternativa beteenden. Det var med andra ord svårt att dra några slutsatser om vad som varit verksamt i behandlingen. Denna osakerhet forstarktes då vi frågade patienterna vad de sj alva hade uppfattat som positivt. Deras spontana rapporter handlade mest om positiva erfarenheter av gruppen i sig, hur bra det varit att prata med andra, att uppleva gemenskapen, att upptacka olikheter och likheter etc. Når man lyssnade till patienterna fick man snarast intrycket att den beteendeterapeutiska, ångestdåmpartde strukturen hade skapat ett osedvanligt gott psykoterapeutiskt klimat (Sandahl & Ronnberg 1990). Studie 2 Detta ledde vidare till nasta kontrollerade studie (Sandahl & Herlitz & Ahlin & Ronnberg 1996), dår huvudfrågestallningen kom att handia om att undersoka om interaktionen mellan patienterna var tillracklig for att få en effekt på dryckesmonster, eller om det kognitivt beteendeterapeutiska och didaktiska innehållet var en forutsattning for att nå resultat med denna typ av tidsbegransad gruppterapi for patienter som i den tidigare studien kunnat tillgodogora sig återfallsprevention i grupp (d.v.s. patienter av Typ A; senare debut, lagre grad av beroende, farre sociala och somatiska konsekvenser av missbruk och lagre grad av psykopatologi). Antagandet var fortfarande att det beteendeterapeutiska innehållet och strukturen var det verksamma, men som kontrollgrupp hade vi en terapiform dår grupprocessen i sig skulle sattas i fokus: en tilliimpad korttidsform av psykodynamiskt inriktad gruppanalytisk psykoterapi (Foulkes 1975; Ahlin 1986). På så satt kunde vi alltså kontrollera grupprocessens inverkan. Den gruppanalytiska metodiken satter interaktionen mellan patienterna i centrum, men terapeuterna forvantas vara något mindre styrande an i jamforbara amerikanska interaktionsmodeller och fokuserar heller inte på uttryck och analys av kanslor i samma utstråckning - något som for alkoholberoende patienter skulle antas vara sårskilt ångestvackande. Terapeuterna forvantas acceptera all slags kommunikation och fokuserar sarskilt på den relation som uppstår mellan gruppdeltagarna och i forhållande till terapeuten sjalv. Då det fanns en oro från gruppanalytikernas sida att interaktionen mellan gruppdeltagarna inte skulle hinna utvecklas valde vi att gora bagge t y perna av kurser något langre, 15 sessioner i stållet for åtta. I ovrigt var upplaggningen den samma som tidigare, utom på en viktig punkt. For att kunna studera processen i gruppen direkt och inte behova forlita oss på retrospektiva rapporter, Hit vi videofilma alia gruppsessioner med två fasta kameror. Patienterna har vidare kartlagts med en mangd olika metoder med avseende på alkoholvanor, personlighet och psykiskt valbefinnande. I detta sammanhang redovisas enbart resultat från ett val utprovat alkoholvaneformulår (Sandahl & Lindberg & Bergman 1985), en strukturerad intervju om drickande (Sobell et al. 1992), symptomchecklista (SCL-90) och sjalvreglering (Sandahl & Lindberg & Ronnberg 1990). A v de patienter som under den aktuella perioden ( ) var inlagda på Magnus Huss-kliniken, bedomdes knappt 40 % vara liimpade for korttidsbehandling i grupp. Uteslutningskriterier var a) allvarlig hjarnskada, b ) akut psykos eller hog grad av psykopatologi, c) lång resvag till kliniken, d) allvarlig somatisk sjukdom, e) nyligen abstinensbehandlad men ingen onskan om forandring, f) intellektueli nivåsankning, g) antisocial personlighet och h) ej svensktalande. I denna grupp inkluderades de patientkategorier som vi vid det tidigare forsoket funnit hade svårt att tillgodogora sig behandlingen. A v de kvarvarande patienterna NordiskAlkoholtidskrift Vol. 13, 1996: 2-92-

5 Tabel! 2. Dryckesmonster fore respektive vid drygt 12 mdnaders uppfoljning efter psykodynamiskt (n = 23-25) och beteendeterapeutiskt (n = 21-24» orienterad gruppterapi Dryckesvanor Fore Uppfoljning 6 mdn. period* Beteendeterapi Psykodynamisk Beteendeterapi Psykodynamisk (n=24) % (n =25) % (n=21) % (n =23) % 14 4.< Forandring från fore behandling tiil uppfoljning ar statistiskt signifikant ror bagge gruppema (Wilcoxon). Beteendeterapi: p = O. 009 Psykodynamisk: P = Varde 1 = Helt nykter eller druckit en eller ett par dagar under den foregående sexmånadersperioden. Varde 2 = Druckit under veckohelger, men druckit mindre an 60 g abs. alkohol (motsvarande ungefar en flaska vin) vid varje tillfiille. Varde 3 = Druckit under veckohelger, mer an 60 g abs. alkohol vid varje tiilfiille eller haft dryckesperioder, men mindre an totalt 50 % av tiden i fråga. Varde 4 = Druckit varje dag totalt sett mer an 50 % av tiden. var 25 % intresserade av att påborja behandling i grupp, men av dem som tackat ja uteblev 13 patienter redan vid forsta sessionen. Genom denna urvalsprocess kom patienterna i denna studie att skilja sig i några vasentliga avseenden från patienterna i den forsta studien: 1. andelen kvinnor var storre (63 % jåmfort med 20 %),2. missbiuksdurationen var kortare (10 år jåmfort med 14 år) och 3. de startade sitt missbruk senare i livet (36 år jåmfort med 32 år). Till fem beteendeterapeutiskt och fem gruppanalytiskt inriktade grupper (4-7 deltagare i varje grupp) fordelades slumpmassigt sammanlagt 59 patienter med en genomsnittlig ålder av 47 år. AlIa uppfyllde kraven på alkoholberoende enligt DSM III-R (den vid det tillfållet gå1lande psykiatriska klassificeringskoden). Av dessa lamnade 10 patienter oplanerat behandlingen i ett tidigt skede (fore tredje sessionen). Något fler,19 %, blev dropout i de gruppanalytiska gruppema, jåmfort med 14 % i de beteendeterapeutiska. Vår! mått på dryckesmonster visar en klart positiv forandring direkt efter avslutad behandling och vid 6 månaders uppfoljning for bagge behandlingsmodellerna. Vid 12 månadersuppfoljningen (i genomsnitt 19 månader efter påborjad behandling) var andelen patienter med positivt utfall storre bland dem som deltagit i den gruppanalytiskt orienterade behandlingen (57 % jåmfort med 28 %) (se Tabe112). Skillnaden år i procentuella termer stor, men trots det inte helt statistiskt sakerstalld, om man inte jamfor andel patienter som varit helt nyktra under foregående sex-månadersperiod. Om man analyserar data från intervjuema som tacker de foregående tre månadema, så kan man, vad galler antal helnyktra dagar, finna att resultatet som helhet också hår år till den psykodynamiska behandlingens fordel (se Tabe1l3). Måtten på sjalvfortroende okar for bagge gruppema i ungefar lika stor utstrackning och år statistiskt sakerstalld. Det år emellertid anmårkningsvart att måttet på sjalvreglering inte heller i denna studie ger storre utslag i de beteendeterapeutiska gruppema. Forekomst av psykiatriska symptom matt med SCL 90 minskar också signifikant i ungefår samma omfattning i de bagge behandlingsmodellerna. Vi har tidigare påvisat det komplexa sambandet mellan psykisk hålsa och forbattrade alkoholvanor (Sandahl & Lindberg & Bergman 1987). Det ar uppenbart att for en del patienter innebår minskat drickande att ångest och andra symptom okar, medan det for en annan grupp forhåller sig tvartom. I det perspektivet år det inte ovantat att skillnadema for gruppen som helhet år relativt små i symptomskaloma. -93-

6 TabelI 3. Variansanalys (repeated measures) av skilinader i antal helnyktra dagar 3 månader fore behandling och 3 månader fore uppfoljning drygt 12 månader efter avslutad behandling (n = 42) Antal dagar Fore M SD Nykterhet Antal dag ar Uppfoljning M SD F Grupp F Tid F TxG Beteendeterapi Psykodynamisk *** 4.58* Totalt p (grupp) = 0.25 p (tid) = P (tid x grupp) = 0.04 Effekt storlek = 0.64 Diskussion I litteraturen lyfter man ofta fram studier som visar på psykodynamiskt grundad gruppterapis begransade resultat i fråga om påverkan på dryckesmonster. Ett sådant exempel ar en genomgång dar man forsoker analysera olika behandlingsmetoders kostnadseffektivitet inom alkoholvården (Holder et al. 1991). I just denna genomgång har man visserligen inte tackt av korttidsterapi i grupp, och en del viktiga referenser på genomforda studier av långtidskaraktar saknas också. Våra resultat år något overraskande eftersom man oftast brukar anse att olika varianter av beteendeterapi ar overlagsna. I sådana studier har man å andra sidan ofta relativt korta uppfoljningstider. Ett undantag från det år en studie med en liknande design som vår (Cooney et al. 1991). Har fann man vid en 2-årsuppfoljning en interaktionseffekt mellan grad av psykopatologi och utfall, på så vis att de med lagre grad av sociopati eller globalt skattad psykopatologi (enligt Addiction Severity Index, ASI) hade storst nytta av interaktionell gruppterapi (som har likheter med gruppanalytisk terapi utan att vara exakt samma sak), medan de med hogre grad hade storst nytta av beteendeorienterad behandling. Då man delade in patienterna enligt Typ A och Typ B fann man samma resultat, dvs. att de som kunde karakteriseras som Typ A hade mest nytta av interaktionell terapi och Typ B av beteendeterapi (Litt et al. 1992). Att vi inte heller i denna studie kunnat påvisa något samband mellan utfall av beteendeterapeutisk behandling och det for traditionen viktiga begreppet sjiilvreglering ar anmarkningsviirt. Man kan invanda att formularet vi anvant inte mater just denna aspekt, men eftersom det ar fra~taget i nara anslutning till en bred tradition inom detta område (Annis 1990), så forefaller det inte sårskilt sannolikt. Den uteblivna forandringen i sjalvreglering kan dock tankas ha att gora med att det, trots beteendeterapeuternas gemensamma teoretiska utgångspunkter, inte forekommit någon systematisk påverkan på faktorer som har med detta begrepp au gora. Terapeutens bet ydelse Resultaten leder på så satt snarare in på frågestallningar som har att gora med vad terapeuterna har gjort och hur nara de olika ledarna har foljt sina teoretiska modeller och manualer. Preliminåra iakttagelser av videoinspelningar (Brimberg 1992) har visat att beteendeterapeuterna som ingick i detta projekt hade en annorlunda terapeutisk "stil" an de som ingick i projektet med kurs erna i återfallsprevention, som tycktes uppmuntra mer av interaktion. Vi har noga analyserat 80 fem-minuters avsnitt från inlednings- och avslutningsfaserna av terapierna. Ca yttranden har kategoriserats enligt en metod baserad på systemteori. Vid preliminara analyser av de åtta terapeuternas kommuni- -94-

7 kation klassificerad på detta satt, kan man sårskilja tre "kommunikationsstilar" : 1. I den forsta kategorin, som vi valt att kalla " empati och påverkan", placerades en beteendeterapeut och en gruppanalytiskt inriktad psykoterapeut. Man kan beskriva deras personliga kommunikationssatt i termer av en kombination av fokusering på det personligt meningsfulla, privata eller intima inre forhållandet och en aktivt påverkande stil. 2. I den andra kategorin, som vi kallat "forståelse", placerades två gruppanalytiskt inriktade terapeuter. Man kan beskriva deras stil i termer av en tyngdpunkt på att återspegla gruppdeltagarnas ideer och att summera vad andra sagt. 3. I den tredje kategorin, "påverkan", placerades två beteendeterapeuter och två gruppanalytiskt inriktade terapeuter. Dessa terapeuter kånnetecknades av en aktivt påverkande stil, som innefatttade subjektiva yttranderi i form av tolkningar, bedamningar, hypoteser, forslag och allmanna vaga forstarkningar av andras yttranden genom yttranden som t.ex.: "Jaha", "Hmm", "Jag forstår". Enbart for den forsta kategorin finns ett tydligt positivt samband med utfall. Denna typ av processanalyser kopplade till utfall år central for fortsatt metodutveckling. I psykoterapiforskning har man ofta funnit att psykoterapeuter inte helt motsvarar de teoretiska premisser de åberopar når man granskar dem noggrannt på ljud- eller videoband. I denna forskningstradition tycks det också visa sig att viktigare an teoretisk inriktning år sjålva patient-terapeutrelationen, vars villkor bl.a. styrs av terapeutens grad av empati, formåga att skapa en trygg situation och formåga att hantera egna negativa kånslor utan att vanda dem mot patienten m.m. (Luborsky 1988). Våra preliminåra resultat av terapeuternas kommunikationsmonster ger ytterligare stod for tanken att empati och fokus på det personligt meningsfulla ar av avgorande betydeise. Men en ytterligare hypotes tillkommer som ett resultat hår, nåmligen att denna empatiska hållning också bor kombineras med en aktivt påverkande attityd, åtminstone i grupper for alkoholberoende patienter. Vad vi behover utveckla år med andra ord metoder for att analysera kvaliteten i relationen mellan terapeut och patienter, och terapeutens skicklighet att anvanda sig av denna. Empati år med storsta sannolikhet bara en liten del av detta. Sammanfattningsvis vill vi emeliertid understryka de positiva effekterna vissa av dessa grupper uppenbarligen hade for en stor del av patienterna. Slutsatsen kan formuleras i linje med den som Brandsma och Pattison (1985) kom fram ti11 efter att ha granskat ett trettiotal studier av gruppterapi for alkoholberoende, nåmligen att det finns tillrackligt mycket klinisk t och empirisk t stod for att låta korttidsterapi i grupp vara en ingrediens eller ett tillskott ti11 alkoholbehandling. For dem som lampar sig for gruppsykoterapin år det antagligen ett battre alternativ an enbart individualstod. Det galler också att anpassa behandlingsformen efter grad av alkoholberoende och psykopatologi. REFERENSER Ahlin, G.: Erfarenheter i miljoterapi. Natur och Kultur, Stockholm 1986 Annis, H.M.: Relapse to substance abuse: Empirical findings within a cognitive-sociallearning approach. Journal of Psychoactlve Drugs 22 (1990): Bandura, A.: Self-efficacy: Toward a unifying theory ofbehavioral change. Psychological Review, 84 (1977): Berglund, M. & Rydberg, D.: Minnesotamode1len ror behandling av alkoholmissbruk. Medicinsk Årbog, Munksgaard, Kopenhamn 1993 Bien, T.H. & Miller, W.R. & Tonnegan, J.S.: Brief interventions for alcohol problems: A review. Addiction 88 (1993): Brandsma, J.M. & Pattison, E.M.: The outcome of group psychotherapy alcoholics: An empirical review. American Journal ofdrug and Alcohol Abuse 11 (1985): Brimberg, l.: Verbal kommunikation i gruppterapi - en jiimforande studie av beteendeterapeutiska respektive gruppanalytiska terapigrupper med alkoholberoende patienter. Psykologexamensarbete, Psykologiska Institutionen, Stockholms Universitet 1992 Brown, S. & Yalom, ID.: Interactional group therapy with alcoholics. Journal of Studies on Alcohol38 (1977): Budman, S.H. et al.: Comparative outcome in time-limited individual and group psychotherapy. International Journal of Group Psychotherapy 38 (1988): Busch, H.: Gruppenpsychotherapie mit AIkoholkranken. Gruppenpsychotherapie & Gruppendynamik 22 (1986): Cloninger,c.R. & Bohman, M. & Sigvardsson, S.: Inheritance of alcohol abuse - Cross fostering analysis of adopted men. Archives of General Psychiatry 38 (1981): Cooney, N.L. et al.: Matchlng alcoholics to coping skills or interactlonal therapies: Two-year follow-up results. Journal of Consulting and Clinical Psychology 59 (1991): Foulkes, S.H.: Group Analytic Psychotherapy. Method and Principles. Gordon Breach Science Publ., London 1975 Holder, H. et al.: The cost effectiveness of treatment for alcoholism: A first approximation. Journal of Studies on Alcohol52-95-

8 (1991): Kanas, M.: Alcoholism and group psychotherapy. In F.M. Pattison & E.Kaufman (Eds.): Encyc10pedic Handbook of Alcoholism. Gardner Press, New York 1982 Litt, M.D. et al.: Types of alcoholics. II. Application of an empirically-derived typology to treatment matching. Archives of general Psychiatry 49 (1992): Luborsky, L. (Ed).: Who will benefit from psychotherapy. Predicting therapeutic outcomes. Basic Books, New York 1988 Miller, W.R. & Hester, R.K.: The effectiveness of alcoholism treatment. What research reveals. I Miller, W.R. (Ed.): Treating Addictive Behaviors. Treatment of Alcoholism, Drug Abuse, Smoking and Obesity. Pergamon Press, New York 1986 Miller, W.R. et al.: What works? A methodological analysis of the alcohol treatment outcome literature. I Hester, R.K. & Miller, W.R. (Eds.): Handbook of alcohol treatment approaches. Effective alternatives. Allyn & Bacon, Needham Heights Ma (2 uppl.), s Ronnberg, S.: Beteendeterapi for alkoholproblem - en litteraturoversikt. APPU-rapport nr 19, Pedagogiska Institutionen, Stockholms Universitet 1982 Ronnberg, S. & Sandahl, e.: Tio fall med beteendeanalys av alkoholproblem. APPU-rapport nr 21, Pedagogiska Instituionen, Stockholms Universitet 1983 Sandahl, e.: Determinants of relapse among alcoholics: A cross - cultural replication study. The International Journal of the Addictions 19 (1984): 8, Sandahl, e. & Lindberg, S. & Bergman, H.: Severity of alcohol problems at follow-up. - An outcome measure. Acta Psychiatrica Scandinavica 71 (1985): Sandahl, e. & Lindberg, S. & Bergman, H.: The relation between drinking habits and neuroticism and weak ego among male and female alcoholic patients. Acta Psychiatrlca Scandinavica 75 (1987): Sandahl, e. & Lindberg, S. & Ronnberg S.: Efficacy expectations among alcohol dependent patients - A Swedish version of the situational confidence questionnaire. Alcohol & Alcoholism 25 (1990): Sandahl, e. & Ronnberg S.: Brief group psychotherapy in relapse prevention for alcohol dependent patients. International Journal of Group Psychotherapy 40 (1990): Sandahl, e. & Herlitz, K. & Ahlin, G. & Ronnberg, S.: Cognitive behavioral or psychodynamic time-limited group therapies for moderately alcohol dependent patients: 19 months follow-up results. Stockholm 1996 Schuckit, M.A. et al.: An evaluation of Type A and B alcoholies. Addiction 90 (1995): Sobell, L.e. et al.: Alcohol problems: Diagnostic interviewing. I Hersen M. & Turner, S.M. (Eds.): Diagnostic Interviewing. Plenum Press, New York 1992 (2 uppl.) Vanicelli, M.: Group psychotherapy with alcoholics. Special techniques. Journal of Studies on Alcohol43 (1982): Vanicelli, M.: Group therapy after care for alcoholic patients. International Journal of Group Psychotherapy 38 (1988): Yalom, ID. et al.: Alcoholics in interactional group therapy. Archives of General Psychiatry 35 (1978):