Arbetsdokument Nationella riktlinjer för rörelseorganens sjukdomar

Transkript

1 Arbetsdokument Nationella riktlinjer för rörelseorganens sjukdomar Detta arbetsdokument är resultatet av en litteratursökning utifrån ett tillstånds- och åtgärdspar. Dokumentet har använts som underlag vid prioriteringen av tillstånds- och åtgärdsparet. (Läs mer om nationella riktlinjer och prioriteringar på Arbetsdokumentet har inte blivit korrekturläst varför det kan finnas vissa språkliga och andra formmässiga fel.

2 Arbetsdokument Nationella Riktlinjer Tillstånd: Långvarig inflammatorisk ryggsmärta anamnestiskt med eller utan ogynnsamma prognostiska faktorer (irit, IBD, hereditet eller psoriasis) Åtgärd: Datortomografi (DT) respektive magnetresonansundersökning (MRI) av sakro-iliaka leder för att upptäcka Ankyloserande Spondylit (AS) Rad: C03.01 Metod: Litteratursökning genomfördes (litteratursökning 1) med en uppdaterad sökning (litteratursökning 2) i PubMed under termerna (Spondylarthritis/diagnosis[MeSH:NoExp] OR Spondylitis, Ankylosing/diagnosis[MeSH] OR Spinal Diseases/classification[MAJR:NoExp] OR Sacroiliac Joint/pathology[MAJR] OR (Early Diagnosis[MeSH] AND Spondylarthritis[MeSH])) OR ((Back Pain[MeSH] AND Inflammation[MeSH])) OR ((Chronic low back pain[tiab] OR ankylosing spondylitis[tiab] OR undifferentiated axial spondyloarthritis[tiab] OR sacroiliitis[tiab]) NOT Medline[SB]). På dessa tillstånd lades de olika diagnostiska åtgärderna och ett filter för att identifiera diagnostiska studier. Totalt identifierades totalt 52 systematiska översikter (SÖs) publicerade 1978 november 2008 och 174 specifika unika undersökningar publicerade från 1976 mars Samtliga abstracts granskades för att identifiera översikter och studier som belyser den aktuella raden i tillstånds-och åtgärdslistan. En kompletterande sökning utfördes för tiden mars 2008 tom juni 2011 för att uppdatera med nyligen publicerade studier (13 översikter och 64 specifika undersökningar). Granskning fram till : Granskningen av de systematiska översikterna identifierade totalt 1 litteratur översikt (SÖ, 2008, 1) och en senare longitudinell studie (2, 2008) som belyste ovanstående åtgärder. Översikten var inte analyserade som metaanalys ut strikt synvinkel. Denna SÖ var från 2008 (1) och omfattade en litteraturöversikt över diagnostiska procedurer för att identifiera misstäkt spondylartritsjukdom (baserat på förekomst av IBP eller fysikalisk undersökning eller begränsad ryggrörlighet) jämfört med olika kontrollgrupper. Den omfattade utvärdering av både konventionell röntgen, CT och MRI som diagnostiska åtgärder. Den enskilda studien (2) belyste vävnadstyp HLA-B27 och MRI som prognostiska faktorer för att utveckla AS (2) prospektivt i en kohort av patienter med IBP. Vid den kompletterande sökningen efter nyligen publicerade studier återfanns 3 studier. En studie där man jämförde de diagnostiska egenskaperna av ödem upptäckt med MRI hos en storgrupp av patienter med IBP och AS jfr med patienter med annan kronisk ospecifik

3 ryggsmärta (3). En annan där man jämförde de diagnostiska egenskaperna för MRI (akuta inflammatoriska respektive strukturella förändringar) hos patientgrupper med AS, IBP, annan ospecifik ryggsmärta resp friska kontroller (4). En tredje undersökning där man jämförde de diagnostiska egenskaperna för MRI (akuta inflammatoriska respektive strukturella förändringar) hos patientgrupper med inflammatorisk ryggsmärta med huruvida de hade tydliga tecken på strukturell sjukdom i form av AS efter i genomsnitt 51 månader (5). Tabell 1 (CT av sacro-iliaka (SI) lederna som diagnostisk metod) Författare, år Sidiropoulos et al [1] Studiedesign Patientpopulation Intervention i Accuracy studie: En översikt baserad på 45 studier i litteraturen, varav 10 belyser det diagnostiska värdet av CT, 2 av studierna är på misstänkt AS, varav en är longitudinell. Studierna är huvudsakligen utförda i väst Europa I översikten redovisas inte ålders och könsfördelning, grad av röntgen skada samt komorbiditet för grupperna som ingår i någon av analyserna nedan. Kontrollgrupp och referensgrupp (med misstänkt AS) utgjordes av patienter ifrån 7 studier. Totalt bestod referensgruppen av patienter med misstänkt AS (n=247). Kontrollerna var icke AS patienter (n=105) varav en minoritet hade mekanisk ryggsmärta (13 av 105). (testmetod och referensmetod)! Referens: Misstängt AS baserat på förekomst av IBP eller fysikalisk undersökning eller begränsad ryggrörlighet (i samtliga nedanstående jämförelser) Testmetod 1: CT av SIleder utfört i referensgrupp (med misstänkt AS) resp kontrollgrupperna. Test prestanda (95 % ki eller range) 2) Sensitivitet: 49% (kroniska förändringar) 1) Specificitet: 73% i alla typer av kontroller och 100% hos patienter med mekanisk ryggsmärta (kronisk förändringar) 1) Övrigt Studierna är inte sammanfattade beträffande sjukdomskarakteristika. Ej heller är selektion eller detaljer beträffande studie typ angivet i SÖ. Range, PPV och LR är inte beräknade Den exakta metodiken använd vid MRI undersökningen är sällan angiven. Extra kolumn Bristfälliga uppgifter om huruvida scoring metodiken som använts är validerad

4 1) Eftersom referens utgjordes av den kliniska diagnosen misstänkt AS kan man inte förvänta sig mycket hög sensitivitet. Som jämförelse vad sensitiviteten för konventionell röntgen ac SI lederna 35% och specificiteten 95%) 2) Med aktiva förändringar avses ödem i periartikulärt ben eller kontrastuppladdning som tecken på inflammation och med kroniska förändringar avses skelett destruktion eller ankylos Tabell 2 (MRI av sacro-iliaka (si) lederna som diagnostisk metod) Författa re, år Sidiropou los et al [1] Studiedesign Patientpopulation Intervention i Accuracy studie: En översikt baserad på 45 studier i litteraturen, varav 8 belyser akuta och 5 kroniska förändringar diagnostiserade med MRI. 8 av studierna är på misstänkt AS, varav 2 är longitudinella. Studierna är huvudsakligen utförda i väst Europa I översikten redovisas inte ålders och könsfördelning, grad av röntgen skada samt komorbiditet för grupperna som ingår i någon av analyserna nedan. Kontrollgrupp och referensgrupp (med misstänkt AS) utgjordes av patienter ifrån 8 studier för aktiva förändringar och 5 för kroniska. Utvärdering gjordes både beträffande aktiva (n=344 referensgrupp och n=94 i kontrollgrupp) och kroniska förändringar (n=241 i referensgruppen och n=86 i kontrollgruppen). Kontrollerna var icke AS patienter (n=94) varav en minoritet hade mekanisk ryggsmärta (12 av 94). (testmetod och referensmetod)! Testmetod 2: MRI av SIleder utfört i referensgrupp (med misstänkt AS) resp kontrollgrupperna Test prestanda (95 % ki eller range) 2) Sensitivitet: 1) Aktiva 2) förändringar: 40% Kroniska förändringar: 27% Specificitet: 1) Aktiva 2) förändringar: 93% Kroniska förändringar: 97% Övrigt Studierna är inte sammanfattade beträffande sjukdomskarakteristika. Ej heller är selektion eller detaljer beträffande studie typ angivet i SÖ. Extra kolumn

5 Bennet et al 2008, [2] Accuracy studie: En prospektiv kohort studie av patienter med IBP följda över 7 år i England. Kontrollgrupp och referensgrupp (som utvecklade AS) utgjordes av en kohort av patienter med IBP (duration < 2 år). De 40 (av 50) som inte hade AS vid baseline följdes upp varvid 13 utvecklade AS. Vid inklusion hade gruppen en medelålder på 31 (range 18-40) år, 63% var män, 58% var positiva för HLA-B27, 77% hade svår eller moderat sakroiliit enligt MRI och medelvärdet för CRP var 9 (range: 6-13). Testmetod 2: MRI av SIleder för att påvisa aktiva 2) förändringar (dvs. tecken på inflammation) utfört i referensgrupp (med misstänkt AS) resp kontrollgrupperna. Utfallet är även värderat I kombination med HLA-B27 men olika grader av aktiva förändringar på MRI. Sensitivitet: Moderat/svår aktivitet 2) på MRI: 77% Moderat/hög aktivitet 2) på MRI + förekomst av HLA- B27: 77% Hög aktivitet 2) på MRI + förekomst av HLA-B27: 62% Specficitet: Moderat/svår aktivitet 2) på MRI: 62% Moderat/hög aktivitet 2) på MRI + förekomst av HLA- B27: 77% Hög aktivitet 2) på MRI + förekomst av HLA-B27: 92% Prevalens av AS efter 7 år: Moderat/svår aktivitet på MRI: 50% (20/40) Moderat/hög aktivitet på MRI + förekomst av HLA-B27: 40% (16/40) Hög aktivitet på MRI + förekomst av HLA- B27: 25% (10/40) Avsaknad om information beträffande MRI undersöknings protokoll och om validerat scoring instrument av MRI bilderna använts Positiv Likelihood Ratio: Moderat/svår aktivitet 2) på MRI: 2,0 Moderat/hög aktivitet 2) på MRI + förekomst av HLA- B27: 3,3 Hög aktivitet 2) på MRI + förekomst av HLA-B27: 8,0 Positivt Prediktivt Värde (PPV): Moderat/svår aktivitet 2) på MRI: 50% Moderat/hög aktivitet 2) på MRI + förekomst av HLA-

6 Rudlawei t et al 2009 [3] Weber et al 2010 [4] Accuracy studie: En studie där man tagit fram kriterier inom den internationella ASAS gruppen genom att beräkna de bästa kombination av fynd som bäst prediterar inflammatorisk ryggsjukdom (deff av experterna) Accuracy studie: En studie där man tjfr de diagnostiska genskaperna av MRI för att diagnostisera såväl Inflammatorisk sjukdom utan strukturella förändringar) och dels med sådana förändringar (uppfyllande New Konsekutiva patienter med inflammatorisk ryggsjukdom (n=391) enligt ASAS experterna (30% hade AS resten sjukdom UTAN strukturella förändringar passande med AS) vilka jfr med pat med kronisk ryggsmärta av ospecifik art (Referensgrupp, n=258). Karakteristika i grupperna: Ålder (31.6 vs 36.5 år), Manligt kön (52 vs 33%), Duration (6,1 vs 9,1 år), HLA-B27 förekomst 66 vs 28%) 54% av patienterna var från Västeuropa Patienter och kontroller från de deltagande centra i Schweiz, Kanada och Danmark. FYRA gruppen jämfördes: Pat med 1) AS enligt New York kriterierna (n=75), 2) med Inflammatorisk ryggsjukdom + 1 ogynnsam prognostisk faktor men utan signifikanta strukturella förändringar definierat Testmetod: MRI av SI-leder för att påvisa aktiva 2) förändringar (dvs. ödem ab prespecifiserad storlek (ödem sträckande sig över 2 in tilliggande snitt eller 2 ödem i samma snitt ) som tecken på inflammation) i gruppen med sjukdom jfr med referensgruppen (ryggsmärta av ospecifik art) Testmetod: MRI av SI-leder för att påvisa metodens egenskaper för att diagnostisera inflammatoriska ryggsjukdomar med strukturella förändringar (=grupp 1) resp utan (=grupp 2) MRI bedömdes som positiv om undersökningen uppfyllde 1 av följande tre B27: 63% Hög aktivitet 2) på MRI + förekomst av HLA-B27: 80% Sensitivitet: För diagnos: 66% Specificitet: För diagnos: 97% Positiv Likelihood Ratio: För diagnos: 24,5 Negativ Likelihood Ratio: För diagnos: -0,35 Sensitivitet: För diagnos UTAN strukturella förändringar: 81% För diagnos MED strukturella förändringar: 90% Specificitet: För diagnos UTAN strukturella förändringar: Patient karakteristika som väl morsvarar en klinisk patientpopulation vad gäller karakteristika i Sverige Oklart huruvida det finns ett cirkelresonemang i form av att de experter som satte diagnoserna som användes som guld standard har vägt in ev. fynd av MRIundersökningen. Patient material som är överförbart till förhållande i Sverige Specificerad MRI undersöknings protokoll med validerat scoring instrument av MRI bilderna har använts

7 York kriterierna för AS) jft med gruppen med annan ospecifik ryggsmärta resp friska kontroller som uppfyllande av New York kriterierna (n=27), 3) med ospecificerad kronisk ryggsmärta (n=26), 4) kontroller utan signifikant ryggsmärta (n=57) Karakteristika i grupperna: Ålder (medel): 31, 29, 34 resp 31 år Manligt kön: 72, 67, 58 resp 63% HlaB27 förekomst: 83 resp 92% i de 2 första grupperna. definitioner: 1) Benmärgsödem (lednära) i 2 ledkvadranter i samma snitt eller i samma ledkvadrant men synligt i 2 intilliggande snitt, 2) Led erosioner i 2 ledkvadranter i samma snitt eller i samma ledkvadrant men synligt i 2 intilliggande snitt, 3) Benmärgsödem (lednära OCH led erosioner vid undersökningen i någon ledkvadrant.) 88% För diagnos MED strukturella förändringar: 97% Positiv Likelihood Ratio: För diagnos UTAN strukturella förändringar: 6,9 För diagnos MED strukturella förändringar: 44,6 Negativ Likelihood Ratio: För diagnos UTAN strukturella förändringar: - 0,2 Madsen et al [5] Accuracy studie: En prospektiv design där man följda patienter med MRI med i genomsnitt 51 månaders mellanrum. Den diagnostiska analysen (som används här) görs dock mellan MRI vid baslinje undersökningen Kontrollgrupp och referensgrupp (som utvecklade AS=signifikanta strukturella förändringar) utgjordes av en kohort av patienter med IBP med ogynnsamma faktorer som följdes upp varvid 58 av 90 (64%) hade AS vid uppföljningsundersökning en Karakteristika i grupperna: Testmetod: MRI av SI-leder för att påvisa metodens egenskaper för att diagnostisera inflammatorisk ryggsjukdom med strukturella förändringar resp utan (definierat som att uppfylla resp INTE uppfylla New York kriterierna för AS) MRI bedömdes som positiv för strukturella förändringar (=definierat lednära För diagnos MED strukturella förändringar: Sensitivitet (för strukturella förändringar enligt röntgen): Aktivtets-score ( inflammation ) 83% Kronisitets-score (strukturella förändringar) 86% Specificitet Sensitivitet (för strukturella förändringar enligt röntgen): Aktivtets-score Patient material från Danmark. Anmärkningsvärt stor andel kvinnor i undersökningen, men för övrigt sannolikt representativt för svenska förhållanden Specificerad MRI undersöknings protokoll med validerat scoring instrument av MRI bilderna har

8 med strukturella förändringar definierat som uppfyllande av New York kriterierna för AS vid uppföljningsunders ökningen. Ålder vid baseline (medel): 33 år Manligt kön: 47% HlaB27 förekomst: 85. fettinfiltration i ben ELLER led erosioner) med en score 3 (på en 0-48 skala). ( inflammation ) 75% Kronisitets-score (strukturella förändringar) 68% Ackurositet Sensitivitet (för strukturella förändringar enligt röntgen): Aktivtets-score ( inflammation ) 80% Kronisitets-score (strukturella förändringar) 80% använts 1) Eftersom referens utgjordes av den kliniska diagnosen misstänkt AS kan man inte förvänta sig mycket hög sensitivitet. Som jämförelse vad sensitiviteten för konventionell röntgen av SI lederna 35% och specificiteten 95%) 2) Med aktiva förändringar avses ödem i periartikulärt ben eller kontrastuppladdning som tecken på inflammation och med kroniska förändringar avses skelett destruktion eller ankylos.

9 Evidenssummering framgår av tabellen nedan: Antal deltagare (antal studier) Design Studie kvalitet 1) Överförbarhet Överensstämmelse Oprecisa data Publikations bias Evidensstyrka CT av SIleder: 352 patienter (10 studier) Accuracy Endast mindre problem Inga problem Endast mindre problem Svårbedömt utifrån den aktuella SÖ, men vid genomläsning av abstracts förefaller det inte vara ett större problem. Inga problem Måttlig (+++) MRI av SIleder: 1314 patienter (11 studier) för aktiva och 608 för kroniska förändringar (7 studier) Accuracy Endast mindre problem Inga problem Endast mindre problem Som ovan Sannolikt betingat av att de äldre studierna som belyses i SÖ är av äldre datum med ej så välutvecklad bedömnings och scoring metodik Inga problem Måttlig (+++) Kommentarer: Studierna ingående i SÖ är i de flesta fall av tvärsnittstyp. Det ingår dock kohort studier för utvärdering av både CT och MRI av SI lederna i den aktuella analysen. Den aktuella SÖ som används är inte formellt analyserad som en metaanalys, utan utgörs av en sammanställning av publicerade studier där detaljerad information om de ingående studiepopulationerna endast redovisas summariskt. Sammantaget representerar studierna ett ganska stort antal patienter och kontroller med tanke på den kostsamma och teknikkrävande metodiken. Patienterna kommer huvudsakligen från väst Europa vilket gör överförbarhet och generaliserbarhet till svenska förhållanden relativt stor. CT är förknippat med en högre stråldos jämfört med konventionell röntgen, till skillnad från MRI som inte är förknippat med sådana problem. Det är viktigt att MRI undersökning görs enligt moderna principer (bl.a. inkluderande användande av 1-1,5 Tesla, helkropps MRI, 3-4 mm

10 snitt, T1 sekvenser (ev. med Gadulinium kontrast) samt STIR sekvenser i semicoronala snitt) samt att utvärdering av positivt resultat kvantifieras i analogi med de definitioner för signifikanta inflammatoriska respektive strukturella förändringar som finns publicerade. I den SÖ som ingick i underlaget användes misstänkt spondylartrit på kliniska grunder som golden standard. I studierna från senare år har man istället definierat signifikanta strukturella förändringar baserat på om patienterna har eller utvecklar (i de longitudinella studierna (2, 5)) AS (enligt New York kriterierna) vilket kräver bilateral tydlig sakro-iliit diagnostiserad med konventionell röntgen. Eftersom konventionell röntgen ingår som ett element i AS enligt New York kriterierna är det inte rimligt att jämföra de diagnostiska egenskaperna med denna undersökning för att prediktera AS. Inte desto mindre var både sensitivitet och specificitet bättre för både MRI och CT än för konventionell röntgen. Det är dessutom välbeskrivet att reproducerbarheten vid upprepade tolkningar av konventionella röntgenbilder av SI lederna endast är låg till måttlig (se separat Arbetsdokument om Röntgen av sakro-iliaka lederna som diagnostiskt test). Referenser 1. Sidiropoulos, PI, Hatemi, G, Song, IH, Avouac, J, Collantes, E, Hamuryudan, V, et al. Evidence-based recommendations for the management of ankylosing spondylitis: systematic literature search of the 3E Initiative in Rheumatology involving a broad panel of experts and practising rheumatologists. Rheumatology (Oxford). 2008; 47(3): Bennett, AN, McGonagle, D, O'Connor, P, Hensor, EM, Sivera, F, Coates, LC, et al. Severity of baseline magnetic resonance imagingevident sacroiliitis and HLA-B27 status in early inflammatory back pain predict radiographically evident ankylosing spondylitis at eight years. Arthritis Rheum. 2008; 58(11): Rudwaleit, M, van der Heijde, D, Landewe, R, Listing, J, Akkoc, N, Brandt, J, et al. The development of Assessment of SpondyloArthritis international Society classification criteria for axial spondyloarthritis (part II): validation and final selection. Ann Rheum Dis. 2009; 68(6): Weber, U, Lambert, RG, Ostergaard, M, Hodler, J, Pedersen, SJ, Maksymowych, WP. The diagnostic utility of magnetic resonance imaging in spondylarthritis: an international multicenter evaluation of one hundred eighty-seven subjects. Arthritis Rheum. 2010; 62(10): Madsen, KB, Schiottz-Christensen, B, Jurik, AG. Prognostic significance of magnetic resonance imaging changes of the sacroiliac joints in spondyloarthritis--a followup study. J Rheumatol. 2010; 37(8):

11 Litteratursökning Undersökning med CT respektive Magnet kamera för inflammatorisk ryggsmärta som åtgärd för att identifiera AS eller Spondylartrit PubMed uppdaterad varvid ytterligare 5 studier och 41 systematiska översikter identifierade. Ytterligare uppdatering identifierade 64 studier PubMed Inflammatorisk ryggsmärta reviderad sökning Sökning gjord vid Socialstyrelsens bibliotek av Hanna Olofsson (bibliotekarie) i samarbete med Lennart Jacobsson Söknr Termtyp *) Söktermer Antal ref. **) 1. Spondylarthritis/diagnosis[MeSH:NoExp] OR Spondylitis, Ankylosing/diagnosis[MeSH] OR Spinal Diseases/classification[MAJR:NoExp] OR Sacroiliac Joint/pathology[MAJR] 2. Early Diagnosis[MeSH] AND Spondylarthritis[MeSH] 3. Back Pain[MeSH] AND Inflammation[MeSH] (Chronic low back pain[tiab] OR ankylosing spondylitis[tiab] OR undifferentiated axial spondyloarthritis[tiab] OR sacroiliitis[tiab]) NOT medline[sb] OR 2 OR 3 OR Magnetic Resonance Imaging[MeSH] OR Biological Markers/analysis[MeSH] OR HLA-B27 Antigen/analysis[MeSH] OR Early Diagnosis[MeSH] OR Comorbidity[MeSH] OR Physical Examination[MeSH] OR Diagnosis, Differential[MeSH] OR Questionnaires[MesH] 7. Diagnosis[tiab] OR First symptoms[tiab] OR screening questionnaire[tiab] OR suspected[tiab] OR earlier diagnosis[tiab] OR classification[tiab] OR detection[tiab] OR Sensitivity and Specificity[MeSH] OR ROC Curve[MeSH] 10. Sensitivity[tiab] OR specificity[tiab] OR pre-test probability[tiab] OR pretest probability[tiab] OR pretest probabilities[tiab] OR post-test probability[tiab] OR predictive value*[tiab] OR likelihood ratio*[tiab] OR AND 8 AND (varav 11 systematiska översikter) *) MeSH = Medical subject headings (fastställda ämnesord i Medline/PubMed) FT = Fritextterm/er SB = PubMeds filter för systematiska översikter (systematic[sb]) för alla MeSH-indexerade artiklar (medline[sb]) 1 Rad 9 och 10 bygger på SIGNS filter för diagnostiska studier.

12 Tiab= söker i title- och abstractfälten Exp = Termen söks inklusive de mer specifika termerna som finns underordnade NoExp = Endast den termen söks, de mer specifika, underordnade termerna utesluts MAJR = MeSH Major Topic (termen beskriver det huvudsakliga innehållet i artikeln) De fetmarkerade referenserna finns nedsparade i PubMed 169 referenser