Leukemier och andra blodsjukdomar

Transkript

1 Leukemier och andra blodsjukdomar

2 Leukaemia Leukemier är en grupp sjukdomar som karakteriseras av accumulation av onormala leukocyter I benmärgen. De onormala cellerna kan orsaka undanträngning av normal blodbildning och infiltrera annan vävnad och andra organ. Leukocyterna I perifer blodbild kan vara av lågt, normalt eller högt antal Klassifikation av anemier Akut Akut myeloblastisk (akut nonlymfoblastisk) Akut lymfoblastisk Kronisk Kronisk myeloisk Kronisk lymfatisk Andra kroniska lymfatiska leukemier

3 Kronisk myeloisk leukemi Kronisk leukemi innefattar flera olika sjukdomar som karaktäriseras av att vissa vita blodkroppar canceromvandlas och tränger ut normala celler i benmärgen och blodet." cancerfonden Klonal förändring av multipotent stamcell Ca 15% av antalet leukemier

4

5 Förordning (2001:709) om cancerregister hos Socialstyrelsen

6 Klassifikation av kronisk myeloisk leukemi Ph positiv Ph negativ Juvenile Kronisk neutrofil leukemi Kronisk eosinofil leukemi Kronisk myelomonocytleukemi

7 Philadelfia kromosomen Translokation mellan kromosom 9 och 22 Den förändrade kromosom 22 kallas Philadelfiakromosom Den abnorma BCR-ABLgenen producerar ett tyrosinkinase

8

9 Kronisk myeloisk leukemi uppdagas ofta i rutinkontroller Ålder år vanligast Leukocytos B-LPK > 50 - > 500 x 10 9 /l Diff Olika mognadsstadier av myeloida celler Myeloblaster, promyelocyter, myelocyter, metamyelocyter,stavkärniga neutrofiler osv Ökat antal basofila granulocyter Normokrom, normocytär anemi B-TPK kan vara låga, normala eller höga. Ofta upp emot x 10 9 /l NAP (LAP) score lågt PCR BCR-ABL genen Benmärgsbiopsi Hypercellullär benmärg (granulopesen) Cytogenetisk analys visar Ph kromosom i stor del av fallen

10

11 m/principalpage.htm

12 Symptoms and Signs Hypermetabolism Splenomegali Anemi Hemorrhagisk dysfunktion Höjda halter av urinsyra pga nedbrytning av purin ger gikt Transformation till akut leukemi AML eller ALL eller mixed

13 Behandling Tyrosinkinasinhibitorer Imatinib Allopurinol Stamcellstransplantation 5 årsöverlevnad 50-70% matchat med leukocyttransfusioner från givaren Nya Tyrosinkinasinhibitorer som Dasatinib och Nilotinib

14 Hyperviskositetssyndrom Multipelt Myelom Polycytemia vera Waldenströms makroglobulinemi Kronisk eller akut leukemi med mycket högt antal leukocyter Massiva doser av cryoprecipitat

15 Symptoms and Signs Hyperviskocitetssyndrom Synrubbningar Dvala Muskelsvaghet Hjärtinsufficiens

16 Behandling av hyperviskocitetssyndrom Olika aferesbehandlingar beroende på underliggande sjukdom

17 Kronisk lymfatisk leukemi B cell och T cell Kronisk lymfatisk Prolymfocyt leukemi Hårcellsleukemi Plasmacellsleukemi Sezary syndrome Tcells prolymfocytleukemi

18 KLLKronisk lymfatisk leukemi av B-cellstyp (KLL) är den vanligaste leukemin i västvärlden. Incidensen ökar med åldern Enligt Svenska Lymfomregistret diagnosticerades ca 500 patienter med KLL per år under Medianåldern är cirka 70 år och andelen under 65 år är ca 30% Från och med 2007 är KLL ett eget register inom Blodcancerregistret. Nyupptäckta fall rapporteras till regionalt OC och uppföljning sker när patienten blir behandlingskrävande. Under 2008 beräknas registret bli webbaserat (

19 Incidens, vanligast mellan 60 och 80 år Inte kopplat till strålning eller kemoterapi Ärftligt? B-cellerna ackumulerar i blod, benmärg, lever mjälte och lymfnoder

20 Symptoms and signs Sjukdomsförloppet kompliceras ofta av smärtproblematik, hyperkalcemiepisoder, symptomgivande anemi och njurfunktionsnedsättning. Ökad osteoklastaktivitet Lymfadenopati Anemi Blåmärken, purpura Splenomegali Svamp och virala infektioner pga sänkta immunglobulinhalter Amyloidos, sammanklumpning av proteiner

21 Laboratorieanalyser Lymfocytos >5-300 x 10 9 /l Diff Upp till 90% av leukocyterna är små lymfocyter Bceller (ytantigen CD19) Normocytär, normokrom anemi pga hypersplenism eller benmärgsinfiltration Sänkta halter av immunglobuliner i plasma Autoimmunitet mot erytrocyter,neutrofiler och trombocyter Kromosomabnormaliteter LDH ökad

22 Behandling Sjukdomen delas in i olika stadier beroende på engagement av lymfnoder, mjälte och lever. Graden av anemi och trombocytopeni Kemoterapi Monoklonala antikroppar dödar celler med hjälp av komplement Kortikosteroider Splenektomi Immunglobuliner (pga hypogammaglobulinemin) Stamcellstransplantation

23 Osteoklaster

24 Osteoblaster

25

26

27 Multipelt myelom Monoklonalt immunglobulinband i plasmaelfores och eller urin En myelomcell är en plasmacell som genomgått immunglobulin klass switch, somatisk hypermutation och återvänt till benmärgen producerande ett paraprotein monoklonalt immunglobulin

28 Incidens Cirka 450 nya fall av multipelt myelom diagnostiseras årligen i Sverige. Även om en ökande andel patienter diagnostiseras i ett tidigt, symptomfritt skede av sjukdomen, är medianöverlevnaden för samtliga patienter inte längre än cirka tre och ett halvt år.

29 Skelettdestruktion, osteolys i skalle, bäcken, ryggrad hyperkalcemi med törst, intorkning, förvirring Monoklonalt protein i plasma/urin Ökat antal plasmaceller i benmärg Bensmärtor- patologiska frakturer Anemi Infektioner Njurskador Trombocytopeni Blödningstendenser

30 Laboratorieanalyser diagnos Fria lätta kedjor i serum Bence Jonesprotein i urin Myntrullebildning Hög B-SR Hög S-CRP Neutropeni Trombocytopeni S-Ca högt hos 45% av patienterna Lågt S-Albumin S-Beta 2 microglobulin ökat

31

32

33 Elektroforetisk separation

34

35

36 Behandling Talidomid är ett av de "nya läkemedlen" mot myelom, eftersom dess effekt vid myelom upptäcktes först i slutet av 1990-talet. Medicinen i sig är inte ny, utan utvecklades redan på 1950-talet. Supportbehandling

37 Myeloprolifera disorders CMDStamcellsdefekt JAK2mutation, genprogram för överlevnad och proliferation

38 Orsaker till polycytemi Primär Polycytemia rubra vera Familjär polycytemi Sekundär Kompensatorisk erytropoietininsöndrinhg vid : Hög altitud Lungsjukdom Hjärtsjukdom Rökning Hög affinitets hemoglobin Tex Hb Malmö

39 Symptoms and signs beroende på hyperviskositet, hypervolemi och hypermetaboloism Huvudvärk, klåda, skumögd, nattliga svettningar Ökad blodviskositet Blodfullt utseende Splenomegali Blödnigar, tromboser Högt blodtryck Gikt

40 Laboratorieanalyser B-EPK,B-EVF,B-Hb höjda Neutrofil leucocytos Trombocytos JAK2mutation i granulocyter 50% av patienterna NAP förhöjt Ökat B12 och ökat haptocorrin (kobalaminbindande protein) Hypercellullär benmärg Lågt serumerytropoietin Erytroida progenitorceller växer in vitro oberoende av erytropoietin

41 behandling Palliativ Blodtransfusioner Folsyraterapi Hydroxyurea Splenektomi Allopurinol Stamcellstransplantation Medianöverlevnad 3.5år

42 Så här fungerar allopurinol vid gikt Allopurinol sänker halten urinsyra i blodet och urinen vid gikt genom att hämma det enzym som behövs när kroppen bildar urinsyra. På så sätt förhindras så kallad urinsyrautfällning, det vill säga att urinsyran fälls ut och bildar kristaller i leder och vävnader. Dessutom förhindras stenbildning i urinvägarna. Allopurinol används i förebyggande syfte, alltså för att undvika nya giktattacker.

43 hydroxyurea Hydroxikarbamid (HU) anses hämma DNA-syntesen i cellinjer genom inhibition av ribonukleotid-difosfatreduktaskomplexet och efterföljande reduktion av deoxyribonukleotid-poolen.

44 Behandling Venesectio B-EVF < 45% Hydroxyurea se fig19.7 Överlevnad år, trombos och blödningar innebär de största riskerna

45 Myelofibros, klonal stamcells sjukdom Fibrotisk benmärg, bindväv Myeloid metaplasi (extramedullär blodbildning) Sekundärt till hyperplasi med abnormala megakaryocyter 50% JAK2mutation

46 Symptoms and signs Anemi Splenomegali <20cm Hypermetaboliska symptom som nattliga svettningar, feber, anorexia, viktminskning

47 Aplastisk anemi och benmärgsdysfunktion Pancytopeni Sänkt produktion, ökad destruktion Aplastisk anemi benmärgsaplasi kongenital eller förvärvad

48 Förvärvad Aplastisk anemi joniserande strålning kemikalier benzen, Pesticider tex DDT, Ecstasy (se Severe aplastic anemia with hot pockets following daily Ecstasy ingestion läkemedel ex cytostatika, guld, sulfa, barbiturater,kloramfenikol virus, ex hepatit, EBV ev autoimmunitet

49 Symptoms and Signs Normokrom anemi Normocytär eller macrocytär anemi Leucopeni Trombocytopeni Normala celler i perifert blod Benmärg hyperplasi fettceller 75%

50

51

52 Fanconis anemi Kongenital Kortvuxen, skelett och organmissbildningar Mutation i gen som reparerar DNAskador Sjukdomen debuterar vanligtvis med trombocytopeni mellan 3 och 15 års ålder, följd av neutropeni och transfusionskrävande anemi. FA predisponerar för maligniteter, främst AML, levercancer och myelodysplastiskt syndrom sannolikt på grund av nedsatt förmåga att reparera DNA-skador

53 Alla FA-patienter i Sverige erbjuds att delta i ett antal pågående forskningsstudier och registrering i det Europeiska Fanconi Anemi-forskningsregistret (EUFAR)

54 Laboratoriediagnoser Extremt lågt retikulocytantal Neutrofiler < 1,5 x 10 9 /l I svåra fall <0,5 x 10 9 /l Trombocyter I svåra fall < 20 x 10 9 /l Inga abnormala celler i perifert blod Benmärgshyperplasi Trephine biopsy patchy cellular areas

55 Diffrentialdiagnos Aplastisk anemi De tomma märgrummen i benmärgen visar släktdrag med ett antal klonala sjukdomar Paroxysmal nokturn hemoglobinuri (PNH) Myelodysplastiskt syndrom (MDS) Leukemi Cytogenetisk undersökning av benmärgen och bedömning av karyotypen Hypo-/aplastisk MDS (monosomi -7, monosomi -5, trisomi 8, m m) Leukemi. Vid PNH leder en förvärvad mutation i PIG-Agenen (som kodar för glukosylfosfatidylinositol en struktur som förankrar vissa proteiner till cellytan) till avsaknad av ytmarkörer (CD55 (DAF) på perifera blodceller

56 Behandling Koppla bort orsaken tex läkemedel eller strålning Supportiv behandling Profylaktiskt antibiotika och antisvampmedel Stamcells transplantation Antilymfocyt och antitymocytglobulin Cyklosporin G-CSF

57

58 Red cell aplasia (övergående) Parvovirus B19 via p-antigen Läkemedelsutlöst Virusinfektionsutlöst

59 Stamcellstransplantation Syngeneic Allogeneic Autolog ml hepariniserad benmärg