HUD- OCH MJUKDELSINFEKTIONER

Transkript

1 STRAMA-gruppen i Skaraborg Diagnostik och behandling av HUD- OCH MJUKDELSINFEKTIONER Oktober 2003 Fler ex kan rekvireras från sekretariatet Smittskydd, Vårdhygien på telefon , Distribueras i samarbete med läkemedelskommittén i Skaraborg

2 Innehållsförteckning Inledning 5 Huden viktig roll i infektionsförsvaret 6 Mikrobiologi 7 Definitioner 7 Bakteriologisk diagnostik 8 Provtagning 8 Validering av odlingsfynd 9 Antibiotikabehandling av bakteriella hud- och mjukdelsinfektioner 14 Ytliga infektioner som sällan kräver systemisk antibiotikabehandling _ 17 Follikulit 17 Furunkulos 17 Hidroadenitis suppurativa 18 Impetigo 18 Paronyki 19 Infekterat eksem 20 Djupare hudinfektioner där antibiotikabehandling oftast blir aktuell 21 Sårskador med infektion 21 Bettsårs-infektioner 22 Borrelia-infektioner 23 Erytema migrans 23 Lymfcytom 24 Achrodermatitis chronica atrophicans 25 Ektyma 25 Erysipelas 28 Mycobacterium marinum infektion 29 Djupare hud- och mjukdelsinfektioner där kirurgiska åtgärder krävs, ofta i kombination med antibiotikabehandling 30 Nekrotiserande mjukdelsinfektioner 30 Panaritium 31 3

3 Perianalabscess 31 Pilonidalabscess 32 Postoperativa sårinfektioner 33 Tenovaginit, purulent 34 Virusinfektioner i huden där antiviral behandling kan övervägas 35 Herpes simplex 35 Herpes zoster 36 Svampinfektioner i huden där lokal eller systemisk antifungal behandling kan övervägas 37 Allmänt om svampinfektioner i huden 37 Ringorm, tinea corporis 37 Fotsvamp, tinea pedis 38 Hårbottensvamp,tinea capitis 39 Nagelsvamp, onychomycos 40 Hudsjukdomar utan säkerställd mikrobiell etiologi där antibiotikabehandling ibland ändå är indicerad 42 Acne vulgaris 42 Rosacea 43 Perioral dermatit 44 Metabolt orsakade och cirkulationsinsufficiens-betingade sår med mikrobiellt inslag 45 Fotinfektioner hos diabetiker 45 Trycksår med infektion 46 Infekterade kroniska bensår 48 Insektsbett 50 Schematisk bild över huden med underliggande mjukdelar och nivå för olika infektionstyper 26 Inledning Vi vill i detta kompendium ge riktlinjer för diagnostik och behandling av hud- och mjukdelsinfektioner alltifrån icke antibiotikakrävande ytliga infektioner som follikuliter till djupa mjukdelsinfektioner som nekrotiserande streptokockfasciit där tidigt insatt antibiotikabehandling i kombination med kirurgi är direkt livräddande. Hud- och mjukdelsinfektioner är den grupp av infektionssjukdomar som står för den tredje största andelen av den totala antibiotikaförbrukningen i Sverige. Luftvägsinfektioner och urinvägsinfektioner har större andelar. Vi vet att det förekommer en icke rationell förskrivning av antibiotika till patienter med metabolt orsakade och cirkulationsinsufficiens-betingade sår med bakterieförekomst utan infektion. Vad som då avses är trycksår, fotgangrän och venösa underbenssår. Dessa patienter utgör en riskgrupp för selektion av antibiotikaresistenta stafylokocker som MRSA, MRKNS och Enterobacteriaceae med besvärliga resistensgener. STRAMA är ett nationellt nätverk som utgör en STrategigrupp för Rationell Antibiotikaanvändning och Minskad Antibiotikaresistens. Den lokala STRAMA-gruppen i Skaraborg har tidigare givit ut kompendier med riktlinjer för diagnostik och behandling av luftvägsinfektioner och urinvägsinfektioner. Budskapet i kompendierna är att antibiotikaanvändning måste vara rationell, d v s väl underbyggd genom god klinisk och laboratoriemässig diagnostik och korrekt ordinerad vad gäller preparatval, dos och behandlingstid. En icke rationell antibiotikaanvändning leder till oönskade effekter på det humana mikrobiomet, d v s den ordinära floran av bakterier på huden, i munhålan, i tarmen etc med risk för uppkomst och selektion av antibiotikaresistenta bakterier som följd. Arbetsgruppen som har sammanställt detta kompendium har bestått av: Sören Elowson, spec i infektionssjukdomar, red, ordf, Enheten för vårdhygien, KSS Karl Bremer, spec i allmän kirurgi, Kirurgkliniken, KSS Berndt Claesson, spec i mikrobiologi, Capio diagnostik, KSS Margareta Leonardsson-Hellgren, spec i allmänmedicin, VåC, Hentorp, Skövde Lill-Marie Persson, spec i dermatologi, Hudkliniken, KSS Marianne Schlaug, spec i infektionssjukdomar, Infektionskliniken, KSS Pia Steffensen, spec i allmänmedicin, Guldvingens VåC, Lidköping Thomas Wahlberg, spec i infektionssjukdomar, Infektionskliniken, KSS Hannele Virranniemi, assistent, Enheten för vårdhygien, KSS 4 5

4 Huden viktig roll i infektionsförsvaret Huden är kroppens största organ, som hos en normalperson har en yta av ca 2 m 2. Hudens huvudsakliga funktioner är att skydda organismen från skadliga yttre faktorer samt att bevara den inre miljön. Huden är därför ett morfologiskt och biokemiskt specialutvecklat organ. Huden består av tre olika huvudskikt, epidermis (överhud), dermis (läderhud) och subcutis (underhudsfett). Epidermis och framför allt dess översta del, stratum corneum eller horn-lagret, bildar ett effektivt membran mot omvärlden. Tjockleken på hornlagret varierar från 0,05 mm på ögonlocken till 1 mm på fotsulorna. I huden finns viktiga delar av immunförsvaret. Antibakteriella peptider, s k defensiner, är direktreagerande på främmande mikroorganismer och tillhör det ospecifika medfödda immunförsvaret i hud och på slemhinnor. Det förvärvade specifika försvaret har både cellulära och humorala komponenter, vilka sinsemellan kommunicerar via inflammatoriska media-torer, s k interleukiner. Hudens normala torrhet och den ständiga cellomsättningen bidrar också till att förhindra bakteriell invasion. Fria fettsyror i stratum corneum och på hudytan begränsar bakteriefloran. Mycket talar för att olika bakterier interfererar med varandra genom konkurrens om näring och produktion av antimikrobiella toxiner. Bakteriefloran hos den enskilda individen är dock tämligen konstant över tiden. Normalt förekommer bakterier på hudytan, framförallt koagulasnegativa stafylokocker, microkocker, Propionibacterium acnes och difteroida stavbakterier. De aeroba bakterierna finns mycket ytligt i huden och minskar i antal vid tvättning. Propionibacterium acnes är anaerob och finns huvudsakligen i talgkörtelutförsgångar och kan därför inte tvättas bort. Vid ökad hydrering av huden, som vid ocklusion, kan bakterier som E.coli, Pseudomonas och Staphylococcus aureus övergående kolonisera huden. Bakteriehalten och floran varierar inom olika hudområden. Bakterieförekomst på huden i axiller och ljumskar är riklig jämfört med t ex på händerna. Mikrobiologi Definitioner Infektion. Tillväxt av mikroorganismer med toxisk påverkan i vävnad som hos immunkompetenta individer svarar med tecken på inflammation. Inflammationstecken kan vara diskreta hos immundefekta. Kolonisation. Tillväxt av en kontaminerande flora i ytskiktet på en vävnad. Den koloniserande floran är ej att betrakta som etiologiskt agens vid tecken på infektion men kan ge upphov till valideringssvårigheter vid odling, speciellt vid ischemiska eller diabetiska sår. Kontamination (förorening). Icke önskvärd utsådd av mikroorganismer på biologiska eller andra ytor eller i en vävnad t ex vid en operation. I detta stadium ingen tillväxt av bakterier. Abscess. Lokaliserad ansamling av pus inuti en vävnad. Kan vara akut eller kronisk. Med ökad ålder avgränsas abscesskaviteten med dess innehåll av inflammatoriska och nekrotiska celler samt mikroorganismer av en kapsel. Ytlig abscess benämnes ofta böld. Kall abscess saknar omgivande tecken på inflammation och förekommer vid bl a tuberkulos. Cellulit. Diffust avgränsad kraftig inflammation i subkutis i regel orsakad av mikroorganismer. Vid incision är exsudatet i tidigt stadium ej purulent. Vid progression kan smältning ske så att det bildas ett flegmone (flegmonös cellulit). Flegmone. Kraftig inflammation med vävnadssönderfall som ger smältning av subkutan vävnad. Ibland trögflytande var, andra gånger ses mer lättflytande seropurulenta pussjöar, s k diskvattenpus beroende på arten av mikroorganismer och lesionens ålder. Nekrotiserande mjukdelsinfektion. Samlingsbegrepp för infektion som i regel startar djupt i subkutis och föga respekterar anatomiska gränser. Infektionen kan rupturera huden och spontant tömma sig utåt men även sprida sig i fascieplanet (nekrotiserande fasciit Typ I) och invadera muskelvävnad (myosit). Potentiellt sår- och hudpatogena bakterier som S. aureus finns i perioder eller konstant i näsöppningarna, perianalt och i hårbotten hos ett flertal människor utan att ge symtom. Allmäntillstånd, immunitetsläge och hudens kondition samt bakteriella virulensfaktorer är här av stor betydelse. De symtomfria bärarna kan dock vara ett smittspridningsproblem i vårdmiljö speciellt om stafylokockerna är methicillinresistenta (MRSA). Det förekommer bärarskap också av betastreptokocker (Streptococcus pyogenes) framför allt i näsa och svalg men också exempelvis i torra eksem dock inte på frisk hud. 6 7

5 Bakteriologisk diagnostik Undersökningen är ämnad att fastställa vilka agens, som sannolikt orsakar infektionen och deras känslighet för antibiotika. I bedömningen ingår en validering av kliniska data i relation till odlingsfyndet. Kontaminerande och koloniserande flora kan grumla bilden. Remiss Kvaliteten på undersökningen bestäms därför i hög grad av provtagningen och hur väl kliniska data är ifyllda på remissen. Följande uppgifter på remissen avgör helt vilka odlings-medier som skall användas (stort antal möjliga plattor och buljonger att välja mellan), inkubationsatmosfären (aerob/anaerob/kapnofil/mikroaerofil), hur länge odlingen skall pågå (två dagar - flera veckor) och hur laboratoriet skall tolka relevansen av det som vuxit fram: REMISS-uppgifter Hur gammalt är såret/lesionen? Lokalisation? Främmande kropp? Uppkomstmekanism (mekanisk? typ och i vilken miljö? cirkulationsbetingad? termisk? spontant?). Underliggande sjukdom? Immundefekt? Antibiotika (tidigare given, pågående, planerad)? Vårdhygieniska eller andra epidemiologiska aspekter (vistats eller vårdats utomlands, på universitetssjukhus, nära patient med multiresistenta bakterier?) Provtagning Sekret från primärt öppen provlokal: Exempelvis öppna sår respektive fistlar. Provtagningsmaterial transportkärl Provtagningsset med kolat transportmedium respektive transportflaska för anaerob odling. Provtagning, utförande Öppet sår: Prov ska tas från lesionskanten och inte ytligt eller från exsudatet eftersom det innehåller en tillblandning av kolonisationsflora. Tvätta bort purulent exsudat med vatten. Snurra provtagningspinnen i botten av såret på gränsen till frisk vävnad. Fistel: Tvätta bort purulent exsudat med vatten. Prov ska tas från djupet, helst aspirerat prov via kateter. Fistelsekret överförs till transportflaskan. Provtagningsset COPAN och transportflaska med kvävgas för anaerob odling Sekret från primärt sluten provlokal: Exempelvis abscess, cellulit, flegmone, nekrotiserande mjukdelsinfektion, pilonidalcysta, postoperativ sårinfektion (som öppnas för debridering först i samband med provtagning) Provtagningsmaterial transportkärl Transportflaska för anaerob odling och/eller provtagningsset med kolat transportmedium. Provtagning, utförande Transportflaska för anaerob odling (förstahandsval): Desinficera huden. Aspirera material och spruta ned detta i transportflaskan utan att tillföra luft i flaskan. Provtagningsset med kolat transportmedium (andrahandsval): Desinficera huden. Incidera. Snurra provtagningspinnen i botten av lesionen på gränsen till frisk vävnad. Förvaring/Transport Förvaras och transporteras i rumstemperatur. Validering av odlingsfynd Vid validering av odlingsfynd från sårodling användes på det bakteriologiska laboratoriet en indelning av mikrober avseende graden av virulens, d v s sjukdomsframkallande förmåga. Indelningen efter virulens är, i sjunkande skala, primär patogen, sekundär patogen, resp. föga patogen (Tabell I). Dessutom görs en sannolikhetsbedömning för att det aktuella fyndet kan ha etiologisk betydelse, s k prediktivitet. Hög prediktivitet innebär att den framodlade bakterien med stor sannolikhet orsakar infektionen. Låg prediktivitet utesluter inte att bakterien medverkat aktivt i infektionsförloppet men det är mer osäkert om så är fallet. Förvaring/ Transport Förvaras och transporteras i rumstemperatur. 8 9

6 En sammanfattande beskrivning på vilka odlingsfynd som är av betydelse vid olika infektioner i hud och mjukdelar ges i Tabell II. De angivna bakteriearterna resistensbestäms (med angivande av S = Sensitiv, I = Indeterminant och R = Resistent). I vissa fall görs dessutom MIC bestämning och ytterligare typning. Tabell I. Schematisk guide för validering av odlingsfynd avseende virulens och sannolikt orsakssamband (prediktivitet) Föga patogen Rhodococcus equi Nocardia spp. Veillonella spp* Bacillus spp* Corynebacterium spp* Dock låg prediktivitet vid öppna ytliga sår Propinonibacterium spp Micrococcus spp Alfastreptokocker Lactobacillus spp Eubacterium spp Pediococcus spp Lactococcus spp Bifidobacterium spp Alcaligenes spp Primärpatogen Sekundärpatogen Prediktivitet Hög Måttlig Låg Yersinia pestis Vibrio vulnificus Capnocytophaga canimorsus Francisella tularensis Streptobacillus moniliformis Pasteurella multocida Bacillus anthracis Erysipelothrix rhusiopathiae Corynebacterium diphtheriae Clostridium tetani Bartonella spp GAS E. coli* GCS, GGS Streptococcus millerigruppen Pneumokocker Listeria monocytogenes Actinomyces spp Actinobacillus spp Eikenella corrodens Clostridium perfringens* Fusobacterium necrophorum* Bacteroides fragilis* Staphylococcus aureus Staphylococcus lugdunensis Neisseria weaveri övriga Enterobacteriaceae spp* Enterococcus spp* GBS* Staphylococcus intermedius* Bacillus cereus* Acinetobacter spp* Stenotrophomonas spp* Pseudomonas spp* Porphyromonas spp* Peptostreptococcus spp* Fusobacterium spp* Clostridium spp* 10 Pseudomonas aeruginosa KNS Aeromonas spp Plesiomonas spp Flavobacterium spp Shewanella spp Edwardsiella spp Candida spp och annan jästsvamp Tabell II. Vanliga fynd vid olika infektionstyper i hud och mjukdelar. Fynd inom parentes är ordinär flora i regel utan betydelse. Klinisk diagnos Andra myositer se också Clostridium myosit Bakteriefynd S. aureus, GAS*, GBS*, GCS*, GGS*, pneumokocker, Haemophilus influenzae, Neisseria gonorrhoeae, Enterobacteriaceae, Aeromonas, Yersinia, Fusobacterium spp, Clostridium septicum, Aspergillus, Candida och Pneumocystis Bartholinit Neisseria gonorrhoeae, Peptostreptococcus, Prevotella, Fusobacterium spp, E. coli, Proteus mirabilis, streptokocker speciellt Streptococcus milleri-gruppen, stafylokocker Bensår Staphylococcus aureus, (enterokocker, KNS, Enterobacter cloacae, Peptococcus magnus), Pseudomonas aeruginosa, (E. coli och Klebsiella spp) GAS,GCS eller GGS Bukabscess E. coli, enterokocker, Bacteroides, Fusobacterium, Clostridium spp Bullös impetigo Staphylococcus aureus Bursit (septisk bursit) Staphylococcus aureus, streptokocker, gramnegativa stavar Cellulit GAS, GBS, GCS och GGS, Staphylococcus aureus, Aeromonas, Edwardsiella och Plesiomonas spp, Corynebacterium aquaticum, V. vulnificus, V. Parahaemolyticus, V. alginolyticus och V. damsela, S. pneumoniae, Enterobacteriaceae spp Cellulit/flegmone ansikte Haemophilus influenzae, Staphylococcus aureus, S. pneumoniae Cervikal adenit Mycobacterium avium, kansasii och scrofulaceum Cervikofacial aktinomykos Actinomyces israelii, A. Naeslundii, A. viscosus, A. odontolyticus, A. meyerii, Propionibacterium [=Arachnia] propionicus. Polymikrobiella: Actinobacillus actinomycetemcomitans, Haemophilus aphrophilus och H. parainfluenzae, Eikenella corrodens, Prevotella, Fusobacterium, Bacteroides, Peptostreptococcus spp, Streptococcus milleri-gruppen, Nocardia asteroides Clostridium myosit se också Andra myositer Clostridium perfringens, C. Septicum, C. novyi, C. histiolyticum, C. fallax, C. bifermentans, andra anaeroba bakterier, Enterobacteriaceae spp, enterokocker Dakrocystit Staphylococcus aureus, Haemophilus influenzae, S. pneumoniae, Pseudomonas aeruginosa, Proteus och Candida spp 11

7 Decubitus se Trycksår Diabetiska fotsår Djurbett och rivsår Ektyma Epididymit Staphylococcus aureus, KNS, enterokocker, streptokocker ofta GBS, (difteroida stavar), E. coli och andra Enterobacteriaceae spp samt Peptostreptococcus, Bacteroides och Clostridium spp Pasteurella spp, P. multocida, Staphylococcus aureus och Staphylococcus intermedius, N. weaveri, (KNS, alfastreptokocker, difteroida stavar och andra Neisseria spp samt anaeroba bakterier) Capnocytophaga canimorsus [DF-2], Bartonella [henselae och elizabethae], Actinobacillus equuli, Streptobacillus moniliformis, Pseudomonas, Aeromonas och Vibrio spp, Francisella tularensis, Clostridium tetani, Mycobacterium spp, Leptospira, Streptococcus iniae GAS Chlamydia trachomatis, Neisseria gonorrhoeae, de vanliga uropatogenerna; gramnegativa aeroba stavar GAS, GCS och GGS, Staphylococcus aureus Erysipelas Erysipeloid Erysipelothrix rhusiopathiae Erythrasma Corynebacterium minutissimum Fasciit, se Nekrotiserande fasciit (Nf) Flegmone se Cellulit/flegmone ansikte Follikulit Furunklar/karbunklar Hidroadenitis suppurativa Impetigo (svinkoppor) se även Bullös impetigo Interdigitala abscesser Mastit (Icke-puerperal) Mastit (Puerperal) Munbotteninfektion Människobett Nekrotiserande fasciit (Nf) Staphylococcus aureus, KNS, difteroida stavar, Pseudomonas aeruginosa, jästsvamp Staphylococcus aureus, Staphylococcus lugdunensis Staphylococcus lugdunensis, KNS och Staphylococcus aureus, alfastreptokocker, Streptococcus milleri-gruppen, Enterobacteriaceae, Pseudomonas, Peptostreptococcus, Bacteroides spp GAS, Staphylococcus aureus Staphylococcus aureus, GAS, GBS, GCS, GGS, blandflora, Enterobacteriaceae spp och nonfermentativa gramnegativa stavar, Bacillus spp, klostridier och andra anaeroba bakterier Staphylococcus lugdunensis, Peptostreptococcus, Fusobacterium och Porphyromonas spp Staphylococcus aureus, KNS, främst S. epidermidis och S. lugdunensis, GAS, GBS, GCS, GGS, enterokocker och E. coli. Polymikrobiell: alfastreptokocker, Prevotella, Fusobacterium och Peptostreptococcus spp GAS, GCS, GGS, alfastreptokocker, Staphylococcus aureus, Haemophilus spp, Eikenella corrodens, Enterobacteriaceae, Prevotella, Bacteroides, Fusobacterium och Peptostreptococcus spp, Streptococcus milleri-gruppen Typ I: polymikrobiell: Bacteroides fragilis, Peptostreptococcus och Clostridium spp, dock ej C. perfringens, C. septicum, Enterobacteriaceae spp, Streptococcus milleri -gruppen Typ II: GAS, Staphylococcus aureus Panaritium Parafaryngeal abscess Paramandibulär infektion Paronyki Peritonsillitabscess Pilonidalcysta Retrofaryngeal abscess Ritters sjukdom (SSSS) Tenovaginit Toxic shock syndrome (TSS) Trycksår (decubitus) Volara abscesser Staphylococcus aureus, GAS, GBS, GCS, GGS, Enterobacteriaceae spp och nonfermentativa gramnegativa stavar, Bacillus spp, klostridier och andra anaeroba bakterier, Mycobacterium spp, främst M. marinum orofaryngeal flora Polymikrobiell: alfastreptokocker, Prevotella, Fusobacterium och Peptostreptococcus spp Staphylococcus aureus, Staphylococcus lugdunensis, KNS, Staphylococcus epidermidis, GAS, GCS eller GGS, gramnegativa stavar, anaerober, Candida spp Polymikrobiell: GAS, GCS, Streptococcus milleri-gruppen, Haemophilus influenzae och alfastreptokocker. Fusobacterium necrophorum, Prevotella melaninogenica, Prevotella intermedia, Peptostreptococcus micros, Fusobacterium nucleatum och Actinomyces spp polymikrobiell: Bacteroides spp, anaeroba grampositiva kocker, gramnegativ tarmflora, stafylokocker orofaryngeal flora och Staphylococcus aureus samt Enterobacteriacae spp Staphylococcus aureus Staphylococcus aureus, GAS, GBS, GCS, GGS, blandflora, Enterobacteriaceae och nonfermentativa gramnegativa stavar, Bacillus spp, klostridier och andra anaeroba bakterier, Mycobacterium spp, främst M. marinum Staphylococcus aureus (TSST-1) Polymikrobiell flora av tarmursprung, E. coli, Proteus mirabilis, Enterobacter spp, Klebsiella spp, Pseudomonas aeruginosa, enterokocker, Staphylococcus aureus, KNS, Bacteroides fragilis, Peptostreptococcus spp Staphylococcus aureus, GAS, GBS, GCS, GGS, Enterobacteriaceae spp, nonfermentativa gramnegativa stavar, Bacillus spp, klostridier och andra anaeroba bakterier, Mycobacterium spp, främst M. marinum * GAS=Grupp A streptokocker, GBS= Grupp B streptokocker, GCS= Grupp C streptokocker, GGS= Grupp G streptokocker 12 13

8 Antibiotikabehandling av bakteriella hud- och mjukdelsinfektioner (HMI) (Angivna doser av antibiotika gäller vuxen individ med normal njurfunktion. De preparat som nämns är de som f n rekommenderas av läkemedelskommittén i Skaraborg.) Som framgår av texten vid de olika sjukdomsdiagnoserna dominerar stafylokocker och streptokocker som mikrobiologisk etiologi till akuta hud- och mjukdelsinfektioner (HMI). Bakterierna finns huvudsakligen extracellulärt. Penicilliner är därmed de antibiotika som har bäst effektprofil och adekvat spektrum vid dessa infektioner. Hemolytiska streptokocker grupp A (GAS, Streptococcus pyogenes), grupp B (GBS, Streptococcus agalactiae) samt C och G är alla höggradigt känsliga för bensylpenicillin och Kåvepenin (fenoximetylpenicillin). Ingen resistensmekanism finns beskriven. Inget annat antibiotikum eller antibiotikagrupp har bättre avdödande effekt på patogena streptokocker. Bensylpenicillin 1 3 g x 3 eller Kåvepenin 1-2 g x 3 är adekvat antibiotikaterapi vid streptokockinfektioner i hud- och mjukvävnader, exempelvis erysipelas. Staphylococcus aureus, den vanligaste bakterien vid sårinfektioner, är oftast penicillinasbildare (bildar ett enzym som förstör penicillinmolekylen) och därmed fungerar behandling med Kåvepenin och Bensylpenicillin dåligt. Ekvacillin och Heracillin är exempel på penicillinasstabila penicilliner (isoxasolylpenicilliner som motstår penicillinas) och är förstahandsmedel vid behandling av misstänkta eller säkerställda stafylokockinfektioner. Dessa penicilliner har god effekt också på streptokocker men de farmakologiska MIC-värderna är högre än för Bensylpenicillin. De är dyrare än Bensylpenicillin och Kåvepenin och mer biverkningsbelastade. Ekvacillin 1 g x 3 eller Heracillin 500 mg 1-2 x 3 är adekvat antibiotikabehandling av icke bakteremiska stafylokockinfektioner. Vid penicillinallergi är Dalacin (clindamycin) det preparat som skall väljas vid behandling av stafylokock- och streptokockinfektioner. Det resorberas väl och doseringen 150 mg x 3 är adekvat dos vid de flesta fallen av HMI. Ery-Max (erytromycin) är ett annat alternativ vid behandling av HMI hos penicillinallergiker. Streptokocker och stafylokocker kan dock uppvisa nedsatt känslighet. Det används vid några hudsjukdomar utan påvisad mikrobiologisk etiologi som acne och rosacea. Fucidin (fusidinsyra) är ett stafylokockantibiotikum som kan användas i kombination med annat antibiotikum, oftast penicillin, för behandling av svåråtkomliga stafylokockfoci i 14 exempelvis benvävnad. Resistensutveckling sker lätt vid monoterapi med Fucidin, vilket har blivit uppenbart framförallt hos stafylokockstammar som orsakar bullös, smittsam impetigo. Första och andra generationens cefalosporiner, exv Cefadroxil och Zinacef (cefuroxime), har god effekt på stafylokocker och streptokocker. De har dock klara biverkningsmässiga, kostnadsmässiga och ekologiska nackdelar jämfört med penicillinpreparat. Senare utvecklade cefalosporiner exempelvis Orelox, Cedax och Lorabid har betydligt sämre effekt på grampositiva kocker och skall inte användas vid hud- och mjukdelsinfektioner. Infektion med anaeroba grampositiva kocker och stavbakterier behandlas oftast bäst med penicillinpreparat som Bensylpenicillin och Kåvepenin alternativt Dalacin eller Metronidazol vid svåråtkomliga foci, d v s svårdränerade abscesser. Gramnegativa bakterier (exv E.coli, Enterobacter spp, Klebsiella spp, Proteus spp, Pseudomonas aeruginosa, Aeromonas spp) kan orsaka HMI i speciella situationer oftast hos patienter med komprometterande sjukdomar. Vanligast är de dock bara sårkolonisatörer när de påvisas vid odling från ytliga sår. Bactrim (trimetoprim+sulfametoxazol) är ur effektsynpunkt ett bra kemoterapeutikum mot många gramnegativa aeroba bakterier och har god effekt också på grampositiva kocker. Det har dock ingen effekt på pseudomonasstammar och skall inte användas vid infektionstecken runt kroniska bensår. Reducerad dos till äldre patienter. Pseudomonas kan vara patogen vid HMI och då lokal sårbehandling med exv ättiksyrelösning inte har haft effekt är Ciproxin (ciprofloxacin) oftast möjligt att använda. Det är viktigt att veta att ciprofloxacin har dålig effekt på stafylokocker och streptokocker och skall alltså i princip bara användas vid HMI orsakad av ciprofloxacinkänslig pseudomonasstam. Det har ekologiska och kostnadsmässiga nackdelar och en klar överförbrukning av preparatet finns tyvärr vid HMI. Några tumregler: Ett odlingsresultat ska aldrig ensamt bilda underlag för ställningstagande till antibiotikabehandling. En regel med få undantag är att inte ta prov för odling från ett kroniskt sår om inte antibiotikabehandling är indicerad. När behandling skall ges mot kliniskt tydliga HMI skall den dock vara väl underbyggd med odling och resistensbestämning. 15

9 Doxyferm (doxycyklin) har inte adekvat effekt mot streptokocker och stafylokocker. Vid behandling av djupare eller multipla borreliainfektioner i huden är det dock ett utmärkt antibiotikum. Tetralysal (lymecyklin) är ett annat tetracyklinpreparat med samma spektrum som doxycyklin. Risken för fototoxiska reaktioner vid långtidsbehandling är dock mindre varför det används vid behandling av acne. Acyclovir och Valtrex (aciclovir och valaciclovir) har en hämmande effekt på replikerande Herpes simplex och Varicellae zoster virus. Vid hudsymptom har replikationen av virus re-dan pågått en tid i ganglieceller. För att kunna påverka infektionsförlopp och utveckling av eventuella restsymtom i nervsystemet måste därför behandlingen påbörjas mycket tidigt. Valaciclovir har en bättre farmakologisk profil än aciclovir men är betydligt dyrare. Ytliga infektioner som sällan kräver systemisk antibiotikabehandling Follikulit (hårsäcksinflammation) Inflammation i hårsäckar. Drabbar ofta hårbotten och extremiteterna. Ibland recidiverande. Sycosis barbae är en mer djupgående variant av stafylokock-follikulit i skäggväxten. Etiologi Staphylococcus aureus/ Pityrosporum orbiculare/ovale. Värme, fukt, ocklusion, olja och steroidbehandling är exempel på andra faktorer som kan bidra till uppkomst av follikuliter. Differentialdiagnoser Miliära pustler hos små barn (värmeplitor) Pseudofollikulit ger likartad bild och orsakas av att skäggstrån vänder inåt. God grundhygien. Rengöring med klorhexidinsprit. Vid mycket utbredda förändringar kan behandling ges med Heracillin 500mg x 3. Sycosis barbae behöver ofta långvarig antibiotikabehandling. Vid uttalad klåda och betydande rodnad kring follikuliten bör Pityrosporum ovale övervägas som genes och behandling ges med t ex Pevaryl kräm x 2 eller Lamisil kräm x 2. Övrigt En specialform av follikulit är skarpt avgränsade, på bålen förekommande follikuliter orsakade av Pseudomonas aeruginosa. Uppkommer efter bad i bubbelpool. Utslagen kan också finnas i axiller, över höfter och glutealregioner samt i yttre hörselgången. Furunkel, furunkulos Mer djupgående hårsäcksinfektion med inflammation och abscessbildning. Framförallt S. aureus, ibland i kombination med betastreptokocker

10 Differentialdiagnos Nodulocystisk acne, som dock alltid är lokaliserad endast till ansikte och/eller övre delen av bålen. Vid abscessbildning incision och dränage. Antibiotikabehandling endast vid utbredda infektioner eller spridning till omgivande vävnad som ger lymfangit/lymfadenit och feber. OBS! Infektioner i ansikte och nära led stärker antibiotikaindikationen. Recidiverande furunkulos kan vara svårbehandlad. Dessa patienter har ofta en ökad mängd stafylokocker i näsan vilket man kan försöka behandla med Fucidinsalva nasalt en vecka per månad. Bör föregås av odling. Hidroadenitis suppurativa Inflammation i apokrina körtlar i axiller, ljumskar och genitalt. Yttrar sig som recidiverande, ömmande noduli. Kvarstår ofta i månader och tömmer sig ibland spontant på blod och var. Sekretion kan kvarstå under lång tid p g a fistelbildning. Ger upphov till ärrbildning. Debuterar efter puberteten. Hidroadenit är ingen egentlig infektion utan en inflammatorisk process i apokrina körtlar i axiller och ljumskar. Viss hereditet föreligger. Sekundär bakteriell infektion förekommer dock. Denna orsakas då främst av stafylokocker och alfastreptokocker, men även av Streptococcus milleri-gruppen och Pseudomonas aeruginosa. Vid illaluktande pus bör man misstänka peptostreptococcer och bacteroidesarter. Incision. Antibiotikabehandling krävs vid svåra besvär och vid täta recidiv. Efter odling inleds då behandling med t ex Heracillin eller Dalacin. Vid mycket svåra besvär bör patienten remitteras till hudspecialist eller kirurg. Övrigt Ofta upprepade långvariga besvär. Patientinformation viktig. Impetigo Epidemiologi Ytlig, smittsam hudinfektion som drabbar framför allt barn och ungdomar. Ökad frekvens på sensommar och höst. Smittar vid såväl direkt som indirekt kontakt. 18 Man skiljer på en icke bullös och en bullös form. Båda karaktäriseras av blåsbildning, som vid den icke bullösa är kortvarig och snabbt övergår i en smetig gul krustabildning. Den bullösa formen kännetecknas av en mer långvarig blåsbildning som går över i små och torra brunaktiga krustor. Den förekommer var som helst i kroppen, även på handflator och fotsulor medan den icke bullösa ses framför allt i ansiktet, på extremiteterna och i hårbotten. Båda formerna läker utan ärrbildning. Utbredd bullös impetigo hos små barn är potentiellt allvarlig och kan ge upphov till SSSS som kräver intensivvård. Både icke bullös och bullös impetigo orsakas av S. aureus. Icke bullös impetigo orsakas ibland av både S. aureus och grupp A streptokocker och mer sällan av enbart grupp A streptokocker. Differentialdiagnostik Infekterat eksem. Herpesinfektion. Hygienföreskrifter. Förhindra spridning till andra familjemedlemmar (egen tvål, handhygien). Vid begränsande förändringar: Rengör med tvål och vatten och tag bort krustor. Komplettera eventuellt med klorhexidintvål eller -lösning 0,5-1 mg/ml, alsollösning 1% eller Microcid-kräm (väteperoxid) 2-3 ggr dagligen. Effekten är ofullständigt utvärderad. Använd engångshandduk. Byt örngott dagligen. Vid utbredda förändringar eller dåligt svar på lokalbehandling: Flukloxacillin, cefadroxil (till barn mixtur) Behandlas 7 dagar. Vid Pc-allergi Dalacin. OBS! Andvänd ej Fucidinsalva/kräm (fusidinsyra) eller Bactrobansalva (mupirocin) på grund av aktuellt resistensläge hos bakterierna. Bactroban har i FASS indikationen impetigo men bör enligt Läkemedelsverket endast skrivas ut vid försök till eliminering av MRSA på huden och i näsan. Epidemiologi Starkt smittsamt vid både direkt och indirekt (till exempel via handdukar) kontakt. Sprids lätt i barngrupper. Paronyki, akut och kronisk En akut infektionsorsakad nagelbandsinfektion ger en svullen, rodnad och öm nagelvall. Ofta hudskador som ingångsport. Ibland förekommer abscessbildning under nageln. 19

11 Kronisk nagelbandsinfektion gen en svullnad och rodnad av proximala nagelvallen. Orsakas ofta av upprepat trauma och svampinfektion. Svamp förekommer företrädesvis hos individer med våtarbete. Inflammationen i nagelvallen stör nagelbildningen. Den akuta infektionen orsakas som regel av stafylokocker. Hos små barn med sprickor och sårbildningar i nagelbandet bör streptokockinfektion misstänkas. Kronisk paronyki orsakas ofta av svamp. Stafylokocker och gram-negativa bakterier kan förekomma. Vid recidiverande infektioner bör herpes simplex övervägas. Differentialdiagnos Nageltrång. Orsakas av nageldeformitet (inväxt i mjukdelar) som ger hudsvall och granu-lombildning. Panaritium, som oftast är en djup infektion i fingerblomman efter sticktrauma. Remissfall till ortoped! (Se sid 31.) Vid abscessbildning i första hand incision och dränage. Del av nageln kan fungera som främmande kropp. Partiell evulsio är då rätt behandling. Vid uttalade infektionstecken utan abscessbildning ges antibiotika (Heracillin).Vid verifierad streptokockinfektion ges Kåvepenin. Kronisk paronyki, orsakad av svamp, behandlas med Lamisilkräm x 2 eller Pevaryl x 2. Våtarbete skall undvikas. Infekterat eksem Försämring av eksem med ökad sårighet, krustabildning och/eller vätskning. Stafylokocker. Mindre ofta streptokocker. Differentialdiagnoser Herpesinfektion. Impetigo. Lokalbehandling med tillägg av antibakteriellt medel t ex Kenacutan eller Betnovat med kinoform. Vid mer utbredda förändringar ges systemisk antibiotikabehandling med Heracillin, Cefadroxil eller Ery-Max. Djupare hudinfektioner där oftast antibiotikabehandling blir aktuell Sårskador med infektion Definition Indelas i skrubbsår, krossår, skärsår och punktions- eller sticksår. Vidare kan sår indelas i rena, smutsiga och infekterade. Till de infekterade räknas bettsår (se separat avsnitt), starkt kontaminerade sår och de sår där mer än 8 timmar förflutit innan adekvat rengöring skett. Rena sår är färska, uppkomna på steriltvättad eller mycket ren hud genom kontakt med sterilt eller mycket rent föremål. Alltså är de flesta sårskador att betrakta som mer eller mindre smutsiga! Kan ge blödning, smärta och funktionsnedsättning. Hud, kärl, nerver och senor kan skadas. Leder, skelett eller andra organ kan vara engagerade. Distalstatus skall alltid bedömas och dokumenteras. Lokala eller systemiska infektionssymtom uppkommer ibland snabbt, jämför nekrotiserande mjukdelsinfektioner. Hudflora samt en stor grupp av andra patogener beroende på traumats art. Stoppa blödning med högläge och kompression. Bedöva och bedöm såret på djupet men undvik iatrogen skada. Rena skärsår primärsutureras med ickeresorberbar sutur. Skrubb- och krossår kan i regel inte sys. Smutsiga och infekterade sår rengöres noggrant med koksalt som spolas över såret gärna med hjälp av en vanlig spruta eller med tvål och vatten. Eventuell död vävnad och synliga smutspartiklar avlägsnas. Därefter kan skärsår som initialt var smutsiga i regel primärsutureras. Kraftigt kontaminerade eller infekterade sår samt sår äldre än 8 timmar primärsys ej utan lämnas öppna (ansiktet möjligen undantaget) och antibiotika riktad mot stafylokocker/streptokocker (Heracillin) ordineras. Var extra vaksam avseende handskador - remittera frikostigt till ortopedjour. Remiss till ortopedjour också vid sen- och nervskada samt skador på större kärl och vid komplicerade sårskador. Tetanusprofylax ges enligt gällande regler. Uppföljning Var frikostig med kontroller så att eventuell infektion eller eventuell missad nerv-, senskada kan upptäckas i tid. Sekundärsutur vid öppna sår behövs mycket sällan. Remittera om komplikationer tillstöter

12 Bettsårs-infektioner Bettskador är relativt vanliga. De allra flesta utgörs av katt- eller hundbett. Risken att utveck-la infektion efter ett bett påverkas av flera olika faktorer exempelvis vilket djur som orsakat bettet samt bettskadans typ och lokalisation. Störst risk för infektion föreligger vid bett på händerna, lägst vid bett i ansiktet samt på benen. Även faktorer hos den bitne påverkar infek-tionsrisken. Ökad risk föreligger vid ålder över 50 år, nedsatt immunförsvar, aspleni och grav leversjukdom. Tidig antibiotikabehandling, d v s före kliniska infektionstecken? En helt generell rekommendation om antibiotikabehandling efter okomplicerat bett och till patienter utan riskfaktorer finns inte. Indikationen för antibiotika måste avgöras i varje en-skilt fall. Man skall vara liberal med att ge antibiotika till immundefekta och äldre patienter. Oberoende av immunstatus bör antibiotika alltid ges efter bett på händer samt vid djupare skador. En effektiv åtgärd för att förhindra uppkomsten av infektion är tidig och noggrann sårrengöring. Detta görs lämpligen med koksaltsköljning med en 20 ml spruta och en grov kanyl. Genom kraftig sköljning reduceras bakteriehalten. Denna typ av sår skall ej primärsutureras. Antibiotikabehandling skall alltid ges vid kliniska tecken på infektion! Tag först en sårodling. Ange på remissen att det är en bettinfektion och vilket djur som bitit. Antibiotikaval: Se nedan. Katt- och hundbett Kattbett innebär stor infektionsrisk, då katten har vassa penetrerande hörntänder. Den vanligaste patogena bakterien är Pasteurella spp där Pasteurella multocida klart dominerar. Symptomen vid pasteurellainfektioner kommer snabbt, i regel inom 3-6 timmar. Pasteurella är fullt känslig för penicillin. OBS! att många perorala stafylokockmedel som Heracillin, Cefadroxil, Dalacin samt Ery-Max saknar effekt på Pasteurella. Det är betydligt ovanligare att utveckla infektion efter hundbett jämfört med kattbett. Pasteurella species är den vanligaste patogenen även vid hundbettsinfektioner. Antibiotikaval: Vid tidig antibiotikabehandling och okomplicerad d v s ytlig mjukdelsinfektion väljs i första hand Kåvepenin 1g 1 x 3. (Till barn 25 mg/kg x 2). Vid penicillinallergi föreslås Doxyferm 100 mg 2 x 1 och till barn Bactrim. stid 10 dagar. Vid lednära punktionsskador, d v s framför allt vid kattbett på händer eller misstänkt penetration av senskida eller ledkapsel ges T Spektramox 500 mg 1 x 3. I de fall där parenteral antibiotika krävs ges inj Bensylpenicillin 3g x 3. Vid penicillinallergi inj Zinacef 1,5g x 3. (Vid penicillinallergi typ 1 ges Dalacin + Ciproxin). Om misstanke om/eller tydliga tecken på djup abscess, artrit eller tenosynovit föreligger är kirurgisk dränering med genomspolning av led och senskida en mycket viktig del av behandlingen. Odlingar skall göras vid ingreppet och behandling med inj Zinacef 1,5 g x 3 insättes. Människobett Stor risk att utveckla infektion. S. aureus är en av de vanligaste patogena bakterierna, men även alfastreptokocker och anaerober från den bitandes munhåla förekommer. Speciellt uppmärksam skall man vara vid djupare hudskada efter knytnävsslag mot tänderna, s k clenched fist injury, vilket ofta leder till septisk artrit/osteomyelit. En vanlig bakterie vid denna skada är Eikenella corrodens. Antibiotikaval: T. Spektramox 500 mg 1 x 3. Vid behov av parenteral antibiotika: inj Zinacef 1,5 g x 3. Vid penicillinallergi: Dalacin (Obs! Ej effektivt mot Eikenella corrodens). Borrelia-infektioner i huden Borrelia burgdorferi är en spirochetbakterie som sprids med fästingar. Fästingar finns i stor mängd i södra och mellersta Sverige men är ovanligare norr om Dalälven. Fästingsäsongen varar april-oktober. Fästingen trivs i fuktig och skuggig terräng, gärna nära vatten och i halvhögt gräs. Erytema migrans (EM), lymfocytom och akrodermatit (ACA) är olika uttryck för borreliainfektion i huden. Erytema migrans (EM) Symptom Debut 1-4 veckor efter fästingbett. Ca 50% minns ett föregående bett. På platsen för fästingbettet uppstår en homogen blåröd rodnad i hudens plan, ibland lätt ödematös. Erytemet tillväxer långsamt, bleknar ofta centralt och antar en ringform. Vanlig lokal hos vuxna är nedre extremiteter och hos barn ansikte. Oftast inga lokalsymptom men ibland förekommer sensibilitetsstörningar i rodnaden och ospecifika allmänsymptom som trötthet, huvudvärk, myalgier eller migrerande artralgier

13 10% utvecklar multipla erytem. Detta liksom feber kan vara tecken på disseminerad infektion med risk för spridning till andra organ. Differentialdiagnoser Den vanliga bettreaktionen, som inte ska antibiotikabehandlas! Den är mindre än en femkro-na i diameter och försvinner inom en vecka. Svampinfektion. Erysipelas. Kontaktallergi. Provtagning Ingen indikation för serologi, endast 50% är positiva. Standardbehandling: Kåvepenin 1 g x 3 i 10 dagar. Barn: Kåvepenin 12,5 mg/kg x 3 i 10 dagar. Vid samtidig feber och/eller multipla erytem: Doxyferm 0,2 g x 1 i 10 dagar. Barn: Kåvepenin 25 mg/kg x 3 i 10 dagar. Vid penicillinallergi: Doxyferm 0,2 g x 1 i 10 dagar. Barn under 8 år: Azitromax 10 mg/kg x 1 dag 1, sedan 5 mg/kg i 4 dagar. Barn 8-12 år: Doxyferm-mixt 4 mg/kg x 1 i 10 dagar. Lymfocytom Symptom Debut något senare än EM. Ca 30% har haft föregående obehandlad EM i närheten av lymfocytomet. En blåröd tumorliknade uppdrivning, 1-5cm stor, ses i anslutning till ena bröstvårtan hos vuxna och på ena örsnibben hos barn. Differentialdiagnoser Tumörer. Kontaktallergi (på örsnibben). Provtagning Serologi positiv i 70% av fallen (IgG och/eller IgM). Vid tveksamhet punktion för cytologisk undersökning, av lymfocytom vid mamill. Doxyferm 0,2 g x 1 i 3 veckor. Barn: Kåvepenin 25 mg/kg x 3. Uppföljning efter 6-8 veckor rekommenderas. 24 Achrodermatitis chronica atrophicans (ACA) Symptom Debut flera år efter fästingbett. Ca 30% minns ett tidigare obehandlat EM i närheten av hudförändringen. ACA utvecklas smygande under månader och år. Solitärt eller fläckformigt uppstår blåröda hudförändringar framför allt på extremiteterna. Drabbad extremitet kan svullna. En obehandlad infektion ger med tiden hudatrofi. I svårare fall förekommer perifer neuropati i anslutning till drabbat hudområde liksom muskelvärk och artriter. Differentialdiagnos Cirkulatorisk insufficiens. Provtagning Serologi positiv i 100% (höga IgG titrar). Standardbehandling: Doxyferm 0,2 g x 1 i 3 veckor. Övrigt Rodnaden försvinner efter veckor - månader. Hudatrofin kan bli bestående. Ektyma Symptom Liten blåsa eller pustel som övergår i nekrotiskt sår med omgivande erytem på underbenet. Såret ofta djupt och krustabelagt. Läker med ärrbildning. Förekommer hos nedgångna, malnutrierade patienter med dålig hygien exv alkoholmissbrukare ( vinsår ). Differentialdiagnoser Pyoderma gangränosum. Allergisk vaskulit. Djupare stafylokock- eller streptokockinfektion. Heracillin 500 mg x 3 i dagar. Penicillinallergi: Dalacin 150 mg x 3 i dagar. Skärpt hygien. 25

14 Infektioner i huden. 1/ Normal hårfollikel med talgkörtel. 2/ Follikulit. 3/ Furunkel Epidermis Impetigo Dermis Erysipelas Subcutis Cellulit Fascia Muskel Nekrotiserande fasciit Myosit 26 27

15 Erysipelas Plötsligt insjuknande med allmänpåverkan, feber och frossa, ev illamående och kräkning. Samtidigt eller något senare uppträder ett välavgränsat erytem som oftast drabbar ett underben (lyft på filten och ta av långbyxor och strumpor!), ibland ansikte och mer sällan bål och arm. Rodnaden är värmeökad med svullnad, lätt värk och ömhet. Sekundär blåsbildning och nekroser förekommer. Vid samtidig växt av S. aureus finns risk för abscessbildning. Infektionen utgår från hudlesioner, från mindre hudsprickor och eksem till stora bensår. Predisponerande faktorer är venös insufficiens, lymfödem och diabetes mellitus. Differentialdiagnoser Venös trombos. Hypostatiskt eksem/venös insufficiens distalt på underbenet ger ödem, vävnadsskada och utveckling av en avgränsad lätt fjällande epidermal rodnad. Cellulit - subkutan inflammation med diffus avgränsning och inte lika ilsket röd som erysipelas, ofta omkring sår. Nekrotiserande fasciit. Mycobacterium marinum infektion Symptom Subkutan infektion på händer hos akvarieägare. Rodnade papler, ofta med förtjockad hud. Mycobacterium marinum trivs i 30 gradigt vatten. Den sprids via infekterade akvariefiskar men förekommer även i dåligt klorerade simbassänger. Provtagning Biopsi för PAD och odling. Fråga specifikt efter Mycobacterium marinum. Remiss till hudläkare. Långvarig behandling med doxycyklin, trimetoprim-sulfa eller tuberkulostatika. Hemolytiska streptokocker grupp A (Streptococcus pyogenes), mindre ofta grupp B, C eller G. Stafylokockinfektion förekommer någon gång samtidigt. Provtagning Om osäker diagnos görs flebografi för att utesluta djup ventrombos. Sårodling om sår finns och vid abscessbildning (punktion för odling). Allmänpåverkan: inläggning på sjukhus. Bensylpenicillin 1-3 g x 3 iv initialt, sedan Kåvepenin 1 g x 3 i dagar. Mildare symptom: Kåvepenin 1 g x 3 i dagar. Samtidig stafylokockinfektion : Heracillin 500 mg x 3 alternativt Ekvacillin iv Pc-allergi: Dalacin 150 mg x 3. Samtidig venös insufficiens eller lymfstas behandlas med högläge och kompression. Om täta recidiv kan patienten själv starta Kåvepeninkur i tidigt skede eller ges långtidsprofylax med Kåvepenin 1 2 g x 1 under lång tid

16 Djupare hud- och mjukdelsinfektioner där kirurgiska åtgärder krävs, ofta i kombination med antibiotikabehandling Nekrotiserande mjukdelsinfektioner Definition Samlingsnamn för utomordentligt allvarliga infektioner med ett mycket snabbt förlopp, uttalad vävnadsskada och hög mortalitet. Innefattar gasgangrän, nekrotiserande fasciit, clostridiumorsakad myonekros (gasbrand), streptokockgangrän, Fournier s gangrän etc. en är snarlik för de olika varianterna och i praktiken rör det sig ofta om infektioner som engagerar både fascia och muskler med flera inblandade patogener samtidigt. Svår smärta - pain out of proportion - i området, hudförändringar som initialt kan vara relativt diskreta, feber som inte sällan är låggradig, tachycardi (även den out of proportion d v s snabbare rytm än febern i fråga borde ge). Vanligast drabbas extremiteter, bukvägg eller perineum. Huden kan vara närmast normal till utseendet, eventuellt med krepitationer och uttalad ömhet. I ett senare skede uppkommer ofta svullna cellulitförändringar, bullae med exsudat och därefter kutana nekroser. Toxemi, konfusion och utebliven respons vid traditionell sepsisbehandling är typiskt för nekrotiserande mjukdelsinfektioner. I allmänhet, men inte alltid, finns någon form av ingångsport som en sårskada, ett operationsärr, sticksår etc - tänk på iv-missbrukare! Pain out of proportion + en av följande; gas i mjukvävnad/leukocytos/feber skall anses vara en nekrotiserande mjukdelsinfektion tills motsatsen är bevisad. Differentialdiagnoser Andra gasbildande, men mindre allvarliga infektioner. Akut cirkulatorisk extremitetsischemi. Vanlig erysipelas. Vanligen polymikrobiell med aeroba och anaeroba grampositiva och gramnegativa bakterier. Clostridiumarter orsakar de kanske allra mest dramatiska infektionerna. Den allvarliga nekrotiserande fasciiten orsakas ofta av Streptococcus pyogenes, ofta benämnd GAS (grupp A streptokocker). Andra streptokocker som grupp B, C och G förekommer. Tillsammans med dessa huvudpatogener ses ofta S. aureus och annan blandflora. I övrigt se Tabell II i avsnittet om mikrobiologi och provtagning. (Se sid 11.) Tidig diagnos och snabbt inledd behandling! Akut transport till sjukhus. Ofta lämpligt med multidisciplinär handläggning av intensivvårdsläkare, kirurg- och infektionsläkare. Operation har absolut högsta prioritet och innefattar radikalt avlägsnande av död vävnad, fasciotomi och inte sällan amputation. Panaritium Definition Böld i fingerblomman. Vid kutant panaritium finns abscessen strax under huden. Vid subkutant panaritium ligger abscessen djupare och samtidig osteit eller artrit kan föreligga. Rödaktig, värmeökad, svullen fingertopp med pulserande värk. Vid kutant panaritium ses ibland var skimra genom huden. Vanligen stafylokocker, men även streptokocker och blandflora. Bedöva fingret genom ledningsblockad med lokalanestetika utan adrenalin vid fingerbasen. Töm ut varet genom en längsgående kort incision på medial- eller lateralsidan av ändfalangen. Om abscessen inbegriper subkutan vävnad krävs en djupare incision. Lämna såret öppet. Lägg om med fuktigt förband som inte fastnar (t ex Aquacel eller Mepitel samt koksaltkompress). Var liberal med antibiotika, t ex Heracillin 750 mg x 3. Vid tveksamhet om handläggning eller vid misstanke om osteit/artrit remittera eller ring och diskutera med ortopedjour. Uppföljning Återbesök med klinisk kontroll efter två dagar. Remittera om komplikationer tillstöter. Perianalabscess Definition Infektion/lokal abscessbildning i perianal/perirektal vävnad. Svår smärta analt. Feber

17 Differentialdiagnoser Inflammerad eller incarcererad hemorrojd. Hud- eller tarmflora. Akut remiss till kirurgklinik för incision i narkos. Invänta ej fluktuation eller mognad! Antibiotikabehandla ej! Fördröjd operation leder till risk för perforation till tarmen och ökad risk för framtida fistelbildning. Pilonidalabscess Definition Infekterad pilonidalcysta som är en hålighet ovan crena ani som bildats genom att hårstrån trängt igenom huden och ansamlats subkutant och givit upphov till en främmande kroppsreaktion. Smärta, rodnad och svullnad i crena ani. Eventuellt läckage av pus och inte sällan feber. Fistuleringar lokalt. Differentialdiagnoser Perianalabscess. Analfistel. Polymikrobiell flora, i regel av tarmursprung. Sällan stafylokocker. Incision i lokalbedövning med dränage och renspolning. Akut remiss om detta ej är genomförbart i lokalbedövning. Vid recidiv övervägs remiss till kirurgmottagning för ev framtida operation i lugnt skede. Antibiotikabehandling sällan (aldrig) berättigad. Uppföljning Omläggningar med Aquacel eller motsvarande. Postoperativa sårinfektioner Definition En infektion som inträffar inom 30 dagar efter ingreppet och är lokaliserad till platsen för incision eller till området som opererades. De kan indelas i ytliga (ovan fascian) och djupa (under fascian) sårinfektioner. Lokala symtom med rodnad, ömhet etc. Vid djup sårinfektion ofta allmänsymtom i form av feber m m. Infektionen uppstår vanligen inom 5-10 dagar efter operationen. Epidemiologi Frekvens varierar beroende på utfört ingrepp och beroende på patient. Efter kontaminerade operationer är infektioner vanligare. Akut operation medför större risk än elektiv. Exempel på riskgrupper är diabetiker, överviktiga, undernärda och rökare. Sårinfektionsrisken ligger under 1% för sterila operationer, kring 10% vid kontaminerade operationer och upp mot 40% för riskgrupper efter kraftigt kontaminerad operation. Differentialdiagnoser Subkutan sårruptur där den suturerade djupa fascian efter bukkirurgi spruckit. Kommunikation finns till bukhålan och serös bukvätska (ibland stora mängder) rinner från såret. Remitteras till kirurgklinik akut. Postoperativa serom där sårvätska samlas subkutant p g a läckage från sårytorna. Vanligt efter bröstkirurgi och bråckkirurgi då sårytorna är stora. Var restriktiv med punktion p g a infektionsrisk. Seromet absorberas successivt av kroppen. Vid uttalade trycksymtom kan man punktera, diskutera eventuellt med kirurgjour. Fistelgångar där tarminnehåll läcker genom såret. Akut remissfall. Oftast endogena patogener från patientens egen hud-, tarm- eller slemhinneflora. Infektionen dräneras genom att såret öppnas och rengörs genom rentorkning med kompresser och spolning med koksaltslösning. Ev krävs debridering med avlägsnande av nekrotisk vävnad, suturrester etc. Odla från såret och överväg antibiotika, framför allt vid djupare infektioner med omgivande rodnad och cellulit. Välj preparat i första hand riktat mot hudflora (t ex Heracillin), men var restriktiv med antibiotika om sårhålan dränerats och är väl rengjord. Vid tveksamhet diskutera med kirurgjour

18 Uppföljning Omläggningar (gärna med Aquacel en gång dagligen) tills det är rent och sluter sig spontant. Sekundärsutur behövs mycket sällan. Skicka kopia på din anteckning till kirurgen som opererade primärt så att denne får kännedom om komplikationen. Tenovaginit, purulent Definition Infektion i handens flexorsenskidor. Uppstår i regel efter volar stickskada med penetration till senskidan. Inte sällan obetydlig skada. Tummens och lillfingrets senskidor kommunicerar med varandra och här kan ett så kallat V-flegmone uppstå. Svullet och kraftigt ömmande finger som hålls flekterat. Svullnad och palpationsömhet över flexorsenskidan. Kraftig rörelsesmärta. Stafylokocker, men även streptokocker och blandflora. Purulent tenovaginit är en allvarlig åkomma och patienten skall inremitteras akut till ortopedjour. Immobilisera fingret och håll patienten fastande inför planerad operation med incision, odling, spolning. Intravenös antibiotikabehandling med Ekvacillin påbörjas i samband med operation. Virusinfektioner i huden där antiviral behandling kan övervägas Herpes simplex Etiologi och patogenes Herpes simplexvirus delas upp i typ 1 och 2 (HSV-1 och HSV-2). De kan ge lokaliserade recidiverande blåsor var som helst på huden. HSV-1 förekommer övervägande i de övre kroppsregionerna, vanligast i form av orolabial herpes. HSV-2 förekommer oftast i genitalområdet. Infekterade hud- och slemhinneceller lyseras och det uppstår en blåsbildning och inflammation. Virus etablerar sig i latent tillstånd i neuronernas cellkärnor. Härifrån kan virus sedan reaktiveras och återinfektera hud och slemhinnor. Reaktivering kan bland annat framkallas av immunsuppression, stress, andra infektioner och solljus. Herpes simplex smittar ofta via asymptomatiska virusutsöndrare i samband med reaktivering av den latenta infektionen, mest som kontaktsmitta. Den primära HSV-infektionen är huvudsakligen subklinisk. En del kan dock få uttalade symptom med feber och smärtsamma blåsor på läppar och i munnen respektive genitalt. I vuxen ålder är ca 70-80% seropositiva för HSV-1. Diagnostik I första hand klinisk. Den laboratoriemässiga diagnostik som kan användas är: 1. Virusisolering, då prov tas från botten av en blåsa/erosion. Virus kan påvisas inom 1-3 dygn. 2. PCR med specifikt påvisande av HSV-DNA i exempelvis blåssekret är den känsligaste metoden, men den används mest vid diagnostik av infektioner i CNS och vävnadsbiopsier. 3. Serologi med antikroppsbestämning i serum används framför allt för att avgöra om individen är smittad tidigare. Primär och reaktiverad orolabial herpes läker spontant på dagar utan behandling. Antiviral behandling ges endast vid uttalade symptom och exempelvis till immunsupprimerade. Om behandling skall sättas in, skall det göras så tidigt i sjukdomsförloppet som möjligt. Aciclovir 200 mg x 5 i 5 dagar alternativt Valtrex 500 mg x 2 i 5 dagar peroralt. Vectavirkräm har oftast endast marginell effekt. Vid genital herpes simplex gäller samma perorala behandlingsregim som ovan. Vid frekventa genitala recidiv (6-12/år eller fler) kan det vara aktuellt med suppressionsbehandling med Aciclovir 400 mg x 2 eller Valtrex 500 mg x 1 peroralt. Detta bör sedan omprövas efter ett halvt till ett år. Rådgör med läkare på STD-mottagning

19 En allvarlig hudkomplikation vid HSV-infektioner är eczema herpeticum. Det är en utbredd kutan herpes simplexinfektion hos patienter med atopiskt eksem. Specialist (hud/infektion) bör snarast kontaktas. Herpes zoster (bältros) Etiologi, symtom, behandlingsriktlinjer Herpes zoster är en aktivering av latent varicellazostervirus (VZV), som ger blåsor i huden inom ett eller flera dermatom. Ofta förekommer prodromala symptom (smärta, parestesier). Hos immunkompetenta individer under 50 år med okomplicerad zoster är antiviral behandling inte nödvändig. Patienter över år bör ges behandling. en minskar den akuta smärtan och ger ett visst skydd mot utveckling av postherpetisk neuralgi som kan drabba äldre personer även efter en primärt lindrig herpes zoster. Immunsupprimerade patienter kan få en generaliserad bältros och skall alltid behandlas snarast möjligt. Vid herpes zoster i nervus ophthalmicus regionen får ca 50% ögonkomplikationer, varför behandling alltid skall ges. Om rött öga skall förutom tabletter även Acyklovir ögonsalva x 5 sättas in. Remittera till ögonläkare. Vid ciliär injektion, dimsyn eller dubbelsyn kontaktas ögonläkare akut. Herpes zoster på/i ytterörat (zoster oticus) medför risk för facialispares, yrsel och hörselnedsättning och även här skall behandling alltid sättas in. Aciclovir 800 mg x 5 alternativt Valtrex 1000 mg x 3 peroralt i 7 dagar. Denna bör påbörjas snarast och inom 72 timmar från debuten av hudutslagen. Om det uppkommer nya vesikler senare kan det vara aktuellt att påbörja behandling senare än 72 timmar efter debut. Detsamma gäller vid zoster ophthalmicus/oticus. Svampinfektioner i huden där lokal eller systemisk antifungal behandling kan övervägas Allmänt om svampinfektioner i huden Sjukdomsalstrande hudsvampar indelas i trådsvampar (dermatofyter) och jästsvampar. Trådsvamparna lever som parasiter i förhornat epitel och invaderar därför hud, och/eller hår och naglar. Jästsvampen Candida infekterar även slemhinna. Trådsvamparna indelas i tre släkten, Trichophyton, Epidermophyton och Microsporum. Förekomsten varierar geografiskt. I Norden dominerar Trichophyton och framför allt T. rubrum. Varierar beroende av svampagens och infektionens lokalisation. Förutom keratindestruktion ses inflammation av varierande grad. Klåda är vanligt. Diagnos Klinisk bild. Direktmikroskopi efter KOH-behandling. Av stort värde för snabb diagnos och vid kraftig inflammation då odlingen kan vara negativ. Svampodling, ev efter rengöring med 70%-ig sprit (minskar risk för mögelöverväxt). Odlingsprov fås genom att skrapa från aktiva kanten av förändring, vid blåsor klipps blåstak, hårstrå tas vid hårangrepp. Vid nagelmykos skrapas med liten skarp curett under nageln, nära friska delen. OBS! All antimykotisk behandling skall ha varit utsatt minst två veckor, vad gäller naglar en månad. Falskt negativ odling erhålls vid uttalad inflammation, felaktig provtagning eller nyligen genomförd behandling med antimykotika. Odling är viktig då fel diagnos är vanlig och för att undvika långvarig, för patienten kostsam och inte helt biverkningsfri behandling. Odling är betydelsefull vid en del svampinfektioner för att kunna identifiera/spåra smittkällan. Ringorm, tinea corporis Etiologi Trådsvamp. (T. rubrum, T.mentagrophytes, T. verrucosum, T. violaceum, T.tonsurans och M. canis). Smittar från infekterat djur, mindre ofta från människa

20 Svamptråden inympas i huden och sprider sig perifert. Infektionen tenderar att läka ut centralt och ge en rodnad ringbildning med kantfjällning. Ibland uteblir utläkningen varför förändringen blir homogen. Särskilt vid zoofila infektioner inom hårbevuxna områden förekommer inte sällan kraftig inflammation med ömmande noduli och pustler, så kallad kerionbildning. Smärta och feber är inte ovanligt. Risk för permanent destruktion av hårsäckar föreligger. Diagnos Klinisk bild. OBS! Alla runda fläckar är inte svamp! Direktmikroskopi viktigt vid behov av snabb diagnos och behandling. Leta smittförande djur inte sällan saknas objektiva förändringar på djuren, gäller framför allt marsvin och katt. Odling Differentialdiagnos Nummulärt eksem. Primärmedaljongen vid pityriasis rosea. Discoid LE. Superfasciellt basaliom. Psoriasis. Granuloma annulare. Erythema chronicum migrans. : Lokalbehandling Pevaryl x 2 till läkning och ytterligare 2 veckor. Alt Lamisil x 2 till läkning. Systembehandling Övervägs vid uteblivet svar på lokalbehandling eller vid djup inflammatorisk infektion. Lamisil 250 mg x 1 i 2-4 veckor, d v s till läkning. Fotsvamp, tinea pedis Etiologi T. rubrum och T. mentagrophytes dominerar. Smittar från människa till människa, via golv i gymnastiksalar, simhallar, duschutrymmen och andra offentliga utrymmen. Värme, fukt och täta skor predisponerar. En individuell faktor krävs för smitta. Interdigital avlossning och maceration av hud f r a i laterala tåinterstitierna. Klåda. 38 Blåsor i ena fotsulan. Klåda. Mykider d v s sterila blåsor i handflatorna förekommer parallellt. Värme predisponerar. Torr fjällning i fotsulan och på fotränderna, mockasinsvamp. Ofta i kombination med nagelsvamp. Diagnos Klinisk bild Direktmikroskopi Odling Differentialdiagnos Juvenil plantar dermatos. Tylotiskt eksem. Kontaktallergi. Pustulosis palmoplantaris. God fothygien, luftiga skor, täta strumpbyten. Separat handduk till fötterna. Interdigitala formen: Pevaryl kräm eller gel x 2 till läkning + 2 veckor eller Lamisil kräm x 1-2 till läkning. Vesiculösa formen: Som ovan. Om dålig behandlingseffekt eller vid utbredda förändringar: Lamisil 250 mg x 1 per os till utläkning. Torr fjällning i fotsula: Lamisil kräm x 2 till läkning. Peroral behandling vid sviktande lokalbehandling. Hårbottensvamp, tinea capitis en varierar beroende på om svampen angripit hårstråna eller huden. En del dermatofyter framkallar en kraftig inflammatorisk reaktion medan andra ger mycket diskreta symtom. Etiologi Zoofila svampinfektioner orsakade av T. mentagrophytes och T. verrucosum ger ofta upphov till en ilsken inflammation med svullnad, pustler och ibland lymfkörtelsvullnad s k kerionbildning. Olika microsporumarter bl a M. canis kan ge upphov till en annan form av ringorm som yttrar sig som hårlösa fläckar och lätt fjällning i hårbotten. Kan orsaka små epidemier bland framför allt barn. 39