VD- och Styrelseansvarsförsäkring

Transkript

1 VD- och Styrelseansvarsförsäkring Application Form/Questionnaire Directors' and Officers' Liability Insurance FÖRSÄKRINGSBOLAGET ZÜRICH Var vänlig besvara alla frågor fullständigt. Om någon fråga inte är relevant, var vänlig markera med N/A. Om utrymmet är otillräckligt för att besvara någon fråga, ber vi Er komplettera på företagets eget brevpapper och ange frågans nummer. Offertförfrågan måste undertecknas och dateras av bolagets firmatecknare. Bifoga följande material med ansökan: Årsrapport för de tre senaste åren Senaste interimrapport Please answer all questions in full. If any questions are considered not applicable, please indicate with N/A. If you find space insufficient to complete any of your answers, please continue on your headed paper and indicate question number. This application form must be signed and dated by a principal of the firm. Please enclose following material together with the application: Annual Reports of the last three years Copy(ies) of the notice to shareholders and prox statement(s) for either the last or the next annual shareholder's general meeting Copy(ies) of Registration statement(s) with regard to the issue of shares and/or other security papers issued by the applicant and/or a subsidiary within the last 12 months or to be issued within the next 12 months Latest US-Reports, such as 10-Q, 10K, 20-F, etc. (as far as available) and/or at latest interim statement(s) - Copy(ies) of "Indemnification provisions" (as far as applicable) Zurich Insurance Ireland Limited, Filial Sverige / Sweden Branch Postadress / Postal address Besöksadress /Visiting address Telefon / Telephone Telefax Box 5069 Linnégatan (0) (0) SE STOCKHOLM

2 Section I Allmänt / General 1. Försäkring som ansöks om Insurance applied for Försäkringsbelopp (inklusive valuta) Limit of indemnity (including currency) Självrisk per person som skall försäkras Deductible per person to be insured Vid Company Reimbursement Deductible in case of company reimbursement Begynnelsedatum Inception date 2. Innehåller den sökandes Bolags-/Koncernordning eller Stadgar eller någon av dess dotterbolags och/eller underställda bolags stadgar (enligt fråga 3 i denna paragraf) bestämmelser eller klausuler som ger de personer som skall försäkras (direktörer och tjänstemän) rätt till skadeersättning i händelse att anspråk reses mot dem? (Om ja, bifoga en kopia av den/dem till denna ansökan) Do the Articles of Association/Incorporation or the By-Laws of the applicant or any of its subsidiaries and/or affiliated companies (as per question 3. hereunder) contain provisions or clauses giving the persons to be insured (directors and officers) the right of indemnification in the event of claims being made against them? If yes, please attach a copy of it/them to this application. Section II Sökande / Applicant 3. Namn och adress på den sökande (försäkringstagaren) Name and address of the applicant (policyholder) 4. Bolagsform Corporate form 5. Sökandens verksamhetsområde(n) Field of business activity(ies) of the applicant 6. Om den sökande är ett dotterbolag till ett annat bolag, ange namn(en) på holdingbolag(en) If the applicant is subsidiary of another company, please state the name(s) of the holding company(ies)

3 Section III Dotterbolag / Subsidiaries 7. Namnge alla enheter för vilka försäkringsskydd begärs och i vilka den sökande direkt eller indirekt innehar Please name all the entities for which coverage is requested and of which the applicant directly or indirectly holds Namn Name mer än 50% av de röstberättigade aktierna (dotterbolag) more than 50% of the voting rights (subsidiaries) Procentuell ägd andel Percentage of owned share capital Röstprocent Percentage of voting rights Verksamhet Field of business activity Namn Name 50% eller mindre av röstberättigade aktier och i vilka den sökande direkt eller indirekt kontrollerar och påverkar förvaltning (underställda bolag) 50% or less of the voting rights and in which the applicant directly or indirectly controls and influences the management (affiliated companies): Procentuell ägd andel Percentage of owned share capital Röstprocent Percentage of voting rights Verksamhet Field of business activity 8. Ange den geografiska spridningen av den sökandes konsoliderade totala tillgångar inklusive företag angivna under fråga 7 Please indicate the geographical break-down of the consolidated total assets of the applicant including entities listed under question 7 Länder / Countries Tillgångar / Assets Norden / Nordic Countries Europa / Europe Storbritannien / UK Östeuropa / Eastern Europe USA Kanada / Canada Fjärran Östern / Far East Övriga / Other

4 9. Har ledningen för sökanden offentliggjort och/eller meddelat aktieägarna att det överväger någon väsentlig förändring i storlek och/eller verksamhetsområde enligt fråga 5. inom de nästa 12 månaderna? Om ja, ge närmare redogörelse Has the management of the applicant revealed to the public and/or the shareholders that it contemplates any material change in scale and/or the field of business activity as per question 5. within the next 12 months? If yes, please give details. 10. Har ledningen för sökanden och/eller dotterbolag enligt fråga 7. offentliggjort och/eller meddelat aktieägare att det för närvarande överväger erbjudanden om förvärv, samgående eller anbud? Has the management of the applicant and/or the Subsidiaries according to question 7. revealed to the public and/or shareholders that it has under consideration at the present any acquisitions, mergers or tender offers? If yes, please give details. 11. Fyll i nedanstående översikt för alla företag helt eller delvis förvärvade, bildade, förändrade och/eller sålda under de sista 3 åren Please complete the following survey for all entities wholly or partially acquired, founded, amended and/or sold during the last 3 years Företag bildat, förvärvat eller sålt Entity acquired or sold Datum vid dagen för övertagande, bildande/förvärv Date of foundation aquisition/sale Värde på tillgångar Value of assets at the date of acquisition/sale Metod Method of takeover 12. Har den sökande och/eller någon av dess dotterbolag eller underställda bolag varit noterade för eller erbjudits till försäljning inom de sista 12 månaderna? Om ja, ge närmare redogörelse Has the applicant and/or one of its subsidiaries or affiliated companies been listed or offered for sale within the past 12 months? If yes, please give details.

5 Section IV Sökandens aktieägare/aktiekapital / Shareholders/Sharecapital of the Applicant 13. Stamaktie Equity Auktoriserat aktiekapital Authorized share capital Utgivet aktiekapital Issued share capital Betalt aktiekapital Paid-in share capital Antal registrerade aktieägare Number of shareholders of registered shares Antal aktier, t.ex. röstberättigade aktier, aktier utan rösträtt, etc., nominellt värde Number of other shares, such as e.g. voting shares, shares without voting rights, etc., nominal value Antal aktieägare till sådana aktier Number of shareholders with such other shares Börser på vilka aktierna är noterade Stock exchanges on which shares are quoted 14. Finns det några icke noterade värdepapper (som t.ex. ADR) som handlas med? Are there any unlisted security papers (such as e.g. ADR's) traded? Typ i USA Type in the USA Typ annorstädes Type elsewhere 15. Vem innehar majoriteten av de röstberättigade aktierna: privata eller institutionella investerare? Who holds the majority of the voting rights: private or institutional investors? 16. Finns det några aktieägare som direkt eller indirekt innehar 10% eller mer av aktiekapitalet och/eller de röstberättigade aktierna? (Om ja, specificera) Are there any shareholders holding directly or indirectly 10% or more of the share capital and/or the voting rights? (If yes, please specify) Namn på aktieägare Name of shareholder Procentuell andel av aktiekapital Percentage of share capital Procent av röstberättigade aktier Percentage of voting rights 17. Ange procent av aktier och rösträtt per aktieägare Please specify the percentage of shares owned and the voting rights held by the persons Namn på aktieägare Name of shareholder Procentuell andel av aktiekapital Percentage of share capital Procentuell andel av rösträtt Percentage of voting rights

6 18. Har sökanden och/eller ett dotterbolag enligt fråga 7. någonsin återköpt sina egna aktier? (Om så är fallet, redogör) Has the applicant and/or a subsidiary as per question 7. ever repurchased its own shares? If so, please give details 19. Har sökanden och/eller ett bolag enligt fråga 7. under de senaste 18 månaderna lämnat in någon registreringsanmälan för emission av värdepapper eller offentliggjort något av ovannämnda bolag att det avser att lämna in en sådan registreringsanmälan under de nästa 12 månaderna? Om så är fallet, bifoga en kopia av sådan registrering eller prospekt tillsammans med denna ansökan. Has the applicant and/or a company as per question 7. filed within the past 18 months any registration statement with a public offering of security papers, or does anyone of the aforementioned companies reveal to the public to file such registration statement within the next 12 months? If so, please provide a copy of such registration or prospectus together with this application. 20. Har sökanden och/eller ett bolag enligt fråga 7. under de senaste 18 månaderna utgivit några aktier eller överväger något av de ovannämnda bolagen att ge ut aktier under de kommande 12 månaderna? Has the applicant and/or a company as per question 7. issued within the past 18 months any shares or does any of the aforementioned companies contemplate to issue shares within the next 12 months? 21. Har sökanden och/eller ett bolag enligt fråga 7. reducerat sitt aktiekapital under de senaste 18 månaderna eller överväger något av de ovannämnda bolagen att göra det under de kommande 12 månaderna? Has the applicant and/or a company as per question 7. reduced its share capital within the past 18 months or does any of the aforementioned companies contemplate to do so within the next 12 months? Section V Aktier / Shares 22. Har något av sökandens dotterbolag och/eller underställda bolag (enligt fråga 7.) några aktier noterade på en USAbörs eller några icke noterade värdepapper som handlas med i USA eller inlämnat en registreringsanmälan för värdepapper i USA? Om ja, namnge detta/dessa bolag och ge vidare information Share capital: Has any of the subsidiaries and/or affiliated companies of the applicant (as per question 7.) any shares quoted on a US stock exchange or any unlisted securities traded in the USA or filed a registration statement for security papers in the USA? If so, please name this/these companies and provide further details

7 23. Finns det några minoritetsaktieägare i den sökandes dotterbolag och/eller underställda bolag (enligt fråga 7.) som direkt eller indirekt innehar 10% eller mer av de röstberättigade aktierna i sådana bolag? Om ja, redogör närmare Are there any minority shareholders of subsidiaries and/or affiliated companies of the applicant (as per question 7.) holding directly or indirectly 10% or more of the voting rights of such companies? If yes please provide more details. 24. Finns det några minoritetsaktieägare i den sökandes dotterbolag och/eller underställda bolag (enligt fråga 7.) som deltar i kontroll och/eller ledning av något sådant bolag, även om de innehar 10% av de röstberättigade aktierna? Om ja, redogör närmare Are there any minority shareholders of subsidiaries and/or affiliated companies of the applicant (as per question 7.) participating in the control and/or the management of one of such company, even if they hold less than 10% of the voting rights? If yes please provide more details. Section VI Revisorer / Auditors 25. Har den sökande under sista 5 åren bytt/ändrat sina externa revisorer? Om så är fallet, ange orsaker till denna (dessa) förändring[ar] Has the applicant changed over the last 5 years its external auditors? If so, please name the reasons for these change[s]. 26. Har den sökande under sista 5 åren bytt/ändrat sina interna revisorer? Om så är fallet, ange orsaker till denna (dessa) förändring[ar] Has the applicant changed over the last 5 years its accountants? If so, please name the reasons for these change[s].

8 27. Har den sökande under sista 5 åren bytt/ändrat sina bankrelationer? Om så är fallet, ange orsaker till denna (dessa) förändring[ar] Has the applicant changed over the last 5 years its bank relations? If so, please name the reasons for these change[s]. Section VII Company Reimbursement / Directors and Officers/Company Reimbursement Insurance 28. Har sökanden eller ett bolag en Company Reimbursement försäkring endera genom separat försäkring eller annorledes? Om så är fallet, ange försäkringsgivare, nuvarande begränsning för skadeersättning, första ikraftträdandedatum, premie och utgångsdatum. Does the applicant or a company have a Directors and Officers / Company Reimbursement insurance, either by a separate policy or otherwise? If so, please indicate the insurer, the present limit of indemnity, the first inception date, the premium and the expiry date. Försäkringsgivare Insurer Nuvarande begränsning för skadeersättning Present limit of indemnity Första ikraftträdandedatum First inception date Premie Premium Utgångsdatum Expiry date 29. Har något försäkringsbolag någonsin vägrat, avböjt eller inte förnyat denna typ av försäkringsskydd? Om så är fallet, ange orsak Has an insurance company ever refused, declined or not renewed this type of insurance cover? If yes, please name the reasons. 30. Om en försäkring liknande den som nu ansöks om skulle vara eller skulle ha varit gällande, skulle något anspråk som har ställts eller vilken nu är under behandling mot någon av de personer som skall försäkras (direktörer eller tjänstemän) ha fallit inom ramen för sådan försäkring? Om så är fallet, ge ytterligare information If an insurance similar to the one now applying for would be or would have been in effect, would any claim which has been made or which is now pending against any of the persons to be insured (directors and officers) have fallen within the scope of such an insurance? If so, please give further details.

9 31. Är sökanden, dennes dotterbolag, dennes underställda bolag eller någon av de personer som skall försäkras (direktörer och tjänstemän) medvetna om någon händelse som skulle kunna leda till ett anspråk under den försäkring de ansöker om? Om ja, ge närmare information Are the applicant, its subsidiaries, its affiliated companies or any of the persons to be insured (directors and officers) aware of any event which could lead to a claim under the insurance applying for? If yes, please give further details. 32. Har sökanden och/eller någon av dennes dotterbolag och/eller underställda bolag vid något tillfälle under de sista fem åren varit involverade i någon rättstvist (eller någon slags verksamhet)? Om ja, ge närmare information Has the applicant and/or one of its subsidiaries and/or affiliated companies at any time over the last five years been involved in any litigation (or any class of business)? If yes, please give further details. Section VIII Sökandens representant / Representative of the Applicant 33. Namnge en representant för sökanden som är bemyndigad att motta alla underrättelser från Försäkringsgivaren (namn, titel, adress, telefon- och faxnummer) Please name the representative of the applicant entitled to receive all notices of the insurer (name, title, address, telephone and fax number)

10 Section IX Deklaration / Declaration Undertecknad deklarerar att såvitt han/hon vet och på sökandens vägnar och alla personer som skall försäkras, är alla framställningar häri sanningsenliga: Skulle den undertecknade besluta om vidare undersökning av de personer som skall försäkras för att tillhandahålla skäligen tillförlitliga svar på frågorna 6 och/eller 7, kan han/hon till försäkringsgivarna inlämna kompletterande underrättelser som förmedlar all relevant information eller förändringar som så anskaffats och försäkringsgivarna kan på grundval av denna ändra alla indikationer givna i enlighet därmed. I avsaknad av efterföljande underrättelser till försäkringsgivarna som strider mot detta kommer försäkringsgivarna att förutsätta att ingen ytterligare relevant information eller förändringar föreligger. Undertecknande av denna ansökan binder inte den undertecknade eller försäkringsgivarna att fullfölja den försäkring som ansöks om, men det överenskoms att denna ansökan skall ligga till grund för kontraktet om en försäkring skulle utfärdas, och denna ansökan kommer att bifogas till var och en integrerad av sådan försäkring, om den utfärdas. Zürich är härmed auktoriserade att utföra alla undersökningar och förfrågningar i samband med denna ansökan som de bedömer som nödvändiga. The undersigned declares that to the best of his/her knowledge and in the name of the applicant and all persons to be insured, the statements herein are true. Should the undersigned determine that further inquiry of the persons to be insured may be necessary in order to provide reasonably reliable answers to questions 6 and/or 7, he/she may submit to the insurers supplementary advises conveying any pertinent information or changes so derived and the insurers may thereupon alter any indications previously given accordingly. In the absence of subsequent advises to the insurers to the contrary it will be assumed by the insurers that there is no additional pertinent information or changes. Signing of this application does not bind the undersigned or the insurers to complete the Insurance applied for, but it is agreed that this application shall be the basis of the contract should a policy be issued, and this application will be attached to and become a part of such policy, if issued. The Zurich is hereby authorized to make any investigation and inquiry in connection with this application as it may deem necessary. Datum och plats Date and place Signatur Signature Namn och titel Name and Title Företag Company