Hudtumörer/benign malign. Obligatoriskt övningsmoment för Portfolion

Transkript

1 Hudtumörer/benign malign Obligatoriskt övningsmoment för Portfolion

2 Detta är ett bildband där tanken är att Ni skall träna er att beskriva förändringar och bestämma er för tentativ diagnos och ibland åtgärd. För att förstå att hudtumör patienterna kan dyka upp lite var som helst börjar bandet med några fall.

3 Du har tagit ett vikariat på vårdcentralen i Lapplands inland. Där har patienterna långt till doktor. Första dagen ber distrikt sköterskan dig om att ändra ordinationen på ett bensår hon har hållit på och lägga om en tid. Hon tycker själv att det hela börjar dra ut på tiden och har noterat när hon tittat tillbaka i journalen att det faktiskt aldrig gjordes något ankel index på den här patienten! Hennes förslag är att du skall börja med sorbact eftersom hon tycker såret är smetigt.

4 Du har egentligen inte tid att titta på den där patienten för att din mottagning för dagen är redan full. Det känns lockande att bara föreslå den ändring som syster har på förslag. Vad tycker du???

5 Tursamt nog bestämde du dig för att titta i alla fall När du ser såret får du lite andra tankar än syster vilka?

6 Exofytisk tumör som varken ter sig som ett hypergranulerande vanligt sår eller som ett sår som skulle ha att göra med cirkulatoriska förändringar (systers teori). Här måste en tumör misstänkas, företrädelsevis SCC. Du tar biopsi (alt remitterar omedelbart till hudkliniken) och ser till att få ett snabbt svar (med tanke på att du inte är kvar så länge) den här patienten måste säkert åtgärdas kirurgiskt

7 Det var en skivepitelcancer.

8 Vistelsen i Lappland är snart över men sista dagen kommer en flicka med sin mamma. Hon har en förändring på fingret.

9 Beskriv lesionen och ge en tentativ diagnos samt ett förslag på åtgärd!

10 Pyogent granulom, curettera eller excidera och elektrodesickera artären i botten.

11 Definition Pyogent granulom en godartad förändring på hud eller slemhinnor Förekommer framför allt hos barn, lättblödande Förekomst Pyogent granulom ses framför allt de första fem levnadsåren Etiologi och patogenes Okänd orsak Trauma kan vara utlösande orsak även virus har föreslagits. Diagnos Diagnostiska kriterier Typisk sjukhistoria och kliniska fynd Differential diagnoser Vanligt hemangiom Skivepitelca Malignt melanom Sjukhistoria Lesionerna brukar börja som små mindre än 1 cm stora enstaka röda eller gulglänsande papler som snabbt tillväxer och ofta får en stjälkad bas. Pyogena granumom har extremt lätt för att blöda och de flesta söker pågrund av etta. Kliniska fynd Vaskulär lesion hos barn Förekomer oftast på huvudet, hals, extremiteter men även slemhinna Storlek varierar från mm till cm Behandling Excision

12 Du har nu ST på kirurgen. En man som arbetar som snickare har trillat från en byggställning och var medvetslös en kort stund och har därför kommit in till akuten. Egentligen är det ju pga detta du skall gå in och undersöka honom men väl därinne ser du något annat.

13

14 Du frågar honom om hans finger Patienten svarar lite nonchalant att han fick hammaren på fingret för någon månad sedan och sedan dess har nageln inte riktigt växt ut som förr Vad tänker och gör du?

15 Detta ser inte ut som en skada efter trauma utan som ett misstänkt malignt melanom. Patienten ger av någon anledning inte helt korrekt anamnes. Förändringen har nog funnits längre än en månad, att man pga oro beter sig som strutsen är inte helt ovanligt. Du förklarar för patienten att det är lika bra att någon tittar på fingret också när han ändå är inne och tillkallar handkirurgen.

16 Förändringen visade sig vara ett malignt melanom.

17

18

19 Du randar nu på barnkliniken.. Man ringer från hud pga ett barn på mottagningen där som är ca 3 månader med en förändring i ansiktet

20 Hur skulle du beskriva förändringen? Tentativ diagnos? Varför kontaktas du av hudkliniken tror du?

21 Vulstig kärltumör vid ögat hos barnet, det viktiga är att det nu börjar störa synfältet.ter sig även ulcererande (krusta ses medialt). Hemangiom, tillväxer under barnets första levnadsår går sedan i regress. Synfältet är stört därför indikation för behandling propanolol / steroid samt ev laser.

22 Du har äntligen hamnat rätt och fått ett jobb som vikarierande underläkare på hudkliniken. Första dagen är det vanlig hudmottagning. Nydebuterade förändringar står det på remissen.

23 Du kommer in i rummet där en ganska höggravid kvinna sitter. På bålen och benen noterar du flera förändringar som ser ut som den till höger! Beskriv lesionen Du känner dig osäker på diagnosen, vad kan du göra för att bli lite säkrare? Tentativ diagnos? Varför har pat fått dessa nydebuterade förändringar? Vad ger du för besked?

24 Du tar en mjuk genomskinlig plast skiva och trycker mot förändringen och vips försvinner den. Nu vet du att detta är en kärlförändring. Flera små spindel liknande förändringar röda förändringar som bleknar vid tryck. Kan detta vara ett spider angiomas?

25 Jo det är sk spiders, en central artär och flera små kärl som radierar från denna, Just vid graviditet kan man övergående få flera sådana. Orsaken torde vara hormonell, man ser ökning även tex vid östrogenbehandling. Lugnande besked, återbildas efter förlossning.

26 Finns det ngt annat tillstånd då man ser spiders?

27 Ses vid lever sjukdom, då framför allt spiders på bålen. Ngn enstaka spider är annars helt normalt och ses ofta tex på barn och går spontant i regress.

28 Då var det dags att träna. Kom ihåg att ta tillfället i akt att diskutera med varandra!

29 Patient söker med hudförändring som tilltagit i storlek. Upplever att förändringen även ändrat färg. Beskriv lesionen: Tentativ diagnos: A Compound nevus B Malignt melanom C Pigmenterat basaliom Ev förslag på åtgärd:

30 Rätt svar B Lesionen är oregelbunden. Ställvis mörkare, oregelbunden kant samt oregelbunden färg.delvis nodulär Diagnos: Primära diagnosförslaget måste vara ett malignt melanom, oregelbundenheten samt att pat beskriver tilltagande förändringar och tillväxt. Åtgärd: Förändringen skall excideras snarast med marginal (vg se nationellt melanom vårdprogram). Beror på tjocklek.

31 Patient söker med snabbt tillväxande tumör vid läppen. Inte funnits där mer än någon månad enl patienten. Beskriv lesionen: Tentativ diagnos: A Basaliom B Granuloma pyogenicum C Keratoacanthom Ev förslag på åtgärd

32 Rätt svar: C Status: Nodulär förändring med central krater, exofytisk, vulkanlik tumör med central hornplugg Tentativ diagnos:keratoacanthom,en mer benign variant av SCC kan jämföras histopatologiskt med en högt differentierad SCC. Keratoacanthom har kliniskt en mycket snabbare tillväxt. Keratoacanthom går ofta i spontan regression efter flera månader men fall med utveckling till scc finns beskrivna. Diff diagnos: Nodulär basalcellsca, skivepitelca. Åtgärd: Man rekommenderar excision av denna lesion, med tanke på belägenheten remiss till hudklinik.

33 Pat som söker med en liten mjuk förändring i armhålan. Har liknande förändring även på halsen. Vet inte riktigt hur länge lesionen funnits där. Aldrig blött, tycker den blivit ngt större. Beskriv lesionen: Tentativ diagnos: A Basaliom B Kondylom C Skin tag Ev förslag på åtgärd

34 Rätt svar: Skin tag Status: Liten hudfärgad tumör, mjuk och stjälkad belägen i armhålan. Tentativ diagnos: Skin tag. De växer vanligtvis i huden runt halsen, i armhålorna eller i ljumskarna. Oftast ger de inga besvär eller symtom men kan göra ont eller bli lätt inflammerade vid trauma. Åtgärd: Behövs ingen. Om pat besväras kan förändringen klippas bort i lokalbedövning

35 Pat i 45 års åldern. Söker med dessa förändringar på skuldran. I övrigt pigment lesioner som markerade. Dessa förändringar upptäckte patienten för några månader sedan men har haft mkt att göra och därför inte sökt. Kan mycket väl haft lesionerna långt tidigare. Beskriv lesionerna: Tentativ diagnos: A Aktiniska keratoser B Basaliom C Lichen sclerosus et atrophicus Ev förslag på åtgärd

36 Rätt svar: Basaliom Status: Patient med tre stycken rodnade oregelbundna förändringar på skuldran. Relativt välavgränsade, den nedre tendens till nodulär de övriga växer inte infiltrativt utan ter sig mera makulära, nästan lite eksemliknande Lätt fjällande. Den mer nodulära lesionen har noduli i periferin och centralt En tendens till krater/ central nedsänkning och krustan tyder på att lesionen varit ulcererad. Tentativ diagnos: Basaliom, dels nodulärt dels ytligt växande. Åtgärd: Dessa lesioner kan curetteras och kryobehandlas.

37 Patient söker med denna lesion på ryggen. Förändringen har tillvuxit och även blivit mörkare enligt patienten. Beskriv lesionen: Tentativ diagnos: A Malignt melanom B Dysplastiskt nevus C Seborroisk keratos Ev förslag på åtgärd

38 Rätt svar: A Status: Starkt pigmenterad förändring med orgelbunden färg, oregelbunden kant. Utan att ens ha tittat i dermatoskop kan man ändå urskilja en tendens till bluish veil dvs ortokeratotisk förtätning i stratum corneum samt lite ärrliknande depigmentering (regressionstecken). Ser även perifera mörkare fläckar. Stöder diagnosen malignt melanom. Tentativ diagnos: Primära diagnosförslaget måste vara ett malignt melanom, oregelbundenheten samt att pat beskriver tilltagande förändringar och tillväxt. Åtgärd: Förändringen skall excideras snarast med marginal (vg se nationellt melanom vårdprogram). Beror på tjocklek..

39 Ung man söker med denna lesion som han haft sedan han föddes. Har växt med honom. Beskriv lesionen: Tentativ diagnos: A Seborroisk keratos B Verrucöst nevus C Malignt melanom med lokal spridning Ev förslag på åtgärd

40 Rätt svar B Status: Strimformig verrucös förändring. Lite gråbrun yta. Tentativ diagnos: Nevus Verrucosus Åtgärd: Benign förändring, lugnande besked.

41 Patient som uppvisar denna lesion på bröstet. Tycker att förändringen tillvuxit. Aldrig blött. Beskriv lesionen: Tentativ diagnos: A. Seborroisk keratos B. Malignt melanom C.Pigmenterat basaliom Ev förslag på åtgärd

42 Rätt svar B Lesionen är oregelbunden. Ställvis mörkare, oregelbunden kant samt oregelbunden färg. Diagnos: Primära diagnosförslaget måste vara ett malignt melanom, oregelbundenheten samt att pat beskriver tilltagande förändringar och tillväxt. Åtgärd: Förändringen skall excideras snarast med marginal (vg se nationellt melanom vårdprogram). Beror på tjocklek.

43 Pat, 55 år, som senaste året fått flera lite upphöjda förändring på bålen. Beskriv lesionen: Tentativ diagnos: A litet hemangiom B Senilt angiom C inflammerad seb keratos Ev förslag på åtgärd

44 Rätt svar B Status: röd kärlproliferation på bålen. Tryck med en plastspatel och förändringen bleknar. Cherry angiomas/ senilt angiom. Benignt Åtgärd: Lugnande besked.

45 Långsamt tillväxande förändring hos äldre patient. Beskriv lesionen: Tentativ diagnos: A Aktinisk keratos B amelanotiskt melanom C Skivepitelca Ev förslag på åtgärd

46 Rätt svar C Status: Förändringen tycks växa lokalt destruktivt men långsamt. Indurerad, lite fjällande yta. Tentativ diagnos: Skivepitelcancer. Basaliom är möjlig differential diagnos. Åtgärd: Biopsi och senare troligen excision.

47 Äldre kvinna söker med denna förändring i ansiktet. Haft den under lång tid. Beskriv lesionen: Tentativ diagnos: A cafe au lait fläck B Efelid C Lentigo maligna Ev förslag på åtgärd

48 Rätt svar C Färgskiftande, icke infiltrerad, förändring med oregelbunden kant och assymmetrisk, även i pigmentet. Lentigo maligna Remiss hud.

49 Patient som söker med lätt kliande förändring som han noterat senaste året på benet. Beskriv lesionen: Tentativ diagnos: A Basaliom B Dermatofibrom C Skin tag Ev förslag på åtgärd

50 Rätt svar B Status: Fast knapplik rödaktig förändring på underben. Inget pigment av melanin karaktär ses, speciellt inte om man tittar i dermatoskopet. Den gulbruna färg beror på inlagrat blodfärgämne och inte på melanin. Diagnos: Histiocytom, dermatofibrom, helt benign, ärr efter insektsbett eller mindre trauma. Återfinns nästan alltid på benen Åtgärd: Lugnande besked. Om mkt besvärad excision med ngn mm marginal.

51 Patient inte tidigare känd.dock Op för malignt melanom för några år sedan. Söker med dessa lesioner Beskriv lesionen: A Metastaser från Malignt melanom B Venösa sjöar C Blått nevus Tentativ diagnos: Ev förslag på åtgärd

52 Rätt svar A Blåsvarta små nodulära utspridda förändringar i huden på låret. Ter sig fasta vid palpation. Diagnos: Metastaserande malignt melanom måste misstänkas. Remiss till onkolog. Snabb bedömning

53 75 årig man,aldrig tidigare haft någon hudsjukdom. Söker med kliande utslag. Beskriv lesionen: Tentativ diagnos: A Psoriasis B Eksem C Mycosis fungoides Ev förslag på åtgärd

54 Rätt svar C Ilsket rodnade fjällande lesioner med viss infiltration. Ingen stearinartad fjällning. Mycket välavgränsade. Mykosis fungoides. Mer välavgränsat än eksem och skarpare kant även jft psoriasis. Remiss hud.

55 Patient som söker med denna lesion som tillvuxit senaste månaderna. Beskriv lesionen: Tentativ diagnos: A Seborroisk keratos B Malignt melanom C Pigment nevus Ev förslag på åtgärd

56 Rätt svar B Status: Starkt pigmenterad förändring med orgelbunden färg, oregelbunden kant. Lite ärrliknande depigmentering (regressionstecken). Ser även perifera mörkare fläckar. Stöder diagnosen malignt melanom. Tentativ diagnos: Primära diagnosförslaget måste vara ett malignt melanom, oregelbundenheten samt att pat beskriver tilltagande förändringar och tillväxt. Åtgärd: Förändringen skall excideras snarast med marginal (vg se nationellt melanom vårdprogram). Beror på tjocklek.

57 Patient som söker med denna lesion på bröstet. Beskriv lesionen: Tentativ diagnos: A Malignt melanom B Dermalt nevus C Seborroisk keratos Ev förslag på åtgärd

58 Rätt svar C Status: Verrucös förändring, mer pigmenterad än patientens pigment nevus. Ter sig skrovlig, verkar sitta på huden. Ytan ter sig lite fet. Diagnos. Seborroisk keratos. Lugnande besked

59 Lesion i ansiktet. Pat vet ej hur länge lesionen funnits. Kliar ibland. Beskriv lesionen: Tentativ diagnos: A Seborroisk keratos B Lentigo maligna C Lentigo Ev förslag på åtgärd

60 Rätt svar A Status: Mkt ljust pigmenterad flack lesion som ter sig påklistrad på hudytan.oregelbunden kant. Vid noggrann inspektion kan ses lite verrucös yta. Seborroisk keratos. Den påklistrade ytan och lite gulaktiga feta färgtonen har inte ett lentigo maligna som annars kunde vara differentialdiagnos Lugnande besked. OM mkt kosmetiskt störd kryobeh

61 Pat med tumör som växt relativt snabbt, senaste månaderna Beskriv lesionen: Tentativ diagnos: A Skivepitelcancer B Granuloma pyogenicum C Hemangiom Ev förslag på åtgärd

62 Rätt svar A Status: Svulstig tumor vid klavickeln. Rodnad lättblödande vävnad. Erytem runt förändringen. Tentativ diagnos: Skivepitelcancer. Åtgärd: Remiss.

63 Patient som har smärtande, ulcererande förändring på örat Beskriv lesionen: Tentativ diagnos: A Chondrodermatitis helicis nodularis B Skivepitelca C Trycksår Ev förslag på åtgärd

64 Rätt svar B Status: Ulcererande förändring på helix. Erytem runt förändringen. Vid palpation noteras viss infiltration. Diagnos: Skivepitelca Åtgärd: Remiss för excision på hud/öron

65 Långsamt tillväxande förändring på näsan Beskriv lesionen: Tentativ diagnos: A Nodulärt basaliom B Skivepitelcancer C Amelanotiskt malignt melanom Ev förslag på åtgärd

66 Rätt svar A Status: Noduloulcererande lesion på näsan. Centralt en ulceration i kanterna glansiga små noduli, bildar en vallartad kant. Tentativ diagnos: Nodulärt basaliom Remiss hud/öron för excision

67 Patient som under längre tid haft denna lesion i pannan. Beskriv lesionen: Tentativ diagnos: A Aktinisk keratos B Morfea basaliom C Infekterat eksem Ev förslag på åtgärd

68 Rätt svar B Rodnad, indurerad förändring med svår definierad kant. Ställvis ulcererad. Basaliom av morfea typ dvs infiltrativt växande. Aktinisk keratos kan vara differentialdiagnos men ej lika infiltrerad. Remiss för excision.

69 Gammal dam med denna hudförändring som tillvuxit, oklart hur länge. Beskriv lesionen: Tentativ diagnos: A Verruca vulgaris B Seborroisk keratos C Cornu cutaneum Ev förslag på åtgärd

70 Rätt svar C Status: ter sig som ett hudhorn, cornu cutaneum. Keratotiskt horn på basen av lätt rodnad förändring Tentativ diagnos: Cornu cutaneum är en deskriptiv diagnos, i basen kan dölja sig en aktinisk keratos likannde lesion eller ev förstadium till skivepitelca Med tanke på att det är svårt att veta vad som finns i basen så är det bästa att skära bort förändringen.

71 Långsamt tillväxande förändring blött vid några tillfällen Beskriv lesionen: Tentativ diagnos: A Basaliom B Skivepitelcancer C Malignt melanom Ev förslag på åtgärd

72 Rätt svar A Status: Noduloulcererande lesion på näsan. Centralt en ulceration i kanterna glansiga små noduli, bildar en vallartad kant. Tentativ diagnos: Nodulärt basaliom Remiss hud/öron för excision

73 Ung man som söker med dessa lesioner på axeln. Har blivit hundbiten i barndomen på skuldran Förändringarna kliar. Beskriv lesionen: Tentativ diagnos: A Nodulära basaliom B Kelioder C Dermatofibrom Ev förslag på åtgärd

74 Rätt svar B I området där patienten blivit hundbiten ses keloider. Välavgränsad hårda nästan glänsande rödaktiga noduli.hypertrofisk ärr vävnad. Tentativ diagnos: Kelioder Åtgärd: Man bör inte excidera dessa, keloidbildnings tendensen gör att patienten utvecklar nya lesioner. Cortison bör sprutas intralesionellt, behandlingen måste ofta upprepas flera gånger. Silikoninnehållande plåster kan användas (men har såhär sent i förloppet begränsad effekt och måste användas länge).

75 Patient som söker med denna pigmenterade lesion som vederbörande haft hela sitt liv. Beskriv lesionen: Tentativ diagnos: A Nevus Becker B Nevus Spilus C Lentigo Maligna Ev förslag på åtgärd

76 Rätt svar B Status: Stort ljuspigmenterat nevus med mörkare fläckar av nevus celler spridda jämt i lesionen Diagnos: Nevus Spilus, förändring som kan variera från cm stora till handflate stora förändringar.benign Lugnande besked. Om någon del av nevuset ändrar karaktär, blir mörkare eller mer oregelbunden brukar man be pat själv ta kontakt. Regelbundna kontroller ej indicerat.

77 Pat söker med lesion på armen. Övriga pigm nevus ter sig likadana. Beskriv lesionen: Tentativ diagnos: A Malignt melanom B Dysplastiskt nevus C Junction nevus Ev förslag på åtgärd

78 Rätt svar C Jämn och fin kant symmetrisk, jämnt pigmentnät och färg. Litet pigmenterat nevus Junction nevus Lugnande besked

79 Pat i yngre tonåren. Alltid haft detta nevus Vid ögat. Nu noterat att förändringen ändrats. Beskriv lesionen: Tentativ diagnos: A Malignt melanom med Regressionsfenomen B Halonevus C Pityriasis alba Ev förslag på åtgärd

80 Rätt svar B Pigmenterat nevus som ter sig som ett compound nevus, jämn kant och pigment, ngt mörkare centralt. Runt förändringen en hypopigmenterad halo Diagnos: Halonevus, Sutton nevus. Benign reaktion med immunologisk aktivitet som startar en process där nevuset slutligen försvinner Lugnande besked.

81 Pat som söker pga pigmenterad lesion på låret. Förändringen överenstämmer med andra pigmenterade lesioner pat har på rygg och bål. Patienten tycker lesionen blivit tjockare. Beskriv lesionen: Tentativ diagnos: A Compound nevus B Efelid C Café au lait fläck Ev förslag på åtgärd

82 Rätt svar A Status: Jämn kant jämnt pigment ngt mörkare centralt. Inga andra oregelbundenheter. Pat pigmenterade nevus i övrigt liknar denna. Compound nevus. Ingen åtgärd. Lugnande besked.att nevuset med tiden blir något tjockare är inte konstigt beror på att de mognar går från junction till compound nevus när vi blir äldre.