Utarbetat för sjukvården i Landstinget Dalarna i november Medlemmar i arbetsgruppen för framtagande av vårdprogrammet har varit:

Transkript

1 Utarbetat för sjukvården i Landstinget Dalarna i november Medlemmar i arbetsgruppen för framtagande av vårdprogrammet har varit: Cecilia Endrell, Läkemedelsavdelningen, Mora. Tomas Husmark, Reumatologkliniken, Falun. Monica Magnusson, Ortopedkliniken, Falun. Britt-Marie Nyhäll-Wåhlin, Reumatologkliniken, Falun. Birger Ryss, Leksands Vårdcentral, Leksand. Katrin Svedman, Geriatrik och Rehabiliteringskliniken, Falun. Malin Österberg, Läkemedelsavdelningen, Mora. Index Arbetsgruppens kontaktperson är Britt-Marie Nyhäll-Wåhlin, Reumatologkliniken, Falun. Tel Vårdprogrammet är giltigt till maj 2015, men kan komma att revideras före. Vårdprogrammet gäller för Landstinget Dalarna. Vårdprogrammet utgör version 5, och ersätter därmed föregående version. Vårdprogram Osteoporos Landstinget Dalarna Sid 1 (20)

2 SAMMANFATTNING Utred och behandla i första hand patienter med osteoporosrelaterad fraktur och patienter med per oral kortisonbehandling 7,5 mg dagligen > 3 månader. Riskbedömning: FRAX ( ) Lab: SR, Hb, s-ca, s-krea. Uteslut sekundär osteoporos. Röntgen: Bröst-, ländrygg vid ryggsymptom (ryggsmärta, längdminskning). Bentäthetsmätning: för att prediktera frakturrisk. för utvärdering av insatt behandling (tidigast efter två år). kortisonbehandlade patienter för att ställa diagnos enligt WHO-kriterierna Bentäthetsmätning behöver inte göras när diagnosen är entydig, om resultatet inte påverkar handläggningen och kontroll av behandlingsresultatet inte planeras. Behandling All läkemedelsbehandling ska föregås av rekommendationer om kost, motion och rökstopp. Grunden i läkemedelsterapi vid osteoporos är: Kalcium c:a 1000 mg dagligen och D-vitamin µg ( E) dagligen, som ibland kan vara tillräcklig läkemedelsbehandling för de allra äldsta. Postmenopausal osteoporos: 1. Bisfosfonater (alendronat, risedronat eller zoledronat). 2. (OBS! Ej rangordnade) Denosumab, raloxifen, strontiumranelat, teriparatid, östrogen (endast om klimakteriesymptom och under begränsad tid 3-5 år). Åldersosteoporos (kvinnor): 1. Bisfosfonater (alendronat, risedronat eller zoledronat). 2. (OBS! Ej rangordnade) Denosumab, raloxifen, strontiumranelat, teriparatid. Kortisoninducerad osteoporos: 1. Bisfosfonater (alendronat, risedronat eller zoledronat). 2. Teriparatid Män med manifest osteoporos: 1. Bisfosfonat (alendronat, risedronat eller zoledronat). 2. Teriparatid Vårdprogram Osteoporos Landstinget Dalarna Sid 2 (20)

3 Innehållsförteckning Sammanfattning... sid 2 Bakgrund... sid 4 Definition... sid 5 Indelning... sid 6 Primär osteoporos Sekundär osteoporos Patienturval för utredning FRAX... sid 6 Starka riskfaktorer Andra riskfaktorer Utredning... sid 7 Anamnes Status Laboratorieprover Röntgen Bentäthetsmätning Remiss till specialist... sid 8 Patientgrupper som kan bli föremål för behandling... sid 9 Behandling... sid 9 Icke-farmakologisk behandling Farmakologisk behandling Kalcium + vitamin D Bisfosfonater Östrogen Östrogenanaloger Denosumab PTH-analoger Strontiumranelat Kvalitetsgradering av evidens... sid 15 Smärtbehandling... sid 16 Vem gör vad... sid 17 Kortisonbehandling och osteoporos... sid 17 Diagnosnummer... sid 18 Kvalitetsidikatorer... sid 18 Referenser... sid 19 Patientråd... sid 20 Vårdprogram Osteoporos Landstinget Dalarna Sid 3 (20)

4 Bakgrund Osteoporos är och kommer att bli ett allt större hälsoproblem. Eftersom osteoporos inte ger några symptom förrän man fått en fragilitetsfraktur, ställs diagnosen ofta för sent. Man räknar med att omkring hälften av alla kvinnor och en fjärdedel av alla män under sin livstid ådrar sig minst en fragilitetsfraktur. Frakturrisken ökar kraftigt med åldern, både för kvinnor och män. Någon form av fragilitetsfraktur fördubblar ungefär risken för höft eller kotfraktur inom en 10-årsperiod. Benvävnaden omsätts ständigt för att kunna anpassa sig till aktuella behov. Detta sker genom ett komplext samspel mellan bennedbrytande (osteoklaster) och benuppbyggande (osteoblaster) celler. Maximal benmassa uppnås vid års ålder. Minskningen av benmassan pågår sedan under hela livet med 0,5-1,0 % årligen. Hos kvinnor accelererar benförlusterna under de första postmenopausala åren. Läkemedelsbehandling, främst av äldre med osteoporos och fraktur, är väl dokumenterad och behandlingen minskar risken att få fler frakturer (ungefär halverad frakturrisk efter 3 års behandling). Följsamheten till tablettbehandlingen är låg. Efter 1 år hämtar endast 50% ut sitt läkemedel från apoteket och efter 3 år mindre än 20%. I Sverige förekommer årligen c:a osteoporosrelaterade frakturer, varav är höftfrakturer. De årliga samhällskostnaderna för osteoporos uppgår till c:a 5,6 miljarder kronor. Kostnaderna för osteoporosläkemedel utgör cirka 3% av samhällskostnaderna. I SKL:s och Socialstyrelsens Öppna jämförelser av hälso- och sjukvårdens kvalitet och effektivitet visas att endast 13,7% (Dalarna 14,7%) av kvinnor 50 år med osteoporosfraktur har läkemedelsbehandling (90% bisfosfonat, 10% östrogen) efter 6-12 månader. Man konstaterar att det råder en allmän underbehandling (bedöms att 60-70% borde ha behandling) och stor variation mellan landstingen (från lägst 9,5% till högst 19,2%). Det vore önskvärt att hitta de här patienterna tidigt innan osteoporosutvecklingen gått för långt. Någon allmän screening har inte bedömts vara kostnadseffektiv och saknar vetenskaplig grund. Däremot är det motiverat att hitta patienter med riskfaktorer för osteoporos och fraktur. Då denna patientgrupp kan bli mycket stor är det viktigt, att man har en gemensam policy, när det gäller diagnostik, utredning och behandling. Att tillsammans utarbeta ett vårdprogram för primär- och sjukhusvård kan underlätta för olika vårdgivare att ha ett gemensamt synsätt gällande vårdriktlinjer och vårdnivåer. Vårdprogram Osteoporos Landstinget Dalarna Sid 4 (20)

5 Definition Osteoporos är ett tillstånd med nedsatt benmassa och förändrad mikroarkitektur, som leder till reducerad hållfasthet av skelettet och ökad risk för frakturer. WHO:s definition av osteoporos från 1994 utgår från avvikelser i bentäthet (bone mineral density/bmd) mätt som standardavvikelser (SD) från medelvärdet för bentäthet hos unga friska individer. En minskning av bentätheten med 1 SD medför ungefär en fördubbling av frakturrisken. Definitionen gäller för mätning av postmenopausala kvinnor med DXA i höft eller rygg. Förhållandet mellan bentäthet och fraktur förefaller vara detsamma hos både kvinnor och män och i klinisk praxis används samma definition som för kvinnor. T-score-värdet: Antal SD från medelvärdet i jämförelse med unga friska individer av samma kön. Z-score-värdet: Antal SD från medelvärdet i jämförelse med åldersmatchad population av samma kön. Z-score-värdet används vid bedömning av barn. Normal: BMD T-score 1 SD. Osteopeni: BMD T-score < 1 SD och > 2,5 SD. Osteoporos: BMD T-score 2,5 SD. Manifest/etablerad osteoporos: BMD T-score 2,5 SD samt minst en fragilitetsfraktur. Vårdprogram Osteoporos Landstinget Dalarna Sid 5 (20)

6 Indelning Primär osteoporos Förorsakas av fysiologiska förlopp (menopaus och åldrande) i kombination med livsstilsfaktorer. Typ I eller postmenopausal osteoporos drabbar främst det trabekulära benet och ökar risken för frakturer i handled, kotor och revben. Kvinnor i åldrarna Typ II eller åldersosteoporos drabbar även det kortikala benet med ökad risk för höftfrakturer. Kvinnor/män 2:1 i åldern > 70 år. Sekundär osteoporos Förorsakas av underliggande sjukdom såsom endokrina sjukdomar (hyperthyreos, hyperparathyreoidism, hypogonadism, Mb Cushing), maligna sjukdomar (myelom, skelettmetastaser), inflammatoriska reumatiska sjukdomar (reumatoid artrit, SLE, Mb Bechterew), mag-tarmsjukdomar (inflammatoriska tarmsjukdomar, malabsorption t.ex. celiaki), anorexi, leversjukdomar, lungsjukdomar, njursjukdomar, neurologiska sjukdomar (stroke, Mb Parkinson, polio) eller läkemedel (kortison, heparin, GnRHagonister, aromatashämmare, Depo-Provera > 2 år, vissa antiepileptika, litium, vissa cytostatika, långvarig överbehandling med thyroxin). Patienturval för utredning Ska göras utifrån en riskfaktorbedömning, d.v.s. riskfaktorer för osteoporos och/eller fraktur. FRAX För att lättare identifiera personer som löper hög risk för framtida frakturer på grund av osteoporos har Världshälsoorganisationen utvecklat FRAX (Fracture Risk Assessment tool). FRAX är ett fritt internetbaserat verktyg (FRAX länk) som väger samman de riskfaktorer (ålder, kön, vikt, längd, tidigare fraktur, föräldrar med höftfraktur, rökare, kortison, reumatoid artrit, sekundär osteoporos, alkohol, eventuellt bentäthet) som är aktuella för personen och räknar ut risken att drabbas av osteoporosfraktur inom 10 år. Ett FRAX-värde över 15% bör föranleda bentäthetsmätning. FRAX kan beräknas med eller utan ett värde för bentäthet, T-score (femoral neck/lårbenshals), men beräkningen av 10-års risk blir säkrare med T-score. Bedömning utifrån FRAX kan endast göras på personer, som inte tidigare haft någon specifik osteoporosbehandling. Man tar inte hänsyn till frakturtyp, kortisonmängd eller bentäthet i ländryggen, vilket ändå måste beaktas i den kliniska bedömningen. Vårdprogram Osteoporos Landstinget Dalarna Sid 6 (20)

7 Starka riskfaktorer (förutom hög ålder och kvinnligt kön) Tidigare fragilitetsfraktur/benskörhetsfraktur/lågenergifraktur. (d.v.s. fraktur som uppkommer av lågenergitrauma som normalt ej resulterar i fraktur, t.ex. fall i samma plan). Typiska osteoporosfrakturer förekommer främst i kotor, höft, distala radius, proximal humerus och bäcken. Per oral kortisonbehandling motsvarande prednisolon 7,5 mg dagligen (planerad eller pågående) > 3 mån. Ärftlighet (höft- eller kotfraktur hos någon förälder dubblerar frakturrisken). Andra riskfaktorer Påverkbara: Låg bentäthet (T-score -2,5) Fysisk inaktivitet Låg vikt / lågt BMI (BMI<20) Fallbenägenhet Tobaksrökning Alkoholmissbruk Låg solexponering Amenorré Tidig menopaus (<45 år) Sjukdomar och behandlingar, som kan leda till sekundär osteoporos Ej påverkbara: Etnicitet Kroppslängd Ju fler riskfaktorer, desto större anledning att utreda! Obs! Tänk på att utesluta: Sekundär osteoporos - se sid 6. Osteomalaci - mineraliseringsstörning p.g.a. D-vitaminbrist. Kan misstänkas vid osteoporos hos unga individer, atypiska frakturer, multipla frakturer. Diagnos kan endast ställas med hjälp av benbiopsi. Utredning Anamnes Status Inventera riskfaktorer, tidigare frakturer, tidigare sjukdomar och operationer, gonadfunktion, ärftlighet, mediciner, fallbenägenhet, ryggsmärtor, kost, rökning. Vikt, längdminskning (> 4-5 cm), ryggkonfiguration (ökad thorakalkyfos, skolios), minskat avstånd mellan crista iliaca och arcus costae, (se fig. sid 5) ingen midja /större mage jmf. tidigare, ryggoch/eller bröstkorgssmärta, tecken talande för sekundär osteoporos. Vårdprogram Osteoporos Landstinget Dalarna Sid 7 (20)

8 Laboratorieprover SR, Hb, s-ca, s-krea. Beroende på anamnes och status ev. även: s-alp, est-gfr (s-krea/cystatin-c), s-alb, s-tsh, s-pth, s- kalcidiol (25-OH vitamin D), s-testosteron hos män. Benmarkörer (speglar benomsättningen) ska f.n. ej användas i klinisk praxis. Röntgen Bröst-, ländrygg om det finns ryggsymptom (smärta och/eller längdminskning). Bentäthetsmätning Indikationer: För värdering av den individuella patientens risk för fraktur, framförallt då specifik farmakologisk behandling planeras. Utvärdering av insatt behandling (tidigast efter två år). Kortisonbehandlade patienter. För att ställa diagnos enl. WHO-kriterierna. Bentäthetsmätning behöver inte göras när diagnosen är entydig, om resultatet inte påverkar handläggningen och kontroll av behandlingsresultatet inte planeras. Bentäthetsmätning utförs i Falun med DXA (Dual energy X-ray Absorptiometry). Under senaste åren har mätning av häl med DXA-teknik utvecklats. Denna metod är inte fullständigt utvärderad. Remiss för DXA skrivs på vanlig konsultremiss och adresseras till Osteoporosenheten, Kliniken för reumatologi, Falu lasarett. Svar lämnas i form av protokoll från bentäthetsmätningen samt en tolkning, som kan bli mer utförlig då remissen innehåller uppgifter om anamnes, status samt ev. laboratorie- och röntgenresultat. Om patienten har ryggsymptom rekommenderas röntgen av bröst-, ländrygg före DXA-mätningen för att kunna göra en bättre bedömning. BMD (bone mineral density)-värdet anges i g/cm 2 och relateras till SD från medelvärdet för unga friska vuxna (T-score) samt till SD från medelvärdet för åldern (Z-score). Remiss till specialist Indikationer: Patienter med osteoporosfraktur före 50 års ålder. Utebliven effekt av given behandling (t.ex. lägre bentäthet efter 2 års behandling eller upprepade frakturer under pågående behandling). Komplicerad sjukdomsproblematik. Multipla frakturer utan påvisad sjukdom. Remiss skickas till medicin- eller reumatologkliniken, Falu lasarett, där möjligheter till bentäthetsmätning finns. I vissa fall kan dessa patienter behöva remitteras vidare till osteoporosmottagningen i Uppsala för kompletterande utredning med t.ex. benbiopsi. Vårdprogram Osteoporos Landstinget Dalarna Sid 8 (20)

9 Patientgrupper som kan bli föremål för behandling Patienter med osteopeni/osteoporos och fragilitetsfraktur. Patienter med planerad eller pågående långtidsbehandling (> 3 mån) med per oralt kortison (motsvarande prednisolon 7,5 mg dagligen). Mycket hög frakturrisk = T-score -2 och ett FRAX-värde >30% eller haft en fraktur i höft eller ryggkota. l Behandling Icke-farmakologisk behandling Kost Adekvat energi-intag (många osteoporospatienter är underviktiga). Kalciumintaget bör vara c:a 1000 mg dagligen. 1 dl mjölk innehåller 120 mg kalcium, en skiva ost 10g innehåller 75 mg kalcium, 100 g fryst spenat innehåller 170 mg kalcium. D-vitaminbehovet tillgodoses genom att man vistas utomhus i dagsljus minuter dagligen. Förmågan att syntetisera D- vitamin i huden försämras hos äldre, vilka blir alltmer beroende av intaget via kosten, som bör vara IE (10-20 µg) dagligen. D-vitamin finns främst i feta fiskar, t.ex. ger en portion (125 g) lax/makrill 640 IE och en portion strömming 480 IE. Mjölkprodukter och margarin är D-vitaminberikade. Motion Rökstopp Fallprevention Höftskydd Kan beställas från: Safehip tel: Höftskyddsbyxor med isydda hårda eller mjuka skydd. Pris: c:a 740 kr. info@nordicare.se Kan även köpas i Hjälpmedelsshopen Falu lasarett (850 kr) HipSaver tel: Höftskyddsbyxor med mjuka isydda skydd. Pris: c:a 735 kr kontakt@hipsaver.se Comfort Hip tel: Höftskyddsbyxor med urtagbara mjuka skydd. Pris: c:a 880 kr (3 byxor med ett par skydd: c:a 1450 kr). info@inverdia.com Läkemedelsgenomgång med avseende på fallrisk. Man kan ta hjälp av klinisk farmaceut för detta, nås via mailadressen kliniskfarmaci.dalarna@ltdalarna.se Vårdprogram Osteoporos Landstinget Dalarna Sid 9 (20)

10 Farmakologisk behandling och uppföljning Följsamheten till osteoporosbehandling är låg och i en svensk studie såg man att endast 50% av patienterna fortsatte behandlingen efter 1 år. Man såg också en association mellan frakturincidensen efter 3 år och följsamhet till behandling, dvs patienter som avbröt behandlingen i förtid hade en högre frakturrisk. Kalcium + vitamin D Grunden i läkemedelsterapi vid osteoporos är att tillförsäkra sig om, att patienten har ett tillfredsställande intag av kalcium och D-vitamin. Kalciumintaget bör vara c:a 1000 mg dagligen och D-vitamin intaget bör vara µg ( E) dagligen. Vid dessa D-vitamindoser är risken för intoxikation försumbar, men s-kalcium bör kontrolleras före behandlingen. I synnerhet till äldre personer, särskilt efter 80 års ålder och vid institutionsboende, är det viktigt med tillägg av kalcium och D- vitamin (evidensgrad 1a för icke-vertebrala frakturer), eftersom förmågan att syntetisera D-vitamin i huden försämras med åldern. Risken för D-vitaminbrist är större hos pigmenterade personer, då en större exposition för UVB behövs för bildning av vitamin D. Kalcium- och D-vitamintillägg rekommenderas till alla patienter som har per oral kortisonbehandling, eftersom kortison påverkar kalciummetabolismen negativt. Förskrivning av enbart kalcium eller D-vitamin finns sällan anledning till, varför kombinationstabletter är lämpliga att använda. Rekommenderade preparat enligt Basläkemedel Landstinget Dalarna. Vid svårigheter att tåla högre kalciumdos, kan man välja en forte-tablett, som innehåller mindre mängd kalcium (500 mg), men mer D-vitamin (800 E). Om patienten inte alls fördrar kalcium kan endast D-vitamin förskrivas i form av lösning Ergocalciferol 35 μg/ml 4ml 1 gång per vecka. Bisfosfonater Bisfosfonater hämmar osteoklasterna och har en antiresorptiv effekt på skelettet. De olika bisfosfonaterna har likheter gällande benspecificitet och verkningsmekanism, men skillnader beträffande dos för hämning av benresorption och mineraliseringspåverkan. Bisfosfonater har dålig biotillgänglighet och endast c:a 1% absorberas från tarmen. Det är därför mycket viktigt att tabletterna tas på fastande mage tillsammans med endast vatten. Absorberad dos binds nästan helt till skelettet. Mest nytta av bisfosfonatbehandling tycks patienter med etablerad osteoporos ha, d.v.s. både låg bentäthet och tidigare fraktur. Bisfosfonater reducerar kortisoninducerad minskning av benmassan och man har även sett en frakturreducerande effekt, främst gällande kvinnor med kotfrakturer. Vårdprogram Osteoporos Landstinget Dalarna Sid 10 (20)

11 Långtidseffekterna på benvävnad liksom effekterna vid en eventuell graviditet är inte alls kända. Man bör därför i princip inte använda bisfosfonater till yngre patienter. Vanligaste biverkan av bisfosfonater är magbesvär. Vid behandling med alendronat i daglig dos har några fall av ulcerös esofagit rapporterats. Vid problem med att svälja tabletten eller om smärtor/obehag i matstrupen när tabletten tas ska behandlingen avbrytas. Vanligen används en veckobisfosfonat-tablett och det är mycket viktigt hur tabletten tas för att få bästa absorption och minsta biverkningsrisk: 1 tablett ½-timme före frukost 1 dag varje vecka. Tabletten ska intas med rikligt med vatten och man ska inte ligga ned efter tablettintaget! Vid nedsatt njurfunktion (est GFR <35 ml/min) ska bisfosfonater inte användas. Det är känt att risken för käknekros är ökad hos cancerpatienter som får intravenös bisfosfonatbehandling i högdos. Den risken bedöms ej föreligga vid behandling med bisfosfonat mot osteoporos och därmed inga hinder för åtgärder hos tandhygienist eller tandläkare. Endast patienter med extremt dåligt tandstatus rekommenderas tandläkarkontakt före bisfosfonatbehandling. Halveringstiden för bisfosfonater är relaterad till skelettets omsättningshastighet och därför mycket lång, troligen flera år. Efter seponering förefaller den antiresorptiva effekten kvarstå under flera år. Man kan därför överväga att utsätta behandlingen efter c:a 5 år om patienten ökat tillfredsställande i bentäthet och inte fått några nya frakturer. En uppföljande bentäthetsmätning bör göras efter 2 år inför ställningstagande till ny behandlingsperiod. Bisfosfonater är förstahandsval till postmenopausala kvinnor med hög frakturrisk och till män med osteoporos och fraktur samt vid kortisoninducerad osteoporos. Alendronat o Postmenopausal osteoporos. Evidensgrad 1a: Kotfrakturer, perifera frakturer. Evidensgrad 1b: Höftfrakturer. o Kortisoninducerad osteoporos. o Manlig osteoporos. Veckotablett. Årskostnad: 200 kr. Risedronat o Postmenopausal osteoporos. Evidensgrad 1a: Kotfrakturer, perifera frakturer. Evidensgrad 1b: Höftfrakturer. o Kortisoninducerad osteoporos. o Manlig osteoporos. Veckotablett. Årskostnad: 230 kr. Vårdprogram Osteoporos Landstinget Dalarna Sid 11 (20)

12 Zoledronat o Postmenopausal osteoporos. Evidensgrad 1a: Kotfrakturer, perifera frakturer. Evidensgrad 1b: Höftfrakturer. o Kortisoninducerad osteoporos. o Manlig osteoporos. Zoledronat (Aclasta ) ges som infusion 1 gång per år. Årskostnad: kr. Dagarna efter infusionen kan i sällsynta fall influensaliknanade symptom förekomma (muskelvärk, feber). Det är ofarligt och man kan vid behov behandla med paracetamol eller NSAID. Behöver inte återkomma vid nästa infusion. Vid behandling med intravenös bisfosfonat skall patienten fortsätta med kalcium och d-vitamin under hela året efter infusionen Den högre kostnaden för zoledronat kan motiveras vid sväljningsproblem och för att garantera compliance. Rekommenderade preparat enl. Basläkemedel Landstinget Dalarna. Östrogen o Postmenopausal osteoporos Evidensgrad 1a: Kot-, höftfrakturer, perifera frakturer. Östrogen som osteoporosbehandling rekommenderas endast till postmenopausala kvinnor med klimakteriesymptom och under begränsad tid 3-5 år. De sammanlagda nackdelarna med östrogenbehandlingen bedöms vara större än de sammanlagda fördelarna. Östrogenbehandling kan också vara aktuell för kvinnor med tidig menopaus (< 45 år), som då inte behöver någon annan osteoporosbehandling. Sedvanlig gynekologisk undersökning initialt och sedan efter individuell bedömning. Mammografiundersökning gjord inom ett år före insättande och därefter vartannat år. Till kvinnor som har livmodern kvar ska östrogen kombineras med gestagen för att motverka hyperplasi/neoplasi av endometriet. Unga kvinnor med amenorré pga anorexi kan substitueras med kombinerade lågdos p-piller. För preparatval och doser hänvisas till avsnittet om kvinnosjukdomar i Basläkemedel Landstinget Dalarna. Östrogenanaloger Raloxifen Raloxifen (Evista ) är en selektiv östrogenreceptormodulerare (SERM), som binder till östrogenreceptorn och utlöser antingen en agonistisk eller en antagonistisk effekt, beroende på i vilken vävnad receptorn är belägen. Man ser en östrogenliknande effekt på skelettet med minskad benresorption, men ingen negativ påverkan på bröstvävnad eller endometrium. I studier har setts en minskad bröstcancerrisk för de kvinnor, som fått raloxifen. Randomiserade, kontrollerade kliniska studier har visat att raloxifen minskar benomsättningen mätt med biokemiska markörer. Vårdprogram Osteoporos Landstinget Dalarna Sid 12 (20)

13 Bentäthetsökningen är dock inte så stor, men däremot har man sett minskat antal kotfrakturer (evidensgrad 1b). Raloxifen har ingen effekt på klimakteriella besvär. Liksom vid östrogenbehandling finns en viss ökad risk för venös tromboembolisk sjukdom. Raloxifen är ett alternativ vid behandling av postmenopausala kvinnor, där bisfosfonatbehandling inte är aktuell. Evista doseras 1 tablett á 60 mg dagligen. Årskostnad: kr. Denosumab Denosumab (Prolia ) är en monoklonal, human antikropp, som med hög affinitet binds till och inhiberar aktivering av receptorn RANK ligand (RANKL) på omogna prekursorceller och därigenom inhiberar differentieringen av dessa celler till bennedbrytande celler, osteoklaster. Dessutom hämmar denosumab aktivering och överlevnad av osteoklaster. Denosumab minskar signifikant risken för vertebrala och ickevertebrala frakturer samt höftfrakturer hos postmenopausala kvinnor med ökad risk för fraktur. Behandlingsresultaten är jämförbara med de bästa som hittills visats för bisfosfonater. Denosumab kan ges till patienter med nedsatt njurfunktion. Prolia administreras som en subkutan injektion var 6:e månad. Behandlingseffekten är reversibel och benbildningen förefaller återgå till ursprungsnivåerna inom ett år efter avslutad behandling. Då Prolia är nytt finns begränsad erfarenhet av dess långtidseffekter. Årskostnad: kr. PTH-analoger Det finns två läkemedel, som verkar anabolt genom att stimulera osteoblasterna. Erfarenheterna av läkemedlen är begränsade och behandlingskostnaderna höga, varför endast patienter med uttalad manifest osteoporos och hög frakturrisk är aktuella för behandlingen, som ska ske under kontrollerade former av specialkunnig läkare med erfarenhet av osteoporosbehandling. Teriparatid (Forsteo ) PTH 1-34 är ett bioteknologiskt framställt fragment av naturligt förekommande parathyreoideahormon. o Postmenopausal osteoporos. Evidensgrad 1b: Kotfrakturer, perifera frakturer. o Kortisoninducerad osteoporos. o Manlig osteoporos. Dagliga s.c. injektioner under 18 månader. Årskostnad: kr (18 månader: kr). Forsteo är i Sverige subventionerat som förstahandsbehandling för patienter (kvinnor och män): som drabbats av upprepade (minst två) kliniska kotfrakturer och som har ett bentäthetsvärde T-score <-3 i ländrygg eller höft samt efter utredning bedömts ha mycket hög risk för ny kotfraktur. som drabbats av minst en klinisk kotfraktur och som har ett bentäthetsvärde T-score <-2,5 samt kommer att behandlas med glukokortikoider i minst 6 månader med en dos motsvarande minst 5 mg prednisolon per dygn. Vårdprogram Osteoporos Landstinget Dalarna Sid 13 (20)

14 Forsteo är i Sverige subventionerat som andra- eller tredjehandsbehandling för patienter (kvinnor och män) vid låg bentäthet med T-score <-2,5 och: som drabbats av minst en tidigare klinisk kotfraktur för vilka det dokumenterats att de på grund av biverkningar eller kontraindikationer inte tolererar annan benskörhetsbehandling (bisfosfonat, raloxifen eller stromtiumranelat). som drabbats av upprepade (minst två) kliniska kotfrakturer under pågående behandling med bisfosfonat, raloxifen eller stromtiumranelat. Parathormon (Preotact ). PTH 1-84 är ett rekombinant intakt parathyreoideahormon. o Postmenopausal osteoporos. Evidensgrad 1b: Kotfrakturer. Dagliga s.c. injektioner under 18 månader. Årskostnad: kr (18 månader: kr). Preotact är i Sverige subventionerat som förstahandsbehandling för postmenopausala kvinnor: som drabbats av upprepade (minst två) kliniska kotfrakturer och som har ett bentäthetsvärde T-score <-3 i ländrygg eller höft samt efter utredning bedömts ha mycket hög risk för ny kotfraktur. Preotact är i Sverige subventionerat som andra- eller tredjehandsbehandling för postmenopausala kvinnor vid låg bentäthet med T-score <-2,5 och: som drabbats av minst en tidigare klinisk kotfraktur för vilka det dokumenterats att de på grund av biverkningar eller kontraindikationer inte tolererar annan benskörhetsbehandling (bisfosfonat, raloxifen eller stromtiumranelat). som drabbats av upprepade (minst två) kliniska kotfrakturer under pågående behandling med bisfosfonat, raloxifen eller stromtiumranelat. Strontiumranelat (Protelos ) Strontiumranelat är ett salt av strontium och en organisk syra. Strontium adsorberas till ytan av hydroxyapatitkristallerna. Främst minskar strontium benomsättningen genom hämning av osteoklastaktiviteten. Samtidigt ökar osteoblastaktiviteten något. Den exakta verkningsmekanismen är oklar. Benbiopsier efter upp till fem års behandling har inte visat några tecken på störd benmineralisering. Vid bentäthetsmätning måste man tänka på att själva strontiumhalten i skelettet påverkar utfallet av mätningen. Man räknar med att ungefär 50 % av bentäthetsökningen vid strontiumbehandling kan förklaras av passiv närvaro av strontium i skelettet. o Postmenopausal osteoporos. Evidensgrad 1b: Kotfrakturer, perifera frakturer. Evidensgrad 1b: Höftfrakturer i en högriskgrupp med kvinnor 74 år och låg bentäthet (T-score -3,0). Vårdprogram Osteoporos Landstinget Dalarna Sid 14 (20)

15 Den frakturförebyggande effekten är främst dokumenterad för äldre och mycket äldre kvinnor. Läkemedelsförmånsnämnden har subventionerat behandlingen för: 1) postmenopausala kvinnor som lider av benskörhet, men som på grund av biverkningar eller andra orsaker inte kan behandlas med bisfosfonater. 2) bensköra äldre kvinnor som vid behandlingsstart är 74 år eller äldre. Protelos är ett pulver (dospåse á 2 gram), som ska tas dagligen. Pulvret rörs ut i vatten och får inte tas samtidigt med föda utan tidigast 2 timmar efter. Förslagsvis intas Protelos 2 timmar efter dagens sista måltid. Kalcium- och D-vitamintillägget måste tas vid annat tillfälle. Ingen dosjustering behövs för patienter med nedsatt leverfunktion eller för patienter med lätt till måttligt nedsatt njurfunktion. Årskostnad: kr. De vanligaste biverkningarna är illamående och diarré. I registreringsstudierna sågs en ökad risk för venös tromboembolism (3,3 % i behandlingsgruppen jämfört 2,2 % i placebogruppen). Det har senare rapporterats fall av överkänslighetssyndromet DRESS (Drug Rash with Eosinophilia and Systemic Symtoms) och patienterna ska därför informeras om att genast avsluta Protelosbehandlingen om en hudreaktion uppträder. Den europeiska läkemedelskommittén har gått igenom alla tillgängliga säkerhetsdata för Protelos, som visar att risken för blodpropp är högre hos patienter som tidigare har haft blodpropp, och hos patienter som är tillfälligt eller långvarigt immobiliserade (kontraindikationer). Kvalitetsgradering av evidens (efter NHS Research and Developement,1999) 1 a Systematisk analys av randomiserade kontrollerade studier med homogenicitet. 1 b Minst en stor randomiserad kontrollerad studie. 1 c Allt eller intet uppfylls när alla patienter dog innan behandlingen blev tillgänglig men några överlever med behandlingen, eller några överlevde utan behandling men med behandling överlever alla. 2 a Systematisk analys av kohortstudier med homogenecitet. 2 b Individuella kohortstudier inklusive randimiserade kontrollerade studier med lågt bevisvärde (låg kvalitet, vida konfidensintervall, låg inklusion av vissa subgrupper i en studie etc.). 2 c Utfallsstudier ( Outcomes Research). 3 a Systematisk analys av fall-kontrollstudier med homgenecitet. 3 b Individuella fall-kontrollstudier. 4 Fallserier med fall-kontrollstudier och kohortstudier med låg kvalitet. 5 Expertsynpunkter utan kritiska analyser eller baserade på fysiologi etc. Vårdprogram Osteoporos Landstinget Dalarna Sid 15 (20)

16 Smärtbehandling Det är viktigt att osteoporospatienter med fragilitetsfrakturer får en adekvat smärtlindring. Efter t.ex. kotkompressioner har patienterna ofta svåra smärtor under 2-3 månader. I första hand rekommenderas kombination av perifert och centralt verkande analgetika. I det akuta skedet behöver ibland även morfinanalgetika adderas. Behandling med TNS och akupunktur kan vara komplement eller alternativ till farmakologisk behandling. Vid kotkompressioner kan stödkorsett vara av värde. Hjälpmedel för att kunna vända sig i sängen, ta sig i och ur säng, gånghjälpmedel och liknande bör ombesörjas. Kalcitonin Kalcitonin är inte registrerat på indikationen osteoporos, men används ibland vid smärtsamma kotkompressioner, då sedvanliga analgetika ej hjälper. Förutom en antiresorptiv effekt på skelettet (evidensgrad 3 för kotfrakturer) har kalcitonin en centralnervös analgetisk affekt. Nackdelar med kalcitonin är hög behandlingskostnad, relativt frekventa biverkningar i form av illamående, kräkningar, flush samt låg evidensgrad. Vid god analgetisk effekt kan behandlingen fortsätta 1-2 månader och därefter prövas övergång till annan osteoporosbehandling. Det finns ett aktuellt preparat registrerat: Inj. Miacalcic (100 IE/ml) 0,5-1,0 ml s.c. 3 dagar/vecka. Kotplastik Ortopedkirurgisk behandling av akuta/subakuta, mycket smärtsamma kotkompressioner genom injicering av bencement i den komprimerade kotkroppen. Två tekniker används: 1. Vertebroplastik (perkutan injektion av cement i den frakturerade kotkroppen genom kanyl införd via pediklarna). 2. Kyfoplastik (vidareutveckling av vertebroplastik, då man före injektion av cement reponerar kotan genom att använda en uppblåsbar ballong som efter repositionen töms, och i det skapade hålrummet injiceras cement). Indikationen är vanligen en relativt färsk (< 3 månader), smärtsam kotkompression, där sedvanlig smärtlindring är otillräcklig. MRTundersökning krävs före ingreppet. Dokumentationen bygger på flera genomförda kliniska och hälsoekonomiska studier, i vilka också ortopedkliniken i Falun deltagit. SBU-Alert publicerade våren 2011 en rapport som sammanfattar det vetenskapliga underlaget för dessa behandlingar. Sammantaget visar genomförda studier och granskningar att det oftast finns en snabb positiv klinisk effekt av ingreppen, men att den kliniska skillnaden på lite längre sikt jämfört med sedvanlig rehabiliterande behandling är oklar. Den hälsoekonomiska effekten efter 1-2 år är också tveksam. För närvarande ( ), ingår inte metoden i rutinarsenalen på Falu lasarett, men Vårdprogram Osteoporos Landstinget Dalarna Sid 16 (20)

17 kompetensen att genomföra den finns och det kan bli aktuellt i särskilt utvalda fall. Vid osäkerhet kontakta ryggteamet. Patienter med kotfrakturer pga osteoporos behöver naturligtvis även bedömas med avseende på läkemedelsbehandling. Vem gör vad Ofta uppdagas osteoporos i samband med den första fragilitetsfrakturen. Diagnosen osteoporos ska ställas och utredning, behandling initieras. Då frakturen handläggs på ortopedklinik ska meddelande (kopia av akutmottagnings-anteckning eller epikris) om detta gå till patientens primärvårdsläkare för fortsatt osteoporosomhändertagande. I princip bör patienter med osteoporos diagnostiseras och följas upp i primärvården, i förekommande fall med hjälp av bentäthetsmätning. Patienter med bakomliggande sjukdom, som kontrolleras hos t.ex. gastroenterolog, geriatriker, gynekolog, reumatolog bör av behandlande specialist även bedömas ur osteoporossynpunkt så att lämpliga åtgärder vidtas. Kortisonbehandling och osteoporos Kortisonets negativa effekter på skelettet är multifaktoriella. Kalciumupptaget i tarmen försämras och kalciumutsöndringen i njurarna ökar. Detta kan leda till en sekundär hyperparathyreoidism. De benuppbyggande och bennedbrytande cellerna påverkas och man ser främst en hämning av osteoblasterna, men även en stimulering av osteoklasterna. Produktionen av könshormoner i binjurar och gonader hämmas och man kan få en viss hypogonadism. Åtgärder/behandling av patienter med per oral kortisonbehandling: Optimal behandling av grundsjukdomen. Lägsta möjliga kortisondos ( 7,5 mg prednisolon). Så kort behandlingstid som möjligt ( 3 månader). Kartlägg patientens övriga riskfaktorer för osteoporosutveckling och försök minimera dessa. Kalcium c:a 1000 mg dagligen. D-vitamin IE dagligen. Till patienter med manifest osteoporos, d.v.s. som tidigare haft en lågenergifraktur, ges behandling med bisfosfonat. Till patienter utan tidigare fraktur bör behandling med bisfosfonat starkt övervägas utifrån övriga riskfaktorer. Inhalationsbehandling med kortison vid astma leder vid vanliga doser normalt inte till osteoporos. I doser över 1000 µg/dygn under längre tid än sex månader ökar dock osteoporosrisken. Vårdprogram Osteoporos Landstinget Dalarna Sid 17 (20)

18 Förslag på diagnosnummer ICD-10: M 80.9 Osteoporos med lågenergifraktur. M 81.9 Osteoporos utan lågenergifraktur. M 85.9 Osteopeni. ICD-10 primärvård: M 80- Osteoporos med fraktur. M 81- Osteoporos utan fraktur. Bentäthetsmätning behöver inte göras för att sätta diagnosen osteoporos om patienten haft en lågenergifraktur, utan det kan vara en klinisk diagnos. Däremot bör det finnas DXA ländrygg och/eller höft för att sätta diagnosen osteoporos utan fraktur eller för diagnosen osteopeni. Förslag på kvalitetsindikatorer Patienter med lågenergifraktur får diagnos osteoporos. Förskrivning av osteoporosläkemedel ökar. Färre frakturer. Vårdprogram Osteoporos Landstinget Dalarna Sid 18 (20)

19 Referenser 1. Borgström F et al. The societal burden of osteoporosis in Sweden. Bone 2007:40: SBU-rapport nr 127, nov Mätning av bentäthet. 3. SBU-rapport nr 165, oktober Osteoporos prevention, diagnostik och behandling. 4. Svenska osteoporossällskapet. Osteoporos 2008 kunskapsunderlag och rekommendationer för Sverige. 5. Information från Läkemedelsverket juni 2007, årgång 18, nummer 4; Behandling av osteoporos. 6. Kanis JA, Oden A, Johnell O, Johansson H et al. Osteoporos Int Aug;18(8): Review. (FRAX) 7. Black DM, Delmas PD, Eastell R, Reid IR et al. Once-yearly zoledronic acid for treatment of postmenopausal osteoporosis. N Engl J Med 2007;356: Information från läkemedelsverket [(Aclasta (zoledronat)] 2007;18(6). 9. Cummings SR et al. Denosumab for prevention of fractures in postmenopausal women with osteoporosis. N Engl J Med 2009;361: Information från läkemedelsverket [(Prolia (denosumab)] 2010;21(4). 11.Boonen S, et al. Balloon kyphoplasty for the treatment of acute vertebral compression fractures: 2-year results from a randomized trial. J Bone Miner Res Jul;26(7): Fritzell P, Ohlin A, Borgström F. Cost-Effectiveness of Balloon Kyphoplasty (BKP) vs. Standard Medical Treatment in Patients with Osteoporotic Vertebral Compression Fracture - a Swedish Multicenter RCT with Two Year FU. Spine 2011 Sep Fritzell P, Rodriguez-Catarino M, Axelsson S, Davidson T et al. Perkutan vertebroplastik och ballongkyfoplastik vid ryggsmärta pga kotkompression som orsakats av osteoporos. SBU Alert rapport Landfeldt E, Ström O, Robbins S, Borgström F. Adherence to treatment of primary osteoporosis and its association to fractures the Swedish Adherence Register Analysis (SARA). Osteoporosis Int 2012 Feb;23(2): Socialstyrelsen Nationella riktlinjer för rörelseorganens sjukdomar stöd för styrning och ledning. Preliminär version 2010, slutgiltig version under Vårdprogram Osteoporos Landstinget Dalarna Sid 19 (20)

20 Råd till patienter Ät en fullvärdig kost så att kroppen får tillräckligt med näringsämnen och energi. Kalcium (kalk) behövs för att bygga upp skelettet. Dagsbehovet är ca 1 gram. Kalcium finns främst i mjölkprodukter (1 dl mjölk eller filmjölk = 120 mg kalcium; 1 skiva ost (10 gr) = 75 mg kalcium). D-vitamin deltar i uppbyggandet av skelettet och ökar upptaget av kalcium från tarmen. D-vitamin bildas i huden med hjälp av solens ultravioletta strålar. Man bör vara utomhus minuter dagligen. I kosten finns D-vitamin främst i feta fiskar. Det dagliga behovet är µg. En portion lax (125 gr) innehåller 16 µg D-vitamin och en portion strömming (125 gr) innehåller 12 µg D-vitamin. Fysisk aktivitet är av stor betydelse. Den ska vara belastande, dvs. skelettet ska utsättas för tyngdkraften, t.ex. genom promenader, dans eller jogging. Styrketräning är också bra, då muskelträning påverkar skelettet gynnsamt. Balansträning, t.ex. genom att stå på ett ben i taget, minskar risken för att ramla. Höftskydd Rökning ökar risken för benskörhet och benskörhetsfrakturer. Kvinnor som röker har lägre östrogennivåer och kommer tidigare i klimakteriet. Rökare har ofta lägre kroppsvikt, vilket är ogynnsamt ur skelettsynpunkt. Vissa läkemedel såsom lugnande mediciner och sömntabletter försämrar balansen och muskelstyrkan, vilket ökar risken för fall. Titta efter i vardagsmiljön vilka saker som gör att man lättare ramlar. Ta bort hala mattor, trösklar och sladdar. Bra belysning är viktigt. Ha telefonen nära till hands för att slippa skynda iväg och svara. Använd stadiga skor, även inneskor, med halkfri sula. Vid halt väglag utomhus använd broddar. Klättra inte på stolar och stegar. Förvara föremål som ofta används lättillgängligt. Patientförening: Riksföreningen osteoporotiker (ROP) Alströmergatan 39 Box Stockholm Tel.: E-post: osteo@telia.com Hemsida: ROP i Dalarnas län E-post: ropidalarna@live.se Ordförande: Sol-Britt Sundvall tel: Vårdprogram Osteoporos Landstinget Dalarna Sid 20 (20)