GRANSKNING AV DYRA LÄKEMEDEL I VÅRDEN

Storlek: px
Starta visningen från sidan:

Download "GRANSKNING AV DYRA LÄKEMEDEL I VÅRDEN"

Transkript

1 Revisorerna LANDSTINGET DALARNA GRANSKNING AV DYRA LÄKEMEDEL I VÅRDEN BDO Consulting Group AB

2 SAMMANFATTANDE BEDÖMNING OCH REKOMMENDATIONER Sammanfattande bedömning På uppdrag av revisorerna i Landstinget Dalarna har BDO Consulting Group AB genomfört en granskning av huruvida landstingets hälso- och sjukvård på ett ändamålsenligt och effektivitet sätt hanterar förskrivning och användning av mycket dyra läkemedel. Behandling med specialistläkemedel med höga patientårskostnader i Landstinget Dalarna sker, enligt vår bedömning, utifrån riktlinjer uppsatta på nationell nivå, och utvecklade på regional nivå i förhållande till de regionala förutsättningarna. Samverkan inom sjukvårdsregionen för att ta fram gemensamma behandlingsprinciper är frekvent. Inom de flesta disciplinerna träffas man en till två gånger årligen. Undantaget är onkologi och urologi, där Dalarna inte har egen personal utan förlitar sig på inhyrda konsulterande specialister från Uppsala, Gävle och Örebro. Men, kostnadsansvaret för behandlingarna åligger verksamhetscheferna. Vår bedömning är att en utökad dialog som stöd för de budgetansvariga behövs. Användningen av de i revisionen studerade läkemedlen är i förhållande till rikets genomsnittsanvändning att bedöma som rimlig. Variationerna vi ser ligger inom den osäkerhetsmarginal som är förknippad med spridningen av mycket ovanliga sjukdomar. I de fall användningen av läkemedlen är mer etablerad, t ex av de biologiska immunsuppressiva läkemedlen, ligger Dalarnas användning nära riksgenomsnittet. Utvecklingen av nya läkemedelsterapier inom infektionsområdet, och speciellt för smittskyddsklassade sjukdomar, har varit i det närmaste explosionsartad de senaste åren. Landstinget Dalarna har i sin budget en central pott för smittskyddsläkemedel, vilket innebär att den förskrivande enheten inte har något kostnadsansvar. Med det utbud som finns av olika preparat idag, bör övervägas att decentralisera läkemedelsbudgeten fullt ut även för dessa läkemedel. Vid förskrivning av smittskyddsläkemedel bör man då det är möjligt eftersträva att förskriva dem inom läkemedelsförmånen, då de i sådana fall räknas in i underlaget för det statliga läkemedelsbidraget. Detta gäller i första hand läkemedel vid HIV/AIDS och hepatit C. Den solidariska finansieringen av HIV/AIDS läkemedel beräknas utifrån förskrivningen inom läkemedelsförmånen, vilket innebär att Landstinget Dalarna också riskerar förlora ytterligare på att förskriva dessa preparat utanför förmånen. Även för hepatit C läkemedel inom läkemedelsförmånen förväntas en separat överenskommelse mellan staten och landstingen. De läkemedel som ingår i revisionen är samtliga mycket potenta, effektiva men också behäftade med ett antal mer eller mindre svåra biverkningar samt höga kostnader. Nya läkemedel introduceras kontinuerligt, och det är av största vikt att kunna upprätthålla en hög kompetens hos personalen. Intern likväl som extern fortbildning är av största vikt. Ansvaret för fortbildningen åvilar huvudmannen, vilket vi anser måste återspeglas i utbildningsbudgeten. Att tillse att fortbildningen är så producentobunden som möjligt bör enligt vår mening vara ett gemensamt intresse för landstingsledningen och verksamhetsansvariga. För att uppnå hög patientnytta, säkerhet och god hushållning är uppföljning av behandlingar av yttersta vikt. Användningen av nationella kvalitetsregister anser vi vara god vid de kliniker som ingått i granskningen. Erfarenhet från andra områden och landsting har visat att det kan 2 (20)

3 vara värdefullt att som mål för verksamheterna ha indikatorer som fokuserar på uppnådda medicinska resultat, gärna i relation till insatta resurser. Upphandling, prisförfrågningar och olika typer av andra avtal (t ex riskdelningsavtal) kommer med största sannolikhet att spela en ökande roll i framtiden. Att satsa på dedikerad och specialiserad läkemedelsupphandlare och -förhandlare kan komma att bli en lönsam satsning. Hälso- och sjukvårdspersonalen utsätts idag för svåra etiska frågeställningar och prioriteringsbeslut. Politiker och högre tjänstemän ska inte ta medicinska beslut, men de sjukvårdande professionerna behöver ha tydligare stöd i sina prioriteringar. En öppen och för allmänheten transparent diskussion om prioriteringar, involverande ledning och sjukvårdspersonal kan underlätta för personalen, skapa en förbättrad arbetsmiljö och vara till stor nytta för patienter och anhöriga. Rekommendationer Sammantaget bedömer vi att landstingets hälso- och sjukvård hanterar förskrivning av mycket dyra läkemedel på ett ändamålsenligt och effektivitet sätt. Vi menar dock att stödet från den politiska och administrativa ledningen vid sådana överväganden bör förbättras. Med utgångspunkt i det material som vi tagit del av och som redovisas i denna rapport rekommenderar vi att Landstinget Dalarna: Tar initiativ till fördjupade diskussioner inom den politiska ledningen och tjänstemannaledningen om etiska och moraliska överväganden vid användning av dyra läkemedel. Lyfter diskussionen om budgetansvar för smittskyddsläkemedlen med fokus på HIV/AIDS och hepatit C. Formaliserar samverkan vid budget- och uppföljningsarbetet mellan onkologkonsulterna och budgetansvariga vid kirurgklinikerna i Falun och Mora. Ökar insatserna för upphandling, prisförfrågningar och avtalsförhandlingar. Tillser att smittskyddsläkemedel i mån av möjlighet förskrivs inom läkemedelsförmånen för att säkerställa att de ingår i basen för beräkningen av det statliga läkemedelsbidraget och andra eventuella nationella ersättningar. Uppmuntrar uppföljning av behandlingar genom att införa konkreta medicinska behandlingsmål kopplade till resursåtgång, eventuellt också knutna till incitament för verksamheterna. Tillser att professionerna har tillgång till fortbildning som är fristående från marknadsförande läkemedelsföretag. Utreder behovet av kompletterande professioner som stöd till läkarna, t ex medicinskt kunniga interna IT-konsulter. Prövar förutsättningarna att ge specialutbildad informationsapotekare eller klinisk farmakolog möjlighet att regelbundet besöka sjukhusklinikerna för genomgång av och diskussion om mönster för förskrivning och användning av högspecialiserade läkemedel. 3 (20)

4 INNEHÅLLSFÖRTECKNING 1 UPPDRAGET BAKGRUND SYFTE OCH OMFATTNING REVISIONSFRÅGOR AVGRÄNSNING JÄVSPRÖVNING OCH SEKRETESS METOD OCH UNDERLAG FÖR REVISIONEN INTERVJUER STATISTISK BEARBETNING FELKÄLLOR REVISIONSKRITERIER BESKRIVNING AV VÅRDENHETER I STUDIEN PROJEKTORGANISATION UTGÅNGSPUNKTER FÖR GRANSKNINGEN REDOVISNING AV IAKTTAGELSER LÄKEMEDELSANVÄNDNING INOM LANDSTINGET DALARNA REDOVISNING AV INTERVJUER Medicinklinikerna i Falun och Mora Reumatologkliniken Dalarna Hudkliniken Dalarna Kirurgiklinikerna i Falun och i Mora Infektionskliniken Dalarna Upphandling av biologiska läkemedel SAMMANFATTADE SVAR PÅ REVISIONSFRÅGORNA KARTLÄGGNING AV FÖRSKRIVNING AV DYRA LÄKEMEDEL BEDÖMNING AV ANVÄNDNINGEN AV AKTUELLA LÄKEMEDEL RESTRIKTIONER I FÖRSKRIVNINGSRÄTTEN BEDÖMNING AV FÖRSKRIVNINGSMÖNSTER MEDICINSKA OCH POLITISKA PRIORITERINGAR LANDSTINGETS SYSTEM FÖR BUDGETERING UPPFÖLJNING AV TIDIGARE GRANSKNING AV LÄKEMEDELSKOMMITTÉN FÖRSKRIVNING AV DYRA LÄKEMEDEL UR ETT JÄMLIKHETSPERSPEKTIV MORALISKA OCH ETISKA ÖVERVÄGANDEN (20)

5 1 UPPDRAGET 1.1 Bakgrund Förskrivning av läkemedel är idag den vanligaste behandlingsformen i vården. Detta återspeglas också i läkemedelskostnaderna som för Landstinget Dalarnas del uppgick till totalt 962 miljoner kronor år Samtidigt erhöll landstinget ett generellt statsbidrag till läkemedelskostnaderna inom läkemedelsförmånen med 660 miljoner kronor. Med läkemedel avses i denna rapport såväl läkemedel som receptförskrivs till patienter, boende i Dalarna, som sådana läkemedel som rekvireras för användning direkt i vården inom landstinget. I budgeten fördelas landstingets läkemedelskostnader ut till vårdenheterna vilket innebär att kostnaderna (med vissa undantag) belastar den verksamhet dit förskrivaren är knuten. Landstinget Dalarna decentraliserade kostnadsansvaret för samtliga läkemedel 2010, undantaget smittskyddsläkemedel. Landstingsplanen förutser att utvecklingen av nya högspecialiserade läkemedel går snabbt vilket förväntas få till följd att användningen av dyra läkemedel och behandlingsmetoder kommer att öka. För att kunna finansiera utvecklingen ställs krav på att verksamheten kan fortsätta att effektivisera sitt arbete men också på att det görs både medicinska och politiska prioriteringar. Kostnaderna för läkemedelsförmånen till merparten av patienterna ligger på relativt sett låga nivåer per individ. Genomsnittskostnaden per patient år 2012 i Dalarna var kr, nära den nationella genomsnittskostnaden (2 075 kr). Fokus har under senare år riktats mot förskrivarnas följsamhet till de rekommendationer som lämnats av bl a läkemedelskommittén kring förskrivning och användning av vanligt förekommande läkemedel för de stora folksjukdomarna. Arbetet har resulterat i en god följsamhet till rekommendationerna. En minskning av kostnaden för läkemedelsförmånen kan också ses för 2012, med 6,1 % i Dalarna att jämföra med 5,9 % på riksnivå. Minskningen beror dels på att några större läkemedel förlorat sitt patentskydd och att generika har introducerats, dels på ökad följsamhet hos förskrivarna till rekommendationerna från kommittén men också på att vissa läkemedel som tidigare förskrivits på recept istället rekvirerats till sjukvården och då inte längre belastar läkemedelsförmånen. En mindre grupp patienter behöver dock avancerade och ofta mycket dyra läkemedel. Vanligtvis förskrivs och används dessa läkemedel i sjukhusvården, den öppna likväl som den slutna. Utvecklingen av nya, högspecialiserade läkemedel har accelererat och en stor andel av de nyintroducerade läkemedlen kan räknas till denna grupp idag. Utvecklingen förväntas fortsätta på samma sätt med ett ökande antal högspecialiserade och kostsamma läkemedel introducerade på den svenska marknaden. Mot bakgrund av att fokus under senare år legat på följsamheten till olika rekommendationer kring vanliga läkemedel och trenden när det gäller nya läkemedel, finns anledning att rikta uppmärksamhet mot hanteringen av den användning av mycket dyra läkemedel för mindre grupper av patienter med ovanliga sjukdomar, som företrädesvis administreras av den sjukhusanknutna vården. Med mycket dyra läkemedel avser vi i detta sammanhang läkemedel med årskostnad överstigande kr per patient. 5 (20)

6 1.2 Syfte och omfattning Syftet med granskningen är att bedöma om landstingets hälso- och sjukvård på ett ändamålsenligt och effektivt sätt hanterar användning och förskrivning av de nya, högpotenta och kostnadskrävande läkemedlen. Granskningen omfattar de kliniker inom Landstinget Dalarna som använder respektive förskriver läkemedel med mycket höga patientårskostnader. 1.3 Revisionsfrågor Landstinget i Dalarnas revisorer har formulerat följande frågeställningar som ska besvaras i granskningen: Kartläggning av de läkemedel som används i länet och där kostnaderna för ett enskilt läkemedel överstiger kronor per år och patient. Bedömning av om användningen av aktuella läkemedel sker i överensstämmelse med utfärdade rekommendationer och/eller enligt vetenskap och beprövad erfarenhet. Finns det restriktioner i förskrivningsrätten eller krav på t ex prövning av alternativa behandlingsmetoder eller läkemedel etc. vid förskrivning av aktuella läkemedel? Översiktlig bedömning av om det i förskrivningsmönstret för dyra läkemedel i Landstinget Dalarna finns avvikelser i förhållande till förskrivningsmönstret generellt på nationell nivå som inte är relaterade till ett lokalt sjukdomsmönster? Har det i landstinget gjorts några medicinska eller politiska prioriteringar kring användningen av dyra läkemedel? Bedömning av om landstingets system för budgetering etc. i tillräcklig utsträckning beaktar kostnaderna för aktuella läkemedel vid de verksamheter etc. som berörs? Utöver dessa revisionsfrågor avser vi att aktualisera följande som rör: Uppföljning av tidigare granskning av Läkemedelskommittén i Landstinget Dalarna för att se hur dessa rekommendationer har efterlevts med fokus på om och hur man infört lokal budgetering av läkemedelskostnader samt hur system för uppföljning och analys används. Förskrivning av dyra läkemedel ur ett jämlikhetsperspektiv. Moraliska och etiska överväganden vid förskrivning av dyra läkemedel. 1.4 Avgränsning Endast användning av läkemedel med en patientårskostnad överstigande kr och med en total kostnad för landstinget överstigande kr år 2012 har granskats. 1.5 Jävsprövning och sekretess Särskild prövning av granskningsteamets oberoende har gjorts. Den visar att det inte finns omständigheter som kan rubba förtroendet för teamets opartiskhet och självständighet. 6 (20)

7 2 METOD OCH UNDERLAG FÖR REVISIONEN 2.1 Intervjuer Intervjuer har genomförts med verksamhetscheferna och medicinskt ansvariga läkare vid: Medicinkliniken Falun, Medicinkliniken Mora, Reumatologkliniken Dalarna, Hudkliniken Dalarna, Kirurgkliniken Falun, Kirurgkliniken Mora, Infektionskliniken Dalarna. Därutöver har intervjuer genomförts med ordförande samt statistiker för Läkemedelskommittén i Dalarna Annika Braman Eriksson respektive Elisabeth Kallin, chefläkare Bengt Malmqvist, ekonomidirektör Peter Hansson. 2.2 Statistisk bearbetning Statistik på läkemedelsförbrukning 2012 i Landstinget Dalarnas har erhållits från Läkemedelskommitténs statistiker. Statistiken omfattar dels alla receptbelagda läkemedel uttagna på apotek av individer folkbokförda i Landstinget Dalarna, dels läkemedel som rekvirerats till sjukhuskliniker inom Landstinget Dalarna. Statistiken kommer från Apotekens service AB, som månatligen levererar data till landstingen, till Socialstyrelsen och till Sveriges kommuner och landsting (SKL). Statistik över antal patienter i Dalarna samt i riket som erhållit respektive läkemedelssubstans kommer från Socialstyrelsens läkemedelsregister och avser antal patienter Data för 2012 var inte tillgänglig vid granskningens genomförande. Nationell statistik sammanställs av SKL, som också redovisar det statliga bidraget till läkemedelsförmånen. 2.3 Felkällor Vår revision bygger till stor del på statistik över på apotek uthämtade receptförskrivna läkemedel. Det är inte möjligt att se om alla förskrivna läkemedel hämtas ut, dvs om patienten är följsam till ordination. För den i denna revision aktuella läkemedelsgruppen, förutsätter vi en hög följsamhet, då det rör sig om mycket allvarliga sjukdomar. En annan statistikkälla är Socialstyrelsens läkemedelsregister som anger antal unika patienter som hämtat ut receptförskrivna läkemedel. Läkemedelsregistret är dock uppbyggt på aktiv läkemedelssubstans och inte läkemedlens handelsnamn. Detta innebär att om samma substans används vid olika indikationer, eller om samma läkemedelssubstans används i olika läkemedel med olika handelsnamn, går det inte att särskilja dessa. Ett exempel är läkemedelssubstansen sildenafil, som dels ingår i läkemedlet Revatio för behandling av pulmonell arteriell hypertension (PAH), en ovanlig sjukdom, samt i Viagra, ett erektionshöjande läkemedel med relativt stor användning. Det är inte möjligt att urskilja de olika användningsområdena. 7 (20)

8 2.4 Revisionskriterier Med revisionskriterier avses de bedömningsgrunder som bildar underlag för revisionens analyser, slutsatser och bedömningar. För uppdraget specifika revisionskriterier hämtas bland annat från: Lagar: Hälso- och sjukvårdslag (1982:763). Läkemedelslagen (1992:859). Lag (2002:160) om läkemedelsförmåner m.m. Lag om läkemedelskommittéer (1996:1157). Föreskrifter: SOSFS (2005:12) Socialstyrelsens föreskrifter om ledningssystem för kvalitet och patientsäkerhet i hälso- och sjukvården ( ersatt med SOSFS 2011:9). SOSFS (2000:1) Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd om läkemedelshantering i hälso- och sjukvården. Nationella riktlinjer och underlag Nationell läkemedelsstrategi. Socialdepartementet, Sveriges Kommuner och Landsting. Läkemedel statistik för år Socialstyrelsen. Concise, läkemedelsstatistik, Apotekens service AB. Ekonomi och statistik för år 2012, Sveriges Kommuner och Landsting. Beslut- och prisdatabaser, Tand- och läkemedelsförmånsverket (TLV). FASS Interna riktlinjer och styrdokument: Ett hälsosammare Dalarna. Landstingsplan Verksamhetsplan och budgetramar för Landstinget Dalarna Reglemente för Dalarnas Läkemedelskommitté. Läkemedelsstrategi för Dalarna. I övrigt arbetar vi i enlighet med Kommunallagen och SKYREV:s riktlinjer och vägledning vad gäller revisionsarbete, god sed etc. Vid granskning och bedömning tillämpar vi lagar, föreskrifter och riktlinjer som gäller för aktuell period. 2.5 Beskrivning av vårdenheter i studien De enheter som behandlar personer med svåra och i en del fall ovanliga sjukdomar, med behov av behandling med kostsamma läkemedel som har ingått i studien är: Medicinklinik finns både i Falun och i Mora. Vid klinikerna behandlas internmedicinska åkommor av specialister i njurmedicin, lungmedicin, allergi, neurologi, mage-tarm, endokrinologi, hematologi. Falukliniken har störst och bredast verksamhet och även den högsta förbrukningen av kostsamma läkemedel. Kirurgi finns i både Falun och Mora. På båda klinikerna behandlas bl a urologiska sjukdomar likväl som ett stort antal cancersjukdomar. Landstinget Dalarna har inte egna anställda urologer eller onkologer utan dessa hyrs in från Akademiska sjukhuset i Uppsala samt sjukhuset i Gävle. 8 (20)

9 Reumatologkliniken i Falun betjänar hela landstinget. I sammanhanget är främst behandling av reumatoid artrit (RA), psoriasisartrit (PSO), spondartrit (SPA) av intresse. Hudkliniken behandlar patienter med hudåkommor från hela Dalarna. För behandling av psoriasis har de senaste åren ett antal biologiska läkemedel med höga kostnader introducerats. Infektionskliniken i Falun betjänar hela landstinget. Framför allt är det sjukdomar som lyder under smittskyddslagen som behandlas med läkemedel med höga kostnader. Främst ska nämnas HIV/AIDS och hepatit C. 2.6 Projektorganisation Uppdragsansvarig har varit Bo Anderson, certifierad kommunal yrkesrevisor. Projektledare har varit Bodil Ericsson, tekn.dr. med erfarenhet från läkemedelskommittéarbete i Region Skåne och SKL, samt från läkemedelsindustrin. Övriga medverkande från BDO har varit Dag Ström, medicinsk expert, MD samt Johan Bernesson, civilekonom. 3 UTGÅNGSPUNKTER FÖR GRANSKNINGEN Under senare år har ett antal helt nya läkemedelsterapier introducerats på marknaden. Dessa nya, ofta både effektiva och högt prissatta läkemedel, behandlar sjukdomar som det tidigare inte funnits någon effektiv behandling för. I förhållande till behandling av de stora folksjukdomarna, som diabetes och kardiovaskulära sjukdomar, är antalet berörda patienter mycket litet. Väletablerade behandlingar med denna typ av läkemedel är immunmodulerande läkemedel (till exempel TNF-alfa hämmare) vid reumatoid artrit, inflammatoriska tarmsjukdomar, psoriasis och multipel skleros, med kostnader på i storleksordningen till kr per patient och behandlingsår. Ett antal s.k. särläkemedel har också använts under ett flertal år i vården. Mest kända av dessa är läkemedel för enzymersättningsbehandling vid Gauchers och Fabrys sjukdomar, med behandlingskostnad per patientår i storleksordningen 1 miljon kr. Särläkemedel (orphan drug) är benämningen på läkemedel som EU:s läkemedelsmyndighet (EMA) tilldelar en möjlighet att godkännas för användning enligt en förenklad procedur enligt en EU förordning antagen år För att få status som särläkemedel krävs att preparatet är avsett för diagnos, prevention eller behandling av ett livshotande, allvarligt funktionsnedsättande sjukdomstillstånd som förekommer hos högst 5 per individer inom EU. Läkemedelsutvecklingen underlättas och stöds eftersom det anses osannolikt att försäljningsintäkterna skulle generera tillräcklig mycket för att motivera kostnaderna för investeringarna i forskningen. Trots det, blir oftast kostnaden per patientår mycket hög pga det låga antalet patienter. Till en kostnad av 4,8 miljoner kr behandlades år 2012 två patienter i Dalarna med Gauchers sjukdom och lika många med Fabrys sjukdom med tre olika särläkemedel, att jämföra med rikssiffrorna som 2011 var 47 respektive 20 2 patienter. 1 EUR-- LEX lex.europa.eu/lexuriserv/lexuriserv.do?uri=consleg:2000r0141: :sv:pdf 2 Socialstyrelsens statistikdatabas, Läkemedelsstatistik för (20)

10 Detta kan sättas i relation till antal patienter som behandlades med statiner för höga blodfetter under samma år; drygt i Dalarna och över riket. Kostnaden i Landstinget Dalarna för statinläkemedlen var 16,3 miljoner kr. Läkemedel mot höga blodfetter har förlorat sina patent successivt sedan 2004, och kostnaden per patient har minskat till en tiondedel. Detta kommer inte att hända för särläkemedlen, eftersom patienterna är så få att det inte är lönande för generikaföretag att starta upp tillverkning av dessa läkemedel. Vissa av de mycket kostsamma läkemedlen finns på svenska marknaden som parallellimporterade, vilket förväntas ge besparingar för kunden. Genom den hårda styrningen har konkurrensen satts ur spel, och parallellimporterade preparat är idag oftast endast några kronor billigare än det originalimporterade preparatet. För gruppen mycket kostsamma preparat innebär parallellimporten besparingar på under 1 promille. Introduktionen av högspecialiserade nya läkemedel med höga behandlingskostnader har ökat exponentiellt under senaste decenniet, framför allt inom terapiområdena onkologi, infektion och immunologi. Detta är terapiområden där antalet patienter oftast väl överskrider gränsen för särläkemedel. T ex kan nämnas att år 2011 behandlades 502 patienter (1,7 patienter/1000 inv) 2 i Dalarna med TNF-alfa preparat. Motsvarande siffra för riket var (1,7 patienter/1000 inv) 2, och antalet ökar årligen allteftersom behandlingen blir mer accepterad och säker. Inför framtiden förväntas introduktionstakten av högspecialiserade läkemedel med höga patientårskostnader öka ytterligare och nya patientgrupper kommer att tillkomma. För många patienter innebär behandling med de nya läkemedlen i många fall helt nya möjligheter till förlängt liv, hälsa och förbättrad livskvalitet. Det ställer dock helt nya och ökade krav på hälso-och sjukvården, som förväntas introducera, finansiera och utvärdera dessa nya behandlingar på ett effektivt och säkert sätt. Det ställer också stora krav på hälso- och sjukvårdens styrning för att uppnå en jämlik vård. Den nationella läkemedelsstrategin som i bred samverkan mellan berörda parter togs fram år 2011 har nu uppdaterats med en handlingsplan för år I handlingsplanen har upprätta en process mellan myndigheter, landsting och industri rörande ordnat införande av läkemedel erhållit högsta prioritet, och en projektledare har utsetts av SKL. I projektet ingår att skapa ett nationellt forum för Horizon scanning (kartläggning av kommande läkemedel), föreslå en nationell införandeprocess för nya läkemedel samt ta fram enhetliga principer för vilka läkemedelstyper som bör omfattas av ett ordnat införande. Det övergripande målet med ett ordnat införande av nya läkemedel är att säkerställa en kunskapsbaserad läkemedelsbehandling, där nya läkemedel prövas i strukturerade former för att så snart som möjligt säkerställa deras rätta användning. I Stockholm, Västra Götaland, Skåne och Östergötland har redan samarbete för Horizon scanning och ordnat införande pågått under några år, vilket har visat på nyttan och behovet av en nationell samordning. 3 lakemedelsverket/nls/reg_natlakemedelsstrategi_def%20pdf.pdf 10 (20)

11 4 REDOVISNING AV IAKTTAGELSER 4.1 Läkemedelsanvändning inom Landstinget Dalarna I nedanstående tabell redovisas användningen av vissa läkemedelsgrupper i Landstinget Dalarna i relation till användningen på riksnivå. Läkemedel, uthämtade på recept på apotek rapporteras in till Läkemedelsregistret på Socialstyrelsen 2. Från deras statistikdatabas går det att få information om hur många unika individer som hämtat ut läkemedel med respektive läkemedelssubstans under 2011 Det är inte möjligt att få information om hur många individer som använt läkemedel rekvirerade direkt till vården. Däremot finns uppgifter om vilken vårdinrättning som rekvirerat respektive läkemedel. Läkemedelsdata gäller för helår 2012, medan informationen om antal individer gäller helår I de fall läkemedlet är väletablerat bör diskrepansen mellan 2011 och 2012 vara relativt acceptabel, men i de fall läkemedlen är nyintroducerade blir diskrepansen för stor, och värde anges inte i tabellen nedan. Patientårskostnad för ett läkemedel kan variera från individ till individ, dels beroende på fysiska parametrar som vikt och längd men ofta också beroende på vilken effekt läkemedlet har på den enskilde patienten. Många läkemedel ska doseras efter ett farmakokinetiskt och kliniskt svar som mäts med relevant biologisk markör. Nedan angivna patientårskostnader är beräknade utifrån angivna normaldoser samt i förekommande fall utifrån normal vikt och längd. Då flera läkemedel sammanförs under olika punkter nedan anges patientårskostnad i intervall från lägsta till högsta kostnad. De läkemedel som tagits med kan förväntas användas under en längre period. Läkemedel som endast används vid kortare kurer har inte tagits med nedan. 11 (20)

12 Tabell 1 Läkemedelsanvändning i Landstinget Dalarna 2012 i relation till riket Läkemedelsgrupp/ läkemedel TNF-alfa läkemedel varav Reumatologen Med kliniken Hudkliniken Andra biologiska läkemedel Reumatologen Interferoner o närbesläktade Medicinklinikerna Immunoglobuliner Medicinkliniken Proteinkinashämmare Medicinklinikerna Duodopa Medicinklinikerna Särläkemedel för PAH Medicinklinikerna Kardiologen Myelombehandlande Medicinklinikerna Exjade Medicinklinikerna Soliris (särläkemedel) Medicinkliniken Falun Kuvan (särläkemedel) Medicinkliniken Falun Enzymersättning Medicinkliniken -utomlänsförskrivning k Blödarpreparat Medicinklinikerna -utomlänsförskrivning l Smittskyddsläkemedel Infektionskliniken varav HIV/AIDS Hep C Onkologiläkemedel Kirurgklinikerna varav bröstcancer prostatacancer antikroppar& enzymhämmare Kostnad 2012/MKr Dalarna 69,2 42,0 14,7 4,6 Kostnad/ patientår Indikation Inflammatoriska sjukdomar Reumatiska sjukdomar Crohns sjukdom Psoriasis 9, Reumatiska sjukdomar 144 () c 21, Multipel sclerosis (MS) 175 d Patienter i Dalarna (i riket) a 502 (16429) (4562) 17,3 > Substitutionsterapi vid immunbrist 82 d (2140) 8, Kronisk myelotisk leukemi (KML) (1364) 3, Svår Parkinson 8 () c 8, Pulmonell arteriell hypertension 17 f e (PAH) (459) 11, Multipelt myelom (MM) 13 g (457) 1, Vid järninlagring 3 (144) 4, Paroxysmal nokturn 2 hemogloginuri (PNH) () c 1, Hyperfenylalaninemi 1 (HPA) (19) 4, Gauchers sjukdom 4 Fabrys sjukdom (67) 10,1 Faktor VIII brist, von Willebrands sjukdom 11,1 HIV/AIDS, hepatit C 7,1 4,0 32,4 10,6 8,0 13,7 Ca h Bröstcancer Prostatacancer kolon-, kolorektal-, njur-, levercancer, hjärntumörer 7 (449) 105 (6296) i 58 (2571) j c c 33 d (2100) % patienter i Dalarna b 3,1 c 3,8 d 3,8 d 2,3 c 3,7 2,8 2,1 c 5, ,6 1,7 i 2,3 j c c 1,6 % d 12 (20)

13 Anm. a Avser antal individer som hämtat ut receptbelagt läkemedel på apotek Rikets antal inom parentes. b Om Landstinget Dalarna har samma användning som riket i genomsnitt, ska % -satsen vara 2,9. c Saknas uppgift då läkemedlen rekvireras till sjukvården och inte finns i statistiken. d Osäkra uppgifter, då rekvirerade läkemedel inte finns i patientantalsstatistiken. e Revatio är betydligt mindre kostsamt än övriga preparat i gruppen, /patientår. f Aktiv substans i särläkemedlet Revatio finns också i Viagra och det går inte i statistikdatabasen att särskilja olika användningar av den aktiva substansen. g Gäller endast ett av två preparat. Det andra rekvireras av sjukvården och ingår ej i statistiken h Vid behandling används en cocktail av de olika preparaten, varför patientårskostnaden. överstiger kr. i Statistiken säger endast hur många som hämtat ut respektive HIV läkemedel, inte om det är samma individ som hämtat olika HIV läkemedel, vilket är troligt. j Nytt preparat introducerat i slutet av 2011, därför inte representativ statistik över mellan 2011 och 2012 avseende patientantal. k Mycket ovanliga sjukdomar som endast behandlas av ett fåtal specialister i landet, i detta fall på Karolinska sjukhuset. Ett av läkemedlen ingår i den nationella solidariska finansieringen inom läkemedelsförmånen. l Blödarsjukdomar behandlas på ett fåtal ställen i landet, i detta fall på Karolinska sjukhuset. Preparaten ingår i den solidariska finansieringen inom läkemedelsförmånen. m Läkemedel för behandling av HIV/AIDS ingår i den solidariska finansieringen inom läkemedelsförmånen, men endast om de är förskrivna inom förmånen. 4.2 Redovisning av intervjuer Intervjuer har genomförts med verksamhetscheferna för följande kliniker. I de fall verksamhetschefen inte är läkare, har intervjuer även genomförts med medicinskt ansvarig läkare: Medicinkliniken Falun Medicinkliniken Mora Reumatologkliniken Dalarna Hudkliniken Dalarna Kirurgkliniken Falun Kirurgkliniken Mora Infektionskliniken Dalarna Verksamheten vid de aktuella klinikerna är, vad som framkommit vid intervjuerna, väl bemannade med fast anställd personal, förutom kirurgklinikerna vilka vad avser urologi och onkologi bemannas av konsulter från Uppsala, Örebro och Gävle. Även inom gruppen konsulter är kontinuiteten hög. Personal vid klinikerna deltar i specialistmöten inom sjukvårdsregionen likväl som på nationell nivå. Hög personalkontinuitet är, enligt vår mening, av yttersta värde vid behandling med de aktuella läkemedlen, då de inte bara är kostsamma utan också högpotenta med för många patienter god effekt men också med hög risk för svåra biverkningar. Hög läkarkontinuitet möjliggör också god uppföljning med bl a utsättande av läkemedel som inte (längre) är till nytta för patienten och med dosjusteringar. Patienter med svåra sjukdomar i Landstinget Dalarnas behandlas i ungefär samma omfattning som genomsnittet i landet. I en rapport från IMS 2010 rankas landstingen avseende läkemedelsbehandling av bl a osteoporos (benskörhet), multipel skleros (MS), bröstcancer samt an- 13 (20)

14 vändning av TNF-alfa hämmare (reumatiska inflammatoriska sjukdomar, psoriasis, Crohns sjukdom). Landstinget Dalarna ligger nära genomsnittet för samtliga dessa indikatorer (92 % osteoporos, 106 % TNF-alfa användning, 104 % MS och 103 % bröstcancer av riksgenomsnittet) 4. Av samtliga landsting har Dalarna den lägsta spridningen från riksgenomsnittet vid en jämförelse inkluderande samtliga undersökta parametrar. Utifrån de hypoteser IMS ställer upp ger detta i relation till riket som helhet ett gott betyg till personalen för kompetens, engagemang och följsamhet till nationella riktlinjer. Flertalet av de kliniker som ingår i denna granskning deltar i kliniska prövningar av nya läkemedel, oftast i samarbete med Akademiska sjukhuset. Genom deltagande i klinisk forskning kan vårdresultaten bli bättre och vården mer effektiv och säker, samtidigt som personalen får kompetensutveckling och ökad kvalitetsmedvetenhet 5. Dessutom kan studierna vara kostnadsbesparande för landstinget t ex genom tillgång till fria studieläkemedel, läkemedel som i annat fall skulle generera kostnader. Några exempel vi mött under granskningen har varit en besparing på kr för hematologiläkemedel vid Medicinkliniken Falun samt en kostnadsbesparande studiedesign i en bröstcancerstudie vid Kirurgkliniken i Falun. Dock bör man, i vår mening, noga begrunda framtida effekter av deltagande i s k förskrivningsstudier, där landstinget finansierar studieläkemedlen Medicinklinikerna i Falun och Mora Vid Medicinklinikerna i Dalarna behandlas ett stort antal sjukdomar där behandlingen till stor del innebär läkemedelsbehandling med läkemedel med mycket höga patientkostnader. Falun är den dominerande kliniken, och har också ett större antal patienter med svåra och ovanliga sjukdomar. I Falun är medicinklinikens verksamhet uppdelad i sju enheter med en medicinskt ansvarig läkare (MAL) för respektive enhet. Kliniken samverkar med Akademiska sjukhuset i Uppsala avseende avancerad behandling och slutenvård av lymfom, hjärntumörer, aggressiv MS, leukemier och andra svåra blodsjukdomar. Även inom andra områden samverkar kliniken med Akademiska sjukhuset, inte minst avseende vårdprogram och behandlingsriktlinjer. Vid återkommande specialistmöten diskuteras och analyseras nyttan av nyintroducerade läkemedel och deras roll i terapin. Besluten att starta upp aktuella läkemedelsterapier tas oftast i samverkan mellan specialister från de tre sjukhusen. För vissa mycket ovanliga och dyra behandlingar sker också en nationell samverkan, t ex vid behandling av den svåra och ovanliga blodsjukdomen, PNH (Paroxysmal nattlig hemoglobinuri) med läkemedlet Soliris till en kostnad av 3,3 miljoner kr per patientår. Svensk Förening för Hematologi har bildat en speciell PNH-grupp för rådgivning och framtagande av behandlingsriktlinjer för att säkerställa nationellt jämställd behandling 6. I Landstinget Dalarna finns två Soliris patienter, där behandlingen beslutats i samråd med PNH-gruppen och Medicinska enheten i landstinget. Utomlänsbehandling med de aktuella kostnadskrävande läkemedlen summerar upp till drygt 20 miljoner kronor, varav blödarpreparat (Faktor VIII) står för hälften. Dessa patienter be- 4 IMS Health Rapport, oktober 2010: Ojämlik hälso- och sjukvård en rapport om regionala skillnader i läkemedelsbehandling i Sverige Alla vinner genom samverkan inom den kliniska forskningen - Slutrapport Delegationen för klinisk forskning. 6 Paroxysmal nokturn hemoglobinuri (PNH). Nationella rekommendationer för diagnostik, behandling och uppföljning 14 (20)

15 handlas av specialister vid Karolinska Universitetssjukhuset. Även behandling av enzymbristsjukdomarna, Gauchers och Fabrys sjukdomar kräver högspecialiserad vård och sker utanför länet. Landstinget Dalarnas kostnad för behandling av Gauchers och Fabrys sjukdomar är över genomsnittet i riket. Båda sjukdomarna är ärftliga sjukdomar med totalt sett få patienter ojämnt fördelade över landet. Lungsektionen har deltagit i ett nationellt projekt under ledning av SKL för förbättrad lungcancervård, LUCAS 7. Målen har varit att till utgången av år 2012 dels skapa en väl fungerande lungcancerprocess och dels att de nationella riktlinjerna för lungcancervård implementeras. Deltagande i nationella projekt för utveckling av vården ger möjligheter till kompetensutveckling för personalen och innebär i vår mening goda synergieffekter för vården och i detta fall dessutom en snabbare introduktion av de nationella riktlinjerna för lungcancervården. För behandling av den ovanliga sjukdomen PAH (pulmonell arteriell hypertension, förhöjt blodtryck i lungkretsloppet) finns idag ett antal särläkemedel, de flesta med höga patientårskostnader. Före läkemedelsintroduktionen var prognosen mycket dålig för dessa patienter, men nu kan tillståndet betraktas som kroniskt, med god prognos för överlevnad. Landstinget Dalarna har en förhållandevis hög användning av läkemedel för PAH, totalt drygt 8 miljoner kr år Medicinkliniken och Kardiologen i Falun svarar tillsammans för ca hälften av förskrivningen. Resten förskrivs från kliniker utanför Landstinget Dalarna. En översyn hos samtliga vårdgivare av insättningskriterierna kan övervägas Reumatologkliniken Dalarna Vid Reumatologkliniken i Falun behandlas samtliga patienter med reumatiska sjukdomar i Dalarna. Vissa patienter med diagnosticerad reumatoid artrit, spondartrit (Morbus Bechterew) och psoriasisartrit behandlas med biologiska, immunmodulerande läkemedel, TNF-alfa preparat samt antikroppspreparat. Indikationen för insättande av de biologiska läkemedlen är strikt, och behandlingen följs upp i Svenskt Reumatologiskt Kvalitetsregister (SRQ). Samtliga behandlade patienter i Dalarna inkluderas i SRQ. 23 % av Dalarnas patienter med relevant diagnos behandlas med biologiska läkemedel, att jämföra med 21 % av motsvarande patienter på nationell nivå 8. Enligt uppgift från verksamhetschef var 564 patienter under behandling med biologiska läkemedel 29 november Kostnaden för de biologiska läkemedlen vid kliniken var drygt 51 miljoner kr Eftersom sjukdomen är kronisk och nya patienter tillkommer, ökar antalet behandlade patienter med ca 10 % årligen. Ca 75 % av behandlade patienter blir hjälpta av de biologiska läkemedlen. Nya behandlingar, som har möjlighet att framgångsrikt behandla fler patienter kan förväntas, vilket ytterligare kommer att öka läkemedelskostnaden för kliniken. Med tanke på kostnaden likväl som biverkningar är det av vikt att säkerställa att insatt läkemedel har avsedd effekt, dvs att effekten av insatt behandling följs upp för att avbrytas, dosjusteras eller för byte av preparat vid otillräcklig effekt eller oacceptabla biverkningar. Vår uppfattning är att Reumatologkliniken har en god uppföljning av sina patienter, att läkemedel sätts in på strikta indikationer i enlighet med nationella riktlinjer och att lägsta effektiva dos eftersträvas. 7 LUCAS - Lungcancervård i samverkan - en framgångsfaktor. 8 Öppna jämförelser 2012, Sveriges Kommuner och Landsting och Socialstyrelsen (20)

16 4.2.3 Hudkliniken Dalarna Hudkliniken i Falun betjänar alla Landstinget Dalarnas hudpatienter. Ett antal biologiska läkemedel är godkända för behandling av måttlig till svår plackpsoriasis. Både Läkemedelsverkets behandlingsrekommendation och TLVs beslut stipulerar en mycket strikt behandlingstrappa med ett flertal behandlingssteg innan biologiska läkemedel ska sättas in. Läkare vid hudkliniken Landstinget Dalarna har varit engagerade i framtagning av behandlingsrekommendationerna, och samtliga läkare på kliniken är väl insatta i dessa. Vid tiden för granskningen behandlades 37 psoriasispatienter med biologiska läkemedel i Dalarna. Samtliga biologiska behandlingar registreras i det nationella kvalitetsregistret PsoReg. Alla nyinsättningar diskuteras och beslutas i läkarkollegiet. Dessutom träffas hudspecialister i specialistrådet två gånger årligen för att upprätthålla gemensamma behandlingsriktlinjer. Enligt vår uppfattning möjliggör detta en mer jämlik vård och snabbare anpassning till ändringar i riktlinjerna och en fortlöpande kompetensutveckling av personalen Kirurgiklinikerna i Falun och i Mora Vid kirurgiklinikerna behandlas ett stort antal onkologidiagnoser, där behandlingen bl a innebär insättande av mycket dyra läkemedel. Landstinget Dalarna har inga egna onkologer utan köper in onkologkonsulter från Akademiska sjukhuset i Uppsala samt från Gävle sjukhus. Vid behandling följer onkologerna behandlingsriktlinjer från Uppsala. I gällande riktlinjer, nationella likväl som regionala, finns oftast rekommendationer på behandlingars turordning. Även i TLVs beslut om att inkludera läkemedel i läkemedelsförmånen anges ofta i vilken sekvens läkemedlet ska användas. Inga ytterligare lokala behandlingsrestriktioner finns införda varken i Uppsala eller i Dalarna. Det är enligt vår mening mycket positivt att onkologspecialister kommer till klinikerna i Dalarna, i stället för att patienter flyttas till sjukhusen i Uppsala eller Gävle, men de inhyrda konsulterna är inte idag involverade i budget- eller verksamhetsuppföljningsdiskussioner i Dalarna. Att som verksamhetchef för kirurgen i Mora eller Falun budgetera för kommande års läkemedelsbehandling inom mycket forskningsintensiva områden som t ex prostata-, kolon-, lung- eller bröstcancer utan stöd av de högspecialiserade kollegerna som ansvarar för behandlingen, bedömer vi vara synnerligen svårt. Vi anser att en rutin för sådan samverkan bör införs. I många fall har endast begränsad överlevnad vid tiden för introduktion av nya onkologipreparat visats. Under användningen i klinisk praxis kommer flera av preparaten att resultera i signifikant förlängd överlevnad och ökad livskvalitet för patienterna, medan andra endast kommer att ge en begränsad överlevnad. Detta kan innebära svåra etiska överväganden för behandlande läkare. Patienterna är mycket svårt sjuka, med begränsad överlevnadsmöjlighet. Behandling finns som sannolikt inte kommer att påverka överlevnaden mer än marginellt men som kan komma att bibehålla eller t o m öka livskvaliten under den sista tiden i livet. Samtidigt kostar behandlingen i många fall sexsiffriga belopp, resurser som har en alternativanvändning. Många efterlyser en bredare och mer transparent diskussion om de etiska övervägande och praktiska prioriteringar som hälso- och sjukvården idag tvingas göra. Främst politiker och ledande tjänstemän men även allmänheten bör enligt vår mening bli involverade i dessa diskussioner. 16 (20)

17 Under år 2012 introducerades ett nytt läkemedel, Zytiga, för behandling av svår metastaserad prostatacancer till en kostnad av ca kr per behandlingsmånad. Denna grupp av patienter har det tidigare inte funnits behandling för, och under året har 11 patienter behandlats med Zytiga i Landstinget Dalarna. TLV ansåg det begärda priset vara för högt och avslog ansökan om att inkludera preparatet i läkemedelsförmånen. SKL avrådde sent i höstas landstingen att starta upp ny behandling med Zytiga. I december kom företaget som tillverkar preparatet och SKL överens om ett riskdelningsprogram som minskar kostnaderna för landstingen. SKL har därefter dragit tillbaka sin tidigare avrådan. 9 Detta är, oss veterligen, första gången som ett riskdelningsprogram introduceras i Sverige, vilket innebär att kostnaderna minskas i de fall patienten inte har nytta av det insatta läkemedlet. Med stor sannolikhet kommer vi att se fler liknande överenskommelser i framtiden, vilket då kan öka möjligheten för landstingen att finansiera dyra behandlingar. Avtal kan komma att slutas på nationell eller regional nivå Infektionskliniken Dalarna Vid infektionsklinken Dalarna behandlas bl a de smittskyddsklassade sjukdomarna HIV/AIDS och Hepatit C med kostsamma läkemedel. Budgetansvaret för dessa behandlingar åligger en central pott vid landstingets centrala ekonomiavdelning. Sedan beslutet att lägga smittskyddsläkemedel i en solidariskt finansierad pott inom Landstinget Dalarna togs, har ett antal alternativa behandlingar introducerats. I ljuset av dagens behandlingsarsenal anser vi att valet att inte ha budgetansvaret kopplat till förskrivning av preparaten bör omprövas. Smittskyddsläkemedel är enligt lag helt kostnadsfria för patienten, och det har därför inte alltid varit nödvändigt att inkludera dem i läkemedelsförmånen. För de flesta av de dyra läkemedlen har trots det förmån sökts och beviljats, och om de förskrivs med förmån kommer de också att inkluderas vid beräkning av det statliga läkemedelsbidraget. Vid vår genomgång av statistiken förefaller totalsumman för förmånen vara alltför låg, i förhållande till totalsumman för receptförskrivna läkemedel, endast 29 %. Läkemedelsförmånen täcker 73 % av kostnaderna för receptförskrivna läkemedel generellt i Landstinget Dalarna. Vid beräkning av det statliga läkemedelsbidraget tas endast hänsyn till läkemedel förskrivna inom förmånen, varför all förskrivning utanför förmånen ekonomiskt helt belastar landstinget. För HIV/AIDS läkemedel föreligger dessutom ett över landet solidariskt kostnadsansvar, i enlighet med överenskommelsen mellan staten och SKL. 10 Endast läkemedel förskrivna inom förmånen ligger till grund för beräkningen av kostnadsutjämningen inom det solidariska kostnadsansvaret. Behandlingen av Hepatit C har genomgått stora förändringar de senaste 18 månaderna, vilket medfört en snabb och synlig kostnadsökning. Detta har uppmärksammats nationellt, och förhandlingar väntas mellan staten och SKL för att säkra finansieringen av behandlingen. För att Landstinget Dalarnas kostnader för behandling av Hepatit C ska innefattas i dessa förhandlingar, måste läkemedlen vara förskrivna inom läkemedelsförmånen, trots att de definitionsmässigt är smittskyddsläkemedel. 9 9ae0acd8b648&OwnerType=0&PropertyName=EmbeddedImg_c666af7d-bb53-429d f438a96cabf2&filename=nlt+rekommendation+abirateron+(zytiga%c2%ae) pdf&attachment=false (20)

18 4.2.6 Upphandling av biologiska läkemedel Tillsammans med berörda kliniker i sjukvårdsregionen arbetar Reumatolog-, Hud- och Medicinklinikerna aktivt med upphandling och prisförfrågan av de biologiska läkemedlen liksom flera andra sjukvårdsaktörer. Bl a har Region Skåne slutit avtal med ett läkemedelsföretag om prisreduktion på biologiska läkemedel, främst TNF-alfa preparat. Flera av preparaten är förmånsberättigade, vilket innebär att Tandvårds- och Läkemedelsförmånsverket (TLV) godkänner priset. TLV beslöt nyligen ( ) förbjuda Region Skåne att ingå eller förnya prisöverenskommelser med läkemedelsföretag om läkemedel som förskrivs på recept inom läkemedelsförmånerna 11. Region Skåne har överklagat TLVs beslut till förvaltningsrätten. Utfallet kan ha stor betydelse för kostnaderna för läkemedel för Landstinget Dalarna, och bör följas noga. Enbart vid Reumatologkliniken förskrevs på recept TNFalfa preparat för 42 miljoner kr år Inom hela landstinget var summan 70 miljoner kr, och en rabatt på några få procent innebär stora summor. 5 SAMMANFATTADE SVAR PÅ REVISIONSFRÅGORNA Enligt vår samlade bedömning hanterar landstingets hälso- och sjukvård förskrivning av mycket dyra läkemedel på ett ändamålsenligt och effektivitet sätt. Behandling med specialistläkemedel med höga patientårskostnader i Landstinget Dalarna sker enligt nationella och regionala riktlinjer och är i förhållande till rikets genomsnittsnivå att anse som rimlig En allvarlig brist är enligt vår bedömning avsaknaden av stöd från den politiska och administrativa ledningen till personal inom hälso- och sjukvården när denna ställs inför svåra etiska och moraliska överväganden vid beslut om förskrivning av mycket dyra läkemedel. I det följande redovisas våra svar på de revisionsfrågor som formulerats för uppdraget. 5.1 Kartläggning av förskrivning av dyra läkemedel En kartläggning av de läkemedel som används i länet och där kostnaderna för ett enskilt läkemedel överstiger kronor per år och patient redovisas i tabell 1 under avsnitt 4.1. I tabellen redovisas användningen av vissa läkemedelsgrupper i Landstinget Dalarna i relation till användningen på riksnivå. Det har inte varit möjligt att få information om hur många individer som använt läkemedel rekvirerade direkt till vården. Däremot finns uppgifter om vilken vårdinrättning som rekvirerat respektive läkemedel. 5.2 Bedömning av användningen av aktuella läkemedel Vi har också granskat om användningen av aktuella läkemedel sker i överensstämmelse med utfärdade rekommendationer och/eller enligt vetenskap och beprövad erfarenhet. Vi bedömer utifrån de intervjuer som genomförts och de olika underlag som vi gått igenom, att de aktuella läkemedlen i princip används i enlighet med nationella riktlinjer, regionala riktlinjer och enligt vetenskap och beprövad erfarenhet (20)

19 5.3 Restriktioner i förskrivningsrätten En revisionsfråga är om det finns restriktioner i förskrivningsrätten eller krav på t ex prövning av alternativa behandlingsmetoder eller läkemedel etc. vid förskrivning av aktuella läkemedel. Enligt vad vi kunnat få fram i granskningen finns inga restriktioner i förskrivningsrätten och inga lokala krav på att pröva alternativa behandlingar eller läkemedel. Däremot finns sådana krav både i behandlingsriktlinjer och ofta också i TLVs beslut om läkemedelsförmån. Vad vi kan bedöma följer de studerade verksamheterna i Landstinget Dalarna dessa krav. 5.4 Bedömning av förskrivningsmönster Vi har också gjort en översiktlig bedömning av om det i förskrivningsmönstret för dyra läkemedel i Landstinget Dalarna finns avvikelser i förhållande till förskrivningsmönstret generellt på nationell nivå som inte är relaterade till ett lokalt sjukdomsmönster. Tillgänglig statistik visar att förskrivningen av dyra läkemedel i Landstinget Dalarna väl följer det nationella mönstret. För vissa mycket sällsynta sjukdomar avviker Dalarna. Detta är dock enligt vår bedömning närmast att hänföra till en naturlig variation. 5.5 Medicinska och politiska prioriteringar Vi har också granskat om det i landstinget har gjorts några medicinska eller politiska prioriteringar kring användningen av dyra läkemedel. På läkarnivå görs ständigt prioriteringar utifrån medicinska bedömningar men politiska prioriteringar på ledningsnivå har inte redovisats. 5.6 Landstingets system för budgetering Vidare har vi granskat om landstingets system för budgetering etc. i tillräcklig utsträckning beaktar kostnaderna för aktuella läkemedel vid de verksamheter etc. som berörs. Vår bedömning är att budgeteringssystemet inte beaktar de ökande kostnaderna för de aktuella läkemedlen. Oftast överskrids klinikernas budget för läkemedlen, vilket tas upp i dialog med ledningen i samband med delårsrapportering och i budgetdialogen. Dessa dialoger betraktas som positiva från verksamhetsansvariga. 5.7 Uppföljning av tidigare granskning av Läkemedelskommittén Vi har följt upp tidigare granskning av Läkemedelskommittén i Landstinget Dalarna som genomförts av BDO för att se hur dessa rekommendationer har efterlevts med fokus på om och hur man infört lokal budgetering av läkemedelskostnader samt hur system för uppföljning och analys används. Lokal budgetering har införts år 2010, och kostnadsansvaret åvilar den förskrivande läkarens klinik/verksamhet. Efterlevnaden av utlagd budget följs upp av ekonomer. Läkemedelskommittén erbjuder kliniker och vårdcentraler uppföljningsmöten varje halvår. Fokus ligger på följsamhet till rekommendationerna avseende både kostnader och DDD 12. Landstingets uppföljningssystem BILD kan användas av verksamheterna för uppföljning, men vi har noterat att rekommenderade läkemedel inte är markerade i systemet. 12 Måttenheten DDD (Defined Daily Dose, Definierad DygnsDos) är den förmodade genomsnittliga dygnsdosen då läkemedlet används av en vuxen vid medlets huvudindikation. 19 (20)

20 5.8 Förskrivning av dyra läkemedel ur ett jämlikhetsperspektiv En fråga som vi särskilt val att lyfta fram är förskrivning av dyra läkemedel ur ett jämlikhetsperspektiv. Vi har i granskningen inte funnit något som tyder på skillnader i läkemedelsanvändning ur genus- eller åldersperspektiv. De variationer som framkommer beror på olika sjuklighet mellan könen, och på att de aktuella läkemedlen är högpotenta och belastade med svåra biverkningar varför de inte alltid kan användas av äldre, sköra patienter. 5.9 Moraliska och etiska överväganden Professionerna möter dessa frågor i det dagliga arbetet, men vi menar att även landstingets politiska ledning, och tjänstemannaledning bör involveras i sådana överväganden. Med den utveckling som pågår kommer prioriteringsfrågorna att bli allt viktigare ju fler tillstånd om sjukvården kommer att kunna behandla framgångsrikt. De svåraste frågorna kommer att bli om allt ska göras som kan göras och hur detta i så fall ska finansieras. Som noteras under avsnitt ovan finns nu exempelvis behandling som sannolikt inte kommer att påverka patientens överlevnad mer än marginellt men som kan innebära bibehållen eller ökad livskvalitet under den sista tiden i livet. Samtidigt kostar behandlingen i många fall sexsiffriga belopp och tar därmed stora resurser i anspråk som har en alternativ användning. Många av de intervjuade efterlyser en bredare och mer transparent diskussion om de etiska överväganden och praktiska prioriteringar som hälso- och sjukvården tvingas göra vid behandling av patienter med dyra läkemedel. Främst politiker och ledande tjänstemän men även allmänheten bör enligt vår mening involveras i dessa diskussioner. Det är viktigt att skapa en bred förståelse inom och utanför landstinget för de komplikationer och prioriteringsproblem som avancerad läkemedelsbehandling kan medföra och att ha beredskap för att kunna hantera sådana frågeställningar. 20 (20)

Statens bidrag till landstingen för kostnader för läkemedelsförmånerna m.m. för år 2015

Statens bidrag till landstingen för kostnader för läkemedelsförmånerna m.m. för år 2015 Statens bidrag till landstingen för kostnader för läkemedelsförmånerna m.m. för år 2015 Överenskommelse mellan staten och Sveriges Kommuner och Landsting Inledning Staten och Sveriges Kommuner och Landsting

Läs mer

Special läkemedels. På spaning mot nya läkemedel

Special läkemedels. På spaning mot nya läkemedel Special läkemedels PROJEKTET På spaning mot nya läkemedel Målet är att säkerställa effekten och nyttan Under de närmaste åren kommer flera nya läkemedel att introduceras i sjukvården. Många av dem innebär

Läs mer

Slutrapport om receptbelagda läkemedel utanför läkemedelsförmånerna

Slutrapport om receptbelagda läkemedel utanför läkemedelsförmånerna YTTRANDE Vårt dnr: 2015-08-28 Avdelningen för vård och omsorg Sektionen för hälso- och sjukvård Susanna Eklund Socialdepartementet s.registrator@regeringskansliet.se s.fs@regeringskansliet.se Slutrapport

Läs mer

Läkemedelskommitténs verksamhetsplan 2015

Läkemedelskommitténs verksamhetsplan 2015 Dnr HSS 2015-0008 Läkemedelskommitténs verksamhetsplan 2015 Läkemedelskommittén arbetar på uppdrag av hälso- och sjukvårdsstyrelsen. Enheten för kunskapsstyrning utgör kommitténs administrativa stöd i

Läs mer

Särläkemedel. Viktiga läkemedel för sällsynta sjukdomar

Särläkemedel. Viktiga läkemedel för sällsynta sjukdomar Särläkemedel Viktiga läkemedel för sällsynta sjukdomar 1 Förord LIF är branschorganisationen för forskande läkemedelsföretag verksamma i Sverige. LIF har drygt 75 medlemsföretag vilka står som tillverkare

Läs mer

Aktivitetsplan för läkemedelsdokumentation och läkemedelsgenomgång i samverkan mellan kommunerna och landstinget i Örebro län

Aktivitetsplan för läkemedelsdokumentation och läkemedelsgenomgång i samverkan mellan kommunerna och landstinget i Örebro län Aktivitetsplan för läkemedelsdokumentation och läkemedelsgenomgång i samverkan mellan kommunerna och landstinget i Örebro län April 2013 Inledning Vilgotgruppen beslutade i mars 2012 att anta Aktivitetsplan

Läs mer

Hur värderar staten våra nya, dyra terapier?

Hur värderar staten våra nya, dyra terapier? Hur värderar staten våra nya, dyra terapier? Rune Dahlqvist Professor klinisk farmakologi Medicinsk rådgivare TLV Norrländska Läkemedelsdagarna jan 2012 Staten vem är det i detta sammanhang? Socialdepartementet

Läs mer

Läkemedel - trender och utmaningar

Läkemedel - trender och utmaningar Läkemedel - trender och utmaningar Landstingsfullmäktige utbildning 16 april 2015 Anders Bergström Läkemedelschef anders.bergstrom@nll.se Läkemedel Förebygga Bota Kompensera Lindra Läkemedel och lagstiftningen

Läs mer

BESLUT. Datum

BESLUT. Datum BESLUT 1 (5) Datum 2010-07-01 Vår beteckning 410/2010, SÖKANDE Celgene AB Kista Science Tower 164 51 KISTA SAKEN Ansökan inom läkemedelsförmånerna BESLUT Tandvårds- och läkemedelsförmånsverket, TLV beslutar

Läs mer

BESLUT. Datum

BESLUT. Datum BESLUT 1 (5) Datum 2014-05-22 Vår beteckning SÖKANDE Actelion Pharmaceuticals Sverige AB Svärdvägen 3A 182 33 Danderyd SAKEN Ansökan inom läkemedelsförmånerna BESLUT Tandvårds- och läkemedelsförmånsverket,

Läs mer

Politisk viljeinriktning för rörelseorganens sjukdomar i Uppsala-Örebroregionen baserade på Socialstyrelsens Nationella riktlinjer

Politisk viljeinriktning för rörelseorganens sjukdomar i Uppsala-Örebroregionen baserade på Socialstyrelsens Nationella riktlinjer Politisk viljeinriktning för rörelseorganens sjukdomar i Uppsala-Örebroregionen baserade på Socialstyrelsens Nationella riktlinjer Antagen av Samverkansnämnden 2012-09-28 Samverkansnämnden rekommenderar

Läs mer

BESLUT. Datum 2010-06-07

BESLUT. Datum 2010-06-07 BESLUT 1 (5) Datum 2010-06-07 Vår beteckning SÖKANDE ORPHAN EUROPE NORDIC AB Banérgatan 37 115 22 Stockholm SAKEN Ansökan inom läkemedelsförmånerna BESLUT Tandvårds- och läkemedelsförmånsverket, TLV, beslutar

Läs mer

Beslutade den 12 juni 2012 Träder i kraft den 1 september 2012. Affärsområde Farmaci/Roswitha Abelin/SoS föreskrift LmG mm

Beslutade den 12 juni 2012 Träder i kraft den 1 september 2012. Affärsområde Farmaci/Roswitha Abelin/SoS föreskrift LmG mm SOSFS 2012:9 Socialstyrelsens föreskrifter om ändring i föreskrifterna och allmänna råden (SOSFS 2000:1) om läkemedelshantering i hälso- och sjukvården Beslutade den 12 juni 2012 Träder i kraft den 1 september

Läs mer

Nationellt arbete och pågående projekt - upphandling/förhandling

Nationellt arbete och pågående projekt - upphandling/förhandling Nationellt arbete och pågående projekt - upphandling/förhandling Micke Svensson Delprojektledare Elis delprojekt Förhandling Biträdande projektledare Otis ordnat införande i samverkan Innehåll Elis Otis

Läs mer

Läkemedelsfakturor intern kontroll

Läkemedelsfakturor intern kontroll 1 Revisorerna Johan Magnusson 2005-09-29 Rev/05045 Läkemedelsfakturor intern kontroll Rapport 4-05 2 Läkemedelsfakturor intern kontroll Bakgrund Landstingets revisorer har att genomföra årlig granskning

Läs mer

Akademiska enheter inom specialistvård diabetes och neurologi utanför akutsjukhus

Akademiska enheter inom specialistvård diabetes och neurologi utanför akutsjukhus Hälso- och sjukvårdsförvaltningen TJÄNSTEUTLÅTANDE 2016-09-19 1 (5) HSN 2016-4301 Handläggare: Eva Lestner Hälso- och sjukvårdsnämnden 2016-10-25, p 5 Akademiska enheter inom specialistvård diabetes och

Läs mer

Kunskapsstödsutredningen

Kunskapsstödsutredningen Kunskapsstödsutredningen QRC 17 oktober 2016 Bakgrund utredningen Vårt uppdrag Utredningen ska lämna förslag till hur ökad följsamhet till nationella kunskapsstöd i hälso- och sjukvården kan uppnås Syftet

Läs mer

Landstingsstyrelsens förslag till beslut

Landstingsstyrelsens förslag till beslut FÖRSLAG 2007:37 1 (5) Landstingsstyrelsens förslag till beslut Motion 2004:17 av Andres Käärik och Maria Wallhager (fp) om försök med utökad förskrivningsrätt för distriktssköterskor Föredragande landstingsråd:

Läs mer

Rutin för läkemedelsgenomgång i samverkan mellan kommunerna och landstinget i Örebro län

Rutin för läkemedelsgenomgång i samverkan mellan kommunerna och landstinget i Örebro län Rutin för läkemedelsgenomgång i samverkan mellan kommunerna och landstinget i Örebro län Rubrik specificerande dokument Rutin för läkemedelsgenomgång i samverkan mellan kommunerna och landstinget i Örebro

Läs mer

Motion: Plånboken avgör om du blir impotent I en motion till landstingsfullmäktige föreslår Urban Persson, Moderaterna

Motion: Plånboken avgör om du blir impotent I en motion till landstingsfullmäktige föreslår Urban Persson, Moderaterna YTTRANDE 1(2) Förvaltningsnamn Landstingsstyrelsen I en motion till landstingsfullmäktige föreslår Urban Persson, Moderaterna Att Landstinget tillskriver Tandvårds- och läkemedelsförmånsverket att läkemedlet

Läs mer

Rutin för läkemedelsgenomgång i samverkan mellan kommunerna och landstinget i Örebro län

Rutin för läkemedelsgenomgång i samverkan mellan kommunerna och landstinget i Örebro län Rutin för läkemedelsgenomgång i samverkan mellan kommunerna och landstinget i Örebro län september 2014 Inledning Aktivitetsplan för läkemedelsdokumentation och läkemedelsgenomgång i samverkan mellan kommunerna

Läs mer

Landstinget Blekinges egen subventionering av läkemedel eller annan vara

Landstinget Blekinges egen subventionering av läkemedel eller annan vara s egen subventionering av läkemedel eller annan vara Kostnadsfria preventivmedel till folkbokförda kvinnor i Blekinge upp till den dag de fyller 26 år Subventionen omfattar produkter med godkänd indikation

Läs mer

Ekonomi Nytt. Nr 07/

Ekonomi Nytt. Nr 07/ Ekonomi Nytt Nr 07/2015 2015-03-06 Dnr SKL 15/1299 Jessica Bylund 08-452 77 18 Lennart Tingvall 08-452 77 01 Landsting och regioner Ekonomidirektörer Lt Budgetdirektörer Lt Redovisningsdirektörer Lt Finansdirektörer

Läs mer

Prissättning av läkemedel - ett politiskt perspektiv. Presentation 29 januari 2016

Prissättning av läkemedel - ett politiskt perspektiv. Presentation 29 januari 2016 Prissättning av läkemedel - ett politiskt perspektiv Presentation 29 januari 2016 Olika prissättningssystem inom förmånerna TLV fattar beslut om subvention människovärdesprincipen, behovssolidaritetsprincipen

Läs mer

BESLUT. Datum

BESLUT. Datum BESLUT 1 (5) Datum 2011-12-19 Vår beteckning SÖKANDE ABBOTT SCANDINAVIA AB Box 509 169 29 Solna SAKEN Beslut om enskild produkt med anledning av en genomgång av läkemedel som används vid reumatoid artrit

Läs mer

Kortfattad rapport av läkemedelsförsäljningen 2008

Kortfattad rapport av läkemedelsförsäljningen 2008 Kortfattad rapport av läkemedelsförsäljningen 2008 Rapporten redovisar kortfattat de viktigaste förändringarna i läkemedelsförsäljningen under 2008. Utförligare information finns på Apoteket AB:s hemsida

Läs mer

Riskbedömning i Landstinget Dalarna

Riskbedömning i Landstinget Dalarna Riskbedömning i Landstinget Dalarna Verksamhetsrevision Granskningsrapport 2012-10-05 BDO Consulting Group AB SAMMANFATTNING BDO Consulting Group AB har av Revisorerna i Landstinget Dalarna fått i uppdrag

Läs mer

Socialstyrelsens nationella riktlinjer den nationella modellen för prioriteringar

Socialstyrelsens nationella riktlinjer den nationella modellen för prioriteringar Socialstyrelsens nationella riktlinjer den nationella modellen för prioriteringar Nätverket Hälsa och Demokrati samt Uppdrag Hälsa 2015-04-17 Maria Branting 2015-04-22 15 nationella riktlinjer Astma och

Läs mer

Projektplan Samverkan kring barn med behov av samordnande insatser

Projektplan Samverkan kring barn med behov av samordnande insatser 1 Projektplan Samverkan kring barn med behov av samordnande insatser En del barn och unga har behov av särskilt stöd. Det kan bero på flera orsaker så som social problematik, psykisk ohälsa, kroniska sjukdomar

Läs mer

Läkemedel en viktig del av sjukvården

Läkemedel en viktig del av sjukvården 22 Läkemedel en viktig del av sjukvården Läkemedel är en viktig del av sjukvården. Nya läkemedel och ny kunskap om gamla läkemedel har de senaste åren lett till framsteg i behandling av folksjukdomar som

Läs mer

LIF föreslår följande förändringar för att patienter snabbare ska få tillgång till nya läkemedel:

LIF föreslår följande förändringar för att patienter snabbare ska få tillgång till nya läkemedel: Inspel gällande SLL:s ersättningsmodeller LIF de forskande läkemedelsföretagen har erbjudits möjlighet att lämna synpunkter på SLL:s ersättningsmodeller för att stödja utvecklingen av värdebaserad vård,

Läs mer

NEPI Nätverk för läkemedelsepidemiologi The Swedish Network for Pharmacoepidemiology

NEPI Nätverk för läkemedelsepidemiologi The Swedish Network for Pharmacoepidemiology Missvisande tolkning av statistik över sömnmedel och lugnande läkemedel till unga Statistik från Socialstyrelsens Läkemedelsregister visar att den i Ekot rapporterade alarmerande ökningen av förskrivningen

Läs mer

Läkemedelsgenomgångar primärvården

Läkemedelsgenomgångar primärvården Sida 1(7) Handläggare Giltigt till och med Reviderat Processägare Emelie Sörqvist Fagerberg (est020) 2016-07-12 2015-01-12 Emelie Sörqvist Fagerberg (est020) Fastställt av Anders Johansson (ljn043) Gäller

Läs mer

Palliativ vård, uppföljning. Landstinget i Halland. Revisionsrapport. Mars 2011. Christel Eriksson, certifierad kommunal revisor

Palliativ vård, uppföljning. Landstinget i Halland. Revisionsrapport. Mars 2011. Christel Eriksson, certifierad kommunal revisor Palliativ vård, uppföljning Landstinget i Halland Revisionsrapport Mars 2011 Christel Eriksson, certifierad kommunal revisor Innehåll Sammanfattning... 3 Bakgrund... 4 Metod och genomförande... 4 Granskningsresultat...

Läs mer

Frågor och svar TLV:s omprövning av subvention för läkemedlet Nexium, enterotabletter

Frågor och svar TLV:s omprövning av subvention för läkemedlet Nexium, enterotabletter Frågor och svar TLV:s omprövning av subvention för läkemedlet Nexium, enterotabletter Offentliggörs 101020 TLV:s utredning och beslut om subvention av Nexium 1.Vad har TLV kommit fram till i omprövningen

Läs mer

Landstingsstyrelsens förslag till beslut

Landstingsstyrelsens förslag till beslut FÖRSLAG 2008:61 1 (7) Landstingsstyrelsens förslag till beslut Motion 2007:29 av Dag Larsson (s) om producentoberoende tester av läkemedel Föredragande landstingsråd: Birgitta Rydberg Ärendet Motionären

Läs mer

Projektplan Samordnad vårdplanering

Projektplan Samordnad vårdplanering 1 Projektplan Samordnad vårdplanering Enligt lagstiftningen har regionen och kommunen en skyldighet att erbjuda patienterna en trygg och säker vård efter utskrivning från regionens slutna hälso- och sjukvård

Läs mer

Nyhetsbrev Nr 1, 2013. Vad får ett nytt läkemedel kosta? HÄLSOEKONOMISKA NÄTVERKET I VÄSTSVERIGE www.henv.se

Nyhetsbrev Nr 1, 2013. Vad får ett nytt läkemedel kosta? HÄLSOEKONOMISKA NÄTVERKET I VÄSTSVERIGE www.henv.se HÄLSOEKONOMISKA NÄTVERKET I VÄSTSVERIGE www.henv.se Nyhetsbrev Nr 1, 2013 Vad får ett nytt läkemedel kosta? Årets första nätverksträff ägde rum den 20 februari. Mötet inleddes med att moderator Krister

Läs mer

BESLUT. Datum 2011-05-02

BESLUT. Datum 2011-05-02 BESLUT 1 (5) Datum 2011-05-02 Vår beteckning SÖKANDE GlaxoSmithKline AB Box 516 SE - 169 29 Solna SAKEN Ansökan inom läkemedelsförmånerna BESLUT Tandvårds- och läkemedelsförmånsverket, TLV beslutar att

Läs mer

Lång väg till patientnytta Vårdanalys. Kunskapsstödsutredningen -Regeringskansliet.

Lång väg till patientnytta Vårdanalys. Kunskapsstödsutredningen -Regeringskansliet. Lång väg till patientnytta Vårdanalys Kunskapsstödsutredningen -Regeringskansliet nina.viberg@regeringskansliet.se Lång väg till patientnytta Vårdanalys 2015:7 Vissa positiva effekter men ett otillräckligt

Läs mer

Läkemedelsförmånsnämnden Datum Vår beteckning /2006

Läkemedelsförmånsnämnden Datum Vår beteckning /2006 BESLUT 1 (5) Läkemedelsförmånsnämnden Datum Vår beteckning 1522/2006 SÖKANDE Nordic InfuCare AB Box 1225 131 28 Nacka Strand SAKEN Ansökan inom läkemedelsförmånerna LÄKEMEDELSFÖRMÅNSNÄMNDENS BESLUT Läkemedelsförmånsnämnden

Läs mer

BESLUT. Datum

BESLUT. Datum BESLUT 1 (5) Datum 2014-12-11 Vår beteckning SÖKANDE Boehringer Ingelheim AB Box 47608 117 94 Stockholm SAKEN Ansökan inom läkemedelsförmånerna BESLUT Tandvårds- och läkemedelsförmånsverket, TLV, beslutar

Läs mer

BESLUT. Datum 2013-01-14. Förbud enligt 25 lagen (2002:160) om läkemedelsförmåner m.m.

BESLUT. Datum 2013-01-14. Förbud enligt 25 lagen (2002:160) om läkemedelsförmåner m.m. BESLUT 1 (6) Datum 2013-01-14 Vår beteckning PART Region Skåne 291 89 Kristianstad SAKEN Förbud enligt 25 lagen (2002:160) om läkemedelsförmåner m.m. BESLUT Tandvårds- och läkemedelsförmånsverket (TLV)

Läs mer

BESLUT. Datum 2014-06-19

BESLUT. Datum 2014-06-19 BESLUT 1 (5) Datum 2014-06-19 Vår beteckning SÖKANDE Finox AG Technikumstrasse 2 CH-3401 Burgdorf Schweiz SAKEN Ansökan inom läkemedelsförmånerna BESLUT Tandvårds- och läkemedelsförmånsverket, TLV, beslutar

Läs mer

Subvention av avgift för preventivmedel

Subvention av avgift för preventivmedel Central förvaltning Datum 2013-01-28 Sida 1 (5) Medicinsk enhet Dnr LD12/03562 Uppdnr 412 2013-01-28 2013-02-18 Landstingsfullmäktige Subvention av avgift för preventivmedel Ordförandes förslag föreslår

Läs mer

vid regeringssammanträde S2016/04184/FS (delvis) 1 bilaga

vid regeringssammanträde S2016/04184/FS (delvis) 1 bilaga Protokoll III:1 vid regeringssammanträde 2016-06-09 S2016/04184/FS (delvis) Socialdepartementet Bemyndigande att underteckna en överenskommelse om statens bidrag till landstingen för kostnader för läkemedelsförmåner

Läs mer

BESLUT. Datum

BESLUT. Datum BESLUT 1 (5) Datum 2015-10-23 Vår beteckning SÖKANDE Evolan Pharma AB Box 120 182 12 Danderyd SAKEN Ansökan inom läkemedelsförmånerna BESLUT Tandvårds- och läkemedelsförmånsverket, TLV, beslutar att nedanstående

Läs mer

Namn Form Styrka Förp. Varunr AIP (SEK) AUP (SEK) Metolazon Abcur Tablett 5 mg Blister, ,00 436,50. tabletter

Namn Form Styrka Förp. Varunr AIP (SEK) AUP (SEK) Metolazon Abcur Tablett 5 mg Blister, ,00 436,50. tabletter 2010-12-02 1 (5) Vår beteckning SÖKANDE Abcur AB Campus Gräsvik 5 371 75 Karlskrona SAKEN Ansökan inom läkemedelsförmånerna BESLUT Tandvårds- och läkemedelsförmånsverket, TLV, beslutar att nedanstående

Läs mer

Strategi för läkemedel

Strategi för läkemedel 1(6) Strategi för läkemedel 2016-2019 Läkemedelsstrategin ansluter till landstingets verksamhetsstrategi och övriga lokala strategier samt idag beslutade och under perioden 2016-2019 kommande nationella

Läs mer

Politisk viljeinriktning för Palliativ vård i Uppsala-Örebroregionen baserade på Socialstyrelsens Kunskapsstöd för god palliativ vård

Politisk viljeinriktning för Palliativ vård i Uppsala-Örebroregionen baserade på Socialstyrelsens Kunskapsstöd för god palliativ vård Politisk viljeinriktning för Palliativ vård i Uppsala-Örebroregionen baserade på Socialstyrelsens Kunskapsstöd för god palliativ vård Antagen av Samverkansnämnden 2013-10-04 Samverkansnämnden rekommenderar

Läs mer

Landstingsrådsberedningen SKRIVELSE 1 (5)

Landstingsrådsberedningen SKRIVELSE 1 (5) SKRIVELSE 1 (5) Landstingsstyrelsen Förslag till läkemedelsstrategi 2008-2012 Föredragande landstingsråd: Birgitta Rydberg ÄRENDET Hälso- och sjukvårdsnämnden har inkommit med förslag till läkemedelsstrategi

Läs mer

BESLUT. Datum

BESLUT. Datum BESLUT 1 (5) Datum 2008-11-03 Vår beteckning SÖKANDE GLAXOSMITHKLINE AB Box 516 169 29 Solna SAKEN Ansökan inom läkemedelsförmånerna BESLUT Tandvårds- och läkemedelsförmånsverket, TLV beslutar att nedanstående

Läs mer

Uppföljning av användning Lemtrada vid skovvis förlöpande Multipel Skleros (slutrapport april 2015)

Uppföljning av användning Lemtrada vid skovvis förlöpande Multipel Skleros (slutrapport april 2015) Uppföljning av användning Lemtrada vid skovvis förlöpande Multipel Skleros (slutrapport april 2015) En del av Nationellt ordnat info rande av la kemedel (pilotfo rso k) Bakgrund SKL:s projekt Ordnat info

Läs mer

TNF alfahämmare rekommendationsavtal

TNF alfahämmare rekommendationsavtal TJÄNSTEUTLÅTANDE SID 1(3) H A N D L Ä G G A R E D A T U M D I A R I E N R Lars Stéen Läkemedelskommittén +46767803787 2013-08-23 LS-LED13-489-1 Ä R E N D E G Å N G Landstingsstyrelsen M Ö T E S D A T U

Läs mer

Slutet för landstingens rabattavtal med läkemedelsindustrin?

Slutet för landstingens rabattavtal med läkemedelsindustrin? Slutet för landstingens rabattavtal med läkemedelsindustrin? Kammarrätten i Stockholms dom, TLV./. Region Skåne v.v. Stockholm den 27 augusti 2014 Anna Ulfsdotter Forssell / Partner / Advokat Agenda Inledning

Läs mer

Min medicin - vart tog den vägen?

Min medicin - vart tog den vägen? Min medicin - vart tog den vägen? Handikappförbundens synpunkter på aktuell läkemedelspolitik Karin Sandström 18 januari 2011 Handikappförbunden är den samlande aktören som på bred bas representerar kvinnor,

Läs mer

Överenskommelse om samverkan mellan landstinget och kommunerna angående bedömning av egenvård

Överenskommelse om samverkan mellan landstinget och kommunerna angående bedömning av egenvård Överenskommelse om samverkan mellan landstinget och kommunerna angående bedömning av egenvård Samverkansrutin i Östra Östergötland Del 1 Den överenskomna processen Del 2 Flödesschema Del 3 Författningen

Läs mer

Patientsäkerhetsberättelse för Kattens läkargrupp och BVC i Trelleborg

Patientsäkerhetsberättelse för Kattens läkargrupp och BVC i Trelleborg Kattens Läkargrupp Västergatan 14B, 231 64 Trelleborg. Tel. 0410-456 70 Patientsäkerhetsberättelse för Kattens läkargrupp och BVC i Trelleborg År 2013 Datum och ansvarig för innehållet 2014-02-28 Eva-Christin

Läs mer

NEOPHARMA PRODUCTION AB Box 22 751 03 Uppsala

NEOPHARMA PRODUCTION AB Box 22 751 03 Uppsala BESLUT 1 (5) Läkemedelsförmånsnämnden Datum Vår beteckning SÖKANDE NEOPHARMA PRODUCTION AB Box 22 751 03 Uppsala Företrädare: Ulf Rosén SAKEN Ansökan inom läkemedelsförmånerna LÄKEMEDELSFÖRMÅNSNÄMNDENS

Läs mer

Nationella riktlinjer för vård av MS och Parkinsons sjukdom

Nationella riktlinjer för vård av MS och Parkinsons sjukdom Nationella riktlinjer för vård av MS och Parkinsons sjukdom Per-Henrik Zingmark Projektledare 2014-09-10 Vad är nationella riktlinjer? Socialstyrelsens modell för att utveckla god hälsa, vård och omsorg

Läs mer

Ojämlik hälso- och sjukvård - En rapport om regionala skillnader i läkemedelsbehandling. IMS Health Rapport, October 2010

Ojämlik hälso- och sjukvård - En rapport om regionala skillnader i läkemedelsbehandling. IMS Health Rapport, October 2010 Ojämlik hälso- och sjukvård - En rapport om regionala skillnader i läkemedelsbehandling i Sverige 2009 IMS Health Rapport, October 2010 IMS Health är världens ledande leverantör av förskrivningsstatistik,

Läs mer

Hälso- och sjukvårdsnämnden

Hälso- och sjukvårdsnämnden Hälso- och sjukvårdsnämnden Åsa Bondesson Apotekare 040-675 36 99 Asa.C.Bondesson@skane.se YTTRANDE Datum 2016-08-26 Dnr 1602223 1 (5) Socialstyrelsen Dnr: 4.1.1-14967/2016 Yttrande om Remiss avseende

Läs mer

Patientens rätt till fast vårdkontakt verksamhetschefens ansvar för patientens trygghet, kontinuitet och samordning

Patientens rätt till fast vårdkontakt verksamhetschefens ansvar för patientens trygghet, kontinuitet och samordning Meddelandeblad Mottagare: Kommuner: nämnder med ansvar för verksamheter inom hälso- och sjukvård, socialtjänst och LSS, Landsting: nämnder med ansvar för verksamheter inom hälso- och sjukvård, tandvård

Läs mer

Utvecklingsplan för god och jämlik vård. Revisionspromemoria. LANDSTINGETS REVISORER Revisionskontoret

Utvecklingsplan för god och jämlik vård. Revisionspromemoria. LANDSTINGETS REVISORER Revisionskontoret Utvecklingsplan för god och jämlik vård Revisionspromemoria LANDSTINGETS REVISORER 2014-04-09 14REV9 2(7) Sammanfattning Hälso- och sjukvårdsnämnden beslutade i december 2011 om en utvecklingsplan för

Läs mer

Beslut om enskild produkt med anledning av genomgången av läkemedelssortimentet

Beslut om enskild produkt med anledning av genomgången av läkemedelssortimentet 2009-02-11 1 (5) Vår beteckning BRISTOL-MYERS SQUIBB AB Box 15200 167 15 Bromma SAKEN Beslut om enskild produkt med anledning av genomgången av läkemedelssortimentet BESLUT Tandvårds- och läkemedelsförmånsverket,

Läs mer

BESLUT. Datum 2014-10-24

BESLUT. Datum 2014-10-24 BESLUT 1 (5) Datum 2014-10-24 Vår beteckning SÖKANDE Campus Pharma AB Erik Dahlbergsgatan 14 411 26 Göteborg SAKEN Ansökan inom läkemedelsförmånerna BESLUT Tandvårds- och läkemedelsförmånsverket (TLV)

Läs mer

Nationella riktlinjer för vård av MS och Parkinsons sjukdom

Nationella riktlinjer för vård av MS och Parkinsons sjukdom Nationella riktlinjer för vård av MS och Parkinsons sjukdom Per-Henrik Zingmark Projektledare 2014-11-12 Vad är nationella riktlinjer? Socialstyrelsens modell för att utveckla god hälsa, vård och omsorg

Läs mer

1(7) Medicintekniska produkter. Styrdokument

1(7) Medicintekniska produkter. Styrdokument 1(7) Styrdokument 2(7) Styrdokument Dokumenttyp Beslutad av Kommunstyrelsen 2015-06-02 113 Dokumentansvarig Medicinskt ansvarig sjuksköterska Reviderad Upprättad 2013-10-08 Reviderad 2014-06-26, 2015-05-04

Läs mer

Revisionsrapport Översiktlig granskning ledningssystem för systematisk kvalitetsarbete

Revisionsrapport Översiktlig granskning ledningssystem för systematisk kvalitetsarbete s revisorer Kommunstyrelsen För kännedom: Kommunfullmäktiges presidium Revisionsrapport Översiktlig granskning ledningssystem för systematisk kvalitetsarbete Revisionen har via KPMG genomfört en granskning

Läs mer

Pressmeddelande. Öppna jämförelser gynnar både patienter och sjukvård

Pressmeddelande. Öppna jämförelser gynnar både patienter och sjukvård 8 oktober 2007 Hälso- och sjukvårdsförvaltningen Pressmeddelande Betyg åt den gotländska hälso och sjukvården Enligt Sveriges Kommuner och Landsting och Socialstyrelsens nya öppna jämförelser av den svenska

Läs mer

2012-06-15. Uppföljning av läkemedel och äldre i Sörmland. Läkemedel och äldre MÅL. LMK - satsning på äldre och läkemedel

2012-06-15. Uppföljning av läkemedel och äldre i Sörmland. Läkemedel och äldre MÅL. LMK - satsning på äldre och läkemedel Uppföljning av läkemedel och äldre i Sörmland Leg. apotekare Rim Alfarra Leg. apotekare Cecilia Olvén Läkemedelskommittén Sörmland Läkemedel och äldre LMK - satsning på äldre och läkemedel MÅL Öka kunskapen

Läs mer

Ojämställd och ojämlik förskrivning av biologiska läkemedel till patienter med psoriasis

Ojämställd och ojämlik förskrivning av biologiska läkemedel till patienter med psoriasis IMS Health Rapport 905692: Inequality study in usage of biological drugs for treatment of KORTA FAKTA: Ojämställd och ojämlik förskrivning av biologiska läkemedel till patienter med psoriasis Genomförd

Läs mer

BESLUT. Datum Namn Form Styrka Förp. Varunr AIP (SEK) AUP (SEK) Lonquex Injektionsvätska, lösning, förfylld spruta

BESLUT. Datum Namn Form Styrka Förp. Varunr AIP (SEK) AUP (SEK) Lonquex Injektionsvätska, lösning, förfylld spruta BESLUT 1 (5) Datum 2014-05-28 Vår beteckning SÖKANDE Teva Sweden AB Box 1070 251 10 Helsingborg SAKEN Ansökan inom läkemedelsförmånerna BESLUT Tandvårds- och läkemedelsförmånsverket, TLV beslutar att nedanstående

Läs mer

Blekinge landsting och kommuner Antagen av LSVO Tillämpning Blekingerutiner- Egenvård/Hälso- och sjukvård

Blekinge landsting och kommuner Antagen av LSVO Tillämpning Blekingerutiner- Egenvård/Hälso- och sjukvård Tillämpning Blekingerutiner- Egenvård/Hälso- och sjukvård Blekingerutin för samverkan i samband med möjlighet till egenvård. Socialstyrelsen gav 2009 ut en föreskrift om bedömningen av om en hälso- och

Läs mer

Datum 2013-06-20. Namn Form Styrka Förp. Varunr AIP (SEK) AUP (SEK) Forxiga Filmdragerad 10 mg Blister, 98 tabletter 041140 1527,89 1605,50

Datum 2013-06-20. Namn Form Styrka Förp. Varunr AIP (SEK) AUP (SEK) Forxiga Filmdragerad 10 mg Blister, 98 tabletter 041140 1527,89 1605,50 1 (5) Datum 2013-06-20 Vår beteckning SÖKANDE Bristol-Myers Squibb Box 1172 171 23 Solna SAKEN Ansökan inom läkemedelsförmånerna BESLUT Tandvårds- och läkemedelsförmånsverket, TLV beslutar att nedanstående

Läs mer

Riktlinjer till genomförandet av satsningen fritt val av hjälpmedel

Riktlinjer till genomförandet av satsningen fritt val av hjälpmedel Bilaga till regeringsbeslut 2007-08-16 nr 3 Socialdepartementet Riktlinjer till genomförandet av satsningen fritt val av hjälpmedel Inledning Regeringen vill i en försöksverksamhet pröva ett system som

Läs mer

BESLUT. Datum

BESLUT. Datum BESLUT 1 (7) Datum 2016-04-18 Vår beteckning PART Apoteket AB (org.nr 556138-6532) Box 3001 169 03 Solna SAKEN Sanktionsavgift enligt 25 a första stycket 1 lagen (2002:160) om läkemedelsförmåner m.m. (förmånslagen)

Läs mer

Remissvar: Slutrapport om receptbelagda läkemedel utanför läkemedelsförmånerna - TLV

Remissvar: Slutrapport om receptbelagda läkemedel utanför läkemedelsförmånerna - TLV Sundbyberg 2015-09-01 Dnr.nr: S2014/3698/FS Vår referens: Sofia Karlsson s.registrator@regeringskansliet.se s.fs@regeringskansliet.se Remissvar: Slutrapport om receptbelagda läkemedel utanför läkemedelsförmånerna

Läs mer

Landstingstyrelsens rapport

Landstingstyrelsens rapport Landstingsfullmäktige den 15 april 2015 Landstingstyrelsens rapport Akut vårdplatsbrist på Sunderby sjukhus... 2 Kompetensförsörjning inom hälso- och sjukvården... 2 Flera av länets sjukhus högt i Dagens

Läs mer

Kommittédirektiv. Tilläggsdirektiv till Läkemedels- och apoteksutredningen (S 2011:07) Dir. 2013:26. Beslut vid regeringssammanträde den 7 mars 2013

Kommittédirektiv. Tilläggsdirektiv till Läkemedels- och apoteksutredningen (S 2011:07) Dir. 2013:26. Beslut vid regeringssammanträde den 7 mars 2013 Kommittédirektiv Tilläggsdirektiv till Läkemedels- och apoteksutredningen (S 2011:07) Dir. 2013:26 Beslut vid regeringssammanträde den 7 mars 2013 Förlängning av uppdraget Regeringen beslutade den 16 juni

Läs mer

LÄKEMEDELSFÖRMÅNSNÄMNDENS BESLUT

LÄKEMEDELSFÖRMÅNSNÄMNDENS BESLUT BESLUT 1 (5) Läkemedelsförmånsnämnden Datum 2004-11-30 Vår beteckning 1262/2004 SÖKANDE AVENTIS PHARMA Box 47604 117 94 Stockholm Företrädare: Karin Kaspar SAKEN Ansökan inom läkemedelsförmånerna LÄKEMEDELSFÖRMÅNSNÄMNDENS

Läs mer

Angående delredovisning av uppnådda besparingar inom ramen för 15-årsregeln

Angående delredovisning av uppnådda besparingar inom ramen för 15-årsregeln Datum Diarienummer 1 (5) 2013-12-10 3669/2013 Till berörda företag Angående delredovisning av uppnådda besparingar inom ramen för 15-årsregeln TLV publicerar nu en lista över för vilka prissänkningar som

Läs mer

BESLUT. Datum

BESLUT. Datum BESLUT 1 (5) Datum 2011-05-02 Vår beteckning SÖKANDE Meda AB Box 906 170 09 Solna SAKEN Ansökan inom läkemedelsförmånerna BESLUT Tandvårds- och läkemedelsförmånsverket, TLV beslutar att nedanstående läkemedel

Läs mer

Genomgången av läkemedel vid blodfettrubbningar. Presenterades 12 februari 2009 Besluten träder i kraft den 1 juni 2009

Genomgången av läkemedel vid blodfettrubbningar. Presenterades 12 februari 2009 Besluten träder i kraft den 1 juni 2009 Genomgången av läkemedel vid blodfettrubbningar Presenterades 12 februari 2009 Besluten träder i kraft den 1 juni 2009 Det här gör TLV TLV är en myndighet under Socialdepartementet Beslutar om pris på

Läs mer

Biosimilarer Vad är det?

Biosimilarer Vad är det? Biosimilarer Vad är det? Biosimilarer Vad är det? Introduktion Läkemedel är en viktig del av en god hälso- och sjukvård. Traditionellt har läkemedel tillverkats på kemisk väg men under de senaste decennierna

Läs mer

Mest sjuka äldre och nationella riktlinjer. Hur riktlinjerna kan anpassas till mest sjuka äldres särskilda förutsättningar och behov Bilaga

Mest sjuka äldre och nationella riktlinjer. Hur riktlinjerna kan anpassas till mest sjuka äldres särskilda förutsättningar och behov Bilaga Mest sjuka äldre och nationella riktlinjer Hur riktlinjerna kan anpassas till mest sjuka äldres särskilda förutsättningar och behov Bilaga Innehåll Vägledning om mest sjuka äldre och nationella riktlinjer...

Läs mer

Nationella riktlinjer för vård och stöd vid missbruk och beroende vad är nytt?

Nationella riktlinjer för vård och stöd vid missbruk och beroende vad är nytt? Nationella riktlinjer för vård och stöd vid missbruk och beroende vad är nytt? Charlotta Rehnman Wigstad, samordnare ANDTS (alkohol, narkotika, dopning, tobak, spel) charlotta.rehnman-wigstad@socialstyrelsen.se

Läs mer

Granskning år 2015 av patientnämnden

Granskning år 2015 av patientnämnden Granskning år 2015 av patientnämnden Rapport nr 20/2015 Mars 2016 Jonas Hansson, revisionskontoret Diarienummer: REV 21:2 2015 Innehåll 1. SAMMANFATTANDE ANALYS... 3 1.1. REKOMMENDATIONER... 3 2. BAKGRUND...

Läs mer

Yttrande Pris, tillgång och service - fortsatt utveckling av läkemedels- och apoteksmarknaden, SOU 2012:75

Yttrande Pris, tillgång och service - fortsatt utveckling av läkemedels- och apoteksmarknaden, SOU 2012:75 YTTRANDE 1 (7) s.registrator@regeringskansliet.se s.fs@regeringskansliet.se Yttrande Pris, tillgång och service - fortsatt utveckling av läkemedels- och apoteksmarknaden, SOU 2012:75 Sammanfattning Landstinget

Läs mer

Översyn av de nationella kvalitetsregistren Guldgruvan i hälso- och sjukvården Förslag till gemensam satsning 2011-2015

Översyn av de nationella kvalitetsregistren Guldgruvan i hälso- och sjukvården Förslag till gemensam satsning 2011-2015 Översyn av de nationella kvalitetsregistren Guldgruvan i hälso- och sjukvården Förslag till gemensam satsning 2011-2015 Måns Rosén (utredare) Hanna Sjöberg (huvudsekreterare) Sara Åström (jurist) Vår målsättning

Läs mer

BESLUT. Datum 2015-05-21

BESLUT. Datum 2015-05-21 BESLUT 1 (5) Datum 2015-05-21 Vår beteckning SÖKANDE Evolan Pharma AB Box 120 182 12 Danderyd SAKEN Ansökan inom läkemedelsförmånerna BESLUT Tandvårds- och läkemedelsförmånsverket, TLV beslutar att nedanstående

Läs mer

Åtgärder för en ekonomi i balans

Åtgärder för en ekonomi i balans Revisionsrapport Åtgärder för en ekonomi i balans Landstinget Gävleborg Bengt Andersson Hanna Franck Mars 2012 Innehållsförteckning 1 Sammanfattning 1 2 Inledning 3 2.1 Bakgrund 3 2.2 Revisionsfråga och

Läs mer

BRYSSEL 2016 Biologiskt / Biosimilar

BRYSSEL 2016 Biologiskt / Biosimilar BRYSSEL 2016 Biologiskt / Biosimilar Bryssel den 16 november 2016 Tidiane Diao Bakgrund: Mellan 2015 och 2020 går dem flesta patenten på biologiska läkemedel (inom reumatologin) ut och i samband med detta

Läs mer

Förslag till modell för ökad kvalitet i läkemedelsförskrivning bland privata specialister utan vårdavtal som ersätts enligt nationella taxan

Förslag till modell för ökad kvalitet i läkemedelsförskrivning bland privata specialister utan vårdavtal som ersätts enligt nationella taxan HSN 2009-12-01 P 4 1 (6) Hälso- och sjukvårdsnämndens förvaltning 2009-10-27 HSN 0910-1369 Handläggare: Nils Edsmalm Förslag till modell för ökad kvalitet i läkemedelsförskrivning bland privata specialister

Läs mer

B - ÅRLIG RAPPORT OM KLINISK FORSKNING

B - ÅRLIG RAPPORT OM KLINISK FORSKNING B - ÅRLIG RAPPORT OM KLINISK FORSKNING Enkätsvaren skickas in senast den 29 februari. Upplysningar om enkäten Sakinnehåll: Kerstin Sjöberg, 08-452 76 67 eller kerstin.sjoberg@skl.se. Tekniska frågor: Kenneth

Läs mer

Landstingsstyrelsens förslag till beslut

Landstingsstyrelsens förslag till beslut FÖRSLAG 2006:21 1 (6) Landstingsstyrelsens förslag till beslut Motion 2005:2 av Aram El Khoury m.fl. (kd) om farmacevten i vården - sjukvårdsintegrerad farmaci Föredragande landstingsråd: Inger Ros Ärendet

Läs mer

KOMMUNENS REVISORER BUDGET 2011 OCH 2012 MED PLAN FÖR 2013-2014

KOMMUNENS REVISORER BUDGET 2011 OCH 2012 MED PLAN FÖR 2013-2014 43 KOMMUNENS REVISORER BUDGET 2011 OCH 2012 MED PLAN FÖR 2013-2014 Sammanfattning av nämndens viktigaste effektmål och prioriterade aktiviteter Enligt kommunallagen ska revisorerna, i den omfattning som

Läs mer

Mall till lokalt avtal för Läkarmedverkan för Rådgivning, Stöd och Fortbildning i den kommunala hälso- och sjukvården

Mall till lokalt avtal för Läkarmedverkan för Rådgivning, Stöd och Fortbildning i den kommunala hälso- och sjukvården Datum Mall till lokalt avtal för Läkarmedverkan för Rådgivning, Stöd och Fortbildning i den kommunala hälso- och sjukvården 1. Parter Vårdenhetens namn och ort: Kommunens namn: 2. Avtalstid Avtalet gäller

Läs mer

Riktlinje för avvikelsehantering i hälso- och sjukvården samt anmälningsskyldighet enl. Lex Maria inom Socialförvaltningen Klippans kommun

Riktlinje för avvikelsehantering i hälso- och sjukvården samt anmälningsskyldighet enl. Lex Maria inom Socialförvaltningen Klippans kommun Riktlinje för avvikelsehantering i hälso- och sjukvården samt anmälningsskyldighet enl. Lex Maria inom Socialförvaltningen Klippans kommun Antagen i socialnämnden 2006-12-05 138 Riktlinjen grundar sig

Läs mer

Bilaga 14 1 (1) Datum 2015-09-29 Uppdragsbeskrivning kanslifunktion för samverkansnämnden Uppdrag Samordna och administrera samverkansnämndens sammanträden inklusive tjänstemannaberedningar. Administrera

Läs mer