En pilotstudie: Behov av att prehospitalt kunna utföra urintappning

Transkript

1 Institutionen för folkhälso- och vårdvetenskap Vårdvetenskap En pilotstudie: Behov av att prehospitalt kunna utföra urintappning Författare: Petra Bylund Johan Claesson Vårdvetenskap hp, C-uppsats, 15 hp, Ht 2008 Handledare: Johan Lingsarve Examinator: Ulrika Pöder

2 Nyckelord: Urintappningskateter, ambulanssjukvård, urinretention, omvårdnad, behov. Sammanfattning Syftet med denna studie var att undersöka om det fanns ett behov av urintappningskatetrar i ambulanssjukvården före och efter en intervention bestående av utbildning i RIK och tillhandahållande av material för att kunna utföra RIK prehospitalt. Syftet var också att undersöka ambulanssjuksköterskornas inställning till att utföra prehospital urintappning. Designen var en prospektiv interventionsstudie utan randominisering där 19 ambulanssjuksköterskor deltog i en enkätundersökning. Det gjordes ett icke slumpmässigt urval av samtliga ambulanssjuksköterskor som var i tjänst under studieperioden. Studiens intervention var att utbilda ambulanssjuksköterskor vid Tierps och Enköpings ambulansstationer i användningen av tappningskateter med ett slutet system samt att tillhandahålla tappningskatetrar för att möjliggöra utförande av RIK prehospitalt. Resultatet visar att majoriteten av deltagarna innan studien utfört någon form av kateterrelaterad åtgärd. Urintappning utförs sällan prehospitalt men resultatet visar också ett behov från ambulanssjuksköterskorna av att kunna utföra denna åtgärd. Interventionen gav inget resultat då inga urintappningar utfördes under studieperioden. Enligt författarna kan urintappning underlätta mycket för patienten då smärtan kan vara mycket hög vid urinretention och resultaten visar att behovet av prehospital kateterrelaterad omvårdnad finns. Keywords: Intermittent catheterization, prehospital care, urine retention, nursing, needs. Abstract The purpose of this study was to examine the need of intermittent catheterization in the prehospital care before and after an intervention containing education in intermittent catheterization and the supply of material to perform prehospital intermittent catheterization. The purpose was also to examine the ambulance nurses attitude to perform prehospital intermittent catheterization. The design was a prospective intervention study without randomization where 19 ambulance nurses participated in a questionnaire survey. It was done a non random selection of all ambulance nurses who where in service during the study period. The intervention of the study was to educate ambulance nurses at Tierps and Enköpings ambulance stations in how to use intermittent catheters in a sealed system and to supply intermittent catheters to enable the performance of prehospital intermittent catheterization. The result shows that a majority of the participants before the study had performed some form of catheter related care. Intermittent catheterization is seldom carried out in the prehospital care but the result shows also a need from the ambulance nurses to have the ability to perform this measure. The intervention gave no result because there was no intermittent catheterization performed during the study. According to the authors, intermittent catheterization can facilitate a lot for the patient when the pain can be very high at urine retention and the results shows that the need of prehospital catheter related care exists. 2

3 Innehållsförteckning Innehållsförteckning...3 Inledning...4 Ambulanssjukvårdens utveckling...4 Urinretention...6 Symtom vid akut urinretention...6 Symtom vid kronisk urinretention...7 Orsaker till kronisk urinretention...7 Ren Intermittent Katetrisering RIK...8 Problemformulering...8 Syfte...8 Frågeställningar...8 Metod...9 Design...9 Urval...9 Intervention...9 Datainsamlingsmetod...10 Tillvägagångssätt...10 Analys...11 Resultat...12 Upplevt behov av urtappning i ambulanssjukvården innan studien genomfördes...12 Utförda kateterrelaterade åtgärder prehospitalt...12 Möjlighet/behov av att använda urintappningskateter med slutet system prehospitalt...14 Diskussion...15 Resultatdiskussion...15 Metoddiskussion...16 Etiska överväganden...17 Vidare studier...17 Slutsats...18 Referenser...19

4 Inledning Ambulanssjukvårdens utveckling Utvecklingen av den moderna prehospitala vården i Sverige började på 1950-talet när ett ökat antal trafikolyckor ökade behovet av ambulanssjukvården (Hallbjorg, 2004: Engblom, 1964). Vid den här tiden diskuterades också nya möjligheter för syrgasbehandling, hjärtlungräddning (HLR), och chockbehandling. Detta stämde överens med en internationell trend mot en bättre prehospital organisation och behandling av patienter (Easton, 1969; Pantridge & Geddes, 1967). Kompetensnivån av involverad personal i den prehospitala akutsjukvården var vid den tiden klart otillräcklig. På 1960-talet infördes en 3-veckors kurs för ambulanspersonal och en ny ambulansstandard utvecklades och ordentliga mål för katastrofförberedelse övervägdes (Dannert & Möller, 1975). Det diskuterades också om en mer aktiv roll för läkare i planeringen av ambulansens service Rydberg, 1976; Svedberg, 1975). År 1979 fastställde Svenska läkarförbundet att ambulanssjukvården skulle bli en kvalificerad form av akutsjukvård ledd av läkare, önskvärt var anestesiläkare. Därför skulle ambulanssjukvården utgå från sjukhus och utföras av personal med minst undersköterskeutbildning. År 1984 infördes en 20-veckors specialistutbildning utformad för ambulanspersonal. År 1990 föreslog Socialstyrelsen i rapporten Ambulanssjukvården för år 2000 (Socialstyrelsen, 1990) följande: Prioriteringsskala 1-3 för SOS-samtal. Högre kompetens för ambulanssjukvårdspersonal. Högre kompetens för personal i SOS-alarm växeln. Bättre medicinska anvisningar och assistans från SOS-alarm personal. Vikten av ett tydligt medicinskt ledarskap. År 1995 beslutade Socialstyrelsen att strikt reglera administrationen av läkemedel för ambulanssjukvårdare och öka involveringen av sjuksköterskor med specialistutbildning i

5 prehospital akutsjukvård som en del av ambulansteamet (SOSFS 1995:8). År 2005 fastställde Socialstyrelsen att alla ambulanser skulle vara bemannade med minst en sjuksköterska, (Socialstyrelsen [SOSFS 2000:1], 2005) för att även patienter som vårdas i den prehospitala vården har rätt till samma vårdstandard och kompetens som på sjukhus (Suserud, 1995). Inom ambulanssjukvården, den s.k. prehospitala sjukvården, är kraven på personalen höga. Felaktiga beslut och bedömningar kan få svåra konsekvenser för den som behöver akut vård. Därför är goda teoretiska kunskaper viktiga och de ger möjlighet till improvisation då det ofta inte bara finns ett sätt att hantera en situation (Isaksson & Ljungquist, 1997). SOS-alarm informerar ambulanssjuksköterskan om larmet och denne förbereder sig för mötet med patienten redan innan de kommit fram till den aktuella platsen (Wireklint Sundström, 2005). På plats ansvarar ambulanssjuksköterskan tillsammans med sin kollega för hela patienten, d.v.s. bemötande, iakttagelser och vård. Man fattar sina egna beslut och ansvarar för dem liksom med ställningstaganden och konsekvenser av vård och behandling man ger (Isaksson & Ljungquist, 1997). Ambulanspersonalen träffar alla patientkategorier och skall både bedriva allmän och specifik omvårdnad. Det är alltid viktigt att patienten bemöts med respekt och betraktas som en helhet utifrån sina andliga, fysiska, psykiska och sociala egenskaper (Jahren Kristoffersen, 1998). Sjuksköterskans bemötande av patienten skall ske utifrån ett helhetsperspektiv med patienten i centrum. Patientens upplevelse av sin situation vid sjukdom är viktig och det ingår i sjuksköterskans roll att se till att mötet med patienten blir tryggt och hon kan då stärka patienten när denne står inför förändringar i livet, t.ex. vid akut sjukdom (Watson, 1985). Ambulanssjukvården har utvecklats och utför idag avancerad vård redan i hemmet. Ambulanssjuksköterskorna har tillgång till material och kunskap för att kunna åtgärda eller lindra symtom redan på hämtplats. Denna utveckling har gjort att ambulanssjukvården ändrats från att varit sjukhusets förlängda arm och transportservice till att vara en kvalificerad och självständig del av den akuta vårdkedjan (Wireklint Sundström, 2005). Enligt utvecklingssjuksköterska J. Lingsarve på ambulansen, Akademiska sjukhuset i Uppsala (personligt samtal, 24 september, 2008) använder inte ambulanssjukvården urintappningskatetrar i sitt arbete. Det beror på att det inte funnits tillgång till material och det har saknats medicinska riktlinjer för urintappning inom ambulanssjukvården.

6 Urinblåsans anatomi Urinblåsan ligger i det lilla bäckenet alldeles bakom symfysen och där lagras urinen tillfälligt. Urinblåsans vägg består av en veckad slemhinna som gör urinblåsan mycket töjbar och när den är tom är den inte större än en knytnäve. När urinblåsan är full innehåller den ca ml urin. Om man hindrar urinen från att lämna blåsan kan den i vissa fall fyllas med flera liter urin och blåsan kan då nå ända upp till navelnivå. Muskulaturen i blåsan, den s.k. detrusormuskeln är glatt. Vid vattenkastning kontraheras muskulaturen och driver över urinen i urinröret. I botten av urinblåsan vid urinrörets mynning är den glatta muskulaturen något förtjockad. Detta muskelparti utgör urinrörets inre slutarmuskel och den muskeln är viktig för att förhindra att urin sipprar ut ur blåsan (Bjålie, Haug, Sand, Sjaastad & Toverud, 1998). Urinretention Urinretention beskriver ett tillstånd då urinblåsan inte fullständigt eller inte alls kan tömmas (Kaplan, Wein, Staskin, Roehrborn & Streers, 2008) och får inte förväxlas med oliguri (nedsatt urinproduktion), eller med anuri (upphävd urinproduktion). Vid en obehandlad urinretention blir blåsmuskulaturen med tiden så uttöjd att den tillfälligt eller permanent kan förlora sammandragningsförmågan. Detta kan leda till kompenserande hypertrofi av muskulaturen i blåsan och varaktig skada på detrusormuskeln. Ej fullständig tömning av blåsan kan orsaka infektioner och i värsta fall permanenta njurskador med uremi. Primära symtom vid urinretention är att patienten tömmer små mängder urin eller ingen urin alls (Hallbjorg, 2004; Kaplan et al., 2008). Symtom vid akut urinretention Urinretention kan vara akut eller kronisk. När retentionen är akut utsätts urinblåsan för plötslig extra påfrestning. Detta gör att blåsan blir svagare och inte kan initiera en miktion. Oftast är akut urinretention ett tillfälligt tillstånd och kan även uppstå hos patienter som vanligtvis ej har ett reellt avflödeshinder (Lindström, 1999). Orsaken till akut urinretention kan ha sin grund i att urinblåsan har blivit övertänjd på grund av alkoholintag, narkos, medicinering med antikolinergika, stark kyla, stort vätskeintag, förstoppning, inflammation eller immobilisering i samband med sjukdom. Symtomen är ofta intensiva i det akuta skedet och ofta förekommer smärtsamma trängningar till miktion, liksom ömhet över den utspända blåsan (Lindström, 1999; Fitzpatrick & Kirby, 2006; Roehrborn et al., 2000).

7 Symtom vid kronisk urinretention Kronisk urinretention kan bero på under eller överaktivitet av detrusormuskeln med begränsad förmåga att tömma blåsan (Taylor & Kuchel, 2006). Vid kronisk urinretention klagar patienten oftast inte över smärtor (Lindström, 1999). På grund av de lindriga symtomen kontaktas oftast inte läkare av patienten (Hallbjorg, 2004). Patienten kan däremot ange symtom som pollakisuri och inkontinens. De förekommer förhållandevis lite trängningar med tanke på att urinblåsan är överfull. Resturinmängderna kan uppgå till flera liter vid kronisk urinretention (Lindström, 1999). Orsaker till kronisk urinretention Urinretention kan bero på mekaniska, neurologiska, medicinska eller psykiskt relaterade orsaker (Colleste, 1990; Kaplan et al., 2008). Mekaniska orsaker till urinretention beror på att trycket i urinröret har ökat och kan vara en förträngning i urinröret, s.k. uretrastriktur. En annan vanligare orsak är prostatahyperplasi (förstorad prostata) vilket bara förekommer hos män och därav är urinretention mer förekommande hos män. Mekanisk urinretention bland kvinnor är mer sällsynt (Kaplan et al., 2008). Neurologiska orsaker till urinretention kan uppstå på grund av svikt i den neurologiska regleringen av blåsan och det kan bero på sjukdom eller skador i det centrala nervsystemet. Diabetesneuropati kan ge slapp urinblåsa. Tvärsnittslesion i ryggmärgen orsakar ett omedelbart bortfall av alla reflexer nedanför skadan. Blåsförlamning vid ischias är ett allvarligt tecken och patienten måste opereras snarast för att varaktiga skador skall undvikas. Vid sjukdom eller skador i hjärnan eller i ryggmärgen ovanför S2-S4 kan samspelet mellan de autonoma och de motoriska nervbanorna förstöras. Den glatta muskulaturen i urinröret och bäckenbottenmuskulaturen dras då samman samtidigt med detrusormuskeln. Detta försvårar blåstömningen och tillståndet kallas detrusor-sfinkterdyssynergi (Hallbjorg, 2004; Kaplan et al., 2008). Medicinska orsaker till urinretention kan uppstå på grund av läkemedel som opioider, lugnande medel och antihistaminer. Dessa kan påverka de reflexbanor som styr blåstömningen och blåsan kan bli slapp (atonisk). Vissa läkemedel som ges vid psykiska sjukdomar är kända för att ge urinretention (Hallbjorg, 2004).

8 Psykiska orsaker. Det finns flera olika psykiska orsaker till urinretention där ett gemensamt drag är att patienten har svårt att slappna av vid blåstömning. Patienter som är sängbundna kan t.ex. tycka att det är genant att tömma blåsan i närvaro av personal och andra patienter (Hallbjorg, 2004). Ren Intermittent Katetrisering RIK Med Ren Intermittent Katetrisering RIK, kan urinblåsan tömmas flera gånger per dygn med en urintappningskateter för engångsbruk. Denna typ av katetrisering medför mindre risk för urinvägsinfektion (UVI) än en kvarliggande kateter via urinröret, kateter à demeur (KAD). Urintappning med RIK kan utföras av patienten själv, s.k. självkatetrisering (De Ridder et al., 2005). RIK är en metod som brukar kallas för Golden standard" eftersom den skyddar de nedre och övre urinvägarna, minskar förekomsten av urinvägsinfektion och reducerar urininkontinens (Hallbjorg, 2004). Problemformulering Eftersom det ibland kan bli långa ambulanstransporter och en lång väntan på sjukhus för att en urintappning ska utföras så kan detta medföra onödigt lidande för patienten. En patient med urinretention kan ha mycket ont och material för urintappning prehospitalt har hittills saknats vid ambulanssjukvården i Uppsala län. Syfte Syftet med denna studie var att undersöka om det fanns ett behov av urintappningskatetrar i ambulanssjukvården före och efter en intervention bestående av utbildning i RIK och tillhandahållande av material för att kunna utföra RIK prehospitalt. Syftet var också att undersöka ambulanssjuksköterskornas inställning till att utföra prehospital urintappning. Frågeställningar De frågeställningar som författarna svarat på med denna studie är: 1. Finns det behov av urintappning i ambulanssjukvården och i så fall på vilka indikationer? 2. Finns det andra urinkateterproblem inom prehospital omvårdnad som ambulanssjuksköterskan kan åtgärda?

9 Om ambulanssjuksköterskan har erfarenhet av att utföra urintappning prehospitalt, före eller efter studiens intervention: 3. Upplevde sjuksköterskan att patienten blev lindrad av urintappning prehospitalt? Om ambulanssjuksköterskan utförde urintappning efter studiens intervention: 4. Hur upplevde ambulanssjuksköterskan det att använda den för studien tillhandahållna urintappningskatetern? 5. På vilken indikation utfördes urintappningen? Metod Design Prospektiv interventionsstudie utan randomisering. Urval Den personal som var aktuell för studien var ambulanssjuksköterskor från Tierps och Enköpings ambulansstationer. Samtliga ambulanssjuksköterskor som var i tjänst under studieperioden tillfrågades om deltagande i studien. Samtliga accepterade deltagande, n=19. Valet av ambulansstationer gjordes utifrån dess geografiska placering utanför en storstad då chansen att använda en tappningskateter prehospitalt bedömdes av författarna som större då transportsträckorna blir längre. Intervention Studiens intervention var a) att utbilda ambulanssjuksköterskor vid Tierps och Enköpings ambulansstationer i användningen av tappningskateter med ett slutet system samt att b) tillhandahålla tappningskatetrar för att möjliggöra utförande RIK prehospitalt. Företaget Coloplast bidrog med urintappningskatetrar av typen SpeediCath med hydrofilt ytskikt i ett slutet system med kateterpåse allt i ett (De Ridder et al., 2005) och informationsmaterial i form av CD-rom och broschyrer. Interventionens effekt besvaras av frågeställningarna 1, 3-5, dvs. behov och användning av urintappningskateter prehospitalt.

10 Datainsamlingsmetod Studiespecifika enkäter och patientformulär delades ut till ambulanssjuksköterskor där de svarade på användandet av urintappningskateter i ambulanssjukvården. Enkäten innehöll frågor angående kateteranvändning (bilaga 1). Den bestod av sju semistrukturerade frågor, alla med möjlighet till kommentarer. Fyra var ja och nej frågor: två av dem med ett tredje alternativ vet ej; en fråga med alternativet har ej utfört åtgärd som tredje val. Två frågor var flervalsfrågor där flera alternativ kunde väljas och en fråga hade fyra alternativ där endast ett svar kunde väljas. Frågorna rörde behov, möjlighet, inställning till och tidigare erfarenhet av urintappning eller annan kateterrelaterad omvårdnad inom ambulanssjukvården. Enkäten skulle fyllas i av samtliga ambulanssjuksköterskor som var i tjänst under studieperioden, även de ambulanssjuksköterskor som ej fick tillfälle att använda urintappningskateter under studien skulle fylla i enkäten senast v. 49 i studieperioden. Samtliga 19 deltagare besvarade enkäten. Det fanns inget bortfall bland de 19 ambulanssjuksköterskorna i studien men under datasammanställningen upptäcktes bortfall av svar på vissa frågor från några studiedeltagare (internt bortfall). Patientformuläret (bilaga 2) skulle endast fyllas i av de ambulanssjuksköterskor som kom i kontakt med patienter som var i behov av urintappning eller annan kateterrelaterad åtgärd. Data från patientformuläret uteblev då inga kateterrelaterade åtgärder utfördes under studieperioden. Datainsamlingen pågick under sex veckor. Resultatet bygger på sammanställd information från enkäternas frågor som svarar på behovet av urintappning prehospitalt. Resultat presenteras med utgångspunkt från enkäternas frågor kopplat till frågeställningarna. Det ger även en översikt av andra kateterrelaterade omvårdnadsåtgärder. Resultatet redovisas i text och figurer. Tillvägagångssätt En projektplan utarbetades under sommaren 2008 av författarna. Även de medicinska riktlinjerna (bilaga 3) för användandet av urintappningskateter prehospitalt utformades med stöd av ambulansöverläkare Hans Blomberg vid Uppsala ambulansen, som också godkände de medicinska riktlinjerna (bilaga 3) och genomförandet av studien. En enkät och ett patientformulär utformades. Enkäten (bilaga 1) besvarade frågeställningarna som författarna hade utformat före studien och patientformuläret (bilaga 2) besvarade upplevelser vid kateterrelaterade åtgärder.

11 Inför studien iordninggjordes mappar till samtliga ambulanser på Tierps och Enköpings ambulansstationer och varsin pärm (även kallad prövarpärm) till respektive ambulansstation. Mapparna innehöll information om studien, medicinska riktlinjer (bilaga 3) för urintappning, information och anvisningar om det utdelade materialet (urintappningskateter SpeediCath), enkät (bilaga 1) och patientformulär (bilaga 2) samt kontaktuppgifter till författarna. Patientformuläret skulle endast fyllas i vid eventuell kateterrelaterad åtgärd under studieperioden. Författarna besökte de två utvalda ambulansstationerna under perioden 2/10 8/10. Introduktion och utbildning angående studien utfördes av författarna vid respektive ambulansstation. Utbildningen som gavs gällde handhavandet av urintappningskatetern SpeediCath som ambulanssjuksköterskorna skulle använda under studien. De fick också se patientformulär och enkät och information gavs om när och hur formulären skulle fyllas i. Samtliga sjuksköterskor vid de två ambulansstationerna informerades, vid introduktionen, att deltagandet var frivilligt och att de när som helt kunde lämna studien. Författarna lämnade i samband med introduktionen sina kontaktuppgifter för eventuella frågor angående studien. Enkäter och patientformulär samlades in efter 6 veckor och datasammanställning påbörjades. Cheferna för de två ambulansstationerna kontaktades via telefon efter tre veckor. Författarna fick då information om hur studien fortskred och de påminde cheferna om att sjuksköterskorna skulle fylla i enkäterna. Analys Data från enkäterna sammanställdes med hjälp av statistikprogrammet SPSS. Resultatet redovisas med deskriptiv statistik i diagram och i löpande text. De frågeställningar som besvarades av enkätfrågorna var: Frågeställning nr. 1 besvarades av enkätfråga nr. 1, 2, 3, 4 och 7. Frågeställning nr. 2 besvarades av enkätfråga nr. 6. Frågeställning nr. 3 besvarades av enkätfråga nr. 5. Frågeställning nr. 4 besvarades av enkätfråga nr. 4. Frågeställning nr. 5 besvarades av enkätfråga nr. 2 och 4. Under studiens datainsamlingsperiod på 6 veckor utfördes inga urintappningar med SpeediCath, därför inkom ingen data från patientformuläret som kunde analyseras.

12 Resultat Upplevt behov av urtappning i ambulanssjukvården innan studien genomfördes Data från undersökningen visar att 21.1 % (n=4) av de 19 deltagarna ibland har upplevt ett behov av att utföra urintappning i ambulans och 52.6 % (n=10) har sällan upplevt det behovet % (n=5) ansågs sig aldrig ha upplevt ett behov av att använda urintappningskateter (Fig.1). Figur 1. Cirkeldiagrammet visar upplevda behov av urintappning prehospitalt innan studien Utförda kateterrelaterade åtgärder prehospitalt Innan studien var det 68.4% (n=13) av sjuksköterskorna som hade utfört någon form av kateterrelaterad åtgärd (figur 2). De svarsalternativ av åtgärder som var med i enkäten var: satt urinkateter (KAD; 36.8 %, n=7) spolat KAD (57.9 %, n=11) urintappning (RIK 21.1 %, n=4) och ej utfört kateterrelaterad åtgärd (31.6 %, n=6). Under studiens datainsamlingsperiod på 6 veckor utfördes inga kateterrelaterade åtgärder.

13 Figur 2. Procentuell översikt av ambulanssjuksköterskor (n=19) som utfört kateterrelaterade åtgärder innan studien Figur 3. Cirkeldiagrammet visar indikationer för kateterrelaterade åtgärder På frågan om indikationer för kateterrelaterade åtgärder var det 31.6% (n=6) som hade utförts vid urinretention, endast 10.5% utfördes på grund av vätskedrivande behandling (n=2), 26.3

14 % av åtgärderna utfördes på andra indikationer (n=5) (Figur 3). På denna fråga var det ett bortfall på 31.6%. Av de deltagare som innan studien utfört någon form av kateterrelaterad åtgärd (n=19) upplevde 26.3% att patienten blev lindrad % tyckte inte att de upplevde en lindring hos patienten medan 57.9 % (n=11) inte hade någon uppfattning. Möjlighet/behov av att använda urintappningskateter med slutet system prehospitalt Datasammanställningen visar att det finns ett behov av urintappning prehospitalt och att 57.9 % av studiedeltagarna anser det vara en åtgärd som ambulanssjuksköterskan ser behov av och har möjlighet att utföra, se Figur 4. Angående frågan om den utvalda typen av urintappningskateter (SpeediCath) var lämplig så tyckte 36.8% av 19 ambulanssjuksköterskor att den verkade lämplig och 5.3% tyckte ej den verkade lämplig för prehospital urintappning, 57,9% (=11) svarade vet ej. Figur 4. Procentuell översikt av ambulanssjuksköterskornas (n=19) åsikter om möjlighet och behov av att utföra urintappning med ett slutet system prehospitalt.

15 Diskussion Resultatdiskussion Resultatet i denna studie visar att det anses finnas ett behov bland ambulanssjuksköterskorna av att kunna utföra kateterrelaterad omvårdnad prehospitalt. Trots att det var sällan ambulanssjuksköterskorna kände behov av att kunna utföra urintappning visade resultatet att 68.4% av sjuksköterskorna hade utfört kateterrelaterad omvårdnad före studien. I studien framkom att det förekom fler katetersättningar (KAD; 36,8 %) än urintappningar (RIK; 21.1 %) prehospitalt. Det tror författarna beror på att det saknas material för att kunna utföra urintappning i ambulanssjukvården. En av studiedeltagarnas kommentarer angående införandet av RIK prehospitalt: Enligt min åsikt, att använda sig av urintappningskateter i ambulans låter lite väl överdrivet. Finns det någon typ av statistik som tyder på att liknande patienter skulle må bättre om de tappades på urin 30 min. tidigare? Patienter med smärtsam urinretention känner ofta direkt efter tömning av urinblåsan en lättnad och smärtlindring. Studien visar att 26.3 % av ambulanssjuksköterskorna upplevde en lindring hos patienten efter åtgärd, 15.8 % upplevde ingen skillnad av åtgärden. Av resultatet från frågan om ambulanssjuksköterskan hade upplevt att patienten blev lindrad så var det 57.9 % som inte visste om patienten blivit lindrad. Att patienten får den omvårdnad som krävs för stunden är viktigt och i de fall där de känner av smärta och obehag ska om möjligt alltid åtgärd utföras enligt författarna. För oss som jobbar inom ambulansverksamhet är tidsfaktorn väldigt viktig i många sammanhang. Men när det gäller KAD är det väl lite tveksamt. I många fall jobbar ambulansteamet mot klockan. Det kan ta extra tid att utföra en urintappning av en patient, men det är en fråga om prioritering och det är viktigt att patienten blir smärtfri och mår bra. Genom urintappning prehospitalt kan patienten lindras och KAD kan vid behov sättas senare vid uppföljning av läkare inom hemsjukvården eller primärvården. På så sätt sparas transport till akutmottagning, minskar beläggningen på sjukhus och patienten besparas lång väntetid för behandling, menar författarna. Författarna ser fördelar med införande av RIK i ambulanssjukvården. Detta för att studier visar att RIK ger färre vårdrelaterade urinvägsinfektioner (VUVI) än KAD (De Ridder et al.,

16 2005) och att urintappning med ett slutet system, som valdes för den här studien, kan vara ett enkelt och smidigt system för ambulanssjukvården. Då ingen urintappning utfördes under studien så finns det ingen data på att detta system passar i ambulanssjukvården. Bland ambulanssjuksköterskorna var det 36.8 % som tyckte att urintappningskatetern SpeediCath med ett slutet system var lämpad för ambulanssjukvården och drygt hälften, 57.9 %, såg en möjlighet/behov av att utföra urintappning prehospitalt. Bland de andra kateterrelaterade åtgärderna hade en majoritet av ambulanssjuksköterskorna vid något tillfälle före studien utfört spolning av kateter. Den här typen av åtgärder ser författarna inte som en uppgift för en ambulanssjuksköterska. Primärvården och den kommunala omsorgen skall ha resurser och kunskaper för att kunna utföra spolning av kateter. Den indikation som är av intresse för ambulanssjuksköterskorna är patienter med urinretention och där patienten själv inte har material för att kunna tömma urinblåsan. Även behandling med vätskedrivande läkemedel, t.ex. Furix kan vara en indikation (bilaga 3) för urintappning. Resultatet visar att urinretention är den mest förekommande orsaken till kateterrelaterad omvårdnad prehospitalt. Då ambulanssjuksköterskornas arbetsuppgifter i dagsläget inte innefattar urintappning då material för detta saknas i ambulanser, så anser författarna att det är av intresse med utbildning och uppdatering av detta moment då studieresultatet visar att behovet finns även om det är litet. Om en sjuksköterska plötsligt ställs inför denna uppgift som hon/han aldrig eller sällan utfört, kan de känna osäkerhet och tvivel på sin kompetens, därav vikten av uppdatering och utbildning i ämnet. Om tillgång till material, möjlighet och behov av urintappning finns, kan i många fall patienten bli lindrad och hjälpt redan på plats och transport till sjukhus kan undvikas menar författarna. Författarna tror att detta material kan ge ambulanssjukvården en bättre standard. Metoddiskussion Data samlades in med hjälp av en kvantitativ enkätundersökning med fasta svarsalternativ. Interventionen undersöktes med ett patientformulär. Valet av enkätundersökning ansågs lämplig för syftet och studiens storlek. Alternativet var en intervjustudie. Tillvägagångssättet och valet av enkätstudie kan anses ha brister. Detta beror enligt författarna på att studietiden var för kort i förhållande till vad som undersöktes. Kanske hade resultatet blivit mer tillförlitligt om information hade kunnat tas in vid en intervjustudie. Då hade författarna haft möjlighet att ställa följdfrågor och fått mer ingående fakta om

17 deltagarnas tankar och attityder till urintappning prehospitalt och studien skulle bli mer tillförlitlig. Även introduktionen av urintappningskatetern kan ha spelat in i resultatet då det rådde brist på både tid och material vid utbildningen av studiedeltagarna. Studien utfördes endast på två ambulansstationer och författarna anser att resultatet inte går att generalisera till resten av Sveriges ambulanssjukvård. Det beror på att studien utfördes under en kort period och att endast två ambulansstationer deltog i studien och de tillhörde samma landsting, Uppsala Landsting. För att studien skulle kunna bli generaliserbar så skulle flera ambulansstationer från flera landsting behöva medverka i studien under en längre tidsperiod. Det fanns inget bortfall bland de 19 ambulanssjuksköterskorna i studien men under datasammanställningen upptäcktes ett internt bortfall av svar på fråga nr. 4 i enkäten från några studiedeltagare, 31.6 % (n=6). Det berodde troligen på att frågan var felformulerad av författarna och var svårtolkad. Det var en del som hade svarat medan andra inte svarade. Författarna lät frågan vara kvar i studien men räknade in ett bortfall på den frågan. Etiska överväganden Ambulanssjuksköterskor är vana att ofta arbeta i känsliga situationer men det kan även vara känsligt för patienten att bli tappad i ambulans eller i hemmet. Det är därför mycket viktigt att patienten blir informerad om vad som kommer att ske. Ambulanssjuksköterskan bör sträva efter att skapa en så lugn och trygg miljö som möjligt och skyla patienten så att denne ej känner sig utlämnad. Urintappning får endast ske vid patientens samtycke och då kriterierna enligt de medicinska riktlinjerna för urintappning uppfylls. Författarna ansåg att det inte förelåg några etiska hinder för att genomföra denna studie. Författarna informerade vid introduktionen av studien att deltagandet i studien var frivilligt och att deltagarna när som helst kunde lämna studien. Deltagandet i studien var konfidentiellt. Endast anställningsnummer lämnades av deltagarna på enkäterna för att underlätta datasammanställningen men inga personuppgifter insamlades för studien. Vidare studier Författarna anser att det behövs mycket mer forskning inom området prehospital urintappning. Framtida studier i ämnet bör göras större där flera landsting ingår. Denna typ av studie borde genomföras kvalitativt, d.v.s. genom intervju för att få ett mer tillförlitligt

18 resultat. Därför behövs också mycket mer tid för att hinna genomföra alla intervjuer och för att få in fler resultat relaterade till urintappning prehospitalt. Slutsats Resultatet av studiens intervention, utbildning och tillgång till material att utföra RIK, resulterade i att RIK inte utfördes. Studieperioden var begränsad till 6 veckor. Om behov av RIK finns inom prehospital vård behöver undersökas under en längre tidsperiod för att se ett säkert resultat. Resultatet visar dock att det finns ett upplevt behov av att kunna utföra vissa kateterrelaterade åtgärder. Majoriteten av ambulanssjuksköterskorna hade någon gång före studien utfört någon typ av kateterrelaterad åtgärd. Författarna anser att prehospital urintappning, med stöd av tidigare forskning av de risker som finns med en överfylld urinblåsa och sjuksköterskornas beskrivna erfarenheter av behov av urintappning, gör att RIK eller en liknande metod för prehospital urintappning vid svåra blåstömningsproblem bör införas i ambulanssjukvården.

19 Referenser Bjålie J.G., Haug E., Sand O., Sjaastad O.V., Toverud K.C. (1998) Människokroppen: fysiologi och anatomi, Stockholm: Liber. Collste, L.G. (1990), Urologi, Stockholm: Almqvist & Wiksell. Dannert F., Möller J. (1975) Ambulanstransport och ambulanssjukvård, Läkartidningen, 72, De Ridder D.J., Everaert K., Fernández L.G., Valero J.V., Durán A.B., Abrisqueta M.L. et al. (2005). Intermittent catheterisation with hydrophilic-coated catheters (SpeediCath) reduces the risk of clinical urinary tract infection in spinal cord injured patients: a prospective randomised parallel comparative trial. European Urology, 48, Easton K.C. (1969) Medical organisation. British Medical Journal, 4, Engblom C. (1964) Revidering av svensk standard för ambulanser, sjukbilar och sjukbårar. Tidskrift för Sveriges sjuksköterskor, 31, Fitzpatrick J.M., Kirby R.S. (2006) Management of acute urinary retention. British Journal of Urology, 97(Suppl. 2), Hallbjorg A. (2002) Klinisk omvårdnad 2. Stockholm: Liber. Isaksson L., Ljungquist Å. (1997) Ambulanssjukvård, Stockholm: Liber. Jahren Kristoffersen N. (1998) Allmän omvårdnad 1. Stockholm: Liber AB. Kaplan S.A., Wein A.J., Staskin D.R., Roehrborn C.G., Steers W.D. (1998) Urinary retention and post-void residual urine in men: separating truth from tradition. Journal of Urology, 12, 921. Lindström A (1999) Urin-, faeces- och tarmbesvär. Lund: Studentlitteratur. Pantridge J.F., Geddes J.S. (1967) A mobile intensive care unit in the management of myocardial infarction. Lancet, 2, Roehrborn C.G., Bruskewitz R., Nickel G.C., Glickman S., Cox C., Anderson R. (2000) Urinary retention in patients with BPH treated with finasteride or placebo over 4 years. Characterization of patients and ultimate outcomes. The PLESS Study Group. European Urology 37, 528. Rydberg B. (1976) Ambulansväsendet till landstingen? Läkartidningen, 73, SoS, Socialstyrelsen (1990) Ambulanssjukvården inför år (Rapport 1990:10), Stockholm: Socialstyrelsen.

20 SOSFS 1995:8 (M) Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd om ansvar, kvalitetssäkring och läkemedelsförsörjning inom ambulanssjukvården m.m. Stockholm: Socialstyrelsen. SOSFS 2000:1 Läkemedelshantering inom ambulanssjukvården från och med den 1 november Stockholm: Socialstyrelsen. Från Suserud B-O, K-A Wallman-C: son, Haljamäe H. (1998). Assessment of the quality improvement of prehospital emergency care in Sweden. European Journal of Emergency Medicine. 5, Suserud, B-O. Haljamäe, H. (1999) Nurse competence: advantageous in pre-hospital emergency care [Elektronisk version]. Accident & Emergency Nursing, 7, Suserud, B-O. (2005) A new profession in the pre-hospital care-field the ambulance nurse [Elektronisk version]. Nursing in Critical Care, 10, Svedberg S. (1975) Ambulanssjukvården måste få medicinsk ledning. Läkartidningen, 72, Taylor J.A 3 rd, Kuchel G.A. (2006). Detrusor underactivity: clinical features and pathogenesis of an underdiagnosed geriatric condition. Journal of American Geriatrics Society, 54, Watson J. (1985) Nursing: The philosophy and science of caring (New ed.) Niwot: University press of Colorado. Wireklint Sundström, B. (2005) Förberedd på att vara oförberedd: en fenomenologisk studie av vårdande bedömning och dess lärande i ambulanssjukvård. Doktorsavhandling, Växjö universitet.