Äldre som flyttar till service och vård. Uppföljning av situationen i Sundsvall 2005

Transkript

1 Äldre som flyttar till service och vård Uppföljning av situationen i Sundsvall 2005

2 Socialstyrelsen klassificerar sin utgivning i olika dokumenttyper. Detta är ett Underlag från experter. Det innebär att det bygger på vetenskap och/eller beprövad erfarenhet. Författarna svarar själva för innehåll och slutsatser. Socialstyrelsen drar inga egna slutsatser i dokumentet. Experternas sammanställning kan dock bli underlag för myndighetens ställningstaganden. Artikelnr Sättning Maj-Len Sjögren Publicerad juni

3 Förord Sedan några år tillbaka lämnar Socialstyrelsen årliga rapporter till regeringen om tillståndet och utvecklingen inom vården och omsorgen om de äldre. Som ett underlag för lägesrapporten 2005 har olika aspekter på äldre personers möjligheter och svårigheter att bo kvar hemma studerats. Denna rapport består av två delar. Den första delen utgör en ny studie den nionde sedan 1980 av orsakerna till att äldre människor flyttar till service och vård i Sundsvall. Ansvarig för arbetet har varit Mats Thorslund, professor vid Ageing Research Center, Karolinska Institutet och Stockholms universitet, som också står för innehåll och slutsatser i del I. Andra medverkande i studien var Kenneth Lundgren, vårdlärare vid Sundsvalls gymnasium som lett arbetet med datainsamlingen, och Stig Elofsson, docent vid Institutionen för socialt arbete, Stockholms universitet, som svarat för databearbetningen. I den andra delen av rapporten presenteras resultaten av vårdtyngden inom vården och omsorgen om de äldre i Sundsvall. Studien är den sjätte sedan slutet av 1970-talet. Ansvarig för arbetet har varit Anders Wimo, distriktsläkare och docent, HC Bergsjö, Bergsjö och sektionen för hälsoekonomi, DOGE (Division of Geriatric Epidemiology), Neurotec, Karolinska Institutet i Stockholm, och Ove Granholm, FOU-sekreterare, BSc, primärvårdens utvecklingsenhet i Härnösand och Medelpad, Sundsvall, som tillsammans svarar för innehåll och slutsatser i del II. Christer Neleryd Enhetschef Äldreenheten 3

4 4

5 Innehåll Förord 3 Del I Sammanfattande slutsatser 9 Varför studera flyttningar? 11 Historik 13 Syfte med flyttningsstudierna 21 Utvecklingen utifrån de tidigare flyttstudierna 22 Syfte med 2005 års studie 25 Hur 2005 års studie har genomförts 26 Resultat 32 Kön, ålder och ensamboende 32 Situationen före flyttningen 33 Flyttningen 40 Efter flyttningen 52 Flyttningar som hade kunnat undvikas 65 Rätt eller fel boendeform? 74 Korttidsboende 79 Diskussion 83 Referenser 89 Del II Sammanfattning 95 Inledning 96 Vårdtyngd och funktionsförmåga 96 Vårdtyngdsmätningarna i Sundsvall 96 Material och metod 97 Instrument och mätmetoder 100 Resultat 101 5

6 Diskussion 110 Resultaten 110 Metodologiska synpunkter 111 Referenser 113 Bilagor 115 6

7 Del I Flyttning till särskilt boende i Sundsvall Resultaten från 2005 års studie samt jämförelser med studierna 1980, 1983, 1986, 1989, 1993, 1996, 1999 och

8 8

9 Sammanfattande slutsatser I en serie av studier sedan 1978 har äldrevården och äldreomsorgen i Sundsvall studerats. Genom att beskriva orsakerna bakom en flyttning till institution och särskilt boende får man en bild av vårdkedjan och hur olika delar av denna vårdkedja fungerat. De första flyttningsstudierna i början på 1980-talet hade som främsta syfte att ge underlag för olika förändringar och förbättringar, och ytterst att svara på frågan om platserna på institutionerna ( särskilt boende utifrån dagens språkbruk) utnyttjades på ett optimalt sätt. Detta syfte har gällt även för 2005 års flyttningsstudie som redovisas här. Ett ytterligare syfte för flyttningsstudierna har dock tillkommit med åren, nämligen att kunna ge en bild av hur den svenska äldreomsorgen utvecklats över tid att kunna redovisa förändringar och utvecklingstendenser i en svensk kommun när det gäller utvecklingen inom olika särskilda boendeformer. Men syftet var också att över tid få en bild av vad det är som gör att äldre människor inte kan bo kvar i sin ursprungliga bostad. Mycket få av flyttningarna till särskilt boende i Sundsvall 2005 skulle ha kunnat förhindras eller skjutas upp. Kommunen har i allt större utsträckning försökt sätta in ytterligare insatser för att hjälpa äldre att bo kvar. Men nu fungerar det inte längre. Resultaten talar för att det nuvarande antalet platser i särskilt boende inte kommer att räcka till när antalet mycket gamla i befolkningen fortsätter att öka. Sedan de första studierna på 1980-talet har vårdtyngden ökat för samtliga former av särskilt boende. Även om vårdtyngden 2002 och 2005 var lägre än toppåret 1999 är vårdtyngden hos de nyinflyttade hög. För flera av flyttarna har samboende anhöriga svarat för merparten eller till och med hela tillsyns- och omsorgsansvaret. Dessa flyttare har i många avseenden varit mer vårdtunga än de som bodde ensamma före flyttningen. För många av dessa har flyttningen utlösts av att de anhöriga inte orkar längre. Flera av de anhöriga har vare sig orkat eller velat fortsätta och därför tackat nej till att få hjälp eller ytterligare hjälp och avlastning från huvudmännen. Förr var många av dem som flyttade till servicehus äldre med endast mindre funktionsnedsättningar men som av olika skäl ändå ville bo på servicehus. Med tiden har dessa till stor del ersatts med flyttare som faktiskt inte kan bo kvar i den tidigare bostaden. Innebörden i begreppet särskilt boende är fortfarande oklart för många av flyttarna och deras anhöriga. Jämfört med de tidigare studierna är det dock betydligt fler äldre och anhöriga som av olika skäl har besökt boendet tidigare. Både de äldre och de anhöriga är mer missnöjda än tidigare med informationen om andra alternativ i samband med flyttningen. Man har i många 9

10 fall endast fått ett alternativ som man också accepterat i en trängd situation. I efterhand har man förstått att det kanske funnits andra möjligheter. Många äldre och anhöriga klagar över brådskan från beslut om flyttning till att den måste ske. En slutsats år att primärvården borde vara mer involverad i vården och omsorgen om sjuka och funktionshindrade äldre. Det var t.ex. ytterst ovanligt att distriktsläkare hade gjort något hembesök under det sista halvåret före flyttningen. 10

11 Varför studera flyttningar? Vad är det egentligen som händer inom äldreomsorgen och äldrevården? Samtidigt som antalet mycket gamla personer i befolkningen har ökat är den offentligt finansierade vårdens resurser begränsade. Under de två senaste decennierna kännetecknas också den svenska äldreomsorgen av en mängd olika förändringar, omorganisationer och omprioriteringar. Det finns inget enkelt och entydigt sätt att beskriva utvecklingen och situationen inom ett så komplext och svåröverskådligt område som den svenska äldreomsorgen. Ett sätt att beskriva hur vården och omsorgen fungerar är att göra flyttningsstudier att beskriva de äldre personer som flyttar till särskilt boende eller institution. En flyttning till särskilt boende utlöses av att hälsan hastigt försämrats eller den tidigare situationen av någon anledning blivit ohållbar. Det kan handla om att den äldres behov av vård och omsorg har ökat och att behoven inte längre kan tillgodoses inom ramen för tillgängliga hjälpresurser. I vissa fall kanske inte den enskilde personens behov har ökat. Då kan det vara de anhöriga som inte orkar längre eller till exempel hemtjänsten och hemsjukvården som inte har möjligheter att öka insatserna, eller ens att fortsätta som tidigare. Genom att studera och beskriva de personer som rört sig i vårdkedjan kan man på olika sätt få en uppfattning av hur den tidigare vården och omsorgen fungerat. Detta är erfarenheter som kan ligga till grund för diskussioner kring den fortsatta planeringen och utformningen av vården och omsorgen. Även om det alltid är lättare att med facit i hand ha en uppfattning om hur saker och ting borde ha fungerat, borde erfarenheterna från tidigare handläggning och planering kunna användas och diskuteras till exempel när det gäller samarbetsfrågor mellan olika vårdformer och huvudmän, men också vid diskussioner av den fortsatta resursfördelningen. Ett ytterligare skäl för att studera de personer som nyligen flyttat till särskilt boende är att få ett komplement till de uppgifter man har när det gäller den sammanlagda vårdtyngden vid olika boendeformer. I Sundsvall liksom på andra ställen är det relativt vanligt att man gör inventeringar av vårdbehoven hos de personer som bor i olika boendeformer. Resultaten från sådana inventeringar ger en bild av hur vårdtyngden i olika avseenden har förändrats över tid. Som ett komplement till sådana uppgifter kan det vara värdefullt att också få en bild av de personer som nyligen flyttat till de olika boendeformerna. Sådan information kan till exempel förklara varför en typ av boende har en hög genomsnittlig vårdtyngd; om det verkar bero på att det är vårdtunga personer som flyttar in till denna typ av boende, eller om förklaringen snarare kan ligga i att de boende allt eftersom tiden går får en allt högre vårdtyngd, men ändå ges möjlighet att bo kvar. Förutom att flyttningsstudierna alltså kan ge en allmän bild av situationen vid olika boendeformer och i vilken utsträckning vårdtyngden kan förklaras av de nyinskrivnas vårdtyngd eller inte, så kan resultaten utgöra ett underlag för vär- 11

12 deringar och eventuellt också omprövningar inom olika delar av vård- och omsorgssystemet. Beslutet om en flyttning representerar stora värden i ekonomiska termer. Men framförallt är det ett stort beslut för de äldre och deras anhöriga att flytta från det egna hemmet och den invanda miljön. Vad hade behövts för att undvika eller åtminstone skjuta upp vissa flyttningar till särskilt boende? Finns indikationer på att hemtjänsten och andra delar av äldreomsorgen inte fungerat tillräckligt bra? I denna rapport redovisas resultaten av den nionde studien av flyttare till särskilt boende och institutioner i Sundsvall. Tidigare har studier gjorts 1980, 1983, 1986, 1989, 1993, 1996, 1999 och Eftersom studierna har gjorts på närmast identiskt vis ger detta en unik möjlighet att jämföra dagens situation med hur det fungerat tidigare i Sundsvall. 12

13 Historik I Sundsvall liksom Sverige i övrigt finns inget samband mellan befolkningsutvecklingen och antalet platser i särskilda boenden. När det gäller antal platser och förändringar inom t.ex. hemtjänst har dessa påverkats mer av de tillgängliga resurserna än av befolkningens faktiska behov av omsorg. Inom sjukvården har utvecklingen varit likartad och Batljan & Lagergren (1) menar där att sjukvårdsresurserna över tid inte bara avgjort vilka behov som kunnat tillgodoses, utan också vad som över tid betecknats som behov. Utvecklingen i Sverige, liksom i de flesta övriga europeiska länder, kan alltså karaktäriseras så att ekonomisk politik har kommit att dominera över en social politik baserad på försök att uppskatta och planera utifrån de faktiska behoven i befolkningen (2, 3). Att utvecklingen kommit att baseras på tillgängliga resurser är inte orimligt. Däremot saknas i Sundsvall liksom övriga Sverige konkreta diskussioner och planer för hur stor andel av de offentliga medlen som behövs för att kunna tillgodose de aktuella behoven av vård och omsorg. I figur 1 redovisas det totala antalet platser vid särskilt boende i relation till antalet personer i befolkningen som är 80 år eller äldre. När den första flyttningsstudien genomfördes 1980 fanns ålderdomshem, sjukhem och geriatriska kliniker inkluderades servicehusen i den offentliga statistiken och numera ingår också de särskilda boendena ( gruppboende ) för dementa. Däremot ingår inte längre landstingens platser vid geriatriska kliniker. Av figur 1 framgår tydligt den relativa minskningen av antalet platser i relation till antalet personer som är 80 år och äldre. Antalet äldre personer i befolkningen har ökat medan antalet platser varit i stort sett oförändrat. Utvecklingen har varit likartad i Sundsvall och i riket liksom i de övriga kommunerna i Västernorrlands län. Även i de övriga nordiska länderna har utvecklingen varit i stort sett densamma. Utvecklingen av antalet platser har alltså inget samband med antalet mycket gamla personer i befolkningen (4, 5). 13

14 550 Antal platser/bef Sverige Västernorrland (exkl. Sundsvall) Sundsvall Figur 1. Utvecklingen av antalet platser på servicehus, ålderdomshem, gruppboenden för dementa, sjukhem och långvårdskliniker (per personer 80 år och äldre i befolkningen). (Källa: Egna bearbetningar av officiell statistik) Observera att i figur 1 redovisas samtliga platser som finns i relation till antalet personer 80 år och äldre. I och med att också personer yngre än 80 år kan bo i särskilt boende (totalt nästan i riket år 2004) speglar figur 1 inte direkt andelen av befolkningen 80 år och äldre som bor i särskilt boende. Denna andel, täckningsgraden, redovisas i den offentliga statistiken och var år ,3 procent för riket som helhet. Däremot finns inte möjlighet att redovisa dessa uppgifter för hela tidsperioden från och med I Sundsvall anammades tidigt de nya idéerna när det gäller att utveckla hemsjukvård och hemtjänst. Långt före Ädelreformens tillkomst hade kommunen och landstinget tillsammans på olika sätt försökt att utveckla ett samarbete inom 14

15 äldrevården. Tidigt utvecklades en gemensam strävan att öka möjligheten för att personer som krävt omfattande hjälpinsatser från både kommun och landsting skulle kunna bo kvar hemma om de så ville var situationen i Sundsvall lik den på många andra håll i landet. Alla de tio ålderdomshemmen med totalt 800 platser var fullbelagda. Samma situation rådde vid långvårdskliniken och sjukhemmen med sammanlagt cirka 500 platser. Över äldre stod på väntelistor. I samband med att landstinget och kommunerna gemensamt skulle göra en ny äldrevårdsplan genomfördes en inventering vid samtliga institutioner i Sundsvall. Man bedömde att cirka 40 procent av dem som bodde på ålderdomshem var felplacerade. Många skulle kunna bo hemma med hemtjänst och några borde vårdas på långvårdsklinik eller sjukhem. Nära 40 procent av patienterna inom långvården bedömdes också vara felplacerade. Det var då svårt att överföra patienter från en vårdform till en annan eftersom det var fullt överallt och samtidigt långa väntelistor. Vad skulle man göra? Varför var så många felplacerade? Hur kunde det komma sig att äldre människor så lätt hamnade på för hög vårdnivå? Varför måste äldre flytta från sitt eget hem för att få sina behov av service och vård tillgodosedda? Kommunen och landstinget var då inte överens om orsakerna till att så många äldre var felplacerade. Däremot insåg alla att man hade problem och att man måste göra något åt dem. Detta ledde fram till den första flyttningsstudien i Sundsvall Resultaten från 1980 års studie visar att i de flesta fall kunde flyttningarna rimligen inte ha undvikits. Men för relativt många borde det ändå ha funnits alternativ. Vissa flyttningar skulle ha kunnat undvikas med små insatser insatser som redan fanns tillgängliga i form av hemtjänst, smärre anpassningar av bostaden, handikapphjälpmedel och alarmsystem. Varför hade då inte personalen prövat möjliga alternativ innan de tog beslut om en flyttning till högre vårdnivå? Utifrån 1980 års resultat verkade olika brister i handläggningen av enskilda ärenden ha varit en trolig förklaring. Personalen hade inte haft tid, eller fantasi och ork nog att ifrågasätta etablerade rutiner. Samarbete och kommunikation med annan personal som skulle ha kunnat tillföra information om respektive patient fungerade inte etc. I många fall hade personalen 1980 uppenbarligen inte gjort någon egentlig behovsbedömning. Oavsett problemets art hade man alltför ofta tagit till en och samma lösning flyttning till institution. Det framkom också att de äldre själva i många fall haft ringa inflytande på beslutet att flytta till institution. När det till exempel gällde flyttningar till ålderdomshem framkom barnens medverkan klart. Tilltron till en hembaserad omsorg och vård var dålig. Resultaten från den första flyttningsstudien 1980 diskuterades ingående av personalen över institutions- och huvudmannagränser vid flera utbildningsdagar och konferenser. Resultaten kom också att användas i det pågående förändringsarbetet. Den kommunala hemtjänsten omorganiserades till exempel en utveckling som påskyndades och genomfördes utifrån resultaten från 1980 års studie. Samplaneringen mellan hemtjänsten och hemsjukvården utvecklades, vårdplaneringsgrupper infördes i alla distrikt, primärvårdens resurser ökades osv. 15

16 Mycket snart kunde klart positiva förändringar utläsas inom flera områden. Köerna till ålderdomshemmen försvann. Trycket mot långvården avtog. Även situationen på medicinkliniken förbättrades. Såväl den genomsnittliga beläggningen som antalet dagar per år med överbeläggning minskade. I Thorslund (6) ges en närmare beskrivning av hur de första flyttstudierna användes som en del i det lokala förändringsarbetet. De åtgärder och förändringar som genomförts i Sundsvall är numera standard på de flesta platser i Sverige. Förutom vårdplaneringsgrupper finns kvälls- och nattpatruller, dagcentraler, växelvård och avlastningsplatser, dagvård för dementa m.m. Utvecklingen, som den belyses utifrån figur 1, speglar att äldreomsorgen i Sundsvall sedan början av 1980-talet utvecklats enligt samma mönster som i många övriga delar av landet. De tidigare institutionerna benämns numera särskilt boende och har förändrats på många olika sätt för att kunna erbjuda en mer hemlik miljö. Fördelningen av antalet platser mellan olika boendeformer har också förändrats. Under 1980-talet skedde en mycket stark utbyggnad av servicehusen. Förutom att helt nya servicehus byggdes har även hela eller delar av ålderdomshem byggts om till servicehus. Från slutet av 1980-talet och framförallt under 1990-talet har antalet platser inom särskilda demensboenden ökat kraftigt. Speciella gruppboenden för dementa har tillkommit, men också hela avdelningar eller delar av servicehus, ålderdomshem och sjukhem har iordningställts för dementa äldre. En bidragande orsak var de tillfälliga statliga stimulansbidragen till kommunerna Utbyggnaden av framförallt servicehusen men även demensboenden balanserade till viss del minskningen av andra platser. Den kraftiga minskningen av antalet platser vare sig vi inkluderar servicehusen eller inte är dock framförallt en relativ minskning. Eftersom antalet äldre ökat oavbrutet samtidigt som antalet platser på institution och särskilt boende i stort sett varit oförändrat, har detta lett till denna kraftiga relativa minskning. Mellan 1991 och 1996 stannade minskningen av antalet platser i relation till den äldsta befolkningen tillfälligt upp i Sundsvall. Det faktiska antalet platser i särskilda boenden ökade i Sundsvall liksom för riket som helhet under några år sannolikt på grund av de tillfälliga statliga stimulansbidragen I figur 1 redovisas inga uppgifter för år 1992 för riket som helhet och för Västernorrland (exklusive Sundsvall). Orsaken är Ädelreformens genomförande och de oklarheter som följde under 1992 i statistikföringen av antalet platser och boende personer i olika former av särskilda boenden förändrades statistiken igen, vilket medför att jämförelser med tiden före dess bör göras med viss försiktighet. En av flera förändringar var att personer inom korttidsvården särskiljdes från de permanent boende. I figur 1 är de korttidsboende inkluderade vilket gör resultaten före och efter 1998 i stort sett jämförbara. Av figur 2 framgår utvecklingen i Sundsvall i absoluta tal när det gäller platser inom särskilt boende och på institution. Antalet platser minskade i början på åttiotalet. Därefter låg antalet platser nästan konstant under flera år för att i samband med de statliga stimulansbidragen öka. Därefter var antalet platser i 16

17 stort sett oförändrat fram till år 2004 då antalet platser i Sundsvall åter minskade. För hela riket har antalet platser minskat med 11 procent sedan år 2000 (7) Antal platser Prognos baserad på 1980 års konsumtion och förväntad befolkningsutveckling 1600 Prognos enligt äldrevårdsplan Faktisk utveckling ) Korttidsplatser är inkluderade Figur 2. Antalet platser på servicehus, ålderdomshem, gruppboende för dementa och långvårdsklinik i Sundsvall. 1) Källa: Diverse dokument från Sundsvalls kommun Av figuren framgår också det prognostiserade antalet platser baserat på de kalkyler man gjorde Avståndet mellan den faktiska utvecklingen av antalet platser och de olika prognoserna ökade under 1980-talet. Det gick att klara sig på ett mindre antal platser än man tidigare trott. Fram till 1992 var det totala antalet platser på samma nivå som i början av 1980-talet. Åren fanns fler platser än år Från 1997 har platsantalet varit lägre än 1980, trots att antalet mycket gamla drastiskt ökat sedan fanns personer i Sundsvalls kommun som var 80 år eller äldre. Vid årsskiftet 2004/2005 var antalet 4 793, vilket är en ökning med 81 procent. Utvecklingen när det gäller antalet platser i särskilt boende kan nästan sägas ha stått still i 25 år. Antalet platser har varit i stort sett oförändrat såväl i Sundsvall som i övriga länet och i riket som helhet. I relation till det ökande antalet äldre har dock utvecklingen varit drastisk. Gapet mellan behov mätt som antalet mycket gamla personer i befolkningen och antalet platser har ökat oavbrutet. Samtidigt har utformningen av och inriktningen vid de särskilda boendeformerna genomgått stora förändringar. De tidigare sjukhemmens salar och korridorer har omvandlats till mer hemlika enbäddsrum och lägenheter med kontrakt 17

18 och möjlighet att stänga dörren om sig. Samtidigt har särskilda gruppboenden för dementa tillkommit, och den redan nämnda utbyggnaden av servicehusen under 1980-talet. Härutöver har en del mindre äldreboenden som inte varit kostnadseffektiva eller lämpliga ur arbetsmiljösynpunkt lagts ner. Mellan 2003 och 2004 minskade antalet platser i Sundsvall med 76 bostäder och 23 korttidsplatser. Ett av skälen har enligt kommunen varit att efterfrågan på bostäder eller platser för kroppsligt sjuka (ålderdomshem och sjukhem) minskat, vilket lett till att en del platser gjorts om till bostäder för demenssjuka medan andra lagts ner. Det är självfallet svårt att avgöra hur många platser som bör finnas i en kommun i relation till antalet äldre. Är dagens nivå den optimala? I dag bor cirka 17 procent av befolkningen 80 år och äldre (i riket såväl som i Sundsvall) i särskilt boende. Eller vore det mer lämpligt med exempelvis de tidigare nivåerna (för riket) på 24 procent år 1997 eller 28 procent år 1980? Detta är inte rätt sammanhang att diskutera dessa svåra frågor som naturligtvis också är relaterade till lokala faktorer som att den äldre befolkningens behov varierar mellan olika kommuner, hur väl hemtjänst, hemsjukvård, primär- och akutvård är utbyggd och fungerar, hur väl utbyggt stödet till anhöriga är osv. I figur 3 redovisas (horisontellt) täckningsgraden för Sveriges samtliga 290 kommuner när det gäller andelen personer i den äldsta befolkningen (80 år eller äldre) som bor vid särskilt boende, respektive (lodrätt) de som fått hemtjänst åtminstone någon tid under året. Här framgår att spridningen mellan de olika kommunerna är stor, men också att det inte finns något egentligt samband mellan andelen boende i särskilt boende och andelen med hemtjänst. Man skulle ha kunnat tro att det finns ett samband så att kommuner där många får hemtjänst skulle ha färre platser i särskilt boende och vice versa. Något sådant samband har inte kunnat påvisas. Inte heller verkar skillnaderna mellan kommunerna kunna förklaras av att behoven bland de äldre varierar (8, 9). 18

19 40 Riket = 17,3 Andel (%) med hemhjälp Sollefteå Härnösand Kramfors Örnsköldsvik Ånge Sundsvall Timrå Riket = 19, Andel (%) i särskilt boende Figur 3. Sveriges kommuner efter andelen äldre (80+) med hemtjänst och i äldreboende Källa: Socialstyrelsen Äldre: vård och omsorg år 2004, kommunala insatser enligt socialtjänstlagen samt hälso- och sjukvårdslagen (10). I figuren har Sundsvall liksom övriga kommuner i Västernorrland markerats. Sundsvalls kommun låg 2004 mycket nära riksgenomsnittet både när det gäller andelen äldre i särskilt boende och andelen som hade hemtjänst. Spridningen mellan de olika kommunerna i Västernorrland är relativt liten när det gäller det särskilda boendet. Förutom Sundsvall ligger även Kramfors och Sollefteå nära riksgenomsnittet. Fler platser än riksgenomsnittet har Örnsköldsvik, Ånge och Timrå medan Härnösand ligget något under. Även när det gäller hur stor andel av de allra äldsta som har hemtjänst ligger Sundsvall nära riksgenomsnittet medan Kramfors, Sollefteå och Härnösand ligger över och Timrå något under. Örnsköldsvik och Ånge ligger på riksgenomsnittet 20 procent av personer över 80 hade hemtjänst. 19

20 Resultatet i figur 3 baseras på den offentliga statistiken och redovisar kommunernas täckningsgrad för andelen personer över 80 som bor i särskilt boende eller får hemtjänst. I vilken utsträckning kommunerna eventuellt skiljer sig åt när det gäller till exempel mängden och intensiteten av insatser till dem som är beviljade hemtjänst framgår inte av figuren. Sundsvalls kommun ligger nära riksgenomsnittet beträffande utvecklingen antalet platser över tid. Dock innebär detta ingen vägledning för vilken nivå som är, eller bör vara, den rätta. Ovan redovisades utvecklingen över tid när det gäller antalet och andelen platser i särskilt boende under de senaste decennierna. Under denna tid har förändringarna av hemtjänstens omfattning och inriktning varit mycket stora. En fullständig historieskrivning över denna tid skulle också omfatta utvecklingen av nya vård- och omsorgsformer, nya former av samarbete mellan olika professioner inom och mellan huvudmannagränser, en utvecklad medicinsk teknologi när det gäller såväl läkemedel som t.ex. dagkirurgi osv. Den kraftiga omstruktureringen av akutsjukvården inklusive en platsminskning med över 40 procent inom akutsjukvården under åren måste självfallet ha förändrat inriktning och prioriteringar inom sjukhusvården, men också den kommunala äldreomsorgen (7). Omorganisationer på olika nivåer kan sägas ha pågått oavbrutet under hela den moderna äldreomsorgens historia. Den mest omfattande var självfallet Ädelreformen 1992, men utvecklingen och diskussionerna kring förändrade organisationsformer och ansvarsgränser pågår mer eller mindre oavbrutet på olika nivåer. Vid en analys av orsakerna till de eventuella förändringar över tid som kunnat redovisas i de olika flyttningsstudierna är det rimligt att anta att olika organisatoriska förändringar kan ha påverkat resultaten. Även om till exempel antalet platser vid särskilt boende varit i stort sett oförändrat under långa perioder, kan eventuellt vissa av skillnaderna över tid när det gäller de nyinflyttades vårdtyngd förklaras av att biståndsbedömningen i Sundsvall förändrats. Vid t.ex års studie gjordes bedömningarna lokalt vid de sex distrikten. Uppemot femtio biståndsbedömare var involverade i besluten kring flyttningar till särskilt boende. För varje distrikt fanns en samordnare som skulle försöka prioritera inom distriktet, men även i samråd med de övriga distriktens samordnare fördela kommunens platser. I januari 2001 centraliserades beslutsprocessen, och biståndsbedömningarna när det gäller att få en plats i särskilt boende görs numera av fyra centralt placerade biståndsbedömare som är specialiserade på bedömningar när det gäller just särskilt boende. Eftersom bedömningarna nu görs av några få, specialiserade bedömare som kan ha daglig kontakt med varandra, bör bedömningsgrunden ha blivit mer konsistent än tidigare. I januari 2005 inträffande ytterligare en förändring av kommunens biståndsbedömning. Då inrättades ett särskilt vårdplaneringsteam med två kommunala handläggare och en distriktssköterska vid Sundsvalls sjukhus för att ta hand om de biståndsbedömningar som måste göras inför utskrivningen. En annan tendens under senare år både i Sundsvall och i riket är den ökade användningen av korttidsvårdsplatser. Sedan många år har växelvård och 20

21 avlösning använts för äldre personer som fortfarande kan bo kvar hemma med insatser från framförallt anhöriga. Där har de anhöriga kunnat få avlösning under en eller några veckor. Det som verkar ha tillkommit under senare år här saknas dock tillförlitlig statistik är den ökade användningen av tillfälliga lösningar under tiden som utredning görs och tills en lämplig permanent plats vid ett särskilt boende kan ordnas. Syfte med flyttningsstudierna Det finns flera syften med att studera de personer som flyttar till särskilt boende, inklusive vad som legat bakom beslutet om en flyttning. Förekommer onödiga flyttningar? I vilken utsträckning förekommer att äldre personer måste flytta till särskilt boende därför att deras behov av vård och omsorg inte kan tillgodoses i bostaden? Kunde till exempel en förstärkt och förbättrad hemtjänst, uppsökande primärvård, förbättrad bostad, mer stöd till anhöriga etc. ha varit bättre ur de äldres, de anhörigas och ur kommunalekonomisk synvinkel? Det vill säga är det rätt personer som flyttar till särskilt boende? Och omvänt hur vanligt är det att flyttningarna sker för sent, att flyttningen borde ha ägt rum tidigare med tanke på flyttarens och anhörigas behov och situation? Även om skillnaderna mellan olika boendeformer har minskat med tiden finns fortfarande en grad av specialisering kvar. Gruppboende för dementa är i de flesta kommuner det tydligaste exemplet på en sådan särskild inriktning. Även personalbemanningen varierar mellan olika boendeformer. Kommer de äldre med de största behoven av vård och omsorg till de boenden som har den största bemanningen? Att studera flyttningar och händelseförloppet som ligger bakom ger information om hur stora delar av äldrevården och äldreomsorgen fungerar. En flyttning utlöses av att den tidigare situationen i någon mening blivit ohållbar. Antingen klarar inte längre de anhöriga eller de formella vård- och omsorgsgivarna (kommun, landsting, privata entreprenörer) av att tillgodose oförändrade behov av vård- och omsorg, eller så har behoven förändrats på ett sätt som inte längre gått att hantera i det tidigare boendet. Beskrivning och analys av händelseförloppet kan ge en god insikt i hur olika delar av vårdkedjan fungerar. Att beskriva behov av vård och omsorg, vårdtyngd och orsaker bakom flyttningen för dem som flyttar till särskilt boende ger en bild av utvecklingen inom vården och omsorgen av de äldre. Eftersom flyttningsstudier med i stort sett identiska metoder genomförts vart tredje år i Sundsvall sedan 1980 finns en unik möjlighet att belysa en del av den utveckling som skett inom vården och omsorgen av de äldre under denna tid. Huvudmålet för den första studien 1980 var alltså framförallt att försöka hitta en förklaring till att så många äldre var felplacerade på institutionerna. Då var en central fråga om de många felplaceringarna berodde på att de äldre felaktigt flyttat till institution, eller om flyttningen var rätt medan placeringen efter ett tag ändå blivit fel beroende på ändrad funktionsförmåga eller sjuklighet. Som framgår senare i texten har syftet gradvis förändrats. 21

22 Utvecklingen utifrån de tidigare flyttstudierna Resurserna fanns men användes inte optimalt. De tidigaste flyttningsstudierna visade att det fanns gott om institutionsplatser. Om en hemmaboende person behövde till exempel hemtjänst mer än en eller två gånger per dag framstod flyttning till en institution som det naturliga alternativet för många. Vårdtyngden var med nutida mått mätt inte särskilt hög bland dem som flyttade till institutionerna. I flera fall bedömdes att flyttningarna skulle ha kunnat förhindrats eller skjutits upp med relativt små medel. Samarbetet både inom och mellan huvudmännen lämnade en hel del att önska och på många håll var det närmast obefintligt. Relativt lite resurser åter igen med dagens mått mätt ägnades åt att göra behovsbedömningar. Även om anhöriga redan då gjorde betydande insatser räknade man inte riktigt med dem. Fanns några anhöriga som hjälpte till var det ovanligt med hemtjänst också. Några alternativa resurser fanns knappast. Larm, kvälls- och nattpatruller och tillfällig vård eller boende vid institution i form av avlastning eller växelvård förekom nästan inte alls. Den huvudsakliga slutsatsen som drogs av resultaten från de första flyttstudierna var att institutionsresurserna inte behövde byggas ut, utan snarare att de brister som fanns berodde på felaktig resursanvändning och dåligt samarbete. Detta blev en av utgångspunkterna för omfattande utbildningsinsatser och nya samarbetsformer både över och inom huvudmannagränserna Ökat samarbete mellan och över huvudmannagränser. Samtidigt ökade vårdtyngden. Resultaten från flyttstudierna under denna period speglar ett utökat samarbete och att personalen har fått en avsevärt bättre beredskap och kunskap för att göra behovsbedömningar. Nya resurser har tillkommit i form av larm, avlastningsoch växelvårdsplatser, kvälls- och nattpatruller osv. Ett uttalat mål har varit att de allra flesta äldre med omfattande behov av vård och tillsyn skulle kunna bo kvar hemma. Det är under denna period som gruppboenden för dementa börjar byggas ut, tillsammans med en fortsatt utbyggnad av servicehusen. Ålderdomshemmen byggs om, tas bort eller ersätts med servicehus. Flyttningsstudierna under denna period visar också en drastiskt ökad vårdtyngd. Samtidigt blev det vanligare att personalen ifrågasatte om inte vissa flyttningar skulle ha kunnat skjutas upp eller till och med undvikas. En rimlig tolkning av detta är att personalen i allt högre grad uppmuntrades till att se andra lösningar än att besluta om en flyttning till särskilt boende och institution. Det finns alltså flera faktorer som bidrog till att de äldre personer som till slut flyttade hade blivit mer vårdtunga när de kom till institutionerna. De hade fått möjlighet att stanna kvar i det egna boendet längre än tidigare. 22

23 Bland dem som flyttade till servicehus ökade dock inte vårdtyngden lika drastiskt. Detta berodde sannolikt på att den snabba utbyggnaden av servicehus i slutet av 1980-talet medförde att även personer med små vård- och omsorgsbehov kunde erbjudas plats. Sett ur ett kortsiktigt kommunalekonomiskt tänkande var man också angelägen om att få alla lägenheter uthyrda (11) Flyttningarna till särskilt boende gick inte att förhindra eller skjuta upp. Var gränsen nådd? För dem som under denna period kom till institutioner och särskilt boende hade det mesta redan prövats för att försena eller undvika flyttningen. Med tillgängliga resurser gick det inte längre att skjuta upp en flyttning. Många bodde ensamma och hade stora vård- och tillsynsbehov, och för dem som bodde tillsammans krävdes att den andra maken både ville och orkade svara för den dygnet-runt-tillsyn det ofta var frågan om. Trots ofta stora insatser av hemtjänst och sjukvård, liksom hjälp från kvälls- och nattpatrull, larm, dagvård osv. finns det en gräns för vad anhöriga orkar med. I många fall illustrerade 1996 års flyttare till särskilt boende att gränsen nåtts. Den genomsnittliga vårdtyngden och vård- och tillsynsbehoven var mycket omfattande hos dem som flyttat. Ett visst undantag utgjorde dock flyttarna till servicehus, även om vårdtyngden och tillsynsbehoven också där ökade mellan 1993 och Däremot hade behovsmönstret delvis förändrats. Andelen nyinflyttade med nedsatt fysisk funktionsförmåga var i stort sett oförändrat hög. Det som ökade under perioden var framförallt behovet av tillsyn på grund av desorientering, oro och depression Vårdtyngden var högre än någonsin. Vad mer kunde man göra? Vårdtyngden bland de nyinflyttade hade ökat ytterligare. Med undantag för flyttare till ålderdomshem hade 1999 års flyttare mer omfattande vård- och omsorgsbehov än 1996 års flyttare. Jämfört med de första flyttstudierna 1980 och 1983 var ökningen i vårdtyngd drastisk. Även om de nyinflyttade generellt var något mindre vård- och omsorgskrävande än genomsnittet av samtliga boende speglade flyttarnas ökade vårdtyngd även den ökande vårdtyngden hos samtliga boende. Enligt de separata vårdtyngdsmätningar som gjorts i Sundsvall sedan 1978 var till exempel vårdtyngden 1999 på servicehus högre än den var på sjukhem Eller uttryckt på annat sätt många av dem som vårdades på sjukhem 1978 skulle ha haft svårt att få en plats på servicehus Trots att vårdtyngden ökat ansåg både den involverade personalen och Socialstyrelsens intervjuare att vissa flyttningar skulle ha kunnat förhindras eller åtminstone skjutits upp om de äldre och deras anhöriga velat. Speciellt vid de första studierna i början av 1980-talet kunde en del av de tveksamma eller onödiga flyttningarna förklaras av dåligt eller till och med obefintligt samarbete mellan beslutsfattare i olika positioner inom kommunens och sjukvårdens organisationer verkade sådana samarbetsproblem vara en ytterst ovanlig anledning till personalens eller våra intervjuares tveksamhet. 23

24 Vid hälften av flyttningarna 1999 hade vare sig den äldre flyttaren eller den närmast anhörige överhuvudtaget besökt boendet tidigare. Detta kan indikera att en flyttning till ett särskilt boende knappast kan jämföras med en vanlig flyttning, där få personer skulle byta bostad utan att genom ett besök skapa sig en uppfattning om det nya boendet. Jämfört med tidigare års resultat utgjorde 1999 års resultat en förbättring tidigare år hade det varit ännu färre som besökt boendet före flyttningen. Det vanligaste klagomålet var dock att allt skulle gå så fort när beslutet om flyttningen tagits. Även om alla inblandade varit överens om nödvändigheten av en flyttning kunde det faktiska beskedet innebära en svår omställning, både för den som flyttade från sin invanda boendemiljö och för anhöriga. Om flytten dessutom skulle ske omgående var olika negativa reaktioner vanliga Vårdtyngden hade minskat. Var detta ett trendbrott? För första gången sedan 1980 hade vårdtyngden bland de nyinflyttade inte ökat jämfört med föregående studie, och i flera avseenden hade den också minskat. Resultatet var överraskande också för den ansvariga personalen i Sundsvall. Även om vårdtyngden bland de nyinflyttade fortfarande var hög jämfört med 1980-talet indikerade resultatet ett möjligt trendbrott. Det är dock inte ovanligt att man vid upprepade studier över tid finner att resultaten ett enstaka år avviker. Omsättningen vid de olika boendena varierar över tid och skulle kunna innebära att under vissa perioder kan även personer med relativt mindre vårdoch omsorgsbehov få plats. Även om vårdtyngden hade minskat var det ytterst få flyttningar som personalen ansåg hade kunnat förhindras. Kvarboendeprincipen hade uppenbart varit gällande att man på en mängd sätt försökt undvika en flyttning till särskilt boende för att de äldre skulle kunna bo kvar i sitt ordinarie boende så länge som möjligt. Undantaget var servicehusen. Den minskade vårdtyngden bland de nyinflyttade 2002 tillsammans med personalens bedömning att många av flyttningarna dit hade kunnat undvikas, visar åter på en osäkerhet kring målen. Vilken roll skall egentligen servicehusen ha inom äldreomsorgen? 24

25 Syfte med 2005 års studie Ett syfte med 2005 års flyttningsstudie, liksom med tidigare studier, har varit att ta reda på om det fortfarande förekommer onödiga eller tveksamma flyttningar eller inskrivningar till särskilt boende och institutioner. Ett ytterligare syfte har varit att få ett mått på vårdtyngden hos dem som ändå till slut flyttar. Detta är viktigt inför planeringen av vården vid de olika formerna av s.k. särskilda boenden inte minst för krav på bemanning och kompetens. Vidare kan uppgifter om en mycket hög vårdtyngd vara en indikation på att vissa äldre personer i stället kommer för sent till institutioner eller särskilt boende. Flyttningsstudier ger också en inblick i väsentliga delar av svensk äldreomsorgsvardag: hur ter sig myndighetsutövning (biståndsbedömning) i äldreomsorgen, på vilka grunder motiveras en så omfattande resursinsats som en plats på särskilt boende, och i vilken utsträckning har den äldre och de anhöriga fått information och kunnat utöva inflytande under flyttningsprocessen? Även om en flyttning eller inskrivning till särskilt boende eller en institution inte kan betraktas som vare sig felaktig eller tveksam kan en analys av orsakerna till flyttningen ge information om hur servicen och vården i den tidigare bostaden fungerat. Det främsta syftet har dock varit att få en bild av utvecklingen inom äldrevården. Ingen annanstans i Sverige finns motsvarande serie av närmast identiskt genomförda studier. Här kan man jämföra dagens situation i Sundsvall med utvecklingen under hela och 1990-talen, och få en beskrivning av situationen både före och efter Ädelreformen och 1990-talets ekonomiska åtstramningar. Även om det finns skillnader mellan resultaten från 2005 års studie och tidigare års resultat så kan dessa resultat inte på något entydigt sätt relateras till Ädelreformen eller andra organisatoriska förändringar och deras konsekvenser. Det är så mycket annat som kan ha spelat in. Däremot är det värdefullt att få indikationer på om utvecklingen går åt rätt håll. Utnyttjas institutionsplatserna och platserna i särskilt boende på ett annat sätt än tidigare? Minskar de onödiga och tveksamma inskrivningarna? I vilken utsträckning kan eventuella förändringar förklaras av att servicen och vårdens inriktning förändrats? Eller verkar eventuella förändringar snarare höra samman med den relativa minskningen av resurser antal platser i särskilt boende och på institutioner? Förutom syftet att fortsätta denna unika serie av studier var det av intresse att se på den lägre vårdtyngden hos 2002 års flyttare jämfört med dem som flyttade Frågan var om minskningen var en lokal slumpmässighet beroende t.ex. på ett tillfälligt minskat tryck när det gäller behov och efterfrågan på äldreomsorg i allmänhet och särskilt boende i synnerhet, eller om vårdtyngden fortfarande var lägre än 1999 bland 2005 års flyttare. 25

26 Hur 2005 års studie har genomförts Möjligheten att jämföra resultat över tiden kräver likformighet, och så litet som möjligt av undersökningens genomförande skall skilja sig från förfaringssättet vid de tidigare studierna Populationen när det gäller flyttningar till särskilda boenden har definierats på samma sätt vid alla undersökningar: Personer som flyttat till eller skrivits in på servicehus, ålderdomshem, sjukhem och gruppboende för dementa under en femmånadersperiod (2005 års undersökning gäller perioden 11 november 2004 till 10 april 2005). Personer som var 60 år eller äldre. Personer som var mantalsskrivna i Sundsvalls kommun Personer som har flyttat upp i vårdhierarkin (de har flyttat från eget boende till t.ex. ålderdomshem eller från lägre till högre boendeform till exempel från servicehus till sjukhem). Personer som fanns kvar på respektive boende under intervjuperioden (april juni 2005). Intervjuer har vid alla undersökningar genomförts med 1) flyttarna själva eller någon som kunde svara i den äldres ställe (oftast närmaste anhörig), och med såväl 2) den nuvarande personalen vid det nya boendet, som 3) personal som kände till tidigare förhållanden. Intervjuformulären har genom åren varit närmast oförändrade, både de formulär som användes vid intervjuer med flyttarna själva och de formulär som användes vid personalintervjuerna. Nästan alla frågor som användes 2005 var identiska med de frågor som användes vid tidigare tillfällen. De ändringar i formulären som skett under åren har framförallt bestått i att frågor som visat sig vara irrelevanta tagits bort. En skillnad mellan de olika flyttningsstudierna har varit att intervjuargruppens sammansättning har varierat och 1983 års intervjuare utgjordes av en liten grupp personer, särskilt rekryterade för undersökningen, och med utbildning och träning för att göra intervjuer och behovsbedömningar. Vid 1986 års undersökning utförde den reguljära personalen från kommunen och landstinget samtliga intervjuer. Nästan alla hemtjänstassistenter, servicehusföreståndare och distriktssköterskor verksamma inom Sundsvalls kommun hade att göra i genomsnitt två intervjuer var års intervjuer genomfördes på nästan samma sätt som var det fyra vårdbiträden från kommunens hemtjänst och fyra distriktssköterskor som gjorde intervjuerna, medan vid års studier kom samtliga sex intervjuare från kommunen. Alla utom en av 2005 års intervjuare hade också medverkat tidigare år. 26

27 Intervjuarna var tjänstlediga från sina befattningar som undersköterskor under fyra till sex veckors tid. Arbetet startade med en dags utbildning i intervjuteknik och behovsbedömning. Dessutom träffades intervjuarna så gott som dagligen under arbetets gång för att tillsammans med en av undersökningsledarna diskutera olika tillvägagångssätt när det gäller att närma sig personal och patienter. Intervjuargruppens olika sammansättning vid de olika studierna kan medföra vissa tolkningsproblem när det gäller att jämföra resultat över tid. Även om intervjuargrupperna skilde sig från dem som intervjuade 1980 och 1983 har dock likheterna i tillvägagångssättet varit stora. Utöver den mera tekniska skillnaden mellan undersökningsåren där alltså år 1986 utgör ett avvikande år finns ytterligare en skillnad. De flesta frågor har rört faktiska förhållanden där intervjuarnas referensramar och attityder inte skall kunna ha så stor inverkan på resultaten. Men vissa bedömningar har ändå varit beroende av intervjuarnas egna värderingar. Det gäller bland annat frågor som vilka alternativa åtgärder som hade behövt sättas in för att förhindra eller skjuta upp en flyttning. Eventuella resultatskillnader över tid när det gäller frågor av detta slag kan knappast hänföras till intervjuargruppernas olika sammansättning, utan bör snarare förklaras med att tidsandan varit annorlunda. Dagens personal kan sannolikt i större utsträckning än gårdagens se värdet av och möjligheterna i alternativa insatser. Intervjuer med anhöriga Vid de första studierna 1980 och 1983 kunde man genomföra intervjuer med de allra flesta av flyttarna och mindre än en tiondel gick inte att intervjua. I takt med den ökade vårdtyngden har allt fler av flyttarna inte kunnat intervjuas. Närmaste anhörig kontaktades då och ombads försöka svara i flyttarens ställe med en s.k. indirekt intervju var det ungefär hälften av flyttarna som helt själva svarade på frågorna. År 2005 (liksom 1999 och 2002) intervjuades samtliga nära anhöriga. Förutom att vissa av dessa anhöriga liksom tidigare år fått besvara frågor i flyttarens ställe, har ett antal frågor ställts direkt till de anhöriga kring deras egen situation. Frågorna har rört deras eventuella medverkan i omsorgen och vården före flyttningen, liksom deras eventuella medverkan i beslutet om en flyttning. Förutom frågor om fysiska och psykiska påfrestningar i anhörigrollen ställdes också ett antal frågor rörande deras syn på kommunens och landstingets insatser före, i samband med och efter flyttningen. Vidare fick de svara på frågor om vilka former av stöd och hjälp som skulle ha kunnat underlätta deras situation. Vårdtyngdsbedömningar med hjälp av den så kallade Y-skalan har gjorts av ett särskilt bedömarteam. Sedan 1978 har ett urval av äldre personer i särskilt boende och personer med hemtjänst och hemsjukvård bedömts av en grupp sjuksköterskor, och år 2005 bestod gruppen av fem pensionerade sjuksköterskor som tidigare genomfört dessa typer av bedömningar. Från och med 1993 års flyttningsundersökning har vårdtyngdsstudierna koordinerats med flyttningsstudierna i Sundsvall. Bedömarteamet har gjort sedvanliga bedömningar av personer som bodde i särskilt boende och personer som hade hemtjänst samt 27

28 hemsjukvård. De har också bedömt vårdtyngden hos de nyinflyttade, de som ingår i flyttningsstudien. Tabell 1. Totalt antal inflyttade personer 11 november april (antalet korttidsplatser inom parentes) Servicehus 2005 års flyttare Under perioden 11 november 2004 till 10 april 2005 skrevs 434 personer in på servicehus, ålderdomshem, gruppboende för dementa och sjukhem korttidsboende inräknat. Av dessa kom 252 stycken in för korttidsvård en eller flera gånger under perioden (se vidare sid. 81) medan resterande 182 var riktiga flyttare som hade flyttat in till ett permanent boende. Alla inflyttade har dock inte ingått i intervjustudien. Flera hann avlida innan intervjuerna startade och några av inflyttarna kom från en annan kommun och har därför inte ingått i studien. Ålderdomshem Gruppboende/demensplatser Sjukhem/ somatiska platser Totalt Totalt antal platser (mars 2005) 336 (-) 170 (-) 322 (17) 396 (80) 1224 (97) Antal personer ingående i undersökningen kvar i korttidsboende 28 (-) 17 (-) 32 (3) 76 (12) 153 (15) 1) 60 år eller äldre, från Sundsvall, inte legat på sjukhus eller sjukhem mer än 3 månader före inskrivningen. Av de 252 personerna som skrevs in till korttidsboende fanns 15 personer fortfarande i korttidsboendet när intervjuerna började. De hade då vistats i korttidsboendet två månader eller längre när de intervjuades. Samtliga dessa 15 personer väntade på en plats i särskilt boende, och har inkluderats i undersökningen som flyttare även om den riktiga flyttningen ännu inte hade ägt rum då intervjuerna genomfördes. Bortfall Uppgifter finns för de allra flesta av de 153 personer som flyttat eller skrivits in till särskilt boende och som var kvar där. För så gott som alla inflyttade har intervjuarna lyckats få tag på personal som känner till den äldre personens situation både den nuvarande och tiden före flyttningen. Detta är i praktiken inte alltid så lätt som man kanske kan tro. Fältarbetsperioden är kort och det är ofta tidskrävande att lokalisera den personal som bäst känner till den äldre personens situation, speciellt när det gäller situationen vid tiden före flyttningen. Därefter gäller att hitta en tid för intervju som passar den ofta hårt tidsbundna personalen. 28