ISSN Rapport RO 2006:03. Brand i Hotell Borgholm, Borgholm Öland, H län, den 9 april 2004.

Transkript

1 ISSN Rapport RO 2006:03 Brand i Hotell Borgholm, Borgholm Öland, H län, den 9 april Dnr O-01/04 SHK undersöker olyckor och tillbud från säkerhetssynpunkt. Syftet med undersökningarna är att liknande händelser skall undvikas i framtiden. SHK:s undersökningar syftar däremot inte till att fördela skuld eller ansvar. Det står var och en fritt att, med angivande av källan, för publicering eller annat ändamål använda allt material i denna rapport, med undantag av figur 5. Rapporten finns även på vår webbplats:

2 O-01/04 Statens räddningsverk Karolinen KARLSTAD Rapport RO 2006:03 Statens haverikommission har undersökt en brand som inträffade den 9 april 2004 i Hotell Borgholm, Borgholm Öland, H län. Statens haverikommission överlämnar härmed enligt 14 förordningen (1990:717) om undersökning av olyckor en rapport över undersökningen. Statens haverikommission emotser besked senast den 14 maj om hur de i rapporten intagna rekommendationerna följs upp. Göran Rosvall Urban Kjellberg Likalydande missiv till Boverket Statens haverikommission (SHK) Swedish Accident Investigation Board Postadress Besöksadress Telefon Fax E-post Internet P.O. Box Teknologgatan 8 C info@havkom.se Stockholm Stockholm

3 RAPPORT RO 2006: Förkortningar 5 Sammanfattning 6 Rekommendationer 7 1 FAKTAREDOVISNING Hotell Borgholm Händelseförlopp före räddningsinsatsen Boende på hotellet vid branden Förutsättningar Gästernas upptäckt av branden Hotellpersonalens upptäckt av branden Samtal till nödnumret Gästernas agerande och utrymning Personalens agerande och utrymning Räddningsinsatsen Olycksberedskap In- och utgående larm Omhändertagande av skadade Räddningstjänstens insats Omhändertagande av personerna i rum nr Personskador Sammanställning Överlevande Omkomna Egendomsskador Hotellbyggnaden Historik Hotellbyggnadens delar Planlösning Stomme, bjälklag, beklädnader och ytskikt Brandcellsindelning Utrymningsvägar Utrymningslarm Ventilationssystem Elinstallation Uppvärmningsanordning Lös inredning Brandsläckningsutrustning Hotellets ledning, säkerhetsarbete, arbetsmiljö och personal Hotellets ledning Säkerhetsarbete vid hotellet Arbetsmiljö Personal eteorologiska förhållanden Undersökningar Brandplatsen Brandgasspridning och brandutveckling Beräkning av brandförlopp/datasimulering Byggnadstekniskt brandskydd Allmänt Brandskyddsregler och utförande Byggnadsklass Utrymningsvägar: definition, antal m.m Gångavstånd till och inom utrymningsväg Utrymningslarm Vägledande markering (skyltning av utrymningsväg) Belysning i utrymningsvägar Brandcellsindelning 36

4 Ventilationssystem Ombyggnaden år 2001 i hotellets plan Byggnadsnämndens kontroll över projektering och byggande Kontroll utförd av Borgholms byggnadsnämnd Rekommendation om brandsäkerhet i befintliga hotell Brandsyn, tillsyn och systematiskt brandskyddsarbete Allmänt Krav vid brandsyn Utförda brandsyner vid hotellet Tillsyn Utförd tillsyn Systematiskt brandskyddsarbete Räddningstjänstens åtgärd efter branden Väl brandskyddat hotell och handboken Brandskydd hotell Säkerhetsarbete för brandskydd av branschorganisation Särskilda prov och undersökningar Utrymningslarmet Prov av larmdon Bestämning av flampunkt Antändningsförsök med värmeljus Undersökning av brandförlopp i bardisk Täthetsprov av hotelldörr till rum nr Täthetsprov av bjälklag Psykologiska aspekter vid svåra händelser Brandpåverkan på människan otsvarande hotell i Sverige Jämställdhetsfrågor iljöaspekter 47 2 ANALYS Allmänna utgångspunkter TO-metodik Uppkomst av brand Brandförlopp Allmänt Olika spridningsvägar Utrymningslarm Utrymningsvägar Hotellets säkerhetsarbete Allmänt Säkerhetskultur och systematiskt brandskyddsarbete (SBA) yndighetstillsyn Allmänt Byggregler Brandsyn och tillsyn Räddningsinsatsen Räddningstjänst Akutsjukvård 55 3 UTLÅTANDE Undersökningsresultat Orsaker till olyckan 56 4 REKOENDATIONER...56

5 5 Förkortningar AFS Arbetsmiljöverkets författningssamling BABS Byggnadsstyrelsens anvisningar till byggnadsstadgan BBR Boverkets byggregler BVF Förordningen (1994:1215) om tekniska egenskapskrav på byggnadsverk, m.m. BVL Lagen (1994:847) om tekniska egenskapskrav på byggnadsverk, m.m. C Grader Celsius CE, Conformité Européenne Produktmärkning som innebär att en CE märkt produkt uppfyller vissa säkerhetskrav och är godkänd för försäljning i hela EU/EES-området. CFD, Computational Fluid Dynamics odell för att beskriva flöden i luft, vatten eller annat fluidum kw, Kilowatt åttenhet för effekt LSO Lagen (2003:778) om skydd mot olyckor ma, illiampere åttenhet för strömstyrka TO Samspelet änniska-teknik- Organisation NFPA, National Fire Protection Brandskyddsstandard Association 2001 NR Nybyggnadsregler Pa, Pascal åttenhet för tryck ppm Parts per million (antal per miljon). ått på koncentration SRVFS Räddningsverkets författningssamling SBA Systematiskt brandskyddsarbete SBF Svenska Brandskyddsföreningen SBN Svensk Byggnorm SHK Statens haverikommission SHI Sveriges meteorologiska och hydrologiska institut SP Sveriges Provnings- och Forskningsinstitut SS Svensk standard SS-EN Europeisk standard fastställd som svensk standard SS-ISO Internationell standard fastställd som svensk standard

6 Rapport RO 2006:03 O-01/04 6 Rapporten färdigställd Tabell 1. Uppgifter angående branden i Hotell Borgholm Tidpunkt för händelsen Branden startade på morgonen den 9 april Exakt tid har inte kunnat fastställas. Typ av verksamhet Hotell Objekt Hotell Borgholm i Borgholm på Öland Företagsnamn Odof Restaurang AB Län Kalmar län (H län) Kommun Borgholm Fastighetsbeteckning Påven 1 och 7 Hotellets adress Trädgårdsgatan 15, Borgholm Tillstånd av polismyndigheten Utfärdat Personskador Två hotellgäster omkom och en skadades allvarligt. Två gäster skadades lindrigt. Två anställda vid hotellet skadades. En blev allvarligt skadad och en lindrigt skadad. Skador på byggnaden Betydande brandskador uppstod i hotellet. Byggnaden mot Trädgårdsgatan blev totalskadad. Andra skador (miljö) Brandgaser. Statens haverikommission (SHK) underrättades den 9 april 2004 om en brand som inträffat i Hotell Borgholm, Borgholm Öland, H län, samma dag under tidig morgon. Branden har undersökts av SHK som företrätts av Göran Rosvall, ordförande och Urban Kjellberg, utredningschef. SHK har som experter biträtts av Staffan Bengtson, Claes almqvist, Bengt Hägglund och Hans Nyman Brandskyddslaget, för området byggnadstekniskt brandskydd och brandförlopp, artin Uulas, Riskteknik, för området utrymningslarm, Ingrid Anderzén, TO-Psykologi, för området samspelet änniska Teknik Organisation samt atts Aldman som medicinsk expert. Undersökningen har följts av Statens räddningsverk genom Björn Albinsson och av Boverket genom Anders Johansson. Sammanfattning Under tidig morgon den 9 april 2004 inträffade en brand i hotell Borgholms lokaler i Borgholm. Branden började i baren/frukostmatsalen i hotellets huvudbyggnad. Den aktuella natten var endast fyra rum i hotellet uthyrda där det bodde sammanlagt åtta personer. Tre av de uthyrda rummen låg på plan 2 i hotellets huvudbyggnad där plan 1 är entréplan i marknivå. Under natten fanns också en sovande vakt i baren/frukostmatsalen. Utrymningslarmet i hotellet var behäftat med ett fel som innebar att det slutade att larma efter några signaler under ett kritiskt skede av branden. När larmet åter startade efter några minuter hade branden utvecklats och hotellkorridoren på plan 2 var fylld av täta brandgaser. Brandgaserna som

7 passerat in förbi den uppställda dörren mellan korridoren och den centrala trappan hindrade utrymning längs de normala utrymningsvägarna. Gästerna i två av rummen lyckades ta sig ut fönstervägen, medan två personer i det tredje uthyrda rummet, som låg precis ovanför det utrymme vari branden startade, omkom på grund av rökskador. Förutom att två personer omkom skadades också ytterligare tre av hotellets gäster. Nattvakten och en annan av hotellets personal, som anlände till hotellet i samband med branden, rökskadades. Inom ramen för utredningen har genomförts ett antal särskilda försök, simuleringar och undersökningar rörande utrymningslarmet, brandgasspridning och brandutveckling m.m. Brandorsaken har inte kunnat fastställas. Enligt SHK:s uppfattning står orsaken till att de båda gästerna omkom att finna i att hotellets brandskydd var otillräckligt och att det saknades nödvändig beredskap för åtgärder i samband med brand. Bidragande var att utrymningslarmet var behäftat med ett tekniskt fel. Ofullständigt utförd myndighetstillsyn och bristande uppföljning av denna har medfört att befintliga brister och fel i brandskyddet kunnat kvarstå utan att bli åtgärdade. 7 Rekommendationer Statens räddningsverk rekommenderas att vidta de åtgärder som behövs för att säkerställa att den minimistandard som ska gälla för brandskyddet i olika avseenden i hotell och liknande anläggningar upprätthålls (RO 2006:03 R1) och därvid särskilt uppmärksamma behovet av att utrymningslarm i befintliga hotell och liknande anläggningar ger ett tidigt larm vid brand och att utrymningslarm uppfyller tillräckliga krav på utformning och överföring av larm- och felsignal. samt att tillräckliga utrymningsvägar ger möjlighet till säker utrymning vid brand i befintliga hotell och liknande anläggningar. verka för att den lokala tillsynsorganisationen skapar system för kvalitetskontroll av den egna tillsynsverksamheten så att det säkerställs att brister i brandskyddet dels upptäcks, dels också blir åtgärdade. (RO 2006:03 R2.) verka för att hotellbranschens organisationer medverkar till att ta fram system för kvalitetssäkring av brandskydd i befintliga hotell. (RO 2006:03 R3). Boverket rekommenderas att verka för att det införs krav på brandgastäthet för dörrar till hotellrum. (RO 2006:03 R4). verka för att byggnadsnämnderna säkrar kvalitén som lokal tillsynsmyndighet i byggprocessen. (RO 2006:03 R5).

8 1 FAKTAREDOVISNING Hotell Borgholm Hotell Borgholm, fig. 1, är beläget i kvarteret som begränsas av Storgatan, Trädgårdsgatan och Södra Långgatan i centrum av Borgholm på Öland, se fig. 2. Vid tillfället för branden den 9 april 2004 omfattade hotellet ett flertal äldre byggnader inom samma kvarter. I huvudbyggnadens markplan (plan 1) fanns bl.a. en bar/frukostmatsal, köket och hotellets matsal. Det fanns sammanlagt 33 gästrum huvudsakligen i hotellets plan 2 och 3 mot Trädgårdsgatan och Storgatan. Foto: Hotell Borgholm Fig. 1. Hotellets fasad och huvudentré mot Trädgårdsgatan N Hotell Borgholm Brandstation Lantmäteri- Fig. 2. Karta över Borgholm med hotellet och brandstationen markerade

9 9 1.2 Händelseförlopp före räddningsinsatsen Boende på hotellet vid branden Natten mellan skärtorsdagen och långfredagen, den 8 9 april 2004, fanns det gäster i rum nr 4, 9 och 15 på plan 2 i den sammanbyggda huvudbyggnaden mot Trädgårdsgatan och Storgatan (fig. 3 och 4). Dessutom fanns det gäster i rum nr 141 som låg i en helt separat byggnad, vilken inte berördes av branden. I annexet (fig. 3) som hade två plan fanns inga hotellrum för övernattning. Byggnaden användes för konferenser. I rum nr 15, ovanför en affär mot Storgatan, bodde ett yngre par. I rum nr 9, ovanför matsalen mot Trädgårdsgatan, bodde ett medelålders par. I rum nr 4 mot Trädgårdsgatan ovanför baren/frukostmatsalen bodde ett yngre par som anlände till hotellet ca kl. 21 på skärtorsdagskvällen. Under natten fanns också en nattvakt som sov på en av bänkarna i baren/frukostmatsalen. Rum Rum Rum Bar-/frukostmatsal Huvudbyggna- Annexet Plan 3 Plan 2 Vind Plan 2 Plan 2 Plan 1 Plan 1 Plan 1 10 meter Fig. 3. Fasader och våningsplan mot Trädgårdsgatan Förutsättningar Uppgifterna om händelseförloppet innan räddningspersonal anlände till hotellet har inhämtats vid intervjuer med gäster, ägarna till hotellet och hotellpersonal inkl. nattvakten den aktuella natten. I beskrivningen är angivna tidsangivelser hämtade från intervjuerna och från de tider som fanns dokumenterade i underlaget från SOS Alarm AB Gästernas upptäckt av branden Paret i rum nr 9 var redan vakna medan paret i rum nr 15 väcktes av utrymningslarmet när det startade första gången kl. 06: Larmet ljöd med en pulserande ringsignal och uppfattades tydligt i de båda rummen. Signalen upphörde efter sekunder (4 5 ringsignaler). Paret i rum nr 9 öppnade inte rumsdörren för att se efter vad som hänt vid detta tillfälle. En av gästerna i rum nr 15 steg dock upp och öppnade dörren och tittade ut i korridoren utan att något onormalt upptäcktes.

10 10 YTTERTAK TILL FÖRRÅD YTTERTAK TILL KONTOR, PERSONAL S T O R G A T A N Stege INNERGÅR PLANT TAK YTTERTAK TILL KÖK TRAPPA B TRAPPA A T R Ä D G Å R D S G A T A N 10 m Fig. 4. Plan 2 med de uthyrda rummen 4, 9 och 15 markerade Larmet startade återigen efter 2 5 minuter någon gång mellan kl. 06:30 och 06:35. I samband med detta öppnade båda paren sina respektive dörrar och kunde då konstatera att korridoren var fylld med svarta brandgaser. Brandgaserna var så täta att de varken kunde se golvet eller väggen på andra sidan korridoren. Båda paren insåg att det brann och att det var omöjligt att ta sig ut genom brandgaserna i korridoren. De beslöt att lämna hotellet genom respektive rumsfönster. Om paret i rum nr 4 upptäckte branden genom att de hörde utrymningslarmet eller på annat sätt har inte kunnat klarläggas Hotellpersonalens upptäckt av branden En lokalvårdare/receptionist vid hotellet kom cyklande till arbetet vid 06:30-tiden den aktuella morgonen. Hon kände brandlukt på långt håll, men misstänkte inte att det var hotellet som brann. När hon kom fram till hotellet tyckte hon att belysningen såg ut att vara tänd i baren/frukostmatsalen. När hon gick in i hotellet via huvudentrén möttes hon av brandgaser i baren/frukostmatsalen och hon såg meterhöga lågor över den del av bardisken som låg närmast Trädgårdsgatan (se även fig. 11, 15 och 17). Nattvakten berättade att han låg och sov på en av de väggfasta bänkarna i baren/frukostmatsalen när han väcktes av en kraftig smäll. Han såg då att det brann vid bardisken och att det var mycket brandgaser i lokalen Samtal till nödnumret 112 SOS Alarm larmades via nödnumret 112 kl. 06:37 av boende på Trädgårdsgatan mitt emot hotellet. De väcktes av glas som krossades nere på gatan och upptäckte då att det brann i hotellet. Lågor slog ut genom fönstren till

11 baren/frukostmatsalen. Den person som larmade noterade också att ett fönster stod öppet i hotellets våningsplan Gästernas agerande och utrymning Sedan gästerna i rum nr 9 och 15 upptäckt brandgaser i hotellkorridoren klädde de på sig och packade ihop sina tillhörigheter. Fönstren öppnades med viss svårighet på grund av en spärr i fönsterkarmen. De slängde sedan ner sina väskor på gatan genom respektive fönsteröppning. Ingen av gästerna tänkte i detta skede på att ringa 112 för att larma om branden. Klockan 06:40 tog sig gästerna i rum nr 15 via fönstret ut på ett skärmtak och hoppade därefter från ca 3 m höjd ner till Storgatan. Den kvinnliga gästen kände efter nedslaget en stark smärta i ryggen och blev liggande kvar på marken. Enligt egen uppfattning handlade de båda ganska rationellt och lugnt trots den allvarliga situationen. De hade ingen tidigare erfarenhet av någon inträffad brand. Däremot hade mannen erfarenhet som rökdykare från sin militärtjänstgöring och de hade båda fått brandinformation under skoltiden. annen i rum nr 9 tittade ut genom fönstret och såg lågor slå ut från den bortre delen av huset vid baren/frukostmatsalen. Det kom samtidigt in brandgaser i rummet genom det öppna fönstret. Ett försök att knyta ihop lakan för att fira sig ner ca 4,5 m till gatan misslyckades då de inte hittade något att fästa lakanen i. annen klättrade då ut genom fönstret på en utkragning som stack ut ca 25 cm på fasaden. Tillskyndande privatpersoner hjälpte samtidigt till genom att hämta en stege från en byggnadsställning på andra sidan gatan. De båda personerna från rum nr 9 klättrade ner via stegen och var i säkerhet på Trädgårdsgatan kl. 06:44. De boende i rum nr 9 hade en månad tidigare varit med om en brand i ett garage som gränsade till deras bostadstomt. Båda hade också erfarenhet av ett flertal brand och utrymningsövningar från sin yrkesverksamhet. Paret i rum nr 4 sågs aldrig till i samband med branden och återfanns senare omkomna i sitt rum. Efter branden återfanns en handväska vid hotellkorridorens vägg mellan dörrarna till rum nr 5 och 6 samt en mössa vid hotellkorridorens vägg mellan dörrarna till rum nr 7 och 9. Både väskan och mössan har identifierats som tillhörande den omkomna kvinnan Personalens agerande och utrymning Det finns två olika beskrivningar av nattvaktens agerande i samband med branden. Det finns dels uppgifter från lokalvårdaren/receptionisten, dels nattvaktens egna uppgifter. Båda beskrivningarna återges nedan. På morgonen när lokalvårdaren/receptionisten anlände till hotellet och upptäckte branden kunde hon inte hitta nattvakten inne i hotellet. Hon gick runt och letade i receptionen och köket samtidigt som hon ropade hans namn. Hon tittade också ut på innergården. Hon stannade inne i ca en minut och gick sedan ut via receptionen och huvudentrén där det nu hade blivit mera brandgaser. I det här läget hörde hon inget larm. Hon sprang fram till hörnet Storgatan-Trädgårdsgatan men såg inga människor som skulle kunna hjälpa till. Hon vände tillbaka in i hotellet och hörde då dova smällar från baren/frukostmatsalen. Larmet på plan 2 ringde vid detta tillfälle stötvis. Hon fortsatte in i receptionen och vidare till restaurangmatsalen där hon konstaterade att brandgaserna nu var mörkare. Svarta brandgaser strömmade in i matsalen från entrén. Det blev svårt att andas och hon upplevde det som omöjligt att vara kvar inne i lokalerna, varför hon lämnade hotellet och sprang återigen upp mot hörnet av Storgatan-Trädgårdsgatan. I det läget såg hon lågor slå ut från fönstren i baren/frukostmatsalen.

12 Hon träffade nu på nattvakten som kom springande på Storgatan i riktning mot hotellet. När hon förklarade att det var brand i hotellet svor han till och sade: Jag tände ljusen. Nattvakten bad därefter om hennes nyckel, låste upp huvudentrén och gick trots hennes varningar in i det brinnande hotellet. Nattvakten har uppgivit att han vaknade i baren/frukostmatsalen av en kraftig smäll och såg lågor vid bardisken samtidigt som det var brandgaser i lokalen. Han gick då ut till Storgatan efter att ha hämtat en nyckel i ett skåp och låst upp gallergrinden från innergården. Nattvakten togs omedelbart omhand av ambulanspersonal när han strax före kl. 07 kom ut ur hotellet sotig och allvarligt rökskadad. Ägaren till hotellet kom till brandplatsen ca kl. 06:50. Han informerade bl.a. räddningspersonalen om att det fanns gäster i rum nr Räddningsinsatsen Olycksberedskap Landstinget i Kalmar län ansvarar för hälso- och sjukvården i länet. Länssjukhuset finns i Kalmar och i Borgholm finns en vårdcentral som huvudsakligen är bemannad dagtid. En ambulans utgår från vårdcentralen i Borgholm och Landstingets ambulanssjukvård dirigeras från SOS-centralen i Växjö. Vid behov kan sjukvårdsgrupp/er sändas ut till olycksplatsen som en extra resurs för akutsjukvård. Ölands Räddningstjänst är ett kommunalförbund och omfattar Borgholms och örbylångas kommuner. För den operativa verksamheten finns sex brandstationer på Öland. Vid utökat ledningsbehov på en olycksplats kan enligt avtal en länsgemensam ledningsbuss rekvireras från Oskarshamn. SOS-centralen i Växjö är larmcentral för Ölands Räddningstjänst In- och utgående larm Via nödnumret 112 larmades kl.06:37 (+ 0 min 1 ) SOS-centralen i Växjö. inuten senare larmades ambulansen vid Borgholms vårdcentral. Ett flertal ambulanser larmades därefter till brandplatsen då det inledningsvis var oklart hur många skadade som fanns där. Deltidsbrandkåren i Borgholm larmades också kl. 06:38 (+ 1 min). I larmbeskedet angavs att det var en fullt utvecklad brand i Hotell Borgholm på Trädgårdsgatan Omhändertagande av skadade Ambulansen vid Borgholms vårdcentral var framme som första fordon vid brandplatsen kl. 06:42 (+ 5 min). Innan ambulansen kom till platsen hade paret i rum nr 15 tagit sig ut genom hotellrummets fönster och hoppat ner på Storgatan. Landstingets beredskapsläkare (ledningsläkare) som fick larm kl. 06:42 (+ 5 min) var framme på brytpunkten vid konsum Borgholm kl. 07:14 (+ 37 min). En kortfattad lägesrapport lämnades av ledningsambulansen kl. 06:58 (+ 21 min). Två personer hade då tagits omhand. Det var en person som hoppat från ett rum med fönster mot Storgatan och nattvakten som varit inne i hotellet. 1 Det första inkommande 112 samtalet kl. 06:37 används i den följande texten som jämförelsetid.

13 Kl. 07:15 (+ 38 min) meddelades att en svårt skadad patient, den rökskadade nattvakten, var på väg med ambulans till Kalmar Lasarett. Den ryggskadade kvinnan som hoppat från rum nr 15 var på väg till Kalmar Lasarett med ambulans kl. 07:32 (+ 55 min) Räddningstjänstens insats När räddningstjänstens särskilda chefsberedskap kvitterade larmet kl. 06:40 (+ 3 min) begärde han direkt larm på brandstationerna i Färjestaden, Runsten och Löttorp samt så många ambulanser som möjligt. Brandfordonen från de angivna brandstationerna var framme på brytpunkten vid konsum Borgholm mellan kl. 07:09 och kl.07:12 (+ 35 min) med sammanlagt 32 brandmän inklusive befäl. Insatsstyrkan från Borgholm med sammanlagt 12 brandmän inklusive befäl kom fram till brandplatsen med första fordonet kl. 06:45 (+ 8 min). Det brann då kraftigt med lågor som slog ut ur baren/frukostmatsalens samtliga fyra fönster. De boende i rum nr 9 och 15 hade tagit sig ut via fönstren och var i säkerhet på gatan. Den första insatsen utfördes av rökdykare som tog sig in via hotellets huvudentré för att slå ner branden i baren/frukostmatsalen. På gatan utanför släcktes samtidigt en av två parkerade personbilar som antänts av strålningsvärmen från lågorna. Brandsläckning utfördes också utifrån genom fönstren i baren/frukostmatsalen. En intensiv värme hindrade i början rökdykarnas försök att ta sig upp till övervåningen. I det här läget fanns det inga uppgifter om vilka personer som kunde finnas kvar i hotellet och insatsen kunde därför inte koncentreras till något särskilt rum. Enligt räddningsledaren från Borgholm var det livräddning som gällde samtidigt som rökdykarna inte hade uppfattat några direktiv om den taktiska grundinriktningen. De agerade dock enligt inlärt mönster och sökte efter eventuella personer som kunde vara kvar i hotellet. Sedan ägaren anlänt till hotellet ca kl. 06:50 tillfrågades han av räddningsledaren om hur många som bodde i hotellet där det var brand. Ägaren uppgav då att tre rum var uthyrda med sammanlagt sex personer. Rum nr 4 längst till höger ovanför baren/frukostmatsalen angavs som ett av rummen. 13 Foto: Hans Andréasson, Borgholm Fig. 5. Foto från Södra Långgatan ca kl. 06:45

14 14 Foto: Henrik Svensson, Älmhult Fig. 6 Foto från Trädgårdsgatan under släckningsarbetet En maskinstege användes för att utifrån ta sig in i det utpekade rummet. På grund av kraftiga brandgaser var sikten försämrad och först valdes felaktigt fönstret som tillhörande rum nr 5. Efter upptäckten att rummet var tomt och att det var fel rum övergick man till att försöka ta sig in genom fönstret till det rätta rummet nr 4. Samtidigt som brandmännen kom in genom det sönderslagna fönstret kom rökdykarna in i rummet genom dörren. När de tog sig in i rum nr 4 noterade de att dörren inte var låst. De upplevde att det vid tillfället var mer brandgaser i rum nr 4 än i korridoren. I jämförelse mellan de olika hotellrummen var det mest brandgaser i rum nr 4. Brandmännen noterade också att rullgardinen var nerdragen för fönstret i rum nr 4. De båda personerna som bodde i rummet återfanns på golvet mot ytterväggen nedanför fönstret ca kl. 07:30 2 (+ 53 min). Under förmiddagen spred sig branden inne i hotellets väggar och bjälklag. ellan kl. 08:30 och 09:00 hade branden spridit sig genom brandcellsgränsen till Annexet söder om huvudbyggnaden. Branden spred sig därefter till huvudbyggnadens vind som fick en övertändning ca kl. 11:00. Efter en relativt långvarig släckinsats avslutades räddningstjänstskedet på lördagen den 10 april kl. 19: Omhändertagande av personerna i rum nr 4 När räddningstjänsten fann personerna i rum nr 4 var både mannen och kvinnan påklädda. annen var klädd i byxor, tröja och skor och kvinnan hade byxor, tröja och strumpor, men saknade skor. En bag låg på sängen och en kamera på skrivbordet. ed hänsyn till hur de båda saknade återfanns på golvet i rummet bedömdes försök till återupplivning som helt utsiktslöst. Personerna fick efter samråd mellan räddningsledare, ledningsläkare och polis ligga kvar i rummet med hänsyn till polisens tekniska utredning av branden. 2 Tidsuppgiften är hämtad ur Räddningstjänstens insatsrapport.

15 På grund av den hotande brandutvecklingen togs de båda personerna ut från hotellet ca kl. 09:10 3. I samband därmed fastställde ledningsläkaren de båda dödsfallen Personskador Sammanställning Tabell 2. Personskadeläget efter branden Hotellgäster Personal Totalt Omkomna Allvarligt skadade Lindrigt skadade Inga skador 1 1 Totalt Överlevande Den kvinnliga gästen i rum nr 15 skadade ryggen och fick kotkompressioner när hon hoppade ner på gatan. Skadorna orsakade en längre tids rehabilitering. Den manlige gästen i rum nr 15 fick inga fysiska skador. Gästerna som bodde i rum nr 9 fick lindriga rökskador. Den kvinnliga lokalvårdaren/receptionisten, som kom till hotellet för att börja arbeta, fick andningssvårigheter på grund av de brandgaser hon hade andats in. Hon fick dock inga efterföljande fysiska men av brandgasexponeringen. Nattvakten, som var inne i det brinnande hotellet, fick allvarliga andningssvårigheter. Andningsbesvären krävde vård i respirator. Hans skador ledde till en längre tids rehabilitering Omkomna De omkomna i rum nr 4 hade riklig förekomst av sot i alla luftvägar ända ut i fina bronkgrenar. För de båda omkomna var dödsorsaken förgiftning av cyanväte med kolmonoxidförgiftning som bidragande orsak. De aktuella värdena av cyanväte är att betrakta som höga och dödliga. 1.5 Egendomsskador Hotellbyggnaderna fick mycket omfattande brand- och vattenskador. Under släckningsarbetet revs vissa väggar och bjälklag och delar av huvudbyggnadens vind för att man skulle kunna nå glödbränder inne i byggnadskonstruktionerna. Huvudbyggnaden mot Trädgårdsgatan revs efter branden. Baren/frukostmatsalen, hotellentrén och den centrala trappan A (fig. 11) fick kraftiga brandskador. Hela plan 1 fick dessutom sotskador i samtliga utrymmen. Hotellkorridoren på plan 2 hade omfattande värme- och sotskador (fig. 9). Hotellrummen fick varierande brand- och sotskador. Rum nr 4 var ett av de kraftigast skadade hotellrummen. Samtidigt var angränsande rum nr 3 3 Tidsuppgiften är hämtad ur sjukvårdens dagbok från insatsen.

16 så gott som oskadat. Det är oklart i vilket skede av branden skadorna uppstått. Hotellrummen och hotellkorridoren på plan 3 mot Storgatan hade sotskador. 16 Foto: Kristian Sjövall Fig. 7 Huvudbyggnaden mot Trädgårdsgatan Foto: Kristian Sjövall Fig. 8 Den kraftigt brandskadade baren/frukostmatsalen med resterna av bardisken i mitten och Trädgårdsgatan till vänster i bilden

17 17 Foto: SHK Fig. 9 Brand- och sotskador i hotellkorridoren plan 2. Rum 4 låg längst bort till höger. 1.6 Hotellbyggnaden Historik Huvudbyggnaden med hotellets entré mot Trädgårdsgatan var uppförd på 1880-talet. Byggnaden mot Storgatan var från talet. De olika byggnaderna hade vid flera olika tillfällen renoverats och byggts om. Tillbyggnader hade också utförts på innergården. Den senaste mer omfattande ombyggnaden av hotellrummen på plan 2 utfördes Köket byggdes till 1984 och plan 3 mot Storgatan renoverades under år Hotellbyggnadens delar Hotellet bestod av flera huskroppar som ursprungligen byggts som separata byggnader, vilka sedan kopplats ihop (fig. 10) Planlösning På plan 1 innanför hotellets huvudentré fanns receptionen, en bar/frukostmatsal, matsal samt restaurangköket (fig. 11). På plan 2 (fig. 4) mot Trädgårdsgatan och Storgatan fanns 23 av hotellets 33 gästrum. Hotellgästerna kunde nå rummen via huvudentrén och den centralt belägna huvudtrappan, trappa A (fig. 11).

18 Byggnaden, med fasaden mot Storgatan, hade tre plan inkl. en delvis inredd vind mot gården. På plan 1 fanns en del av hotellets matsal och två affärslokaler (fig. 11). På plan 2 fanns hotellrummen som hade en gemensam korridor med rummen mot Trädgårdsgatan (fig. 4) och på plan 3 fanns rummen S T O R G A T A N 3 plan Förråd 1 plan Innergård 2 plan + vind Kontor Pers.rum 2 plan Kök 1 plan Ouppvärmd danslokal 1plan Innergård Huvudbyggnad Annex Rum 15 Rum 9 Huvudentré Bar/frukost matsal Rum 4 N TRÄDGÅRDSGATAN Bostadshus 10 meter Fig. 10 Plan över hotellets sammankopplade byggnader Förråd S T O R G A T A N Affärslokal Affärslokal Innergård Kök Ouppvärmd byggnad Innergård atsal Reception atsal Bar/frukostmatsal Annexet Trappa B Huvudentré Trappa A Brandcellsgräns TRÄDGÅRDSGATAN 10 meter Fig. 11 Plan 1

19 Stomme, bjälklag, beklädnader och ytskikt Huvudbyggnaden var i plan 1 uppförd med bärande ytterväggar av stående timmer samt bärande innerväggar av tegel. Bjälklaget bars upp av timmerbjälkar. I plan 2 hade ett nytt golv byggts på det ursprungliga bjälklaget. Utformningen av hela bjälklaget framgår av fig. 12. Ytskikten på väggarna i byggnaden bestod generellt av tapet eller målad glasfiberväv på gipsskivor. Taken var putsade ovanför ett nedpendlat undertak med skivor av mineralull (plan 1), se fig. 12, eller utförda av målade gipsskivor (plan 2 och 3). Golvens ytskikt var till stor del parkett. I baren/frukostmatsalen, plan 1, fanns murade tegelväggar som var försedda med puts och målad glasfiberväv. I övrigt var väggarna av stående timmer med puts och målad glasfiberväv. Takets utförande framgår av fig. 12. Trägolvet var av lackerad parkett. Väggarna i hotellets trappor hade ytskikt av gipsskivor med målad glasfiberväv. Trapploppen var utförda i trä. Korridoren på plan 2 hade golv av parkett (fig. 12). Väggarna var klädda med målad glasfiberväv på enkel eller dubbel gipsskiva. I korridoren fanns ett nedpendlat undertak med ca 200 mm glasullsisolering och enkel gipsskiva på glespanel. Hotellrummen längs Trädgårdsgatan hade från det ursprungliga putsade innertaket ett nedsänkt undertak av enkel gipsskiva på glespanel. Väggarna mellan rummen var utförda med två och i vissa fall tre lager gipsskiva på båda sidor om träreglar och mellanliggande isolering Brandcellsindelning I det följande stycket används de brandtekniska klasser som gäller i SBN. Större delen av hotellets plan 1 var en gemensam brandcell 4 innefattande huvudentrén, receptionen, trappa A (som saknade avskiljande dörrar i detta plan), baren/frukostmatsalen, matsalen och köket (fig. 11). Trappa B var avskild från köket på plan 1 med en spegeldörr av trä som var förstärkt mot brand. Dörren saknade självstängare. Bjälklaget mellan plan 1 och 2 motsvarade minst 60 minuters brandmotstånd. Försvagningar fanns vid t.ex. genomföringar. På plan 2 (fig. 4) utgjorde varje hotellrum en egen brandcell med brandteknisk klass som motsvarade B 60, exkl. dörrarna som var märkta B 30. ellan hotellkorridoren och trappa A och B på plan 2 (fig. 4) fanns avskiljande dörr- och glaspartier märkta F 30. Dörrarna var försedda med självstängare samtidigt som dörren till trappa A hade ett fast monterat uppställningsbeslag. Trappa A hade på plan 2 en dörr mot den oinredda vinden som inte var brandklassad. Hela korridoren på plan 2 var utförd som en egen brandcell i brandteknisk klass som motsvarade B 60 exkl. dörrar till hotellrummen och angivet glasparti, som var utförda med 30 min. brandmotstånd. Det fanns dock flera otillräckligt eller felaktigt tätade genomföringar av frånluftskanaler mellan hotellrummen och utrymmet ovanför hotellkorridorens nedpendlade undertak. Detta var dock i sig utfört i motsvarande klass B 15. Korridoren på plan 3 stod i öppen förbindelse med trappa B eftersom det saknades ett dörrparti mellan korridoren och trapphuset. I övrigt var korridoren avskild i brandteknisk klass som motsvarade B 60, exkl. hotellrumsdörrarna som var märkta B 30. Hotellrummen på plan 3 var för övrigt utförda som egna brandceller i brandteknisk klass som motsvarade B Brandcell: En avgränsad del av en byggnad inom vilken en brand under en föreskriven minsta tid kan utvecklas utan att sprida sig till andra delar av byggnaden.

20 ~ 0,7 m 5 ~ 0,7 m Parkett ca 14 mm (golv på plan 2) 2. Spånskiva 38 mm 3. Reglar 45 x 195 cc 580 mm 4. Isolering 5. Äldre plankgolv 33 mm 6. Bjälke 110 x 230 mm cc 600 mm 7. Blindbotten 30 mm på list 30 x 30 mm, fyllning: 40 mm kalksand, 40 mm sågspån, 40 mm kalksand 8. Glespanel 30 mm 9. Puts på vassmatta ca 50 mm 10. Nedpendlat (ca 100 mm) undertak av bärande aluminiumprofiler och ca 40 mm mineralull (innertak på plan 1) 10 Fig. 12 Bjälklagets utformning i genomskärning Utrymningsvägar I hotellet fanns det tre markerade utrymningsvägar från plan 1 (fig. 11). Utrymning kunde ske via huvudentrén, via en nödutrymningsdörr från matsalen till Trädgårdsgatan och slutligen via dörren från baren/frukostmatsalen till innergården bakom Annexet. Det fanns också tre utrymningsvägar från korridoren på plan 2 (fig. 4). Därifrån kunde utrymning ske dels via trappa A som stod i öppen förbindelse med plan 1, dels via trappa B som mynnade i markplanet på innergården och dels en dörr från korridoren ut till ett yttertak och vidare via en fast stege till markplanet på innergården. De båda sistnämnda nödutgångarna slutade alltså inne på den lilla innergården vars grind mot Storgatan nattetid hölls låst utan möjlighet för gästerna att öppna. Det fanns två utrymningsvägar från korridoren på plan 3. Korridoren stod i öppen förbindelse med trappa B varifrån utrymning kunde ske. Nödutrymning kunde också ske via en dörr till det fria och en fast stege ner till ett yttertak. Därifrån kunde markplanet och innergården nås via den fasta stegen som även utgjorde nödutrymningsväg från plan 2.

21 Utrymningsvägarna hade vägledande markeringar i form av belysta eller genomlysta skyltar. Armaturerna hade nödströmsförsörjning. Utrymningsplaner saknades helt i hotellet Utrymningslarm Utrymningslarmet i byggnaden var av fabrikat Eltek och omfattade endast plan 2 och 3. Det bestod av rökdetektorskydd i korridorer och i trappa A och B. Installationen var en lokal anläggning och därmed inte ansluten med överföring av larm till larmcentral eller räddningstjänst. Utrymningslarmet hade installerats på plan 2 vid ombyggnationen 1983 efter krav från brandmyndigheten. Larmet utökades därefter på plan 3 mot Storgatan vid ombyggnaden av rummen på detta våningsplan år Uppbyggnaden av utrymningslarmet inom plan 2 framgår av fig. 13. Optiska rökdetektorer (S60) och ringklockor som akustiska larmdon var kopplade till larmets styrande centralutrustning (centralapparat BSX-10), vilken var placerad i ett städförråd invid trappa B på plan 2. Centralutrustningen var strömförsörjd med 230 V nätspänning och utrustad med automatisk elförsörjning vid nätbortfall från en batterienhet (NS-10) med åtta timmars nöddrift. Centralutrustningen var ursprungligen tillverkad för automatisk stängning av branddörrar, men kunde också användas för styrning av ett utrymningslarm. Centralutrustningen var CE-märkt samtidigt som det inte finns uppgifter om godkännande i enlighet med Svenska Brandskyddsföreningens Regler för automatisk brandlarmanläggning, SBF 110 (SBF 1010), eller europastandarden SS-EN 54. På plan 2 fanns sex optiska rökdetektorer i korridoren och en detektor i vardera trappa A och B. I trappa A fanns det ett larmdon (ringklocka) och i hotellkorridoren fanns det tre larmdon. Inom plan 3 övervakades korridoren av två optiska rökdetektorer. Där fanns också en larmknapp med vilken utrymningslarmet kunde aktiveras. I korridoren till plan 3 fanns ett larmdon och i varje hotellrum en summer. Samtliga detektorer på plan 2 och centralutrustningen med strömförsörjningsenheten var utbytta under år 2001 i samband med utökningen av larmet på plan 3. Larm från rökdetektorer eller larmknapp aktiverade samtliga larmdon och brandlarmsumrar inom byggnaden. Brand- eller fellarm indikerades optiskt på centralutrustningen i städförrådet på plan 2. Det fanns ingen vidarekoppling av dessa larm till annan plats inom hotellet eller till larmcentral Ventilationssystem Förutom köket försörjdes alla lokaler inom byggnaden mot Trädgårds- och Storgatan av ett frånluftssystem där tilluften tillfördes via särskilda ventiler i fasaden eller via ventiler i fönster, så kallade springventiler. Frånluften bortfördes från byggnaden via flera frånluftsfläktar. I köket fanns ett tilloch frånluftssystem installerat med separata till- och frånluftsfläktar. Baren/frukostmatsalen försörjdes av två frånluftsfläktar. Den ena fläkten var placerad i ytterväggen mot Trädgårdsgatan och den andra var placerad på yttertaket till den intilliggande gårdsbyggnaden. atsalen försörjdes av två väggplacerade frånluftsfläktar mot Trädgårdsgatan och mot Storgatan. Receptionen försörjdes av en frånluftsfläkt placerad på taket. Tilluften till hotellrummen på plan 2 kom via fönsterventiler placerade i överkant av resp. fönster. Ventilerna reglerades inifrån respektive rum från helt stängda till mer eller mindre öppna. Från hotellrummens toaletter gick kanaler till en samlingskanal ovanför hotellkorridorens nedsänkta innertak. Alla hotellrummen på plan 2 21

22 försörjdes på detta sätt av samma frånluftsfläkt som var placerad på vinden (fig. 14). 22 S T O R G A T A N Stege YTTERTAK TILL FÖRRÅD INNERGÅR Trappa B PLANT TAK YTTERTAK TILL KONTOR, PERSONAL YTTERTAK TILL KÖK Trappa A Teckenförklaring C Rökdetektor Larmdon Centralapparat Ändmotstånd CA T R Ä D G Å R D S G A T A N 10 m Fig. 13 Utrymningslarmet på plan 2 Fig. 14 Schematisk bild över frånluftssystemet i hotelldelens plan 2 mot Trädgårdsgatan. Siffrorna anger rumsnummer Elinstallation Ett helt nytt elsystem installerades i hotellet Enligt försäkringsvillkoren krävdes återkommande besiktningar av elanläggningen. SHK har tagit del av ett revisionsintyg från den 1 mars Sammanlagt fanns 13 anmärkningar. Ingen av anmärkningarna berörde baren/frukostmatsalen där branden började. Enligt ägaren hade anmärkningarna åtgärdats men utfört arbete hade inte rapporterats till besiktningsmannen Uppvärmningsanordning Hotellet var försett med direktverkande el för uppvärmning av lokalerna. Spisarna i köket var elektriska. Det fanns inte några gaseldade uppvärmningsapparater.

23 Lös inredning Den lösa inredning som deltog i det första skedet av brandförloppet var huvudsakligen inredningen i baren/frukostmatsalen på plan 1. Bardisken (fig. 15) med inredning var från 1972 och utförd i svart ekfanér på spånskiva med träram. Bardiskens överdel hade en serveringsyta som var klädd med mässingsplåt. Inredning och innehåll i den del av bardisken som låg närmast Trädgårdsgatan har beskrivits av anställda och ägare och redovisas i fig. 16. Bakom bardisken fanns väggfasta arbetsbänkar med trästomme och lådor samt flera vägghängda barskåp i trä. öbleringen i baren/frukostmatsalen (fig. 17) bestod i övrigt av ett antal små bord med träskiva och metallram samt två något större plåtbord. Längs väggarna fanns fasta sittbänkar. Dessa hade stomme av trä och spånskiva, en tunnare stoppning samt klädsel av galon eller liknande syntetiskt material. Det fanns också sex träfanérade stolar med metallben och stoppade dynor. Dessutom fanns ett 20-tal läderklädda stolar med metallram och bärande sits av plast Brandsläckningsutrustning Den senaste kontrollen av hotellets handbrandsläckare hade utförts av en brandredskapsfirma den 31 mars Här fanns anmärkningar att skyltningen inte var godkänd enligt arbetsmiljölagen och att tre av släckarna var rostiga. Det är okänt om anmärkningarna hade åtgärdats. I huvudbyggnadens plan 1 fanns handbrandsläckare bakom receptionen och i köket. På plan 2 fanns det tre brandsläckare placerade i närheten av utgångarna från hotellkorridoren. På plan 3 mot Storgatan fanns det en handbrandsläckare i hotellkorridoren. Ingen handbrandsläckare användes för något släckförsök av branden. 23 Foto: Hotell Borgholm Fig. 15 Bardisken mot Trädgårdsgatan och del av den väggfasta sittbänken

24 24 Stereo Påskris Hurts med lådor CD-skivor med etui Diskho Ölpump Bricka med ljuslyktor Drinkböcker & aveclistor 1,2 m Kolsyreflaska, + rengöringsmedel Sugrör/ drinkpinnar Förstärkare Kartong: servetter Kartong: värmeljus Trälåda: ljusstumpar 3,70 m Fig. 16 Bardiskens utförande och innehåll sedd från personalens arbetsplats. Kök Diskutrymme Trappa A Barskåp/ arbetsytor Bardisk Stoppad stol Plåtbord Påskris Stereo/ Förstärkare Träbord Stolar Huvudentré TRÄDGÅRDSGATAN Stoppad träbänk, väggfast, galonklädd 10 meter Fig. 17 Schematisk bild över baren/frukostmatsalens inredning och möblering 1.7 Hotellets ledning, säkerhetsarbete, arbetsmiljö och personal Hotellets ledning Hotell Borgholm bedrevs som ett aktiebolag sedan Ägarna tog själva över hela hotell- och restaurangverksamheten år 1994/95. Hotellet höll öppet från mars till och med mitten av december och beläggningen för hotellet var säsongsberoende. Under större helger och i samband

25 med olika temahelger hade hotellet hög beläggning. Våren och hösten var lågsäsonger. Ungefär 2/3 av hotellets gäster hade tidigare bott på hotellet, vilket för övrigt var fallet för gästerna i rum 9 och 15 när branden inträffade. Hotellägarna var själva personligen ansvariga och delaktiga i den dagliga hotell- och restaurangverksamheten såväl som arbetsledare, hovmästare och som kock. De arbetade ofta kvar i hotellet/restaurangen till sent på kvällarna Säkerhetsarbete vid hotellet Den nattportier som fanns under högsäsong hade en checklista för arbetet. Här ingick fem punkter som berör säkerheten vid hotellet: 1. Släpp ej in någon utan att kontrollera om det är en hotellgäst. 2. Brandlarmet går kolla orsaken, vid falsklarm återställ. 3. Vid brand ring Väck gäster och hjälp dem ut. 5. Försök släcka med brandsläckare. Säkerhetsarbetet mot brand vid Hotell Borgholm var för övrigt begränsat till de brandsyner som utfördes av den kommunala räddningstjänsten vartannat år. Från hotellet var det endast ägaren själv som deltog vid dessa besiktningar. Hotellet saknade brandskyddspolicy och inget systematiskt brandskyddsarbete (SBA) hade utförts (se även ). Ägarna till hotellet hade ingen dokumenterad kunskap i brandskydd. De anställda vid hotellet hade inte genomgått någon utbildning eller fått någon genomgående information i brandskydd under den tid de varit verksamma vid hotellet. Utrymningsövningar hade inte genomförts och inte heller någon samverkansövning med den kommunala räddningstjänsten Arbetsmiljö Verksamheten vid hotellet omfattas av arbetsmiljölagen (1977:1160) och tillämpliga föreskrifter som meddelats av Arbetarskyddsstyrelsen och Arbetsmiljöverket. De bestämmelser som är närmast tillämpliga finns i Arbetsmiljöverkets föreskrifter och allmänna råd (2001:1) om systematiskt arbetsmiljöarbete (AFS 2001:1). De föreskrifterna avser arbetsgivarens ansvar och arbete med att undersöka, genomföra och följa upp verksamheten på ett sådant sätt att ohälsa och olycksfall i arbetet förebyggs och en tillfredsställande arbetsmiljö uppnås. Fler föreskrifter från Arbetsmiljöverket som är ständigt aktuella för en hotellverksamhet är: Arbetsplatsens utformning (AFS 2000:42) med bestämmelser om larm och utrymning. Varselmärkning och varselsignalering på arbetsplatser (AFS 1997:11) med bestämmelser om utformning av skyltar. Första hjälpen och krisstöd (AFS 1999:7) med bestämmelser om utrustning för första hjälpen. Arbetsmiljöverkets uppgift är att kontrollera att arbetsgivaren lever upp till de krav som finns i Arbetsmiljölagen och de föreskrifter som Arbetarskyddsstyrelsen och Arbetsmiljöverket utfärdar. Arbetsmiljöverket, distrikt Växjö, genomförde den 11 oktober 2001 en inspektion vid hotellet. I ett inspektionsmeddelande från besöket daterat den 8 november 2001 anges bl.a. att det saknades systematiska undersökningar av arbetsmiljörisker i verksamheten. Riskbedömningen skulle omfatta alla

26 fysiska, psykologiska och sociala förhållanden som har betydelse för arbetsmiljön. Efter branden har Arbetsmiljöverket upprättat en rapport 5 i vilken branden i hotellet är analyserad och kopplad till arbetsmiljölagen och de föreskrifter som finns för verksamheten Personal Under lågsäsong, när hotellverksamheten inte var så omfattande, fick ett mindre antal anställda dela på arbetsuppgifterna (receptionist, lokalvårdare, frukostvärdinna etc.). Hotellet och restaurangen hade på årsbasis personer hel- eller deltidsanställda inkl. extrapersonal under sommarmånaderna. Personalen visste vilka ansvarsområden och arbetsuppgifter som ingick i deras arbete utan att detta var närmare dokumenterat. Under högsäsong fanns en anställd nattportier som dock hade dokumenterade arbetsuppgifter. Under lågsäsong saknade hotellet nattetid personal eller också övernattade en person i baren/frukostmatsalen. Personen hade inte befattning som nattportier utan fungerade som en nattvakt. Under den aktuella natten till långfredagen fanns en nattvakt som sov på en av bänkarna i baren/frukostmatsalen. Han anlände till hotellet mellan kl. 21 och 22 på kvällen. Han brukade normalt vara kvar till ca kl. 07 nästföljande morgon. Nattvakten hade inga dokumenterade arbetsuppgifter, utan han skulle finnas på plats och vid behov vara gästerna behjälplig samtidigt som han skulle se till att inga obehöriga släpptes in i hotellet. Han brukade vid behov också hjälpa till att iordningställa frukostbuffén på morgonen. Frukostpersonalens arbetstid började kl. 07:00. Den aktuella morgon var det två personer som skulle ha börjat sitt arbete vid den tiden eteorologiska förhållanden Enligt SHI låg det den 9 april 2004 en svag högtrycksrygg över Götaland med klart väder. Vid tillfället för branden var det svag nordlig vind med 3 m/s. Sikten var god och temperaturen var +1 C. Solen gick upp kl. 06: Undersökningar Brandplatsen Varken den direkta brandorsaken eller den exakta tidpunkten när branden startade har kunnat klarläggas. Startutrymmet för branden är baren/frukostmatsalen (fig. 15, 16 och 17). Vittnesuppgifterna tyder på att branden startat på eller i omedelbar närhet av den del av bardisken som låg närmast Trädgårdsgatan. Branden har initialt varit intensivast i den delen. Utformningen, inredningen och möbleringen i lokalen framgår under rubrik ovan. Branden har utvecklats till en rumsbrand där i stort alla brännbara ytor i baren/frukostmatsalen medverkat och kraftiga lågor slagit ut genom de fyra fönstren. De brandförsök som på uppdrag av SHK utförts vid Sveriges Provningsoch Forskningsinstitut (SP) i Borås visar också att en brand som startat i 5 Arbetsmiljöverkets rapport AIVÄ 2004/16339 daterad

27 bardisken gett tillräcklig effekt för att kunna fortsätta och utvecklas till en rumsbrand. Det var vanligt att värmeljus tändes på bardisken i samband med förberedelserna av hotellgästernas frukost. Försök har utförts vid SP med en uppbyggd kopia av den bardisk som fanns i hotellet där en grupp av elva tända värmeljus placerades på arbetsbänken under serveringsytan. Vid ett av försöken antändes undersidan av serveringsytan. Under bardiskens arbetsbänk mot Trädgårdsgatan fanns en elansluten kylkompressor för ölanläggningen och en ca tjugo år gammal förstärkarenhet till ljudanläggningen som alltid hade elektriciteten tillslagen. Det kan inte uteslutas att ett elektriskt fel i någon av utrustningarna kan ha startat branden. Någon särskild undersökning har inte genomförts av detta Brandgasspridning och brandutveckling En relativt oskadad men vattenskadad del av bjälklaget mellan plan 1 och 2 täthetsprovades efter branden. Ett avgränsat rum på plan 1 sattes under övertryck och fylldes med konstgjord rök. Ingen rök trängde igenom från plan 1 till hotellrummen ovanför på plan 2. Dörren på plan 2 mellan trappa A och hotellkorridoren var sedan ombyggnaden 1983 försedd med ett uppställningsbeslag vilket gjorde det möjligt att ställa dörren i mer eller mindre öppet läge trots en monterad självstängare. När dörren med hjälp av uppställningsbeslaget ställdes i öppet läge (fig. 18), skyddades den del av beslaget som efter branden saknade sotbeläggning (se fig. 19). Samtidigt fanns det kraftig sotbeläggning på den del av uppställningsbeslaget som inte skyddades när dörren var i uppställt läge (se fig. 18). Detta visar att dörrens uppställningsbeslag var i läge för uppställd dörr när sotbeläggningen inträffade. 27 Sotbeläggning saknas Kraftig sotbeläggning Fot som trycks mot golvet Fig. 18 Uppställningsbeslag i läge Fig. 19 Uppställningsbeslag i uppställd dörr läge stängd dörr Innan de boende i rum nr 9 lämnade rummet såg de att brandgaser kom in via fönstret som de öppnat och i nedkanten av dörren mot korridoren. De kände också brandlukt inne på toaletten.