Cancerorganisationernas publikationer 2006

Transkript

1 Kostnader för cancer Cancerorganisationernas publikationer 2006

2 Cancerorganisationerna Kostnader för cancer Utvecklingen av sjukvårdskostnader och produktionsbortfall under åren samt en uppskattning om hur dessa förändras fram till år 205 Redaktion: Marika Javanainen, Juttutoimisto Helmi Ombrytning: Taina Ilomäki-Virta Omslagsbild: Eeva Mehto ISBN (häftad) ISBN (pdf) Cancerföreningen i Finlands publikationer nr 67 Förläggare: Cancerstiftelsen Tryckort: Miktor, Helsingfors 2006 Tammerfors universitet Institutionen för hälsovetenskap Suvi Mäklin Pekka Rissanen

3 Till läsaren Sammanfattning Institutionen för hälsovetenskap vid Tammerfors universitet gjorde på begäran av Cancerföreningen i Finland en utredning över cancersjukdomarnas kostnader i Finland nu och år 205. De ständigt ökande kostnaderna gav anledning till utredningen. Kostnaderna ökar i och med att cancerfallen ökar och vårdsystemets arbetsmängd ökar. Också ny teknologi och en snabb utveckling av läkemedel höjer kostnaderna. Resultatet visar att det bör vidtas omedelbara åtgärder för att vården och rehabiliteringen av cancerpatienterna kan tryggas också de kommande tio åren. Fastän de högsta värdena för den estimerade kostnadsutvecklingen inte skulle besannas är det ändå realistiskt att anta att kostnaderna kommer att fördubblas under de kommande tio åren. I Finland behöver vi nya lösningar för att alla som insjuknar i cancer kan garanteras bästa möjliga vård. Prevention, det vill säga förebyggande arbete, screening och rehabilitering utgör bara en liten del av alla kostnader som cancer ger upphov till, men att satsa på dem ger ett värdefullt resultat i framtiden. Jag vill framföra mitt tack till upphovsmännen för ett snabbt arbete samt Finlands Cancerregister som bidragit med prognoser för denna publikation. Under sitt 70-års jubileumsår ger Cancerföreningen i Finland också ut en annan skrift som blickar in i framtiden: Syöpä 205 (Cancer i Finland år 205). Harri Vertio Generalsekreterare Cancerorganisationerna I utredningen räknades cancersjukdomarnas sjukvårdskostnader samt kostnadseffektiviteten under åren Därtill gjordes en prognos för kostnadernas utveckling fram till år 205. Som kostnadsfaktorer granskades sjukvård (öppenvård och sluten vård), läkemedelsersättning från FPA, kostnader för produktionsbortfall (sjukdagpenning och invaliditetspension), rehabilitering och screening. Kostnadsutvecklingen under åren undersöktes med hälsooch sjukvårdens nationella register, Birkalands sjukvårdsdistrikts specialsjukvård och Kangasalas patientregister inom primärhälsovården, ersättningar och pension utbetalade av FPA, samt Pensionsskyddscentralen och Massundersökningsregistret som grund. Kostnadsutvecklingen prognostiserades med för tidsserier tillämpad multivariat analys samt på basis av expertutlåtanden. År 2004 gav cancer upphov till kostnader som uppsteg till över 500 miljoner euro. Kostnaderna steg under i medeltal med sex procent per år. Fram till år 205 uppskattas kostnaderna fördubblas till närmare 00 miljoner euro. Mest ökar kostnaderna för läkemedelsbehandling och för öppenvård, medan kostnaderna för sluten vård ökar minst. Produktionsbortfallet ökar långsammare än andra kostnader, vilket bland annat beror på cancerpatienternas stigande ålder. Man eftersträvar att skära ned sjukvården av cancerpatienter på vårdavdelning. Men kostnaderna ökar detoaktat eftersom antalet cancerpatienter ökar och andelen ålderstigna patienter ökar. Dyra strålbehandlingar och behandling med cytostatika ges allt oftare inom öppenvården, vilket syns i att kostnaderna för öppenvård stiger i snabb takt.

4 Innehåll Till läsaren Sammanfattning Cancersjukdomar i Finland 7 Förekomsten av cancer 7 Cancervården i det finska hälso- och sjukvårdssystemet 7 Att beräkna kostnader förorsakade av cancer 9 Kostnader som cancer ger upphov till 9 Att granska kostnader för cancer olika infallsvinklar 9 Vald undersökningsmetod 0 Studier av kostnader som cancer ger upphov till Helhetskostnader Vårdkostnader Produktionsbortfall Övriga kostnader 2 Kostnader Data 3 Resultat 5 Kostnadernas utveckling 6 Faktorer som påverkar kostnadernas utveckling 6 Experternas uppskattning om den kommande utvecklingen 7 Kostnaderna år Prognos som bygger på tidigare kostnader och prevalens 9 Prognos som bygger på kostnader 9 Prognos som bygger på experters uppskattningar 20 Sammanfattning av olika prognoser 20 Till slut 22 Tack 23 Litteratur 24 Bilagor 27

5 Cancersjukdomar i Finland Förekomsten av cancer I Finland konstateras varje år cirka nya cancerfall, ganska jämnt fördelade mellan män och kvinnor. Hos kvinnor är bröstcancer den vanligaste cancerformen. År 2004 insjuknade kvinnor i bröstcancer, medan män insjuknade i prostatacancer, vilken är den vanligaste cancerformen hos män. Antalet cancerfall som konstateras idag är mer än dubbelt fler än på 960-talet, men den åldersstandardiserade incidensen har inte förändrats lika drastiskt. (Pukkala m.fl. 2003; Cancerregistret a & b.) Det har däremot skett en förändring i vilka former av cancer som idag är vanligare än andra. Bland annat har förekomsten av cancer i mage och matstrupe, liksom också strupcancer och läppcancer minskat både bland män och kvinnor. Också lungcancer hos män är mindre vanligt som en följd av att allt flera män slutat röka, medan lungcancer hos kvinnor har blivit vanligare eftersom kvinnor röker mera idag. Prostatacancer och cancer i urinblåsa bland män har blivit vanligare vilket delvis beror på att diagnostiseringen utvecklats samt på att befolkningen blivit äldre. Kvinnors bröstcancer förekommer allt oftare och också melanom och cancer i centrala nervsystemet konstateras allt oftare. (ibid.) Man uppskattar att antalet cancerfall i framtiden kommer att öka och att man år 205 kommer att diagnostisera cirka nya cancer fall per år. Utvecklingen av olika cancerformer kommer till stor del att följa redan skönjda mönster: både mäns och kvinnors tarmcancer, lymfom samt cancer i hjärna och centrala nervsystemet kommer att bli vanligare. Lungcancer blir vanligare hos kvinnor, men ovanligare hos män. Förekomsten av de allmännaste cancerformerna, bröstcancer och prostatacancer, kommer ytterligare att öka och man uppskattar att år 205 utgör andelen bröstcancer och prostatacancer mera än en tredjedel av alla nya cancerfall. (Dyba & Hakulinen ) Befolkningens allt högre ålder förklarar helt eller nästan helt att många cancerformer är så vanliga. Till exempel den åldersstandardiserade incidensen för tarmcancer har knappast alls förändrats under de senaste tjugo åren. En annan betydande faktor att beakta i framtidsprognoser är livsstil och hur den förändras: med till exempel minskad rökning minskar också cancer orsakad av tobak. Fastän man varje år i Finland konstaterar flera cancerfall än föregående år, har den åldersspecifika dödligheten i cancer minskat i jämn takt. Idag har den minskat med en tredjedel sedan 950-talet. Det här beror på en noggrannare diagnostisering i tidigt skede samt på att behandlingsmetoderna genomgått en väldig utveckling under senaste årtionden. Samtidigt har cancerfallen med dålig prognos minskat medan cancerfallen med god prognos har ökat. (Pukkala 2005, 3 4.) Allt flera insjuknade överlever alltså cancer, även om allt fler människor kommer att insjukna. Specialsjukvårdens uppföljning har förkortats och man strävar efter att erbjuda patienterna öppenvård i allt tidigare skede. De patienter som går på efterkontroll bildar en allt större del av patienterna i cancerföreningarna. (Perttula 2005, 3.) Vården av cancer i det finska hälso- och sjukvårdssystemet Cancerpatienter vårdas främst på specialsjukhus. Primärhälsovårdens uppgift är i första hand att identifiera symtomen och att göra grundläggande diagnostiska test. Om det på basen av testresultaten finns skäl att misstänka tumör, dirigeras patienten till fortsatta

6 undersökningar inom specialsjukvården. Före behandlingen påbörjas, bekräftas diagnosen och man tar reda på huruvida tumören har spridit sig. Antalet nya cancerfall per år ökar och kommer år 205 att överstiga , mot nuvarande Den egentliga cancerbehandlingen ges i allmänhet på centralsjukhus eller universitetssjukhus. I vissa fall ges till exempel behandling med cytostatika också inom primärhälsovården. Behovet av screening och screeningens genomförande är patient- och cancerspecifikt, men som regel påbörjas screening inom specialsjukvården. Uppföljningen av passande patienter kan efter det första skedet överföras till primärhälsovården. (Hudmelanomets vårdkedja och vårdprogram 2000; Lungcancerns vårdprogram 2005; Könönen 2003; Rautanen 999; Bröstcancerns vårdprogram 2004.) De behandlingsmetoder som används i cancervården skiljer sig markant beroende på formen av cancer samt på hur elakartad och utspridd cancersjukdomen är. Valet av behandling påverkas också av patientens ålder, allmän kondition och eventuella andra sjukdomar. Olika behandlingsformer har givetvis också vissa likheter. Operation, strålbehandling och behandling med cytostatika är de vanligaste sätten att behandla cancer. Det är vårdkostnaderna som utgör den största delen av samhällets kostnader för cancer. Därför har man i den här studien lagt stor vikt vid kostnader för vårdmetoder och hur dessa kommer att utvecklas i framtiden. Att beräkna kostnader förorsakade av cancer Kostnader som cancer ger upphov till Man kan dela in cancerkostnader i tre grupper: hälsovårdskostnader (health care costs), produktionsbortfall (productivity costs) och patientens egna utgifter (out-of-pocket costs) (t.ex. Drummond m.fl. 997). I praktiken förekommer också andra klassificeringar, till exempel direkta, indirekta och psykosociala kostnader. Med direkta kostnader syftar man på kostnader som uppstår i samband med prevention, diagnostik, behandlingar, rehabilitering och terminalvård samt andra utgifter som direkt relaterar till cancer och vården av cancer. Direkta kostnader är alltså också patientens resekostnader, kostnader för nödvändiga reparationer i hemmet som sjukdomen kräver, eller till och med flyttningskostnader, kostnader för hemvård och närståendevård. Indirekta kostnader är kostnader relaterade till den tid som går åt till vård, och också den tid anhöriga ägnar sig åt vård av patienten. Till indirekta kostnader räknar man också produktionsbortfall som en följd av försämrad arbetsförmåga, frånvaro på grund av sjukdom, förtidspension eller död. (Brown m.fl. 996, ) De psykosociala kostnaderna eller enklare uttryckt övriga kostnader för cancer (Bosanquet & Sikora 2004, 568) är på grund av cancer försämrad livskvalitet och dess följder. Dessa kan exempelvis vara icke-önskade förändringar i hemmet eller på arbetsplatsen, smärta, begränsad funktionsförmåga, social isolering och psykiska besvär, som ångest eller depression. Dessa psykosociala kostnader är svåra att mäta i pengar, och beaktas ofta i undersökningar inte alls eller bara delvis. (Brown m.fl. 996, 256.) Bosanquet & Sikora (2004, 568) delar å sin sida in kostnaderna för cancer i tre grupper: direkta och lätt definierbara kliniska kostnader, ekonomiska utgifter som påförs patienten och dennes anhöriga samt kostnader för produktionsbortfall som följd av för tidig död eller sjukfrånvaro. I den här undersökningen räknades hälso- och sjukvårdssystemets kostnader för cancervård (kostnader för vårdavdelning, öppenvård, läkemedelsersättningar, rehabilitering och screening) samt kostnader för produktionsbortfall (sjukfrånvaro och invalidpension). På grund av icke tillförlitliga uppgifter om kostnader för cancer som påförs patienten har dessa kostnader inte beaktats i undersökningen. Att granska kostnader för cancer olika infallsvinklar Kostnader som uppkommit på grund av cancer kan räknas på olika sätt. Ett sätt är att kartlägga alla de händelser som på ett makroplan ger upphov till kostnader. Alla dessa ges ett pekuniärt värde, varefter man får en helhetssumma av kostnader på årsnivå. Prevalens och mortalitet förvandlas till utgifter genom att granska sjukvårdskostnader, frånvaro från arbete och andra aktiviteter samt förlorad inkomst. Den här infallsvinkeln ger kostnader i förhållande till prevalensen, det vill säga till hur utbredd sjukdomen är. (Brown m.fl. 996, 256.) En annan infallsvinkel är att spåra kostnader utgående från den enskilda patienten. Då beaktar man resurser som patienten använder under resten av sitt liv. Den här infallsvinkeln ger kostnader i förhållande till incidens, eller till antalet inträffade fall: genomsnittliga kostnader per en insjuknad från det att sjukdomen konstaterats till att patienten dör. (Brown m.fl. 996, 256.) 0

7 Vald undersökningsmetod I den här undersökningen har man valt att granska kostnaderna i förhållande till prevelansen. Orsaken till detta är att det inte fanns riksomfattande uppgifter på individnivå att tillgå, till exempel från specialsjukhus eller primärhälsovårdens öppenvård. Också uppgifter på övriga kostnader per individ skulle innebära tillstånd att forska i olika register, och det var inte tidsmässigt möjligt inom ramen för den här undersökningen. Kostnader relaterade till prevalens ger kanske inte lika noggrann information som kostnader relaterade till incidens, eftersom de förstnämnda inte beaktar kostnader i olika skeden av vården. Summeringen görs på basen av genomsnittliga enhetskostnader. Å andra sidan beror hela nationens årliga cancerkostnader på vården av samtliga cancerfall, inte bara på vården av nya cancerfall. Det har forskats bara litet i de ekonomiska effekterna av en försvagad livskvalitet på grund av cancer. Studier av kostnader som cancer ger upphov till Helhetskostnader I endast få cost of illness-studier har man kunnat beakta samtliga sjukdomskostnader. Det har framförts att de viktigaste ur beslutsfattandets synvinkel är de systematiska översikterna där slutsatserna bygger på flera undersökningar och evaluering av dessa. (Fryback & Craig 2004, 34 5.) Den här metoden används allmänt till exempel då man gör upp riktlinjer för vård och behandling (t.ex. Pignone m.fl. 2002). Enligt en utredning gjord i Sverige år 2003 kostar cancer det svenska samhället 29 miljarder SEK eller cirka 3, miljarder euro per år. I utredningen beräknades kostnader för sjukvård, undersökningar och förebyggande åtgärder, mediciner, sjukfrånvaro, invalidpension samt kostnader för mortalitet. (Engblom & Engblom 2003.) I USA har man uppskattat att cancer belastade samhället med 7,6 miljarder dollar år Av denna summa var 60,9 miljarder dollar direkta kostnader. De resterande 0,7 miljarder dollar var indirekta kostnader eller produktionsbortfall, 5,5 miljarder av dessa på grund av sjukdom, och 95,2 miljarder på grund av död. (American Cancer Society 2003, 3.) Vårdkostnader Cancerpatienter använder mera hälsovårdstjänster än andra, ävenom detta varierar mycket beroende på cancerform. I en undersökning gjord av Chang m.fl. (2004, 3526) hade cancerpatienter 4, öppenvårdsbesök mera per månad än de som inte hade cancer. Cancerpatienter tillbringade 3,5 dygn mera på sluten vård per månad än icke-cancerpatienter. Patienter med prostatacancer hade lägsta antal besök, eller 3,2 öppenvårdsbesök och,9 dygn inom sluten vård varje månad. Sjukvårdskostnaderna för cancer steg högst strax efter diagnostisering samt före döden. Tiden här emellan hölls kostnaderna på en rätt så låg nivå. (Brown m.fl. 2002; Bosanquet & Sikora 2004, 568.) Flera undersökningar ger att en cancerpatients totala sjukvårdskostnader är omkring euro. Enligt Muller-Nordhorn m.fl. (2005) uppsteg de till euro och enligt Chang m.fl. (2004) till euro. För patienter med cancer i mjälte utgjorde de direkta kostnaderna för cancer över 90 procent av alla kostnader. Av sjukvårdskostnaderna utgjorde 86 procent kostnader för sluten vård och 4 procent kostnader för öppenvård. (Muller-Nordhorn m.fl ) I en undersökning av Sasser m.fl. (2005) beräknades att hälso- och sjukvården för bröstcancerpatienter kostar nästan dollar per år. Produktionsbortfall Cancer påverkar i hög grad patientens arbete. Förutom att själva sjukdomen försvagar arbetsförmågan tar också vård och konvalescens tid i anspråk. Cancerpatienternas mål i livet, värderingar och fritid tycks förändras efter insjuknandet, ofta i riktning bort från arbete. (Stewart m.fl. 200, 26.) Chang m.fl. (204, 3527) upptäckte att personer med cancer hade mångdubbelt flera frånvarodagar än de utan cancer. Cancerpatienterna var i genomsnitt 5,2 dagar borta från arbetet per månad, medan andra var 0,2 dagar borta. Bröstcancerpatienter hade 2,7 gånger mera arbetsfrånvaro än jämnåriga utan cancer, vilket har beräknats kosta samhället närmare dollar per år. (Sasser m.fl ) Största delen av bröstcancerpatienterna hade flest frånvarodagar strax efter diagnostiseringen, och i genomsnitt var de borta 2 3

8 från arbetet totalt sex månader (Drolet m.fl. 2005, 765). Tre år efter diagnostisering hade inte de som tillfrisknat från cancer flera frånvarodagar än andra. Bradley m.fl. (2002) upptäckte i sin undersökning att kvinnor som tillfrisknat efter bröstcancer hade längre arbetsdagar och förtjänade bättre än andra. Också cancerpatienters anhöriga hade flera frånvarodagar än andra (Chang m.fl. 2004, 3527). Cancern kostade Sverige cirka 3, miljarder euro år I en undersökning som gjordes i Holland (Van der Wouden m.fl. 992) granskades personer som överlevt cancer och som hade arbete när de fått diagnosen cancer. Deras medelålder var 47 år, och 44 procent av dem återvände till arbetet. Enligt Bradleys och Bednareks (2002) undersökning var endast en av tio cancerpatienter pensionerade fem år efter diagnos. Senare framförde dessa forskare att patienter med högre akademisk utbildning med större sannolikhet återvänder till arbetet efter diagnos än de med lägre akademisk utbildning (Bednarek & Bradley 2005). Övriga kostnader Sjukvård, kö för vård och resor upptar tid för patienten och dennes anhöriga. I olika undersökningar har man räknat ut vad denna tid kostar. Till exempel tarmcancerpatienters tid för vård, kö till vård och resor motsvarar i sjukdomens tidiga skeden nästan en femtedel (över dollar) och i slutskedet två femtedelar (nästan dollar) av behandlingens totalkostnader. (Yabroff m.fl. 2005, 644.) Det har forskats bara litet i cancerrehabiliteringens resurser. Enligt Cheville (2005, 29) skulle största delen av cancerpatienter använda sig av rehabiliteringstjänster. Målsättningen med rehabilitering skiljer sig mycket under cancerns olika skeden. Också typen av rehabilitering skiljer sig beroende på cancerform, men till exempel lindring av symtom vid cytostatikabehandling är ett gemensamt mål i rehabilitering av flera cancerformer. (Cheville 2005, 29.) Cancer ger patienten förutom fysiska också sociala och psykiska symtom. Psykosociala interventioner hjälper effektivt cancerpatienter och deras anhöriga, men kostnaderna för eller nyttan av dessa har sällan beaktats. Enligt forskningen besparar psykosocial vård hälso- och sjukvårdens resurser speciellt under en längre tidsperiod. (Carlsson & Bulttz 2004, 837.) Kostnader Data Kostnader för cancer under åren har granskats utgående från data i olika register. I Tabell finns de granskade delområdena samt källan. Samtliga kostnader uppges enligt prisnivån för ifrågavarande år. Bilaga visarcancerkostnader med fasta pris från år Hälso- och sjukvårdens kostnader Ur Stakes Hilmo-rapporter plockades alla vårdperioder under åren för patienter med diagnosen tumör (ICD-0-koder C00 C97). Genom att multiplicera antalet vårdperioder med TABELL. Data. Hälso- och sjukvård Sluten vård Stakes, vårdanmälningsregistret en uppskattad enhetskostnad för en period fås kostnader för sluten vård. Enhetskostnaderna bygger på Hujanens rapporter (2003), och enligt dessa var enhetskostnaden för cancer på sluten vård euro år 200. Enhetskostnaden omräknades till att motsvara respektive års prisnivå enligt ett prisindex för hälso- och sjukvårdens officiella utgifter (Statistikcentralen 2005). Statistiken över öppenvården är bristfällig och det finns inte tillgängliga riksomfattande uppgifter för diagnos. Man samlade in data från Birkalands sjukvårdsdistrikt över öppenvårdsbesök inom specialsjukvården, och från Kangasala hälsocentral över öppenvårdsbesök inom primärvården. Man generaliserade uppgifterna till att gälla hela landet Öppenvård, specialsjukvård Öppenvård, primärsjukvård Birkalands sjukvårdsdistrikt Kangasalas hälsocentral Rehabilitering FPA, ersatta rehabiliteringsförmåner Läkemedel FPA, läkemedelsersättningar enligt högsta specialersättningsgrupp Screening Massundersökningsregistret Produktionsbortfall Invalidpension, arbetspension Invaliditetspension, folkpension Sjukdagpenning Pensionsskyddscentralen FPA FPA Läkemedelskostnaderna ingår i kostnaderna för öppenvård och sluten vård, endast av FPA ersatta läkemedel granskas skilt.. 4 5

9 med hjälp av regionala värden för prevalens. Också enhetskostnaderna för öppenvård fick man i tidigare nämnda rapport av Hujanen (2003). Det visade sig vara svårt att uppskatta läkemedelskostnaderna. Läkemedlen beaktades här som en del av enhetskostnaderna för den öppnavården och den slutna vården, men det var nästan omöjligt att uppskatta deras procentuella andel. Läkemedelsverkets statistik över läkemedelskonsumtion samt statistiken över sjukförsäkringens läkemedelsersättningar är gjord efter medicingrupp och det fanns bara litet data på diagnosnivå att tillgå. Att granska Läkemedelsgruppen L (tumörer och rubbningar i immunsystemet) var problematiskt eftersom gruppen inte täcker alla läkemedel som cancerpatienter ordineras. Å andra sidan kan läkemedlen i denna grupp också användas till annat än till vård av cancer. Endast de specialersättningsgilla läkemedlen som ersatts finns med i statistiken på diagnosnivå. Tumörer berättigar till hög specialersättning av läkemedel och tillförlitliga uppgifter om ersatta läkemedelskostnader finns i FPA:s statistik. I den här studien granskades som läkemedelskostnader endast läkemedel som ersatts efter cancerdiagnos. (Läkemedelsverket & FPA 2005.) Rehabiliteringskostnaderna granskades utgående från de rehabiliteringsförmåner som FPA utbetalat ur sjukdomshuvudgruppen II Tumörer. Kostnaderna innefattar förutom rehabiliteringspenning också rehabiliteringstjänster inkluderande behandlingskostnader och resekostnader. Som en del av Finlands Cancerregister verkar Massundersökningsregistret. Här finns statistik över genomförd screening. I dag görs två olika lagstadgade cancerscreeningar i Finland: screening av bröstcancer bland kvinnor i åldern år och screening av cancer i livmoderhalsen bland kvinnor i åldern år. Massundersökningsregistret uppskattade de genomsnittliga enhetskostnaderna för olika typer av screening. Screening av cancer i livmoderhalsen hör till kommunen som också står för kostnaderna och därför har screeningskostnaderna inte beaktats i den här undersökningen. Cellprovsundersökningens enhetskostnad uppgick till 4 euro, som har omvandlats till gängse pris med ett prisindex. Enhetspriset för mammografi var 40 euro, som omvandlades till att motsvara gängse pris för respektive år. Produktionsbortfall I Finland betalar både Folkpensionsanstalten och Pensionsskyddscentralen ut invaliditetspension eller invalidpension. FPA för inte statistik över kostnaderna för invaliditetspension enligt diagnos, så i beräkningarna har använts Pensionsskyddscentralens uppskattning ur huvudgrupp II Tumörer. Arbetspensionssystemets invalidpensionskostnader är tagna direkt ur Pensionsskyddscentralens statistik från och med år 998. Siffrorna för åren 996 och 997 uppskattades på basen av antalet personer som erhållit invalidpension och de andra årens genomsnittliga pensioner. Uppgifter om betald sjukdagpenning togs ur FPA:s statistik per diagnosgrupp och enligt ICD-0 -klassificering. Man granskade ICD-0-diagnoserna C00 C97 vilkas helhetskostnader årligen publiceras i FPA:s sjukförsäkringsstatistik. Före år 2003 fanns uppgifterna att tillgå i Folkpensionsanstaltens statistik över sjukförsäkring och familjeförmåner. Förutom FPA beviljar också Penningautomatföreningen rehabiliteringsstöd till cancerpatienter. År 2004 utgjorde kostnaderna för sluten vård Invaliditets eller invalidpensioner och sjukdagpenningar är i verkligheten inte kostnader utan samhällets inkomstöverföringar. I den här undersökningen uppskattades de emellertid som av cancer orsakade indirekta kostnader eller produktionsbortfall. En sådan metod underskattar sannolikt inkomstbortfall på grund av arbetsfrånvaro till exempel under de första sjuksemesterdagarna. Å andra sidan är det mycket svårt att beräkna den faktiska mängden produktionsbortfall och därigenom kostnaderna för bortfallet, såväl teoretiskt som empiriskt (t.ex. Koopmanschap 995.) Resultat nästan hälften av alla kostnader. TABELL 2. Helhetskostnader åren Kostnader för cancer översteg 520 miljoner euro år 2004 (tabell 2). År 996 var motsvarande summa 330 miljoner euro. På åtta år hade alltså kostnaderna stigit med cirka 60 procent. Den årliga genomsnittliga kostnadsökningen var cirka sex procent, men i slutet av den granskade tidsperioden ökade tillväxttakten en aning. Den största delen av kostnaderna utgjordes av kostnader för sluten vård, även om deras andel minskade i slutet av den granskade perioden. År 996 utgjorde kostnaderna för sluten vård 50 procent av alla kostnader, medan motsvarande andel år 2004 var 45 procent. Under samma tidsperiod ökade kostnaderna för öppenvård från 6 procent till 20 procent av de totala kostnaderna. Invalidpensionen och sjukdagpenningen utgjorde en femtedel av totalkostnaderna för samtliga cancerfall, och de ökade i samma förhållande som helhetskostnaderna. Rehabiliteringen kostade minst i förhållande till helhetskostnaderna, den utgjorde mindre än procent av alla kostnader. Screeningens del av alla kostnader var något under två procent. Miljoner euro Vårdavdelning 66,8 7,8 78,7 8,7 9,0 200,8 207,9 27,6 239,8 Öppenvård 54,2 6,4 6, 64,8 75,4 8,2 86,4 98,8 05,7 Läkemedel 9,9 23,0 22,7 23,9 26,4 3,9 40, 50,2 60,2 Pension (68,3) (70,6) 73,9 74,4 73,7 74,8 77,0 78, 80,0 Sjukdagpenning 23,8 23,4 25,8 25,4 27,3 27,3 33,5 32,6 38,4 Rehabilitering 2,2 2,3 2,5 2,7 2,9 3, 3, 3,6 4,0 Screening (6,3) (6,8) 7,5 8,2 8,4 9, 9,7 0,4 - Totalt 335,2 35,8 372,2 380,5 405, 428, 457,7 49,3 528,0 2 Uppskattade kostnader på basen av övriga observationer. 2 För screeningens del har man använt värdet för år

10 Kostnadernas utveckling Faktorer som påverkar kostnadernas utveckling Prevalens Kostnaderna påverkas främst av hur förekomsten av cancer utvecklas. År 2004 konstaterades nya cancerfall. Man tror att motsvarande siffra år 205 kommer att vara 30 99, vilket skulle innebära en ökning på 8 procent i cancerincidensen. Den här undersökningen använde som nyckeltal prevalensen av de cancerfall som diagnostiserats för mindre än fem år sedan. Prevalensen antas öka 35 procent fram till år 205. (Dyba & Hakulinen & ; Cancerregistret a & b.) Vetenskap och teknologi Cancerdiagnostiken utvecklas snabbt, i synnerhet bilddiagnostik och kontrastmedel har avancerat betydligt. Under de senaste decennierna har datortomografi och magnetröntgenblivit vanligare för att definiera tumörer och deras omgivande friska vävnader. Användningen av positronemissionstomografi (PET) som ett kliniskt verktyg började öka i slutet av 990- talet. Avancerad digital teknik möjliggör en noggrann identifiering av tumörer utan att patienten belastas. Undersökningsmetoderna är emellertid dyra och nyttan av med står i direktförbindelse med rätt val av patienter. Med avancerad screeningsteknik kan man också med större noggrannhet förutspå hur tumören kommer att utvecklas. (Bosanquet & Sikora 2004, 570; Knuuti m.fl. 2000, ) Inom cancerkirurgi utförs idag allt oftare minimalt invasiv kirurgi, men kostnaderna har granskats ytterst litet. Som bäst undersöker man till exempel hur prostatacancer kan vårdas med köldbehandling för att undvika operation. Som ett extremt alternativ har framförts att kirurgiska ingrepp skulle göras bara för att ta prover. Avancerad robotik möjliggör fullständigt automatiserade operationer som besparar de omgivande vävnader bättre än tidigare. Framtidens höga kostnader för komplicerade kirurgiska instrument och engångsinstrument torde leda till ett centrerat serviceutbud. (Bosanquet & Sikora 2004, 570.) Med dagens teknik kan man identifiera området som ska behandlas tredimensionellt, vilket ger en mycket noggrannare vårdplan. Strålbehandlingsområdet kan med dator formas till exakt samma form som objektet som ska behandlas och strålkäglans intensitet kan justeras under pågående behandling. För att förbättra strålbehandlingens noggrannhet tas bild av behandlingsområdet under exponeringens första ögonblick, och man kontrollerar att exponeringen träffar rätt. Med stereotaktisk strålbehandling kan ett litet område behandlas med en millimeters noggrannhet. Den här metoden har man utnyttjat främst i strålbehandling av hjärntumörer, men i framtiden kan man tillämpa metoden också i annan behandling. (Joensuu 997, 29 20; Holsti 997,38 9.) Framsteg inom molekylärbiologin har gjort det möjligt att snabbt syntetisera nya läkemedelssammansättningar. Tyngdpunkten överförs från cytostatikabehandling till läkemedel som inverkar på de avvikande molekylmekanismerna som förekommer i cancersjukdomar. Bra exempel på detta är ämnen som inverkar på signalförmedlingen i cellen. Åren tror man att kommer att vara ett kritiskt skede inom molekylärbiologi. Molekylärdiagnostik och dess behandlingsformer spelar en stor roll i cancerforskningen i framtiden. (Bosanquet & Sikora 2004, 57; McLeod 2003, 7; Joensuu 997, 40.) Andra lovande behandlingsmetoder under utveckling är bland annat antiangiogenes och genterapi. Antiangiogenes är läkemedel som förhindrar tillväxten av blodkärl. Man har forskat i detta i flera år, och nu har man börjat använda dessa läkemedel (Bono & Joensuu 2006, 037). Genterapi går ut på att man inför så kallad vårdgener som har i uppgift att förstöra cancercellerna och slutligen hela tumören. (Hakkarainen m.fl. 2005, 295.) Samhället och värderingarna Framsteg inom diagnostik som möjliggör att behandlingen kan påbörjas i ett allt tidigare skede påverkar kostnaderna för cancer, men likväl påverkas kostnaderna naturligtvis också av i hur hög grad sjukdomen och behandlingarna begränsar patientens arbetsförmåga. Till exempel nuvarande kriterier för långa sjukledigheter eller pensionslösningar kommer inte nödvändigtvis att uppfyllas bland en stor del av patienterna i framtiden, eftersom dessa kommer att må bättre än dagens patienter. Å andra sidan återspeglar den tillämpade pensionspolitiken en förändring av kriterier för pensionering och denna förändring är mycket svår att förutspå. TABELL 3. Sammanfattning av faktorer som påverkar kostnaderna. Kostnadsfaktor Anstaltsvård + Öppenvård + + Läkemedelsersättningar Invaliditetspension +/- Sjukdagpenning +/- Inverkan på kostnaderna Man försöker minska cancermortaliteten med befolkningsscreeningar. I en del av Finlands kommuner startade screening av tarmcancer år Målet är att utvidga screeningen till att år 205 gälla alla finländare i åldern år. (Malila m.fl. 2006, ) Målsättningen med hälso- och sjukvården är att slå ihop cancerbehandlingar och stödbehandlingar till en mera integrerad och helhetsbetonad vård där patienten står i centrum. Man kommer också att satsa mera på lindringsvård. (Bosanquet & Sikora 2004, 57 2.) Experternas uppskattning om den kommande utvecklingen Experter uppskattar att cancervårdens tyngdpunkt i framtiden kommer att ligga i öppenvården inom primärhälsovården. Både läkarbesöken under diagnosens första skeden och uppföljningsbesöken ökar 5 0 procent per år. Ökningen av antalet uppföljningsbesök beror på att allt fler cancerpatienter tillfrisknar helt och hållet (tabell 3). Anstaltsvården är allt mer krävande och patienterna tyngre att sköta Som följd av befolkningens stigande ålder belastas den slutna vården på hälsocentralerna Ökning både inom specialsjukvården och primärhälsovården Dyra och krävande behandlingar ges i allt större utsträckning inom öppenvården. + + Nya och dyra farmakologiska behandlingar höjer kostnaderna ytterligare Effekten av pensionsåldern Åldern då cancer upptäcks Åldern då cancer upptäcks Rehabilitering + Allt fler cancerpatienter tillfrisknar Screening + Utvidgning av screeningen av tarmcancer 8 9

11 Öppenvården ökar också inom specialsjukvården då i synnerhet besöken för strålbehandlingar och farmakologiska behandlingar ökar. Man uppskattar att ökningen sker i en takt på 5 0 procent per år, vilket betyder att öppenvården kommer att fördubblas fram till år 205. Vid sidan av att antalet patienter och besök ökar kommer också kompletterande vårdformer, kombinationsbehandlingar, krävande strålbehandlingar och precisionsbehandlingar att höja kostnaderna. I sin helhet antar man att specialsjukvårdens andel av den totala vården kommer att bli mera krävande och då stiger också kostnaderna per enskild patient. Cancermedicinerna utvecklas särdeles snabbt under åren Också den slutna vården kommer att öka, men inte i lika snabb takt som öppenvården. Patienterna på sluten vård har ofta multipla problem och att vårda dem är tungt. Befolkningens stigande ålder ökar behovet av sluten vård också inom primärvården och på hälsocentralernas vårdavdelningar. Den palliativa vården som ges på hälsocentralerna kommer sannolikt att öka eftersom patientunderlaget blir större liksom också andelen åldersstigna och dåliga patienter. Den slutna vårdens förändring i en mera självständig riktning och dagsjukhusverksamheten kan också leda till att den specialiserade sjukvårdens kostnader sjunker. Man tror att utgifterna för läkemedel kommer att öka kraftigt. Man kommer också i fortsättningen att eftersträva att ge dyra läkemedelsbehandlingar på central- och universitetssjukhus och därmed syns dessa kostnader som en ökning av kostnaderna för sluten vård och för öppenvården inom specialsjukvården. Teknologins utveckling för med sig ekonomiska konsekvenser som redan delvis är skönjbara. Med screening ökar diagnostiserad cancer, som till exempel vid PSA-test. Å andra sidan preciseras diagnosen ofta redan i öppenvården. Teknologins framsteg leder till att i synnerhet mikrokirurgi och precisionskirurgi blir vanligare. Vården blir en kombinationsbehandling och skräddarsys för varje enskild patient. Precisionsbehandlingar för utspridd cancer är långvarigare än annan vård och höjer därmed kostnaderna. Samtidigt minskar kostnaderna för vården av de biverkningar som äldre medicin ger och därtill tillfrisknar en allt större del av patienterna. Det är främst nya typer av interventioner på cellreglering som ökar kostnaderna. Men nya metoder åsidosätter inte gamla, och man tror inte att en enda av dagens vårdmetoder helt skulle tas ur bruk. En del isotopkartläggningar, till exempel gammafotografering av skelett, kommer att minska, men deras inverkan på kostnaderna är marginell. I sin helhet ökar teknologin cancerbehandlingarnas kostnader, och man tror inte att industrin utvecklar billigare vårdformer. Endast utvecklandet av ett cancerskyddsämne skulle kanske minska antalet cancerfall och därmed också kostnaderna. I och med noggrannare metoder preciseras och individualiseras vården, vilket minskar en del kostnader för enskilda patienter. Också betydelsen av behandling av symtom kommer sannolikt att bli större. Den här utvecklingen innebär för den enskilda patienten billigare diagnostik, ökad öppenvård, färre sjukhusdagar samt högre kostnader till följd av operationer och mediciner. Man tror att vårdkedjan i fortsättningen kommer att bli smidigare och att en minskning av överlappning kommer att sänka helhetskostnaderna. Krävande behandlingar ges till allt äldre patienter och patienter med sämre prognoser. Man fäster också större uppmärksamhet vid upphörandet av vård: de behandlingar som inte minskar symtomen och inte förlänger livstid avslutar man och ersätter med lämplig symtomlindrande behandling. Tack vare förebyggande åtgärder minskar cancerincidensen vilket skulle medföra betydande kostnadssänkningar, vilket man hoppas ska synas redan år 205. Framförallt kommer minskad rökning att i framtiden minska antalet cancerfall, vilket redan märks i incidensen för lungcancer bland män. Kostnaderna år 205 Prognos som bygger på tidigare kostnader och prevalens Undersökningens data täcker kostnader för nio år ( ), vilket är tillräckligt för att använda en linjär funktion för kostnadsprognoser. Prognosen uträknades med linjär regression med en förklarande variabel där den beroende variabeln var kostnader och den oberoende variabeln var prevalensen för cancer. Tadek Dyba och Timo Hakulinen ( ) vid Cancerregistret utarbetade prediktionen för prevalensen. Regressionsmodellens determinationskoefficient justerades med naturlig logaritm (R 2 0,85). Den använda ekvationen lyder alltså: ln C 205 = a + b * ln prevalens 5 Den här modellen beaktar både kostnadernas utveckling den senaste tiden och det predikterade antalet cancerpatienter år 205. Befolkningens förändring har beaktats i prognosen för prevalens. Enligt samma modell räknades prognoser för varje enskild kostnadsfaktor. Enligt grundmodellen ökar helhetskostnaderna i genomsnitt med fyra procent per år, vilket är något mindre än tidigare år (tabell 4). TABELL 4. Förverkligade kostnader år 2004 samt prognoser enligt regressionsmodellen. Miljoner euro Sluten vård 239,8 38,4 Öppenvård 05,7 98,4 Mediciner 60,2 47,0 Pension 80,0 96,4 Sjukdagpenning 38,4 63,9 Rehabilitering 4,0 6,8 Screening 0,4 9, Totalt 528,0 850,0 Kostnader år 2003 Prognos som bygger på kostnader En alternativ metod att göra upp en prognos är att anta att alla kostnader ökar exponentiellt. Exponentiell utjämning av tidsserier bygger på antagandet att den undersökta variabeln fortsätter att utvecklas i framtiden på samma sätt. (Armstrong 200, 27). Tidsseriens olika delar kan viktas på olika sätt. I undersökningen skiljer sig de olika variablernas tidigare utveckling markant från varandra, vilket gör att olika kostnader viktas olika. Till exempel den årliga ökningen av läkemedelsersättningar har varit snabbare på 2000-talet än tidigare, då en del dyra läkemedel (paklitaxel, doketaxel och imatinib) blivit ersättningsgilla. Läkemedlen har därför viktats mera under tidsseriens senare år. Svagheten med en metod som endast bygger på kostnader är att det inte går att ta hänsyn exempelvis till prevalensen för att precisera framtidsprognoserna. Beräknat på detta sätt estimeras kostnaderna för cancer att öka och uppgå år 205 till 500 miljoner euro, 20 2

12 TABELL 5. Prognos för kostnadsutveckling enligt tidigare trender. Miljoner euro Sluten vård 239,8 50,0 Öppenvård 05,7 287,5 Läkemedel 60,2 487,7 Pension 80,0 9,9 Sjukdagpenning 38,4 9,4 Rehabilitering 4,0 0,2 Screening 0,4 2, Totalt 528,0 555,8 Kostnader år 2003 vilket är drygt 80 procent mera än i grundmodellen. Helhetskostnadernas årliga ökning är till och med 0 procent, vilket i den här modellen främst beror på den kraftiga ökningen av läkemedelsersättningar och invalidpension (tabell 5). Prognos som bygger på experters uppskattningar Den sista modellen är en bearbetad version av de två föregående med experters uppskattningar som grund (tabell 6). Modellen beaktar prevalensens predikterade utveckling och tidigare trender samt experters syn på framtidsutvecklingen. De största förändringarna syns i förhållandet mellan öppenvård och sluten vård: år 2004 utgjorde kostnaderna för öppenvård ungefär 45 procent av kostnaderna för anstaltsvård, år 205 uppskattas motsvarande andel vara 90 procent. TABELL 6. Förverkligade kostnader år 2004 samt kostnadsprognos för år 205 enligt experters uppskattningar. Miljoner euro Sluten vård 239,8 334, Öppenvård 05,7 302,2 Läkemedel 60,2 260,3 Pension 80,0 94,5 Sjukdagpenning 38,4 52,5 Rehabilitering 4,0 6,8 Screening 0,4 9, Totalt 528,0 082,8 Kostnader år 2003 Experter uppskattar att öppenvården ökar 5 0 procent per år både inom primärvården och den specialiserade sjukvården. Som en följd av inflation antogs enhetskostnaderna öka ytterligare två procent per år. Därtill beräknades specialsjukvårdens enhetskostnader att öka på grund av dyra behandlingar med 3 procent per år. Antalet vårdperioder i sluten vård på grund av cancer har under åren ökat med bara 2 procent per år. År 2004 var ökningen emellertid mera än sex procent. Man antar att volymen för sluten vård följer prevalensen och därför uträknades prognosen med regressionsekvation där den beroende variabeln var prevalens. Enhetskostnaderna uppskattades öka endast som en följd av inflation. Läkemedelsersättningarnas volym påverkas av vilka läkemedel som är ersättningsgilla och vilka läkemedel som patienten får i samband med öppenvårdsbesök. De dyraste medicinerna syns för närvarande i kostnaderna för öppenvård och sluten vård, inte i mediciner som FPA ersätter. Enligt experter kommer situationen sannolikt att se likadan ut också i framtiden. De specialersättningsgilla läkemedel som FPA ersätter efter fastställd tumördiagnos har dock ökat på 2000-talet med nästan 25 procent per år. Man räknar med att kostnaderna fortsätter att öka fastän en stor del av läkemedelskostnaderna ingår i sjukvårdskostnader. Man tror inte att priset på mediciner sjunker och några av de läkemedel som FPA ersätter kan utvidgas till ett mera övergripande användningsområde. Prognosen är gjord med regressionsekvation där prognos för prevalens samt de förverkligade kostnaderna åren ingår. Kostnaderna för screening och rehabilitering utgör en liten del av helhetskostnaderna och man tror inte att dessa kommer att förändras märkbart under de kommande tio åren. Kostnaderna för screening torde dock öka något i och med att screeningen av tarmcancer utvidgas (Malila m.fl. 2006). Såväl screening som rehabilitering ger å andra sidan besparingar som inte här har beaktats. BILD. Kostnadsprognoser, alla cancerformer MILJONER EURO 800 Kostnadsprognoser 600 Exponentiell prognos Prognos som bygger på experters uppskattningar 400 Prognos enligt regressionsmodellen För pensioners och sjukdagpenningars del följer prognosen i stort tidigare trend. De kan dock förändras överraskande om lagstiftningen angående förmåner ändras. En höjning av invalidpension och sjukdagpenning dämpas dock av befolkningens stigande ålder vilket betyder att cancer diagnostiseras hos allt äldre personer som redan övergått i pension. Sammanfattning av olika prognoser Den exponentiella prognosen ger de klart högsta kostnaderna av de tre presenterade prognoserna. I praktiken ger den en worst-case scenario, som ändå inte är sannolik enligt experter. De lägsta kostnaderna för år 205 ger prognosen som grundar sig på prevalens och kostnader. Prognosen som bygger på experters uppskattningar ger en kostnadsnivå som ligger mellan de två föregående, men den skiljer sig inte mycket från prognosen som bygger på prevalens. Skillnaderna syns främst som en ökning av andelen för öppenvård och läkemedelsersättningar. Bild visar helhetskostnader fram till år 205 enligt alla tre prognoser.

13 Till slut Under närmaste år kommer hälso- och sjukvårdskostnaderna och produktionsbortfall att öka kraftigt. I dag uppgår dessa till cirka 520 miljoner euro per år. Enligt undersökningen ökar de under åren med 320 miljoner euro på årsbasis vilket är en ökning med cirka 60 procent. Emellertid står prisstegringen för ungefär en femtedel av kostnadsstegringen. Men även om man inte beaktar prisförändringens effekt på kostnaderna stiger de sistnämnda märkbart enligt grundmodellen. Den viktigaste orsaken till kostnadsstegringen är att prevalensen ökar, vilket i sin tur beror på att befolkningen blir äldre. I ett max-scenario skulle de årliga kostnaderna uppstiga till cirka,5 miljarder. Det här scenariot bygger på en för ekonomin gängse exponentiell tillväxt vilket betyder att kostnaderna ökar varje år med en viss procent som varierar litet. Till exempel ökningen av BNP följer under normala år en dylik trend. Den årliga tillväxttakten uppskattades på basen av tidigare utveckling. Modellen som bygger på expertuppskattningar gav en kostnadsprognos som ligger mitt emellan de två ovannämnda modellernas prognoser. Enligt Engblom och Engblom (2003) kostade cancer i Sverige år 2002 ungefär 3, miljarder euro, och kostnaderna uppskattades öka med mer än 80 procent fram till år 2020, och skulle då uppgå till 5,7 miljarder euro. Den årliga ökningen av kostnader estimerades vara 3,6 procent vilket är mindre än vad denna studie visar. Olika kostnadsfaktorer antogs dock öka i samma riktning. Den tydligaste skillnaden är att i den här prognosen flyttas tyngdpunkten från vårdavdelning till öppenvård. I den svenska studien hålls däremot förhållandet mellan öppenvård och vårdavdelning i det närmaste oförändrat. Det är svårt att jämföra resultaten eftersom såväl den estimerade tidsintervallen som de granskade kostnadsfaktorerna skiljer sig från varandra. I den svenska undersökningen beräknades invalidpension, sjukdagpenning och kostnader för dödlighet som produktionsbortfall. Också olikheter i ländernas system ger olika undersökningsresultat. Kostnadsestimat är naturligtvis alltid till en del otillförlitliga. På förhand oväntade kostnader som härrör från utvecklingen inverkar märkbart på hur väl prognoserna besannas. Man har beaktat prognosernas osäkerhet genom att utgå från tre olika modeller. Kostnadsutvecklingen för de senaste nio åren är bakgrund för samtliga tre modeller. Den förverkligade utvecklingen innefattar kostnadernas variation oberoende av orsak. Största delen av variationen beror på prevalensen av cancer, men också på hur teknologin och metoderna och deras pris har utvecklats, samt på lönenivåförändringar. Deras effekter syns också på sätt eller annat i prognoserna. I de två första modellerna utgår man från att de här faktorernas utveckling fortsätter ungefär som tidigare också under kommande år. I modellen som grundar sig på experters uppskattningar försökte man finna möjliga förändringar som måhända påverkar de andra modellernas estimerade linjära utveckling. Hur tillförlitlig denna modell är beror naturligtvis på den bakomliggande trendprognosens tillförlitlighet samt på experternas uppfattning om träffsäkerheten. Prognosens träffsäkerhet förbättras av att de viktigaste medicinerna och andra vårdmetoder som sannolikt tas i användning under prognosperioden redan i stort är bekanta. De beräknade vårdkostnaderna och utvecklingsprognoserna beaktade inte alla kostnadsfaktorer som cancer kan framkalla. Till exempel patienternas egna utgifter, som reseutgifter och receptfria mediciner som säljs utanför apoteken finns inte med i beräkningen. Inte heller har man kunnat uppskatta kostnader för prevention eller forskning. Därför är kanske kostnadsprognoserna för låga, men å andra sidan är andelen av de kostnader som inte beaktats liten. Tack Professor Pirkko-Liisa Kellokumpu-Lehtinen kommenterade och gav viktiga uppgifter om cancervården i Birkalands sjukvårdsdistrikt i studiens olika skeden. Professorerna Pirkko-Liisa Kellokumpu-Lehtinen, Kaija Holli samt Risto Sankila gav sin syn på hur cancervården utvecklas i framtiden, vilket är grund för den sistnämnda prognosen. Rapportens manus har kommenterats och förbättrats av ovanstående professorer samt av professorerna Matti Hakama och Risto Johansson

14 American Cancer Society. Cancer Facts and Figures www. cancer.org/downloads/stt/caff2003pwsecured.pdf. Armstrong JS. Extrapolation of time series and cross-sectional data. I publikationen: Armstrong JS, red. Principles of forecasting: A handbook for researchers and practitioners. Norwell: Kluwer Academic Publishers, 200; s Armstrong JS, red. Principles of forecasting: A handbook for researchers and practitioners. Norwell: Kluwer Academic Publishers, 200. Barqawi A, Crawford ED. Focal therapy in prostate cancer: Future trends. BJU International 2005; 95: Bednarek HL, Bradley CJ. Work and retirement after cancer diagnosis. Research in Nursing and Health 2005; 28: Bono P, Joensuu H. Angiogeneesin esto syövän hoidossa ei enää pelkkiä lupauksia. Duodecim 2006; 22: Bosanquet N, Sikora K. The economics of cancer care in the UK. The Lancet Oncology 2004; 5: Bradley CJ, Bednarek HL. Employment patterns of long-term cancer survivors. Psycho-Oncology 2002; : Bradley CJ, Bednarek HL, Neumark D. Breast cancer and women s labour supply. Health Services Research 2002; 37: Brown ML, Hodgson TA, Rice DP. Economic impact of cancer in the United States. I publikationen: Schottenfeld D, Fraumeni JF, red. Cancer epidemiology and prevention. Andra upplagan. Oxford: Oxford University Press, 996, s Brown ML, Riley GF, Schussler N, Etzioni R. Estimating health care costs related to cancer treatment from SEER-medicare data. Medical Care 2002; 40: Carlsson LE, Bulttz BD. Efficacy and medical cost offset of psychosocial interventions in cancer care: making the case for economic analyses. Psycho-Oncology 2004; 3: Chang S, Long SR, Kutikova L m.fl. Estimating the cost of cancer: Results on the basis of claims data analyses for cancer patients diagnosed with seven types of cancer during 999 to Journal of Clinical Oncology 2004; 22: Cheville AL. Cancer rehabilitation. Seminars in Oncology 2005; 32: Drolet M, Maunsell E, Mondor M m.fl. Work absence after breast cancer diagnosis: a population-based study. Canadian Medical Association Journal 2005; 7: Drummond M. Methods for the economic evaluation of health care programmes. Andra upplagan. Oxford: Oxford University Press, 997. Dyba T, Hakulinen T. Syövän ilmaantuvuusennusteet. Personlig information Dyba T, Hakulinen T. Syövän esiintyvyysennusteet. Personlig information Engblom S, Engblom K. Samhällskostnaden för cancer år 2002 och år En hälsoekonomisk kalkyl utförd av Institute of Public Management på uppdrag av Cancerfonden. Tukholma: Cancerfonden, Fryback DG, Craig BM. Measuring economic outcomes of cancer. Journal of the National Cancer Institute Monographs 2004; 33: Hakkarainen T, Kanerva A, Hemminki A. Adenovirukset syövän hoidossa. Duodecim 2005; 2: Holsti L. Sata vuotta syövän sädehoitoa. Suomen Lääkärilehti 997; 52: 37. Hujanen T. Terveydenhuollon yksikkökustannukset Suomessa vuonna 200. Aiheita /2003. Helsinki: Stakes, 200. Ihomelanooman hoitoketju ja hoito-ohjelma. Etelä-Karjalan sairaanhoitopiiri Joensuu H. Syöpätautien hoidon visiot. Suomen Lääkärilehti 997; 52: 29. Keuhkosyövän hoito-ohjelmat. Pohjois-Pohjanmaan sairaanhoitopiiri Knuuti J, Minn H, Metsähonkala L, Rinne J, Laihinen A. PET-tutkimusten kliininen käyttö. Suomen Lääkärilehti 2000; 55: Könönen E. Rintakyhmy/rintasyöpä. Hoito-ohjelmat. Kanta- Hämeen sairaanhoitopiiri. Lääkärin tietokannat Koopmanschap MA, Rutten FFH, van Ineveld MB, van Roijen L. The friction cost method for measuring indirect costs of disease. Journal of Health Economics 995; 4: Könönen E. Rintakyhmyn ja rintasyövän hoito-ohjelmat. Kanta-Hämeen sairaanhoitopiiri Lääkelaitos & Kela. Suomen lääketilasto Helsinki Malila N, Oivanen T, Rasmussen M, Malminiemi O. Suolistosyövän väestöseulonnan käynnistyminen Suomessa. Suomen Lääkärilehti 2006; 6: McLeod DG. Hormonal therapy: Historical perspective to future directions. Urology 2003; 6: 3 7. Muller-Nordhorn J, Bruggenjurgen B, Böhmig M m.fl. Direct and indirect costs in a prospective cohort of patients with pancreatic cancer. Alimentary Pharmacology Therapeutics 2005; 22: Perttula M. Syöpäyhdistykset potilaan asialla. Seuranta tuo turvaa. Syöpä - Cancer 2005; 6: 3. Pignone M, Saha S, Hoerger T, Mandelblatt J. Cost-effectiveness analyses of colorectal cancer screening: a systematic review for the U.S. Preventive Services Task Force. Annals of Internal Medicine 2002; 37: Pukkala E, Sankila R, Rautalahti M. Syöpä Suomessa Helsinki: Suomen Syöpärekisteri, Pukkala E. Suomalaiset vanhenevat, syöpätapaukset lisääntyvät. Syöpä - Cancer 2005; 4: 3 4. Rautanen M. Eturauhassyövän tutkimukset, hoito ja seuranta. Hoito-ohjelmat. Kanta-Hämeen sairaanhoitopiiri Rintasyövän hoito-ohjelmat. Pohjois-Pohjanmaan sairaanhoitopiiri Sasser AC, Rousculp MD, Birnbaum HG, Oster EF, Lufkin E, Mallet D. Economic burden of osteoporosis, breast cancer and cardiovascular disease among postmenopausal women in an employed population. Women s Health Issues 2005; 5: Schottenfeld D, Fraumeni JF, toim. Cancer epidemiology and prevention. Andra upplagan. Oxford: Oxford University Press, 996. Stewart DE, Cheung AM, Duff S m.fl. Long-term breast cancer survivors: confidentiality, disclosure, effects on work and insurance. Psycho-Oncology 200; 0: Syöpärekisteri. Yleisimmät syövät vuonna 2004, naiset a. Finns att få på: fin/vfin002i0.html Syöpärekisteri. Yleisimmät syövät vuonna 2004, miehet b. Finns att få på: fin/vfin0020i0.html Tilastokeskus. Julkisten menojen hintaindeksi. Kuntatalous, tehtäväalue terveydenhuolto Finns att få på: www. tilastokeskus.fi/til/jmhi/tau.html. Van der Wouden JC, Greaves-Otte JGW, Greaves J, Kruyt PM, van Leeuwen O, van der Does E. Occupational reintegration of long-term cancer survivors: Confidentiality, disclosure, effects on work and insurance. Psycho-Oncology 992; 0: Yabroff KR, Warren JL, Knopf K, Davis WW, Brown ML. Estimating patient time costs associated with colorectal cancer care. Medical Care 2005; 43: Litteratur Litteratur 26 27