Patientsäkerhetsberättelse för Sävsjö kommun 2014

Storlek: px
Starta visningen från sidan:

Download "Patientsäkerhetsberättelse för Sävsjö kommun 2014"

Transkript

1 Patientsäkerhetsberättelse för Sävsjö kommun Ann-Christin Jansson Medicinskt ansvarig sjuksköterska (MAS 1

2 INNEHÅLLSFÖRTECKNING Sammanfattning 3 1.Övergripande mål och strategier 4 2.Organisatoriskt ansvar för patientsäkerhetsarbetet 2.1 Socialnämndens ansvar 2.2 Verksamhetschefens ansvar 2.3 Medicinskt ansvarig sjuksköterskas ( MAS) ansvar 2.4 Områdeschefens ansvar 2.5 Hälso- och sjukvårdspersonalens ansvar 3. Struktur för uppföljning/utvärdering 5 4. Uppföljning genom egenkontroll 6 5. Hur patientsäkerhetsarbetet bedrivits och vilka åtgärder som vidtagits 7 för att öka patientsäkerheten 5.1 Senior Alert 5.2 Palliativregistret 5.3 Avvikelser 5.4 Basala hygienrutiner 5.5 Dokumentation 5.6 Delegering 5.7 Läkemedelshantering 5.8 Specifik omvårdnad vid demenssjukdom 5.9 Medicintekniska produkter (MTP) 6. Samverkan för att förebygga vårdskador Ledningskraft 6.2 Prestationsersättningar 6.3 Hemteam 6.4 Förbättringsresan 6.5 Esther coach 6.6 Arbetsterapeutens insatser 6.7 Sjukgymnastens insatser 7. Riskanalys Hälso- och sjukvårdspersonalens rapporteringsskyldighet Klagomål och synpunkter, 10. Sammanställning och analys Samverkan med patienter och närstående Resultat Senior Alert 12.2 Svenska Palliativregistret 12.3 BPSD-registret 12.4 Fallrapporter 12.5 Läkemedel 12.6 Övriga avvikelser 12.7 Vårdhygien 12.8 Tandvård 12.9 Mätning av nattfasta 13. Övergripande mål och strategier. 19 2

3 Sammanfattning Enligt patientsäkerhetslagen 210:659 ska vårdgivaren senast 1 mars varje år upprätta en patientsäkerhetsberättelse. Den ska hållas tillgänglig för den som önskar ta del av den. Patientsäkerheten har följts upp genom deltagande i nationella kvalitetsregister, nationell punktprevalensmätning, mätning vårdrelaterade infektioner, samt egna kvalitetsmätningar. Kvalitetsregistren har medverkat till en ökad teamsamverkan. Under året har riskanalyser, åtgärdsplaner och uppföljningar genomförts för förebyggande av undernäring, trycksår och fallolyckor. Arbetsterapeut och sjukgymnast har utvecklat rutinen för att förebygga fallolyckor med fokus på förebyggande åtgärder samt handlingsplan för fallprevention. Arbetet med Senior Alert pågår både inom SÄBO och i ordinärt boende hemtjänst/hemsjukvård var det bara Robertfors kommun och Sävsjö kommun som nådde alla uppsatta mål i de tre kvalitetsregistren var Sävsjö kommun bland de tre bästa kommunerna i landet i förhållande till antal innevånare över 65 år. Hälso- och sjukvårdspersonalen har bidragit till ökad patientsäkerhet genom att rapportera risker, tillbud och negativa händelser enligt riktlinjer från medicinskt ansvarig sjuksköterska. Följsamheten bedöms som god. Teamträffarna som genomförs varje vecka inom äldreomsorgen är ett forum att förankra patientsäkerhetsarbetet på arbetsplatserna. All personal är delaktig i patientsäkerhetsarbetet. Klagomål och synpunkter från patienter och närstående hanteras enligt kommunens rutiner för inkomna synpunkter. Synpunkter och klagomål är identifierade och åtgärdade. Hälso- och sjukvårdsinsatserna har kontinuerligt ökat sedan övertagandet av hemsjukvården från landstinget i januari Behovet av legitimerad personal bör snarast ses över och en långsiktig kompetensförsörjningsplan för legitimerad personal bör tas fram. Vi har arbetat med kvalitetsutveckling i många år och vi har många exempel på goda resultat. Arbete med ständiga förbättringar är en del i det dagliga arbetet och det är allas ansvar. 3

4 1. Övergripande mål och strategier Varje patient ska känna sig trygg och säker i sina kontakter med vården. Hälso- och sjukvårdspersonalen ska arbeta under förutsättningar som ger patienten en god och säker vård. Varje år ska vårdgivaren upprätta en patientsäkerhetsberättelse enligt Patientsäkerhetslagen (2010:659) där det ska framgå hur patientsäkerhetsarbetet har bedrivits under föregående kalenderår, vilka åtgärder som har vidtagits för att öka patientsäkerheten och vilka resultat som har uppnåtts. Patientsäkerhetsberättelsen är en redogörelse för vad vårdgivaren gjort för att identifiera, analysera och reducera risker, tillbud och negativa händelser i vården. Det är viktigt att utreda varje avvikelse och åtgärda de bakomliggande orsakerna samt vidta alla åtgärder som behövs för att förhindra att patienter kommer till skada. 2. Organisatoriskt ansvar för patientsäkerhetsarbetet 2.1 Socialnämndens ansvar Socialnämnden är som vårdgivare skyldig att bedriva ett systematiskt patientsäkerhetsarbete, planera, leda och kontrollera verksamheten. Socialnämnden ska fastställa övergripande mål för det systematiska kvalitetsarbetet samt följa upp och utvärdera målen. Syftet med patientsäkerhetsarbetet är att identifiera områden där förbättringsarbete behövs. 2.2 Verksamhetschefens ansvar Verksamhetschefen ska enligt hälso- och sjukvårdslagen säkerställa patientens behov av trygghet, kontinuitet, samordning och säkerhet. Verksamhetschefen ska svara för att tillgodose hög patientsäkerhet, god kvalitet samt kostnadseffektivitet. Som vårdgivarens representant ska verksamhetschefen fortlöpande styra, följa upp, utveckla och dokumentera kvaliteten i verksamheten. 2.3 Medicinskt ansvarig sjuksköterskas (MAS) ansvar Den medicinskt ansvariga sjuksköterskan ska tillsammans med verksamhetschefen upprätthålla och utveckla verksamhetens kvalitet och säkerhet inom ramen för ledningssystemet. MAS ska planera, styra, kontrollera, dokumentera samt redovisa arbetet med verksamhetens kvalitet och säkerhet. MAS ska även tillse att författningar är kända och följs samt utfärda rutiner och instruktioner utifrån de krav som ställs på verksamheten. MAS har delegation från nämnden att utreda och anmäla om en patient i samband med vård och behandling drabbas av eller utsatts för risk att drabbas av allvarlig skada eller sjukdom (Lex Maria). Delegationen gäller också för anmälan om negativa händelser och tillbud med medicintekniska produkter (MTP). Anmälan görs då till tillverkaren/leverantören, läkemedelsverket och för information till inspektionen för vård och omsorg (IVO). 2.4 Områdeschefens ansvar Områdeschef inom hälso- och sjukvård har det samlade ansvaret för all hälso- och sjukvård som bedrivs vid enheten. Områdeschefens ansvarar för att de riktlinjer och rutiner som MAS och verksamhetschef fastställt följs i verksamheten samt att dessa är kända för hälso- och sjukvårdpersonalen. Områdeschefen ansvarar för att ny hälso- och sjukvårdspersonal får den introduktion som krävs för att utföra sina hälso- och sjukvårdsuppgifter. Områdeschefer inom vård och omsorg har samma ansvar inom sin verksamhet. 4

5 december januari februari mars april maj juni juli augusti september oktober november december Områdeschefer ansvarar för att inom sin respektive verksamhet lämna underlag till patientsäkerhetsberättelsen. 2.5 Hälso- och sjukvårdspersonals ansvar Den som tillhör hälso- och sjukvårdspersonalen ska arbeta enligt vetenskap och beprövad erfarenhet och medverka i det systematiska kvalitetsarbetet. Personalen ska följa MAS upprättade rutiner och rapportera avvikelser om en patient drabbas av eller utsatts för risk att drabbas av vårdskada. 3. Struktur för uppföljning/utvärdering Kvalitetssystemet för hälso- och sjukvård med lokala rutiner för verksamheten uppdateras kontinuerligt. Vårdpersonalen ansvarar för att identifiera, dokumentera och rapportera negativa händelser och tillbud. Det finns riktlinjer utformade av medicinskt ansvarig sjuksköterska för hur avvikelseprocessen ska genomföras och vilket ansvar de olika professionerna har. Det finns ett system för information till berörd personal. Avvikelser läkemedelshantering, fall, vård och behandling, informationsöverföring externt och internt samt med medicintekniska produkter (MTP) läggs in i databaserat avvikelsesystem. Avvikelsesystemet är en del av verksamhetssystemet Pro-Capita. För avvikelser till sjukhus/primärvård, apotek och hjälpmedelscentralen finns särskild rutin. Uppföljning av aktuella avvikelser och fallrapporter sker på teamträffar på respektive område. Kvalitetsuppföljning görs av MAS genom journalgranskning och statistikuppgifter ifrån journalsystemet. Användningen av befintliga kvalitetsregister, Senior Alert, BPSD-registret och svenska palliativregistret medverkar också till att patientsäkerhetsrisker identifieras. Kvalitetsregistren har medverkat till ett ökad teamsamverkan. Nationella PPM-mätningen av trycksår har utförts under några år. Sedan 1996 har egna mätningar genomförts när det gäller antal läkemedel/person lugnande läkemedel, sömnmedel, förekomst av kateter i urinblåsan samt trycksår. Jämförelse har gjorts mellan enheter och resultatet har redovisats till socialnämnden. De här mätningarna har till stor del ersatts av mätningar som utförs genom deltagande i nationella kvalitetsregister och nationella mätningar. MAS följer upp verksamheten genom att delta i arbetsplatsträffar efter behov. Omfattningen av hälso- och sjukvårdsinsatser redovisas halvårsvis till SCB och Socialstyrelsen. Återrapportering/månad av HSL-insatser individuppgifter, hämtas direkt ifrån Pro-Capita dec dec 2014 jan-dec Enhetsstatistik till Socialstyrelsen HSL-insatser From december 2012 SÄBO from januari 2013 hemsjukvård i SÄBO och ordinärt boende Antal ärenden har ökat kontinuerligt efter övertagandet av hemsjukvården i januari I statistiken ingår personer med en aktuell dokumenterad insats under månaden ifrån sjuksköterska/arbetsterapeut/ sjukgymnast. 5

6 2012 genomfördes en baslinjemätning av hemsjukvårdens funktion i Jönköpings län. Den syftade till att ge ett underlag för jämförelse inför kommunaliseringen av hemsjukvården. En uppföljning har genomförts i länet under Länsresultatet sammanställs och redovisas under En del i uppföljningen har varit att under månaderna september, oktober, november mäta antalet inskrivna samt hembesök i ordinärt boende. Resultat för Sävsjö kommuns hemsjukvård Inskrivna hemsjukvårdspatienter (för längre tid) September 2014 Oktober 2014 November Planerade Akuta Tillfälliga insatser Totalt antal hembesök 2014 September 2014 Oktober 2014 November Antal besök i hemmet Under 2013 var medelvärdet för antal besök i hemmet 846/månad. Antal inskrivna i hemsjukvården och antal hembesök har ökat under Hälso- och sjukvårdsinsatserna har kontinuerligt ökat sedan övertagandet av hemsjukvården från landstinget. 4. Uppföljning genom egenkontroll Arbetsplatsträffar och teamträffar är ett forum för uppföljning på respektive område. Övergripande gör MAS sammanställningar som delges områdeschefer samt socialnämnd. Förbättringar initieras genom information till områdeschefer och arbetsgrupper. Egenkontroll för ökad patientsäkerhet har genomförts inom nedanstående verksamhetsområden, Resultat av registrering i Senior Alert. Resultat i svenska palliativregistret. Resultat i BPSD-registret. Vårdhygien -Risk för samt förekomst av vårdrelaterade infektioner, mätning en gång/månad. - Vårdhygienrond, Ringgården. PPM-mätning trycksår en gång/år. Lokal mätning kvalitetsindikatorer. Mätning av nattfasta. 6

7 Statistikmätning ifrån hälso-och sjukvårdsjournalen t.ex. antalet utförda läkemedelsgenomgångar. Uppföljning av skydds och begränsningsåtgärder. Journalgranskning i samband med PPM-mätning. Sammanställning av klagomål och synpunkter. Uppföljning och sammanställning av fallrapporter och avvikelser. 5. Hur patientsäkerhetsarbetet har bedrivits samt vilka åtgärder som genomförts för ökad patientsäkerhet 5.1 Senior Alert Registret är till för att identifiera, förebygga och åtgärda risk för fall, undernäring, trycksår och ohälsa i munnen. Att använda bedömningsinstrument skapar en möjlighet att göra den kommunala hälso- och sjukvården säkrare. Under året har riskanalyser, åtgärdsplaner och uppföljningar genomförts för förebyggande av undernäring trycksår, och fallolyckor. De risker som upptäcks ska alltid följas av dokumentation i hälso- och sjukvårdsjournalen. I journalen dokumenteras hälsoplan samt ordinationer från sjuksköterska/arbetsterapeut/sjukgymnast till omvårdnadspersonalen. Hälsoplanen ska följas upp och utvärderas regelbundet. 5.2 Palliativ registret Registret är en registrering hur personens sista levnadvecka varit efter fastställda parametrar t.ex. brytpunktsamtal av läkare vid beslut om palliativ vård, lindring av smärta och ångest och illamående etc. Under 2014 har vi haft fortsatt fokus på att förbättra fyra av indikatorerna som mäts i registret - Brytpunktssamtal - Validerad smärtskattning - Munhälsobedömning - Vid behovs ordination av injektionsmedel mot ångest 5.3 Avvikelser Avvikelsehantering sker kontinuerligt och medicinskt ansvarig sjuksköterska gör övergripande sammanställningar/område. MAS har informerat på ledningsgrupp vård och omsorg samt på gruppens planeringsdagar vår och höst. Varje verksamhet ska själv följa upp sina avvikelser regelbundet under året som ett led i ett kontinuerligt förbättringsarbete. Arbetsterapeut och sjukgymnast har utvecklat rutinen för att förebygga fallolyckor med fokus på förebyggande åtgärder, handlingsplan för fallprevention. 5.4 Basala hygienrutiner Risk för samt förekomst av vårdrelaterade infektioner, mätning görs en gång/månad. Samverkan med enheten för smittskydd och vårdhygien vid vårdrelaterad infektion på ett särskilt boende, screening och riskanalys samt åtgärder. Vårdhygienrond samt information om basala hygienrutiner i samverkan med landstingets vårdhygien sjuksköterska. MAS har haft information om riktlinjer för Basala hygienrutiner till hemtjänstgrupper med flera. Inköp av disk desinfektorer till sjuksköterskeområdena för rengöring av instrument. Inköp av spoldesinfektor på Ringgården. 7

8 5.5 Dokumentation Uppföljning av dokumentationen sker fortlöpande genom granskning samt genom information till arbetsgruppen hälso- och sjukvård. Granskning av journaler har utförts genom statistikutdrag. Före utlämnande av journalhandlingar görs en granskning av innehållet. Vi har under året fått tillgång till läkemedelslistor i Cosmic. Nationell patientöversikt (NPÖ) har fungerat bättre, vilket ger ökat användande. Installerat LAB-ROS på fler (alla) datorer på sjuksköterskekontoren. Arbetslistan i procapita är ett patientsäkert hjälpmedel. Denna funktion ger ett bra stöd i det dagliga arbetet. Arbetsuppgifterna kan läggas upp på arbetslistan direkt från åtgärden i journalen eller skrivas in direkt på listan. Ledningsgrupp för ÄBIC/IBIC samt E-hälsa i samverkan HSL och SoL (Socialtjänstlagen). Det finns en arbetsgrupp för dokumentation inom HSL-gruppen. MAS har informerat i vårdpersonalgrupper om riktlinjer för dokumentation och vad som är HSL respektive SoL dokumentation. Scanner för att scanna in dokument i journalen är inköpt men införandet har fördröjts. Förbättringsområde för socialförvaltningen, vårdpersonal bör få tillgång till datasystemet i pro-capita, vilket innebär patient säkrare informationsöverföring mellan legitimerad personal och vårdpersonal. 5.6 Delegering Delegering sker av vissa hälso- och sjukvårdsuppgifter till omvårdnadspersonal med kompetens för arbetsuppgiften, enligt lokala riktlinjer framtagna av medicinskt ansvarig sjuksköterska. Delegeringar registreras i avsedd modul i det IT-baserade dokumentationssystemet Pro-Capita. I länet är en gemensam webabaserad delegeringsutbildning för vårdpersonalen, under utarbetande. 5.7 Läkemedelshantering Följsamheten mot lokal riktlinje för läkemedelshantering följs löpande via avvikelser. Granskning av följsamhet till rutiner görs även genom MAS tillsynsbesök i verksamheten. Erbjudit influensavaccination och vaccinerat både patienter och vårdpersonal. Genomfört läkemedelsgenomgångar enligt gemensam rutin med primärvården. 5.8 Specifik omvårdnad vid demenssjukdom Genom teamsamverkan följt upp och omprövat skydds och begränsningsåtgärder. Fortsatt utbildning av personal i BPSD-registret och personcentrerad omvårdnad. En arbetsterapeut har som spetskompetens att göra kognitiva test vid basal demensutredning. 5.9 Medicintekniska produkter (MTP) Uppgraderat hjälpmedelsmodulen och registreringen inventarieförteckning av tekniska hjälpmedel (MTP). Rehabgruppen får kontinuerligt utbildning inom sitt ansvarsområde. Fler sjuksköterskor har fått utbildning i förskrivningsrätt inkontinensprodukter. Samverkan upphandling av sjuk- och förbandsmaterial på Höglandet. Kontroller av medicinsk utrustning enligt schema har genomförts av Medicin teknisk avdelning på Höglandssjukhuset. 6. Samverkan för att förebygga vårdskador En viktig del i patientsäkerhetsarbetet är hur socialnämndens verksamhet för hälso- och sjukvården samverkar med andra vårdgivare. Formerna för samverkan regleras i diverse samverkansdokument. 8

9 Samverkan Länsavtal om läkarmedverkan från primärvård i hemsjukvård i ordinärt boende och i särskilda boendeformer. Lokala läkaravtal med vårdcentralen Bra Liv och Vrigstad läkarmottagning. Samverkan med regionens palliativa resursteam på Värnamo sjukhus och Höglandsjukhuset. Riktlinjer för akutläkemedel och generella ordinationer från länets läkemedelskommitté. Samverkan med enheten för smittskydd och vårdhygien, Ryhovs sjukhus. Samverkan med barnkliniken. Tillämpningsavtal för hemsjukvård i ordinärt boende. Regelverk för samordnad vårdplanering. Riktlinjer för uppsökande tandvård, bedömningsenheten för tandvård. Överenskommelse om läkemedelsgenomgångar med primärvården. Demensteam och palliativ team i samverkan med primärvården. Regelbundna samverkansmöten med verksamhetschefer primärvården. Samverkansmöte med akutsjukvården Höglandsjukhuset 2 ggr/år. Esthernätverket, Höglandsjukhuset, primärvården och kommunerna. Samverkansmöten Värnamo sjukhus GGV området samt Sävsjö kommun. Avtal med medicintekniska avdelningen Höglandsjukhuset för kontroll av medicinsk utrustning. Hospitering. Länssamverkan handlingsplan för äldre med psykiatriska symtom, psykiatri sjuksköterska Sävsjö kommun ingår i arbetsgruppen. Träffar i länet samt på höglandet, mediciniskt ansvariga sjuksköterskor. 6.1 Ledningskraft Staten och Sveriges kommuner och landsting (SKL) träffade för en överenskommelse med de mest sjuka äldres behov i centrum. En handlingsplan för samverkan kring följande områden har tagits fram: God vård vidlivets slutskede. Preventivt arbetssätt. God vård vid demenssjukdom. God läkemedelsbehandling för äldre. Sammanhållen vård och omsorg. 6.2 Prestationsersättningar Genom regeringens satsning på de mest sjuka äldre har kommunen utvecklat det systematiska förbättringsarbetet som också givit äldreomsorgen statliga prestationsersättningar. Syftet med erhållana prestationsersättningar är att de ska användas till kompetensutveckling och kvalitetsförbättringar var det bara Robertfors kommun och Sävsjö kommun som nådde alla uppsatta mål i de tre kvalitetsregistren.2014 var Sävsjö kommun bland de tre bästa kommunerna i landet i förhållande till antal innevånare över 65 år. 9

10 6.3 Hemteam Ett utvecklingsarbete har påbörjats på område Söder i samverkan med chef för hälso- och sjukvård, hälso- och sjukvårdspersonal och områdeschef hemtjänst, hemtjänstpersonal och biståndshandläggare. 6.4 Förbättringsresan Inom ramen för samverkan i länet kring bättre liv för de mest sjuka äldre genomförs ett systematiskt förbättringsarbete under namnet Förbättringsresan. Kompetensen i förbättringskunskap och användning av kvalitetsregister i förbättringsarbete utvecklas. Utgångspunkten är de prioriterade områden som finns i länets strategi- och handlingsplan för de mest sjuka äldre. Ett tvärprofessionellt team ifrån Sävsjö kommun deltog under Teamet från Sävsjö kommun valde som förbättringsarbete: God vård och omsorg vid demenssjukdom. I teamet ingick två sjuksköterskor och en vårdpersonal ifrån varje demensboende. Arbetet har fått uppmärksamhet som ett mycket gott exempel och finns omnämnt på BPSD-registrets hemsida. 6.5Esther coach Två undersköterskor har under 2014 gått Esther coach-utbildning där coachrollen ska vara att hålla ihop arbetet och underlätta att det som händer på enheten sker i Esthers anda. Esther coachen ska också inspirera och föra fram idéer om hur man kan utveckla Esthernätverket ytterligare. Sedan tidigare finns en sjuksköterska och en undersköterska som fått utbildning. Sjuksköterskan har ett särskilt uppdrag att utveckla det riskförebyggande arbetet i de nationella kvalitetsregistren. Finansieras med del av erhållen prestationsersättning. 6.6 Arbetsterapeutens insatser Arbetsterapeuten bedömer, stödjer och tränar förmågor som behövs för att Klara ett vardagligt liv. Det kan handla om att kunna klä sig, förflytta sig och Att sköta vardagslivets rutiner i hemmet. Arbetsterapeuten förskriver hjälpmedel som kan underlätta rehabiliteringsprocessen. 10

11 6.7 Sjukgymnastens insatser Sjukgymnasten ansvarar för sjukgymnastik, träning, rådgivning och utprovning av t.ex. gånghjälpmedel. Träningen ska leda till att bibehålla, förbättra eller återfå de fysiska funktioner som behövs i vardagen. Viss träning delegeras vidare till rehabassistent. 7. Riskanalys Vid tillbud och händelser görs analyser. Inträffade händelser återkopplas till personalen och diskuteras på teamträffar varje vecka för att förhindra återupprepning. Riskanalys är en del i arbetsprocessen i det dagliga arbetet. Riskområden identifieras genom avvikelsesystemet, kvalitetsregistren, synpunkter/klagomål och HSL-dokumentationen. Strukturerad riskanalys görs vid allvarligare avvikelser. Under 2014 har riskanalys gjorts i samband med utredning av tre fallolyckor samt två avvikelser med tekniska hjälpmedel (MTP). 8. Hälso- och sjukvårdspersonalens rapporteringsskyldighet Avvikelsehantering sker i verksamhetssystemet pro-capita. Att rapportera negativa händelser och tillbud är en skyldighet för all hälso- och sjukvårdspersonal i verksamheten och utgör en av grunderna för förbättrad patientsäkerhet. En säker och trygg miljö, för både patient och anställd uppnås om det finns en gynnsam säkerhetskultur. Alla avvikelser identifieras och analyseras för att få kunskap om vilka åtgärder som ska vidtas för att öka patientsäkerheten. En händelseanalys ska ge svar på vad som hänt, varför det hände och hur en upprepning ska förhindras. En väl fungerande kommunikation mellan vårdpersonal samt mellan vårdpersonal och patient är grundläggande. Varje verksamhet följer upp sina avvikelser kontinuerligt under året. MAS följer upp allvarligare avvikelser och anmälningar med berörd arbetsgrupp. MAS gör sammanställningar ifrån avvikelsesystemet som delges verksamheterna. I patientsäkerhetsberättelsen redovisas en övergripande sammanställning. 9. Klagomål och synpunkter Klagomål och synpunkter från patienter och närstående hanteras enligt vård och omsorgs rutiner för inkomna synpunkter/klagomål. Synpunkter kan lämnas på formulär eller via direktkontakt. Vid ärende som gäller patientsäkerhet kontaktas alltid MAS. Alla ärenden återkopplas till den som framfört synpunkten/klagomålet. Synpunkter och klagomål är identifierade och utredda. Kopior på hälso- och sjukvårdsjournal har på begäran lämnats ut i samband med tre synpunkts/klagomålsärenden. MAS är kontaktperson när det gäller ärenden som lämnats direkt till Inspektionen för vård och omsorg (IVO). Under 2014 har inga klagomålsärenden inkommit via Inspektionen för vård och omsorg (IVO) eller patientnämnden. Verksamheten har stor nytta av synpunktshantering i sin utveckling av patientsäkerhetsarbetet. 10. Sammanställning och analys Trenden är att antalet synpunkter ökat och att det är fler närstående som tar direktkontakt med MAS för att framföra synpunkter samt få svar på frågor om vården. Begäran att få ta del av 11

12 journaldokumentation har ökat. Antal fall med fallskada i form av fraktur har ökat från 2013 till Landstingets stopp att förskriva dosförpackade läkemedel har ökat antalet avvikelser med dosetter. Det är tveksamt om alla tillbud med dosetter är dokumenterade. Det har varit tre allvarliga fallolyckor som utretts. I ett av fallen ledde utredningen till en lex Sarah anmälan enligt socialtjänstlagen. Berörd personal och närstående har informeras och varit delaktiga i säkerhetsarbetet. Två avvikelser med tekniska hjälpmedel har utretts samt anmälts till tillverkaren, läkemedelsverket samt i ett av fallen även till inspektionen för vård och omsorg. 11. Samverkan med patienter och närstående Patienter och i förekommande fall närstående erbjuds att medverka i patientsäkerhetsarbetet. Ankomstsamtal vid inflyttning till SÄBO Medverka vid upprättandet av vård- och omsorgsplaner Bli informerade om när nationella studier genomförs Bli informerade vid utredning av vårdskador Bli informerade om anmälan till IVO och eller läkemedelsverket. Bli informerade vart vänder sig för att framföra synpunkter och klagomål Bjuds in att delta i läkemedelsgenomgångar MAS har under året informerat på möten pensionärsorganisationer vid två tillfällen, ett tillfälle om rutin för läkemedelsgenomgångar och ett om den kommunala hemsjukvården. Patientsäkerhetsberättelsen 2013 har redovisats för kommunala pensionärsrådet av MAS. 12. Resultat 12.1 Senior Alert Senior Alert är ett nationellt kvalitetsregister kring förebyggande arbete för äldres hälsa. Riskbedömning i Senior Alert erbjuds personer 65 år eller äldre som flyttar in på särskilt boende, samt de som skrivs in i hemsjukvården. 1. Registrering i kvalitetsregistret 2. Ett preventivt arbetssätt 3. Reflektion över resultat 4. Förbättringsarbete 12

13 Antal registrerade riskbedömningar samt antal riskbedömningar med planerade och utförda åtgärder Antal riskbedömningar totalt 341 Antal riskbedömningar med risk 279 Antal riskbedömningar med minst en planerad åtgärd 198 Antal riskbedömningar med minst en utförd åtgärd Andel riskbedömning inklusive munhälsobedömning ROAG kommuner 2014 Nationell punktprevalensmätning av trycksår Under året har i samverkan med Sveriges kommuner och landsting (SKL) utförts en punktprevalensmätning av trycksår. Mätningen genomfördes i Senior Alert och bestod av fyra delar: hudbedömning, prevention, riskbedömning och journalgranskning. Trycksår delas in i fyra olika grader av hudskada: Grad 1 Huden är hel, men det finns en rodnad som inte bleknar när du trycker på den. Andra tecken på tryckskada kan vara att huden är missfärgad, att den är varmare, svullen eller att huden är förtjockad över det tryckutsatta stället. Grad 2 Skada i yttersta hudlagret. Såret är ytligt och kan ses som en blåsa eller genom att det översta hudlagret skavts av. Grad 3 Fullhudsskada då också underhuden och fettlagret är skadat. Såret kan nå ner till, men inte genom, muskelhinnorna som ligger under. Grad 4 Djup vävnadsskada som omfattar muskel-, ben- eller stödjevävnad och död vävnad. Död vävnad på exempelvis hälar bedöms alltid som ett Grad 4-trycksår. 13

14 Vid PPM- mätningen hade 0 personer trycksår i grad 3 och 4. 10% hade tryckskada grad 1 eller grad Svenska Palliativregistret Samtliga verksamheter inom kommunens vård, omsorg och hemsjukvård registrerar i palliativa registret. Oavsett sjukdom är målet att alla som dör en förväntad död ska kunna känna trygghet, vara smärtlindrad, lindrad från övriga symtom som illamående, andnöd eller oro och ha ordinerade läkemedel vid behov. Att få vårdas där patienten vill vara, inte behöva vara ensam samt veta att de närstående får stöd BPSD Beteendemässiga och Psykiska symtom vid Demens BPSD är ett nationellt kvalitetsregister med syfte att kvalitetssäkra omvårdnaden av personer med demenssjukdom. Beteendemässiga och psykiska symtom vid demens drabbar någon gång de flesta som har en demenssjukdom. God kunskap om demenssjukdom, ett gott bemötande, god omsorg samt tydlig struktur i omvårdnaden är framgångsfaktorer. BPSD-registret är ett stöd i processen med att komma tillrätta med symtomen genom att systematiskt skatta, analysera, åtgärda och följa upp. 14

15 12.4 Fallrapporter Fall definieras som en händelse då en person oavsiktligt hamnar på golvet eller på marken oavsett om skada inträffat eller ej och oavsett orsak. Handlingsplan fallprevention Fallprevention i särskilt boende I samband med inflyttning görs en bedömning inom 2 veckor av sjukgymnast och/eller arbetsterapeut. Bedömningen består av instrumentet Downtown Fall Risk Index som används för att identifiera patienter med fallrisk.bedömningsinstrumentet ingår även i kvalitetsregistret Senior Alert. Bedömningen innefattar även att arbetsterapeuten och/eller sjukgymnasten går igenom en checklista För att se över vårdmiljön, hjälpmedel etc. Eventuella åtgärder anpassas och utförs efter individens behov. Uppföljning genom Senioralert görs 2 gånger/år genom att arbetsterapeut/sjukgymnast/sjuksköterska gör en riskbedömning. Ny teambedömning görs vid behov samt när någon fallit 3 gånger. Fallprevention på korttidsboende Vid inflyttning görs en ADL-bedömning av arbetsterapeut, ADL-bedömningen ses som en del i bedömningen för att kunna identifiera eventuell fallrisk. Arbetsterapeut lämnar ut skriftlig och muntlig information gällande fallprevention. Eventuella åtgärder anpassas och utförs efter individens behov. Fallrapporter tas upp i samband med teamträff tillsammans med vårdpersonal, sjuksköterska, områdeschef, biståndshandläggare, arbetsterapeut och sjukgymnast. Efter tre fall görs en riskbedömning. Balansträning i grupp erbjuds vid behov, detta under ledning av rehab assistent. Personer med hemtjänst och/eller hemsjukvård Teamträffar hålls 1gång/vecka tillsammans med vårdpersonal, områdeschef, biståndshandläggare, sjuksköterska, arbetsterapeut och sjukgymnast. Under teamträffarna är det allas ansvar att påtala och uppmärksamma om de träffat individer med misstänkt fallrisk. Vid behov utförs en bedömning av arbetsterapeut och/eller sjukgymnast, bedömningen görs på samma sätt som i särskilt boende. Eventuella åtgärder anpassas och utförs efter individens behov. Fallrapporter tas upp på teamträff. Efter tre fall görs en riskbedömning. Riskbedömningar och fallrapporter dokumenteras i journalsystemet Procapita samt i kvalitetsregistret Senior Alert. Personer utan hemtjänst och/eller hemsjukvård Alla kommunens invånare som är över 75 år får ett utskick med posten från uppsökande verksamhet. Utskicket innehåller; tidningen Vital,broschyrer Säkerhet i vardagen tips och råd på äldre dar!, Goda vanor för att förebygga fallskador, Uppsökande verksamhet informationsblad om hur man på egen hand kan träna sin balans informationsblad med viktiga telefonnummer. Fallrapporter särskilt boende (SÄBO) ÅR ANTAL

16 Apoteksfel Fel i dosett Fel tidpunkt Fel vårdtagare Felaktig dos Ofullständig dos Utebliven dos Övrigt Iordningställande Ordinationer Utebliven / försenad leverans Överlämnande FALLRAPPORTER Var inträffade fallet Inomhus Utomhus TOTALT ANTAL Typ av verksamhet Demensboende Hemsjukvård LSS verksamhet Socialpsykiatri gruppbostad. 3 2 Vårdboende/korttidsboende Fallriskbedömning gjord Ja Konsekvenser av fallet Andra skador Blåmärken/skubbsår Fraktur Rädsla/oro Sårskador Vrickning/stukning 2 3 Vidtagna åtgärder Annat Extra tillsyn övervakning Kontakt anhörig Kontakt arbetsterapeut Kontakt sjukgymnast Kontakt sjuksköterska Läkarkontakt Sjukhus vård Översyn av medicinering :5 Läkemedel Läkemedelsavvikelser särskilt boende(säbo) ÅR ANTAL JÄMFÖRELSE Typ av avvikelse 16 Läkemedelsfas

17 Dosdisp Dosett Original förpackning Annat Infusion Injektion Plåster Tablett Apoteksfel Fel i dosett Fel tidpunkt Fel vårdtagare Felaktig dos Ofullständig dos Utebliven dos Övrigt Iordningställande Ordinationer Utebliven / försenad Överlämnande Typ av avvikelse Läkemedelsfas Dispenseringsform Beredningsform Läkemedelsgenomgångar Läkemedelsgenomgångar genomförs enligt särskild rutin utarbetad i samverkansprojekt med primärvården Sävsjö, Vrigstad och kommunen. Rutinen har varit förebild till de övergripande riktlinjerna för läkemedelsgenomgångar som landstingets läkemedelskommitté fastställt. Under 2014 har 224 läkemedelsgenomgångar genomförts. Utöver det är läkemedelsavstämning en stående punkt varje vecka vid läkarens metodstöd på SÄBO. Mätning läkemedel 17

18 12.6 Övriga avvikelser Avvikelser medicintekniska produkter MTP 10 avvikelser med medicintekniska produkter har rapporterat i avvikelsesystemet. Avvikelser vård och behandling Under året har 20 avvikelser rapporterats. Flera av avvikelser gäller att vårdpersonal inte utfört träning enligt ordination av sjukgymnast/arbetsterapeut. Avvikelser informationsöverföring och vårdplanering 18 avvikelser som gäller informationsöverföring både inom kommunen och mellan vårdgivare. Bristande överrapportering från primärvård 3 st, inom kommunen 2st, sjukresa 2 st. Bristande överrapportering/planering 8 avvikelser är anmälda från kommunen till sjukhus. Från sjukhus har 3 avvikelser inkommit till kommunen. 12.7Vårdhygien Registrering av riskfaktorer för infektioner Hemsjukvård SÄBO December 2014 Antal personer 169 Antal personer 178 KAD eller annan urinavledning Centralvenös infart 1 Enteral infart 0 Immunosuppressiv behandling 0 5 Fot- och bensår 13 7 Trycksår 2 4 Sår efter operation 1 2 Andra sår 2 1 Summa riskfaktorer Tandvård Region Jönköpings län upphandlar vem som ska utföra den uppsökande tandvården. En munhälsobedömning ska erbjudas årligen till den som är berättigad och ska utföras av legitimerad tandläkare/legitimerad tandhygienist. Vid munhälsobedömningen ska någon av de ansvariga bland vårdpersonalen finnas med för att ge information om den boendes allmäntillstånd och speciella problem. Individuell munhygieninstruktion ges till den personalen. Utbildningsinsatser riktade till vårdpersonalen individuellt eller i grupp ingår i den uppsökande verksamheten. Sjuksköterskor får efter utbildning från bedömningsenheten förskrivarkod för att bevilja nödvändig tandvård. Statistiken från bedömningsenheten för 2014, visar att det finns förbättringsmöjlighete både när det gäller utförandet av munhygien samt användandet av 18

19 möjlighet till personalutbildning ifrån tandhygienist. Övergripande ansvar för detta har områdeschefer inom vård och omsorg Mätning av nattfasta Nattfastan är den tid som går från tidpunkten för kvällens sista mål till påföljande dags första mål. Socialstyrelsen använder nattfastans längd som en kvalitetsindikator och rekommenderar att den inte ska överstiga 11 timmar. I vårdprogram nutrition som antagits av socialnämnden finns angivet att nattfastan inte ska överskriva 11 timmar. Målet är inte uppfyllt. Mätningen genomfördes vecka 47. Sex av 10 enheter hade längre nattfasta än 11 timmar. Risker med längre nattfasta t.ex. Risk för undernäring/undernäring. En period med för lågt energiintag kan leda till att man förlorar förmågan att äta själv, klä på sig själv och gå själv, vilket i sin tur leder till lägre grad av självständighet och ökad vårdtyngd. Blodsockerpåverkan vid diabetes. Höga blodsockervärden på morgonen kan ibland orsakas av för lång nattfasta. Påverkar rehab träning, mindre ork. Sårläkning förmåga försämras. Samband mellan undernäring och fallolyckor. Minskad muskelmassa, yrsel, ostadighet. Lättare att få en fraktur när man faller, mängden underhudsfett minskar. Områdeschefen har det övergripande ansvaret för kosthanteringen på enheten. Sjuksköterskan är omvårdnadsansvarig vad gäller nutritionsstatus. Extra mellanmål kan exempelvis ordineras som en HSL-insats vid näringsproblem, sårproblematik, rehab träning och andra tillstånd. Vårdpersonal har ansvar för att följa sjuksköterskans ordinationer. Viktigt att biståndshandläggaren ser till helheten när bistånd kring mat och måltider bedöms. Förbättringsarbete pågår för att nå upp till målet max 11 timmars nattfasta Detta skall ske genom att erbjuda sent kvällsmål, nattmål och/eller tidig frukost. 13. Övergripande mål och strategier för kommande år Fortsatt utvecklingsarbete i de olika kvalitetsregistren och använda detta resultat till fortsatt utveckling och förbättringsarbete för att ytterligare höja kvalitén på vården till de äldre. Utöka användandet av Senior Alert med delen, blåsdysfunktion/inkontinens. Införa RiksSår, det svenska nationella kvalitetsregistret för svårläkta sår! Fortsätta följa statistik samt analysera resultat och åtgärda. Öka smärtskattning med validerat instrument Abbey Pain Scale. Delta i det gemensamma läkemedelsprojektet i länet. Genomföra tidsstudie av läkemedelhantering före projektstart och efter projektets slut. Fortsatt utvecklingsarbete arbete med dokumentationen, förbättra vård/ hälsoplaner. Kompetensutveckling till vårdpersonalen, ordna lär caféer med olika teman, diabetes, fallprevention, mm. Kvalitetssystemet HSL uppdatera riktlinjer och kommunicera med medarbetarna. 19

20 Införa beslutsstöd för förskrivning av tekniska hjälpmedel. Införa beslutsstöd VISAM. Beslutsstödet är ett verktyg för sjuksköterskan inom kommunal vård och omsorg. Samverka med smittskydd och vårdhygien i STRAMA (Strategigruppen för rationell antibiotikaanvändning och minskad antibiotikaresistens) arbetet. Delta i PPM-mätning nationell mätning av vårdrelaterade infektioner och antibiotikaförbrukning på särskilt boende - Svenska HALT 2015 Delta i PPM-mätning, nationell punktprevalensmätning trycksår och fall Uppföljning demensvård, förbättringsresan. Inom särskilt boende ska nattfastan inte överstiga 11 timmar. Följs upp av årlig mätning av nattfastan. 20

21 21

Patientsäkerhetsberättelse för vårdgivare

Patientsäkerhetsberättelse för vårdgivare Patientsäkerhetsberättelse för vårdgivare År 2012 Datum och ansvarig för innehållet 2013-03-01 Susanna Wahlman-Sjöbring, Verksamhetschef Inger Andersson, Medicinskt ansvarig sjuksköterska 1 Innehållsförteckning

Läs mer

PATIENTSÄKERHETSBERÄTTELSE 2014 OCH PATIENTSÄKERHETSPLAN FÖR 2015 TRYGGHETENS VÅRD- OCH OMSORGSBOENDE ALERIS OMSORG

PATIENTSÄKERHETSBERÄTTELSE 2014 OCH PATIENTSÄKERHETSPLAN FÖR 2015 TRYGGHETENS VÅRD- OCH OMSORGSBOENDE ALERIS OMSORG PATIENTSÄKERHETSBERÄTTELSE 2014 OCH PATIENTSÄKERHETSPLAN FÖR 2015 TRYGGHETENS VÅRD- OCH OMSORGSBOENDE ALERIS OMSORG Inledning Patientsäkerhetslag (2010:659) gäller from 1 januari 2011. Syftet med lagen

Läs mer

PATIENTSÄKERHETS BERÄTTELSE ÅR 2011

PATIENTSÄKERHETS BERÄTTELSE ÅR 2011 PATIENTSÄKERHETS BERÄTTELSE ÅR 2011 120401 Inger Andersson Medicinskt ansvarig sjuksköterska Susanna Wahlman-Sjöbring Verksamhetschef stöd och omsorg 1 Innehållsförteckning Sammanfattning 3 Övergripande

Läs mer

Patientsäkerhetsberättelse för Stiftelsen Josephinahemmet

Patientsäkerhetsberättelse för Stiftelsen Josephinahemmet Patientsäkerhetsberättelse för Stiftelsen Josephinahemmet År 2011 2012-01-27 Verksamhetschef Patricia Crone 0 Innehållsförteckning Sammanfattning... 2 Övergripande mål och strategier på Josephinahemmet...

Läs mer

Rutin. Avvikelsehantering inom hälso-och sjukvård i Ljungby Kommun. Diarienummer: Hälso-och sjukvård. Gäller från: 20130710

Rutin. Avvikelsehantering inom hälso-och sjukvård i Ljungby Kommun. Diarienummer: Hälso-och sjukvård. Gäller från: 20130710 Diarienummer: Hälso-och sjukvård Rutin Avvikelsehantering inom hälso-och sjukvård i Ljungby Kommun Gäller från: 20130710 Gäller för: Socialförvaltningen Fastställd av: Socialförvaltningens ledningsgrupp

Läs mer

Patientsäkerhetsberättelse

Patientsäkerhetsberättelse Vård- och omsorgsförvaltningen Patientsäkerhetsberättelse 2013 2014-02-17 Sammanställd av medicinskt ansvarig sjuksköterska Cecilia Perry 1 Organisation för patientsäkerhetsarbetet, patientsäkerhetsberättelse

Läs mer

Division Vård och Omsorg Patientsäkerhetsberättelse 2011

Division Vård och Omsorg Patientsäkerhetsberättelse 2011 Division Vård och Omsorg Patientsäkerhetsberättelse 2011 2012 02 29 Ylva Larsson Områdeschef Sammanfattning Under 2011 har division vård och omsorg samverkat med andra vårdgivare: Samarbete med framtagande

Läs mer

Patientsäkerhetsberättelse för vårdgivare

Patientsäkerhetsberättelse för vårdgivare Patientsäkerhetsberättelse för vårdgivare År 2011 2012-05-10 Gunnel Svensson Medicinskt ansvarig sjuksköterska Diarienummer: 2012 206 Mallen är framtagen av Sveriges Kommuner och Landsting Innehållsförteckning

Läs mer

PATIENTSÄKERHETSBERÄTTELSE Karlsborgs kommun 2012

PATIENTSÄKERHETSBERÄTTELSE Karlsborgs kommun 2012 1(9) PATIENTSÄKERHETSBERÄTTELSE Karlsborgs kommun 2012 Medicinskt ansvarig sjuksköterska Lena von Heideken Karlsborgs kommun, Storgatan 16, 546 82 Karlsborg 0505-170 00 www.karlsborg.se karlsborg.kommun@karlsborg.se

Läs mer

Kvalitetsledningssystem inom vård- och omsorgsförvaltningen

Kvalitetsledningssystem inom vård- och omsorgsförvaltningen STYRDOKUMENT 1 (9) Vår handläggare Jan Nilsson Antaget av vård- och omsorgsnämnden 2012-10-25, 122 Kvalitetsledningssystem inom vård- och omsorgsförvaltningen STYRDOKUMENT 2 (9) Innehållsförteckning Bakgrund...

Läs mer

Sammanhållen vård och omsorg om de mest sjuka äldre 2014

Sammanhållen vård och omsorg om de mest sjuka äldre 2014 Sammanhållen vård och omsorg om de mest sjuka äldre 2014 Handlingsplan Ledningskraft 2014 i Osby kommun Mål ur den enskildes perspektiv Jag kan åldras i trygghet och självbestämmande med tillgång till

Läs mer

Sammanhållen vård och omsorg om de mest sjuka äldre 2014

Sammanhållen vård och omsorg om de mest sjuka äldre 2014 Sammanhållen vård och omsorg om de mest sjuka äldre 2014 Handlingsplan Ledningskraft 2014 i Osby kommun Mål ur den enskildes perspektiv Jag kan åldras i trygghet och självbestämmande med tillgång till

Läs mer

Rutiner för avvikelsehantering och riskhantering

Rutiner för avvikelsehantering och riskhantering Riktlinje 3/Avvikelser Rev. 2014-12-22 Nämndkontor Social Annicka Pantzar Medicinskt ansvarig sjuksköterska Rutiner för avvikelsehantering och riskhantering Författningar Patientsäkerhetslagen (SFS 2010:

Läs mer

Stiftelsen Josephinahemmet. Anke Budweg Verksamhetschef och Medicinsk Ansvarig Sjuksköterska

Stiftelsen Josephinahemmet. Anke Budweg Verksamhetschef och Medicinsk Ansvarig Sjuksköterska Stiftelsen Josephinahemmet Anke Budweg Verksamhetschef och Medicinsk Ansvarig Sjuksköterska Patientsäkerhetsberättelse 2014 0 Innehållsförteckning 1. Sammanfattning... 2 2. Ansvar för patientsäkerhetsarbetet...

Läs mer

Årligen kommer nya prestationsmål från SKL och Socialdepartementet. För mätperioden 1/9-2012 till 30/9 2013 gäller detta:

Årligen kommer nya prestationsmål från SKL och Socialdepartementet. För mätperioden 1/9-2012 till 30/9 2013 gäller detta: Prestationsmål 2013 Årligen kommer nya prestationsmål från SKL och Socialdepartementet. För mätperioden 1/9-2012 till 30/9 2013 gäller detta: Optimal läkemedelsbehandling: Minskning av olämpliga läkemedel

Läs mer

Patientsäkerhetsberättelse för vårdgivare

Patientsäkerhetsberättelse för vårdgivare Patientsäkerhetsberättelse för vårdgivare År 2012 Sammanställt av Karin Stenmark, MAS Vännäs kommun Mallen är framtagen av Sveriges Kommuner och Landsting Innehållsförteckning... 2 Sammanfattning... 3

Läs mer

Patientsäkerhetsberättelse 2014. Karlstad Hemtjänst. 2015-01-30 Renée Månson Verksamhetschef, hemtjänst Karlstad

Patientsäkerhetsberättelse 2014. Karlstad Hemtjänst. 2015-01-30 Renée Månson Verksamhetschef, hemtjänst Karlstad 1 Patientsäkerhetsberättelse 2014 Karlstad Hemtjänst 2015-01-30 Renée Månson Verksamhetschef, hemtjänst Karlstad 2 Innehåll Sammanfattning... 3 Övergripande mål och strategier... 4 Organisatoriskt ansvar

Läs mer

Patientsäkerhetsberättelse för vårdgivare

Patientsäkerhetsberättelse för vårdgivare Patientsäkerhetsberättelse för vårdgivare År 2013 Datum och ansvarig för innehållet 2014-02-28 Carina Mattsson Mallen är framtagen av Sveriges Kommuner och Landsting Innehållsförteckning Sammanfattning

Läs mer

Riktlinjer för Avvikelsehantering

Riktlinjer för Avvikelsehantering RIKTLINJE RUTIN Dokumentnamn Riktlinjer för Avvikelsehantering Framtagen och godkänd av: Eva-Karin Stenberg Charlotte Johnsson Medicinskt ansvariga sjuksköterskor Gäller from: 2014-06 Gemensam med Regionen:

Läs mer

Patientsäkerhetsberättelse för vårdgivare inom äldreomsorg, hälso- sjukvård, individ och familjeomsorg samt funktionshinder

Patientsäkerhetsberättelse för vårdgivare inom äldreomsorg, hälso- sjukvård, individ och familjeomsorg samt funktionshinder 1(10) Patientsäkerhetsberättelse för vårdgivare inom äldreomsorg, hälso- sjukvård, individ och familjeomsorg samt funktionshinder År 2012 2(10) Innehållsförteckning Patientsäkerhetsberättelse för vårdgivare

Läs mer

2014 års patientsäkerhetsberättelse för Herrgårdsvägens gruppboende

2014 års patientsäkerhetsberättelse för Herrgårdsvägens gruppboende 2014 års patientsäkerhetsberättelse för Herrgårdsvägens gruppboende Datum och ansvarig för innehållet Joakim Holmgren 1/9 Innehållsförteckning Sammanfattning Övergripande mål och strategier Organisatoriskt

Läs mer

Patientsäkerhetsberättelse för sociala sektorn i Härryda kommun År 2011

Patientsäkerhetsberättelse för sociala sektorn i Härryda kommun År 2011 Patientsäkerhetsberättelse för sociala sektorn i Härryda kommun År 2011 2012-02-27 Tina Forsgren, Verksamhetschef Vård och Omsorg Elisabeth Sjöberg, Verksamhetschef Funktionshinder Mallen är framtagen

Läs mer

Rutin för hantering av avvikelser

Rutin för hantering av avvikelser LERUM2000, v2.1, 2013-02-21 RUTIN 1 (9) Dokumentbenämning/typ: Rutin Verksamhet/process: Sektor stöd och omsorg Ansvarig: Majed Shabo Fastställare: Anette Johannesson, Maria Terins Gäller fr.o.m: 2014-09-01

Läs mer

Mallen är anpassad av Ambea AB utifrån Sveriges Kommuner och Landstings mall. Patientsäkerhetsberättelse för Morkullevägens gruppbostad.

Mallen är anpassad av Ambea AB utifrån Sveriges Kommuner och Landstings mall. Patientsäkerhetsberättelse för Morkullevägens gruppbostad. Patientsäkerhetsberättelse för Morkullevägens gruppbostad År 2013 2014-03-01 Lennart Sandström, verksamhetschef enl. HSL Mallen är anpassad av Ambea AB utifrån Sveriges Kommuner och Landstings mall KVALITETSAVDELNINGEN

Läs mer

2014 års patientsäkerhetsberättelse för Kullabo

2014 års patientsäkerhetsberättelse för Kullabo 2014 års patientsäkerhetsberättelse för Kullabo Datum och ansvarig för innehållet Maria Westling 2015-03-01 Mallen är anpassad av Vardaga AB utifrån Sveriges Kommuner och Landstings mall KVALITETSAVDELNINGEN

Läs mer

Patientsäkerhetsberättelse 2012, Adium Omsorg AB, Varberg

Patientsäkerhetsberättelse 2012, Adium Omsorg AB, Varberg Patientsäkerhetsberättelse 2012, Adium Omsorg AB, Varberg Verksamheten startade 12 mars 2007, efter godkännande/certifiering av Varbergs kommun. Verksamhetens kontor är beläget med adress, Bandholtzgatan

Läs mer

Patientsäkerhetsberättelse för vårdgivare

Patientsäkerhetsberättelse för vårdgivare Patientsäkerhetsberättelse för vårdgivare År 2013 Datum och ansvarig för innehållet 2014-02-28 Marie Bergholtz medicinskt ansvarig sjuksköterska Ann-lis Rohlwin medicinskt ansvarig för rehabilitering Mallen

Läs mer

Den medicinskt ansvariga sjuksköterskan har bland annat ansvar för (enligt 24 hälso- och sjukvårdslagen och 7 kap.3 Patientsäkerhetsförordningen)

Den medicinskt ansvariga sjuksköterskan har bland annat ansvar för (enligt 24 hälso- och sjukvårdslagen och 7 kap.3 Patientsäkerhetsförordningen) 1(8) Socialförvaltningen Socialförvaltningen Iréne Eklöf, Medicinskt ansvarig sjuksköterska 0171-528 87 irene.eklof@habo.se Patientsäkerhetsberättelse år 2014 Enligt 3 kap. 10 Patientsäkerhetslagen (2010:6599)

Läs mer

Patientsäkerhetsberättelse för Sävsjö kommun 2013

Patientsäkerhetsberättelse för Sävsjö kommun 2013 Patientsäkerhetsberättelse för Sävsjö kommun 213 214-3 -1 Ann-Christin Jansson Medicinskt ansvarig sjuksköterska (MAS) 1 Innehållsförteckning Sammanfattning 3 Övergripande mål och strategier 4 Organisatoriskt

Läs mer

MAS Riktlinje Risk- och avvikelsehantering i kommunal hälso- och sjukvård

MAS Riktlinje Risk- och avvikelsehantering i kommunal hälso- och sjukvård MAS Riktlinje Risk- och avvikelsehantering i kommunal hälso- och sjukvård Risk- och avvikelsehantering Denna riktlinje behandlar endast risker och avvikelser i hälso- och sjukvården och gäller inte andra

Läs mer

Riktlinjer för hälso- och sjukvård. Avsnitt 10. Riskhantering, avvikelsehantering och Lex Maria.

Riktlinjer för hälso- och sjukvård. Avsnitt 10. Riskhantering, avvikelsehantering och Lex Maria. 1 Riktlinjer för hälso- och sjukvård. Avsnitt 10 Riskhantering, avvikelsehantering och Lex Maria. 2 INNEHÅLLSFÖRTECKNING SIDA 10 Riskhantering, avvikelsehantering och Lex Maria 3 10.1 Säkerhetskultur 3

Läs mer

Patientsäkerhetsberättelse för Agaten

Patientsäkerhetsberättelse för Agaten Patientsäkerhetsberättelse för Agaten År 2014 Datum och ansvarig för innehållet 2014-03-01 Ann-Charlotte Adamsson Verksamhetschef Agaten Omsorg Mallen är anpassad av Vardaga AB utifrån Sveriges Kommuner

Läs mer

1(8) Socialförvaltningen Förvaltningens stab/kansli Iréne Eklöf, Medicinskt ansvarig sjuksköterska 0171-528 87 irene.eklof@habo.se

1(8) Socialförvaltningen Förvaltningens stab/kansli Iréne Eklöf, Medicinskt ansvarig sjuksköterska 0171-528 87 irene.eklof@habo.se 1(8) Socialförvaltningen Förvaltningens stab/kansli Iréne Eklöf, Medicinskt ansvarig sjuksköterska 0171-528 87 irene.eklof@habo.se Patientsäkerhetsberättelse år 2013 Enligt 3 kap. 10 Patientsäkerhetslagen

Läs mer

Patientsäkerhetsberättelse för vårdgivare

Patientsäkerhetsberättelse för vårdgivare Patientsäkerhetsberättelse för vårdgivare År 2011 2012-02-20 Birgitta Söderström Mallen är framtagen av Sveriges Kommuner och Landsting Innehållsförteckning Sammanfattning 3 Övergripande mål och strategier

Läs mer

Rutin för avvikelsehantering inom äldreomsorg och social resursverksamhet. Socialförvaltningen, Motala kommun

Rutin för avvikelsehantering inom äldreomsorg och social resursverksamhet. Socialförvaltningen, Motala kommun Rutin för avvikelsehantering inom äldreomsorg och social resursverksamhet Socialförvaltningen, Motala kommun Beslutsinstans: Medicinskt ansvarig sjuksköterska Diarienummer: Datum: 2011-03-09 Paragraf:

Läs mer

kommunen som vårdgivare Information till Dig som är hemsjukvårdspatient, får rehabiliteringsinsatser och/eller hjälpmedel

kommunen som vårdgivare Information till Dig som är hemsjukvårdspatient, får rehabiliteringsinsatser och/eller hjälpmedel kommunen som vårdgivare Information till Dig som är hemsjukvårdspatient, får rehabiliteringsinsatser och/eller hjälpmedel 2013-06-26 INNEHÅLLSFÖRTECKNING Kommunen som vårdgivare 3 Hemsjukvårdspatient 3

Läs mer

Ansvarsfördelning mellan verksamhetschef (HSL 29 ) och medicinskt ansvarig sjuksköterska respektive medicinskt ansvarig för rehabilitering (HSL 24 )

Ansvarsfördelning mellan verksamhetschef (HSL 29 ) och medicinskt ansvarig sjuksköterska respektive medicinskt ansvarig för rehabilitering (HSL 24 ) 1(7) Ansvarsfördelning mellan verksamhetschef (HSL 29 ) och medicinskt ansvarig sjuksköterska respektive medicinskt ansvarig för rehabilitering (HSL 24 ) Grunden till ansvarsfördelningen finns i nedan

Läs mer

Patientsäkerhetsberättelse för Perstorps kommun

Patientsäkerhetsberättelse för Perstorps kommun Patientsäkerhetsberättelse för Perstorps kommun 2012 2013 02 25 Eva Björk Medicinskt ansvarig sjuksköterska Innehåll: Sammanfattning Övergripande mål och strategier Organisatoriskt ansvar för patientsäkerhetsarbetet

Läs mer

Patientsäkerhetsberättelse för Sveagatan

Patientsäkerhetsberättelse för Sveagatan 2015-02-20 Patientsäkerhetsberättelse för Sveagatan År 2014 Datum och ansvarig för innehållet 20 februari 2015 Helene Yxhammar Verksamhetschef Vardaga äldreomsorg Sveagatan Mallen är anpassad av Vardaga

Läs mer

Kvalitetsuppföljnings resultat inom Vård och omsorg, våren 2012

Kvalitetsuppföljnings resultat inom Vård och omsorg, våren 2012 Sektor för socialtjänst MAS/MAR Kvalitetsuppföljnings resultat inom Vård och omsorg, våren 2012 Bakgrund I det medicinska ansvaret ingår att kontinuerligt följa upp kvaliteten avseende hälso- och sjukvården

Läs mer

Genomförandeplan - Det goda livet för sjuka äldre i Västra Götaland 2014-2015

Genomförandeplan - Det goda livet för sjuka äldre i Västra Götaland 2014-2015 Genomförandeplan - Det goda livet för sjuka äldre i Västra Götaland 2014-2015 Vårdsamverkansgruppering Skaraborg Kontaktperson Per-Ola Hedberg, Carina Karlsson, Susanne Liden och Jeanette Andersson Avgränsning:

Läs mer

Patientsäkerhetsberättelse för. Falkenberg LSS 2, Nytida AB. År 2014. 2015-01-10 Annika Hoffsten Hultén

Patientsäkerhetsberättelse för. Falkenberg LSS 2, Nytida AB. År 2014. 2015-01-10 Annika Hoffsten Hultén Patientsäkerhetsberättelse för Falkenberg LSS 2, Nytida AB År 2014 2015-01-10 Annika Hoffsten Hultén Detta underlag till patientsäkerhetsberättelse utgör en bilaga till vårdgivarens patientsäkerhetsberättelse.

Läs mer

KOMMUNEN SOM VÅRDGIVARE

KOMMUNEN SOM VÅRDGIVARE KOMMUNEN SOM VÅRDGIVARE INFORMATION TILL DIG SOM ÄR HEMSJUKVÅRDSPATIENT, FÅR REHABILITERINGSINSATSER OCH/ELLER HJÄLPMEDEL Socialnämnden 2011-10-19(rev 2013-01-14) INNEHÅLLSFÖRTECKNING Kommunen som vårdgivare...

Läs mer

Rutin för avvikelsehantering

Rutin för avvikelsehantering 1(8) SOCIALFÖRVALTNINGEN Beslutsdatum: 2014-04-15 Gäller från och med: 2015-03-01 Beslutad av (namn och titel): Framtagen av (namn och titel): Reviderad av (namn och titel): Reviderad den: Amelie Gustafsson

Läs mer

Patientsäkerhetsberättelse för Götene Kommun

Patientsäkerhetsberättelse för Götene Kommun Patientsäkerhetsberättelse för Götene Kommun 2012 Datum Ansvarig för innehållet Angela Olausson MAS/Verksamhetschef HSL Mallen är framtagen av Sveriges Kommuner och Landsting Innehållsförteckning Sammanfattning

Läs mer

2015 års patientsäkerhetsberättelse för Syrenens gruppbostad

2015 års patientsäkerhetsberättelse för Syrenens gruppbostad 2015 års patientsäkerhetsberättelse för Syrenens gruppbostad Datum och ansvarig för innehållet 20150126 Susann Nilsson Verksamhetschef Mallen är anpassad av Nytida AB utifrån Sveriges Kommuner och Landstings

Läs mer

Patientsäkerhetsberättelse för Kattens läkargrupp och BVC i Trelleborg

Patientsäkerhetsberättelse för Kattens läkargrupp och BVC i Trelleborg Kattens Läkargrupp Västergatan 14B, 231 64 Trelleborg. Tel. 0410-456 70 Patientsäkerhetsberättelse för Kattens läkargrupp och BVC i Trelleborg År 2013 Datum och ansvarig för innehållet 2014-02-28 Eva-Christin

Läs mer

Patientsäkerhetsberättelsen år 2014 Landstinget Blekinge

Patientsäkerhetsberättelsen år 2014 Landstinget Blekinge 1 Patientsäkerhetsberättelsen år 2014 Landstinget Blekinge 2 3 Smittskydd (2) Vårdhygien (3) Patientsäkerhetsavdelningen Läkemedelskommitté (1,5) Läkemedelssektion (4) STRAMA (0,3) Patientsäkerhetssamordnare

Läs mer

1(8) Avvikelse- och riskhantering inom SoL, LSS och HSL. Styrdokument

1(8) Avvikelse- och riskhantering inom SoL, LSS och HSL. Styrdokument 1(8) Styrdokument 2(8) Styrdokument Dokumenttyp Riktlinje Beslutad av Kommunstyrelsen 2015-03-10, 51 Dokumentansvarig Medicinskt ansvarig sjuksköterska Reviderad 3(8) Innehållsförteckning 1 Bakgrund...4

Läs mer

SAMVERKANSRUTINER. (enligt SOSFS 2009:6) FÖR HANTERING AV EGENVÅRD I SÖRMLAND

SAMVERKANSRUTINER. (enligt SOSFS 2009:6) FÖR HANTERING AV EGENVÅRD I SÖRMLAND SAMVERKANSRUTINER (enligt SOSFS 2009:6) FÖR HANTERING AV EGENVÅRD I SÖRMLAND Egenvård ska erbjuda möjligheter till ökad livskvalitet och ökat välbefinnande genom självbestämmande, ökad frihetskänsla och

Läs mer

Patientsäkerhetsberättelse för Stattenahemmet

Patientsäkerhetsberättelse för Stattenahemmet 2014 01 10 Patientsäkerhetsberättelse för Stattenahemmet År 2013 Datum och ansvarig för innehållet Liss-Marie Nyström Mallen är anpassad av Vardaga AB utifrån Sveriges Kommuner och Landstings mall KVALITETSAVDELNINGEN

Läs mer

Patientsäkerhetsberättelse för vårdgivare

Patientsäkerhetsberättelse för vårdgivare Patientsäkerhetsberättelse för vårdgivare År 2014 Datum och ansvarig för innehållet 2015-02-07 Medicinskt ansvarig sjuksköterska Titti Gohed Mallen är framtagen av Sveriges Kommuner och Landsting Innehållsförteckning

Läs mer

Riktlinje för avvikelsehantering i hälso- och sjukvården samt anmälningsskyldighet enl. Lex Maria inom Socialförvaltningen Klippans kommun

Riktlinje för avvikelsehantering i hälso- och sjukvården samt anmälningsskyldighet enl. Lex Maria inom Socialförvaltningen Klippans kommun Riktlinje för avvikelsehantering i hälso- och sjukvården samt anmälningsskyldighet enl. Lex Maria inom Socialförvaltningen Klippans kommun Antagen i socialnämnden 2006-12-05 138 Riktlinjen grundar sig

Läs mer

2014 års patientsäkerhetsberättelse för Växjö LSS

2014 års patientsäkerhetsberättelse för Växjö LSS 2014 års patientsäkerhetsberättelse för Växjö LSS Datum och ansvarig för innehållet Ulrika Hansson Mallen är anpassad av Nytida AB utifrån Sveriges Kommuner och Landstings mall KVALITETSAVDELNINGEN KA/LF

Läs mer

Kvalitetsledningssystem för Socialnämnden i Timrå kommun Utgångspunkter, ansvar och processer

Kvalitetsledningssystem för Socialnämnden i Timrå kommun Utgångspunkter, ansvar och processer Kvalitetsledningssystem för Socialnämnden i Timrå kommun Utgångspunkter, ansvar och processer Upprättad 2013-12-18 2(5) Kvalitetsledningssystem i Timrå Bakgrund Socialtjänstlagen (SoL) 3 kap 3 säger insatserna

Läs mer

Patientsäkerhetsberättelse för Mora kommun

Patientsäkerhetsberättelse för Mora kommun Patientsäkerhetsberättelse för Mora kommun År 2012 Datum och ansvarig för innehållet 2013-05-31 Lilian Lingvall Mallen är framtagen av Sveriges Kommuner och Landsting Innehållsförteckning Sammanfattning

Läs mer

Patientsäkerhetsberättelse

Patientsäkerhetsberättelse Patientsäkerhetsberättelse gällande den kommunala Hälso- och sjukvården 2011. Socialförvaltningen Äldre- och handikappomsorgen Helene Lundin Medicinskt Ansvarig Sjuksköterska Ydre Kommun 2012-03-01 Innehållsförteckning

Läs mer

2014 års patientsäkerhetsberättelse för KUMLAVIKEN

2014 års patientsäkerhetsberättelse för KUMLAVIKEN 2014 års patientsäkerhetsberättelse för KUMLAVIKEN Datum och ansvarig för innehållet 2015-02-27 Patrik Sjösten Mallen är anpassad av Nytida AB utifrån Sveriges Kommuner och Landstings mall KVALITETSAVDELNINGEN

Läs mer

Patientsäkerhetsberättelse. för Läkarhuset Roslunda AB.

Patientsäkerhetsberättelse. för Läkarhuset Roslunda AB. Patientsäkerhetsberättelse för Läkarhuset Roslunda AB. År 2012 Datum 2013-03-01 Camilla Nilsson, vårdcentralchef Innehållsförteckning Inledning 3 Struktur för inrapportering, uppföljning och utvärdering

Läs mer

2014 års patientsäkerhetsberättelse för Lenagården HVB

2014 års patientsäkerhetsberättelse för Lenagården HVB 2014 års patientsäkerhetsberättelse för Lenagården HVB Datum och ansvarig för innehållet 2015-01-08 Lena Bölander verksamhetschef i samarbete med Camilla Furuskär sjuksköterska Mallen är anpassad av Nytida

Läs mer

Avvikelsehantering enligt Hälso- och sjukvårdslagen (HSL) avseende Läkemedel/Specifik omvårdnad, Fall och Medicintekniska produkter

Avvikelsehantering enligt Hälso- och sjukvårdslagen (HSL) avseende Läkemedel/Specifik omvårdnad, Fall och Medicintekniska produkter OMSORGSFÖRVALTNINGENS VERKSAMHETSHANDBOK Fastställt av Dokumentansvarig Datum Diarienr. Sid. Förvaltningschef Annika Lindqvist 2013-09-26 1 (5) Avvikelsehantering enligt Hälso- och sjukvårdslagen (HSL)

Läs mer

Patientsäkerhetsberättelse för Söndagsgården

Patientsäkerhetsberättelse för Söndagsgården Patientsäkerhetsberättelse för Söndagsgården År 2013 Mia Matthed 2014-01-31 Mallen är anpassad av Vardaga AB utifrån Sveriges Kommuner och Landstings mall KVALITETSAVDELNINGEN KA/LF 2013-11-28 Innehållsförteckning

Läs mer

Ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete i Vård och omsorg och Individ- och familjeomsorg

Ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete i Vård och omsorg och Individ- och familjeomsorg Hjo kommun Styrdokument Ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete i Vård och omsorg och Individ- och familjeomsorg 1. Dokumenttyp Ledningssystem enligt SOSFS 2011:9 2. Fastställande/upprättad 2012-01-18

Läs mer

Tjänsteskrivelse Socialnämndens yttrande till Inspektionen för vård och omsorg angående klagomål på Väsbygården

Tjänsteskrivelse Socialnämndens yttrande till Inspektionen för vård och omsorg angående klagomål på Väsbygården VALLENTUNA KOMMUN TJÄNSTESKRIVELSE SOCIALFÖRVALTNING 2015-04-23 DNR SN 2015.032 TERHI BERLIN SID 1/2 UTREDARE 08-587 854 58 TERHI.BERLIN@VALLENTUNA.SE SOCIALNÄMNDEN Tjänsteskrivelse Socialnämndens yttrande

Läs mer

Nymilen. Patientsäkerhetsberättelse för vårdgivare. År 2013. Pia-Maria Bergius Verksamhetschef 2014-01-15

Nymilen. Patientsäkerhetsberättelse för vårdgivare. År 2013. Pia-Maria Bergius Verksamhetschef 2014-01-15 Patientsäkerhetsberättelse för vårdgivare Nymilen År 2013 Pia-Maria Bergius Verksamhetschef 2014-01-15 Mallen är framtagen av Sveriges Kommuner och Landsting Innehållsförteckning Sammanfattning 3 Övergripande

Läs mer

Patientsäkerhetsberättelse för kommunal hälso- och sjukvård i Ånge kommun

Patientsäkerhetsberättelse för kommunal hälso- och sjukvård i Ånge kommun Patientsäkerhetsberättelse för kommunal hälso- och sjukvård i Ånge kommun År 2012 Marie Strömberg, MAS 1 Innehållsförteckning Sammanfattning 3 Övergripande mål och strategier 4 Organisatoriskt ansvar för

Läs mer

Patientsäkerhetsberättelse för Furans gruppboende

Patientsäkerhetsberättelse för Furans gruppboende Patientsäkerhetsberättelse för Furans gruppboende År 2013 Datum och ansvarig för innehållet Christina Edholm och Britt-Inger Kajnäs Mallen är anpassad av Vardaga AB utifrån Sveriges Kommuner och Landstings

Läs mer

Uppföljning av Bostad med särskild service enligt LSS

Uppföljning av Bostad med särskild service enligt LSS Uppföljning av Bostad med särskild service enligt LSS Ansvarig för uppföljningen: Uppföljningen genomförd den: Föregående uppföljning den: Nästa uppföljning den: Verksamhetens namn Verksamhetens platsantal

Läs mer

Patientsäkerhetsberättelse för Kungälvs kommun. År 2012 VÅRD- OCH ÄLDREOMSORG

Patientsäkerhetsberättelse för Kungälvs kommun. År 2012 VÅRD- OCH ÄLDREOMSORG Patientsäkerhetsberättelse för Kungälvs kommun År 2012 Datum och ansvarig för innehållet 2012-01-12 Birgitta Olofsson Ann Karlsson Monika Bondesson VÅRD- OCH ÄLDREOMSORG ADRESS Stadshuset 442 81 Kungälv

Läs mer

Patientsäkerhetsberättelse

Patientsäkerhetsberättelse Patientsäkerhetsberättelse År 2012 Datum och ansvarig för innehållet 130301 Annika Jonsson 1 Innehåll SAMMANFATTNING... 4 1.ÖVERGRIPANDE MÅL OCH STRATEGIER 2012... 5 2. ORGANISATORISKT ANSVAR FÖR PATIENTSÄKERHETSARBETET...

Läs mer

Rekommendationer från MAS/MAR-nätverket i Dalarna gällande ansvarsfördelning

Rekommendationer från MAS/MAR-nätverket i Dalarna gällande ansvarsfördelning 1 Rekommendationer från MAS/MAR-nätverket i Dalarna gällande ansvarsfördelning LAGAR OCH AR SOM STYR KOMMUNERNAS HÄLSO- OCH SJUKVÅRD, AVSEENDE SFÖRHÅLLANDEN MELLAN VÅRDGIVARE (NÄMND), VERKSAMHETSCHEF OCH

Läs mer

6.2. Rutin för avvikelsehantering enligt HSL, riskanalys och anmälan enligt Lex Maria

6.2. Rutin för avvikelsehantering enligt HSL, riskanalys och anmälan enligt Lex Maria 6.2. Rutin för avvikelsehantering enligt HSL, riskanalys och anmälan enligt Lex Maria Bakgrund Alla vårdgivare är enligt lag skyldiga att bedriva ett systematiskt, fortlöpande och dokumenterat kvalitetssäkringsarbete.

Läs mer

Patientsäkerhetsberättelse för Norrköping Psykiatri Nytida

Patientsäkerhetsberättelse för Norrköping Psykiatri Nytida Patientsäkerhetsberättelse för Norrköping Psykiatri Nytida År 2014 Datum och ansvarig för innehållet 2015-03-19 Fredric Tesell Sammanfattning Norrköping Psykiatri bedriver omsorg för personer med bl.a.

Läs mer

Patientsäkerhetsberättelse för Sandstugan

Patientsäkerhetsberättelse för Sandstugan Patientsäkerhetsberättelse för Sandstugan År 2013 Datum och ansvarig för innehållet 2014-01-16 Eija Sjödin Verksamhetschef Mallen är anpassad av Vardaga AB utifrån Sveriges Kommuner och Landstings mall

Läs mer

Riktlinje för ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete

Riktlinje för ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete Riktlinje för ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete Socialnämnden Riktlinje för ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete xx Fastställd Socialnämnden 2014-05-07 Reviderad - Produktion Socialförvaltningen

Läs mer

Patientsäkerhetsberättelse för Perstorps kommun

Patientsäkerhetsberättelse för Perstorps kommun PERSTORPS KOMMUN Patientsäkerhetsberättelse för Perstorps kommun 2013 2014-02-10 Eva Björk Medicinskt ansvarig sjuksköterska Innehåll: Sammanfattning Övergripande mål och strategier Organisatoriskt ansvar

Läs mer

Patientsäkerhetslagen, SFS 2010:659 ställer krav på att vårdgivaren varje år upprättar en patientsäkerhetsberättelse.

Patientsäkerhetslagen, SFS 2010:659 ställer krav på att vårdgivaren varje år upprättar en patientsäkerhetsberättelse. Patientsäkerhetsberättelse Sammanfattning Patientsäkerhetslagen, SFS 2010:659 ställer krav på att vårdgivaren varje år upprättar en patientsäkerhetsberättelse. Det här är patientsäkerhetsberättelsen för

Läs mer

Kvalitets- och Patientsäkerhetsberättelse 2013 Aleris omsorg. Trygghetens vård- och omsorgsboende

Kvalitets- och Patientsäkerhetsberättelse 2013 Aleris omsorg. Trygghetens vård- och omsorgsboende Kvalitets- och Patientsäkerhetsberättelse 2013 Aleris omsorg Trygghetens vård- och omsorgsboende Innehållsförteckning 1 Sammanfattning... 3 2 Övergripande mål och strategier... 3 2.1 Stöd, vård, behandling

Läs mer

Patientsäkerhetsberättelse

Patientsäkerhetsberättelse Patientsäkerhetsberättelse År 2010 Datum Malin Swärd Medicinskt ansvarig sjuksköterska.. Ann-Kristin Andrén Medicinskt ansvarig för rehabilitering.. Peter Gullstrand Verksamhetschef HSL 2(8) Övergripande

Läs mer

Ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete Socialnämnden

Ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete Socialnämnden Ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete Socialnämnden Ledningssystem för kvalitet inom socialtjänsten i Härjedalens kommun Ledningssystem Ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete Socialnämnden

Läs mer

Riktlinjer för hälso- och sjukvård

Riktlinjer för hälso- och sjukvård BURLÖVS KOMMUN Socialförvaltningen Ninette Hansson Medicinskt ansvarig sjuksköterska/ Kvalitetscontroller 2012-10-22 Beslutad av 1(8) Ninette Hansson Riktlinjer för hälso- och sjukvård Denna riktlinjer

Läs mer

Patientsäkerhetsberättelse

Patientsäkerhetsberättelse Diarienummer: KS2015/100 Patientsäkerhetsberättelse År 2014 2015-02-19 Eva Thimfors Socialchef Annika Jonsson Medicinskt ansvarig sjuksköterska 1 Innehåll PATIENTSÄKERHETSBERÄTTELSE... 1 Sammanfattning...

Läs mer

Patientsäkerhetsberättelse för Lydiagården Cancerrehabilitering i Höör.

Patientsäkerhetsberättelse för Lydiagården Cancerrehabilitering i Höör. Patientsäkerhetsberättelse för Lydiagården Cancerrehabilitering i Höör. Upprättad 2015-03-01 Av Annette Andersson/ Maud Svensson Marie-Christine Martinsson Verksamhetschef Ägare Innehåll: 1. Inledning

Läs mer

Riktlinje gällande egenvård. Utfärdare/handläggare Anne Hallbäck, MAS Margareta Oswald, MAR

Riktlinje gällande egenvård. Utfärdare/handläggare Anne Hallbäck, MAS Margareta Oswald, MAR Dokumentets namn Riktlinje gällande egenvård, bedömning, planering och samverkan Riktlinje gällande egenvård Utfärdare/handläggare Anne Hallbäck, MAS Margareta Oswald, MAR Utgåva nr 2 Datum 090924 sida

Läs mer

Kvalitetssäkring, rapporter och avvikelser 2011

Kvalitetssäkring, rapporter och avvikelser 2011 Kvalitetssäkring, rapporter och avvikelser 2011 Egenkontroll kvalitetssäkring Palliativa registret Senior Alert Avvikelser fall, läkemedel, Lex Maria Lex Sarah Patientsäkerhetsberättelse Patientnämnden

Läs mer

Patientsäkerhetsberättelse för vårdgivare

Patientsäkerhetsberättelse för vårdgivare Patientsäkerhetsberättelse för vårdgivare År 2014 Annika Fjällström MAS Vindelns kommun Antagen av Socialnämnden 2015 04 29 Mallen är framtagen av Sveriges Kommuner och Landsting Innehållsförteckning Sammanfattning

Läs mer

MAS Bjurholm 7/13. Reviderade rutiner, hösten 2013, för bedömning av om en hälso- och sjukvårdsåtgärd kan utföras som egenvård i Västerbotten

MAS Bjurholm 7/13. Reviderade rutiner, hösten 2013, för bedömning av om en hälso- och sjukvårdsåtgärd kan utföras som egenvård i Västerbotten 1 2013-12-10 Dnr VLL 1757-2013 Reviderade rutiner, hösten 2013, för bedömning av om en hälso- och sjukvårdsåtgärd kan utföras som egenvård i Västerbotten 1. Bakgrund Länssamordningsgruppen, LSG, beslutade

Läs mer

Patientsäkerhetsberättelse för Stigslunds Äldreboende

Patientsäkerhetsberättelse för Stigslunds Äldreboende Patientsäkerhetsberättelse för Stigslunds Äldreboende År 2013 Datum och ansvarig för innehållet 140313 Bo Österholm Mallen är anpassad av Vardaga AB utifrån Sveriges Kommuner och Landstings mall KVALITETSAVDELNINGEN

Läs mer

ledningssystemet Beslutad av Förvaltningschef Medicinskt ansvarig sjuksköterska

ledningssystemet Beslutad av Förvaltningschef Medicinskt ansvarig sjuksköterska Rutin för egenvård Gäller för Personal inom omsorgsförvaltningen Samverkan Plats i ledningssystemet Beslutad av Förvaltningschef Dokumentansvarig Medicinskt ansvarig sjuksköterska Gäller från datum 2014-10-13

Läs mer

Patientsäkerhetsberättelse 2012 för BB Stockholm Family

Patientsäkerhetsberättelse 2012 för BB Stockholm Family Patientsäkerhetsberättelse 2012 för BB Stockholm Family Sammanfattning Under året har följande åtgärder ökat patientsäkerheten: - Systematiskt förbättring av provsvarshanteringen - Ett gemensamt telefonnummer

Läs mer

Patientsäkerhetsberättelse

Patientsäkerhetsberättelse Patientsäkerhetsberättelse År 2012 Datum och ansvarig för innehållet 130301 Annika Jonsson 1 Innehåll... 1 PATIENTSÄKERHETSBERÄTTELSE... 1 4. HUR PATIENTSÄKERHETSARBETE HAR BEDRIVITS SAMT VILKA ÅTGÄRDER

Läs mer

2014 års patientsäkerhetsberättelse för OpplundaHVB

2014 års patientsäkerhetsberättelse för OpplundaHVB 2014 års patientsäkerhetsberättelse för OpplundaHVB Datum och ansvarig för innehållet 2015-02-15 Per-Olov Strid, Verksamhetschef Mallen är anpassad av Nytida AB utifrån Sveriges Kommuner och Landstings

Läs mer

Riktlinjer för en god mun- och tandhälsa

Riktlinjer för en god mun- och tandhälsa SID 1 (12) Ansvarig för rutin medicinskt ansvarig sjuksköterska Cecilia Linde cecilia.linde@solna.se Gäller från 2014-07-08 Revideras 2016-07-15 Riktlinjer för en god mun- och tandhälsa Innehåll: Riktliner

Läs mer

Kvalitets- och patientsäkerhetsberättelse

Kvalitets- och patientsäkerhetsberättelse Kvalitets- och patientsäkerhetsberättelse 2014 2 Innehållsförteckning Sammanfattning 4 Övergripande mål och strategier 5 Organisatoriskt ansvar för patientsäkerhetsarbetet 5 Struktur för uppföljning/utvärdering

Läs mer

Meddelandeblad. Socialstyrelsens föreskrifter om bedömningen av egenvård

Meddelandeblad. Socialstyrelsens föreskrifter om bedömningen av egenvård Meddelandeblad Berörda: nämnder med ansvar för äldre- och handikappomsorg enl. SoL och LSS, landsting och kommuner (sjukvårdshuvudmän), enskilda vårdgivare, enskilda verksamheter enl. SoL och LSS, samverkansnämnder,

Läs mer

Rutin för avvikelsehantering inom hemvården och handikappomsorgen

Rutin för avvikelsehantering inom hemvården och handikappomsorgen Sid 1 (5) Socialtjänsten Ansvarig Utfärdad av Berörda verksamheter Version Medicinskt ansvarig Hemvård och sjuksköterska Avvikelsegrupp handikappomsorg 2010-12-21 Dokumentnamn Rutin för avvikelsehantering

Läs mer

SOCIALFÖRVALTNING 2014-05-28 DNR SN 2014.111 MARIE BLAD SID 1/1 HÄLSO OCH SJUKVÅRDSSTRATEG/MEDICINSK ANSVARIG SJUKSKÖTERSKA

SOCIALFÖRVALTNING 2014-05-28 DNR SN 2014.111 MARIE BLAD SID 1/1 HÄLSO OCH SJUKVÅRDSSTRATEG/MEDICINSK ANSVARIG SJUKSKÖTERSKA VALLENTUNA KOMMUN TJÄNSTESKRIVELSE SOCIALFÖRVALTNING 2014-05-28 DNR SN 2014.111 MARIE BLAD SID 1/1 HÄLSO OCH SJUKVÅRDSSTRATEG/MEDICINSK ANSVARIG SJUKSKÖTERSKA MARIE.BLAD@VALLENTUNA.SE SOCIALNÄMNDEN Tjänsteskrivelse

Läs mer

PATIENTSÄKERHETSBERÄTTELSE Karlsborgs kommun 2014

PATIENTSÄKERHETSBERÄTTELSE Karlsborgs kommun 2014 1(13) PATIENTSÄKERHETSBERÄTTELSE Karlsborgs kommun 2014 Medicinskt ansvarig sjuksköterska Lena von Heideken Karlsborgs kommun, Storgatan 16, 546 82 Karlsborg 0505-170 00 www.karlsborg.se karlsborg.kommun@karlsborg.se

Läs mer

Framtagen av: Charlotte Svessnon, MAR, Madeleine Bjurelid, enhetschef, Eva-Lott Jäghagen, enhetschef, Gunnel Rosenberg, MAS Gäller f.r.o.

Framtagen av: Charlotte Svessnon, MAR, Madeleine Bjurelid, enhetschef, Eva-Lott Jäghagen, enhetschef, Gunnel Rosenberg, MAS Gäller f.r.o. Framtagen av: Charlotte Svessnon, MAR, Madeleine Bjurelid, enhetschef, Eva-Lott Jäghagen, enhetschef, Gunnel Rosenberg, MAS Gäller f.r.o.m: 120925 Avvikelserutin Fastställd av: Eva Augustsson, förvaltningschef

Läs mer

Ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete 2011:9. inom hälso- och sjukvården i särskilt boende för äldre

Ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete 2011:9. inom hälso- och sjukvården i särskilt boende för äldre SID 1 (5) Ansvarig för rutin Medicinskt ansvarig sjuksköterska Cecilia Linde cecilia.linde@solna.se Gäller från 2014-07-08 Reviderad senast 2015-07-08 Ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete 2011:9

Läs mer