Vårdtagarens upplevelse av bemötande vid vård i livets slut

Transkript

1 Vårdtagarens upplevelse av bemötande vid vård i livets slut Examensarbete vårdvetenskap 15 hp Höstterminen 2010 Institutionen för hälso- och vårdvetenskap

2 Institutionen för hälso- och vårdvetenskap Examensarbete vårdvetenskap 15 hp Titel: Vårdtagarens upplevelse av bemötande vid vård i livets slut Författare: och SAMMANFATTNING: Bakgrund: Det finns stora brister inom området bemötande vid vård i livets slutskede. Upplevelsen av ett gott bemötande bestäms av intryck och uttryck, samt berör tankar och känslor som uppstår vid mötet mellan människor. Vid brister i bemötandet finns risk att upplevelsen av livskvaliteten och välbefinnandet försämras för vårdtagaren. Syfte: Syftet med denna litteraturstudie är att belysa vårdtagarens upplevelse av bemötande och faktorer som påverkar vårdtagarens upplevelse av bemötande vid vård i livets slut. Metod: Studien är en systematisk litteraturstudie, där två olika databaser har använts, Cinahl och PubMed. Åtta vetenskapliga artiklar har analyserats och kvalitetsgranskats, vilket resulterade i tre teman: Vårdtagarens upplevelse av trygghet, vårdtagarens upplevelse av kommunikation och vårdtagarens upplevelse av delaktighet. Resultat: Resultatet visade att vårdtagarens upplevelse av bemötande påverkas av olika faktorer. Vårdtagaren upplever ett gott bemötande när de har en god kommunikation, känner delaktighet i den egna vården och när de känner sig trygga. Slutsatser: Varje unik människa har sin egen uppfattning om vad livet och döden innebär. Vårdtagarens upplevelse av ett gott bemötande påverkas av olika faktorer som skapar trygghet och livskvalitet. Nyckelord: Vårdtagare, bemötande, upplevelser, vård i livets slut.

3 INNEHÅLLSFÖRTECKNING INLEDNING... 2 Palliativ vård ger förutsättningar för god livskvalitet vid vård i livets slut... 2 BAKGRUND... 4 Bekräftelse är ett grundläggande behov för att förbättra vården vid livets slut... 4 Bemötande är grunden för en god kommunikation... 5 Problemformulering... 5 SYFTE... 5 METOD... 6 Urval... 6 Sökningsförfarande... 6 Kvalitetsgranskning... 7 Analys... 7 Forskningsetiska överväganden... 7 RESULTAT... 8 Vårdtagarens upplevelse av trygghet... 8 Vårdtagarens upplevelse av kommunikation... 9 Vårdtagarens upplevelse av delaktighet DISKUSSION Resultatdiskussion Metoddiskussion SLUTSATS REFERENSLISTA Bilaga 1. Urvalstabeller Bilaga 2. Checklista för kvalitativa artiklar Bilaga 3. Artikelmatriser 1

4 Bakgrund Palliativ vård ger förutsättningar för god livskvalitet vid vård i livets slut Begreppet palliativ kommer från det latinska ordet pallium, som betyder kappa eller täcke. Palliativ vård betyder att täcka över symtomen genom olika behandlingsåtgärder vars syfte är att främja vårdtagarens välbefinnande (Twycross, 1998). Enligt WHO (2009), World Health Organization s definition av palliativ vård, är en aktiv helhetsvård som börjar när patienten inte kan botas längre. Vården vid livets slut ska inriktas på trygghet och omtanke vid sidan av de medicinska insatserna. En etisk grundsyn som understryker människovärdesprincipen ska vara utmärkande för både ord och handling. Kommittén om vård i livets slutskede, anser att WHO:s definition och människovärdesprincipen tillsammans med de fyra så kallade hörnstenar är grunden för palliativ vård. Den palliativa vårdens fyra hörnstenar: 1.) Symptomkontroll av de många svåra upplevelser en person kan ha i livets slutskede, allt från smärta och ångest till oro och tankar om livets mening. 2) Lagarbete, arbetslag som samarbetar med varandra för att förstå vårdtagarens problem ur ett brett perspektiv och kunna utnyttja de olika kompetenserna och möjligheterna i ett samarbete över yrkesgränserna. 3) Anhörigstöd, under sjukdomens förlopp och efter vårdtagarens bortgång. 4) Kommunikation och relation som syftar till god kontakt med varandra och i förhållande till vårdtagaren och dennes närstående. Den palliativa vården kan delas in i en tidig och sen fas. Det går inte i förväg att tidsbestämma den tid en patient behöver palliativ vård. I tidig palliativ fas är sjukdomen obotlig men fortfarande mottaglig med specifik behandling. Den tidiga fasen kan för vissa sjukdomsgrupper, som t ex bröstcancer och prostatacancer, vara i flera år. Den sena palliativa fasen börjar när den specifika behandlingen är avslutad. Tidsperspektivet i den sena fasen är oftast kort, veckor till någon månad. Målet är inte längre att bara förlänga livet utan att skapa förutsättningar för en god livskvalitet den sista tiden (SOU, 2001:6; Karlsson, 2008; Hanratty & Higgson, 1997). Målet med vården är också att den ska hjälpa vårdtagaren att uppnå och bevara en optimal fysisk, psykologisk, social och andlig förmåga (Twycross, 1998). Avsikten är att minska obehag och lidande så långt det är möjligt (Beck-Friis & Strang 2005). Vid palliativ vård är kontroll och lindring av smärta och andra symtom viktigt (Karlsson, 2008). De psykiska och sociala aspekterna är att vårdtagaren upplever sorg, vrede, depression, 2

5 uppgivenhet och ångest. Dessa känslor gör att vårdtagaren kan känna hopp och ibland förtvivlan eller en önskan att få dö. De andliga och existentiella aspekterna, såsom vårdtagarens religion och kultur, är viktiga att ta hänsyn till. Det är vanligt att vårdtagaren upplever ångest över vad hon gjort och inte gjort i livet. Det är av stor betydelse att ha en öppen kommunikation med vårdtagaren samt ha kunskap och förståelse för lidandets olika dimensioner. Vårdtagaren kan på detta sätt få större möjlighet att vara med och bestämma hur vården skall utformas för att passa henne (SOU, 2001:6) Sjuksköterskan måste i sitt handlande reflektera över att en döende person är en levande och älskad människa ända fram till slutet, och att dennes omvårdnad bör spegla detta. Vårdtagarna är individer och har därför rätt att få individuellt anpassad vård för alla sina behov, och ska bemötas med artighet och respekt (Hanratty & Higgson, 1997). Dödsprocessen får vare sig påskyndas eller fördröjas. Att fastställa tidpunkten för när vården ska övergå från kurativ till palliativ vård med målet att varken förkorta eller förlänga livet är inte ett lätt beslut. Personal och anhöriga kan ha olika uppfattningar om när slutet närmar sig. En ökad öppenhet skulle kunna stärka vårdtagarens självbestämmande och även ge anhöriga en möjlighet till förberedelse inför det kommande sorgearbetet (SOU, 2001:6). Då den palliativa vården är fokuserad på patientens omvårdnadsbehov är det naturligt att sjuksköterskan har en central och aktiv del i såväl planeringen som omvårdnaden av patienten. Sjuksköterskan behöver därför visa att hon både är professionell yrkesutövare och medmänniska. Eftersom kompetensen i den palliativa vården ligger hos de personer som ger vården, är det deras personliga engagemang och livserfarenheter som formar mötet (Beck-Friis & Strang, 2005). När sjukdom inte går att bota så är det huvudsakliga målet en god död. Uttrycket en god död innehåller kännetecken som frånvaro av smärta och andra fysiska - och psykiska besvär. Frånvaro av psykiska besvär kan uppnås genom att stärka känslan av hopp och tilltro. Det är viktigt med känslan av kontroll över nuet och framtiden, som ökas genom att vårdtagaren får möjlighet att bevara sin stolthet, få göra ett värdigt avslut av livet, att få ta avsked av närstående, att inte behöva vara medveten om själva dödsögonblicket och få dö på den plats man önskar. Kontroll kan också innebära att sjukdomen har bekämpats på bästa sätt men inte har förlängts på konstgjord väg. Dessutom kan en god död för vårdtagaren betyda att hon ges möjlighet att upprätthålla en god familjerelation, skapa ett gott förhållande med sjuksköterskan och vara delaktig i sin vård vid livets slut (Hirai, Mijashita, Morita, Sanjo & Ushitomi 2006). När patienten blir mer delaktig i vården och sjuksköterskan får kunskap om 3

6 patientens upplevelse av bemötande vid vård i livets slut, ökar vårdtagarens välbefinnande. (Larsson, Lindencrona, Plos, Sahlsten & Sjöström, 2007). Bekräftelse är ett grundläggande mänskligt behov Enligt Gustavsson (2004) är bekräftelse viktigt för vårdtagaren och har betydelse för upplevelsen i mötet med vården. Bekräftelse har en särskild betydelse vid svår sjukdom då vårdtagarens osäkerhet växer. Vårdtagaren känner då ett hot mot den egna existensen. Bekräftelse är viktigt då den positiva uppfattningen för vårdtagaren ökar, och därmed minskar osäkerheten. Den betraktas som värdefull, genom att vårdtagarens självkänsla och självbedömning stärks, vilket ger vårdtagaren möjlighet till kontroll över sin egen livssituation. SAUK = Sympati Accepterande Upplevelse- Kompetens, modellen är en sätt att bedöma värdet av bekräftelse i omvårdnad. SAUK -modellen ger struktur och organiserar omvårdnaden med fokus på mötet mellan sjuksköterska och vårdtagare. Modellen visar hur vi uppfattar oss själva, vår självbedömning och vår självbild. Självbild och självbedömning är en viktig personlig resurs enligt SAUK - modellen, för att vi ska kunna hantera vår arbetssituation. S-fasens - omvårdnadshandling kan vara att uttrycka sympati, medkänsla och medlidande. Sjuksköterskan visar vårdtagaren medoro över sin livssituation eller medglädje över en förbättring. Att sjuksköterskan informerar så att vårdtagaren förstår, känner trygghet hopp och delaktighet. A-fasens omvårdnadshandling kan vara att sjuksköterskan skapar accepterande och möjliggörande av samtal genom att låta vårdtagaren uttrycka sin önskan och berätta om sig och sitt liv utan att döma och kritisera. Sjuksköterskan ska ta vårdtagarens berättelse på allvar. Genom att vårdtagaren blir trodd kan hennes självrespekt stärkas. U-fasens omvårdnadshandlingar kan vara att sjuksköterskan skaffar kunskap om vårdtagarens upplevelse av hennes livssituation. Genom förståelse kan sjuksköterskan stödja vårdtagarens självförståelse. Sjuksköterskan kan använda tidigare kunskap/information hon fått av vårdtagaren genom att fråga vårdtagaren så att hon förstår att sjuksköterskan är insatt i dennes situation och på så vis stärka vårdtagarens självförståelse. K-fasens omvårdnadsmål kan vara att sjuksköterskan stödjer vårdtagaren så att hon kan använda sina resurser. Vårdtagaren känner sig på så vis kompetent och upplever att självförtroendet stärks. 4

7 Bemötande är grunden för en god kommunikation I Nationalencyklopedin (2009) förklaras bemötande som att uppträda på ett visst sätt mot någon. Bemötandet har en central betydelse för en god omvårdnad. Bemötande är ett samspel mellan människor och den uppfattning som personer har till varandra och hur de kommer till uttryck i tal, handlingar, gester, ansiktsuttryck och tonfall (Croona, 2003; Watson, 1985). Enligt Edberg (2002) är bemötande väldigt nära det vi kallar bekräftande. Hur bemötande upplevs, påverkas av exempelvis kultur, uppfostran och hur sårbara vi är. Det är viktigt att kunna bemöta handlingar och krav i en kommunikation. För att skapa en relation mellan vårdtagare och sjuksköterska, är ett gott bemötande en av de grundläggande aspekterna, vilket leder till en ökad kvalitet på omvårdnaden. Det är viktigt att sjuksköterskan är aktiv och medveten i sitt eget bemötande. Enligt Croona (2003) är det enkelt att bemöta människor på ett fint och naturligt sätt i vardagen, men i vårdyrket är bemötandet svårare. I vårdyrket uppstår mer invecklade situationer, vilket ställer krav på kunskap och pedagogisk riktighet. Problemformulering Det råder stora brister inom området värdig vård vid livets slutskede vad gäller bemötande (SOU, 2001;6). I mötet vårdtagare - sjuksköterska är upplevelsen av ett gott bemötande viktigt, vilket bestäms av intryck och uttryck samt berör tankar och känslor som uppstår. När vårdtagaren i mötet med sjuksköterskan, får sina behov bekräftade, stärks vårdtagarens självkänsla och ges då möjlighet till kontroll av sin egen livssituation (Gustavsson, 2004). Varje människa är unik och har en egen föreställning om döden. Vårdtagaren upplever att sjuksköterskor fyller en viktig funktion i främjandet av vårdtagarens välbefinnande vid vård i livets slut. Genom att sjuksköterskan ger ett gott bemötande, har en god kommunikation och gör vårdtagaren delaktig i vården, så kan upplevelsen av välbefinnande öka och detta kan medföra förbättrad livskvalitet för vårdtagaren. Då det brister i bemötandet vid vård i livets slut, finns det risk för att upplevelsen av livskvaliteten försämras. I följande litteraturstudie vill vi beskriva vårdtagarens upplevelse av bemötande och faktorer som kan påverka vårdtagarens upplevelse av bemötande i livets slutskede. Syfte Syftet med studien är att belysa vårdtagarens upplevelse av bemötande och faktorer som påverkar vårdtagarens upplevelse av bemötandet vid vård i livets slut. 5

8 Metod Metoden som valdes är en systematisk litteraturstudie, vilket innebär att söka fakta på ett systematiskt sätt samt att kritiskt granska, analysera och sammanställa den litteratur som finns inom det valda ämnet (Forsberg & Wengström, 2008; Beck & Polit, 2004). Redovisade data i litteraturstudien bygger på vetenskapliga artiklar. Urval Artiklarna som inkluderades i denna litteraturstudie var skrivna på svenska eller engelska. De var peer reviewed, det vill säga att de var publicerade i vetenskapliga tidskrifter och innan publicering hade de granskats av experter inom området. De artiklar som inkluderades var kvalitativa, hade ingen begränsning beträffande kön, de baserades på studier från 2000, innefattade personer över 18 år och deltagarna var i en palliativ sjukdomsfas. Artiklar där det tydligt framgick ur titeln att de inte stämde överens med studiens syfte sorterades bort. De artklar som inte beskrev vårdtagarens upplevelse valdes bort. Sökningsförfarande En databassökning genomfördes under v 33-35, De databaser som användes var Cinahl och PubMed. MeSH användes, för att hitta relevanta termer till studien. Därefter utfördes en fritextsökning med passande sökord utifrån vårt syfte, för att se om det fanns relevant forskning på det område som skulle studeras. Sökorden var: palliative care, patient perception, patient experience, patient care, terminal care och patient perspective. Sökningen visade att det fanns relevant forskning. Sökorden kombinerades sedan i båda databaserna. Sökorden patient perspectiv och experience fanns inte i MeSH. En artikel hittades via manuell sökning. Sökordet terminal care användes i sökningen för att inte gå miste om artiklar som kunde vara relevanta för vårt syfte. Terminal care kombinerades inte med andra sökord, då vi fann relevanta artiklar utan sökordskombinering. Titlar och abstrakt som passade in på studiens syfte lästes. De artiklar där det tydligt framgick ur titeln att de inte mötte inklusionskriterierna sorterades bort. Sökningen resulterade i 231 lästa abstrakt, varav 21 lästes i fulltext och 8 bedömdes relevanta och kvalitetsgranskades. Detaljerad redogörelse av sökningen görs i urvalstabell 1 och urvalstabell 2 (Bilaga 1), där sökord och antal träffar presenteras. 6

9 Kvalitetsgranskning Kvalitetsgranskning av artiklarna utfördes med hjälp av en checklista för kvalitativa artiklar (Forsberg & Wengström, 2008). Samtliga 8 artiklar granskades utifrån granskningsmallen för kvalitativa artiklar, som anpassades så att poängsättningen underlättades. Den anpassade mallen för kvalitativa studier består av 22 frågor som besvarats med Ja eller Nej. Ja-svar gav 1 poäng och Nej-svar gav 0 poäng. Den kvalitativa artikelns kvalitet värderades utifrån följande kvalitetsgränser: låg kvalitet (0-10 poäng), medelkvalitet (11-16 poäng) och hög kvalitet (17-22 poäng). En tregradig skala (hög- medel- låg) användes för att bedöma kvalitén. För att bedöma kvalitén utifrån låg, medel eller hög kvalité gjordes en helhetsbedömning med hjälp av granskningsmallarna. För att nå upp till en hög kvalitet skulle övervägande svar vara uppfyllda. Alla artiklar som kvalitetsgranskades uppfyllde kraven, och svarade på studiens syfte. Kvalitetsgranskningen resulterade i att 2 artiklar värderades till medelhög kvalitet och 6 artiklar värderades vara av hög kvalitet. De valda artiklarna redovisas i artikelmatrisen (se bilaga 3). Analys Inspiration till dataanalysen hämtades från Forsberg och Wengström (2008). Inhämtade artiklar lästes igenom i sin helhet och sedan mer i detalj. Artiklarna lästes enskilt igenom var för sig av författarna vid upprepade tillfällen, med fokus på vårdtagarens upplevelse av bemötande och faktorer som påverkar upplevelsen av bemötande vid vård i livets slut. Fokus sattes på likheter och skillnader i artiklarnas resultat. Det som var relevant för studiens syfte markerades med färgpennor. Dessa markerade stycken bildade grunden för analysen. Styckena kategoriserades efter innehåll, därefter kondenserades texten. Utifrån dessa kategorier utformades 3 teman. Forskningsetiska överväganden Enligt Forsberg och Wengström (2008) ska etiska överväganden göras, med hänsyn till urval och uppvisande av resultat innan en systematisk litteraturstudie inleds. Det är viktigt att alltid visa god etik vid all vetenskaplig forskning. De inkluderade artiklarna ska vara granskade av en etisk kommitté eller på ett grundligt sätt föra ett etiskt resonemang. Författarna till denna litteraturstudie har beaktat att artiklarna som valdes ut har fört ett etiskt resonemang och skyddat deltagarna i den vetenskapliga studien, även att etiska avvägningar 7

10 har gjorts för att inte orsaka skada för deltagaren. Artiklarna är utvalda efter relevans i förhållande till syfte och inklusionskriterier. Alla resultat som stöder eller inte stöder syftet har behandlats. Resultat Resultatet fokuserar på vårdtagarens upplevelse av bemötande samt faktorer som bidrar till vårdtagarens upplevelse av ett gott bemötande vid vård i livets slut. Följande tre teman framkom vid analysen: Faktorer/bemötande som bidrar till upplevelse av trygghet för vårdtagaren, vårdtagarens upplevelse av kommunikation och vårdtagarens upplevelse av delaktighet. Vårdtagarens upplevelse av trygghet Vårdtagaren upplevde trygghet, då vikten lades på det psykosociala välbefinnandet, när sjukdom inte längre svarade på botande behandling. Vårdtagaren kände emotionell och psykosocial ångest när de konfronterade den terminala fasen av sin sjukdom och förestående död. Vårdtagaren värdesatte en god relation till sjuksköterskan då den gav vårdtagaren trygghet och någon att lita på, och någon som de kunde uttrycka sina djupare känslor för, som i sin tur medförde att de såg sig själva som en betydelsefull person. Vårdtagaren upplevde relationen som att bli påfylld med bränsle, vilket gav dem energi. Den intensiva, ibland traumatiska processen att kämpa mot en obotlig sjukdom, krävde energi från vårdtagaren för att orka fortsätta kämpa (Chiu & Mok, 2004). Genom att vårdtagaren blev bemött på ett öppet och ärligt sätt av sjuksköterskan, utvecklades en förtroendefull relation, som gav en upplevelse av trygghet (Chiu & Mok, 2004; Allport et al. 2008). Vårdtagaren identifierade fyra ledmotiv i hur hon upplevde att trygghet skapades genom en nära relation till sjuksköterskan: Genom att få sina behov sedda, visad omtanke, få en holistisk vård och att sjuksköterskan agerar som vårdtagarens advokat. Då vårdtagaren kände att sjuksköterskan visade förståelse för hennes behov och lidande, upplevde vårdtagaren en trygg och förtroendefull relation till sjuksköterskan. Vårdtagaren upplevde trygghet, frid och kände en ökad motivation att fortsätta leva, då sjuksköterskan var tillförlitlig, tillgänglig och närvarande. När vårdtagaren fick en holistisk vård, och att sjuksköterskan var uppmärksam på vårdtagarens psykiska och psykosociala behov, visade medvetenhet om hennes uttalade och outtalade behov, upplevde vårdtagaren känsla av lugn och trygghet vid vård i livets slutskede. Genom att vårdtagaren kände att hennes värdighet bibehölls, upplevde hon trygghet och frid. 8

11 (Chiu & Mok, 2004). Några av vårdtagarna uttryckte att de kände en tryggare relation med sjuksköterskan än till den ansvariga läkaren (Bondevik & Kvåle, 2008). Vårdtagaren upplevde en känsla av samhörighet med sjuksköterskan, hon var inte bara en vårdpersonal, utan även en vän. Vårdtagaren upplevde att sjuksköterskan hjälpte dem att ge dem perspektiv och följsamhet till sin sjukdom och på så vis kände de sig mer trygga, glada och positiva. Vid oro över sin sjukdom, såsom behandling, och rädsla för smärta, upplevde vårdtagaren att ett samspel mellan sjuksköterska och vårdtagare införlivade en känsla av lugn, då vårdtagaren visste att sjuksköterskan kommer att hjälpa henne om smärta eller oro skulle uppstå (Allport, et al. 2008; Richardson, 2002). Vårdtagaren som vårdades i livets slut, uppskattade vårdpersonal som var specialistutbildade, då de upplevde att de var mer fokuserade och experter inom ett speciellt område. Vårdtagaren kände sig uppskattad genom sjuksköterskans involvering och då ökade känslan av självständighet, välbefinnande hopp och trygghet. När vårdtagaren blev sedd i sitt sociala sammanhang upplevde hon god hälsa trots sin sjukdom. Flertalet vårdtagare önskade att de hade haft kontakt med sjuksköterskan i ett tidigare skede av deras sjukdom. Vårdtagaren uppskattade täta besök av sjuksköterskan, då hon kunde se vad som förändrats och hur detta påverkat vårdtagaren. Vårdtagaren kände trygghet genom att sjuksköterskan visste vad som behövdes gällande medicin, hjälpmedel och andra vårdkontakter och hur detta möjliggjordes utan att vårdtagaren kände att hon var till last för någon (Allport et al. 2008). Enligt Bondevik och Kvåle (2008), hade vårdtagarna olika behov vid vård i livets slut för att uppleva trygghet, exempelvis något så enkelt som, att ha lampan tänd och dörren öppen. Vårdtagaren kände att sjuksköterskan inte förlöjligade några behov, utan förstod hur viktiga även de små önskemålen var för tryggheten. Vårdtagarens upplevelse av kommunikation Vårdtagaren upplevde att det genom kommunikation skapades förtroende, omsorg och gemenskap som var viktigt för att uppnå en god patient - sjuksköterska relation vid vård i livets slut. En god sådan relation och kommunikation, inte bara förbättrade vårdtagarens fysiska och emotionella tillstånd, utan underlättade även deras följsamhet till sin sjukdom, lindrade smärta och slutligen en god vård vid livets slut. Vårdtagaren upplevde att det är sjuksköterskans personliga egenskaper och färdigheter, inbäddade i dessa relationer, som skapade kvaliteten i omvårdnaden. Relationen kunde beskrivas som en coachning, för att nå en ömsesidig förståelse av situationen och upprätthålla gemensamma mål som fokuserade på vårdtagaren. Den kan även beskrivas som en bearbetningsprocess, där vårdtagaren kunde 9

12 tömma sin rädsla och oro på sjuksköterskan. Genom kommunikation kunde vårdtagaren höra sig själv säga det otänkbara och få feedback, vilket även gav henne möjligheten att utveckla olika insikter och alternativ. Personliga innebörder utvecklades och ändrades, genom samtal med en annan person om frågor som låg närmast deras hjärta och tanke (Chiu & Mok, 2004). Vårdtagaren upplevde kontinuitet när den huvudansvariga sjuksköterskan tog sig tid att lyssna, och då uppstod ett samspel som gjorde att vårdtagaren kände sig lugn och vågade då uttrycka sina tankar och känslor. Vårdtagaren tyckte att när det fanns en huvudansvarig sjuksköterska som kände till helheten runt vårdtagaren, skapades en känsla av säkerhet och tillit. Detta innebar att vårdtagaren kände att hon inte behövde repetera och förklara. Vårdtagaren kände sig sedd, hörd, värdefull och ihågkommen, när sjuksköterskan gav vårdtagaren uppmärksamhet genom verbal och icke verbal kommunikation, gav feedback och var emotionellt engagerad. Behandling för sin sjukdom och smärta upplevdes lättare, när vårdtagaren kände och litade på sjuksköterskan (Allport et al. 2008; Bondevik & Kvåle, 2008; Larsson et al. 2007). Vårdtagaren kände sig viktig för sjuksköterskan, genom att hon gav vårdtagaren tid, lyssnade och kom ihåg vad som sagts, visade intresse och var villig att hjälpa. Då vårdtagaren accepterade sjuksköterskans roll i lindring av fysiska symtom mådde vårdtagaren bättre och kände ökad hälsa och välbefinnande. Vårdtagaren beskrev den vårdande sjuksköterskan som varm, äkta, förstående, snäll, trevlig och sympatisk (Richardson, 2002). Vårdtagaren uppskattade att sjuksköterskan var engagerad och intresserad av deras psykiska hälsa (Allport et al. 2008). Vårdtagarens känsla av hopp och tilltro stärktes och psykologisk oro minskade genom kommunikation med sjuksköterskan. Vårdtagaren upplevde att sjuksköterskan minskade rädslan för döden genom att hon lyssnade och införlivade hopp. Känslan av nuet och framtiden underlättades i mötet med sjuksköterskan där vårdtagaren kunde diskutera sin personliga rädsla för döden och därmed hade möjlighet att bevara sin stolthet och göra ett värdigt avslut av livet (Hirai et al. 2006). Vårdtagaren upplevde att sjuksköterskan stärkte självförtroendet hos vårdtagaren, vilket möjliggjorde kommunikation mellan vårdtagaren och dennes familj om den förestående döden (Kahn, Penticuff & Volker, 2004). Vårdtagarens upplevelse av delaktighet Majoriteten av vårdtagare, som vårdades i livets slut, uttryckte en oro över att förlora kontrollen över kroppens funktioner, och att inte längre kunna vara delaktig i besluten om den personliga integriteten, därför var samspelet mellan sjuksköterska och vårdtagare viktigt, då 10

13 detta minskade oron.(chiu & Mok, 2004; Kahn et al. 2004). Vårdtagaren kände sig bekräftad, värdefull och fick styrka till att fortsätta kämpa och finna mening med livet, genom att sjuksköterskan möjliggjorde delaktighet i den egna vården, visade respekt, gav sanningsenlig och ärlig information samt tog sig tid att lyssna (Allport et al, 2008). Delaktigheten i vården ökade vårdtagarens självkänsla och gav en uppfattning av kontroll och ordning (Bondevik & Kvåle, 2008). Om vårdtagaren inte var delaktig i den egna vården och inte hade god relation till sjuksköterskan, var det svårt eller omöjligt att uppfylla gemensamma mål. Vårdtagaren ville inte alltid vara delaktig i besluten i sin vård, utan överlät detta till doktorn för att de tyckte att denne hade mer kunskap. Möjligheten till att vara delaktig i den egna vården kan påverkas av känslomässig stress, fysiska förändringar, medicinska insatser och smärta (Chiu & Mok, 2004). Vårdtagaren upplevde att de behövde se sig själva som experter på sin sjukdom och sitt egna liv för att de skulle kunna bli delaktiga i sin vård. Vårdtagaren upplevde att de hade en nära relation till sjuksköterskan då hon var delaktig i den dagliga vården (Bondevik & Kvåle, 2008). Då vården blev individuellt anpassad för vårdtagaren, kände hon att sjuksköterskan förstod hennes behov (Brander, Carter, MacLeod & McPherson, 2003). Delaktigheten i vården underlättade oberoendet och ökade upplevelsen av säkerhet och god livskvalitet (Allport et al. 2008). Delaktigheten beskrevs som positivt då vårdtagaren upplevde att de fick hjälp av sjuksköterskan att se sin sjukdom från ett annat perspektiv (Richardsson, 2002). Vårdtagaren kände att sjuksköterskan hjälpte vårdtagaren, genom att hon stärkte vårdtagarens autonomi och stöttade henne, så att hon gjorde förståndiga beslut vilket slutligen mynnade ut i att vårdtagaren kände sig nöjd med sina egna val i den egna vården (Brander et al.2003). 11

14 Diskussion Resultatdiskussion Syftet med litteraturstudien var att belysa vårdtagarens upplevelse av bemötande och faktorer som påverkar upplevelsen av bemötande vid vård i livets slut. Tre teman lyftes fram i resultatet. Vårdtagarens upplevelse av trygghet, vårdtagarens upplevelse av kommunikation och vårdtagarens upplevelse av delaktighet. Resultatet i denna litteraturstudie diskuteras med utgångspunkt från SAUK modellen. Det mest betydande resultatet som framkom i denna litteraturstudie var att vårdtagarens upplevelse av bemötande påverkas av olika faktorer. Vårdtagaren upplever ett gott bemötande när de har en god kommunikation, känner delaktighet i den egna vården och när de känner sig trygga. Varje människa är unik och har en egen tolkning om vad livet och döden innebär. Vårdtagaren upplevde att sjuksköterskans kunskaper och erfarenheter hade betydelse för att kunna skapa förutsättningar till en god vård i livets slut. Detta kunde även styrkas genom Barbro Gustavssons omvårdnadsmodell, SAUK - modellen för vård och omsorg. Enligt SAUK - modellen är bekräftelse ett grundläggande behov som har betydelse för upplevelsen i mötet med vården. Bekräftelse är värdefull, då vårdtagarens självkänsla och självbedömning stärks och ökar upplevelsen av kontroll över den egna livssituationen. SAUK-modellens S-fas innebär att sjuksköterskan ska visa sympati, medkänsla samt införliva trygghet, hopp och delaktighet till vårdtagaren (Gustavsson, 2004). I flertalet av artiklarna framkom det att vårdtagaren upplevde att då sjuksköterskan bemötte vårdtagaren på ett öppet och ärligt sätt, införlivades hopp, trygghet och delaktighet i den egna vården. Då vårdtagaren kände att sjuksköterskan gav klar och riktig information och visade medkänsla, upplevde vårdtagaren trygghet. Genom att vårdtagaren får ett gott bemötande av sjuksköterskan skapas en relation mellan dem (Croona, 2003). Genom relationen upplevde vårdtagaren trygghet, någon att lita på och motivation att fortsätta leva. I A-fasen kan sjuksköterskan genom samtal låta vårdtagaren uttrycka sin önskan och berätta om sitt liv. Genom att sjuksköterskan tar vårdtagarens berättelse på allvar stärks hennes självrespekt (Gustavsson, 2004). När vårdtagaren blev sedd av sjuksköterskan, i sitt sociala 12

15 sammanhang, kände hon sig betydelsefull och värdefull och självrespekten ökade då hon kunde uttrycka sin rädsla och djupare känslor för sjuksköterskan. Vårdtagaren upplevde att hon kände sig viktig för sjuksköterskan, genom att sjuksköterskan gav vårdtagaren tid, lyssnade och kom ihåg vad som sagts. Genom kommunikation känner vårdtagaren att hon kan säga det otänkbara och få feedback, detta ger henne möjlighet till olika insikter och alternativ Vårdtagaren upplever en minskad psykologisk oro, då sjuksköterskan genom kommunikation, stärkte känslan av hopp och tilltro hos vårdtagaren. När vårdtagaren kände att sjuksköterskan lyssnade och införlivade hopp, minskade rädslan för döden hos vårdtagaren. Vårdtagaren tyckte att känslan av nuet och framtiden underlättades i mötet med sjuksköterskan då vårdtagaren kunde diskutera sin personliga rädsla för döden och därmed hade möjlighet att bevara sin värdighet. Enligt Gustavsson (2004) innebär U-fasen, att sjuksköterskan visar vårdtagaren att hon har kunskap om vårdtagarens livssituation och på så vis ökar vårdtagarens självförståelse. Vårdtagaren uppskattade när sjuksköterskan visade att hon kände till helheten runt vårdtagaren, då skapades en känsla av säkerhet och tillit, vårdtagaren behövde då inte repetera och förklara. Vårdtagaren upplevde att när sjuksköterskan lyssnade, gav feedback och var emotionellt engagerad, kände vårdtagare att sjuksköterskan hade kunskap om hennes livssituation. I K-fasen stödjer sjuksköterskan vårdtagaren, så att hon känner sig kompetent och upplever att självförtroendet stärks och kan då lättare använda sina inneboende resurser (Gustavsson, 2004). Då vårdtagarens inre styrka och självförtroende aktiverades av sjuksköterskan genom att vårdtagaren blev delaktighet i den egna vården, fann hon mening med livet. Delaktigheten i vården skapade en stärkt självkänsla och gav vårdtagaren en känsla av ökad kontroll. Vårdtagaren upplevde att hon behövde vara expert på sin egen sjukdom för att kunna bli delaktig i sin egen vård. Delaktigheten i vården underlättade oberoendet och stärkte upplevelsen av säkerhet och god livskvalitet. 13

16 Metoddiskussion Syftet med studien var att belysa vårdtagarens upplevelse av bemötande och faktorer som påverkar upplevelsen av bemötande vid vård i livets slut. Vi började med att utifrån syftet göra en generell sökning för att se om det fanns material tillgängligt i de databaser vi valde. Vi använde oss av Cinahl och PubMed. Vi upplevde att detta var passande databaser och kände inte att någon sökning varit aktuell i andra databaser. Vid artikelsökningen hittades flertalet artiklar som handlade om anhörigas och sjuksköterskas upplevelse. Vårt syfte med denna litteraturstudie var inte att belysa ur anhörigas eller sjuksköterskans perspektiv. Då många artiklar belyser sjuksköterskan och anhörigas perspektiv relaterat till syftet kan bero på att data är svårt att inhämta av vårdtagare som vårdas vid livets slut. Då antalet träffar blev mycket stort, använde vi oss av många sökord och kombinationer för att begränsa sökträffarna och öka studiens trovärdighet. I efterhand kan vi se att det hade varit fördelaktigt att söka på enskilda sökord i databaserna, eftersom vi kan ha gått miste om resultat som också kunnat svara på syftet, samt haft betydelse för litteraturstudiens trovärdighet, genom att fler artiklar hade hittats. De titlar som lästes svarade mot syftet i studien, men att välja artiklar där endast titeln svarar mot syftet, kan leda till att artiklar vars innehåll kunde svarat på syftet fallit bort. Det som kan påverka trovärdigheten positivt är att samtliga analyserade artiklar visade liknande resultat vilket kan innebära att även om fler artiklar hade hittats så hade inget annorlunda resultat framkommit. Artiklarna granskades först enskilt. Därefter diskuterades artiklarna gemensamt för att därmed ökar trovärdigheten för litteraturstudien. Då två författare enskilt har granskat artiklar och samtalat om resultaten kallas det för triangulering, detta ger en helhetsbild och minskar risken för bias (Beck & Polit, 2004). Urvalet på artiklarna gjordes genom vissa kriterier, såsom att artiklarna inte skulle vara publicerade senare än Detta för att få fram den senaste forskningen inom området. Studiernas urvalspersoner skulle inte vara yngre än 18 år, då författarna ansåg att palliativ vård av barn inte var aktuellt för denna litteraturstudie. Kvalitetsgranskningen kräver stor insikt i metod, tillvägagångssätt vid urval och datainsamling, bearbetning samt analys av data, resultat om studiens tillförlitlighet, trovärdighet och överförbarhet för att minimera risk för felbedömning (Granskär & Höglund- Nielsen, 2008). En styrka är dock att vi varit 2 granskare som samlat sina tolkningar. Enligt Forsberg & Wengström (2008), får granskningen en större betydelse om den utförts av minst 2 granskare som sammanfört sina tolkningar. Författarna har noggrant följt och beskrivit de olika stegen i granskningen av artiklarna, detta ökar trovärdigheten, därmed skulle andra forskare kunna utföra studien och få fram samma resultat. Genom att båda författarna jobbar 14

17 som sjuksköterskor och bemöter vårdtagare i livets slut, kan det finnas risk att detta påverkat analysen. Detta kan även ses som en styrka att författarnas har kunskap inom ämnet som stämmer överens med resultatet i litteraturstudien. Det är viktigt att förståelse inom området redovisas, eftersom det kan ha påverkat analysen (Forsberg & Wengström, 2008). Författarna anser att resultatet är överförbart till andra grupper och sammanhang. Flertalet av artiklarna har belyst samma eller liknande faktorer som har betydelse för vårdtagarens upplevelse av bemötande vid vård i livets slut. Resultatet av studien anses därmed vara användbart i den kliniska verksamheten. Resultatet är lätt att ta till sig och förstå, vilket gör att sjuksköterskan lätt kan applicera det i arbetet med patienten. Förhoppningen är att studiens resultat kan ge sjuksköterskan en ökad förståelse för vårdtagarens upplevelse av bemötande vid vård i livets slut. Slutsats Utifrån studiens resultat framkom betydelsen av hur viktigt bemötandet upplevs, för att skapa en trygg vård i livets slut. Varje människa är unik och har sin egen uppfattning om vad livet och döden innebär. Bemötande och känslomässigt engagemang är betydelsefullt för att kunna ge en god vård i livets slut. En god sjuksköterska - vårdtagare relation är viktigt för att kunna bemöta och hjälpa vårdtagaren känna trygghet och livskvalitet. Vårdtagaren upplever att sjuksköterskans kunskaper och erfarenheter har avgörande betydelse för att skapa förutsättningar till en god vård i livets slut. Författarna anser genom egen erfarenhet, att det finns ett stort behov av utbildning och ständig fortbildning inom bemötandet vid vård i livets slut. Detta är en förutsättning för att sjuksköterskan skall få de kunskaper som behövs för att kunna ge ett gott bemötande och den individuella vård som önskas vid vård i livets slut. Ytterligare forskning inom området behövs vad gäller faktorer som påverkar vårdtagarens upplevelse av sjuksköterskans bemötande och hur det påverkar möjligheten till trygghet, kommunikation och delaktighet, vid vård i livets slut, och hur detta kan implementeras i den kliniska verksamheten. 15

18 Referenslista Allport, S., Conner, A., Dixon, J., & Somerville, A-M. (2008). Patient perspective: what do palliative care patients think about their care? International Journal of Palliative Nursing, 14(11), Beck, C. T., & Polit, D. F. (2004). Nursing research Principles and methods. Philadelphia: Lippincott Beck-Friis, B., & Strang, P. (2005). Palliativ medicin. Stockholm: Liber AB. Bondevik, M., & Kvåle, K. (2008). What is important for patient centred care? A qualitative study about the perceptions of patients with cancer. Scandinavian Journal of Caring Science, 22, Brander, P., Carter, H., MacLeod, R., & McPherson, K. (2004). Living with a terminal illness: patients priorities. Journal of Advanced Nursing, 45(6), Chiu, P.C., & Mok, E. (2004). Nurse-patient relationships in palliative care. Journal of Advanced Nursing, 48(5), Croona, G. (2003). Etik och utmaning, om lärandet av bemötande I professionsutbildning. Göteborg: Intellecta Docusys Edberg, A-K. (2002). Att möta personer med demens. Lund: Studentlitteratur, Forsberg, C. & Wengström, Y. (2008). Att göra systematiska litteraturstudier. Stockholm: Natur och Kultur. Granskär, M. & Höglund-Nielsen, B. (2008). Tillämpad kvalitativ forskning inom hälso- och sjukvård. Lund: Studentlitteratur. Gustavsson, B. (2004). Bekräftande omvårdnad - SAUK- modellen för vård och omsorg. Lund: Studentlitteratur. 16

19 Hanratty, J.F., & Higgson, I. (1997). Palliativ vård vid terminala sjukdomstillstånd. Lund: Studentlitteratur. Hirai, K., Mijashita, M., Morita, T., Sanjo, M., & Ushitomi, Y. (2006). Good Death in Japanese Cancer Care: A Qualitative Study. Journal of Pain and Symptom Management, 31(2), Kahn, D., Penticuff, J.H., & Volker, D.L. (2004). Patient Control and End-of-Life Care Part II: The Patient Perspective. Oncology Nursing Forum, 31(5), Karlsson, E.M. (2008). Livet nära döden - Situationer, status och social solidaritet vid vård i livets slutskede. Vällingby: Mångkulturellt centrum. Larsson, I. E., Lindencrona, C. S. C., Plos, K. A. E., Sahlsten, M. J. M., & Sjöström, B. (2007). Patient participation in nursing care from a patient perspective: a Grounded Theory study. Scandinavian Journal of Caring Science, 21, Nationalencyklopedin. (2009). [Elektronisk] Hämtad från Richardson, J. (2002). Health promotion in palliative care: the patients perception of therapeutic interaction with the palliative nurse in the primary care setting. Journal of Advanced Nursing, 40, SOU 2001:6. Döden angår oss alla - värdig vård i livets slut. Statens offentliga utredningar. [Elektronisk]. Slutbetänkande från Kommittén om vård i livets slutskede. Stockholm: Socialdepartementet. Tillgänglig: Sökväg: Publicerat. [ ]. Twycross, R. (1998). Palliativ vård. Lund: Studentlitteratur. Watson, J. (1985). Nursing. The philosophy and science of caring. Colorado: University Press of Colorado. 17

20 World Health Organization (WHO). (2009). Definition of palliative care. [Elektronisk] Hämtad: från 18

21 Bilaga 1. Urvalstabell 1. Databas Sökord Antal träffar PubMed Palliative care Patient perception Patient experience Patient care Terminal care Patient perspective Palliative care AND Patient perception palliative care AND patient care Palliative care AND patient experience Patient perspective AND palliative care Resultat av sökning i PubMed En artikel hittades via manuell sökning. Antal lästa titlar Antal lästa abstrakt Urval Lästa i fulltext Använda artiklar Nr. 7 & Nr: 1 & 2 Nr.5 2

22 Tabell 2. Databas Sökord Antal träffar CINAHL Palliative care Patient perception Patient experience Patient care Terminal care Patient perspective Urvalstabell 2. Resultat av sökning i CINAHL Antal lästa titlar Antal lästa abstrakt Urval Lästa i fulltext Använda artiklar Nr 3 & 6 Palliative care AND Patient perception Palliative care AND patient care palliative care AND patient experience Patient perspective AND palliative care Nr Nr: 4 3

23 Bilaga 2 Checklista för kvalitativa artiklar Modifierad checklista av Forsberg och Wengström (2008). Är syftet med studien klart beskrivet? Har en kvalitativ metod har använts? Är designen i studien relevant för att besvara frågeställningen? Är urvalskriterier för undersökningsgruppen tydligt beskrivna? Är det klart beskrivet var undersökningen genomfördes? Urval finns det beskrivet var, när, hur undersökningsgruppen kontaktades? Finns det tydligt beskrivet vilken urvalsmetod som användes? Finns det tydligt beskrivet den demografiska bakgrunden på undersökningsgruppen? Är undersökningsgruppen lämplig? Är fältarbetet tydligt beskrivet (var, vem och i vilket sammanhang datainsamlingen skedde)? Beskrivs metoderna för datainsamlingen tydligt? Finns datainsamlingsmetod angivet? Är begrepp, teman och kategorier utvecklade och tolkade? Finns en resultatbeskrivning? Är analys och tolkning diskuterade? 4

24 Är de teorier och tolkningar som presenteras baserade på insamlade data (finns citat av originaldata, summering av data medtagna som bevis för gjorda tolkningar)? Kan resultatet återkopplas till den ursprungliga forskningsfrågan? Stöder insamlade data forskarens resultat? Har resultaten klinisk relevans? Diskuteras metodologiska brister och risk för bias? Drar författaren någon slutsats? Ska artikeln inkluderas? 5

25 Bilaga 3. Författare Land År Allport S., Conner A., Dixon J., & Somerville AM. (2008) England Bondevik, M., & Kvåle, K. (2008). Norge Brander, P., Carter, H., MacLeod, R., & McPherson, K. (2004). Nya Zeeland Chiu, P.C., & Mok, E. (2004). Kina Tidskrift Titel International Journal of palliative nursing. Patient perspective: what do palliative care patients think about their care? Scandinavian Journal of Caring Science. What is important for patient centred care? A qualitative study about the perceptions of patients with cancer. Journal of Advanced Nursing. Living with a terminal illness: patients priorities. Journal of Advanced Nursing. Nurse-patient relationships in palliative care. Artikelmatriser Syfte Metod Resultat Kvalitet Att undersöka hur patienten som vårdas I livets slut upplever sin vård. Att få insikt i vårdtagarens upplevelse av att vara delaktig och känna kontroll i den egna vården vid cancersjukdom. Att belysa vad som är viktigt för vårdtagare som vårdas för terminal cancersjukdom i vård vid livets slut. Att undersöka vikten av vårdtagarens upplevelse av vårdtagaresjuksköterska relationen vid obotlig cancer. Kvalitativ metod med öppna intervjuer. Tio vårdtagare medverkade och fick tala fritt om sina erfarenheter upplevelser av vården i livets slut. Kvalitativ studie med Fenomenologisk metod. Tjugo vårdtagare medverkade och fick öppet diskutera upplevelsen av respekt och att vara delaktig i vården. Kvalitativ studie med Grounded theory som metod. Medverkande var tio vårdtagare med terminal cancer. En kvalitativ studie med hermeneutisk och Fenomenologisk metod. Tio sjuksköterskor och tio vårdtagare med obotlig cancer intervjuades. Vårdtagarens upplevelse av faktorer som påverkar bemötandet ex. kommunikation, främja oberoendet, symtomkontroll, gör ett bra jobb, vårdare, specialistkunskaper, bli sedd, känna sig värdefull, roller och hopp. Resultatet presenterar tre huvudteman. Hur vårdtagaren upplever sin vårdmiljö, delaktighet och sjuksköterska vårdtagare relation. Fem centrala teman framkom. Hur upplevelsen av bemötande påverkade inneboende resurser, det sociala sammanhanget, framtidsfrågor, uppfattning av vad som är normalt och delaktighet. Fyra teman framkom ur vårdtagarens perspektiv som påverkar upplevelsen av bemötandet förtroendefull relation, vara en del av familjen, förbättra upplevelsen. Medelhög Hög Hög Hög 1

26 Författare Land År Hirai, K., Mijashita, M., Morita, T., Sanjo, M., & Ushitomi, Y. (2006). Japan Kahn, D., Penticuff, J.H., & Volker, D.L. (2004). USA Larsson, I. E., Lindencrona, C. S. C., Plos, K. A. E., Sahlsten, M. J. M., & Sjöström, B. (2007). Sverige Richardson, J. (2002). England Tidskrift Titel Journal of Pain and Symptom Management. Good Death in Japanese Cancer Care: A Qualitative Study. Oncology Nursing Forum. Patient Control and End-of-Life Care Part II: The Patient Perspective. Scandinavian Journal of Caring Science. Patient participation in nursing care from a patient perspective: a Grounded Theory study. Journal of Advanced Nursing. Health promotion in palliative care: the patients perception of therapeutic interaction with the palliative nurse in the primary care setting. Syfte Metod Resultat Kvalitet Att tydliggöra vad som är viktigt i den palliativa vården vid terminal cancersjukdom, för att uppnå en god död i Japan. Att utforska vikten av kontroll och livskvalitet vid avancerad cancer. Att se innebörden av patientens delaktighet i vården ur ett patient perspektiv. Att belysa Patientens uppfattning av interaktion med den palliativa sjuksköterskan inom primärvården. Kvalitativ studie med semistrukturerade intervjuer. Tretton vårdtagare med avancerad cancer, tio familjemedlemmar, tjugo läkare och tjugo sjuksköterskor intervjuades. Kvalitativ metod med öppna intervjuer. Det medverkade sju personer med avancerad cancer. Kvalitativ studie med Grounded theory som metod. Medverkande var tjugosex vårdtagare med hjärt-, neurologisk och gynokologiska sjukdomar. Kvalitativ studie med Fenomenologisk metod och semistrukturerade intervjuer. Tolv vårdtagare medverkade med obotlig cancer. Vårdtagarens upplevelse av bemötande som påverkar tankarna runt smärta, familjerelationen, önskad dödsplats, god relation med vårdpersonal, inte vara en börda, värdighet, slutförandet av livet, känslan av kontroll, kämpa mot cancern, upprätthålla hopp, ej förlänga livet, stödja andra, kontroll, dödsångest, uppskatta andra,upprätthålla en värdighet och ha framtidstro. Vårdtagaren upplevelse av skydd av värdighet, symtomkontroll,dödsprocessen, behandling, ta vara på tiden, familjepåverkan och vårdtagarens upplevelse av påverkan från existerande atmosfär, känslomässig respons, följsamhet och rättigheter. Vårdtagarna identifierade två olika terapeutiska sätt som förstärkte känslan av hälsa och välbefinnande: Sjuksköterskan som person och sjuksköterskan som professionell. Hög Medelhög Hög Hög 2

27 1