DIABETESFOT - EN LITTERATURSTUDIE OM ICKE KONVENTIONELLA BEHANDLINGSMETODER OCH PREVENTIONSÅTGÄRDER FÖR SÅR SARA MÅRTENSSON ANNA NILSSON

Transkript

1 Hälsa och samhälle DIABETESFOT - EN LITTERATURSTUDIE OM ICKE KONVENTIONELLA BEHANDLINGSMETODER OCH PREVENTIONSÅTGÄRDER FÖR SÅR SARA MÅRTENSSON ANNA NILSSON Examensarbete i omvårdnad Nivå p Sjuksköterskeprogrammet Juni 2009 Malmö högskola Hälsa och samhälle Malmö 1

2 DIABETESFOT - EN LITTERATURSTUDIE OM ICKE KONVENTIONELLA BEHANDLINGSMETODER OCH PREVENTIONSÅTGÄRDER FÖR FOTSÅR VID DIABETES SARA MÅRTENSSON ANNA NILSSON Mårtensson, S & Nilsson, A. Diabetesfot. En litteraturstudie om icke konventionella behandlingsmetoder och preventionsåtgärder för fotsår vid diabetes. Examensarbete i omvårdnad 15 högskolepoäng. Malmö högskola: Hälsa och Samhälle, Utbildningsområde omvårdnad, Neuropati och angiopati är de främsta orsakerna till att fotkomplikationer uppstår hos diabetiker och flertalet fotsår som uppkommer leder till amputation. I S:t Vincentdeklarationen som tagits fram av världshälsoorganisationen finns ett mål att antalet amputationer som orsakas av diabetesfot ska halveras. Att praktisera en god behandlingsregim kan förhindra progression av sår och därmed en minskad risk för amputation. Denna litteraturöversikt syftar till att utreda vilka icke konventionella behandlingsmetoder och preventionsåtgärder som finns för sår på diabetesfot. Resultatets elva artiklar behandlar dessa områden och visar på olika metoder som kan vidtas, såsom NpHSS, Tretinoin, Citoprot- P, elektrisk stimulering, larvterapi, vacuum kompression, hyperbariskt syre, tryckavlastande förband, C- peptid, temperaturmätning och PFC- strumpa. De metoder som gav intressanta resultat och som åsamkade patienterna minst obehag var studierna om temperaturmätning och PFC- strumpa. Nyckelord: Behandling, diabetes, diabetesfot, fotsår, litteraturstudie, prevention. 2

3 DIABETIC FOOT - A LITERATURE REVIEW OF NON CONVENTIONAL TREATMENTS AND PREVENTIONS OF FOOTULCER IN PATIENTS WITH DIABETES SARA MÅRTENSSON ANNA NILSSON Mårtensson, S & Nilsson, A. Diabetic foot. A literature review of non conventional treatments and preventions of footulcer in patients with diabetes. Degree Project, 15 Credit Points. Nursing Programme, Malmö University: Health and Society, Department of Nursing, Neuropathy and angiopathy are the two main causes that footulcer occurs in patients with diabetes, the majority of the ulcers lead to amputation. The S:t Vincentdeclaration, announced by World Health Organization, states that the amputations caused by diabetic foot shall be reduced by half. To practice a good treatment regimen can prevent progression of the ulcer and thus reduce the risk of amputation. This literature review means to examine the non conventional methods of treatment and prevention that are available for ulcers on diabetic foot. The eleven articles processed in the result of this study show different methods that can be used, such as NpHSS, Tretinoin therapy, Citoprot- P, biphasic electrical stimulation, maggot therapy, vacuum- compression therapy, hyperbaric oxygen treatment, pressure- relieving dressing, C- Peptide, temperature monitoring and multilayered hosiery. The studies that showed the most interesting results where those regarding temperature monitoring and multilayered hosiery. Nyckelord: Diabetic foot, diabetes, foot ulcer, literature review, prevention, treatment. 3

4 INNEHÅLLSFÖRTECKNING INLEDNING 5 BAKGRUND 5 Historik 5 Diabetesfot 6 Patofysiologi 6 Perifer polyneuropati 6 Angiopati 6 Fotsår 7 Riskfaktorer 7 Utredning och diagnostik 8 Prevention 8 Empowerment och resurser 9 Mål och utveckling 9 SYFTE 10 METOD 10 Databassökning 10 Urval 11 Kvalitetsgranskning 11 RESULTAT 13 Medicinska behandlingsmetoder 13 NpHSS 13 Tretinoin 14 Citroprot- P 15 Icke medicinska behandlingsmetoder 15 Elektrisk stimulering 15 Larvterapi 16 Vacuumkompression 16 Hyperbariskt syre 17 Preventionsåtgärder 17 Tryckavlastande förband 17 C-peptid 17 Temperaturmätning 18 PFC- strumpa 19 DISKUSSION 19 Metoddiskussion 19 Resultatdiskussion 20 Medicinska behandlingsmetoder 20 NpHSS 20 Tretinoin 21 Citoprot- P 22 Icke medicinska behandlingsmetoder 22 Elektrisk stimulering 22 Larvterapi 23 4

5 Vacuumkompression 24 Hyperbariskt syre 24 Preventionsåtgärder 24 Tryckavlastande förband 25 C- peptid 25 Temperaturmätning 26 PFC- strumpa 26 Generell diskussion 26 SLUTSATS 27 REFERENSER 28 BILAGOR 31 5

6 INLEDNING Fotkomplikationer är i västvärlden den vanligaste anledningen till slutenvård hos diabetiker. Behandlingen är kostnadskrävande, speciellt i samband med amputation då lång vårdtid, rehabilitering och hemtjänst ofta krävs. Över 70 procent av alla amputationer hos diabetiker föregås av ett fotsår (Apelqvist & Bergqvist, 2005). Sjuksköterskan roll i behandlingen av patienter med sår på diabetesfot är viktig. Att kunna utföra ordinationer avseende såromläggningar och samtidigt se till att patientens basala omvårdnadsbehov uppfylls ingår. Enligt Kompetensbeskrivningen för legitimerad sjuksköterska (Socialstyrelsen, 2005b) ska uppföljningar av patientens tillstånd göras samt patientens resurser och förmåga till egenvård bedömas. Även när det gäller förebyggande åtgärder har sjuksköterskan en viktig funktion. Ämnet är intressant eftersom allmänsjuksköterskan har en så central roll vid fotsår hos diabetiker. Kunskapen från sjuksköterskeutbildningen är inte tillräcklig för att bemästra detta ansvar. BAKGRUND Diabetes är en autoimmun sjukdom, vilket innebär att kroppens eget immunförsvar förstör de insulinproducerande betacellerna i bukspottskörteln så att det bildas otillräckligt med insulin eller att insulinet inte har tillräcklig effekt. Det kan också vara en kombination av båda dessa orsaker (Agardh, 2009; Socialstyrelsen, 2000). I Sverige har ungefär personer diabetes och antalet har sedan 1980 ökat med 40 procent (Socialstyrelsen, 2005a). År 1985 hade 30 miljoner personer i världen diabetes, år 1995 hade siffran stigit till 135 miljoner. Världshälsoorganisationens siffra från år 2000 visar på 177 miljoner diabetiker. Om ökningen fortsätter i samma takt kommer det att finnas runt 300 miljoner personer med diabetes på jorden år 2025 (Sundin, 2006). Historik Diabetes mellitus har varit en känd sjukdom i mer än 3500 år och beskrevs i det gamla Egypten av en man vid namn Ebers, där ett symtom var ett sjukligt överskott på urin. Enligt Aretaios innebär diabetes att den sjuke dricker rikligt och har stora urinmängder och mellitus betyder honungssöt. Så tidigt som år 1875 sa Bouchard att det fanns två typer av diabetes: en som yngre och underviktiga drabbades av och en som äldre och vanligen överviktiga hade. Han upptäckte också att hans sockerpatienter mådde bättre under hungersnöden i det fransk-tyska kriget 1871, vilket ledde till slutsatsen att total avhållsamhet från mat eller nästan ingen alls var den bästa behandlingen. Insulinet upptäcktes år 1921 av Banting och Best och det klargjordes att orsaken till diabetes mellitus var insulinbrist. National diabetes data group och en expertgrupp från WHO introducerade 1979 de första riktlinjerna för diabetes angående diagnostik och klassificering (Ajanki 2008; Östman, 2005). 6

7 Diabetesfot Diabetesfot innebär en förändring i blodkärl och nerver som ofta leder till sårbildning och påföljande amputation av lemmar. En minskad känslighet i huden och försämrad blodcirkulation ökar risken för komplikationer hos patienterna med utvecklad diabetesfot (Rydholm, 2009; WHO, 2009). Patofysiologi De vanligaste orsakerna till utveckling av fotkomplikationer hos patienter med diabetes mellitus är neuropati och angiopati (Apelqvist & Bergqvist, 2005). Perifer polyneuropati Polyneuropati anses vara den viktigaste orsaken till utveckling av fotsår hos diabetespatienter. Hos procent av diabetiker med fotsår finns perifer sensomotorisk neuropati (Apelqvist & Bergqvist, 2005). Den sensoriska neuropatin utvecklas långsamt vilket har som följd att patienten inte märker den nedsatta eller icke-existerande sensibiliteten i huden. Det blir svårt att skilja mellan varmt och kallt, stickkänsla och kuddkänsla och för en del upplevs svåra smärttillstånd. Fotsår utlöses till 80 procent av yttre trauma, vanligast är olämpliga skor och fotbeklädnader (a a). Den motoriska neuropatin visar sig med svaghet och förtvining av muskler, vilket leder till deformering såsom t ex klotår. Deformeringen leder till ändrad tryckfördelning vid gång och kan vara en orsakande faktor till fotsår. Den muskulära obalansen i foten gör att gångmönstret förändras och bidrar till felaktig belastning, som kan leda till vävnadsskada med inflammatorisk reaktion (a a). Den autonoma neuropatin minskar svettsekretionen, orsakar skelettförändringar och fotsvullnad samt förändring i genomblödningen av foten (a a). Angiopati Makroangiopati är ungefär samma sak som ateroskleros och dess process är annorlunda hos diabetiker jämfört med icke diabetiker. Kärlväggens ämnesomsättning förändras av lipoproteiners och andra proteiners glykering. En längre tid av högt blodsocker stimulerar även tillväxt av bindväv på kärlväggarna. Därför är risken större vid typ 2 diabetes då patienten oftast har levt med högt blodsocker en längre period innan sjukdomen upptäcks. Då hög ålder är en påskyndande faktor till utvecklande av ateroskleros är makroangiopatin ett uttalat problem. Diabetiker drabbas tidigare av makroangiopati och mer perifert i kroppen än övriga. Ju stabilare blodsockerkurvan är ju långsammare är utvecklingen av ateroskleros. Därför är det viktigt att andra riskfaktorer för ateroskleros och efterföljande hjärt- och kärlsjukdomar uppmärksammas. Man bör eftersträva ett blodtryck lägre än 130/80 mm Hg och att blodfetterna befinner sig på en bra nivå. Även rökning, övervikt, störningar i blodflödet och metaboliskt syndrom är riskfaktorer som bör hållas under kontroll (Apelqvist & Bergqvist, 2005; Hedner, 2007). Skadat endotel i de mindre kärlen: kapillärer, arterioler och venoler, orsakas av ett kroniskt högt blodsocker och benämns mikroangiopati. Cellerna blir förgiftade då glukos passivt läcker in och omvandlas till sorbitol. Detta leder till skador såsom förträngningar och skadade väggar som leder till läckage (Hedner, 2007). 7

8 Symtomen varierar beroende på vilket organ som drabbas, vanligast är ögon, njurar, hud och nerver (Hedner, 2007). Fotsår Man kan inte använda termen diabetiska fotsår då det inte finns någon specifik sårtyp för patienter med diabetes. Alla diabetiker med fotsår bör utredas för att ta reda på om neuropati och/eller perifer kärlsjukdom föreligger. För att förebygga och behandla sår bör man tänka på lokalisationen och att varje sårtyp har sin speciella orsak. Traumasår lokaliseras oftast till tår eller fotrygg, dekubitalsår återfinns vanligen kring hälen. Ischemiska sår lokaliseras ofta till tåspetsar och fotranden, där vävnaden utsätts för tryck. Interdigitalissår orsakas ofta av bristande hygien. En ökad risk för fotsår finns vid perifer kärlsjukdom, perifer neuropati, fotdeformationer, nedsatt syn samt tidigare fotsår. Prevalensen för fotsår hos diabetiker i västvärlden är ungefär 4-10 procent och idag är livstidsincidensen att få fotsår för diabetiker så hög som 25 procent (Apelqvist & Bergqvist, 2005; Hedner, 2007; Singh m fl, 2005). I en studie från Frankrike (Valenci m fl, 2005) användes skalan Health Related Quality of Life (HRQL) för att utreda vilka faktorer som påverkar hur patienter upplever sin livskvalitet om de har fotsår. I studien jämfördes patienter utan och med fotsår. De med fotsår hade ett sämre resultat på HRQL än de utan. Den största skillnaden mellan de båda grupperna sågs gällande fysisk funktion, fysisk roll och emotionell roll. De summerade mentala och fysiska poängen visade en sämre HRQL hos de med fotsår än de utan, vilket innebär en sämre upplevd livskvalitet (a a). I litteraturen (van Acker m fl, 2002) finns flertalet klassificeringssystem för sår hos diabetiker. Gibbon, Frykberg & Coleman, Forrest, Knighton, Ten-Level Seattle Wound Classification System, Meggit/Wagner och Texas diabetic wound classification är de mest kända och vida tillgängliga. Varje klassificeringssystem utvecklades för att uppnå ett visst mål, de använder olika kriterier och kategoriserar skador enligt olika principer. Meggit/Wagner baseras på tre funktioner: sårdjup, grad av infektion och närvaro eller avsaknad av gangrän och dess omfattning. Det första bidimensionella klassificeringssystemet var Texas diabetic wound classification. Klass 0 innebär ett ställe som har haft sår, som läkt, eller som kommer att drabbas av sår, klass 1 är ytliga sår genom epidermis och/eller dermis som inte penetrerar senor, kapsel eller ben. Klass 2 är sår som har trängt in i senor eller kapsel och sår med klass 3 innebär att de trängt in i ben. Till varje sårklass finns det fyra dimensioner: A- rena sår, B- icke-ischemiska, infekterade sår, C- ischemiska, icke-infekterade sår och D- ischemiska och infekterade sår (a a). Riskfaktorer Incidensen för amputationer i nedre extremiteter är ungefär mellan 7 och 206/ invånare och år. Den högsta siffran ses i indianreservat i USA och de lägsta siffrorna kommer från Danmark och Storbritannien. Skillnaderna tros bero på demografiska faktorer, diagnostik, behandling av diabetes, diabetesprevalensen och olika rapporteringssystem (Apelqvist & Bergqvist, 2005). Riskfaktorer som associeras med fotkomplikationer (a a) hos de med diabetes är ålder, sociala faktorer (låg social position, ensamboende, tillgång till hälso- och sjukvård, sjukdomsinsikt/följsamhet och utbildning), neuropati (sensomotorisk 8

9 dysfunktion och autonom neuropati), perifer kärlsjukdom, icke fungerande metabolisk kontroll, yttre faktorer (olämpliga skor och andra fotbeklädnader, barfotagång, olyckor, främmande föremål i skon och oförsiktig/inadekvat fotvård), interna faktorer (benprominens, deformationer på foten/charcotfot eller knölar/förhårdnader) samt synnedsättning p g a retinopati (Apelqvist & Bergqvist, 2005). I en studie från Iran (Booya m fl, 2005) skriver författarna att det finns ett signifikant samband mellan neuropati och kön, ålder, grad av diabeteskontroll samt hur länge patienten har haft diabetes. Ett signifikant resultat var att det är tre gånger vanligare att män har diabetesneuropati jämfört med kvinnor (a a). Utredning och diagnostik En diabetespatients fötter måste regelbundet inspekteras avseende neuropati, kärlstatus, hud och ben för att fastställa fotstatus (Apelqvist & Bergqvist, 2005): Neuropati- undersöka om det finns muskelförtvining/atrofi. Instrument som används är: stämgaffel (vibrationstest), monofilament (sensibilitetsundersökning) och biotesiometer (vibrationstest). Kärlstatus- fotpulsar, kapillär återfyllnad, ankeltryck och hyperemi vid lägesändring. Hud- temperatur, ödem, deformerade naglar, förhårdnader och sår. Ben- deformiteter på fot och leder, framskjutande ben, ledrörlighet och tidigare amputationer (a a). Undersökningen är viktig för att identifiera högriskpatienter. Tecken på neuropati är en risk för att utveckla fotsår, med eller utan perifer kärlsjukdom (a a). Preventionsåtgärder Att normalisera plasmaglukos är ett av de viktigaste målen i all behandling av diabetes. Detta uppnås bäst genom regelbundna kontroller av glukosnivån i blodet. Det ger ett bra värde på om behandlingsregimen, såsom insulin, kost och motion, är i balans eller behöver korrigeras. Grunden för god metabol kontroll är patientens kunskap om blodglukosvärdena, hur dessa ska tolkas och vilka åtgärder som bör vidtas (Berne & Sörman, 2005; Blohmé, 2005). Utbildning av patient och dennes närstående avseende egenvård och inspektion av fötter kan reducera uppkomst av hudskador och därmed minska amputationsrisken. Syftet är att patienten i tid ska upptäcka eventuella förändringar eller problem för att kunna vidta rätt åtgärder. Utbildningen bör repeteras och ligga på patientens individuella nivå (Apelqvist & Bergqvist, 2005). Råd som ges till patienter med diabetes avseende fotvård är att inspektera och tvätta fötterna dagligen med mild tvål och vatten och det är viktigt att torka mellan tårna för att förebygga svampväxt. Vattentemperaturen bör kontrolleras vid fotbad då den sensoriska neuropatin ger svårigheter att känna smärta vid för hett vatten. De bör smörja in sina torra fötter med fuktighetsbevarande kräm och ska undvika att använda krämen mellan tårna. Patienterna bör klippa tånaglarna ofta och rakt över och även fila ner skarpa kanter. Ytterligare praktiska råd som bör tillämpas är att lufta fötterna och tömma skorna på främmande föremål. De bör använda strumpor, även i skorna (Apelqvist & Bergqvist, 2005; Førsund & Mosand, 2006). 9

10 Strumporna byts varje dag, är resårlösa och kan vändas ut och in för att undvika att sömmen ger skavsår (Apelqvist & Bergqvist, 2005; Førsund & Mosand, 2006). En viktig åtgärd är att patienter med neuropati använder väl anpassade skor både inomhus såväl som utomhus som skydd mot yttre trauma. Risken att återfå sårskador minskar då med ungefär 50 procent på en tvåårsperiod om man använder väl anpassade skor. En annan viktig komponent för patienter med förhårdnader, hudsprickor och nagel- eller hudpatologi är kontakt med fotvårdsspecialist (a a). Individuellt anpassade ortopedtekniska hjälpmedel är en viktig förutsättning vid sårprevention på fötterna, men kan också vara en förutsättning vid sårläkning. Målet är att patienten ska kunna klara sig själv utan hinder i vardagen. Den ortopedtekniska verksamheten ska ses som en resurs vid sidan av fotvården och diabetesmottagningen. Exempel på hjälpmedel kan vara: fotortos och olika typer av skor (Västra Götalandsregionen, 2008). Empowerment och resurser I samband med patientens egenvård är empowerment ett viktigt begrepp. Empowerment innebär att personer som befinner sig i en position utan makt ska skaffa sig styrka så att de får kraft att ta sig ur maktlösheten och därmed kunna motarbeta det som håller dem nere och ge sig själv mer inflytande över sitt liv. Människor fylls av emotionell energi då de deltar i sammanhang där de känner att de kommer till rätta. Energin yttrar sig i entusiasm, solidaritet, självtillit och handlingskraft (Askheim, 2007; Starrin, 2007). Carnevali (1999) menar att liv och funktionellt hälsotillstånd interagerar. Det dagliga livet anger hur individen kan eller måste fungera och ger kraven för den funktionella förmågan (inre resurser) som i sin tur påverkar individens möjlighet att leva sitt dagliga liv. Balans mellan kraven i det dagliga livet och resurser (inre och yttre) bör uppnås för att individen ska känna livskvalitet (a a). Mål och utveckling S:t Vincentdeklarationen fastställdes år 1990 av WHO och Internationella diabetesfederationens (IDF) Europasektioner. Deklarationens målsättning har fått stort genomslag i svensk diabetesvård. De allmänna målen för patienter med diabetes i S:t Vincentdeklarationen är: att hälsotillståndet förbättras. att högre livskvalitet uppnås. att livslängden ökar (Blohmé, 2005; Socialstyrelsen, 1999). De specifika målen i deklarationen är bl a: att vårdprogram utvecklas. att allmänheten, patienterna, närstående och vårdpersonal får information och utbildning om diabetes. att halvera antalet amputationer p g a diabetesfot (a a). Ett annat mål är en intensifiering av forskning kring diabetes (Blohmé, 2005; Socialstyrelsen, 1999). Den 30:e mars 2009 (Ajanki, 2009) fick SUMMIT (SUrrogate markers for vascular Micro- and Makrovascular hard endpoints for Innovative diabetes Tools), 10

11 som inkluderar 15 europeiska universitet och flertalet läkemedelsindustrier, 250 miljoner kronor i bidrag från EU och läkemedelsindustrin för forskning kring komplikationerna vid diabetes. Lunds universitets diabetescenter koordinerar projektet (Ajanki, 2009). SYFTE Syftet med denna litteraturstudie är att belysa vilka icke konventionella behandlingsmetoder och preventionsåtgärder som finns för sår på diabetesfot. METOD En litteraturstudie med enbart primärkällor såsom vetenskapliga artiklar gjordes (Axelsson, 2008). Sökning i databaserna PubMed och CINAHL gjordes för att finna de artiklar som skulle inkluderas i litteraturstudien. Efter en manuell sökning i tidskriften Diabetes, vilken fanns tillgänglig på fakulteten för Hälsa och samhälles bibliotek på Malmö högskola, blev resultatet en artikel som användes (Lavery, 2007). Med hjälp av referensen i tidskriften söktes artikeln upp i PubMed (Tabell 1, sök nr 29). Databassökning Till projektplanen gjordes en pilotsökning av artiklar för att ge information om det fanns vetenskapliga artiklar rörande ämnet som skulle undersökas. Det söktes på MeSH- termer och en del limits användes (Axelsson, 2008). De termer som användes i PubMed var: diabetic foot, diabetes mellitus, therapeutics, wounds and injuries, foot ulcers och bandages. Samma sökord användes i CINAHL, med enda skillnaden att istället för bandages användes bandages and dressings. Sökresultaten granskades inte, enbart bekräftelse på att publikationer om ämnet fanns gavs. Under två veckor gjordes en sökning i databaserna PubMed (tabell 1) och CINAHL (tabell 2) och relevanta artiklar granskades. En orientering i databaserna gavs av Malmö högskolas bibliotekspersonal vid ett introduktionstillfälle och de båda fanns via bibliotekets hemsida med fri tillgång. Efter inläsning på området diabetes och dess komplikationer kunde sökorden och MeSH- termerna bestämmas. En utökning av sökord kunde göras från pilotsökningen inför projektplanen. Vissa ord fanns inte som MeSH- termer, men då valdes att frisöka på dessa ord i de respektive databaserna. Förutom de MeSHtermer som användes vid pilotsökningen, söktes också på: risk factors, Cpeptid, prevention and control, foot ulcers, carbohydrates, maggot samt frisökningar på diabets foot disease och wound treatment i PubMed. I CINAHL söktes på MeSH- termerna: diabetic foot, bandages and dressings, diabetic neuropathies samt frisök på prevention och wound treatment. Kombinationer av termerna gjordes för att få ett så specifikt resultat som möjligt. 11

12 Vid flertalet sökningar återkom artiklar som tidigare redan granskats, dessa redovisas ändå som påträffade artiklar i tabell 1 och 2. Sökningar på samma MeSH- termer gjordes i CINAHL och PubMed, men endast sökord som kombinerades eller som gav titlar som granskades redovisas i tabell 1 och 2. En sökning gjordes i SweMed+ efter samma sökord som i de övriga databaserna, men till de relevanta titlarna fanns inga fulltexter som kunde hämtas utan kostnad. Därför avslutades fortsatt sökning i databasen. Urval Valet av artiklarna gjordes systematiskt och metoden för urvalet var definierad (Axelsson, 2008). Kriterierna för att artiklar skulle bli inkluderade i studien var begränsningarna som gjordes i sökningarna, att sökorden användes i artiklarna, signifikant resultat, kvantitativa studiedesigner och att de uppnådde grad 1 vid granskning enligt Carlsson & Eimans (2003) granskningsmall för kvantitativa studier (bilaga 1). Artiklar valdes bort då de var metaanalyser och om de inte ansågs relevanta för ämnet. Begränsningar i sökningarna gjordes till fulltextartiklar utan kostnad då inga ekonomiska utgifter var inplanerade, artiklar skrivna på engelska då detta språk behärskades samt publicerade från 2004 till 2009 då ett så aktuellt resultat som möjligt skulle uppnås. I PubMed fanns en möjlighet att välja en begränsning som innebar att studierna skulle vara utförda på människor, denna ansågs relevant för litteraturstudiens syfte. Sökordet Maggot hittades genom granskning av artiklar i resultatet från sökningen i CINAHL. Begränsning av publikationsår vid denna frisökning togs bort, då intresset för interventionen fanns oberoende av årtal. Detta resulterade i en använd artikel (tabell 1). Alla titlar lästes där sökresultatet gav ett rimligt antal träffar och sökningen förväntades ge relevant resultat. De titlar som ansågs intressanta för litteraturstudiens syfte resulterade i lästa abstracts i artiklarna (tabell 1 och 2). Kvalitetsgranskning En granskning gjordes gemensamt av totalt 59 artiklar, medan en kvalitetsgranskning gjordes på de elva studierna som uppfyllde inklusionskriterierna. Kvalitetsgranskningen genomfördes av båda författarna oberoende av varandra för att få ett så trovärdigt resultat som möjligt. Carlsson & Eimans (2003) granskningsmall för kvantitativa studier (bilaga 1) ansågs överskådlig, lättförståelig samt relevant för vald metod och användes därför. I kvalitetsgranskningsmallen gjordes två modifikationer. Patienter med lungcancerdiagnos byttes ut mot patienter med diabetes för att litteraturstudien behandlade denna patientgrupp. För att tydliggöra graderingen ersattes Grad 1: 80 % mot Grad 1 80 % o s v. Granskningsmallen poängsätter artiklarna efter kvaliteten på de olika delarna som bör ingå i vetenskapliga artiklar. Mycket vikt lades på metoden i förhållande till övriga delar. Efter poängsammanställning gavs artiklarna enligt mallen en kvalitetsgrad (1-3) efter hur många procent av 12

13 maxpoängen som artikeln erhöll. Grad 1 motsvarar 80 procent, grad 2 70 procent och grad 3 60 procent. Detta användes sedan som inklusionskrav i litteraturstudien. Tabell 1. Litteratursökning i PubMed. Databas Datum Sök nr Sökord (MeSH) Limits Antal träffar Lästa titlar Lästa abstract Granskade artiklar Använda artiklar PubMed 1 Diabetic foot * Bandages * Diabetes * Mellitus 4 Therapeutics * Wounds and * injuries 6 Foot ulcers * #1 and #2 * #3 and #4 * and #5 9 #1 and #2 * and #4 10 #2 and #6 * #2 and #3 * and #6 Summa PubMed 12 Diabetic foot * Risk factors * Frisök: * Diabetic foot disease 15 C-peptide * Diabetes * Mellitus 17 Frisök: * Wound treatment 18 Prevention * and control 19 Foot ulcer * Carbohydrat * es 21 #12 and #13 * #15 and #16 * #12 and #17 * #19 and #20 * #12 and #18 * Summa PubMed 26 Diabetic foot ** Maggot #26 and #27 ** Summa PubMed Frisök: Diabetes care 2007;30:14-20 Summa Totalt *Links to free full text, human, English, five years published. **Links to free full text, human, English. 13

14 Tabell 2. Litteratursökning I CINAHL. Databas Datum Sök nr Sökord (MeSH) Limits Antal träffar Lästa titlar Lästa abstract Granskade artiklar Använda artiklar CINAHL Diabetic foot *** Bandages and dressings 3 Frisök: Prevention 4 Diabetic neuropathies *** *** *** Frisök: Wound treatment *** #1 and #2 *** #1 and #3 *** #1 and #5 *** #1 and #4 *** Summa: ***English, PDF-full text, Published date from Efter urval och kvalitetsgranskning gjordes matriser för de elva valda artiklarna (bilaga 2). Matrisen utformades och modifierades efter en redan befintlig mall (Willman & Stoltz, 2002). Kolumnen med deltagare byttes ut mot urval och typ i kolumnen med kvalitet togs bort. Den horisontella mallen vändes till en vertikal variant (bilaga 2). RESULTAT Databassökningarna resulterade i elva studier som kategoriserades i behandlingsmetoder och preventionsåtgärder enligt syftet med denna litteraturstudie. Medicinska behandlingsmetoder De tre studier rörande medicinska behandlingsmetoder presenteras nedan. NpHSS I den 20 veckor långa studien från Mexiko (Martínez-De Jesús m fl, 2007) beskrivs behandlingen med en lösning som är icke-toxisk: neutral i ph och superoxiderad, neutral ph superoxidised solution (NpHSS). Lösningen har visat sig vara effektiv mot olika aeroba gramnegativa och grampositiva stavformade bakterier och är en effektiv behandling vid infekterade hudådkommor och 14

15 besvärliga sår associerade med diabetes mellitus eller perifer cirkulatorisk insufficiens. De flesta kemiska desinficieringsmedel kan skada huden och granulerad vävnad och har därmed en toxisk verkan. Patienterna randomiserades in i två grupper: en som fick behandling med NpHSS samt konventionell sårbehandling och en kontrollgrupp som fick enbart konventionell sårbehandling. I NpHSS gruppen behandlades 21 patienter en gång i veckan eller en gång varannan vecka, beroende på cellulitutbredningen. Den drabbade foten sänktes ned i lösningen under minuter vid varje tillfälle. Mellan behandlingarna användes NpHSS- spray på såret tills det hade läkt eller tills studien var avslutad. De återstående 16 patienterna behandlades med jodlösning för att rensa såret samt en salthaltig lösning istället för NpHSS. Syftet med behandlingen var att uppnå odörreduktion, kontroll över sårinfektionen samt att huden runt såret inte skulle påverkas (Martínez-De Jesús m fl, 2007). En total odörreduktion sågs i behandlingsgruppen som fick NpHSS då 100 procent upplevde detta. I kontrollgruppen uppnådde 25 procent av patienterna samma resultat. I behandlingsgruppen sågs en minskning av celluliter med 81 procent jämfört med 44 procent hos kontrollgruppen. Celluliterna runt såret förblev oförändrade eller förvärrades hos fyra patienter i NpHSS- gruppen och för nio patienter i kontrollgruppen. Utveckling från nekrotisk vävnad till granulerad vävnad sågs hos 90,4 procent i den grupp där patienterna erhöll NpHSS jämfört med 62,5 procent i kontrollgruppen. Vävnadsskadorna visade sig vara mindre allvarliga i behandlingsgruppen jämfört med kontrollgruppen. Patienterna i behandlingsgruppen visades en 90- procentig förbättring av huden runt såret jämfört med 31 procent i kontrollgruppen. I kontrollgruppen visade 37 procent varken en förbättring av infekterad vävnad till granulerad vävnad eller en förvärrning av såret, 9,5 procent i behandlingsgruppen hade samma resultat. Vävnadstoxicitet sågs hos 69 procent av kontrollgruppspatienterna medan 9,5 procent av NpHSS- patienterna hade hud- och vävnadsskada runt såret (a a). Tretinoin I en studie (Tom m fl, 2005) undersöktes effekten och säkerheten vid kortvarig administration av Tretinoin på fotsår hos patienter med diabetes. Tretinoin stimulerar till ökad granulerad vävnad, ny vaskulär vävnad och ny formation av kollagen. Av de 22 deltagande patienterna fick 12 stycken 0,05- procentig Tretinoinbehandling, de återstående 10 fick saltlösning som ett placebopreparat. Båda grupperna fick konventionell sårbehandling. Patienterna behandlades dagligen med 10 minuters applikationsduration med respektive lösning under fyra veckor. Vid varje tillfälle kontrollerades sårparametrar såsom rodnad, ödem, var och nekrotisk vävnad. Fotografering och mätning av areal och djup av såren utfördes före behandlingsstart, därefter varannan vecka tills såren hade läkt komplett eller efter fullgjord behandlingstid (a a). I Tretinoingruppen uppnåddes en läkning av minst halva sårytan hos 85 procent av patienterna i jämförelse med 45 procent i placebogruppen. Hos 46 procent av patienterna i Tretinoingruppen läkte såren helt i förhållande till 18 procent i placebogruppen. I slutet av studien hade sårets yta förändrats signifikant med - 54,7 ± 28,8 procent hos de som behandlades med Tretinoin i jämförelse med en förändring med +2,7 ± 47,2 procent i placebogruppen, vilket inte var betydande. Sårets djup var -60,1 ± 13,8 procent i gruppen där de behandlades med Tretinoin och -29,6 ± 12,6 procent i placebogruppen. Inget av såren visade tecken på var eller nekrotisk vävnad under behandlingsperioden. Tre patienter i gruppen som 15

16 fick Tretinoin upplevde behandlingen som smärtsam och brännande under de första dagarna (a a). Citoprot- P Effekterna av Citoprot-P undersöktes i en studie (Fernández- Montequín m fl, 2007) gjord på Kuba. Epidermisk tillväxtfaktor, epidermal growth factor (EGF) producerar vid injektion keratinocyter och fibroblaster till huden, samt ger en förtjockning av hornlagret i huden. Injektioner av återförenat humant epidermiskt tillväxtfaktor, recombinant human epidermal growth factor (rhegf), Citprot-P, gavs till två grupper med patienter i olika mängd. Studien ägde rum på fem centra från september 2003 till december Patienterna hospitaliserades under behandlingen. De randomiserades in i två grupper, 18 patienter i grupp 1 och tio patienter i grupp 2. Grupp 1 fick intralesionella injektioner med 75 µg rhegf och grupp 2 fick 25 µg rhegf tre gånger per vecka fram till komplett respons (>75 procent granulerad vävnad utav sårets yta) eller fem veckors behandling. Om partiell respons uppnåddes (51-75 procent granulerad vävnad utav sårets yta) fortsatte behandlingen ytterligare tre veckor. Alla patienter fick konventionell sårbehandling (a a). I studien indelades läkningen av såren efter andelen granulerad vävnad på sårytan: ingen respons ( 25 procent), minimal respons (26-50 procent), partiell respons (51-75 procent) och komplett respons (>75 procent). Komplett respons uppnåddes hos 73,9 procent av patienterna i grupp 1 och 50 procent hos patienterna i grupp 2 vid den femte behandlingsveckan. Efter att fyra deltagare behandlats ytterligare i tre veckor sågs ett slutresultat avseende komplett respons hos 83 procent i grupp 1 och 61 procent i grupp 2. Fullständig sårläkning uppnåddes av 56,5 procent i grupp 1 och 50 procent i grupp 2 efter 20 veckor. Amputation var nödvändig hos åtta patienter av 18 i grupp 1 och sex patienter av 10 i grupp 2 under hela behandlingsperioden och uppföljningen. En histologisk undersökning visade att granulerad vävnad erhölls i första veckan av behandlingen och att 25 procent av bilderna som togs under den histologiska undersökningen visade nybildning av kärl och kollagenfibrer samt en spridning av fibroblaster (a a). Icke medicinska behandlingsmetoder Nedan presenteras de fyra artiklar som berör de icke medicinska behandlingsmetoderna. Elektrisk stimulering I USA genomfördes en studie på 16 patienter. Sju av dessa hade diabetes. Patienterna delades in i två grupper, i den ena gruppen var inklusionskriteriet att de skulle ha diabetes och i den andra att de inte skulle ha sjukdomen. De som inkluderades hade sår som inte läkt på två månader. Alla patienterna erhöll bifasisk elektrisk stimulering under 30 minuter samt en traditionell sårbehandling tre gånger per vecka i fyra veckor. Under behandlingsperioden fotograferades och mättes såren vid tre tillfällen (vecka noll, två och fyra) och det genomfördes tio laserdopplermätningar för att se hudens blodflöde i och runt såret. Syftet med behandlingen var att öka hudens blodflöde och därmed hjälpa såren att läka (Lawson & Petrofsky, 2007). Elektrisk stimulering anses öka blodflödet till huden och kan förbättra blodflödet till sår. Om behandlingen utförs i ett kallt rum kan vasokonstriktionen, orsakad av sympatikus, blockera blodflödet till huden under behandlingen med elektrisk 16

17 stimulering. Därför användes ett varmt rum vid behandlingarna (Lawson & Petrofsky, 2007). Från vecka noll till vecka två sågs ett förbättrat blodflöde runt såret med 35 procent hos patienterna med diabetes. Från vecka noll till vecka fyra var förbättringen 21 procent. Hos patienterna utan diabetes sågs ingen förändring från vecka noll till vecka två, men en förbättring sågs från vecka noll till vecka fyra med 18 procent. De patienterna utan diabetes visade en förbättring av blodflödet i såret på 49 procent från vecka noll till vecka två och 19 procent från vecka noll till vecka fyra. Det fanns ingen förbättring av blodflödet i såret i den gruppen med diabetespatienter. Efter behandlingen med elektrisk stimulering var läkningsgraden 70 ± 32,3 procent hos de med diabetes, de utan diabetes visade en läkningsgrad på 38,4 ± 22,3 procent (a a). Larvterapi Larvbehandlingens effekt på läkning av fot- och bensår, hos patienter med diabetes där konventionell sårbehandling inte fungerat, undersöktes i en studie från USA (Sherman, 2003). Larvterapi har varit känt i 70 år och har använts som en hjälp i debridering och sårläkning. Fluglarverna utsöndrar matsmältningsenzymer i sitt sekret som selektivt löser upp nekrotisk vävnad, desinfekterar såret och stimulerar sårläkning. De 20 såren (18 patienter) kategoriserades in i tre grupper. Grupp 1 (sex sår) fick enbart konventionell behandling då de inte ville behandlas med larver av olika anledningar, grupp 2 (sex sår) fick enbart larvterapi och grupp 3 (åtta sår) fick till en början konventionell behandling och därefter larvterapi. Grupp 2 fick larvbehandling en till två gånger per vecka, 48 timmar per behandling (a a). Studien gjordes mellan 1990 och Utvärdering av såren gjordes utifrån fotografierna genom att mäta förändringarna i nekrotisk vävnad, granulerad vävnad och sårytan samt tiden det tog för att såret skulle läka helt. Efter nio dagar med larvbehandling sågs en reduktion med 50 procent av nekrotisk yta jämfört med dem som fick konventionell behandling, då samma effekt sågs efter 29 dagar. Efter två veckors behandling med larver hade såren sju procent nekrotisk vävnad jämfört med 39 procent nekrotisk vävnad hos de med konventionell behandling. Inom fyra veckor hade såren med larvterapi debriderat helt samt hade 56 procent granulerad vävnad i såret, medan sår som fått konventionell behandling efter fem veckor hade 33 procent nekrotisk vävnad samt 15 procent granulerad vävnad. Efter en vecka hade 83 procent av sårytan debriderat hos de som fick larvbehandling medan en vecka av enbart konventionell behandling debriderade 61 procent av sårytan (a a). Vacuumkompression I Iran (Akbari m fl, 2007) utvärderades effekten av vacuumkompressionsbehandling, vacuum- compression therapy (VCT) vid läkning av diabetessår. Behandlingen anses förbättra fyllnaden av kapillärerna och ger därmed en bättre transport av syre och näringsämnen till såret, vilket underlättar läkningen. Såren mättes före och efter behandlingen. Deltagarna randomiserades sedan in i en kontrollgrupp och en VCT- grupp. Kontrollgruppen fick konventionell sårbehandling. VCT- gruppen fick konventionell sårbehandling dagligen samt VCT en timme per dag, fyra gånger i veckan, totalt tio behandlingar (a a). Den skadade extremiteten placerades i vacuummaskinen, både positivt och negativt tryck användes. I VCT- gruppen sågs en minskning av sårets 17

18 yta från 46,88 ± 9,28 mm 2 till 35,09 ± 4,09 mm 2 och från 46,62 ± 10,03 mm 2 till 42,89 ± 8,1 mm 2 i kontrollgruppen (Akbari m fl, 2007). Hyperbariskt syre Gürdöl m fl (2008) utredde de tidiga och förlängda effekterna av hyperbariskt syre (HBO) på stressparametrarna: 8- isoprostan och avancerade oxidationsproteinprodukter (AOPP), hos typ 2 diabetiker som genomgick denna behandling för sina fotsår. HBO- behandlingen utlöser och uppreglerar försvarsmekanismerna mot oxidativ stress. AOPP är normalt sett förhöjt hos diabetespatienter, en anhopning av dessa i vävnaderna spelar en stor roll i de långsiktiga komplikationerna inkluderat endotelskada. De avancerade oxidationsproteinprodukterna (AOPP) förvärrar den inflammatoriska reaktionen. 8-isoprostan kan genom receptorer locka fram vägar för signalöverföring. Behandlingen utfördes i en hyperbarisk kammare en gång per dag, sex dagar i veckan. Patienterna inhalerade 100 procent syre med tryck 3 x 25 minuter under behandlingarna, mellan behandlingsintervallen andades de vanlig luft i fem minuter. Venprov med de oxidativa stressparametrarna och glukos kontrollerades före behandlingen och 30 minuter efter avslutad behandling under den första samt den femtonde behandlingsdagen (a a). AOPP och 8-isoprostannivåerna var oförändrade efter den första behandlingen. Efter den femtonde behandlingen hade 8-isoprostan ökat hos 69 procent och AOPP ökat hos 75 procent av patienterna jämfört med före behandlingen. AOPP var lägre före den femtonde behandlingen i jämförelse med ursprungsnivåerna hos 75 procent av patienterna. 8-isoprostan visade ingen variation från första behandlingen till den femtonde behandlingen (a a). Preventionsåtgärder Nedan presenteras de fyra artiklar som studerats inom ramen för prevention. Tryckavlastande förband I England undersöktes effekten av en prototyp gällande ett tryckavlastande förband, pressure- relieving dressing (PRD) på mellanfoten, under foten (van Schie m fl, 2005). De 18 deltagarna besökte gånglaboratoriet under tre på varandra följande dagar. Dag ett mättes dynamiskt tryck under foten med en optisk pedobarograf vid barfotagång. Det området på mellanfoten med högst tryck blev omlagt med PRD, därefter upprepades tryckmätningen. Dag två och dag tre mättes trycket under båda fötterna då PRD satt på och efter att PRD tagits bort på dag tre (a a). Under dag ett sågs en genomsnittlig tryckminskning med 30 procent på förbandsstället och 26 procents tryckminskning de två efterföljande dagarna. Medelvärdet av trycket återgick till ursprungsvärdet efter borttagandet av PRD. Medialt och lateralt från PRD uppmättes en genomsnittlig tryckminskning med 16 procent över de tre dagarna (a a). C-peptid I en studie skriven av Ekberg m fl (2007) undersöks om C-peptid utövar en gagnanade effekt på abnormaliteter i den perifera nervfunktionen hos patienter med typ 1 diabetes och etablerad perifer neuropati. Den sensoriska överföringshastigheten, sensory nerve conduction velocity (SCV) och andra tidiga tecken på diabetesneuropati i de nedre extremiteterna efter sex månaders 18

19 behandling utvärderas (a a). C-peptid och insulin bildas då proinsulin spjälkas hos personer utan diabetes (Berggren & Hellerström, 2005). Det är en bioaktiv peptid med fysiologiska effekter på cellfunktioner som kopplas till utvecklingen av diabeteskomplikationer. Personer med typ 1 diabetes saknar C-peptid jämfört med typ 2 diabetiker (Ekberg m fl, 2007). Behandling med C-peptid resulterar i minskad paranodal svullnad, minskad demyelinisering och minskad degeneration av axonerna, reducerad frekvens av axoglial dysjunktion samt en utökning av regenerativ aktivitet. Även ett återställande av den diabetesinducerade minskningen av K + - och Na + - aktiviteten i nerverna sker. Patienterna randomiserades in i tre grupper: lågdos (1,5 mg/dag), högdos (4,5 mg/dag) och placebo. C-peptiden eller placebopreparatet injicerades subcutant fyra gånger per dag. Patienterna injicerade preparatet på sig själva. Efter tre månader och efter sex månader mättes C-peptidvärdet hos alla patienterna. Efter sex månaders behandling, då den avslutades, upprepades också de neurologiska och neurofysiologiska kontrollerna (a a). Det sågs ingen signifikant skillnad mellan lågdos- och högdosgrupperna avseende gensvar på behandlingen. Lågdos- och högdosgruppens värden slogs därför samman efter avslutad behandling. Då sågs en signifikant skillnad på SCVp (toppvärdet, sensory nerve conduction velocity measured at peak potential) med > 1 m/s. Därefter gjordes en subgrupp med 70 patienter av deltagare från respektive ursprungsgrupp med minst påverkan på SCVp före behandlingsstart. De förväntade sig att de patienter som hade minst påverkan vid starten av behandlingen på SCV skulle ha större potential för förbättring. I denna nya sammanslagna grupp kunde man se ett 1,03 m/s högre värde än för placebogruppen på SCVp. Man kunde också se ett bättre värde på SCVi (sensory nerve conduction velocity measured at initial potential deflection), som visar den snabbaste ledande axonen i nerverna, med 1,27 m/s mer än placebogruppen. Även förbättring av vibrationstest och neuropatiförsvagning sågs hos de i den nya subgruppen jämfört med placebogruppen. Det sågs ingen effekt på de små nervfiberfunktionerna i studien (a a). Temperaturmätning Egenvård innehållande monitorering av hudtemperaturen på fötterna studerades i USA (Lavery m fl, 2007) under 15 månader. Hypotesen var att hudtemperaturen skulle kunna användas som ett mått på skada och inflammation. Inflammation är ett tidigt tecken på vävnadsskada och sårutveckling. Patienterna randomiserades in i tre grupper: en standardterapigrupp där patienternas nedre extremiteter bedömdes var åttonde vecka och där det ingick ett utbildningsprogram innehållande information om egenvård och fotkomplikationer, de fick även terapeutiska skodon och skoinlägg; en strukturerad fotutredningsgrupp som innebar att patienterna m h a en spegel inspekterade sina fötter två gånger dagligen för att identifiera inflammationstecken, de dokumenterade sina observationer i en loggbok; och en utökad terapigrupp som m h a en infraröd termometer skulle mäta och dokumentera temperaturen på sex bestämda ställen på respektive fot. Om temperaturen översteg 2,2 º C jämfört med den andra foten under två påföljande dagar skulle patienterna kontakta sjuksköterskan samt minska ner på den fysiska aktiviteten tills temperaturen återgått till den normala. Syftet med studien var att utvärdera om högriskpatienter m h a temperaturmätning i hemmet kan identifiera områden på sina fötter som är inflammerade innan sår utvecklas (a a). 19

20 Studien kontrollerades för ålder, diabetesduration, historia av partiell fotamputation, svårighetsgrad av sensorisk neuropati och graden av den fysiska aktiviteten. I studien sågs en fyra gånger minskad risk att utveckla fotsår i den utökade terapigruppen jämfört med de båda andra grupperna. Hos de patienter som mätte fottemperaturen minst hälften av gångerna sågs en signifikant minskning i utvecklandet av fotsår. Av dem som utvecklade fotsår i den utökade terapigruppen hade 80 procent inte följt temperaturmätningen som de skulle. Av patienterna i denna grupp som inte utvecklade fotsår hade 92 procent mätt fottemperaturen åtminstone hälften av gångerna. Patienterna i den utökade terapigruppen kontaktade sjuksköterskan vid upptäckten av förändringar mer frekvent än patienterna i de andra två grupperna. I de fall då patienterna från standardterapigruppen och strukturerad fotutredningsgruppen kontaktade sjuksköterskan hade fotsår oftast redan utvecklats. Då man jämförde risken för utveckling av fotsår hos standardterapigruppen och strukturerad fotutredningsgruppen fann man ingen skillnad mellan grupperna. Medan den utökade terapigruppen i sitt hem kunde få feedback så att patienterna själva kunde modifiera sin aktivitet och skydda sina fötter innan sår uppstod (Lavery m fl, 2007). PFC- strumpa Preventiv fotbehandlingsstrumpa, preventive foot care (PFC) undersöks i en studie (Garrow m fl, 2005) från England. Syftet var att minska det totala trycket under foten genom att öka fotens totala kontaktyta med underlaget. Patienterna randomiserades till vilken ordning PFC- strumpa och vanlig strumpa skulle användas. Deltagarna genomgick ett test då de gick i sina egna skor fem meter på plant underlag, trycket mättes med en F- scan. Under mätningen användes antingen PFC- strumpa eller vanlig strumpa. Tre representativa steg för varje deltagare i både PFC- och vanlig strumpa valdes för analys (sammanlagt sex steg). Ett medelvärde av de tre stegen användes. PFC-strumporna hade en innovativ konstruktion med dubbla lager. Det yttre lagret var vadderat som dämpning för fötterna, kombinerat med ett inre lager av lågfriktionsfiber för att minska friktionen mellan strumpan och foten (a a). De fann en ökning av fotens totala kontaktyta från 138 cm 2 då vanliga strumpor användes till 149 cm 2 då PFC- strumpor användes, vilket innebär en ökning med 7,9 procent. Detta innebar att det totala trycket under foten reducerades från 57,9 kpa till 52,5 kpa, vilket var en minskning med 8,9 procent. De såg en större förändring på framfoten där kontaktarean ökade med 14,2 procent kombinerat med en minskning av maxtrycket med 10,2 procent (a a). DISKUSSION Nedan presenteras metoddiskussion samt resultatdiskussion. I metoddiskussionen diskuteras vald metod för denna litteraturstudie. I resultatdiskussionen diskuteras valda artiklars resultat, bakgrund och litteratur. Metoddiskussion En strävan efter att vetenskapliga artiklar ska ingå i litteraturstudien har funnits. Uppbyggnaden ska vara enligt kvalitetsgranskningmallen (bilaga 1) och innehåller 20

21 därmed abstrakt, introduktion, syfte, metod, resultat, diskussion och slutsats. Artikeln om tryckavlastande förband (van Schie m fl, 2005) saknar abstract och upplevs därför mindre vetenskaplig. Som tidigare nämnts fanns ingen budget för att köpa artiklar som saknade tillgång till gratis fulltext. Även om titlarna gav ett intryck om att vara intressanta för litteraturstudien så kunde inte alla inkluderas. Att bara välja ut ett fåtal skulle ge ett felaktigt resultat och skulle innebära en brist i litteraturstudiens metod. En sökning i SweMed+ gjordes, men avslutades då inga fulltexter var tillgängliga utan kostnad. Hjälp kunde möjligtvis ha fåtts av bibliotektspersonal, men de kontaktades inte då denna hjälp inte uppdagades för författarna förrän halvtidsseminariet passerat. Då var den återstående tiden avsatt till arbetet för kort och en ny sökning kunde inte genomföras. Detta är en svaghet med litteraturstudien, då tre databaser hade täckt ett större område än två. Under sökningarna gjordes en gemensam granskning av 59 artiklar utan kvalitetsgranskningsmallen (bilaga 1). Det kollades efter signifikanta siffror, studiemetod och relevant resultat för litteraturstudiens syfte. Mallen användes för granskning utav de elva artiklar som sen kom att utgöra basen för resultatet. Om granskningsmallen hade använts på de 59 artiklar som gemensamt granskades, hade kanske fler artiklar uppnått grad 1. Men eftersom inklusionskriterierna, som beskrivs i metodavsnittet, var tvungna att vara uppfyllda så hade de antagligen exkluderats. En positiv aspekt med kvalitetsgranskningsmallen (bilaga 1) var att stor vikt lades på metodavsnittet. Poängen för denna del var 16 av mallens totala 47 poäng, vilket innebär 34 procent av maxpoängen. Kvalitetsgranskningen av artiklarna gjordes av två granskare, oberoende av varandra, vilket är en styrka med studien och ger resultatet mer tillförlitlighet. Under sökningens gång påträffades samma titlar i flertalet sökningar. Dessa har redovisats som träffar i de efterföljande sökningarna och hänsyn har ej tagits till att de var dubbletter. Dessa har inte redovisats i söktabellerna (tabell 1 och 2) som dubbletter. Artikeln om Larvterapi (Sherman, 2003) föll utanför begränsningen gällande aktualitet som gjordes i sökningarna. Ändå inkluderades den. Detta är en svaghet med resultatet som författarna är väl medvetna om. Resultatdiskussion Diskussionen nedan sker utifrån valda artiklar, litteraturstudiens bakgrund, litteratur samt författarnas egna tankar och reflektioner. Medicinska behandlingsmetoder De tre artiklarna som behandlar interventioner av medicinsk karaktär diskuteras nedan. NpHSS. Sårläkning som kompliceras av infektioner är ett problem för behandlande läkare, även då antibiotika används. De måste bestämma om utebliven sårläkning beror på den envisa infektionen, kemisk skada från 21