EXAMINATIONSUPPGIFT. Mentalisering i psykiatriskt arbete med barn och ungdomar, 15 hp Ericastiftelsen. Johanna Sörensen 2011

Transkript

1 EXAMINATIONSUPPGIFT Mentalisering i psykiatriskt arbete med barn och ungdomar, 15 hp Ericastiftelsen Johanna Sörensen 2011

2 INLEDNING- KLINISKT FENOMEN Jag har reflekterat mycket kring möjligheterna att i ett tidigt skede kunna förebygga anknytningsproblematik och på så sätt bidra till att förhindra framtida psykiatriskt lidande. I klinisk verksamhet erfar jag att jag möter så många familjer där lidandet är så stort. Där man anar eller bedömer att anknytningsproblematik och mentaliseringsbrister har en stor betydelse. Där problematiken hunnit gå så långt och i vissa fall bli mycket manifest med ibland katastrofala följder. Orsakerna är naturligtvis multifaktoriella men anknytning och mentaliseringsförmåga framstår som en central faktor. Mentaliseringsperspektivet är hoppfullt- det är aldrig för sent. Mentaliseringsförmåga är en ständigt pågående dynamisk process och utveckling. Men ibland känns det ändå som att vi kommer för sent. Forskningsresultat påvisar allt mer att mentaliseringsförmåga och reflektionsförmåga är av central betydelse. Tex för att bryta en linje av nedärvda trauman och som traumatiserad vuxen få möjlighet att utveckla ett förhållningssätt som är organiserat och tryggt. Detta har visat sig förhindra att otrygga och desorganiserade anknytningsmönster överförs till nästa generation. Alltså själva reflektionsförmågan är central. Ur dessa perspektiv finner jag insatser till gravida och spädbarnsfamiljer ytterst intressant. Metoder och teorier kring detta har ju funnits och praktiserats under lång tid. Mycket i de mentaliseringsbaserade metoderna känns igen från andra metoder. Men själva mentaliseringsperspektivet och en uttalad mentaliseringsbaserad metodik är intressant. Affektreglering och det reflekterande förhållningssättet lyfts fram. MENTALISERINGSBASERADE INTERVENTIONER FÖR SPÄDBARNSFAMILJER Vad jag läst Jag har läst dels en uppsats ett examensarbete från SAPU, Stockholms Akademi för Psykoterapiutbildning. Henriette Dahlgren och Kristina Lingmans Holding the baby in mind- Mentaliseringsbaserade interventioner för spädbarnsfamiljer. Dels en artikel av Arietta Slade, Yale Child Study Center. Keeping the baby in mind: A critical factor in perinatal mental health. Jag har valt att fokusera på uppsatsen från SAPU och i den metoden Minding the Baby. Metoden utvecklades vid Yale Child Study Center, New Haven, Connecticut av Arietta Slade, Linda C Mayes och Lois S Sandler. Metoden baseras på teorier om anknytning, socialekologi, mentalisering och mer specifikt föräldrars reflekterande förmåga. Uppsatsförfattarnas frågeställningar var ; Vad kännetecknar mentaliseringsbaserade interventioner till spädbarnsföräldrar? Vilket stöd finns för att de hjälper föräldrar öka sin reflekterande förmåga? Uppsatsförfattarna sökte i databaser och fann två metoder utifrån kriterierna fokus på utveckling av mentalisering och reflekterande förmåga. Den finlandssvenska metoden Föräldraskapet främst och den nordamerikanska Minding the baby som jag fokuserar på nedan. Författarna har funnit gemensamma kännetecken i interventionerna som ger förutsättningar för utveckling av föräldrars mentaliseringsförmåga. Det är den terapeutiska relationen, behandlarnas förhållningssätt, behandlarteamets och ramarnas betydelse samt affektreglering.

3 Minding the Baby- programmet Minding the Baby - Programmet ( nedan kallat MTB ) riktar sig till högrisk- och förstagångsföräldrar i socialt belastade områden i USA. Mödrarna som deltar har ofta en egen historia av anknytningstrauma över generationer, dysfunktionella familjemönster, trauma, fattigdom och missbruksproblematik. MTB-behandlarna har erfarenhet av att arbeta med traumatiserade och med mer komplexa kliniska problem. MTB:s hembesöksteam består av en barnsjuksköterska med kompetens inom anknytningsteori och en klinisk socialarbetare med specialistkompetens inom spädbarns psykiska hälsa. Man fokuserar på relationen till modern i syfte att hon ska få uppleva en trygg relation. MTB är en integrering av två hembesöksmodeller som funnits i USA i 20 år. Dels Nursefamily partnership, av Olds och Kitzman, där specialistutbildade sjuksköterskor erbjuder stöd till riskfamiljer med sårbara mödrar. Dels Infant- Parent Psychotherapy av Fraiberg. I MTB har man funnit det väsentligt att integrera metoderna för att kunna hjälpa mödrarna att reglera och integrera affekter som förknippas med trauma. Det är väsentligt att behandlarna har ett reflekterande förhållningssätt. De överlappar, tex kan båda vägleda om utvecklingsfaser hos barnet, ge krisintervention och föräldrastöd samt konkret och praktiskt stöd. Det kräver flexibilitet. Betydelsen av att vara två behandlare för att den reflekterande förmågan hos behandlarna ska hållas vid liv poängteras. Man betonar betydelsen av handledning och nära samarbete i teamet. Betydelsen av att det är hela programmet med dess integrerade delar som har effekt poängteras. Man kan inte plocka ut vissa insatser. Målet är att hjälpa modern till ökad förståelse och kunskap om att barnet har såväl fysiska som psykiska behov, samt att hjälpa modern att kunna tolerera och reglera barnets inre tillstånd. Att stötta moderns förmåga till reflektion för att möjliggöra en trygg anknytning. Man är noga med att även framhålla att även barnets utveckling utifrån biologiska faktorer, tex temperament, har betydelse. Relationen behandlare och förälder har visat sig vara central för behandlingsresultatet. Hembesök är ett sätt att kunna nå familjer med komplex problematik och svårigheter att genomföra behandling, hålla besökstider etc. Förstagångsgravida kvinnor mellan 14 och 25 år erbjuds en regelbunden hembesöksintervention som startar under sista delen av graviditeten och pågår till barnet fyller 2 år. Under motivations- och bedömningsfasen deltar båda behandlarna och sedan alternerar de vid hembesöken. Vid kriser kan båda behandlarna besöka kvinnan samma vecka och besökstiderna förlängs. Under graviditeten är fokus på relationen med de blivande föräldrarna samt att göra barnet, och föräldraskap, mer verkligt och mindre överväldigande. Under barnets första år sker hembesök varje vecka för att stödja. Barnsjuksköterskan fokuserar på kunskap om grundläggande fysisk omvårdnad samt barnets kognitiva, sociala och emotionella utveckling. Socialarbetaren ger information om social service, föräldraskap och terapeutiskt stöd. Barnets första födelsedag firas tillsammans som en övergång för barn och mor. Man utvärderar och diskuterar framsteg. Behandlingsmål sätts upp. Under det andra året ligger fokus på problem, matsituationen etc samt eventuella känslor av konkurrens, ledsenhet och ibland ilska hos modern i förhållande till det alltmer viljestarka barnet. Vid barnets andra födelsedag avslutas kontakten genom att man firar födelsedagen tillsammans med familjen och andra som modern bjudit in. Foton av föräldrar och barn som tagits under behandlingen överlämnas som gåva. Telefonkontakt erbjuds om behov uppstår. Denna möjlighet utnyttjas också sen relativt frekvent.

4 Den terapeutiska alliansen Utveckling av den terapeutiska relationen Det är av största betydelse att teamet inte visar en fördömande eller kritisk attityd. Modern ska känna sig trygg och säker. Många av de mödrar som deltar har psykiska problem. För många är det svårt att våga vara i en nära relation över huvudtaget. Det innebär ett långsiktigt arbete att skapa en trygg bas. Ofta översvämmas behandlarna av familjernas stora behov. Det gör att samverkan med social- och hälsovård är en viktig förutsättning. Behandlarna ger ej upp vid avbokningar etc. Ett viktigt utgångsläge är att moderns beteende går att förstå. Man lär inte ut mentalisering. Den utkristalliseras. Moderns erfarenhet av att bli hållen tillåter modern att börja uppleva sig själv och barnet som sammanhängande individer vars intentioner är begripliga. Konkret och praktiskt stöd Man ger stöd kring viktiga praktiska frågor, tex hjälp med besökstider till olika instanser. Man hjälper modern att skriva listor på olika mål som sätts upp varje vecka. Detta utforskar moderns behov och hjälper henne att kunna uttrycka dem och få dem tillgodosedda. Kapacitet att acceptera och tolerera mentala tillstånd Många av mödrarna agerar impulsivt och onyanserat och har ofta få ord för känslor. Efterhand kan modern börja uttrycka mer komplexa önskningar och känslor. Man utforskar moderns egna ord för sina inre erfarenheter och sin egen livshistoria. Detta är nödvändigt för att modern ska kunna börja tolerera och reglera sitt barns känslomässiga upplevelser. Modern får allteftersom verktyg att kunna skilja barnets olika uttryck. Behandlarnas förhållningssätt Behandlarnas utforskande blir den röst som söker uttryck för moderns och barnets inre erfarenheter. En modellinlärning skapas. En teknik är att stanna upp, pausa och begrunda situationen. Språket är ett viktigt instrument för att kunna sätta ord på inre erfarenheter. Andra tekniker kan vara tex anteckningar, video och böcker. När barnet är fyra månader görs en videoinspelning av en ansikte- mot- ansikte- interaktion mellan mor och barn. Föräldrarna får en kopia av filmen. Vid återgivningen uppmuntras modern att fundera över vad barnet kan ha velat uttrycka. Över tid befrämjar detta moderns möjlighet att se hur barnets intentioner förändras över tid samt att se sambandet mellan hennes eget mentala tillstånd och barnets beteende. Videon blir ett viktigt verktyg i befrämjandet av förälderns mentaliseringsförmåga. Många av mödrarna har svårt att leka. Man arbetar kring detta utifrån tanken att lek ger mentaliseringsträning på ett icke-hotfullt sätt. Behandlarna försöker speciellt under de första månaderna skapa ansikte-mot-ansikte-lekar. Modern uppmuntras att leka på golvet med barnet allteftersom barnet växer. Forskningsresultat Författarna betonar att inga sammanställda och publicerade forskningsresultat föreligger ännu. Frågan om metoden hjälper föräldrar att öka sin reflekterande förmåga kan alltså inte

5 besvaras. Det pågår en experimentell longitudinell tvågruppsstudie med en behandlingsgrupp och en kontrollgrupp. Preliminära forskningsresultat har visat sig vara lovande. Man utvärderar kontinuerligt mödrarnas depression, reflektionsförmåga och hälsa samt hos barnet hälsa och anknytningsstil. Detta görs vid tre tillfällen; under graviditet samt när barnet är 12 respektive 24 månader gammalt. Resultat tyder på en förbättring av den reflektiva förmågan hos de flesta i behandlingsgruppen samt att mödrarnas depression och posttraumatiska symptom har reducerats. Deras tilltro till den egna förmågan har ökat. Barnets anknytningsmönster har bedömts vid månaders ålder. Vid bedömningen uppvisar 76 % av barnen i behandlingsgruppen en trygg anknytning. Endast 8 % av barnen indikerar desorganiserad anknytning. Ett flertal av mödrarna har återgått i skola eller arbete. Inga nya graviditeter rapporteras inom 24 månader. Många har stabiliserat partnerrelationer och avslutat destruktiva relationer. Inget av barnen i behandlingsgruppen har blivit anmält till socialtjänsten. Mödrarna rapporterar att de känt sig respekterade och känt sig trygga med behandlarna. De uttrycker att de fått användbar kunskap. Mödrarna beskriver som en positiv erfarenhet att de känt sig hold in mind av behandlarna. EGNA REFLEKTIONER Förvisso är det en mängd faktorer som samverkar till att vi utvecklas till de personer vi är i vuxen ålder. Medfödd sårbarhet, biologiska och genetiska faktorer, begåvning, psykosocial belastning, eventuella trauman, ärftlighet, personlighetsfaktorer och temperament, ekonomiska omständigheter, livshändelser och omgivande samhällsfaktorer. Listan kan fortsätta i det oändliga. Ett intrikat mönster om man väljer att se det ur ett systemiskt eller kaosteoretiskt perspektiv. Men det går aldrig att bortse från den enorma betydelsen av det subtila samspelet mellan föräldrar och barn och möjligheten att kunna utveckla en trygg anknytning och en god reflektionsförmåga. Betydelsen av att uppleva kärlek och trygga relationer- den rent existentiella överbyggnaden för våra liv. Betydelsen av den ständigt pågående intersubjektiviteten. Det är kanske den stora orättvisan eller klassfrågan om man så vill. Vår tids utmaning för samhällsbyggare. Eller om man vill kalla det för arvssynd jämför nedärvda trauman i generationsperspektiv. Mentaliseringsperspektivet inger hopp. Destruktiva generationsmönster går att bryta. Mentaliseringsförmåga är något vi alla har potential till inom oss, även om en del har större svårigheter än andra pga tex medfödd sårbarhet såsom autismspektrumstörning. Men det är dynamiskt och inte statiskt. Vi befinner oss hela livet i mentaliseringsvärlden där en ständig utveckling sker och är möjlig. Intressant, tycker jag, är i uppsatsen hur relationen mellan förälder och behandlare är central. Vilken stor vikt som läggs vid att bygga en allians. Hur hembesök är en central del utifrån att ge trygghet och skapa en trygg bas. Detta befrämjar ju reflektions- och mentaliseringsförmågan. I uppsatsen förs en diskussion kring utvärdering mer generellt av olika hembesöksprogram. Relationen mellan förälder och behandlare framstår som den viktigaste faktorn. Intressant är resonemang kring att det viktigaste i den terapeutiska relationen är det som sker via implicit mentalisering som bla Fonagy och Stern framhållit. Stern framhåller det intersubjektiva utbytet och reglerandets roll som central. Det kräver inte verbalisering för att ha effekt. Hur det icke-verbala och ordlösa som sker är oerhört väsentligt. Den intersubjektiva väven här-och-nu vilket är barnets verklighet. Även Fraiberg, Lieberman och Slade mfl framhåller att barnets anknytning sker här-och-nu och att ett väsentligt terapeutiskt arbete är att hjälpa mödrarna separera ut sin historia från nuet. Stern skriver om

6 skyddandet av nuet och hur nuet kan tas som gisslan av antingen det förflutna eller framtiden. Det är spännande att reflektera över hur metoden Minding the baby skulle kunna utvecklas och anpassas till svenska förhållanden. Mina tankar går till Botkyrka där jag arbetar. Där finns många familjer med multifaktoriell psykosocial belastning och komplicerade familjemönster, ofta sedan generationer tillbaka. Många mycket utsatta barn och familjer. Kanske ett pilotprojekt? Vem skulle ingå i ett team? Kommunen eller BVC-sjuksköterskor i samarbete med BUP i någon form? Det är ju en långsiktig och långvarig insats som kräver ordentligt med resurser, utbildning, handledning etc. Och forskningsuppföljning borde ju ingå. För att, om metoden visar sig vara framgångsrik, kunna övertyga politiker om vikten av att ge resurser till detta och den samhällsekonomiska vinsten på sikt. Hur få politiker att ta till sig detta och tänka långsiktigt? Jag reflekterade också över det intressanta i att så många mödrar verkat ha så god hjälp av metoden även för egen del; kunnat avsluta destruktiva relationer, minskad depressivitet etc. Sannolikt har de väl haft även andra insatser från tex vuxenpsykiatri som haft betydelse. Hur värderas detta i förhållande till effekten av MTB-insatsen? Kan man tänka sig uppföljande insatser vid behov även när barnen är äldre för att följa utvecklingen? Mycket intressant finner jag också tankegångarna kring nedärvda trauman- tex utifrån Wennerbergs bok- desorganiserad anknytning. Betydelsen av ointegrerade, nedärvda trauman. Jag tänker på en klok kollega som brukar tala om att utsatta mödrar måste få sitta i knät för att kunna ta barnet i knät. Här verkar modern få sitta mycket i knät. Jag tänker också över hur man närmar sig frågor kring betydelsen av anknytning etc på ett bra sätt utan att det blir hotande och skuldbeläggande för föräldrarna? Slutligen en notering- jag blev lite förvirrad över om metoden vänder sig till föräldrar eller enbart till modern. Jag får intrycket att det ofta handlar om ensamstående mödrar. Hembesöken verkar rikta sig till modern men hela familjen verkar ändå ingå i behandlingen under graviditeten och vid uppföljningar och barnets födelsedagar. Ska bli intressant höra era reflektioner- ni som läst denna lilla skrift! Vid pennan/ Johanna Sörensen