SJUKSKÖTERSKORS UPPLEVELSE AV NUTRITIONSBEDÖMNING OCH DESS ÅTGÄRDER FÖR ÄLDRE I RISK FÖR UNDERNÄRING

Transkript

1 SJUKSKÖTERSKORS UPPLEVELSE AV NUTRITIONSBEDÖMNING OCH DESS ÅTGÄRDER FÖR ÄLDRE I RISK FÖR UNDERNÄRING EN INTERVJUSTUDIE KARIN PAUL LISA PETERSSON Examensarbete i omvårdnad Malmö högskola hp Hälsa och samhälle Sjuksköterskeprogrammet Malmö Januari 2015

2 SJUKSKÖTERSKORS UPPLEVELSE AV NUTRITIONSBEDÖMNING OCH DESS ÅTGÄRDER FÖR ÄLDRE I RISK FÖR UNDERNÄRING EN INTERVJUSTUDIE KARIN PAUL LISA PETERSSON Paul, K & Petersson, L. Sjuksköterskors upplevelse av nutritionsbedömning och dess åtgärder för äldre i risk för undernäring. En intervjustudie. Examensarbete i omvårdnad 15 högskolepoäng. Malmö högskola: Fakulteten för hälsa och samhälle, institutionen för vårdvetenskap, Bakgrund: Undernäring hos äldre är vanligt förekommande. Orsakerna till undernäring är många och leder till ökad risk för komplikationer och minskad livskvalité. Enligt tidigare forskning ansågs kunskap om undernäring och åtgärder brista och en avsaknad av riktlinjer identifierades. Syfte: Syftet med intervjustudien var att undersöka sjuksköterskors upplevelse av nutritionsbedömningar, dess åtgärder samt uppföljning för vårdtagare i risk för undernäring på särskilt boende. Metod: Intervjustudie med sex sjuksköterskor i en kommun i sydvästra Sverige. Kvalitativ innehållsanalys utförd enligt Graneheim och Lundmans metod. Resultat: Resultatet visade att sjuksköterskorna upplevde att bedömning, åtgärder och uppföljning av undernäring för det mesta fungerade bra, men vissa hinder identifierades. Bland annat behövdes det mer kunskap och kompetens om undernäring. Bristande resurser var ett återkommande problem och det var viktigt med ett gott samarbete mellan olika professioner för att nutritionsarbetet skulle fungera optimalt. Det var viktigt att se helheten och ett enda bedömningsinstrument räckte inte för att göra en bedömning. Konklusion: För att förebygga undernäring måste bedömning ske i ett tvärprofessionellt samarbete och med både ett instrument och den kliniska blicken. För att vidareutbilda personalen och öka matkvalitén behövs mer resurser. Nyckelord: Nutritionsbedömning, sjuksköterskors upplevelse, särskilt boende, undernäring, åtgärder, äldre. 2

3 NURSES EXPERIENCE OF NUTRITION ASSESSMENT AND ITS INTERVENTIONS FOR ELDERLY AT RISK OF MALNUTRITION AN INTERVIEW STUDY KARIN PAUL LISA PETERSSON Paul, K & Petersson, L. Nurses experience of nutrition assessment and its interventions for elderly at risk of malnutrition. An interview study. Degree project in nursing 15 credit points. Malmö University: Faculty of health and society, Department of care science, Background: Malnutrition in elderly is common. The causes of malnutrition are many and results in an increased risk of complications and decreased quality of life. In previous research a lack of knowledge about malnutrition and interventions was found and an absence of guidelines was identified. Aim: The aim of the interview study was to investigate nurses experience of nutrition assessments, its interventions and follow-up for patients at risk of malnutrition in nursing homes. Method: Interview study with six nurses in a municipality in south west Sweden. Qualitative content analysis was conducted according to Graneheim and Lundman s method. Result: The result showed that the nurses experienced that assessment, interventions and follow-up of malnutrition was mostly well functioned, but some obstacles were identified. Among other things, more knowledge and competence about malnutrition was required. Lack of resources was a recurring problem and it was important with a good collaboration between different professions for the nutritional work to have an optimal function. It was important to see the whole patient and one single screening instrument was not enough to make an assessment. Conclusion: To prevent malnutrition, assessment must be conducted in a transprofessional collaboration and with both an instrument and the professional judgment. To educate staff and enhance food quality more resources are needed. Keywords: Elderly, interventions, malnutrition, nurses experience, nursing home, nutrition assessment. 3

4 INNEHÅLLSFÖRTECKNING INLEDNING... 5 BAKGRUND... 5 SYFTE OCH FRÅGESTÄLLNING... 9 Frågeställning... 9 METOD... 9 ETISKA ÖVERVÄGANDEN RESULTAT Faktorer som underlättar nutritionsbedömningar, dess åtgärder och uppföljning Faktorer som hindrar nutritionsbedömningar och dess åtgärder DISKUSSION Metoddiskussion Resultatdiskussion KONKLUSION REFERENSER BILAGA 1 INFORMATIONSBREV BILAGA 2 INTERVJUGUIDE

5 INLEDNING Mat är en viktig del av livet för alla människor och nutrition är en del av den basala omvårdnaden. Den äldre människan har ett reducerat födointag eftersom de äter mindre och undernäring är idag vanligt förekommande bland äldre. Under sjuksköterskeutbildningens gång har vi grundat ett intresse för nutrition och äldre. På en medicinsk avdelning uppmärksammades en överrepresentativitet bland inläggningarna av undernärda äldre. De flesta patienterna hade antingen hemsjukvård eller bodde på särskilt boende. En undran kring vilka rutiner som fanns för nutritionsbedömningar, dess åtgärder och uppföljning väcktes, och framförallt hur sjuksköterskorna upplevde detta. För att avgränsa studien valdes särskilda boenden eftersom vi båda har haft verksamhetsförlagd utbildning inom detta. Vi saknar däremot erfarenhet från hemsjukvård och korttidsboende och ansåg därför att det var mer motiverat att utföra studien på särskilda boenden då vi fått en inblick i denna verksamhet. BAKGRUND Undernäring hos äldre beror på flera olika saker, däribland otillräckligt näringsintag, dålig aptit och viktförlust (Chen m fl, 2001). Den äldre människan definieras som 65 år eller äldre (Larsson & Rundgren 2010; Rothenberg 2010). Enligt Socialstyrelsen definieras undernäring som: Tillstånd där brist på energi, protein eller andra näringsämnen har orsakat mätbara och ogynnsamma förändringar i kroppens sammansättning, funktion eller av en persons sjukdomsförlopp. (Socialstyrelsen, 2011 s 12). Risk för undernäring finns om vårdtagaren har någon av följande riskfaktorer: ofrivillig viktförlust, lågt BMI eller svårigheter att äta normalt (Socialstyrelsen, 2009). Undernäring är ett oroväckande tecken och utan åtgärder leder det till försämrad hälsa och minskad livskvalité (Chen m fl, 2001). Förekomst av undernäring hos äldre Ett antal studier utförda på särskilda boenden runt om i Sverige har undersökt förekomsten av undernäring hos äldre. Särskilt boende är en boendeform för äldre människor som behöver särskilt stöd (Socialtjänstlagen 2001:453, SoL 5:5). I en studie av Saletti (2007), där datan inhämtades 1997, hade 48 % av vårdtagarna risk för undernäring och 36 % var undernärda (n=872) enligt bedömning med Mini Nutritional Assessment (MNA ) 1. I Lorefälts m fl (2011) studie hade 57,8 % risk för undernäring och 21,1 % var undernärda enligt bedömning MNA (n=109). År 2008 fann Westergren m fl att 30 % hade lågt Body Mass Index (BMI) och 27 % hade måttlig till hög risk för undernäring (n=1726). Hur äldres fysiologi påverkar nutritionen Från och med 30 års ålder minskar muskelmassan samtidigt som fettmassan ökar (Rothenberg, 2010). Människans kroppslängd minskar från 40-års ålder (Larsson & Rundgren, 2010). Magsäckens förmåga att slappna av under måltid försämras 1 MNA är ett bedömningsinstrument som används för att bedöma undernäring och risk för undernäring hos äldre (Kondrup m fl, 2003). Förklaras mer ingående under Sjuksköterskans bedömning av äldre med undernäring. 5

6 med åldern och därför kan magsäcken inte rymma lika mycket föda som tidigare. Produktionen av tyroxin minskar med stigande ålder vilket delvis förklarar äldres låga ämnesomsättning (Larsson & Rundgren, 2010). Sinnena försämras också med åldern, antalet smaklökar minskar och nedsatt luktsinne leder till att maten smakar mindre (Faxén Irving, 2010a). Äldre kan på grund av sjukdom och en mindre effektiv proteinomsättning ha ett större behov av protein än tidigare (Ödlund Olin, 2010). Energiutgifterna består av den basala metabolismen samt fysisk aktivitet (Rothenberg & Karlström, 2010). Med åldern minskar energibehovet beroende på minskad fysisk aktivitet och mindre kroppscellsmassa (a a). Orsaker till undernäring Undernäring uppstår antingen vid minskat näringsintag eller ökat behov av näring (Chen m fl, 2001). Exempel på det senare är sjukdomar som kronisk obstruktiv lungsjukdom (KOL) och Parkinsons sjukdom, som kräver mycket energi (Rothenberg & Karlström, 2010). Den kognitiva funktionen spelar också in i risken att bli undernärd, vilket en studie av Fagerström m fl (2011) visade. Äldre personer med måttlig till svår kognitiv funktionsnedsättning hade 16 gånger högre risk att drabbas av undernäring (a a). Äldre har ofta många läkemedel och på särskilt boende var vårdtagarna i genomsnitt ordinerade åtta till tio läkemedel per person (Faxén Irving, 2010b). De flesta läkemedel ger biverkningar och några av biverkningarna kan vara muntorrhet, illamående och trötthet (Lundborg, 2013). Biverkningen muntorrhet kan leda till tugg- och sväljsvårigheter och sedan undernäring (Faxén Irving, 2010c). En annan orsak till undernäring kan vara ätsvårigheter. Enligt en studie av Westergren m fl (2008) fanns ett signifikant samband mellan ätsvårigheter och lågt BMI. Förekomsten av ätsvårigheter på särskilt boende var 56 %. De fyra vanligaste ätsvårigheterna var tuggsvårigheter, dålig aptit, bearbetning av mat på tallriken och förflyttning av mat till munnen. Exempel på andra ätsvårigheterna som undersöktes var sväljsvårigheter, konsumtion av mindre än tre fjärdedelar av portionen och ovilja att äta (a a). Ensamhet och isolering kan leda till bristfälligt kostintag (Chen m fl, 2001). Måltiden är av stor social betydelse och handlar inte bara om att få i sig näring (Rothenberg, 2010). Måltidssituationen kan påverka hur mycket en person äter och dennes aptit. Olika faktorer som påverkar hur måltidssituationen upplevs är sällskap, dukning, maträtt, stämning, möjlighet till att själv lägga upp mat på tallriken, inflytande över maten samt hur mycket hjälp som behövs vid matsituationer (a a). Konsekvenser av undernäring Undernäring minskar livskvalitén för den äldre personen (Chen m fl, 2001). Den minskade livskvalitén grundar sig i bland annat minskad funktionsförmåga och förändrad självbild (a a). I Correia och Waitzbergs (2003) retrospektiva kohortstudie observerades att incidensen för komplikationer under vårdtiden var signifikant högre för undernärda än för välnärda. Dessutom kunde det påvisas att undernäring var en riskfaktor som signifikant bidrog till ökad mortalitet (a a). 6

7 Undernäring kan även leda till försämrat immunförsvar, försämrad sårläkning samt ökad sjuklighet (Faxén Irving, 2010d). Undernäring leder också till försämrad läkemedelsmetabolism samt nedsatt fysisk och kognitiv funktion (Chen m fl, 2001). Även psykiska komplikationer såsom trötthet, inaktivitet, depression och apati kan förekomma vid undernäring (Faxén Irving, 2010d). Vid för lågt proteinintag förloras muskelmassa och underhudsfett (Chen m fl, 2001). Den förlust av kroppsprotein som sker i samband med undernäring leder till försämrade funktioner i de inre organen såsom tarm, lever och hjärta (Faxén Irving, 2010d). Undernäring bidrar till längre vårdtider och ökade vårdkostnader. Detta samband uppmärksammades i Correia och Waitzbergs (2003) studie som visade på ett samband mellan nutritionsstatus och antal vårddygn. Välnutrierade patienter vårdades i snitt 10,1 vårddygn jämfört med undernärda som hade ett medelvärde på 16,7 vårddygn. Vårdkostnaden för undernärda var 60,5 % högre än för välnärda patienter (Correia & Waitzberg, 2003). Åtgärder vid undernäring och risk för undernäring För att förbättra nutritionsstatusen finns det olika åtgärder (SWESPEN, 2006). Dessa ska väljas med omsorg utefter individens egna behov. Exempel på åtgärder är anpassad måltidsmiljö, energi- och proteinrik kost, bra sittställning, munvård, konsistensanpassad kost, hjälpmedel vid måltid, näringsdrycker, förkorta nattfastan till max 11 timmar och energi- och näringsrika mellanmål minst tre gånger om dagen (a a). Det finns även olika slags berikningspreparat som höjer energi- eller proteinhalten i måltiden (Socialstyrelsen, 2011). En annan åtgärd kan vara att individualisera måltiderna för vårdtagaren. Detta undersöktes i en interventionsstudie av Lorefält m fl (2011). Där jämfördes en interventionsgrupp med en kontrollgrupp där syftet var att studera effekten av individualiserade måltider. Personalen fick utbildning i förändring av måltidsrutiner, individualiserade mellanmål samt hur en lugn och trevlig måltidsmiljö skapas. Tre månader efter interventionen gjordes en uppföljning som visade att vårdtagarnas vikt i interventionsgruppen hade ökat i snitt 2,7 kg och i kontrollgruppen minskat i snitt 0,6 kg. Andelen undernärda enligt MNA sjönk signifikant i interventionsgruppen och ökade i kontrollgruppen (a a). För att kunna åtgärda och behandla undernäring ansåg 80 % av sjuksköterskorna i en studie av Johanssons m fl (2009) att kunskap krävdes. Dock ansåg sig endast 23 % ha stor kunskap om detta (a a). Lagar och riktlinjer Enligt de svenska näringsrekommendationerna (SWESPEN, 2006) bör en vårdplan upprättas efter att en patient bedömts ha risk för undernäring som innehåller diagnos, planerade åtgärder och mål för nutritionsbehandling. Enligt Vårdhandboken är det sjuksköterskans ansvar att upprätta denna vårdplan (Rothenberg, 2013). Vårdplanen ska vara individuellt anpassad och ta hänsyn till bland annat aktuellt näringstillstånd, bakomliggande faktorer och typ av hinder för näringsintag (SWESPEN, 2006). I Johanssons m fl (2009) studie ansåg 92 % av sjuksköterskorna att det var de som hade det största ansvaret för att utarbeta en individuell handlingsplan, men endast 36 % uppgav att det hade kunskap för detta. 7

8 Sjuksköterskor har i två studier uttryckt att det saknas en handlingsplan för vårdtagare som har risk för undernäring. I en studie av Persenius m fl (2008) uppgav totalt 66 % av sjuksköterskorna att det inte fanns några riktlinjer angående undernäring. Dessutom uttrycktes i en kvalitativ intervjustudie av Green m fl (2014) ett behov av en omvårdnadsplan om vårdtagaren visade sig vara undernärd. Enligt Hälso- och sjukvårdslagen 1982:763 (HSL) 2c ska hälso- och sjukvården arbeta för att förebygga ohälsa. Undernäring är ett tillstånd som försämrar livskvalitén, ökar vårdbehovet och förkortar livet (SWESPEN, 2006). Enligt HSL 28 ska ledningen tillgodose patientsäkerheten samt kvalitén av vården och främja kostnadseffektivitet. Hälso- och sjukvårdspersonal ska enligt Patientsäkerhetslagen 2010:659 (PSL) 6:1 arbeta efter beprövad erfarenhet och vetenskap. Vården ska i största möjliga mån utföras i samråd med patienten (a a). Dessutom ska hälso- och sjukvårdspersonal bidra till att patientsäkerheten upprätthålls (PSL 6:4). Socialstyrelsen likställer nutrition med medicinsk behandling (Socialstyrelsen, 2001). Nutritionsutredning, -behandling och -uppföljning bör uppfylla samma krav som annan behandling (a a). Socialstyrelsen hade inte några nationella riktlinjer för nutrition då studien utfördes, däremot fanns en vägledning: Näring för vård och omsorg (Socialstyrelsen, 2011). Nya föreskrifter togs fram 2014 med krav på att förebygga undernäring som trädde i kraft den 1 januari 2015 (SOSFS 2014:10). Riktlinjerna instiftar ett krav på att vårdgivaren ska fastsälla rutiner för när utredning ska ske, hur utredningen ska gå till, hur undernäring ska förebyggas samt hur undernäring ska behandlas (SOSFS 2014:10 5 & 6 ). Sjuksköterskans bedömning av äldre med undernäring Alla vårdtagare bör riskbedömas för undernäring när det är relevant (Socialstyrelsen, 2011). Särskilt viktigt är det att bedöma personer med svår och/eller långvarig sjukdom (a a). I Sverige finns ett kvalitetsregister som heter Senior Alert där alla som är 65 år och äldre erbjuds riskbedömningar i undernäring, fall, trycksår och munhälsa (Vernersson, 2013). Dessa riskbedömningar samt åtgärder och resultat registreras i kvalitetsregistret (a a). Body Mass Index (BMI: vikt i kg/ längd i m2) används vid bedömning av undernäring och undervikt föreligger vid ett BMI på under 20 om man är 70 år eller yngre eller under 22 om man är 70 år eller äldre. Enbart ett lågt BMI behöver inte betyda undernäring. (SWESPEN, 2006). För att bedöma vårdtagares näringsstatus används olika validerade och testade bedömningsinstrument. Ett av dessa är MNA vilket är särskilt utarbetat för att bedöma näringstillståndet hos äldre (Kondrup m fl, 2003). MNA är indelad i två screeningdelar (Guigoz, 2006; Kaiser m fl, 2009; Rubenstein m fl, 2001; Vellas m fl, 2006). I den första delen bedöms individens födointag, vikt, rörlighet, stress och sjukdom, neuropsykologiska problem och BMI. Dessa ger poäng, genererar patienten låga poäng bör vidare utredning ske med del två som berör individens boende, ordinerade läkemedel, trycksår eller andra sår, mat- och drickvanor, behov av hjälp vid måltid, individens egen syn på sitt näringstillstånd samt omkrets på överarm och vad. Slutligen summeras poängen från del ett och del två där mindre än 17 poäng innebär undernäring, 17-23,5 poäng innebär risk för undernäring och 8

9 24-30 poäng klassas som normal nutritionsstatus (Guigoz, 2006; Kaiser m fl, 2009; Rubenstein m fl, 2001; Vellas m fl, 2006). För att öka praxisen för nutritionsbedömningar krävdes utbildning i bedömningsinstrument ansåg alla sjuksköterskor som deltog i Greens m fl (2014) studie. Den vikt som organisationen lade på nutritionsbedömningar hade också en inverkan på huruvida bedömningen utfördes eller ej (a a). Andra sätt att uppmärksamma undernäring beskrevs i Greens m fl (2014) studie. Sjuksköterskorna ansåg att de med sitt yrkesmässiga omdöme kunde avgöra vem som var undernärd lika väl som med ett bedömningsinstrument. Sjuksköterskorna rapporterade generellt att de inte screenade vissa patienter som ansågs ha låg risk för undernäring (a a). I Persenius m fl (2008) studie framkom det att mindre än hälften av alla patienter blev rutinmässigt nutritionsbedömda. Av de legitimerade sjuksköterskorna inom kommunal omvårdnad uppgav 18 % att de bedömde alla patienter (a a). I Johanssons m fl (2009) studie uppgav 84 % av sjuksköterskorna att de rutinmässigt vägde nyinflyttade vårdtagare. Två tredjedelar av deltagarna skattade färre av vårdtagarna som undernärda (Johansson m fl, 2009), än vad tidigare studier kommit fram till (Lorefält m fl, 2011; Saletti, 2007; Westergren m fl, 2008) År 2012 bodde det ca personer som var 65 år eller äldre på särskilt boende (Socialstyrelsen, 2013). Samma år utfördes ca riskbedömningar för undernäring på särskilt boende och av dessa bedömningar visade ca 61 % på risk för undernäring (Senior Alert, 2014). För att kunna upptäcka, förebygga och åtgärda undernäring och risk för undernäring krävs nutritionsbedömning och upprättande av vårdplan. Enligt Vårdhandboken (Rothenberg, 2013) är det sjuksköterskans ansvar att göra detta, därför är det viktigt att undersöka hur sjuksköterskor upplever nutritionsbedömningar och dess åtgärder samt hur det fungerar i vardagen. Med den kunskapen kan förekomsten av undernäring minska och komplikationer undvikas. SYFTE OCH FRÅGESTÄLLNING Syftet med intervjustudien var att undersöka sjuksköterskors upplevelse av nutritionsbedömningar, dess åtgärder samt uppföljning för vårdtagare i risk för undernäring på särskilt boende. Frågeställning Vad upplever sjuksköterskor underlätta och hindra för nutritionsbedömningar, dess åtgärder och uppföljning? METOD Studien var empirisk och hade en kvalitativ ansats. Denna ansats valdes för att få en djupare förståelse för sjuksköterskornas upplevelse av fenomenet bedömning, åtgärder och uppföljning av undernäring (Olsson & Sörensen, 2011). 9

10 Datainsamlingen skedde via intervjuer och intervjumaterialet analyserades enligt Graneheim och Lundmans (2004) kvalitativa innehållsanalys. I kommunen där studien genomfördes fanns det fem olika stadsdelar och 57 särskilda boenden (Malmö stad, 2014). Där fanns rutiner för att patientansvarig sjuksköterska skulle erbjuda vårdtagare på särskilt boende nutritionsbedömning var tredje månad. BMI, viktförändring, kostintag och ätsvårigheter bedömdes. Om risk för undernäring förelåg skedde en utredning med hjälp av en checklista (Malmö stad, 2008) där bakomliggande problem beskrevs och förslag på åtgärder gavs (Malmö stad, 2011). Därefter skulle nutritionen tas upp på vårdgenomgången eller teamträffen och fast vårdkontakt skulle kontaktas. Sedan upprättades en vårdplan med mål och åtgärder som sedan utvärderades och följdes upp. Dessutom var det viktigt att rapportera över till kvällspersonal, närstående och andra befattningar (Malmö stad, 2008). Urval Urvalet skedde löpande mellan vecka Ett tillfällighetsurval tillämpades, vilket innebär att urvalet gjordes av de enheter och informanter som fanns tillgängliga (Olsson & Sörensen, 2011). Urvalet i studien bestod av legitimerade sjuksköterskor som arbetade på särskilt boende i en kommun i sydvästra Sverige. Inga exklusionskriterier fanns. Första kontakten upprättades med en dietist som arbetade för kommunen. Dietisten tillhandahöll en kontaktlista över kommunens sektionschefer och medicinskt ansvariga sjuksköterskor inom äldreomsorgen, vilka kontaktades via mail. I de fall sektionscheferna inte svarade eller de inte fanns med på listan mailades medicinskt ansvariga sjuksköterskor eller offentlig mailadress för respektive stadsdel för att på så sätt komma i kontakt med sektionschefer för sjuksköterskor. Sektionschefer från kommunens fem stadsdelar kontaktades. Kontakt med informanterna etablerades först när studien genomgått ett etikseminarium där etikansökan granskats. Fyra av sektionscheferna kontaktade sina anställda sjuksköterskor och undersökte om där fanns ett intresse av att deltaga i studien. Därefter förmedlades de intresserade sjuksköterskornas kontaktuppgifter av sektionscheferna. Sektionscheferna agerade på så vis gatekeeper, vilket innebär en person som har kontakter inom forskningsområdet och är betrodd (Lalander, 2011). Gatekeepern informerar eventuella informanter om studien och undersöker intresse av deltagande (a a). Sjuksköterskorna kontaktades av författarna och de intresserade sjuksköterskorna fick läsa ett informationsbrev (se bilaga 1) om studien innan de bestämde sig för om de ville deltaga. Därefter bokades fem intervjuer in. Sektionschefen till en av stadsdelarna tillhandahöll en lista över sjuksköterskornas telefonnummer på särskilt boende. Sjuksköterskorna kontaktades via telefon och de intresserade sjuksköterskorna fick ett mail med informationsbrevet och därefter bokades ytterligare en intervju in. Totalt intervjuades sex sjuksköterskor från fyra olika stadsdelar. Sjuksköterskorna som medverkade i intervjustudien var alla kvinnor. Åldern varierade från år, medelåldern var 51 år och de hade arbetat mellan 4-25 år som sjuksköterskor. 10

11 Datainsamling I studien tillämpades riktade öppna intervjuer, vilket innebär att det studerade fenomenet förutsätts vara meningsfullt för informanten och att intervjuaren till viss del i förväg bestämt vad som ska belysas (Lantz, 2013), i detta fall belystes sjuksköterskans upplevelser av nutritionsbedömningar, dess åtgärder samt uppföljning. Med hjälp av bakgrunden och syftet hade innehållet för intervjun avgränsats. Två huvudfrågor formulerades med lämpliga underfrågor som följdfrågor (se bilaga 2) för att kunna följa den intervjuades tankar och bredda förståelsen (Lantz, 2013). Dessutom ställdes specifika följdfrågor under intervjuerna beroende på informanternas svar. Efter intervjuerna diskuterades förloppet och nya sätt att ställa frågorna på framkom vilket tillämpades i kommande intervjuer. Intervjuerna genomfördes under november och december 2014 på en plats informanten själv valde, företrädelsevis på dennes arbetsplats. Enligt Trost (2010) ska intervjuaren kunna komma med förslag på plats för intervjun så att ansvaret inte läggs över på informanten. En intervju hölls i sjuksköterskans hem enligt eget önskemål. Extra kopior av informationsbrevet togs med till intervjutillfället i de fall informanterna önskade läsa brevet igen. Informanterna erbjöds dessutom muntlig information om studien och eventuella frågor besvarades innan samtyckesblanketten skrevs under. Intervjuerna genomfördes av båda författarna, där den ena var aktiv och ställde frågorna och den andra var passiv och skrev stödanteckningar och följdfrågor som ställdes i slutet av intervjun. Intervjuerna tog minuter att genomföra och spelades in med två mobiltelefoner som en säkerhetsåtgärd. De deltagande informerades och gav sitt samtycke. Det inspelade materialet överfördes sedan till en extern hårddisk och raderades från mobiltelefonerna. Under tiden intervjumaterialet hanterades stängdes nätverksuppkoppling av på mobiltelefoner och/eller datorer för att eliminera risken för dataintrång. Intervjuerna transkriberades ordagrant inför bearbetning av materialet. Transkriberingen gjordes främst av den aktiva intervjuaren, men för att tidsbespara hjälptes författarna åt vid långa intervjuer. Därefter korrekturlästes transkriberingarna under genomlyssning av materialet och det avidentifierades genom att informanterna fick en unik siffra. En lista med vilken intervju som tillhörde vilken informant upprättades under studiens gång. Detta för att kunna kontakta informanterna om några frågor uppstod eller om någon information var oklar under transkriberingen eller analysarbetet. Det transkriberade materialet samt originalintervjuerna förvarades på en extern hårddisk och informantlistan förvarades inlåst på ett separat USB-minne. Efter godkänd kandidatuppsats kommer intervjumaterial, transkriberingsmaterial och informantlistan att raderas. Dataanalys Datan analyserades med en kvalitativ innehållsanalys enligt Graneheim och Lundmans (2004) metod. Efter verbatim transkribering av intervjuerna togs beslutet att analysen skulle grundas i manifest innehåll, vilket innebär de synliga och självklara komponenterna av texten. När en tolkning av den underliggande meningen i texten görs framkommer det latenta innehållet. Både manifest och latent innehåll innebär tolkning, men på olika djup. Det manifesta innehållet valdes för analys då latent material kräver djupare tolkning (Graneheim och Lundman, 2004) vilket inte ansågs kunna uppnås vid sex intervjuer. Sedan valdes 11

12 analysenheten som skulle studeras ut. Analysenheten som valdes var intervjuerna i sin helhet, vilket förespråkas av Graneheim och Lundman (2004). Därefter lästes intervjuerna enskilt och delades in i meningsenheter. En meningsenhet utgörs av ord, meningar och stycken som hänger samman genom sitt innehåll och sin kontext (Graneheim & Lundman, 2004). I detta fall innebar det sjuksköterskors upplevelse av nutritionsbedömning, åtgärder och uppföljning. En upplevelse ansågs vara något sjuksköterskan upplevt, erfarit, tyckt eller tänkt. Meningsenheterna jämfördes och eventuella meningsskiljaktigheter diskuterades för att komma fram till ett enhälligt beslut. Tabell 1. Exempel på analysarbete. Meningsenhet Kondenserad meningsenhet Kod Jag tycker inte jag fick jättemycket utbildning inom eh nutrition då faktiskt nä. Ehm jag tror utbildningen har förändrats väldigt mycket sen jag gick, då låg ju mycket tonvikt på ah asså anatomi, fysiologi, sjukdomlära ehm medan ni har hela den här omvårdnadsbiten på ett helt annat sätt. Så jag tror ju nog att ni får betydligt bättre kunskaper inom det än vad vi fick. Upplever att utbildningen ej var tillräcklig, men att det nog är bättre idag. För att ju som sjuksköterska jag har inte, vi har inte fått så mycket kan man säga kanske lektioner, eller vad det nu är, om detta. // Man är så fokuserad på sjukdomar, på hjärtsjukdomar och på demenssjukdomar, de är viktiga också det är inte att alls att de inte är viktiga det förstår jag, men det måste ju, man måste placera den här med nutrition och munhälsa också lite kanske avancerad, i avancerad nivå. Att man har mer diskussioner, mer lektioner om det tycker jag. Men jag vet inte, kanske ni får tillräckligt just. Men då kändes det så att man inte hade riktigt med kunskap när man var färdig. //Så det behövs ju verkligen mycket mer kunskap. För lite kunskap som sjuksköterska. Behövs mer i utbildningen. Utbildning ej tillräcklig förr. Utbildning ej tillräcklig förr Men ehm det finns vissa eh.. asså med tiden kommer man fram att nu kan vi inte göra mer. Antingen äter de den lilla mängden och håller sig på det flera år, eller att det går utåt och sen, de är insatta på palliativ vård och under palliativvården kommer de in i livets slutskede. Men man tvingar inte utan man försöker, man erbjuder ofta. Man kan inte tvinga nån, särskilt till mat, det kan man absolut inte. Inget annat såklart, men maten är jätte, jättesvårt att tvinga och vi gör inte det. Med tiden kan man inte göra mer och då tvingar man inte utan de får äta det dem äter. Man kan inte tvinga. Inte tvinga Inte tvinga Därefter kondenserades meningsenheterna, vilket innebär att texten kortas ner utan att det väsentliga innehållet försvinner (Graneheim & Lundman, 2004). En sortering av meningsenheterna gjordes efter områden som berördes i intervjuerna, 12

13 så kallade innehållsområden: bedömning, åtgärd och uppföljning, vilka färgkodades. Därefter kodades de kondenserade meningsenheterna och koderna delades in i 14 underkategorier som i sin tur delades in i två kategorier som sedan mynnade ut i ett tema. Under hela processen gick författarna tillbaka till ursprungstexten för att inte gå miste om någon information eller ta meningsenheter ur sin kontext (Graneheim & Lundman, 2004). ETISKA ÖVERVÄGANDEN Studien har genomgått ett etikseminarium där etikansökan granskats. Revidering av informationsbrev och etikansökan gjordes enligt rekommendation. Studien bedömdes inte vara av sådant slag att prövning i Etikrådet krävdes. Innan intervjuerna utfördes erhölls ett undertecknat tillstånd från berörda sektionschefer för att få intervjua under arbetstid. Enligt Vetenskapsrådet finns det fyra huvudkrav gällande etik som ska följas (Vetenskapsrådet, 2002). Informationskravet innebär att forskaren ska informera deltagarna om studiens syfte, metod, risker, nytta samt hur resultatet kommer att redovisas (Vetenskapsrådet, 2002). Informanterna till denna studie delgavs information genom ett informationsbrev. Samtyckeskravet går ut på att samtycke ska inhämtas innan studien startar (Vetenskapsrådet, 2002). I denna studie skrevs en samtyckesblankett under innan intervjun påbörjades. Informanterna hade rätt att när som helst avbryta sitt deltagande utan motivering, detta utan att negativa följder medfördes (a a). För att säkerställa sekretess finns ett konfidentialitetskrav (Vetenskapsrådet, 2002). Det innebär att det insamlade materialet behandlas konfidentiellt och att obehöriga inte har åtkomst till materialet (a a). Detta säkerställdes i denna studie genom kodning av intervjuerna och förvaring på extern hårddisk som beskrevs i metoden. Nyttjandekravet innebär att de uppgifter som samlas in om enskilda personer inte får användas för annat än forskningsändamål (Vetenskapsrådet, 2002). I denna studie säkerställdes detta genom att materialet endast användes till denna kandidatuppsats samt att inspelningar, transkriberingar och informantlista raderas efter att kandidatuppsatsen blivit godkänd. Nyttan med studien var att få djupare förståelse för sjuksköterskors upplevelser av nutritionsbedömningar. Då intervjuerna skedde under arbetstid förelåg ett integritetstrång. I övrigt bedömdes det inte finnas några risker med studien. Författarna ansåg att vinsten av studien var större än skadan. RESULTAT Under analysarbetet framkom 14 underkategorier som sedan delades in i två kategorier och slutligen ett tema som visas enligt tabellen nedan. 13

14 Sjuksköterskors upplevelse av nutritionsbedömningar, dess åtgärder och uppföljning Tabell 2. Redovisning av resultatets kategorier Tema Kategorier Underkategorier Faktorer som underlättar Bedömningsinstrument som hjälp nutritionsbedömningar, Vikten av individuell bedömning och behandling samt dess åtgärder och att se helheten uppföljning Mat är den viktigaste åtgärden vid undernäring Viktigt att stimulera aptiten Kunskapens betydelse för nutrition Bra samarbete är viktigt för gott nutritionsarbete Tillräckliga resurser underlättar Faktorer som hindrar nutritionsbedömningar och dess åtgärder Uppföljning fungerar bra Brister med bedömning Hinder för åtgärder Sjuksköterskans dilemma med vårdtagarna Kunskapsbrist Brister i samarbetet påverkar nutritionen Ekonomiska hinder Faktorer som underlättar nutritionsbedömningar, dess åtgärder och uppföljning Resultatet för kategorin redovisas under respektive underkategori. Bedömningsinstrument som hjälp Rutinerna för bedömning upplevdes fungera bra och det var inte någon betungande uppgift då det gick fort att göra. Kvalitetsregistret Senior Alert upplevdes som positivt och enkelt att använda. Till en början upplevdes tvivel till ytterligare en kvalitetsregistrering som skulle ta mycket tid, men sedan upplevdes bättre kontroll över vårdtagarnas tillstånd. Vi har blivit mycket bättre sen vi började med Senior Alert och vi har börjat med riskanalyser, för då gäller att all personal som är inblandad i en viss patient samlar sig och berättar: hur är det, vad har vi uppmärksammat och vilka lösningar kan vi hitta för att det ska fungera bättre. (Informant 6) Munhälsobedömningen, som ingår i Senior Alert, upplevdes som positivt då sjuksköterskan fick en överblick av vårdtagarnas munstatus och kunde åtgärda problem som t.ex. svampinfektioner. Upplevelsen av MNA varierade. Några upplevde att MNA fungerade bra som bedömningsinstrument vid undernäring. Mat- och vätskelista upplevdes av andra som det bästa instrumentet och kommunikation och samarbete uttrycktes som en viktig del av bedömningen. Vikten av individuell bedömning och behandling samt att se helheten Observation av patienten för att hitta orsaken till problemet upplevdes som viktigt. Den kliniska blicken var många gånger bättre än ett bedömningsinstrument. Vägning av vårdtagare upplevdes som viktigt och hade en central roll i bedömningen. I kommunen där studien utfördes fanns det som rutin att erbjuda vägning var tredje månad, vilket upplevdes som tillräckligt hos vissa medan andra förespråkade individuell vikttagning. Men som sagt vikterna är väldigt avslöjande [ ] det är otroligt smygande det här med viktnedgången. För ser du dem varje dag så ser du inte att de 14

15 går ner i vikt och väger du för glest så kan det hända jättemycket utan att du egentligen har noterat det. (Informant 5) Generellt upplevdes det att helheten var viktig att ta in i bedömningen, det var inte tillräckligt att använda endast ett instrument för att bedöma en individs nutritionsstatus. Individens tidigare leverne upplevdes vara viktigt att tänka på; om en person alltid har varit magerlagd så måste det tas med i bedömningen. Dessutom innebar inte alltid en normal vikt bra nutritionsstatus, hänsyn måste tas till vad personen äter. Vårdtagare bör därför bedömas individuellt. Det upplevdes att behandling av undernäring borde ses från ett individuellt perspektiv och ske i samtycke med patienten. Det var viktigare att stoppa den nedåtgående trenden än att sätta upp ett mål på en idealvikt. Mat är den viktigaste åtgärden vid undernäring Majoriteten av sjuksköterskorna ansåg att mat borde vara första åtgärden vid undernäring och näringsdryck borde komma i andra hand. Det ansågs att näringsdryck endast borde ges vid behov och enligt ordination. Näringsdryck upplevdes fungera bra i de fall vårdtagarna tyckte om dem. Det säger jag alltid till personalen att först är det mat, vi kan inte gå med näringsdrink direkt för att vissa gillar ju näringsdrink men det är liksom först mat som ska erbjudas. Om de inte äter, då är det näringsdrink. (Informant 4) Istället för att ge näringsdrycker kan maten energiberikas. Fett, ägg och majsvälling ansågs vara de bästa naturliga sätten att energiberika kosten samt att det var lätt att göra. En sjuksköterska lyfte fram vikten av små åtgärder såsom grädde i kaffet, som under en längre period kunde göra skillnad. En kock som lagade maten på boendet upplevdes som positivt. I palliativt skede poängterades det att vårdtagare borde få äta vad de ville, även om det inte var näringsriktigt. Då är det bättre att de äter en bakelse, om de nu tycker det är gott, och det är aldrig så ohälsosamt än att de inte äter någonting, för då har de i alla fall en upplevelse. (Informant 5) Viktigt att stimulera aptiten Aptiten ansågs påverkas av olika faktorer, några gynnande faktorer uppmärksammades. Måltidsmiljön upplevdes vara viktig för nutritionen och var välfungerande på vissa boenden. Dofter ansågs stimulera aptiten och det var viktigt att tänka på synen med kontraster för dem som såg dåligt. En annan främjande åtgärd var mobilisering, då vårdtagarna upplevdes få mer aptit. Även alkohol kunde stimulera aptiten, som t.ex. ett glas vin till maten. Ett annat sätt att stimulera aptiten kunde vara delaktighet i matlagning, därför sågs som en fördel när maten lagades på det särskilda boendet eftersom vårdtagarna då kunde hjälpa till med t.ex. att skala potatis. Utsättning av dementa vårdtagares läkemedel kunde ibland få dem att äta mer. Eller att på grund av medicinen så upplever de att eh vi vill förgifta dem. Och då, då äter de inte heller. Då sätter man ut medicinerna. Sen kan hända att flera av dessa patienter, när man sätter ut all medicin, börjar äta och 15

16 dricka bättre. Och de lever jättelänge utan mediciner. Så det blir en förändring. (Informant 6) Då problemet var uppenbart t.ex. en illasittande protes, fungerade åtgärderna bra. När åtgärderna inte fungerade fick vårdpersonalen ibland tänka utanför ramarna. I de fall vårdtagaren inte ville äta kunde anhöriga göra en skillnad eftersom vårdtagare ibland lyssnade mer på sina anhöriga. För dementa vårdtagare krävdes en viss uppfinningsrikedom för att få i dem mat. Man försöker hitta på olika sätt, vi har ett litet rum till exempel med gamla möbler och där kan man bjuda in på kaffe och kaka så ser man om då tar de en tugga eller vill de äta o, och dricka. Sommaren är alltid bra att kom så går vi ut i trädgården och sätter oss där i skuggan och kanske då kommer aptiten eller att man erbjuder i sängen eller de får sova senare, alltså sova ut på morgonen. Eh vissa vaknar tidigt vissa vill sova lite till, alltså man, man får anpassa måltiderna efter behovet. (Informant 6) Kunskapens betydelse för nutrition Nutrition upplevdes som viktigt för livskvalitén och välbefinnandet. En sjuksköterska sade dessutom att nutrition är komplext. Kunskap om nutrition upplevdes som viktigt då det krävdes för att kunna upptäcka och behandla nutritionsproblem. Dietisten upplevdes vara den som hade mest kunskap om nutrition, men i arbetet med geriatriska patienter erhöll sjuksköterskorna med tiden mer erfarenhet. Vi har inte jätte jätte asså sån kunskap som en dietist har, så ändå vi står för nutritionsbedömningar och så. (Informant 3) En av sjuksköterskorna upplevde att tidigare kontakt med dietist har lett till självständighet i arbetet med nutrition. I vissa fall upplevde sjuksköterskorna att undersköterskorna hade tillräckligt med kunskap. Dock kunde kunskapen hos undersköterskorna variera beroende på arbetslivserfarenhet, bakgrund och utbildning. Det är väl kanske både och, vissa är, är jätteduktiga eh och har bra koll på det och liksom vet vad man ska göra för att underlätta och stimulera och äta och sånt här, medan andra är kanske inte fullt så bra så det beror lite på vad de har för bakgrund och utbildning och sånt här. (Informant 2) De har verkligen eh stor eh kompetens kan jag säga, de eh kan snabbt upptäcka problem och komma till mig med det så, det är en fördel. (Informant 1) Även vikten av att vårdtagarna var tillräckligt informerade om tillstånd, behandling och konsekvenser av undernäring uttrycktes. Bra samarbete är viktigt för gott nutritionsarbete Samarbetet mellan sjuksköterskor och undersköterskor upplevdes som viktigt och välfungerande i de flesta fall. Extra viktigt var samarbetet när det rörde sig om dementa vårdtagare, då dessa vårdtagare inte alltid svarade sanningsenligt på 16

17 sjuksköterskans frågor. Undersköterskorna stod närmre vårdtagarna och signalerade och upptäckte problem. Det är ju mycket det här med att man har signaler ifrån personalen va. För på ett sånt här ställe så kan du inte som sjuksköterska ha koll på 40 stycken asså det kan du inte, ähh utan du har ju liksom personalen då som källa. (Informant 5) Jag tycker jag har duktig och bra personal, ehm mycket hänger ju på det att man har en bra kommunikation där och att de kommer om de märker att, att det är nån som inte mår så bra och så. (Informant 2) Samarbetet framträdde även då åtgärderna skulle utföras. Några av sjuksköterskorna tyckte att åtgärderna fungerade bra utifrån nuvarande bemanning och att ordinationerna som gavs till undersköterskorna följdes. Samarbetet med andra professioner fungerade bra, regelbundna möten upplevdes i vissa fall ge mer än telefonkontakt. Tvärtom upplevde någon annan att dessa möten inte fungerade så bra i praktiken utan föredrog telefonkontakt. I vissa fall hade sjuksköterskan en kollega att konsultera med, vilket upplevdes underlätta arbetet. Tillräckliga resurser underlättar Ledningen kunde både underlätta och försvåra arbetet med undernäring. Ledningens sätt att underlätta var att påverka upphandling av produkter som näringsdrycker och berikningspulver. I en stadsdel lade sektionschefer stor vikt och extra pengar på speciella dagar såsom födelsedagar och jul. En annan sak som ledningen kunde påverka var antalet vårdtagare per sjuksköterska. Det upplevdes som en fördel med rimligt antal vårdtagare så sjuksköterskan hann med. Tillräckligt med resurser och extra personal upplevdes positivt då vårdtagares behov kunde tillgodoses. Här i vårt hus känns det som om vi har tillräckligt. Vi har en extra som eh som kallas ehm inte löpare utan extra personal som kan lånas in här och där, går runt i huset och hjälper till o... Och då har man möjlighet att om idag just en viss person behöver mer tid... (Informant 6) Uppföljning fungerar bra Majoriteten av sjuksköterskorna upplevde att rutinerna för uppföljning fungerade bra och att det inte fanns några hinder. Det uttrycktes som lätt att göra uppföljningar, samt att det var viktigt att göra uppföljningar regelbundet. Det är vår skyldighet att ehm kolla upp att följa upp, kontrollera regelbundet om vi ser att det nånting och så. (Informant 3) Uppföljningen gav snabbt svar på om en åtgärd fungerat eller ej och åtgärder kunde ändras vid behov. Tiden för uppföljningen, tre månader, upplevdes vara en rimlig tid för att hinna prova olika åtgärder. Faktorer som hindrar nutritionsbedömningar och dess åtgärder Resultatet för kategorin redovisas under respektive underkategori. 17

18 Brister med bedömning Kvalitetsregistrering upplevdes som bra men tidskrävande. Men alltså i stort sett när man liksom bara.. bara tänker tillbaka, det har blivit mer kvalitetsregistreringar med Senior Alert, de är jättebra men det är tidskrävande också. (Informant 4) En annan sjuksköterska uppgav att hon inte gjorde bedömning på alla utan endast vid behov då det upplevdes att det annars skulle uppta för mycket tid. MNA upplevdes av några som negativt och att det inte visade allt utan endast gav en bild av nutritionsstatusen. Kvalitetsregistrering innebär mätbarhet, vilket ansågs vara på gott och ont. Någon såg inget samband mellan MNA och nutritionsbedömningar och upplevde det inte som någon stor hjälp. En sjuksköterska upplevde att det var osäkert om munhälsobedömning gav något. Det var viktigt att mat- och vätskelistor fylldes i korrekt och ett problem kunde vara att uppfattning på portionsstorlek skiljde från person till person. Det gäller ju att om man nu har sagt att man kanske ska ta en tre, fyra, fem dagar som man ska skriva upp allting vad, vad den här personen äter och dricker så gäller det ju liksom att alla skriver och eh att det.. att det blir korrekt. Eh för att annars så blir det ju ganska trubbigt ju för att om du inte kan vara säker på att det är korrekt ifyllt så så säger det ju inte så mycket egentligen. (Informant 2) Hinder för åtgärder Olika hinder upplevdes med åtgärderna, bland annat en bristande måltidsmiljö. Några ansåg att näringsdryck var en dyr och simpel åtgärd som oftast inte uppskattades av vårdtagarna och därför inte dracks upp. Det finns läkemedel som verkar aptitökande men dess effekt upplevdes som tveksam. Då undersköterskorna lagade maten upplevdes det som negativt då detta ledde till att kvalitén på maten varierade från gång till gång samt att det tog tid från vårdtagarna. I det fall maten blev utkörd från ett storkök upplevdes det att kvalitén var dålig och att hemlagat skulle göra skillnad. För vårdtagare som hade svårt att svälja fanns ett hinder då konsistensanpassad kost, som t.ex. timbal- och gelékost, inte kunde tillredas på boendet. Det största problemet var att leverantören för konsistensanpassad kost endast tillhandahöll stora förpackningar som inte kunde förvaras. Då kollegor frågade dietister om hjälp med åtgärder så utfördes de en tid för att sedan glömmas bort då åtgärderna inte var deras egna. Sjuksköterskornas dilemma med vårdtagarna Äldres aptit upplevdes försämras vid sjukdom, dessutom upplevdes aptiten och viljan avta i livets slut. Då vårdtagarens vilja avtog blev det svårt att motivera dem. Det var ett bekymmer att få i vårdtagarna tillräckligt med näring, vilket upplevdes som frustrerande. Dementa vårdtagare upplevdes som bestämda, vilket kunde vara ett problem då munstatusen skulle kontrolleras. Ett annat hinder var när vårdtagaren tackade nej till bedömning eller erbjudna åtgärder. 18

19 Sjuksköterskorna upplevde att de gjorde sitt bästa för att åtgärda nutritionsproblematiken, men det var svårt när åtgärderna inte fungerade och en känsla av att inte räcka till uppstod. Man sätter ju ordinationer, man eh försöker göra det bästa, men det går inte alltid med äldre, eh speciellt om de har dålig aptit, eh tycker inte om näringsdrycker man har ordinerat. Så jag upplever att jag skulle vilja göra mycket mer. Men det kan man inte alltid tyvärr. (Informant 1) Sjuksköterskorna upplevde att äldre uppfattades som undernärda men att orsaken var att de inte ville äta. Man dör inte på grund av att man slutar äta, utan man slutar äta för att dö. (Informant 6) En oförståelse från anhöriga och undersköterskor upplevdes då vårdtagarna inte ville äta. Även en oförståelse från sjukhuset upplevdes: Vi kämpar verkligen men det är så, det är så synd att de ehm hamnar på sjukhuset och sånt så de Ibland känns det att de inte litar på oss, och de tycker att man inte ger mat och att de är så underviktiga, och de är så undernärda (Informant 4) En patient bör inte tvingas till att äta om de inte vill, det upplevdes som viktigt att acceptera vårdtagarens val att inte äta och förstå när det var dags. Kunskapsbrist Flera upplevde att grundutbildningen inte gav tillräckligt med kunskap om nutrition och önskade ha fått mer utbildning om detta och munstatus. Vid kunskapsbrist ansågs det vara ens eget ansvar att lära sig mer om nutrition. En sjuksköterska upplevde att osäkerheten var stor bland kollegor på grund av för lite kunskap och att man som sjuksköterska aldrig är färdiglärd. Vissa sjuksköterskor upplevde att undersköterskorna hade bristande kunskap om nutrition. Ett tillfälle när undersköterskornas okunskap kunde yttra sig var vid tillagning av konsistensanpassad kost. Ett annat problem var att undersköterskorna såg saker känslomässigt istället för professionellt. Även kunskapsbrist hos tidigare chefer uppmärksammades: Och jag vet den förra chefen vi hade alltså, ja hon tycke att bara det luktade gott ute i köket så var det ju jättebra va. Och det var ju så trevligt [ ] ja men sa jag, vad får de i sig då? (Informant 5) Brister i samarbetet påverkar nutritionen Sjuksköterskorna upplevde att i de fall samarbetet inte fungerade var det viktigt att själv vara observant på förändringar hos vårdtagaren. Ett problem uppmärksammades bland vikarier, då kunde det ibland brista och då var kommunikationen viktig. I vissa fall följdes inte sjuksköterskans ordinationer, t.ex. att mat- och vätskelistor inte fylldes i. Antalet måltider brast också då mellanmål inte alltid gavs. Ytterligare ett hinder var att personalen glömde bort att utföra ordinerade åtgärder. 19

20 Ett annat hinder kunde vara oengagerad personal såsom att undersköterskorna inte orkade utföra vissa åtgärder. Exempel på detta kunde vara att inte tillreda hemmagjorda näringsdrinkar eller att nattfastan blev för lång. Det ansågs vara undersköterskornas chefs ansvar att se till att disciplinen följdes. Chefen borde vara insatt i både HSL och SoL och det faktum att två olika lagar styr kommunal vård gjordes till ett problem. Ibland fungerade inte samarbetet med andra professioner. En anledning till detta var att det hade varit stor omsättning på rehabiliteringspersonalen, vilket innebar att de inte kände vårdtagarna. För det första är det jättesvårt att boka in en tid. Eh för det andra rehab personalen eh de har ju bytt sjukgymnaster och arbetsterapeuter jätte ofta nu de senaste eh tio månaderna så det har blivit väldigt svårt, de känner ju inte patienterna. (Informant 1) Ett annat hinder som uppmärksammades var att dietisten inte kom till boendet för att göra bedömning. Vi har ju en dietist men, men dietisten som sitter ju i vårdcentralen. Jag har ju försökt och liksom eh be. Jag har ju bett henne nästan att komma hit att göra en bedömning. Men de gör inte det, de säger att det är de ska åka till vårdcentralen och där kan de göra bedömningen. Men alltså hur många kan göra det plus att eh det är personal som ska följa med och sen. Hur många gånger ska de liksom köra dit, o det blir ju det blir ju jättesvårt, det blir inte så lätt. (Informant 4) Läkaren är en i teamet kring vårdtagarna och det upplevdes att läkarens intresse för nutrition påverkade. Tiden som var avsatt till rond lämnade inte rum för att ta upp nutritionsstatus. Ekonomiska hinder Besparing var en av de faktorerna som påverkade nutritionen. På grund av ekonomiska skäl anställdes inte en dietist eller kock på boendet, vilket hade varit att föredra framför att personalen lagade maten. Personalbrist och begränsningar på hur mycket näringsdrycker som fick beställas var två andra saker som upplevdes påverkas av besparingar. Genom att satsa mer på maten, vilket även vore trevligare än att lägga pengar på näringsdrycker, upplevdes komplikationer kunna förebyggas och pengar sparas. Sjuksköterskan har mycket ansvar men samtidigt ett krav på att leverera kvalité. Man har ju ansvar för att si att vårdtagarna, att de ska må bra att de inte ska ja, gå ner i vikt och drabbas av komplikationer på grund av det, men sen samtidigt så har man krav på sig att inte saker får kosta för mycket. (Informant 2) Antalet vårdtagare påverkade arbetsbelastningen och därmed påverkades bedömning och uppföljning och ibland prioriterades annat. Otillräckliga resurser upplevdes i form av att undersköterskorna behövde få undervisning i ämnet men att det inte fanns resurser till att skicka dem på kurs, 20