Genomlysning av missbruksvården i Järfälla kommun

Transkript

1 Genomlysning av missbruksvården i Järfälla kommun Jenny Sjöberg Johanna Ajneståhl-Rudén Dnr Son 2013/899

2 (33) Innehåll SAMMANFATTNING BAKGRUND SYFTE METOD REDOVISNING Vad styr verksamheten? Riktlinjer, policys och måldokument Nationella riktlinjer för missbruks- och beroendevård Policy för att förebygga och behandla missbruk och beroende Samverkan mellan kommunerna och landstinget i Stockholms län Järfälla kommuns drogpolicy Socialnämndens mål Myndighetshandläggning av missbruk Vuxenenheten Försörjningsstödsenheten Missbruksinsatser Missbruksinsatser som erbjuds på JSB Sammanställning av intervjuerna kring missbruksinsatserna på JSB Externa aktörer En kvantitativ jämförelse av missbruksinsatserna En kvalitativ jämförelse av missbruksinsatserna Andra kommuners verksamhet och insatser Öppna jämförelser Botkyrka Solna stad Linköping Tillsyn av missbruksvården i Järfälla kommun, ANALYS Beslutade och beställda insatsers effektivitet ändamålsenliga resultat HVB/SiS-placeringar i förhållande till öppenvårdsinsatser Hemmaplansinsatser och externa insatser Hur tillämpas gällande lagstiftning, föreskrifter och riktlinjer? Bedrivs verksamheten på ett rättssäkert sätt? Verksamhet och insatser i jämförelse med andra kommuner SLUTSATSER OCH FÖRSLAG BILAGOR... 32

3 (33) SAMMANFATTNING Socialförvaltningen har genomfört en genomlysning av missbruksvården i Järfälla. Syftet med genomlysningen är att identifiera förbättringsområden i den missbruksverksamhet och de missbruksinsatser som socialförvaltningen ansvarar för samt i förekommande fall effektivisera insatserna på området. Granskningen visar att missbruksvården fungerar bra på många områden. Dock identifieras ett antal förbättringsområden gällande mål med missbruksvården, insatser, rutiner, uppföljning och utvärdering, tidig upptäckt av missbrukare samt kring målgruppen unga och unga vuxna. Till dessa förbättringsområden kopplas förslag på åtgärder och dessa redovisas också i en handlingsplan. 1. BAKGRUND Socialförvaltningen har under de senaste åren genomfört en rad genomlysningar av verksamhet och insatser med syfte att finna förbättringsområden. Ändamålet med detta har varit att ge förvaltningen möjlighet att följa upp, utveckla och säkra olika verksamheter och insatser. Socialtjänstens arbete med missbruk regleras främst av genom Socialtjänstlagen (SoL), Socialtjänstförordningen (SoF), samt kompletteras av lagen om vård av missbrukare i vissa fall (LVM). Vidare har Socialstyrelsen utarbetat Nationella riktlinjer för missbruks- och beroendevård och det finns också en länsövergripande policy för att förebygga och behandla missbruk och beroende. Missbruksvården i Järfälla idag innefattar förebyggande arbete, uppsökande arbete, öppen rådgivning, boende för missbrukare, interna och externa öppenvårdsinsatser samt beslut om placeringar enligt SoL och LVM. 2. SYFTE Syftet med denna genomlysning är att identifiera förbättringsområden i den missbruksverksamhet och de missbruksinsatser som socialförvaltningen ansvarar för samt i förekommande fall effektivisera insatserna på området. Genomlysningen ska titta på följande områden; Beslutade och beställda insatsers effektivitet/ ändamålsenliga resultat HVB/SiS-placeringar i förhållande till öppenvårdsinsatser Hemmaplansinsatser och externa insatser Hur tillämpas gällande lagstiftning, föreskrifter och riktlinjer? Bedrivs verksamheten på ett rättssäkert sätt?

4 (33) Verksamhet och insatser i jämförelse med andra kommuner De förbättringsområden som identifieras ska utmynna i förslag på åtgärder. I tillägg till, och i samband med, genomlysningen har även tillämpningsföreskrifter för myndighetshandläggning inom missbruksområdet föreslagits och antagits. 3. METOD För rapportens räkning har intervjuer hållits med enhetschefen och handläggarna på vuxenenheten. På Järfälla Stöd och behandling (JSB) har gruppledare och ett antal medarbetare som jobbar inom de olika verksamheterna av missbruksinsatser intervjuats. Då ett stort antal intervjuer har hållits med både personal inom myndighetsuppdraget och JSB för en rapport gällande en översyn av egen-regi inom IFO, har även viss information gällande kommunens verksamhet och insatser kring missbruk som framkommit i och med denna utredning medtagits i rapporten. Material i form av rapporter, verksamhetsberättelser, statistik och brukarundersökningar har granskats. De lagar, föreskrifter, riktlinjer och råd som reglerar verksamheten studeras, liksom aktuella kommunala styrdokument. En enkät har utformats för att göra en kvantitativ och kvalitativ utvärdering av effektiviteten av beställda externa och interna öppenvårdsinsatser inom missbruk. Enkäterna har fyllts i av handläggarna på vuxenenheten. Slutligen granskas även andra kommuner i ett jämförande syfte. Detta görs såväl genom en studie av öppna jämförelser som genom en närmare granskning av missbruksvården i vissa specifika kommuner, nämligen Solna, Botkyrka och Linköping. Begreppsdefinition: Relationen mellan beställarsidan och utförarsidan regleras idag av avtal. Avtal är egentligen en felaktig benämning, överenskommelse vore en mera korrekt form då samma juridiska person, det vill säga kommunen, inte kan teckna avtal med sig själv. Ursprungligen, vid JSB:s start, gjordes överenskommelser men sedan 2010 har avtal använts med underrubriken överenskommelse. I redovisningen används därför avtal som benämning. I diskussionen om vad som behöver göras framöver kommer termen överenskommelse att ersätta avtal i relation till kommunens utförare.

5 (33) 4. REDOVISNING 4.1. Vad styr verksamheten? Riktlinjer, policys och måldokument Nationella riktlinjer för missbruks- och beroendevård År 2007 publicerade Socialstyrelsen Nationella riktlinjer för missbruks- och beroendevård som en vägledning för socialtjänstens och hälso- och sjukvårdens verksamhet för personer med missbruks- och beroendeproblematik. Det finns inga krav i lagstiftningen att huvudmännen måste följa dessa riktlinjer, dock framhålls det i riktlinjerna att det bör uppfattas som oetiskt att använda metoder utan vetenskapligt stöd. En revidering av de nationella riktlinjerna kommer att färdigställas av Socialstyrelsen under våren Riktlinjerna rekommenderar att socialtjänsten utvecklar ett system för tidig upptäckt av alkohol och narkotikaproblem för att kunna åtgärda begynnande problematik. Detta är även en genomgående tanke i lagstiftningen kring missbruksvård. Identifiering kan ske genom olika former av uppsökande arbete, ex fältarbete och uppspårande arbete av riskgrupper. Rekommendationen är också att socialtjänstens verksamheter, såväl som hälso- och sjukvårdens, utvecklar ett system som rutinmässigt använder sig av instrument för att identifiera missbruks- och beroendeproblematik. Inom socialtjänstens verksamhet kan det inte uteslutas att alkohol och narkotika kan vara en del av problemet i b.la. följande fyra situationer: parrelaterade problem och våld inom familjen försummelse av barnen kriminalitet, ex rattfylla och stöld upprepade och långvariga ekonomiska problem När det gäller identifiering av ett alkoholmissbruk eller narkotikamissbruk med psykologiskt test så finns det ett antal testmetoder med tillräcklig kvalitet nämligen AUDIT, MAST, DUDIT och DUDIT-E. AUDIT är så pass enkelt att använda att någon specialutbildning knappast behövs för enbart testning. För bedömning av den vuxne klientens hjälpbehov kan något av instrumenten ASI (Addiction Severity Index) eller DOK användas. Om ASI-intervjun genomförs med viss systematik kan den ge verksamheter och enheter beskrivningar av klientgrupper som kan användas som underlag för att planera förändringar. Det ger i sin tur underlag för utvärdering och utveckling av insatser, resursfördelning m.m. Sekundärprevention, genom så kallad kort rådgivning, inom hälso- och sjukvården hjälper många oberoende av kön och är dessutom kostnadseffektivt enligt de nationella riktlinjerna. Inom socialtjänsten saknas vetenskaplig evidens för detta men det antas att de positiva effekterna bör kunna vara gällande även här. De metoder som bör användas här är MI (Motivational Interviewing) och FRAMES (samtalsstöd vid kort intervention).

6 (33) För psykosocial behandling av narkotikaproblem rekommenderas i riktlinjerna behandling med en klar struktur, fokus på missbruket och beroendet, väldefinierade åtgärder och detaljerade riktlinjer. Här nämns kognitiv beteendeterapi med fokus på missbruk, kort intervention, MI, CRA-behandling, dynamisk terapi och familjeterapi med fokus på missbruk och beroende. Effekten av denna sorts behandling är minskad narkotikaanvändning, förbättrad social situation och att individen stannar längre i behandling. Detta har evidensgrad 1 1. Det finns också visst vetenskapligt underlag för att identifiera och ge stöd åt personer i den enskildes nätverk som kan understödja behandling och rehabilitering genom kognitiv beteendeterapi. Effekten blir att minskad risk för återfall och förbättrad behandlingskontinuitet. Institutionsvård diskuteras inte i de nationella riktlinjerna och man kan därför inte göra jämförelser mellan dessa och de öppenvårds-behandlingar som föreslås. För psykosocial behandling av alkohol nämns 12-stegsprogram, kognitiv beteendeterapi med fokus på missbruk, motivationshöjande behandling, CRAbehandling, kort intervention, interaktionell terapi, dynamisk terapi och familjeterapi med fokus på missbruk och beroende. Effekten av dessa metoder är nykterhet, minskad konsumtion och färre dagar med missbruk och förbättrad livskvalitet. Detta har evidensgrad 1. Gemensamt för de metoder som visar effekt är att de utmärks av en klar struktur, fokus på missbruket och beroendet, väldefinierade åtgärder och detaljerade riktlinjer. Något som har evidensgrad 2 2 är att behandlingens intensitet bör anpassas till missbrukets eller beroendets svårighetsgrad. Detta leder till ökad nykterhet och minskat missbruk. Här blir frågan om öppen eller slutenvård aktuell. För klienter med svår social problematik i tillägg till missbruket eller beroendet så bör strukturerad behandling kombineras med stöd av andra individuellt anpassade insatser så som boendestöd och arbetsträning. Detta får som effekt en förbättrad social situation och minskad risk för återfall, vilket har evidensgrad 2. Ospecifik/ostrukturerad stödbehandling eller rådgivning visar sig genom gott vetenskapligt stöd ha ingen eller svag effekt på såväl missbruk som på kvarstannande i behandling. När det gäller samsjuklighet rekommenderas att man omgående tar kontakt med verksamhet inom hälso-och sjukvården för att bedöma sjukdomen. Efter akuta insatser bör behandlingen också samordnas (dock utan fördröjning av den ena i väntan på den andra). Den sista åtgärden har evidensgrad 2 när det gäller förbättrad psykisk hälsa samt minskat missbruk eller beroende som effekt. För missbruket rekommenderas de sedvanliga behandlingsmetoder som rekommenderas i andra fall. Att bedöma kostnadseffektiviteten av insatserna inom missbruksområdet bedöms som svårt då de ekonomiska utvärderingar som finns inom området är få till antalet och kvaliteten är bristande. Det som föreslås i riktlinjerna är istället att verksamheterna systematiskt skaffar information, och utvärderar de insatser som 1 Evidensgrad 1: Minst två oberoende studier med högt bevisvärde eller en systematisk översikt av högt bevisvärde. Följande undantag från huvudregeln kan motivera grad 1: Enstaka mycket stor randomiserad kontrollerad studie (med smalt konfidensintervall) utförd på ett stort antal centrum. Även Allt eller inget -studier som visar en dramatisk och odiskutabel effekt. 2 Evidensgrad 2: En studie med högt bevisvärde plus minst två med medelhögt bevisvärde och entydiga resultat (huvudregel). Följande undantag kan förekomma: Väl upplagda kohortstudier eller fallkontrollstudier med entydiga resultat. Även flera randomiserade kontrollerade studier med medelhögt och lågt bevisvärde med entydigt resultat.

7 (33) beställs. När det gäller psykosocial behandling kan det i riktlinjerna inte bedömas vilken behandling som är mest kostnadseffektiv. Dock bedöms behandling där intensiteten anpassas till missbrukets eller beroendets svårighetsgrad vara kostnadseffektiv jämfört med behandling där man inte gör någon anpassning till svårighetsgraden. Det bedöms också vara kostnadseffektivt att kombinera strukturerad behandling med andra individuellt anpassade insatser vis svår social problematik. Vidare bedöms det vara kostnadseffektivt att behandla samsjuklighet samordnat med landstinget. Något som framhålls är att bristen på utvärdering inom socialtjänstens missbruksvård gör det svårt att komma med rekommendationer, då det saknas kunskapsunderlag. Riktlinjerna framhåller vikten av att insatser inom socialtjänsten dokumenteras och diskuteras. Först när man dokumenterar får man ett kunskapsunderlag för utveckling Policy för att förebygga och behandla missbruk och beroende Samverkan mellan kommunerna och landstinget i Stockholms län Järfälla kommun är en part i Policy för att förebygga och behandla missbruk och beroende Samverkan mellan kommunerna och landstinget i Stockholms län. I mars månads socialnämnd 2014 så beslutades att föreslå kommunstyrelsen att förlänga policyn till och med den 31 december 2015 samt att policyn likställs med en överenskommelse. Syftet med policydokumentet är att beskriva hur kommunerna och landstinget i Stockholms län ska samverka för att tidigt upptäcka, förebygga och behandla skador av alkohol och narkotika. Syftet är att de nationella riktlinjerna ska få genomslag i verksamheterna. Det finns sex grundläggande förutsättningar för det gemensamma arbetet: Gemensam värdegrund vid bemötande. Gemensamma metoder. En lokal samverkansöverenskommelse ska utarbetas som beskriver ansvarsgränser och åtagande mellan kommun och landsting. Vid behov av insatser från flera huvudmän ska en gemensam vårdplan alltid upprättas. Kunskap och kompetensutveckling är av vikt. Förebyggande arbete är en viktig del; en alkohol- och narkotikapolitisk handlingsplan ska finnas i kommunen som innehåller tydliga mål för de förebyggande insatserna. Tidig upptäckt av riskbruk är betydelsefullt. Smittskydd mot infektionssjukdomar kräver nära samarbete. Policyn innehåller också sju riktlinjer för olika målgrupper som samverkan ska ske kring och som kan sammanfattas på följande sätt; När det gäller skillnader mellan män, kvinnor och missbruk så är en individbaserad behandling centralt. Våld mot kvinnor ska uppmärksammas.

8 (33) Insatser för gravida bör prioriteras. Barn till föräldrar med missbruk måste uppmärksammas tidigt och ges stödinsatser. Ungdomar och unga vuxna är en av de viktigaste målgrupperna, här är viktigt med både förebyggande arbete som att utveckla nya metoder för vård och behandling. Här föreslås åldern för MiniMariorna öka, då få unga vuxna besöker mottagningar som riktar sig till vuxna. Insatser för personer med komplexa vårdbehov ska ges i nära samarbete i team kring den enskilde där insatserna är samordnade och ges samtidigt Underhållsbehandling vid opiatmissbruk ska syfta till ett upphörande av missbruket samt en förbättrad hälsa och social situation. För hemlösa krävs kraftfulla, långsiktiga och samordnade insatser för att nå varaktiga resultat. Socialtjänsten har här ett särskilt ansvar för att bedriva uppsökande arbete dels för att motivera till vård och behandling, dels aktivt arbeta för att fånga upp personers om riskerar at bli avhysta från sin bostad. Något som också nämns i policyn är uppföljning. Metoder och arbetssätt måste följas upp och utvärderas för att verksamheterna ska kunna utvecklas. I första ledet föreslås en kartläggning göras i kommunerna, och man måste sedan regelbundet uppdatera denna för att se hur problem, orsaker och insatser utvecklas i förhållande till varandra. Uppföljning bör också innehålla strukturerade och regelbundna mätningar av hur den enskilde har upplevt bemötandet och insatserna Järfälla kommuns drogpolicy Järfälla kommuns drogpolicy är antagen av kommunfullmäktige och gäller för alla kommunens nämnder år Målet med policyn är att minska konsumtionen av droger och därmed dess medicinska och sociala skadeverkningar. För narkotika gäller nolltolerans och målet är ett narkotikafritt Järfälla. Det framhålls också att det drogpolitiska arbetet är ett gemensamt arbete och ansvar för såväl kommunen och dess olika nämnder, förvaltningar och enheter som den enskilde, familjen och frivilligorganisationer. Det vänder sig till hela befolkningen och stöd till barn, ungdomar och föräldrar är särskilt prioriterat. Policyn är uppdelad i följande temaområden: Stort ansvar för många Minska tobaksanvändningen Motverka missbruk av alkohol Nolltolerans för narkotika Nej till dopning Fokus på barn och ungdom! Tillstånd och tillsyn ska främja goda vanor och motverka missbruk Personer med missbruk och anhöriga ska få råd och stöd

9 (33) Socialnämndens mål I Socialnämndens budget för varje år fastställs också socialnämndens mål för verksamheten. De senaste åren har inriktningsmålen varit God välfärd och Hållbar utveckling. Under dessa huvudmål fastställs också en rad effektmål. I och med 2014 års budget har också införts uppföljning/mätmetod samt redovisningsform av effektmålen inom varje verksamhetsområde. När det gäller missbruksvården blir följande effektmål för 2014 särskilt relevanta: Andel öppenvårdsinsats ska öka Efter avslutad insats ska återkommande individärenden minskas När det gäller öppenvårdsinsatser så fastställdes redan vid beslutande om budget för år 2013 att avdelningen IFO i synnerhet och socialförvaltningen i allmänhet intar en restriktiv inställning till placeringar utanför det egna hemmet när det gäller barn, unga och missbrukare. Öppenvårdsinsatser ska alltid beaktas och tillämpas så långt det är möjligt och i enlighet med barnets bästa. I budgeten för 2014 fastslås också att förvaltningen fortsätter sitt arbete med att förstärka rutiner och riktlinjer för en ökad rättssäkerhet. Uppsökande verksamhet och gruppverksamhet för missbrukare och deras familjer kommer att förstärkas Myndighetshandläggning av missbruk Vuxenenheten Idag består vuxenheten av fem handläggare och en enhetschef. Varje handläggare är ansvarig för ungefär 25 ärenden och fem stycken utredningar samtidigt. Under hösten 2013 har vuxenheten på grund av sjukskrivningar varit underbemannad. Inskrivning på vuxenheten sker på frivillig basis (förutom vid vård enligt LVM). Enheten arbetar utifrån en syn på den enskildes eget ansvar och delaktighet. Klienter får därför börja och avsluta behandlingar utan påtryckningar. Dock arbetar handläggarna mycket med motivation och all personal har kunskap i motiverande samtal. Om en klient inte håller den planering som bestämts så avslutar vuxenenheten insatsen. Vid nybesök på vuxenenheten får man som klient information om hur utredningen går till. Utredningen ska ta sex veckor och ASI används som utredningsinstrument. Utifrån ASI görs sedan en bedömning och detta tillsammans med, individens ålder, missbrukets omfattning, eventuella tidigare insatser, individens egna önskemål mm bestämmer insatsen och utföraren. I utredningar försöker man i större utsträckning nu än tidigare redogöra för övervägda alternativ. Öppenvårdsinsatser övervägs i nästan samtliga fall innan en placering rekommenderas. Målgruppen för vuxenheten är alla kommunens medborgare över 20 år. Den vanligaste målgruppen är medelålders män med alkoholproblem. Oftast tar vuxenheten emot människor i åldern 25-55, men medelåldern har sjunkit under de

10 (33) senaste åren. Majoriteten av vuxenenhetens klienter ansöker själva om hjälp, ofta genom försörjningsstödsenheten. Vuxenenheten deltar i en rad samverkansforum. De har månadsmöten med försörjningsstöd och gruppledaren har regelbundna möten med samordnaren på JSB. Sedan har de interna samråd med alla enhetschefer och socialdirektören. De har en nära samverkan med landstingets beroendecentrum/riddarmottagningen, veckomöten med Prima och deltar i Plansam, ett samrådsforum för landsting och kommun om personer det finns samverkansbehov för. Slutligen finns det två nätverk rörande våld i nära relationer och de samverkar också med det lokala FoU-rådet. För handläggningen inom vuxenenheten har nyligen fastställts tillämpningsanvisningar som reglerar enhetens arbete. Dessa innehåller övergripande riktlinjer kring enhetens arbete. Vuxenenheten arbetar i dagsläget på att ta fram rutiner för handläggning. När det gäller uppföljning så har det inte gjorts någon systematisk uppföljning på aggregerad nivå av vuxenvårdsinsatserna på vuxenenheten. Inte heller brukarundersökningar gällande myndighetshandläggningen har genomförts. Under våren ingår dock vuxenenheten i en studie som genomförs av Stockholms Universitet och som studerar brukarinflytande. I intervju med vuxenenheten framgår att det finns två målgrupper där de idag ser särskilda behov; personer med samsjuklighet och yngre personer med ett relativt lindrigt missbruk. När det gäller samsjuklighet ser vuxenenheten ett behov av att landstingets psykiatri i större utsträckning måste ta sitt ansvar och de önskar ett ännu större samarbete med psykiatrin. Idag har de dock ett samarbetsavtal med landstinget och arbetar också för att upprätta individuella gemensamma vårdplaner i samtliga fall där de två parterna blir relevanta. Det finns en önskan om att använda SAM-teamet på JSB i större utsträckning framöver. Något som upplevs som positivt är att samarbetet med socialpsykiatrin, inom funktionsnedsättning, har förbättrats sedan de samlokaliserades. När det gäller ungdomar och unga vuxna så ser vuxenenheten ett ökat behov och ett behov av andra insatser mot denna målgrupp. Något som framhålls är att samsyn och samarbete med ungdomsenheten måste förbättras för att förbättra insatserna för unga missbrukare. Det gäller då att överlämningen mellan enheterna är smidig och att man har en liknande syn på vilken sorts hjälp som är mest effektiv för denna målgrupp. Vuxenenheten skulle gärna vilja delta i dessa ärenden upp till sex månader innan de förs över till vuxenenheten, också för att dela med sig av sin kompetens kring missbruk. De ser också att andra sorters insatser än de erbjuder idag behövs för att möta behovet hos denna målgrupp, exempelvis att mer riktat uppsökande och motiverande arbete kunde riktas mot denna målgrupp. Här framförs det att det vore önskvärt om det fanns en tydligare koppling mellan vuxenenheten och det uppsökande arbete som utförs av JSB. På detta sätt skulle man kunna koppla ihop det uppsökande arbetet med de riskgrupper som vuxenenheten identifierar.

11 (33) Försörjningsstödsenheten Idag är det i stort sett endast vuxenenheten som beställer insatser för missbrukare hos JSB. Fram tills för bara några år sedan kunde dock även försörjningsstödsenheten avropa insatser som urinprovtagning, kartläggning, kontaktpersoner, bostad, samtalsstöd, tillsyn, uppsökande, familjebostäder, jag-stärkande samtal, motiverande samtal, hjälp vid missbruk och bosökarhjälp. Andelningen till att man begränsade detta var att man ville använda kompetensen som fanns inom de olika enheterna på ett mer renodlat sätt. Från vuxenenhetens håll anser man också att försörjningsstödsenheten bör involvera vuxenenheten vid misstänkt missbruk. På det sättet tar man tillvara på vuxenenhetens kompetens kring missbruksbehandling. Vid intervju med försörjningsstödsenheten så framgår det dock att de skulle vilja ha tillbaka möjligheten att kunna avropa behandlingsinsatser från JSB. På detta vis skulle de kunna få till ett helhetstänk kring individen och också ta tillvara på den kompetens som finns hos handläggarna på försörjningsstödsenheten. De anser dock främst att detta skulle vara ett bra sätt att fånga upp de individer som idag faller mellan stolarna, de som inte fångas upp av vuxenenheten men som kanske har den problematiken. På Unga vuxna (en grupp inom försörjningsstödsenheten) framhåller man också att detta kan vara ett bra sätt att jobba med unga som har missbruk eller begynnande missbruk. Dessa är ofta inte motiverade att ansöka på vuxenenheten men på detta sätt kan man motivera dem i förhållande till försörjningsstödet. Medarbetarna på försörjningsstödsenheten berättar också att de inte får hänvisa till öppen dörr, utan på grund av rättsäkerhet i handläggning så kan man från myndighetens håll alltid endast informera om att denna service finns. Detta anser de är beklagligt då denna insats skulle kunna vara tillräckligt för vissa när det gäller motivation för att avsluta ett missbruk. Även medarbetarna på JSB anser att det var bra när försörjningsstödsenheten kunde skicka beställningar om utredningar och insatser hos JSB kring missbruk. De ansåg att de på detta sätt fångade upp människor som annars inte skulle bli upptäckta eller motiverade när det gäller sitt missbruk Missbruksinsatser Missbruksinsatser som erbjuds på JSB Öppen mottagning Till vuxenmottagningen är vuxna i kommunen välkomna för stöd- och rådgivningssamtal. Här blir man erbjuden upp till fem samtal utan biståndsbedömning. Metoder som används är exempelvis AUDIT och MI. Dock sker detta inte systematiskt utan metoderna varierar mellan behandlarna då det inte finns uttalade rutiner kring vilka metoder som ska användas vid vilket tillfälle. Personalen som arbetar på vuxenmottagingen arbetar också med andra missbruksinsatser. JSB har även öppna mottagningar för ungdomar i samarbete med landstinget, genom ungdomsmottagningen, ungdomsteamet och MiniMaria, där missbruksproblematik inom målgruppen unga kan fångas upp.

12 (33) Vuxenbehandling Här arbetar de främst med HAP och återfallsprevention. De arbetar också med missbruksbedömning och motiverande samtal (MI). Här arbetar främst tre personer varav alla har utbildning inom KBT och psykodynamik. De erbjuder endast behandling på kontoret, enskilt eller i grupp. Sociala kontrakt Detta tillhandahålls och sköts av bosamordnarna på JSB. Endast en liten del av de sociala kontrakten tillfaller idag vuxenenhetens målgrupp. Boenden JSB har boendet Fågelsjö där det finns plats för 9 missbrukare. De har också träningsboende för missbrukare. Vuxenteamet Vuxenteamet bedriver den riktat uppsökande verksamheten inom missbruksområdet. Här har man tidigare haft som uppdrag från vuxenheten att särskilt stötta 25 utvalda missbrukare. Detta uppdrag drogs dock in under Vuxenteamet har under 2013 haft ett uppdrag som gäller att förflytta missbrukarna från Riddarparken. Under 2014 ska teamet få ett nytt uppdrag kring riktat uppsökande verksamhet med syfte att öka socialnämndens potential att identifiera grupper av missbrukare som nämnden idag inte lyckas erbjuda hjälp fullt ut. Vuxenteamet erbjuder också insatsen kontaktperson. Dessa arbetar med individuellt stöd och stödkontakten utarbetas i samråd med beställaren och klienten. Uppdragen kan gälla stöd i vardagen, stöd i nykterhet, sköta kontakten med myndigheter, praktisk hjälp hemma och liknande insatser. Långsiktigt syftar insatsen till att personer ska förändra sin livssituation och leva ett mer självständigt liv. SAM-teamet Detta är ett samarbete mellan landstingets beroendecentrum, vuxenpsykiatri och socialtjänsten. Det är en individbaserad verksamhet där de tre aktörerna kan aktualisera personer till teamet som sedan upprättar en gemensam planering kring individen. Anhörigstöd Vuxenmottagningen erbjuder gruppverksamhet till anhöriga till missbrukare. Barngrupper som riktar sig till barn vars föräldrar dricker, drogar, har separerat eller mår psykiskt dåligt erbjuds på förebyggardelen av JSB. Dessa grupper anordnas tvåtre gånger per år och de har två gruppledare per grupp. Drog och brott Det finns en drog- och brottsförebyggande verksamhet som med medfinansieras av Barn- och ungdomsnämnden och Kultur- och fritidsnämnden. Verksamheten arbetar allmänt förebyggande mot droger och kriminalitet. Verksamheten sker i samarbete med skola, fritid, socialtjänst och polis. Fältverksamhet Fältverksamheten har som målgrupp åringar och jobbar strukturellt förebyggande. Den arbetar uppsökande, möter ungdomarna på deras arenor och identifierar riskbeteende med syfte att sätta in preventiva åtgärder. Den arbetar också

13 (33) i samverkan med andra aktörer och med föräldrar. Den har vidare stor samverkan med myndighetsavdelningen, drog- och brottförebyggaren och ungdomsteamet på JSB Sammanställning av intervjuerna kring missbruksinsatserna på JSB Intervjuer med vuxenenheten Det som framhålls i intervjuer med vuxenenheten är en brist på samsyn mellan myndighet och JSB när det gäller vilken sorts missbruksvård som kommunen bör bedriva. Vuxenenheten fokuserar på klientens eget ansvar och att klienterna ska känna att det finns konsekvenser av sitt agerande. Man menar att man från JSBs håll istället anser att man måste stötta missbrukare även om de inte klarar av att sluta med sitt missbruk. Vuxenenheten anser att JSB även har större fokus på samtalsstöd, något som vuxenenheten anser är psykiatrins ansvarsområde. Vuxenheten upplever också att de inte har ett fullt ut fungerande samarbete med JSB idag. De har inga gemensamma forum där de kan diskutera ärende och annat. Bristen på kommunikation och samarbete har även lett till en brist på förtroende mellan de båda verksamheterna. Något annat som framhålls från vuxenenheten är att JSB idag i stort inte erbjuder de insatser som vuxenenheten efterfrågar. Det har varit en nedgång i beställningar till JSB från vuxenenheten, något som reflekteras i statistiken, och detta rör främst färre beställningar av kontaktpersoner. Anledningen är att man från vuxenenhetens håll anser att strukturerad behandling är mer effektiv när det gäller att bryta ett missbruk. De anser att det finns ett större behov av att erbjuda strukturerad behandling på JSB än vad som görs idag. Något som nämns är exempelvis 12-stegsbehandling, möjligtvis tillsammans med andra kommuner, och motivationsgrupper. Denna form av behandlingar blir också mer evidensbaserad och utvärderingsbar än ostrukturerad behandling. Vuxenenheten skulle också önska att JSB erbjöd fler insatser mot de målgrupper som vuxenenheten bedömer att det är viktigt att arbeta mot, i dagsläget unga och samsjuka. Något som framförs som ett önskemål är att JSB även skulle kunna arbeta för att finna sysselsättning för missbrukarna, exempelvis genom att tillse sysselsättning för de boende på Fågelsjö. På detta sätt skulle man kunna ha ett helhetstänk kring individen då det inte är ovanligt att missbrukare även har andra problem, såsom att de är utan arbete eller bostad. Att arbeta mer med sysselsättning anser vuxenenheten skulle öka effektiviteten i arbetet med missbrukare. Dock är det positivt att kommunen på senaste år har ökat antalet OSA-platser. De två projekten Jobb 100 (2013) och Jobb 200 (2014) som syftar till att öka tillgången till sysselsättning för ett antal människor i utanförskap har också fått bäring på vuxenenhetens målgrupp. Vuxenenheten framför också att de använder sig inte av SAM-teamet i så stor utsträckning som de skulle önska då de anser att det har varit för otydligt vad som gäller kring teamet och när det blir aktuellt. Vuxenenheten har också andra synpunkter gällande missbruksinsatserna på JSB. De anser att de avtal som idag finns mellan JSB och myndighet inte är aktuella och inte tillräckligt tydliga. Det saknas bland annat krav på dokumentation, ansvarsfördelning

14 (33) och mål. En brist som nämns i samarbetet med JSB är också just bristen på utförlig dokumentation från JSBs håll. Dels gäller det ofullständiga genomförandeplaner, dels bristfällig uppföljning under ärendets gång. Att insatserna regleras med en kostnad per timme i avtalen är också något som kritiseras. På vuxenenheten framkommer istället önskemål om att kunna köpa insatser baserade på resultat istället för på timmar, alltså så kallade programinsatser. Det skulle då vara lättare för utföraren att bedöma hur mycket tid som bedöms vara rimlig att lägga ner på varje klient. Vuxenenheten framhåller att det kan vara bra att det finns alternativ på hemmaplan för missbrukare. Det som är positivt med detta är att man kan ställa om vilka insatser man erbjuder efter de behov man ser i kommunen. I och med att JSB finns och att de är flexibla för behoven kan man också beställa specialanpassade insatser av dem utan alltför lång framförhållning. De anser också att de strukturerade insatserna är bra och att det finns bred kompetens på JSB. De anser också att det är bra att det finns en öppen mottagning dit missbrukare kan vända sig för stöd och rådgivning. De upplever att många ansökningar kommer till enheten efter att klienter har varit på samtal på den öppna mottagningen. Ofta blir det ett bra resultat för dessa klienter. Dock skulle de vilja att även den öppna mottagningen utvärderades och följdes upp i större utsträckning. Det finns svårigheter med utvärderingar av öppna verksamheter då man inte kan följa upp kring klienterna men vissa saker kan ändå säkerställas, exempelvis om man vänder sig till rätt målgrupp och har rätt öppettider. Intervjuer med medarbetare på JSB I intervjuerna med JSB nämns bristen på samsyn kring missbruksvården mellan vuxenenheten och JSB. Överlag tycker de att det är för stort fokus på att personen själv måste ansöka om insats. De anser att man missar en stor andel av missbrukarna på detta sätt och att det finns andra sätt som man skulle kunna jobba med dem. Ett exempel är riktat uppsökande mot de missbrukare som finns i kommunen men som inte vill ha insatser. På JSB skulle man också vilja se mer långsiktiga planeringar runt klienterna, då de anser att tidspress skapar ångest hos klienterna. De anser inte heller att man nödvändigtvis måste avsluta en insats efter ett återfall, då detta ofta är ett bra tillfälle ett arbeta vidare med klientens problematik. Det har inte funnits forum för uppföljning och dialog mellan beställaren och utföraren när det gäller missbruksvården. Detta har lett till bristen på samsyn och en brist på tillit mellan parterna. JSB har både sett en minskning av uppdragen från vuxenenheten under de senaste åren och en förändring i vilka uppdrag de får. Idag får de oftare tyngre missbrukare och kroniker att arbeta med. Medarbetarna på JSB uttycker att de skulle vilja erbjuda mer av paketlösningar kring insatserna, exempelvis 12-stegsbehandling. Då skulle man tydligare kunna formulera vad man erbjuder för insats, något som även kan vara bra för beställaren. Man skulle då överlämna hur insatsen ska utföras på ett tydligare sätt till utföraren. Detta skulle också vara en väg till att komma ifrån det ekonomiska systemet av timbetalning, ett system som de anser leder till ineffektivitet och motsättningar mellan verksamheterna.

15 (33) Något som de själva säger sig sakna idag är ett helhetstänk kring personen med missbruk. När det gäller barn och unga så arbetar de med nätverket runt personen, man involverar ex familjen. De tror att detta skulle vara effektivt även vid missbruksinsatser för vuxna för att åstadkomma varaktig förändring. Idag fokuserar man endast på missbruket och ser inte helheten. JSB skulle vilja ha en tydligare boendekedja, där man efter träningslägenhet hade chans att få ett socialt kontrakt. De anser att det skulle vara bra som motivationshöjare. JSB framför att också att SAMteamet har varit nedläggningshotat på grund av ett alltför litet antal remisser från vuxenenheten. Det är nu inplanerat ett möte med vuxeneneheten för att de ska klarlägga vem SAM-teamet är till för och när det ska användas, vilket de hoppas ska leda till fler remisser. Medarbetarna på JSB ser att målgruppen unga vuxna ofta faller mellan stolarna. De tycker att det blir för stor skillnad i synen på den unge så fort den blir vuxen. Då måste den ansöka om insatser via vuxen på eget initiativ och de menar att många unga inte gör det i den utsträckning som de skulle behöva. De önskar här att försörjningsstödsenheten ska kunna göra remisser till JSB för att fånga upp denna målgrupp. De anser också att försörjningsstödsenheten skulle kunna skicka remisser kring andra klienter som inte är motiverade att själva söka om hjälp för sitt missbruk och koppla ihop detta med det ekonomiska biståndet. Här upplevde JSB att man förr dels fångade upp missbrukare som annars föll igenom och dels att man fick en större insyn i missbrukarens vardag. Genom boendestöd och liknande insatser kunde man fånga upp andra saker som inte fungerade kring personen. Man arbetade också mer med motivationsarbete efter remiss från försörjningsstöd, något som de tycker skulle vara värdefullt att arbeta med även idag. Den drog- och brottsförebyggande verksamheten på JSB skulle också kunna användas mer strategiskt från socialförvaltningens håll, när det gäller att förebygga missbruk hos unga. Idag har drog- och brottsförebyggaren litet samarbete med socialförvaltningen i förhållande till samarbete med andra förvaltningar. Från JSBs håll framförs också att barnperspektivet bör stärkas vid missbruksbedömningar ifrån myndighet. Just när de gäller de vuxna med missbruk som remitteras till JSB så saknas ofta ett barnperspektiv. De anser att detta är en följd av en stuprörseffekt som finns inom myndighet genom uppdelningen i enheter. När det gäller barnstödsgrupperna inom JSB är det endast ett fåtal av barnen som hänvisats dit av vuxenenheten Externa aktörer Vuxenenheten använder ett stort antal externa aktörer för både öppenvård och placeringar. Externa aktörer erbjuder idag ett stort utbud av insatser inom missbruksområdet. Järfälla har tillsammans med 13 andra kommuner i länet upphandlat en rad missbruksinsatser enligt LOU. Insatserna inkluderar både öppenvårdsinsatser, placeringsinsatser, boende och sysselsättning Avtalen löper till och med med möjlighet till förlängning 1+1 år. Vid intervjuer med vuxenenheten framkommer att de använder sig av externa aktörer istället för JSB av ett flertal anledningar. När det gäller öppenvårdsbehandlingar så används ofta

16 Miljontal (33) externa aktörer då JSB inte erbjuder den insats man bedömer är behövlig. De används också när det finns behov av intensiv behandling med tydlig struktur, ex behandling varje dag i ett antal dagar/veckor. Det kan också finnas behov av insatser under kvällar och helger i högre utsträckning än vad JSB kan erbjuda. När det gäller öppenvård används ofta strukturerade behandlingar så som 12-stegsbehandling. När man använder ett externt boende istället för Fågelsjö så kan det vara för att det finns behov av högre bemanning. I nästföljande stycke visas skillnader mellan i vilken utsträckning vuxeneneheten använder sig av externa aktörer jämfört med JSB. Socialnämnden driver också genom extern utförare ett härbärge med sex platser och ett lågtröskelboende med tio platser som riktar sig till hemlösa missbrukare i kommunen. Lågtröskeboendet erbjuder ett varaktigt boende. Till denna verksamhet hör också en dagverksamhet som vänder sig allmänt till missbrukare i kommunen och som besöks av missbrukare dagligen En kvantitativ jämförelse av missbruksinsatserna Vux HVB LVM-plac Betald HVB-LVM Betald LVM-plac I detta diagram visar staplarna antal placeringar mellan år 2010 till år Antal LVM-placeringar är också separerade. Diagrammet visar att antalet placeringar har ökat jämfört med 2010 och just under 2013 är ökningen ganska markant. Även LVM-placeringarna har ökat under 2013 jämfört med år 2012, men där har det även legat högre tidigare år. De två linjerna visar hur kostnaderna för placeringar och LVM-placeringar har varit under de senaste åren. Den totala kostnaden har där gått ner jämfört med år 2010 men år 2013 ökade den något igen. Kostnaden för LVMplaceringar ligger dock högre totalt under 2013 än under föregående år. -

17 Miljontal (33) 11 ÖppVård Int Betald ÖppVård Ext ÖppVård Ext JSB betald ÖppVård (Bokf.) I detta diagram visar staplarna antalet öppenvårdsinsatser utförda av externa aktörer och intern aktör (JSB) mellan år 2010 och år Staplarna visar att antalet öppenvårdsinsatser totalt har sjunkit under de senaste åren, och detta gäller såväl den externa som den interna öppenvården. Linjerna visar också hur kostnaderna för öppenvården har sett ut. Detta visar att kostnaderna för extern och intern öppenvård har minskat ganska kraftigt under de senaste åren. - Sammanfattningsvis kan man se ett större antal dygnet-runt placeringar idag samtidigt som man kan se en minskning av öppenvårdsinsatserna. Man kan också se att den totala kostnaden för missbruksinsatserna har sjunkit under de senaste åren men att just kostnaden för placeringar ökade förra året. Bokslutet för vuxenvård i verksamhetsberättelsen för år 2013 redovisar ett underskott på 1820 tkr. Resultatet är tkr sämre än föregående år. Underskottet beror huvudsakligen av underskott inom verksamheten institutionsvård. I verksamhetsberättelsen ges förklaringen att vuxenenheten har haft flera kostsamma placeringar med stöd av LVM under 2013; 11 personer år 2013 i jämförelse med 5 personer år Även placeringar av våldsutsatta har haft högt inflöde under året. När det gäller ökningen i placeringsvård jämfört med en minskning i öppenvårdsinsatser så beskrivs i verksamhetsberättelsen att vuxenvården under 2013 har haft ett högt inflöde, jämfört med tidigare år, av missbrukare med behov av slutenvård. Inflödet har delvis bestått av personer som varit föremål för öppenvård men där detta inte har lett till förändring. Där har de själva ansökt om vård under mer strukturerade former (som vård i behandlingshem). Målsättningen med slutenvårdsbehandling är dock alltid att den ska övergå i öppen form så snart som möjligt. Enheten har arbetat med att hitta alternativa lösningar till långvariga placeringar i heldygnsvård för framförallt missbrukare med flera diagnoser. Enheten har även jobbat med att få ner antalet vårddygn vid placering. En mer tydlig vårdplanering har också lett till kortare insatser. Antal familjehemsplacerade vuxna har halverats under 2013 jämfört med Minskningen har skett tack vare ett bättre sätt att aktivt arbeta med att korta ner placeringstiden.

18 (33) En kvalitativ jämförelse av missbruksinsatserna För denna rapports räkning har en enkätstudie genomförts för att jämföra kvaliteten mellan interna och externa öppenvårdsinsatser. (Se bilaga 1 för enkäten) Enkätstudien genomfördes genom att samtliga handläggare på vuxenenheten fick besvara en utvärderingsenkät gällande alla ärenden av öppenvårdsinsatser som de avslutat under år Utvärderingen syftade till att mäta kvaliteten på den utförda insatsen, vare sig insatsen är utförd av JSB eller av en extern utförare. Frågorna rörde bland annat hur uppdraget utfördes, målet med insatsen, återkoppling under insatsen och nöjdheten med insatsen. Sammanlagt inkom 14 stycken enkäter. Detta är ett alltför litet underlag för att man ska kunna dra några långtgående slutsatser av resultatet. Dock kunde två tendenser urskiljas. För det första att det fanns en generell nöjdhet med JSBs insatser men med personrelaterade undantag. Med detta menas att nöjdheten hos handläggaren beror på vilken person som blir behandlare i ärendet. Den andra tendensen som kunde urskiljas var att vid nästan alla ärenden hos JSB så förlängs insatsen. Detta sker inte alls på samma vis hos externa utförare. Detta kan ha flera förklaringar. En kan vara att man externa utförare oftare köper färdiga paket där tidsramen redan är satt. Andra förklaring kan vara att handläggarna i sin relation med JSB sätter för knappa tidsramar inledningsvis eller att man från JSBs håll har svårigheter att slutföra ärenden inom tid. Intressant ur ett kvalitetsperspektiv är de brukarundersökningar som utförs på JSB. Då vi inte har motsvarande material från externa utförare kan detta inte användas i jämförande syfte. Det kan dock vara värt att inkludera denna information då den visar något om hur brukarna själva upplever missbruksinsatserna på JSB. Brukarundersökningen går till så att alla klienter som haft en insats hos blir JSB tillfrågade att svara på några frågor efter avslutat insats. Ett antal frågor rör kvaliteten på den utförda insatsen, ett antal frågor rör utfallet/resultatet av utförda insatser. För vuxenbehandlingen inom JSB år 2013 så fick insatserna ett resultat på 89 % nöjdhet på kvaliteten och 75 % nöjdhet på utfallet/resultatet av insatsen. År 2012 var motsvarande siffror 86 % respektive 90 %. Det måste nämnas att bortfallet i svarsfrekvens inte finns redogjort för och man kan därför inte med säkerhet säga hur stor del av det faktiska antalet klienter som varit nöjda respektive missnöjda med sina insatser Andra kommuners verksamhet och insatser Detta stycke inleds med en kort granskning av det senaste resultatet från Öppna jämförelser. Sedan görs en granskning av kommunerna Botkyrka, Solna och Linköping. Dessa kommuner har inte valts ut för att de är jämförbara med Järfälla kommun eller för att den missbruksvård som dessa kommuner bedriver är överförbar på Järfälla kommun. Förutsättningar, organisation och ambition med missbruksvården skiljer sig från den i Järfälla. Däremot finns det i de olika kommunerna relevanta exempel för hur Järfälla skulle kunna förändra sin missbruksvård.

19 (33) Öppna jämförelser Socialstyrelsen genomför varje år Öppna jämförelser mellan kommuner och stadsdelar i landet. Öppna jämförelser för 2013 visar att Järfälla inte har några rutiner för intern samordning med de andra enheterna inom socialförvaltningen när det gäller missbruksvård. Detta är till skillnad från majoriteten av Stockholms läns kommuner och stadsdelar. Jämförelsen visar också att drygt hälften av kommunerna och stadsdelarna i Stockholms län arbetar med kunskapsbaserad verksamhet genom kartläggning och utvärdering på ett sätt som Järfälla inte gör. Vad det gäller information till medborgarna på kommunens webbsida och tillgänglighet för kontakt så ligger Järfälla bra till, inom vissa områden i högre utsträckning än länet i genomsnitt Botkyrka I Botkyrka är Vuxenenheten uppdelad i två sektioner; utredningssektionen och öppenvårdssektionen. Kommunen har en beroenderådgivning, som är placerad under öppenvårdssektionen, som tar emot alla som ansöker om hjälp för ett missbruk eller beroende. Syftet är att erbjuda En snabb väg in. På beroenderådgivningen kartlägger man missbrukets omfattning och bedömer motivation till förändring, man erbjuder anhörigprogram och man slussar vidare till öppenvårdens behandlingar genom utredning med olika bedömningsinstrument. Öppenvården erbjuder: - Motivationsgrupp - CRA (Community Reinforcement Approach) - 12-stegsbehandling - Haschprogram - Behandling mot spelberoende - Kriminalitet som livsstil - Återfallsprevention - Mindfulness baserad återfallsprevention - Anhörigstöd - Eftervårdsgrupp Behandling sker både individuellt och i grupp och inleds alltid med motivationsprogrammet. Öppenvårdssektionen arbetar också med uppsökande arbete, praktik och arbete inslussning (i samarbete med deras arbetsmarknadsenhet). De erbjuder också andra aktiviteter för missbrukare såsom träning, qigong, mindfulness, öronakupunktur och kvinnogrupp. Beroenderådgivningen och öppenvårdssektionen slussar vid behov vidare till utredningssektionen. Detta blir aktuellt då klienter vill ha andra insatser än de som öppenvården erbjuder eller att missbruket är så tungt att det inte går att endast behandla med öppenvårdsinsatser. De remitterar också vidare alla klienter som har barn till vuxenenhetens utredningssektion och till utredningsenheten som utreder barn och unga. De klienter som kommer från kriminalvården går också direkt till utredningssektionen, samt alla LVM-anmälningar.

20 (33) Utredningssektionen utreder och fattar beslut om olika insatser enligt SoL och LVM. De utreder med hjälp av utredningsinstrumentet ASI. Förutom att fatta beslut om intern öppenvård, i vissa fall, så kan de fatta beslut om insatser i extern öppenvård, behandlingshem/boende HVB, familjehem, social kontaktperson och träningslägenhet internt och externt. De externa insatserna av öppenvård som de köper externt är få till antalet och är bland annat; 12-stegsprogram för kvinnor, kvalificerad kontaktperson och viss sysselsättning. Både utredningssektionen och öppenvårdssektionen arbetar mycket med evidensbaserad praktik genom uppföljning av insatser. De följer bland annat upp via ASI där de mäter täckningsgrad. Utredningssektionen mäter också effekter av alla institutionsplaceringar med strukturerat metodiskt innehåll samt gör också uppföljningar av placeringar genom att en socialsekreterare ringer och ställer frågor till klienten efter avslutad placering. De har också brukarenkäter för alla brukarna inom socialförvaltningen och en årlig enkätundersökning via brev om den psykiska ohälsan. Båda sektionerna arbetar med uppsökande arbete och en prioriterad grupp här är barn. Utredningssektionen gör hembesök hos personer som är aktuella på sektionen. Öppenvårdssektionen åker bland annat ut på alla LOB-ärenden (Lagen om omhändertagande av berusade personer). De har inget fältarbete men vid behov kan de göra allmänt uppsökande arbete. Båda sektionerna har ett tätt samarbete med samarbetspartners som landstinget och andra enheterna inom socialförvaltningen, kriminalvården och vård- och omsorgsförvaltningen. Representanterna från Botkyrka menar att det är centralt med skriftliga riktlinjer, rutiner, kompetenshöjande åtgärder, tillräckligt med personal och tätt samarbete både utanför och innanför socialförvaltningen för att kunna utföra ett bra arbete. Något som de anser skulle kunna förbättras är en större fokus på att hitta bostad och sysselsättning åt missbrukarna, för att de verkligen ska komma åt problematiken. De har också en stor grupp av personer med komplexa vårdbehov där det ibland finns svårigheter för att kunna mobilisera målgruppen för utredning eller insatser, inom och utanför förvaltningen. Vuxenenheten i Botkyrka upprättar varje år en handlingsplan som styr verksamheten och beskriver hur verksamheten arbetar med styrning, uppföljning och utveckling av verksamheten. Det är en del av socialförvaltningens ledningssystem. I handlingsplanen finns också ramarna för enhetens ekonomi. Kommunfullmäktige styr verksamheten genom att besluta om målområden, mål och genom att ge socialnämnden resurser. I ettårsplanen svarar nämnden genom att besluta om nämndmål och genom att förvaltningen gör åtaganden för målområden och målen. Enheterna gör utifrån dessa egna åtaganden. Exempelvis är ett mål för socialnämnden i Botkyrka: Människor som beviljats stöd och hjälp eller som får en serviceinsats ska också tycka att de blir hjälpta. Till detta har socialförvaltningen gjort exempelvis följande åtaganden: Socialförvaltningen åtar sig att ha ett arbetssätt som inbjuder till att brukaren är delaktig i utredning, planering och genomförande av insats, samt att Vuxenenheten åtar sig att utvärdera effekterna av våra serviceinsatser och våra beslutade insatser. Handlingsplanen är också ett arbetsredskap för enhetens anställda och till handlingsplanen hör bilagor där enheten beskriver sina arbetssätt, aktivitetsplaner och eventuella riktlinjer, rutinbeskrivningar, checklistor, planering för kompteenshöjning m.m.