Delredovisning av uppdrag om tidig upptäckt av osteoporos (följduppdrag motion 1/2016)

Transkript

1 TJÄNSTESKRIVELSE 1 (2) Landstingsfullmäktige Delredovisning av uppdrag om tidig upptäckt av osteoporos (följduppdrag motion 1/2016) Förslag till beslut Landstingsstyrelsen godkänner delredovisning av uppdrag om tidig upptäckt av osteoporos. Landstingsstyrelsen godkänner att Folktandvården genomför ett pilotprojekt i syfte att utreda om det är möjligt att generellt använda röntgenbilder av tänder och käkar för att identifiera individer med risk för osteoporos och frakturer, i samband med vanlig dentalbildstagning. Kostnaden för projektet om kr ska tas ur landstingsstyrelsens anslag för oförutsett. Slutredovisning av uppdraget ska ske när pilotprojektet har genomförts. Bakgrund Landstingsfullmäktige har den 25 maj 2016, 76, bifallit en motion och därvid uppdragit åt landstingsdirektören att om efterutbildning för all tandvårdspersonal i Kalmar län som utför odontologisk röntgendiagnostik kan vara en bra åtgärd i syfte att upptäcka tidig benskörhet hos befolkningen i stort. Folktandvården har påbörjat en utredning, se bilaga. Sammanfattningsvis anser Folktandvården att förslaget i den ursprungliga motionen är intressant och i förlängningen kan bidra till sänkta sjukvårdskostnader och högre livskvalitet för länsinvånarna. För att komma vidare i utredningen krävs dock att ett pilotprojekt genomförs för att utröna om det är möjligt att i samband med att röntgen tas vid tandundersökning också använda dessa bilder till att diagnostisera osteoporos. Folktandvården uppskattar kostnaden för projektet till ca kr. Landstinget i Kalmar län Webbplats Ltkalmar.se E-post landstinget@ltkalmar.se Organisationsnr Postadress Folktandvårdens kansli Box Kalmar Besöksadress Strömgatan 13 Kalmar Telefon Fax Bankgiro

2 2 (2) Mot bakgrund av ovanstående föreslås landstingsstyrelsen godkänna delredovisningen samt det föreslagna pilotprojektet. Kostnaden föreslås belasta landstingsstyrelsens anslag för oförutsett. Anders Nylander Tandvårdschef Bilaga Delredovisning av uppdrag om tidig upptäckt av osteoporos.

3 DELREDOVISNING 1 (5) Delredovisning av uppdrag om tidig upptäckt av osteoporos Osteoporos, även kallad benskörhet, är en mycket utbredd sjukdom såväl i Skandinavien som i övriga delar av Europa, speciellt bland kvinnor över 55 år. Sjukdomen underminerar skelettets mikrostruktur och orsakar därigenom försämrad benstyrka vilket i sin tur leder till ökad risk för frakturer som inträffar efter mycket lite våld s.k. lågenergi- eller fragilitetsfrakturer. De vanligaste osteoporosrelaterade frakturerna är de som drabbar höft, kotor, handled och överarmsben. Vid 50 års ålder är sannolikheten att drabbas av en osteoporos relaterad fraktur under sitt återstående liv 22 % för män och 46 % för kvinnor. I Sverige inträffar ca osteoporosrelaterade frakturer årligen. Norge och Sverige har bland de högsta prevalenserna när det gäller osteoporosrelaterade frakturer. Behandling, rehabilitering och produktionsbortfall för patienter med skador som följd av osteoporos kostar samhället många miljarder kronor varje år (1, 2). Idag diagnostiseras osteoporos med hjälp av s.k. DXA-mätning som mäter benets absorptionsförmåga av röntgenstrålning och ger ett mått på mängden calcium-hydroxi-apatit/cm 2 (bone mineral density = BMD)(3). Låg bentäthet är den bästa prediktorn för fraktur. Under senare år har det visat sig att flera riskfaktorer såsom ärftlighet, tidigare fraktur och ålder oberoende av bentäthet också ökar risken för fraktur. Därför har det länge funnits intresse att utveckla riskbedömningsverktyg, som genom ett antal frågor, hjälper till att välja ut individer för DXA undersökning. Världshälsoorganisationen (WHO) tog detta ett steg längre genom att tillhandahålla en algoritm som tillåter att behandling mot osteoporos påbörjas utan föregående DXA undersökning, under förutsättning att tillräckligt många riskfaktorer föreligger. Denna algoritm. FRAX ( förutsätter att läkare gör en insats för att kontakta individer i riskzonen för osteoporos och därmed fraktur, för att utföra riskbedömning med FRAX. Till skillnad från läkarbesök, söker de flesta sin tandläkare regelbundet för kontroll av tand/munhälsa och behandling. Besök hos tandläkaren erbjuder en möjlighet för ett hälsofrämjande arbete och tandvården har varit involverad i flera hälsokontroller och hälsofrämjande aktiviteter som inte är tandrelaterade, inklusive rökavvänjning, blodtrycksmätning och munhålecancerscreening. I samband med besök hos tandläkare tas ofta röntgenbilder för kontroll av de vanligaste tandrelaterade sjukdomarna Landstinget i Kalmar län Webbplats Ltkalmar.se E-post landstinget@ltkalmar.se Postadress Besöksadress Telefon vx Organisationsnr Bankgiro

4 2 (5) nämligen karies och parodontit. På röntgenbilderna avbildas även käkbenet vilket tillför information om benstruktur och täthet i käkarnas benvävnad. Åldersförändringar i käkarna har studerats ingående under många år. Precis som i resten av skelettet börjar benresorption få övertag över benpålagring under det fjärde årtiondet. Efter års ålder, utvecklar det kortikala benet porositet. Porositeterna ökar därefter med åren. Tjockleken av det kortikala benet minskar och detta är mest märkbart i underkäken. I alla åldrar är kortikala benet i genomsnitt tunnare hos kvinnor än hos män, men skillnaden ökar i de högre åldersgrupperna. Det har påvisats ett signifikant samband mellan mandibelbas och BMD i höft och ländryggen, samt mellan vissa partier av överkäken och BMD i ländryggen (4) genomfördes en EU-finansierad studie som skulle undersöka diagnostisk tillförlitlighet av odontologiska röntgen undersökningsmetoder för att identifiera individer med osteoporos. OSTEODENT studien, som den kallades, var ett samarbete mellan 5 universitet i Europa däribland Malmö högskola. Resultaten visade att röntgenbilder som tas inom tandvården är tillräckligt tillförlitliga för bedömning av osteoporos och risk för fraktur (ref) Horner FRAX). Inom projektet skapades även en mjukvara som bygger på digital bildanalys av trabekelstrukturen i käkbenet (active-shape modelling), vilket eliminerar observatörsskillnader. Eftersom patienter besöker tandläkaren mer regelbundet för hälsokontroller än de besöker läkare, kan tandvården spela roll då det gäller att identifiera individer med risk för osteoporos och fraktur. Ovan nämnda studier är utförda i akademisk miljö och metoderna har inte testats i det sammanhang där de förhoppningsvis kan göra nytta. Implementering i Kalmar län I Kalmar län finns ungefär allmäntandläkare, varav knappt hälften är privattandläkare. Undersökningar visar att kring 20 % av den vuxna befolkningen sällan, eller bara då behov av akut hjälp finns, besöker tandvården i länet. Detta betyder att, då dessa borträknats, ungefär av länets vuxna individer regelbundet besöker tandvården, varav ungefär hälften går till privattandvården. Det är vanligen först efter fyllda 50 år som individer riskerar att utveckla benskörhet. Om man kan använda röntgenbilder av tänder och käkar, som regelbundet tas i samband med besök hos tandläkare, som underlag för att bedöma om en individ är i riskzonen för eller redan drabbats av osteoporos, innebär det att de omkring länsinvånare som är över 50 år regelbundet skulle kunna bedömas via tandröntgen i samband med sin ordinarie tandhälsokontroll. Årligen hanteras i länet ett antal frakturer beroende på osteoporos. Teoretiskt skulle röntgenbilder som tas vid en tandundersökning och samtidigt används för att diagnostisera osteoporos bidra till att antalet frakturer minskar och stora besparingar för samhället kan göras liksom ett minskat lidande för patienter. Samtidigt finns det många frågetecken, då det inte finns någon evidensbaserad och säker studie eller erfarenhet som visar om och i så fall vilka vinster som finns med att införa osteoporos/frakturriskbedömning inom

5 3 (5) tandvården. Vidare behövs en rutin för hur man ska hantera personer som vid undersökningen bedöms ha osteoporos. Beroende på ovanstående osäkra faktorer, borde därför metoden först testas i ett pilotprojekt i samverkan mellan Folktandvården, eventuellt privattandvården och sjukvården, där man implementerar osteoporos och frakturriskbedömningen inom ett urval av allmäntandvårdens tandläkare i Kalmar läns landsting. Från Malmöfakultetens sida kan man bidra med kompetens och forskningsstöd som behövs för att genomföra ett projekt av detta slag. Projektbeskrivning Ett lämpligt antal allmäntandläkare, förslagsvis 10, från såväl Folktandvården som privattandvården som har tillgång till panoramaröntgenapparatur, bedöms behöva ingå i studien. En utbildning för samtliga involverade tandläkare behöver först hållas där information om osteoporos och frakturriskbedömning och om tandvårdens roll i ges. Mjukvaran som finns för bedömning av käkbenet i panoramaröntgenbilder demonstreras. Patienter inkluderas enligt följande kriterier: Kvinnor > 55 år Indikation för panoramaröntgenbild och/eller intraorala bilder finns. Följande exklusionskriterier föreligger: Diagnosticerad osteoporos Varje klinik (tandläkare) fortsätter rekrytering av patienter till dess att ett positivt testresultat (indikation på benskörhet) finns från två patienter i vardera åldersgruppen: 1) år 2) år, 3) år, 4), år, 5) år 6) 80+ år. Information från patienterna avseende ålder, vikt, tidigare fraktur, höftfraktur hos förälder, kortisonbehandling, medicinering med hormonersättning, rökning, alkoholintag, reumatoid artrit inhämtas via anamnesupptagning och journalhandlingar. Rutin tas fram för samarbete med sjukvården, så att patienter där osteoporos diagnostiserats med FRAX, kan remitteras för en bentätsmätning med DXA och därmed verifikation och sedan av läkare bedömt behov av behandling. Preliminärt bedöms projektet hålla på minst ett år innan en första utvärdering tillsammans med sjukvården kan ske och beslut fattas om en fortsättning.

6 4 (5) Projektet kräver en ekonomisk stöttning med medel för utbildning, resor, DXA undersökningar, projektledning. Skattad kostnadsberäkning Projektledning från Odontologiska fakulteten i Malmö under ett år motsvarande 10 % arbetstid: kr. På fakulteten finns professor som har hög kompetens inom området och som medverkade i det ovan beskrivna EU-finansierade OSTEODONT-projektet. Tillika finns en doktorand, antagen vid fakulteten i Malmö, vars avhandlingsarbete handlar om implementering av osteoporos och frakturriskbedömning inom allmäntandvård. Omkostnader i form av resor och material: kr. DXA-undersökning av 120 patienter: kr. Utbildning/ deltagande 10 tandläkare ingående i pilotstudien: kr. Total projektkostnad: cirka kr. Framtida kostnad för att verifiera misstanke om osteoporos efter tandröntgenbildstagning, bedöms bli c:a 1000 kr per patient. Denna kostnad skall ställas i relation till den vinst som består i ett antal fall upptäcks innan en osteoporosrelaterad fraktur skett. er 1. E. Hernlund & A. Svedbom & M. Ivergård & J. Compston &C. Cooper & J. Stenmark & E. V. McCloskey & B. Jönsson &J. A. Kanis. Osteoporosis in the European Union: medical management, epidemiology and economic burden A report prepared in collaboration with the International Osteoporosis Foundation (IOF) and the European Federation of Pharmaceutical Industry Associations (EFPIA). Arch Osteoporos (2013) 8:136. DOI /s Borgström F. Osteoporos i ett hälsoekonomiskt perspektiv. Läkartidningen 2006;40: WHO (1994) Assessment of fracture risk and its application to screening for postmenopausal osteoporosis. WHO Study Group. World Health Organ Tech Rep Ser 843:1 129WHO. 4. Lindh C, Obrant K, Petersson A. Maxillary bone mineral density and its relationship to the bone mineral density of the lumbar spine and hip. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2004;98:102-9.

7 5 (5) 5. Horner K, Allen P, Graham J, Jacobs R, Boonen S, Pavitt S, Nackaerts O, Marjanovic E, Adams JA, Karayianni K, Lindh C, van der Stelt P. The relationship between the OSTEODENT index and hip fracture risk assessment using FRAX. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2010;110: