Patientsäkerhetsberättelse för Sävsjö kommun 2014

Storlek: px
Starta visningen från sidan:

Download "Patientsäkerhetsberättelse för Sävsjö kommun 2014"

Transkript

1 Patientsäkerhetsberättelse för Sävsjö kommun Ann-Christin Jansson Medicinskt ansvarig sjuksköterska (MAS 1

2 INNEHÅLLSFÖRTECKNING Sammanfattning 3 1.Övergripande mål och strategier 4 2.Organisatoriskt ansvar för patientsäkerhetsarbetet 2.1 Socialnämndens ansvar 2.2 Verksamhetschefens ansvar 2.3 Medicinskt ansvarig sjuksköterskas ( MAS) ansvar 2.4 Områdeschefens ansvar 2.5 Hälso- och sjukvårdspersonalens ansvar 3. Struktur för uppföljning/utvärdering 5 4. Uppföljning genom egenkontroll 6 5. Hur patientsäkerhetsarbetet bedrivits och vilka åtgärder som vidtagits 7 för att öka patientsäkerheten 5.1 Senior Alert 5.2 Palliativregistret 5.3 Avvikelser 5.4 Basala hygienrutiner 5.5 Dokumentation 5.6 Delegering 5.7 Läkemedelshantering 5.8 Specifik omvårdnad vid demenssjukdom 5.9 Medicintekniska produkter (MTP) 6. Samverkan för att förebygga vårdskador Ledningskraft 6.2 Prestationsersättningar 6.3 Hemteam 6.4 Förbättringsresan 6.5 Esther coach 6.6 Arbetsterapeutens insatser 6.7 Sjukgymnastens insatser 7. Riskanalys Hälso- och sjukvårdspersonalens rapporteringsskyldighet Klagomål och synpunkter, 10. Sammanställning och analys Samverkan med patienter och närstående Resultat Senior Alert 12.2 Svenska Palliativregistret 12.3 BPSD-registret 12.4 Fallrapporter 12.5 Läkemedel 12.6 Övriga avvikelser 12.7 Vårdhygien 12.8 Tandvård 12.9 Mätning av nattfasta 13. Övergripande mål och strategier. 19 2

3 Sammanfattning Enligt patientsäkerhetslagen 210:659 ska vårdgivaren senast 1 mars varje år upprätta en patientsäkerhetsberättelse. Den ska hållas tillgänglig för den som önskar ta del av den. Patientsäkerheten har följts upp genom deltagande i nationella kvalitetsregister, nationell punktprevalensmätning, mätning vårdrelaterade infektioner, samt egna kvalitetsmätningar. Kvalitetsregistren har medverkat till en ökad teamsamverkan. Under året har riskanalyser, åtgärdsplaner och uppföljningar genomförts för förebyggande av undernäring, trycksår och fallolyckor. Arbetsterapeut och sjukgymnast har utvecklat rutinen för att förebygga fallolyckor med fokus på förebyggande åtgärder samt handlingsplan för fallprevention. Arbetet med Senior Alert pågår både inom SÄBO och i ordinärt boende hemtjänst/hemsjukvård var det bara Robertfors kommun och Sävsjö kommun som nådde alla uppsatta mål i de tre kvalitetsregistren var Sävsjö kommun bland de tre bästa kommunerna i landet i förhållande till antal innevånare över 65 år. Hälso- och sjukvårdspersonalen har bidragit till ökad patientsäkerhet genom att rapportera risker, tillbud och negativa händelser enligt riktlinjer från medicinskt ansvarig sjuksköterska. Följsamheten bedöms som god. Teamträffarna som genomförs varje vecka inom äldreomsorgen är ett forum att förankra patientsäkerhetsarbetet på arbetsplatserna. All personal är delaktig i patientsäkerhetsarbetet. Klagomål och synpunkter från patienter och närstående hanteras enligt kommunens rutiner för inkomna synpunkter. Synpunkter och klagomål är identifierade och åtgärdade. Hälso- och sjukvårdsinsatserna har kontinuerligt ökat sedan övertagandet av hemsjukvården från landstinget i januari Behovet av legitimerad personal bör snarast ses över och en långsiktig kompetensförsörjningsplan för legitimerad personal bör tas fram. Vi har arbetat med kvalitetsutveckling i många år och vi har många exempel på goda resultat. Arbete med ständiga förbättringar är en del i det dagliga arbetet och det är allas ansvar. 3

4 1. Övergripande mål och strategier Varje patient ska känna sig trygg och säker i sina kontakter med vården. Hälso- och sjukvårdspersonalen ska arbeta under förutsättningar som ger patienten en god och säker vård. Varje år ska vårdgivaren upprätta en patientsäkerhetsberättelse enligt Patientsäkerhetslagen (2010:659) där det ska framgå hur patientsäkerhetsarbetet har bedrivits under föregående kalenderår, vilka åtgärder som har vidtagits för att öka patientsäkerheten och vilka resultat som har uppnåtts. Patientsäkerhetsberättelsen är en redogörelse för vad vårdgivaren gjort för att identifiera, analysera och reducera risker, tillbud och negativa händelser i vården. Det är viktigt att utreda varje avvikelse och åtgärda de bakomliggande orsakerna samt vidta alla åtgärder som behövs för att förhindra att patienter kommer till skada. 2. Organisatoriskt ansvar för patientsäkerhetsarbetet 2.1 Socialnämndens ansvar Socialnämnden är som vårdgivare skyldig att bedriva ett systematiskt patientsäkerhetsarbete, planera, leda och kontrollera verksamheten. Socialnämnden ska fastställa övergripande mål för det systematiska kvalitetsarbetet samt följa upp och utvärdera målen. Syftet med patientsäkerhetsarbetet är att identifiera områden där förbättringsarbete behövs. 2.2 Verksamhetschefens ansvar Verksamhetschefen ska enligt hälso- och sjukvårdslagen säkerställa patientens behov av trygghet, kontinuitet, samordning och säkerhet. Verksamhetschefen ska svara för att tillgodose hög patientsäkerhet, god kvalitet samt kostnadseffektivitet. Som vårdgivarens representant ska verksamhetschefen fortlöpande styra, följa upp, utveckla och dokumentera kvaliteten i verksamheten. 2.3 Medicinskt ansvarig sjuksköterskas (MAS) ansvar Den medicinskt ansvariga sjuksköterskan ska tillsammans med verksamhetschefen upprätthålla och utveckla verksamhetens kvalitet och säkerhet inom ramen för ledningssystemet. MAS ska planera, styra, kontrollera, dokumentera samt redovisa arbetet med verksamhetens kvalitet och säkerhet. MAS ska även tillse att författningar är kända och följs samt utfärda rutiner och instruktioner utifrån de krav som ställs på verksamheten. MAS har delegation från nämnden att utreda och anmäla om en patient i samband med vård och behandling drabbas av eller utsatts för risk att drabbas av allvarlig skada eller sjukdom (Lex Maria). Delegationen gäller också för anmälan om negativa händelser och tillbud med medicintekniska produkter (MTP). Anmälan görs då till tillverkaren/leverantören, läkemedelsverket och för information till inspektionen för vård och omsorg (IVO). 2.4 Områdeschefens ansvar Områdeschef inom hälso- och sjukvård har det samlade ansvaret för all hälso- och sjukvård som bedrivs vid enheten. Områdeschefens ansvarar för att de riktlinjer och rutiner som MAS och verksamhetschef fastställt följs i verksamheten samt att dessa är kända för hälso- och sjukvårdpersonalen. Områdeschefen ansvarar för att ny hälso- och sjukvårdspersonal får den introduktion som krävs för att utföra sina hälso- och sjukvårdsuppgifter. Områdeschefer inom vård och omsorg har samma ansvar inom sin verksamhet. 4

5 december januari februari mars april maj juni juli augusti september oktober november december Områdeschefer ansvarar för att inom sin respektive verksamhet lämna underlag till patientsäkerhetsberättelsen. 2.5 Hälso- och sjukvårdspersonals ansvar Den som tillhör hälso- och sjukvårdspersonalen ska arbeta enligt vetenskap och beprövad erfarenhet och medverka i det systematiska kvalitetsarbetet. Personalen ska följa MAS upprättade rutiner och rapportera avvikelser om en patient drabbas av eller utsatts för risk att drabbas av vårdskada. 3. Struktur för uppföljning/utvärdering Kvalitetssystemet för hälso- och sjukvård med lokala rutiner för verksamheten uppdateras kontinuerligt. Vårdpersonalen ansvarar för att identifiera, dokumentera och rapportera negativa händelser och tillbud. Det finns riktlinjer utformade av medicinskt ansvarig sjuksköterska för hur avvikelseprocessen ska genomföras och vilket ansvar de olika professionerna har. Det finns ett system för information till berörd personal. Avvikelser läkemedelshantering, fall, vård och behandling, informationsöverföring externt och internt samt med medicintekniska produkter (MTP) läggs in i databaserat avvikelsesystem. Avvikelsesystemet är en del av verksamhetssystemet Pro-Capita. För avvikelser till sjukhus/primärvård, apotek och hjälpmedelscentralen finns särskild rutin. Uppföljning av aktuella avvikelser och fallrapporter sker på teamträffar på respektive område. Kvalitetsuppföljning görs av MAS genom journalgranskning och statistikuppgifter ifrån journalsystemet. Användningen av befintliga kvalitetsregister, Senior Alert, BPSD-registret och svenska palliativregistret medverkar också till att patientsäkerhetsrisker identifieras. Kvalitetsregistren har medverkat till ett ökad teamsamverkan. Nationella PPM-mätningen av trycksår har utförts under några år. Sedan 1996 har egna mätningar genomförts när det gäller antal läkemedel/person lugnande läkemedel, sömnmedel, förekomst av kateter i urinblåsan samt trycksår. Jämförelse har gjorts mellan enheter och resultatet har redovisats till socialnämnden. De här mätningarna har till stor del ersatts av mätningar som utförs genom deltagande i nationella kvalitetsregister och nationella mätningar. MAS följer upp verksamheten genom att delta i arbetsplatsträffar efter behov. Omfattningen av hälso- och sjukvårdsinsatser redovisas halvårsvis till SCB och Socialstyrelsen. Återrapportering/månad av HSL-insatser individuppgifter, hämtas direkt ifrån Pro-Capita dec dec 2014 jan-dec Enhetsstatistik till Socialstyrelsen HSL-insatser From december 2012 SÄBO from januari 2013 hemsjukvård i SÄBO och ordinärt boende Antal ärenden har ökat kontinuerligt efter övertagandet av hemsjukvården i januari I statistiken ingår personer med en aktuell dokumenterad insats under månaden ifrån sjuksköterska/arbetsterapeut/ sjukgymnast. 5

6 2012 genomfördes en baslinjemätning av hemsjukvårdens funktion i Jönköpings län. Den syftade till att ge ett underlag för jämförelse inför kommunaliseringen av hemsjukvården. En uppföljning har genomförts i länet under Länsresultatet sammanställs och redovisas under En del i uppföljningen har varit att under månaderna september, oktober, november mäta antalet inskrivna samt hembesök i ordinärt boende. Resultat för Sävsjö kommuns hemsjukvård Inskrivna hemsjukvårdspatienter (för längre tid) September 2014 Oktober 2014 November Planerade Akuta Tillfälliga insatser Totalt antal hembesök 2014 September 2014 Oktober 2014 November Antal besök i hemmet Under 2013 var medelvärdet för antal besök i hemmet 846/månad. Antal inskrivna i hemsjukvården och antal hembesök har ökat under Hälso- och sjukvårdsinsatserna har kontinuerligt ökat sedan övertagandet av hemsjukvården från landstinget. 4. Uppföljning genom egenkontroll Arbetsplatsträffar och teamträffar är ett forum för uppföljning på respektive område. Övergripande gör MAS sammanställningar som delges områdeschefer samt socialnämnd. Förbättringar initieras genom information till områdeschefer och arbetsgrupper. Egenkontroll för ökad patientsäkerhet har genomförts inom nedanstående verksamhetsområden, Resultat av registrering i Senior Alert. Resultat i svenska palliativregistret. Resultat i BPSD-registret. Vårdhygien -Risk för samt förekomst av vårdrelaterade infektioner, mätning en gång/månad. - Vårdhygienrond, Ringgården. PPM-mätning trycksår en gång/år. Lokal mätning kvalitetsindikatorer. Mätning av nattfasta. 6

7 Statistikmätning ifrån hälso-och sjukvårdsjournalen t.ex. antalet utförda läkemedelsgenomgångar. Uppföljning av skydds och begränsningsåtgärder. Journalgranskning i samband med PPM-mätning. Sammanställning av klagomål och synpunkter. Uppföljning och sammanställning av fallrapporter och avvikelser. 5. Hur patientsäkerhetsarbetet har bedrivits samt vilka åtgärder som genomförts för ökad patientsäkerhet 5.1 Senior Alert Registret är till för att identifiera, förebygga och åtgärda risk för fall, undernäring, trycksår och ohälsa i munnen. Att använda bedömningsinstrument skapar en möjlighet att göra den kommunala hälso- och sjukvården säkrare. Under året har riskanalyser, åtgärdsplaner och uppföljningar genomförts för förebyggande av undernäring trycksår, och fallolyckor. De risker som upptäcks ska alltid följas av dokumentation i hälso- och sjukvårdsjournalen. I journalen dokumenteras hälsoplan samt ordinationer från sjuksköterska/arbetsterapeut/sjukgymnast till omvårdnadspersonalen. Hälsoplanen ska följas upp och utvärderas regelbundet. 5.2 Palliativ registret Registret är en registrering hur personens sista levnadvecka varit efter fastställda parametrar t.ex. brytpunktsamtal av läkare vid beslut om palliativ vård, lindring av smärta och ångest och illamående etc. Under 2014 har vi haft fortsatt fokus på att förbättra fyra av indikatorerna som mäts i registret - Brytpunktssamtal - Validerad smärtskattning - Munhälsobedömning - Vid behovs ordination av injektionsmedel mot ångest 5.3 Avvikelser Avvikelsehantering sker kontinuerligt och medicinskt ansvarig sjuksköterska gör övergripande sammanställningar/område. MAS har informerat på ledningsgrupp vård och omsorg samt på gruppens planeringsdagar vår och höst. Varje verksamhet ska själv följa upp sina avvikelser regelbundet under året som ett led i ett kontinuerligt förbättringsarbete. Arbetsterapeut och sjukgymnast har utvecklat rutinen för att förebygga fallolyckor med fokus på förebyggande åtgärder, handlingsplan för fallprevention. 5.4 Basala hygienrutiner Risk för samt förekomst av vårdrelaterade infektioner, mätning görs en gång/månad. Samverkan med enheten för smittskydd och vårdhygien vid vårdrelaterad infektion på ett särskilt boende, screening och riskanalys samt åtgärder. Vårdhygienrond samt information om basala hygienrutiner i samverkan med landstingets vårdhygien sjuksköterska. MAS har haft information om riktlinjer för Basala hygienrutiner till hemtjänstgrupper med flera. Inköp av disk desinfektorer till sjuksköterskeområdena för rengöring av instrument. Inköp av spoldesinfektor på Ringgården. 7

8 5.5 Dokumentation Uppföljning av dokumentationen sker fortlöpande genom granskning samt genom information till arbetsgruppen hälso- och sjukvård. Granskning av journaler har utförts genom statistikutdrag. Före utlämnande av journalhandlingar görs en granskning av innehållet. Vi har under året fått tillgång till läkemedelslistor i Cosmic. Nationell patientöversikt (NPÖ) har fungerat bättre, vilket ger ökat användande. Installerat LAB-ROS på fler (alla) datorer på sjuksköterskekontoren. Arbetslistan i procapita är ett patientsäkert hjälpmedel. Denna funktion ger ett bra stöd i det dagliga arbetet. Arbetsuppgifterna kan läggas upp på arbetslistan direkt från åtgärden i journalen eller skrivas in direkt på listan. Ledningsgrupp för ÄBIC/IBIC samt E-hälsa i samverkan HSL och SoL (Socialtjänstlagen). Det finns en arbetsgrupp för dokumentation inom HSL-gruppen. MAS har informerat i vårdpersonalgrupper om riktlinjer för dokumentation och vad som är HSL respektive SoL dokumentation. Scanner för att scanna in dokument i journalen är inköpt men införandet har fördröjts. Förbättringsområde för socialförvaltningen, vårdpersonal bör få tillgång till datasystemet i pro-capita, vilket innebär patient säkrare informationsöverföring mellan legitimerad personal och vårdpersonal. 5.6 Delegering Delegering sker av vissa hälso- och sjukvårdsuppgifter till omvårdnadspersonal med kompetens för arbetsuppgiften, enligt lokala riktlinjer framtagna av medicinskt ansvarig sjuksköterska. Delegeringar registreras i avsedd modul i det IT-baserade dokumentationssystemet Pro-Capita. I länet är en gemensam webabaserad delegeringsutbildning för vårdpersonalen, under utarbetande. 5.7 Läkemedelshantering Följsamheten mot lokal riktlinje för läkemedelshantering följs löpande via avvikelser. Granskning av följsamhet till rutiner görs även genom MAS tillsynsbesök i verksamheten. Erbjudit influensavaccination och vaccinerat både patienter och vårdpersonal. Genomfört läkemedelsgenomgångar enligt gemensam rutin med primärvården. 5.8 Specifik omvårdnad vid demenssjukdom Genom teamsamverkan följt upp och omprövat skydds och begränsningsåtgärder. Fortsatt utbildning av personal i BPSD-registret och personcentrerad omvårdnad. En arbetsterapeut har som spetskompetens att göra kognitiva test vid basal demensutredning. 5.9 Medicintekniska produkter (MTP) Uppgraderat hjälpmedelsmodulen och registreringen inventarieförteckning av tekniska hjälpmedel (MTP). Rehabgruppen får kontinuerligt utbildning inom sitt ansvarsområde. Fler sjuksköterskor har fått utbildning i förskrivningsrätt inkontinensprodukter. Samverkan upphandling av sjuk- och förbandsmaterial på Höglandet. Kontroller av medicinsk utrustning enligt schema har genomförts av Medicin teknisk avdelning på Höglandssjukhuset. 6. Samverkan för att förebygga vårdskador En viktig del i patientsäkerhetsarbetet är hur socialnämndens verksamhet för hälso- och sjukvården samverkar med andra vårdgivare. Formerna för samverkan regleras i diverse samverkansdokument. 8

9 Samverkan Länsavtal om läkarmedverkan från primärvård i hemsjukvård i ordinärt boende och i särskilda boendeformer. Lokala läkaravtal med vårdcentralen Bra Liv och Vrigstad läkarmottagning. Samverkan med regionens palliativa resursteam på Värnamo sjukhus och Höglandsjukhuset. Riktlinjer för akutläkemedel och generella ordinationer från länets läkemedelskommitté. Samverkan med enheten för smittskydd och vårdhygien, Ryhovs sjukhus. Samverkan med barnkliniken. Tillämpningsavtal för hemsjukvård i ordinärt boende. Regelverk för samordnad vårdplanering. Riktlinjer för uppsökande tandvård, bedömningsenheten för tandvård. Överenskommelse om läkemedelsgenomgångar med primärvården. Demensteam och palliativ team i samverkan med primärvården. Regelbundna samverkansmöten med verksamhetschefer primärvården. Samverkansmöte med akutsjukvården Höglandsjukhuset 2 ggr/år. Esthernätverket, Höglandsjukhuset, primärvården och kommunerna. Samverkansmöten Värnamo sjukhus GGV området samt Sävsjö kommun. Avtal med medicintekniska avdelningen Höglandsjukhuset för kontroll av medicinsk utrustning. Hospitering. Länssamverkan handlingsplan för äldre med psykiatriska symtom, psykiatri sjuksköterska Sävsjö kommun ingår i arbetsgruppen. Träffar i länet samt på höglandet, mediciniskt ansvariga sjuksköterskor. 6.1 Ledningskraft Staten och Sveriges kommuner och landsting (SKL) träffade för en överenskommelse med de mest sjuka äldres behov i centrum. En handlingsplan för samverkan kring följande områden har tagits fram: God vård vidlivets slutskede. Preventivt arbetssätt. God vård vid demenssjukdom. God läkemedelsbehandling för äldre. Sammanhållen vård och omsorg. 6.2 Prestationsersättningar Genom regeringens satsning på de mest sjuka äldre har kommunen utvecklat det systematiska förbättringsarbetet som också givit äldreomsorgen statliga prestationsersättningar. Syftet med erhållana prestationsersättningar är att de ska användas till kompetensutveckling och kvalitetsförbättringar var det bara Robertfors kommun och Sävsjö kommun som nådde alla uppsatta mål i de tre kvalitetsregistren.2014 var Sävsjö kommun bland de tre bästa kommunerna i landet i förhållande till antal innevånare över 65 år. 9

10 6.3 Hemteam Ett utvecklingsarbete har påbörjats på område Söder i samverkan med chef för hälso- och sjukvård, hälso- och sjukvårdspersonal och områdeschef hemtjänst, hemtjänstpersonal och biståndshandläggare. 6.4 Förbättringsresan Inom ramen för samverkan i länet kring bättre liv för de mest sjuka äldre genomförs ett systematiskt förbättringsarbete under namnet Förbättringsresan. Kompetensen i förbättringskunskap och användning av kvalitetsregister i förbättringsarbete utvecklas. Utgångspunkten är de prioriterade områden som finns i länets strategi- och handlingsplan för de mest sjuka äldre. Ett tvärprofessionellt team ifrån Sävsjö kommun deltog under Teamet från Sävsjö kommun valde som förbättringsarbete: God vård och omsorg vid demenssjukdom. I teamet ingick två sjuksköterskor och en vårdpersonal ifrån varje demensboende. Arbetet har fått uppmärksamhet som ett mycket gott exempel och finns omnämnt på BPSD-registrets hemsida. 6.5Esther coach Två undersköterskor har under 2014 gått Esther coach-utbildning där coachrollen ska vara att hålla ihop arbetet och underlätta att det som händer på enheten sker i Esthers anda. Esther coachen ska också inspirera och föra fram idéer om hur man kan utveckla Esthernätverket ytterligare. Sedan tidigare finns en sjuksköterska och en undersköterska som fått utbildning. Sjuksköterskan har ett särskilt uppdrag att utveckla det riskförebyggande arbetet i de nationella kvalitetsregistren. Finansieras med del av erhållen prestationsersättning. 6.6 Arbetsterapeutens insatser Arbetsterapeuten bedömer, stödjer och tränar förmågor som behövs för att Klara ett vardagligt liv. Det kan handla om att kunna klä sig, förflytta sig och Att sköta vardagslivets rutiner i hemmet. Arbetsterapeuten förskriver hjälpmedel som kan underlätta rehabiliteringsprocessen. 10

11 6.7 Sjukgymnastens insatser Sjukgymnasten ansvarar för sjukgymnastik, träning, rådgivning och utprovning av t.ex. gånghjälpmedel. Träningen ska leda till att bibehålla, förbättra eller återfå de fysiska funktioner som behövs i vardagen. Viss träning delegeras vidare till rehabassistent. 7. Riskanalys Vid tillbud och händelser görs analyser. Inträffade händelser återkopplas till personalen och diskuteras på teamträffar varje vecka för att förhindra återupprepning. Riskanalys är en del i arbetsprocessen i det dagliga arbetet. Riskområden identifieras genom avvikelsesystemet, kvalitetsregistren, synpunkter/klagomål och HSL-dokumentationen. Strukturerad riskanalys görs vid allvarligare avvikelser. Under 2014 har riskanalys gjorts i samband med utredning av tre fallolyckor samt två avvikelser med tekniska hjälpmedel (MTP). 8. Hälso- och sjukvårdspersonalens rapporteringsskyldighet Avvikelsehantering sker i verksamhetssystemet pro-capita. Att rapportera negativa händelser och tillbud är en skyldighet för all hälso- och sjukvårdspersonal i verksamheten och utgör en av grunderna för förbättrad patientsäkerhet. En säker och trygg miljö, för både patient och anställd uppnås om det finns en gynnsam säkerhetskultur. Alla avvikelser identifieras och analyseras för att få kunskap om vilka åtgärder som ska vidtas för att öka patientsäkerheten. En händelseanalys ska ge svar på vad som hänt, varför det hände och hur en upprepning ska förhindras. En väl fungerande kommunikation mellan vårdpersonal samt mellan vårdpersonal och patient är grundläggande. Varje verksamhet följer upp sina avvikelser kontinuerligt under året. MAS följer upp allvarligare avvikelser och anmälningar med berörd arbetsgrupp. MAS gör sammanställningar ifrån avvikelsesystemet som delges verksamheterna. I patientsäkerhetsberättelsen redovisas en övergripande sammanställning. 9. Klagomål och synpunkter Klagomål och synpunkter från patienter och närstående hanteras enligt vård och omsorgs rutiner för inkomna synpunkter/klagomål. Synpunkter kan lämnas på formulär eller via direktkontakt. Vid ärende som gäller patientsäkerhet kontaktas alltid MAS. Alla ärenden återkopplas till den som framfört synpunkten/klagomålet. Synpunkter och klagomål är identifierade och utredda. Kopior på hälso- och sjukvårdsjournal har på begäran lämnats ut i samband med tre synpunkts/klagomålsärenden. MAS är kontaktperson när det gäller ärenden som lämnats direkt till Inspektionen för vård och omsorg (IVO). Under 2014 har inga klagomålsärenden inkommit via Inspektionen för vård och omsorg (IVO) eller patientnämnden. Verksamheten har stor nytta av synpunktshantering i sin utveckling av patientsäkerhetsarbetet. 10. Sammanställning och analys Trenden är att antalet synpunkter ökat och att det är fler närstående som tar direktkontakt med MAS för att framföra synpunkter samt få svar på frågor om vården. Begäran att få ta del av 11

12 journaldokumentation har ökat. Antal fall med fallskada i form av fraktur har ökat från 2013 till Landstingets stopp att förskriva dosförpackade läkemedel har ökat antalet avvikelser med dosetter. Det är tveksamt om alla tillbud med dosetter är dokumenterade. Det har varit tre allvarliga fallolyckor som utretts. I ett av fallen ledde utredningen till en lex Sarah anmälan enligt socialtjänstlagen. Berörd personal och närstående har informeras och varit delaktiga i säkerhetsarbetet. Två avvikelser med tekniska hjälpmedel har utretts samt anmälts till tillverkaren, läkemedelsverket samt i ett av fallen även till inspektionen för vård och omsorg. 11. Samverkan med patienter och närstående Patienter och i förekommande fall närstående erbjuds att medverka i patientsäkerhetsarbetet. Ankomstsamtal vid inflyttning till SÄBO Medverka vid upprättandet av vård- och omsorgsplaner Bli informerade om när nationella studier genomförs Bli informerade vid utredning av vårdskador Bli informerade om anmälan till IVO och eller läkemedelsverket. Bli informerade vart vänder sig för att framföra synpunkter och klagomål Bjuds in att delta i läkemedelsgenomgångar MAS har under året informerat på möten pensionärsorganisationer vid två tillfällen, ett tillfälle om rutin för läkemedelsgenomgångar och ett om den kommunala hemsjukvården. Patientsäkerhetsberättelsen 2013 har redovisats för kommunala pensionärsrådet av MAS. 12. Resultat 12.1 Senior Alert Senior Alert är ett nationellt kvalitetsregister kring förebyggande arbete för äldres hälsa. Riskbedömning i Senior Alert erbjuds personer 65 år eller äldre som flyttar in på särskilt boende, samt de som skrivs in i hemsjukvården. 1. Registrering i kvalitetsregistret 2. Ett preventivt arbetssätt 3. Reflektion över resultat 4. Förbättringsarbete 12

13 Antal registrerade riskbedömningar samt antal riskbedömningar med planerade och utförda åtgärder Antal riskbedömningar totalt 341 Antal riskbedömningar med risk 279 Antal riskbedömningar med minst en planerad åtgärd 198 Antal riskbedömningar med minst en utförd åtgärd Andel riskbedömning inklusive munhälsobedömning ROAG kommuner 2014 Nationell punktprevalensmätning av trycksår Under året har i samverkan med Sveriges kommuner och landsting (SKL) utförts en punktprevalensmätning av trycksår. Mätningen genomfördes i Senior Alert och bestod av fyra delar: hudbedömning, prevention, riskbedömning och journalgranskning. Trycksår delas in i fyra olika grader av hudskada: Grad 1 Huden är hel, men det finns en rodnad som inte bleknar när du trycker på den. Andra tecken på tryckskada kan vara att huden är missfärgad, att den är varmare, svullen eller att huden är förtjockad över det tryckutsatta stället. Grad 2 Skada i yttersta hudlagret. Såret är ytligt och kan ses som en blåsa eller genom att det översta hudlagret skavts av. Grad 3 Fullhudsskada då också underhuden och fettlagret är skadat. Såret kan nå ner till, men inte genom, muskelhinnorna som ligger under. Grad 4 Djup vävnadsskada som omfattar muskel-, ben- eller stödjevävnad och död vävnad. Död vävnad på exempelvis hälar bedöms alltid som ett Grad 4-trycksår. 13

14 Vid PPM- mätningen hade 0 personer trycksår i grad 3 och 4. 10% hade tryckskada grad 1 eller grad Svenska Palliativregistret Samtliga verksamheter inom kommunens vård, omsorg och hemsjukvård registrerar i palliativa registret. Oavsett sjukdom är målet att alla som dör en förväntad död ska kunna känna trygghet, vara smärtlindrad, lindrad från övriga symtom som illamående, andnöd eller oro och ha ordinerade läkemedel vid behov. Att få vårdas där patienten vill vara, inte behöva vara ensam samt veta att de närstående får stöd BPSD Beteendemässiga och Psykiska symtom vid Demens BPSD är ett nationellt kvalitetsregister med syfte att kvalitetssäkra omvårdnaden av personer med demenssjukdom. Beteendemässiga och psykiska symtom vid demens drabbar någon gång de flesta som har en demenssjukdom. God kunskap om demenssjukdom, ett gott bemötande, god omsorg samt tydlig struktur i omvårdnaden är framgångsfaktorer. BPSD-registret är ett stöd i processen med att komma tillrätta med symtomen genom att systematiskt skatta, analysera, åtgärda och följa upp. 14

15 12.4 Fallrapporter Fall definieras som en händelse då en person oavsiktligt hamnar på golvet eller på marken oavsett om skada inträffat eller ej och oavsett orsak. Handlingsplan fallprevention Fallprevention i särskilt boende I samband med inflyttning görs en bedömning inom 2 veckor av sjukgymnast och/eller arbetsterapeut. Bedömningen består av instrumentet Downtown Fall Risk Index som används för att identifiera patienter med fallrisk.bedömningsinstrumentet ingår även i kvalitetsregistret Senior Alert. Bedömningen innefattar även att arbetsterapeuten och/eller sjukgymnasten går igenom en checklista För att se över vårdmiljön, hjälpmedel etc. Eventuella åtgärder anpassas och utförs efter individens behov. Uppföljning genom Senioralert görs 2 gånger/år genom att arbetsterapeut/sjukgymnast/sjuksköterska gör en riskbedömning. Ny teambedömning görs vid behov samt när någon fallit 3 gånger. Fallprevention på korttidsboende Vid inflyttning görs en ADL-bedömning av arbetsterapeut, ADL-bedömningen ses som en del i bedömningen för att kunna identifiera eventuell fallrisk. Arbetsterapeut lämnar ut skriftlig och muntlig information gällande fallprevention. Eventuella åtgärder anpassas och utförs efter individens behov. Fallrapporter tas upp i samband med teamträff tillsammans med vårdpersonal, sjuksköterska, områdeschef, biståndshandläggare, arbetsterapeut och sjukgymnast. Efter tre fall görs en riskbedömning. Balansträning i grupp erbjuds vid behov, detta under ledning av rehab assistent. Personer med hemtjänst och/eller hemsjukvård Teamträffar hålls 1gång/vecka tillsammans med vårdpersonal, områdeschef, biståndshandläggare, sjuksköterska, arbetsterapeut och sjukgymnast. Under teamträffarna är det allas ansvar att påtala och uppmärksamma om de träffat individer med misstänkt fallrisk. Vid behov utförs en bedömning av arbetsterapeut och/eller sjukgymnast, bedömningen görs på samma sätt som i särskilt boende. Eventuella åtgärder anpassas och utförs efter individens behov. Fallrapporter tas upp på teamträff. Efter tre fall görs en riskbedömning. Riskbedömningar och fallrapporter dokumenteras i journalsystemet Procapita samt i kvalitetsregistret Senior Alert. Personer utan hemtjänst och/eller hemsjukvård Alla kommunens invånare som är över 75 år får ett utskick med posten från uppsökande verksamhet. Utskicket innehåller; tidningen Vital,broschyrer Säkerhet i vardagen tips och råd på äldre dar!, Goda vanor för att förebygga fallskador, Uppsökande verksamhet informationsblad om hur man på egen hand kan träna sin balans informationsblad med viktiga telefonnummer. Fallrapporter särskilt boende (SÄBO) ÅR ANTAL

16 Apoteksfel Fel i dosett Fel tidpunkt Fel vårdtagare Felaktig dos Ofullständig dos Utebliven dos Övrigt Iordningställande Ordinationer Utebliven / försenad leverans Överlämnande FALLRAPPORTER Var inträffade fallet Inomhus Utomhus TOTALT ANTAL Typ av verksamhet Demensboende Hemsjukvård LSS verksamhet Socialpsykiatri gruppbostad. 3 2 Vårdboende/korttidsboende Fallriskbedömning gjord Ja Konsekvenser av fallet Andra skador Blåmärken/skubbsår Fraktur Rädsla/oro Sårskador Vrickning/stukning 2 3 Vidtagna åtgärder Annat Extra tillsyn övervakning Kontakt anhörig Kontakt arbetsterapeut Kontakt sjukgymnast Kontakt sjuksköterska Läkarkontakt Sjukhus vård Översyn av medicinering :5 Läkemedel Läkemedelsavvikelser särskilt boende(säbo) ÅR ANTAL JÄMFÖRELSE Typ av avvikelse 16 Läkemedelsfas

17 Dosdisp Dosett Original förpackning Annat Infusion Injektion Plåster Tablett Apoteksfel Fel i dosett Fel tidpunkt Fel vårdtagare Felaktig dos Ofullständig dos Utebliven dos Övrigt Iordningställande Ordinationer Utebliven / försenad Överlämnande Typ av avvikelse Läkemedelsfas Dispenseringsform Beredningsform Läkemedelsgenomgångar Läkemedelsgenomgångar genomförs enligt särskild rutin utarbetad i samverkansprojekt med primärvården Sävsjö, Vrigstad och kommunen. Rutinen har varit förebild till de övergripande riktlinjerna för läkemedelsgenomgångar som landstingets läkemedelskommitté fastställt. Under 2014 har 224 läkemedelsgenomgångar genomförts. Utöver det är läkemedelsavstämning en stående punkt varje vecka vid läkarens metodstöd på SÄBO. Mätning läkemedel 17

18 12.6 Övriga avvikelser Avvikelser medicintekniska produkter MTP 10 avvikelser med medicintekniska produkter har rapporterat i avvikelsesystemet. Avvikelser vård och behandling Under året har 20 avvikelser rapporterats. Flera av avvikelser gäller att vårdpersonal inte utfört träning enligt ordination av sjukgymnast/arbetsterapeut. Avvikelser informationsöverföring och vårdplanering 18 avvikelser som gäller informationsöverföring både inom kommunen och mellan vårdgivare. Bristande överrapportering från primärvård 3 st, inom kommunen 2st, sjukresa 2 st. Bristande överrapportering/planering 8 avvikelser är anmälda från kommunen till sjukhus. Från sjukhus har 3 avvikelser inkommit till kommunen. 12.7Vårdhygien Registrering av riskfaktorer för infektioner Hemsjukvård SÄBO December 2014 Antal personer 169 Antal personer 178 KAD eller annan urinavledning Centralvenös infart 1 Enteral infart 0 Immunosuppressiv behandling 0 5 Fot- och bensår 13 7 Trycksår 2 4 Sår efter operation 1 2 Andra sår 2 1 Summa riskfaktorer Tandvård Region Jönköpings län upphandlar vem som ska utföra den uppsökande tandvården. En munhälsobedömning ska erbjudas årligen till den som är berättigad och ska utföras av legitimerad tandläkare/legitimerad tandhygienist. Vid munhälsobedömningen ska någon av de ansvariga bland vårdpersonalen finnas med för att ge information om den boendes allmäntillstånd och speciella problem. Individuell munhygieninstruktion ges till den personalen. Utbildningsinsatser riktade till vårdpersonalen individuellt eller i grupp ingår i den uppsökande verksamheten. Sjuksköterskor får efter utbildning från bedömningsenheten förskrivarkod för att bevilja nödvändig tandvård. Statistiken från bedömningsenheten för 2014, visar att det finns förbättringsmöjlighete både när det gäller utförandet av munhygien samt användandet av 18

19 möjlighet till personalutbildning ifrån tandhygienist. Övergripande ansvar för detta har områdeschefer inom vård och omsorg Mätning av nattfasta Nattfastan är den tid som går från tidpunkten för kvällens sista mål till påföljande dags första mål. Socialstyrelsen använder nattfastans längd som en kvalitetsindikator och rekommenderar att den inte ska överstiga 11 timmar. I vårdprogram nutrition som antagits av socialnämnden finns angivet att nattfastan inte ska överskriva 11 timmar. Målet är inte uppfyllt. Mätningen genomfördes vecka 47. Sex av 10 enheter hade längre nattfasta än 11 timmar. Risker med längre nattfasta t.ex. Risk för undernäring/undernäring. En period med för lågt energiintag kan leda till att man förlorar förmågan att äta själv, klä på sig själv och gå själv, vilket i sin tur leder till lägre grad av självständighet och ökad vårdtyngd. Blodsockerpåverkan vid diabetes. Höga blodsockervärden på morgonen kan ibland orsakas av för lång nattfasta. Påverkar rehab träning, mindre ork. Sårläkning förmåga försämras. Samband mellan undernäring och fallolyckor. Minskad muskelmassa, yrsel, ostadighet. Lättare att få en fraktur när man faller, mängden underhudsfett minskar. Områdeschefen har det övergripande ansvaret för kosthanteringen på enheten. Sjuksköterskan är omvårdnadsansvarig vad gäller nutritionsstatus. Extra mellanmål kan exempelvis ordineras som en HSL-insats vid näringsproblem, sårproblematik, rehab träning och andra tillstånd. Vårdpersonal har ansvar för att följa sjuksköterskans ordinationer. Viktigt att biståndshandläggaren ser till helheten när bistånd kring mat och måltider bedöms. Förbättringsarbete pågår för att nå upp till målet max 11 timmars nattfasta Detta skall ske genom att erbjuda sent kvällsmål, nattmål och/eller tidig frukost. 13. Övergripande mål och strategier för kommande år Fortsatt utvecklingsarbete i de olika kvalitetsregistren och använda detta resultat till fortsatt utveckling och förbättringsarbete för att ytterligare höja kvalitén på vården till de äldre. Utöka användandet av Senior Alert med delen, blåsdysfunktion/inkontinens. Införa RiksSår, det svenska nationella kvalitetsregistret för svårläkta sår! Fortsätta följa statistik samt analysera resultat och åtgärda. Öka smärtskattning med validerat instrument Abbey Pain Scale. Delta i det gemensamma läkemedelsprojektet i länet. Genomföra tidsstudie av läkemedelhantering före projektstart och efter projektets slut. Fortsatt utvecklingsarbete arbete med dokumentationen, förbättra vård/ hälsoplaner. Kompetensutveckling till vårdpersonalen, ordna lär caféer med olika teman, diabetes, fallprevention, mm. Kvalitetssystemet HSL uppdatera riktlinjer och kommunicera med medarbetarna. 19

20 Införa beslutsstöd för förskrivning av tekniska hjälpmedel. Införa beslutsstöd VISAM. Beslutsstödet är ett verktyg för sjuksköterskan inom kommunal vård och omsorg. Samverka med smittskydd och vårdhygien i STRAMA (Strategigruppen för rationell antibiotikaanvändning och minskad antibiotikaresistens) arbetet. Delta i PPM-mätning nationell mätning av vårdrelaterade infektioner och antibiotikaförbrukning på särskilt boende - Svenska HALT 2015 Delta i PPM-mätning, nationell punktprevalensmätning trycksår och fall Uppföljning demensvård, förbättringsresan. Inom särskilt boende ska nattfastan inte överstiga 11 timmar. Följs upp av årlig mätning av nattfastan. 20

21 21

Patientsäkerhetsberättelse för Sävsjö kommun 2011

Patientsäkerhetsberättelse för Sävsjö kommun 2011 Patientsäkerhetsberättelse för Sävsjö kommun 2011 2012-03-01 Ann-Christin Jansson Medicinskt ansvarig sjuksköterska Mall Sveriges kommuner och landsting (SKL). 2 Innehållsförteckning Sammanfattning 4 Övergripande

Läs mer

Patientsäkerhetsberättelse för Sävsjö kommun 2012

Patientsäkerhetsberättelse för Sävsjö kommun 2012 Patientsäkerhetsberättelse för Sävsjö kommun 2012 2013-03-01 Ann-Christin Jansson Medicinskt ansvarig sjuksköterska (MAS) Mall Sveriges kommuner och landsting (SKL). 2 Innehållsförteckning Sammanfattning

Läs mer

Patientsäkerhetsberättelse för vårdgivare

Patientsäkerhetsberättelse för vårdgivare Patientsäkerhetsberättelse för vårdgivare År 2012 Datum och ansvarig för innehållet 2013-03-01 Susanna Wahlman-Sjöbring, Verksamhetschef Inger Andersson, Medicinskt ansvarig sjuksköterska 1 Innehållsförteckning

Läs mer

Patientsäkerhetsberättelse

Patientsäkerhetsberättelse Diarienummer: LOGGA Patientsäkerhetsberättelse År 2014 Rådjurstigens gruppboende Datum och ansvarig för innehållet 150212 Lennart Sandström Mallen är framtagen av Sveriges Kommuner och Landsting (reviderad

Läs mer

Patientsäkerhetsberättelse Vård och omsorg Vellinge Kommun

Patientsäkerhetsberättelse Vård och omsorg Vellinge Kommun Patientsäkerhetsberättelse Vård och omsorg Vellinge Kommun År 2013 2013-02-13 Pernilla Hedin, medicinskt ansvarig sjuksköterska Innehållsförteckning Sammanfattning 3 Övergripande mål och strategier 4 Organisatoriskt

Läs mer

Patientsäkerhetsberättelse för vårdgivare

Patientsäkerhetsberättelse för vårdgivare Patientsäkerhetsberättelse för vårdgivare År 2012 Ronneby mars 2013 Karin Widecrantz Medicinskt ansvarig sjuksköterska Innehållsförteckning Sammanfattning 3 Övergripande mål och strategier 4 Organisatoriskt

Läs mer

PATIENTSÄKERHETSBERÄTTELSE

PATIENTSÄKERHETSBERÄTTELSE PATIENTSÄKERHETSBERÄTTELSE STORFORS 2014 2014-01-30 Hans-Bertil Hermansson Medicinskt ansvarig sjuksköterska 1 Innehållsförteckning Sammanfattning 3 Övergripande mål och strategier 4 Organisatoriskt ansvar

Läs mer

PATIENTSÄKERHETSBERÄTTELSE 2014 OCH PATIENTSÄKERHETSPLAN FÖR 2015 TRYGGHETENS VÅRD- OCH OMSORGSBOENDE ALERIS OMSORG

PATIENTSÄKERHETSBERÄTTELSE 2014 OCH PATIENTSÄKERHETSPLAN FÖR 2015 TRYGGHETENS VÅRD- OCH OMSORGSBOENDE ALERIS OMSORG PATIENTSÄKERHETSBERÄTTELSE 2014 OCH PATIENTSÄKERHETSPLAN FÖR 2015 TRYGGHETENS VÅRD- OCH OMSORGSBOENDE ALERIS OMSORG Inledning Patientsäkerhetslag (2010:659) gäller from 1 januari 2011. Syftet med lagen

Läs mer

Patientsäkerhetsberättelse för Hägersten-Liljeholmens stadsdelsnämnd

Patientsäkerhetsberättelse för Hägersten-Liljeholmens stadsdelsnämnd Patientsäkerhetsberättelse för Hägersten-Liljeholmens stadsdelsnämnd År 2015 Kyrkogatans gruppbostad och Triangelns profilboende, särskilda boenden inom socialpsykiatrin. Datum och ansvarig för innehållet

Läs mer

Patientsäkerhetsberättelse för vårdgivare

Patientsäkerhetsberättelse för vårdgivare Patientsäkerhetsberättelse för vårdgivare 2013 Fastställd av: Datum: 2014-03-24 Författare: Pia Hernerud, Verksamhetschef HSL/MAS Förord Patientsäkerhetsberättelsen ska ha en sådan detaljeringsgrad att

Läs mer

Patientsäkerhetsberättelse för Älvsjö stadsdelsnämnd

Patientsäkerhetsberättelse för Älvsjö stadsdelsnämnd Patientsäkerhetsberättelse för Älvsjö stadsdelsnämnd Solberga vård- och omsorgsboende År 2013 Datum och ansvarig för innehållet 2014-02-28 Ann- Christin Nordström och Inger Berglund, verksamhetschefer

Läs mer

2014 års patientsäkerhetsberättelse för Nymilen

2014 års patientsäkerhetsberättelse för Nymilen 2014 års patientsäkerhetsberättelse för Nymilen Datum och ansvarig för innehållet 2015-01-12 Pia-Maria Bergius Verksamhetschef KVALITETSAVDELNINGEN KA/LF 2014-09-29 Mallen är anpassad av Vardaga AB utifrån

Läs mer

Kvalitetsledningssystem inom vård- och omsorgsförvaltningen

Kvalitetsledningssystem inom vård- och omsorgsförvaltningen STYRDOKUMENT 1 (9) Vår handläggare Jan Nilsson Antaget av vård- och omsorgsnämnden 2012-10-25, 122 Kvalitetsledningssystem inom vård- och omsorgsförvaltningen STYRDOKUMENT 2 (9) Innehållsförteckning Bakgrund...

Läs mer

Bilaga 4. Lagstiftning samt föreskrifter och allmänna råd

Bilaga 4. Lagstiftning samt föreskrifter och allmänna råd Dokumenttyp Rutin Avvikelsehantering Dokumentansvarig Gudrun Ek Särne Medicinskt ansvarig sjuksköterska Beslutad av Omsorgsförvaltningen Gäller för Omsorgsförvaltningen och externa utförare Giltig fr o

Läs mer

TÄBY KOMMUN PATIENTSÄKERHETSBERÄTTELSE FÖR VÅRDGIVARE ÅR 2014. Datum och ansvarig. Britta Svensson 2015-02-28

TÄBY KOMMUN PATIENTSÄKERHETSBERÄTTELSE FÖR VÅRDGIVARE ÅR 2014. Datum och ansvarig. Britta Svensson 2015-02-28 TÄBY KOMMUN PATIENTSÄKERHETSBERÄTTELSE FÖR VÅRDGIVARE ÅR 2014 Datum och ansvarig Britta Svensson 2015-02-28 INNEHÅLLSFÖRTECKNING Sammanfattning Övergripande mål och strategier Organisatoriskt ansvar för

Läs mer

Rutiner för avvikelsehantering och riskhantering

Rutiner för avvikelsehantering och riskhantering Riktlinje 3/Avvikelser Rev. 2014-12-22 Nämndkontor Social Annicka Pantzar Medicinskt ansvarig sjuksköterska Rutiner för avvikelsehantering och riskhantering Författningar Patientsäkerhetslagen (SFS 2010:

Läs mer

Patientsäkerhetsberättelse för Stiftelsen Josephinahemmet

Patientsäkerhetsberättelse för Stiftelsen Josephinahemmet Patientsäkerhetsberättelse för Stiftelsen Josephinahemmet År 2011 2012-01-27 Verksamhetschef Patricia Crone 0 Innehållsförteckning Sammanfattning... 2 Övergripande mål och strategier på Josephinahemmet...

Läs mer

PATIENTSÄKERHETS BERÄTTELSE ÅR 2011

PATIENTSÄKERHETS BERÄTTELSE ÅR 2011 PATIENTSÄKERHETS BERÄTTELSE ÅR 2011 120401 Inger Andersson Medicinskt ansvarig sjuksköterska Susanna Wahlman-Sjöbring Verksamhetschef stöd och omsorg 1 Innehållsförteckning Sammanfattning 3 Övergripande

Läs mer

Kvalitetsarbetet på enheten innebär att enheten har en kvalitetsgrupp som månadsvis träffas för att gå igenom föregående månads samtliga händelser.

Kvalitetsarbetet på enheten innebär att enheten har en kvalitetsgrupp som månadsvis träffas för att gå igenom föregående månads samtliga händelser. Patientsäkerhetsberättelse 2015 Attendo Postiljonen Patientsäkerhetsarbetet består till stor del av vårt lokala kvalitetsarbete. Kvalitetsarbetet bedrivs på våra enheter enligt Attendos rutiner och riktlinjer.

Läs mer

Patientsäkerhetsberättelse för Hägersten-Liljeholmens stadsdelsnämnd

Patientsäkerhetsberättelse för Hägersten-Liljeholmens stadsdelsnämnd BILAGA 4 Patientsäkerhetsberättelse för Hägersten-Liljeholmens stadsdelsnämnd Trekantens servicehus År 2013 Datum och ansvarig för innehållet 2014-02-28 Päivi Palomäki, verksamhetschef enligt 29 HSL Mallen

Läs mer

Patientsäkerhetsberättelse för:

Patientsäkerhetsberättelse för: Patientsäkerhetsberättelse för: 2014 Uppdaterad: 2015-02-24 Ansvarig: Josefine Boberg Verksamhetschef Betelhemmet Kvarnvägen 6 611 70 JÖNÅKER 0155 700 90 betelhemmet@telia.com www.betelhemmet.se Innehåll:

Läs mer

Tjänsteskrivelse 1 (4) Socialförvaltningen Monica Örmander Medicinskt ansvarig sjuksköterska 2014-07-11 Socialnämnden Redovisning av resultat från kvalitetsregister En satsning och överenskommelse har

Läs mer

Patientsäkerhetsberättelse för vårdgivare

Patientsäkerhetsberättelse för vårdgivare Patientsäkerhetsberättelse för vårdgivare År 2012 Datum och ansvarig för innehållet 2013-02-26 Anna-Lisa Simonsson, Verksamhetschef Gunilla Marcusson, Medicinskt ansvarig sjuksköterska 1 Innehållsförteckning

Läs mer

Patientsäkerhetsberättelse för vårdgivare år 2013

Patientsäkerhetsberättelse för vårdgivare år 2013 Patientsäkerhetsberättelse för vårdgivare år 2013 Anna-Lisa Simonsson, Verksamhetschef Gunilla Marcusson, Medicinskt ansvarig sjuksköterska 2014-02-24 Innehållsförteckning 1 Sammanfattning 3 2 Övergripande

Läs mer

Sammanhållen vård och omsorg om de mest sjuka äldre 2014

Sammanhållen vård och omsorg om de mest sjuka äldre 2014 Sammanhållen vård och omsorg om de mest sjuka äldre 2014 Handlingsplan Ledningskraft 2014 i Osby kommun Mål ur den enskildes perspektiv Jag kan åldras i trygghet och självbestämmande med tillgång till

Läs mer

Rutin. Avvikelsehantering inom hälso-och sjukvård i Ljungby Kommun. Diarienummer: Hälso-och sjukvård. Gäller från: 20130710

Rutin. Avvikelsehantering inom hälso-och sjukvård i Ljungby Kommun. Diarienummer: Hälso-och sjukvård. Gäller från: 20130710 Diarienummer: Hälso-och sjukvård Rutin Avvikelsehantering inom hälso-och sjukvård i Ljungby Kommun Gäller från: 20130710 Gäller för: Socialförvaltningen Fastställd av: Socialförvaltningens ledningsgrupp

Läs mer

Patientsäkerhetsberättelse

Patientsäkerhetsberättelse Vård- och omsorgsförvaltningen Patientsäkerhetsberättelse 2013 2014-02-17 Sammanställd av medicinskt ansvarig sjuksköterska Cecilia Perry 1 Organisation för patientsäkerhetsarbetet, patientsäkerhetsberättelse

Läs mer

Sammanhållen vård och omsorg om de mest sjuka äldre 2014

Sammanhållen vård och omsorg om de mest sjuka äldre 2014 Sammanhållen vård och omsorg om de mest sjuka äldre 2014 Handlingsplan Ledningskraft 2014 i Osby kommun Mål ur den enskildes perspektiv Jag kan åldras i trygghet och självbestämmande med tillgång till

Läs mer

Patientsäkerhetsberättelse för vårdgivare

Patientsäkerhetsberättelse för vårdgivare Patientsäkerhetsberättelse för vårdgivare År 21 4 Datum och ansvarig för innehållet 215-2 - 16 Gunilla Marcusson, Medicinskt ansvarig sjuksköterska Innehållsförteckning 1 Sammanfattning 3 2 Övergripande

Läs mer

Patientsäkerhetsberättelse 2014 Division Social Omsorg

Patientsäkerhetsberättelse 2014 Division Social Omsorg Patientsäkerhetsberättelse 2014 Division Social Omsorg 2015 03 01 Ylva Larsson Områdeschef Organisatoriskt ansvar för patientsäkerhetsarbetet Ansvaret för patientsäkerhetsarbetet har ytterst vård- och

Läs mer

PATIENTSÄKERHETSBERÄTTELSE FÖR VÅRDGIVARE

PATIENTSÄKERHETSBERÄTTELSE FÖR VÅRDGIVARE PATIENTSÄKERHETSBERÄTTELSE FÖR VÅRDGIVARE ÅR 2014 DATUM OCH ANSVARIG FÖR INNEHÅLLET 150218 BIRGITTA WICKBOM HSB OMSORG Postadress: Svärdvägen 27, 18233 Danderyd, Vxl: 0104421600, www.hsbomsorg.se INNEHÅLLSFÖRTECKNING

Läs mer

Division Vård och Omsorg Patientsäkerhetsberättelse 2011

Division Vård och Omsorg Patientsäkerhetsberättelse 2011 Division Vård och Omsorg Patientsäkerhetsberättelse 2011 2012 02 29 Ylva Larsson Områdeschef Sammanfattning Under 2011 har division vård och omsorg samverkat med andra vårdgivare: Samarbete med framtagande

Läs mer

Rutin för hantering av avvikelser

Rutin för hantering av avvikelser LERUM2000, v2.1, 2013-02-21 RUTIN 1 (9) Dokumentbenämning/typ: Rutin Verksamhet/process: Sektor stöd och omsorg Ansvarig: Majed Shabo Fastställare: Anette Johannesson, Maria Terins Gäller fr.o.m: 2014-09-01

Läs mer

Kommunens ansvar för hälso- och sjukvård

Kommunens ansvar för hälso- och sjukvård SOCIALFÖRVALTNINGEN Annika Nilsson, 0554-191 56 annika.nilsson@kil.se 2013-12-06 Kommunens ansvar för hälso- och sjukvård HÄLSO- OCH SJUKVÅRDSANSVAR Enligt hälso- och sjukvårdslagen (SFS 1982:763) och

Läs mer

Kvalitets- och patientsäkerhetsberättelse

Kvalitets- och patientsäkerhetsberättelse Kvalitets- och patientsäkerhetsberättelse 2013 Innehållsförteckning Sammanfattning 3 Övergripande mål och strategier 4 Organisatoriskt ansvar för patientsäkerhetsarbetet 4 Struktur för uppföljning/utvärdering

Läs mer

Patientsäkerhetsberättelse

Patientsäkerhetsberättelse Patientsäkerhetsberättelse för Långskeppets socialpsykiatriska boende, särskild boende År 2011 Datum och ansvarig för innehållet 2012-04-13 Jaana Wollsten 1 Innehållsförteckning Sammanfattning 3 Övergripande

Läs mer

Patientsäkerhetsberättelse Vallentuna kommun

Patientsäkerhetsberättelse Vallentuna kommun Patientsäkerhetsberättelse Vallentuna kommun 2013 2014-08-25 Marie Blad Medicinskt Ansvarig Sjuksköterska/ Hälso- och sjukvårdsstrateg Socialförvaltningen Vallentuna kommun 1 Innehållsförteckning Inledning

Läs mer

Patientsäkerhetsberättelse för vårdgivare

Patientsäkerhetsberättelse för vårdgivare Patientsäkerhetsberättelse för vårdgivare År 2011 2012-05-10 Gunnel Svensson Medicinskt ansvarig sjuksköterska Diarienummer: 2012 206 Mallen är framtagen av Sveriges Kommuner och Landsting Innehållsförteckning

Läs mer

Patientsäkerhetsberättelse för vårdgivare

Patientsäkerhetsberättelse för vårdgivare Patientsäkerhetsberättelse för vårdgivare År 2012 Datum och ansvarig för innehållet 2013-02-11 Helena Dahlstedt Medicinskt ansvarig sjuksköterska Mallen är framtagen av Sveriges Kommuner och Landsting

Läs mer

Patientsäkerhetsarbetet under 2011 Strategi 2012 Mål 2012 Långsiktiga mål

Patientsäkerhetsarbetet under 2011 Strategi 2012 Mål 2012 Långsiktiga mål 1 Patientsäkerhetsarbetet under 2011 Strategi 2012 Mål 2012 Långsiktiga mål Antal fall med kroppsskada Uppföljningar årligen av har under 2011 minskat från 2,7 per 100 patienter till 2,3. Dock har antalet

Läs mer

Verksamhetschef: Annika Tumstedt 2016-03-10. Patientsäkerhetsberättelse för Kastanjens Äldreboende År 2015

Verksamhetschef: Annika Tumstedt 2016-03-10. Patientsäkerhetsberättelse för Kastanjens Äldreboende År 2015 Verksamhetschef: Annika Tumstedt 2016-03-10 Patientsäkerhetsberättelse för Kastanjens Äldreboende År 2015 Innehållsförteckning Sammanfattning 3 Övergripande mål och strategier 4 Organisatoriskt ansvar

Läs mer

2014 års patientsäkerhetsberättelse för Vendelsögården

2014 års patientsäkerhetsberättelse för Vendelsögården 2014 års patientsäkerhetsberättelse för Vendelsögården Datum och ansvarig för innehållet 2015-02-20 Beata Torgersson Mallen är anpassad av Vardaga AB utifrån Sveriges Kommuner och Landstings mall KVALITETSAVDELNINGEN

Läs mer

Patientsäkerhetsberättelse 2014. Karlstad Hemtjänst. 2015-01-30 Renée Månson Verksamhetschef, hemtjänst Karlstad

Patientsäkerhetsberättelse 2014. Karlstad Hemtjänst. 2015-01-30 Renée Månson Verksamhetschef, hemtjänst Karlstad 1 Patientsäkerhetsberättelse 2014 Karlstad Hemtjänst 2015-01-30 Renée Månson Verksamhetschef, hemtjänst Karlstad 2 Innehåll Sammanfattning... 3 Övergripande mål och strategier... 4 Organisatoriskt ansvar

Läs mer

Patientsäkerhetsberättelse för Runby gruppbostad

Patientsäkerhetsberättelse för Runby gruppbostad Patientsäkerhetsberättelse för Runby gruppbostad År 2013 2014-01-30 Marianne Arnetz, verksamhetschef Mallen är anpassad av Ambea AB utifrån Sveriges Kommuner och Landstings mall KVALITETSAVDELNINGEN KA/LF

Läs mer

Patientsäkerhetsberättelse

Patientsäkerhetsberättelse Patientsäkerhetsberättelse 2011 Forshaga 2012-02-06 Anders Olsson Medicinskt Ansvarig Sjuksköterska Innehållsförteckning Övergripande mål och strategier 3 Organisatoriskt ansvar för patientsäkerhetsarbetet

Läs mer

Övergripande ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete inom vård och omsorg i Malmö stad

Övergripande ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete inom vård och omsorg i Malmö stad Övergripande ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete inom vård och omsorg i Malmö stad Datum: Ansvarig: Förvaltning: Enhet: 2012-06-13 Stadskontoret Stadsområdesförvaltningar/Sociala Resursförvaltningen

Läs mer

Division Social omsorg Patientsäkerhetsberättelse 2012

Division Social omsorg Patientsäkerhetsberättelse 2012 Division Social omsorg Patientsäkerhetsberättelse 2012 2013 02 28 Ylva Larsson Områdeschef 2 Innehållsförteckning Sammanfattning 3 Övergripande mål och strategier 4 Organisatoriskt ansvar för patientsäkerhetsarbetet

Läs mer

PATIENTSÄKERHETSBERÄTTELSE Karlsborgs kommun 2012

PATIENTSÄKERHETSBERÄTTELSE Karlsborgs kommun 2012 1(9) PATIENTSÄKERHETSBERÄTTELSE Karlsborgs kommun 2012 Medicinskt ansvarig sjuksköterska Lena von Heideken Karlsborgs kommun, Storgatan 16, 546 82 Karlsborg 0505-170 00 www.karlsborg.se karlsborg.kommun@karlsborg.se

Läs mer

Patientsäkerhetsberättelse för hälso- och sjukvård i Sunne kommun

Patientsäkerhetsberättelse för hälso- och sjukvård i Sunne kommun Patientsäkerhetsberättelse för hälso- och sjukvård i Sunne kommun År 2015 2016-07-11 Ulla Engström Medicinskt ansvarig sjuksköterska 1 Innehållsförteckning Sammanfattning 3 Övergripande mål och strategier

Läs mer

2015 års patientsäkerhetsberättelse för Rapsvägens gruppbostad, Solhaga, Sörbygården och Brålanda Hemsjukvård.

2015 års patientsäkerhetsberättelse för Rapsvägens gruppbostad, Solhaga, Sörbygården och Brålanda Hemsjukvård. 2015 års patientsäkerhetsberättelse för Rapsvägens gruppbostad, Solhaga, Sörbygården och Brålanda Hemsjukvård. Datum och ansvarig för innehållet 160215 Åsa Sandblom Mallen är anpassad av Vardaga AB utifrån

Läs mer

Patientsäkerhetsberättelse för Lysekils kommun

Patientsäkerhetsberättelse för Lysekils kommun Patientsäkerhetsberättelse för Lysekils kommun År 2013 Enhet: Socialförvaltning Datum och ansvarig för innehållet 140212 Malin Petzäll Dnr: SON 2014-63-770 Mallen är framtagen av Sveriges Kommuner och

Läs mer

Patientsäkerhetsberättelse 2014 gällande hälso- och sjukvård Vingåkers kommun, Socialnämnden

Patientsäkerhetsberättelse 2014 gällande hälso- och sjukvård Vingåkers kommun, Socialnämnden Datum 2015-02-05 1 (8) Vår handläggare Helena Dahlstedt 0151-192 36 helena.dahlstedt@vingaker.se Patientsäkerhetsberättelse 2014 gällande hälso- och sjukvård Vingåkers kommun, Socialnämnden Inledning Den

Läs mer

Patientsäkerhetsberättelse för vårdgivare

Patientsäkerhetsberättelse för vårdgivare Patientsäkerhetsberättelse för vårdgivare År 2011 2012-02-28 Anneli Kinnunen Mallen är framtagen av Sveriges Kommuner och Landsting Innehållsförteckning Sammanfattning 3 Övergripande mål och strategier

Läs mer

PATIENTSÄKERHETSBERÄTTELSE FÖR VÅRDGIVAREN EMMABODA KOMMUN 2014

PATIENTSÄKERHETSBERÄTTELSE FÖR VÅRDGIVAREN EMMABODA KOMMUN 2014 Socialnämnden 2015-03-01 PATIENTSÄKERHETSBERÄTTELSE FÖR VÅRDGIVAREN EMMABODA KOMMUN 2014 Handläggare: Ann-Britt Christensen, Medicinskt ansvarig sjuksköterska Upprättad: 2015-03-01 BAKGRUND Patientsäkerhetslagen(SFS

Läs mer

Patientsäkerhetsberättelse för Marieberg

Patientsäkerhetsberättelse för Marieberg Patientsäkerhetsberättelse för Marieberg År 2013 Datum och ansvarig för innehållet 2014-02-24 Carin Mork-Brandén Mallen är anpassad av Vardaga AB utifrån Sveriges Kommuner och Landstings mall KVALITETSAVDELNINGEN

Läs mer

Patientsäkerhetsberättelse för vårdgivare

Patientsäkerhetsberättelse för vårdgivare Patientsäkerhetsberättelse för vårdgivare År 2011 Sammanställt av Karin Stenmark, MAS Vännäs kommun Mallen är framtagen av Sveriges Kommuner och Landsting Innehållsförteckning Sammanfattning 3 Övergripande

Läs mer

Patientsäkerhetsberättelse Vård och omsorg Vellinge Kommun

Patientsäkerhetsberättelse Vård och omsorg Vellinge Kommun Patientsäkerhetsberättelse Vård och omsorg Vellinge Kommun År 2015 2015-02-22 Helen Hansson Malmgren, medicinskt ansvarig sjuksköterska Innehåll Sammanfattning... 3 Övergripande mål... 4 Organisatoriskt

Läs mer

Norrtälje är värdkommun för Tiohundraprojektet, ett unikt samarbete med Stockholms läns landsting inom hälsa, sjukvård och omsorg.

Norrtälje är värdkommun för Tiohundraprojektet, ett unikt samarbete med Stockholms läns landsting inom hälsa, sjukvård och omsorg. Riktlinje Utgåva Antal sidor 3 5 Dokumentets namn Riktlinje Patientsäkerhetsarbete Utfärdare/handläggare Anne Hallbäck Medicinskt ansvarig sjuksköterska Margareta Oswald Medicinskt ansvarig för rehabilitering

Läs mer

P atientsäkerhetsberättelso

P atientsäkerhetsberättelso Adium Omsorg AB P atientsäkerhetsberättelso Ål 2014 Datum och ansvarig för innehållet 201: -02-27 Britt-Marie Nordström Ver amhetens mål för patientsäkerhetsarbetet SFS 2 0:659, 3 kap. 1 och SOSFS 2011:9,

Läs mer

1(8) Rehabilitering och habilitering. Styrdokument

1(8) Rehabilitering och habilitering. Styrdokument 1(8) Styrdokument 2(8) Styrdokument Dokumenttyp Riktlinje Beslutad av Kommunstyrelsen 2015-06-02 114 Dokumentansvarig Medicinskt ansvarig sjuksköterska Reviderad av Upprättad 2014-06-26 Reviderad 2015-05-04

Läs mer

Riktlinjer för Patientsäkerhetsberättelse

Riktlinjer för Patientsäkerhetsberättelse Riktlinjer för Patientsäkerhetsberättelse Gäller from 2013-06-04 Ersätter 2012-04-20 Medicinskt ansvarig sjuksköterska Eva-Karin Stenberg HEMVÅRDSFÖRVALTNINGEN/ SOCIALFÖRVALTNINGEN Bakgrund Vårdgivaren

Läs mer

Stiftelsen Josephinahemmet. Anke Budweg Verksamhetschef och Medicinsk Ansvarig Sjuksköterska

Stiftelsen Josephinahemmet. Anke Budweg Verksamhetschef och Medicinsk Ansvarig Sjuksköterska Stiftelsen Josephinahemmet Anke Budweg Verksamhetschef och Medicinsk Ansvarig Sjuksköterska Patientsäkerhetsberättelse 2014 0 Innehållsförteckning 1. Sammanfattning... 2 2. Ansvar för patientsäkerhetsarbetet...

Läs mer

Riktlinje för avvikelsehantering i hälso- och sjukvården samt anmälningsskyldighet enl. Lex Maria inom Socialförvaltningen Klippans kommun

Riktlinje för avvikelsehantering i hälso- och sjukvården samt anmälningsskyldighet enl. Lex Maria inom Socialförvaltningen Klippans kommun Riktlinje för avvikelsehantering i hälso- och sjukvården samt anmälningsskyldighet enl. Lex Maria inom Socialförvaltningen Klippans kommun Antagen i socialnämnden 2006-12-05 138 Riktlinjen grundar sig

Läs mer

2014 års patientsäkerhetsberättelse för Herrgårdsvägens gruppboende

2014 års patientsäkerhetsberättelse för Herrgårdsvägens gruppboende 2014 års patientsäkerhetsberättelse för Herrgårdsvägens gruppboende Datum och ansvarig för innehållet Joakim Holmgren 1/9 Innehållsförteckning Sammanfattning Övergripande mål och strategier Organisatoriskt

Läs mer

Patientsäkerhetsberättelse Välfärdsförvaltningen Örnsköldsviks kommun 2014

Patientsäkerhetsberättelse Välfärdsförvaltningen Örnsköldsviks kommun 2014 Patientsäkerhetsberättelse Välfärdsförvaltningen Örnsköldsviks kommun 2014 2015-02-27 Ann-Christin Nordin Medicinskt ansvarig sjuksköterska Karola Lindmark Medicinskt ansvarig för rehabilitering Lena Hurtigh

Läs mer

2014 års patientsäkerhetsberättelse för. Magdalenagårdens vård och omsorgsboende

2014 års patientsäkerhetsberättelse för. Magdalenagårdens vård och omsorgsboende 2014 års patientsäkerhetsberättelse för Magdalenagårdens vård och omsorgsboende 2015-01-12 Carina Jansson Britt-Inger Benhajji Mallen är anpassad av Vardaga AB utifrån Sveriges Kommuner och Landstings

Läs mer

Patientsäkerhetsberättelse ÅNGARENS ÄLDREBOENDE

Patientsäkerhetsberättelse ÅNGARENS ÄLDREBOENDE Patientsäkerhetsberättelse 2016-02-29 Patientsäkerhetsberättelse för ÅNGARENS ÄLDREBOENDE Avseende verksamhetsåret 2015 Bakgrund Den 1 januari 2011 började patientsäkerhetslagen (2010:659), PSL att gälla.

Läs mer

Patientsäkerhetsberättelse för vårdgivare: Oxelösunds kommun, Vård och omsorgsnämnden

Patientsäkerhetsberättelse för vårdgivare: Oxelösunds kommun, Vård och omsorgsnämnden Patientsäkerhetsberättelse för vårdgivare: Oxelösunds kommun, Vård och omsorgsnämnden År 2011 Datum och ansvarig för innehållet 2012-03-01 Ingela Mindemark, medicinskt ansvarig sjuksköterska (MAS) Mallen

Läs mer

Patientsäkerhetsberättelse för vårdgivare

Patientsäkerhetsberättelse för vårdgivare Patientsäkerhetsberättelse för vårdgivare År 2014 Datum och ansvarig för innehållet 2015-03-01 Inger Andersson, Medicinskt ansvarig sjuksköterska Susanna Wahlman- Sjöbring, Verksamhetschef HSL 1 Innehållsförteckning

Läs mer

Patientsäkerhetsberättelse för Kattens läkargrupp och BVC i Trelleborg

Patientsäkerhetsberättelse för Kattens läkargrupp och BVC i Trelleborg Kattens Läkargrupp Västergatan 14B, 231 64 Trelleborg. Tel. 0410-456 70 Patientsäkerhetsberättelse för Kattens läkargrupp och BVC i Trelleborg År 2013 Datum och ansvarig för innehållet 2014-02-28 Eva-Christin

Läs mer

Kommunal Hälsooch sjukvård. MAS nätverket

Kommunal Hälsooch sjukvård. MAS nätverket Kommunal Hälsooch sjukvård Genomfördes 1992 Ädelreformen Kommunerna tar över en del ansvar som tidigare legat på landstingen Kommunerna får ett ökat ansvar för vård och omsorg för äldre och funktionsnedsatta

Läs mer

Patientsäkerhetsberättelse för vård och omsorgsverksamheter 2015

Patientsäkerhetsberättelse för vård och omsorgsverksamheter 2015 Patientsäkerhetsberättelse för vård och omsorgsverksamheter 2015 2016-02-22 Morvarid Moaven Verksamhetschef för hälso- och sjukvården 1 Innehållsförteckning Sammanfattning.. 3 Övergripande mål och strategier..4

Läs mer

2014 års patientsäkerhetsberättelse för Rapsvägens gruppbostad, Solhaga, Sörbygården och Brålanda Hemsjukvård.

2014 års patientsäkerhetsberättelse för Rapsvägens gruppbostad, Solhaga, Sörbygården och Brålanda Hemsjukvård. 2014 års patientsäkerhetsberättelse för Rapsvägens gruppbostad, Solhaga, Sörbygården och Brålanda Hemsjukvård. Datum och ansvarig för innehållet 150219 Åsa Sandblom Mallen är anpassad av Vardaga AB utifrån

Läs mer

Bättre liv. Det primära målet med arbetet utifrån handlingsplanen. FÖr SJUKA Äldre 2014

Bättre liv. Det primära målet med arbetet utifrån handlingsplanen. FÖr SJUKA Äldre 2014 KorTVerSIoN AV HANdlINGSPlANeN riktad TIll KoMMUNerNA I KroNoBerGS län Bättre liv Det primära målet med arbetet utifrån handlingsplanen är att uppnå ett bättre liv för de mest sjuka äldre i Kronobergs

Läs mer

Patientsäkerhetsberättelse inklusive medicinskt ansvarig sjuksköterskas ( MAS) verksamhetsberättelse

Patientsäkerhetsberättelse inklusive medicinskt ansvarig sjuksköterskas ( MAS) verksamhetsberättelse TJÄNSTESKRIVELSE Tyresö kommun 2012-04-04 Socialförvaltningen 1(5) Kaija Partanen Diarienummer 2012/SN 0078 014 Socialnämnden Patientsäkerhetsberättelse inklusive medicinskt ansvarig sjuksköterskas ( MAS)

Läs mer

Patientsäkerhetsberättelse Hagavägens Gruppbostad

Patientsäkerhetsberättelse Hagavägens Gruppbostad Patientsäkerhetsberättelse Hagavägens Gruppbostad År 2015 Datum och ansvarig för innehållet Lisbeth Lundvall 20160208 Mallen är anpassad av Ambea AB utifrån Sveriges Kommuner och Landstings mall KVALITETSAVDELNINGEN

Läs mer

Denna patientsäkerhetsberättelse utgör en bilaga till vårdgivarens Patientsäkerhetsberättelse.

Denna patientsäkerhetsberättelse utgör en bilaga till vårdgivarens Patientsäkerhetsberättelse. Patientsäkerhetsberättelse för Falkenberg LSS1, Nytida AB År 2013 2013-12-30 Catharina Johansson Denna patientsäkerhetsberättelse utgör en bilaga till vårdgivarens Patientsäkerhetsberättelse. Mallen är

Läs mer

Patientsäkerhetsberättelse för sociala sektorn i Härryda kommun År 2011

Patientsäkerhetsberättelse för sociala sektorn i Härryda kommun År 2011 Patientsäkerhetsberättelse för sociala sektorn i Härryda kommun År 2011 2012-02-27 Tina Forsgren, Verksamhetschef Vård och Omsorg Elisabeth Sjöberg, Verksamhetschef Funktionshinder Mallen är framtagen

Läs mer

1(8) Avvikelse- och riskhantering inom SoL, LSS och HSL. Styrdokument

1(8) Avvikelse- och riskhantering inom SoL, LSS och HSL. Styrdokument 1(8) Styrdokument 2(8) Styrdokument Dokumenttyp Riktlinje Beslutad av Kommunstyrelsen 2015-03-10, 51 Dokumentansvarig Medicinskt ansvarig sjuksköterska Reviderad 3(8) Innehållsförteckning 1 Bakgrund...4

Läs mer

MAS Riktlinje Utredning och anmälan enligt Lex Maria

MAS Riktlinje Utredning och anmälan enligt Lex Maria MAS Riktlinje Utredning och anmälan enligt Lex Maria Definition på vårdskada Ur Patientsäkerhetslag (2010:659) Med vårdskada avses i denna lag lidande, kroppslig eller psykisk skada eller sjukdom samt

Läs mer

Patientsäkerhetsberättelse för vårdgivare

Patientsäkerhetsberättelse för vårdgivare Patientsäkerhetsberättelse för vårdgivare År 2012 Marie Sigurdh, Fäladshöjden, Lund, 2013-02-19 Mallen är anpassad av Carema Care utifrån Sveriges Kommuner och Landstings mall KVALITETSAVDELNINGEN UE,

Läs mer

1(11) Egenvård. Styrdokument

1(11) Egenvård. Styrdokument 1(11) Styrdokument 2(11) Styrdokument Dokumenttyp Riktlinje Beslutad av Kommunstyrelsen 2015-09-08 148 Dokumentansvarig Medicinskt ansvarig sjuksköterska/alb Reviderad 3(11) Innehållsförteckning 1 Bakgrund...4

Läs mer

Patientsäkerhetsberättelse för. Falkenberg LSS 2, Nytida AB. År 2014. 2015-01-10 Annika Hoffsten Hultén

Patientsäkerhetsberättelse för. Falkenberg LSS 2, Nytida AB. År 2014. 2015-01-10 Annika Hoffsten Hultén Patientsäkerhetsberättelse för Falkenberg LSS 2, Nytida AB År 2014 2015-01-10 Annika Hoffsten Hultén Detta underlag till patientsäkerhetsberättelse utgör en bilaga till vårdgivarens patientsäkerhetsberättelse.

Läs mer

Presentationen. Problembild. Vi som är äldre och sjuka matchar inte vårdsystemet. Regeringens satsning på de mest sjuka äldre

Presentationen. Problembild. Vi som är äldre och sjuka matchar inte vårdsystemet. Regeringens satsning på de mest sjuka äldre Regeringens satsning på de mest sjuka äldre Presentationen Innehållet i satsningen Resultat så här långt Primärvårdens roll för äldre Problembild Vi som är äldre och sjuka matchar inte vårdsystemet 1 Äldresamordning

Läs mer

Patientsäkerhetsberättelse för vårdgivare. År (Avser år 2014) BURLÖVS KOMMUN SOCIALFÖRVALTNINGEN

Patientsäkerhetsberättelse för vårdgivare. År (Avser år 2014) BURLÖVS KOMMUN SOCIALFÖRVALTNINGEN BURLÖVS KOMMUN SOCIALFÖRVALTNINGEN Patientsäkerhetsberättelse för vårdgivare År 2015 (Avser år 2014) Datum och ansvarig för innehållet 2014-02-04 Ninette Hansson Utvecklingsstrateg Mallen är framtagen

Läs mer

Patientsäkerhetsberättelse för vårdgivare

Patientsäkerhetsberättelse för vårdgivare Patientsäkerhetsberättelse för vårdgivare År 2012 Sammanställt av Karin Stenmark, MAS Vännäs kommun Mallen är framtagen av Sveriges Kommuner och Landsting Innehållsförteckning... 2 Sammanfattning... 3

Läs mer

3. OST. Patientsäkerhetsberättelse 2013. Äldrenämnden. Förslag till beslut Äldrenämnden föreslås besluta

3. OST. Patientsäkerhetsberättelse 2013. Äldrenämnden. Förslag till beslut Äldrenämnden föreslås besluta 3. OST KONTORET FÖR HÄLSA, VÅRD OCH OMSORG Handläggare Lena Sjöberg Datum 2014-04-01 Diarienummer ALN-2014-0150.37 Äldrenämnden Patientsäkerhetsberättelse 2013 Förslag till beslut Äldrenämnden föreslås

Läs mer

Mallen är anpassad av Ambea AB utifrån Sveriges Kommuner och Landstings mall. Patientsäkerhetsberättelse för Morkullevägens gruppbostad.

Mallen är anpassad av Ambea AB utifrån Sveriges Kommuner och Landstings mall. Patientsäkerhetsberättelse för Morkullevägens gruppbostad. Patientsäkerhetsberättelse för Morkullevägens gruppbostad År 2013 2014-03-01 Lennart Sandström, verksamhetschef enl. HSL Mallen är anpassad av Ambea AB utifrån Sveriges Kommuner och Landstings mall KVALITETSAVDELNINGEN

Läs mer

Patientsäkerhetsberättelse för Älvsjö stadsdelsnämnd

Patientsäkerhetsberättelse för Älvsjö stadsdelsnämnd Patientsäkerhetsberättelse för Älvsjö stadsdelsnämnd Solberga vård- och omsorgsboende År 2014 Datum och ansvarig för innehållet 2015-01-16 Inger Berglund, verksamhetschef enligt 29 hälso- och sjukvårdslagen

Läs mer

Verksamhetsberättelse patientsäkerhetsarbete

Verksamhetsberättelse patientsäkerhetsarbete Verksamhetsberättelse patientsäkerhetsarbete Arbetsplats: Ekbackens äldreboende Hus K Verksamhetsår: 2013 Förenade Care AB driver sedan 2008-04-01 Ekbackens äldreboende hus K på entreprenad från Sundbyberg

Läs mer

Årligen kommer nya prestationsmål från SKL och Socialdepartementet. För mätperioden 1/9-2012 till 30/9 2013 gäller detta:

Årligen kommer nya prestationsmål från SKL och Socialdepartementet. För mätperioden 1/9-2012 till 30/9 2013 gäller detta: Prestationsmål 2013 Årligen kommer nya prestationsmål från SKL och Socialdepartementet. För mätperioden 1/9-2012 till 30/9 2013 gäller detta: Optimal läkemedelsbehandling: Minskning av olämpliga läkemedel

Läs mer

Patientsäkerhetsberättelse för vårdgivare inom äldreomsorg, hälso- sjukvård, individ och familjeomsorg samt funktionshinder

Patientsäkerhetsberättelse för vårdgivare inom äldreomsorg, hälso- sjukvård, individ och familjeomsorg samt funktionshinder 1(10) Patientsäkerhetsberättelse för vårdgivare inom äldreomsorg, hälso- sjukvård, individ och familjeomsorg samt funktionshinder År 2012 2(10) Innehållsförteckning Patientsäkerhetsberättelse för vårdgivare

Läs mer

Patientsäkerhetsberättelse för vårdgivare

Patientsäkerhetsberättelse för vårdgivare Patientsäkerhetsberättelse för vårdgivare År 2015 Annika Fjällström MAS Vindelns kommun Antagen av Socialnämnden 2016 03 23 Mallen är framtagen av Sveriges Kommuner och Landsting Innehållsförteckning Sammanfattning

Läs mer

Patientsäkerhetsberättelse för vårdgivare

Patientsäkerhetsberättelse för vårdgivare Patientsäkerhetsberättelse för vårdgivare År 2013 Datum och ansvarig för innehållet 2014-02-28 Carina Mattsson Mallen är framtagen av Sveriges Kommuner och Landsting Innehållsförteckning Sammanfattning

Läs mer

LAGAR OCH FÖRFATTNINGAR SOM STYR KOMMUNERNAS HÄLSO- OCH SJUKVÅRD, AVSEENDE ANSVARSFÖRHÅLLANDEN MELLAN VÅRDGIVARE (NÄMND), VERKSAMHETSCHEF OCH MAS/MAR

LAGAR OCH FÖRFATTNINGAR SOM STYR KOMMUNERNAS HÄLSO- OCH SJUKVÅRD, AVSEENDE ANSVARSFÖRHÅLLANDEN MELLAN VÅRDGIVARE (NÄMND), VERKSAMHETSCHEF OCH MAS/MAR LAGAR OCH AR SOM STYR KOMMUNERNAS HÄLSO- OCH SJUKVÅRD, AVSEENDE SFÖRHÅLLANDEN MELLAN NÄMND (VÅRDGIVARE), LAGAR OCH AR SOM STYR KOMMUNERNAS HÄLSO- OCH SJUKVÅRD, AVSEENDE SFÖRHÅLLANDEN MELLAN VÅRDGIVARE

Läs mer

Riktlinjer för Avvikelsehantering

Riktlinjer för Avvikelsehantering RIKTLINJE RUTIN Dokumentnamn Riktlinjer för Avvikelsehantering Framtagen och godkänd av: Eva-Karin Stenberg Charlotte Johnsson Medicinskt ansvariga sjuksköterskor Gäller from: 2014-06 Gemensam med Regionen:

Läs mer

Bättre liv för sjuka äldre

Bättre liv för sjuka äldre Bättre liv för sjuka äldre Handlingsplan 2014 Uppsala län Bättre liv för sjuka äldre 2014 Övergripande mål och resultat Det här vill vi uppnå Bilaga Så här mäter vi förbättringar Sammanhållen vård och

Läs mer

Storumans kommun. Patientsäkerhets- berättelse May-Louise Nilsson Socialchef AnnCharlotte Reisek MAS

Storumans kommun. Patientsäkerhets- berättelse May-Louise Nilsson Socialchef AnnCharlotte Reisek MAS Storumans kommun Patientsäkerhets- berättelse 2014 May-Louise Nilsson Socialchef AnnCharlotte Reisek MAS 1 Innehållsförteckning Sammanfattning 3 Övergripande mål och strategier 4 Organisatoriskt ansvar

Läs mer

Patientsäkerhetsberättelse för vårdgivare

Patientsäkerhetsberättelse för vårdgivare Patientsäkerhetsberättelse för vårdgivare 2013 KERSTIN CARLSSON 20140311 1 Inledning Den 1 januari 2011 trädde Patientsäkerhetslagen 2010:659 i kraft. Syftet med lagen är att främja hög patientsäkerhet

Läs mer