Nutritionsstatus och oral hälsa på äldreboenden i Huddinge Kommun

Transkript

1 1 Nutritionsstatus och oral hälsa på äldreboenden i Huddinge Kommun Erica Hedin Elisabeth Morén Supervisor Inger Wårdh

2 2 Sammanfattning Munnen har en central roll för människor och för nutritionen. Äldre som bor på instutitioner eller sjukhus har en ökad prevalens för orala problem än friska äldre. Studier gjorda av Andersson et al (2002,2004) visade att äldre med sämre nutritionsstatus hade mer orala problem än äldre med gott nutritionsstatus. Syfte Syftet med studien var att undersöka om det föreligger något samband mellan nutritionsstatus och oral hälsa hos äldre på äldreboenden. Metod Studien utfördes på äldreboenden i Huddinge kommun i Stockholms län, vilket är uppsökningsområde för avdelningen för Gerodonti på Karolinska Institutet. Alla som gett informerat samtyckte till att få en munhälsobedömning utförd, inkluderades i studien. Ett studieprotokoll utformades som innehöll information om patienten rörande deras nutritionsstatus, mediciner, tandstatus och oral hygien. Studieprotokollet innehöll tre instrument: Minimal nutrition assessment MNA en uppskattning av nutritionsstatus, revised oral assessment guide ROAG, ramfjord teeth Periodontal disease index. Ingen etisk prövning var nödvändig då studien inrymdes i den uppsökande verksamhetens ansvarsområde. Resultat Resultaten visade att det fanns en statistisk skillnad i ROAG-poäng och undersökningsresultat från Ramfjord teeth mellan boende som led av undernäring och boende med övriga näringstillstånd. Konklusion Studien visade att det inom detta begränsade material fanns ett samband mellan undernäring och dålig oral hälsa. Orsakssamband har inte bekräftats i denna studie.

3 3 Summary The mouth has a central meaning for all humans, not only aesthetic, it s has a great role in our nutrition. Elderly who lives in institutions or at hospitals have a higher prevalence of oral problems than healthy individuals. Studies made by Andersson et al (2002, 2004) demonstrated that elderly with poor nutrition status showed more oral health problems than well-nourished elderly. Aim The aim of the study was to investigate the correlation between nutrition status and oral hygiene in institutionalized elderly. Methods The participant of the study was gathered from Huddinge Kommun where the department of Gerodontics at Karolinska Institute performs oral health assessments. The participants who had given informed consent to oral health assessment were included in the study. A form was designed with information about the patient, regarding the nutrition status, medicine, tooth status and oral hygiene. Besides this protocol following variables were collected: Minimal nutrition assessment MNA an estimation of nutrition status including Body mass index, Revised oral assessment guide ROAG and Ramfjord teeth Periodontal Disease Index. An ethical appliance was not considered necessary as the study was incorporated in the ordinary oral health assessments. Results The results showed there s a statistical significant difference in ROAG scores and Ramfjord teeth assessment results in patients suffering from malnutrition compared with patients having normal nutritional status. Conclusions The study shows that within this limited material, there is a correlation between malnutrition and poor oral health. Causation has not been covered

4 in this study. 4

5 5 Authors contributions Elisabeth Morén (tandläkarstudent 1) har utfört undersökningarna med ROAG och Ramfjords teeth på samtliga patienter samt varit med och skrivit den slutgiltiga rapporten. Erica Hedin (tandläkarstudent 2) har insamlat data med hjälp av MNA och ifyllde studieprotokollen vid undersökningarna samt varit med och skrivit den slutgiltiga rapporten.

6 6 Innehållsföreckning Sammanfattning... 2 Summary... 3 Introduktion... 8 Det normala åldrandet... 8 Åldersprocessen i munhålan... 9 Medellivslängden... 9 Läkemedel... 9 Sjukhem Revised oral assessment gudie (ROAG) Ramfjord teeth periodontal disease index (RT) Nutrition Sjukdomsrelaterad undernäring Munfunktion och tuggförmåga Minimal nutrition assessment (MNA) Material och Metod Studiedeltagarna Klinisk undersökning Kriterier för blödningsindex Statistisk analys Resultat MNA och Ramfjord teeth MNA och ROAG ROAG och Ramfjord teeth MNA, ROAG och Ramfjord teeth... 21

7 7 Diskussion Studiedeltagarna Avvikelse Mini Nutritional Assessement (MNA) Revised Oral Assessment Guide (ROAG) Ramfjord teeth Periodontal disease index (RT) Resultat ROAG MNA Ramfjord teeth Acknowledgements Referenser Bilaga

8 8 Introduktion Munnen har en central roll för människor och för nutritionen. Idag blir människor allt äldre och behåller sina tänder längre vilket resulterar i att tandvården får ett ökat ansvar för de äldre och deras orala hälsa (1). Äldre i jämförelse med yngre, har en ökad risk för att utveckla orala sjukdomar såsom karies och lesioner i slemhinnan (2,3). Äldre har även en ökad risk för sjukdoms- och medicinassocierad malnutrition (4). En försämrad oral hygien, sjukdomar och läkemedelsassocierad malnutrition kan resultera i smärta och infektioner i munhålan, minskad aptit och tuggoch sväljsvårigheter. Vilket kan leda till försämring av nutritionsstatus (4,5). Bristande oral hygien har kopplats ihop med försämrad allmänhälsa, nedsatt funktionell kapacitet och lägre överlevnadsgrad. Det har visat sig att äldre med egna tänder har en högre överlevnadsgrad än de som är tandlösa (6). Det normala åldrandet Att åldras är ingen sjuklig process utan en naturlig process. En majoritet av de äldre är, trots hög ålder, vid god hälsa och lever självständiga liv (6). Det finns fyra grundkriterier för åldrandeprocessen, förändringen ska (6,7) Förekomma hos alla individer Komma inifrån individen och inte vara påverkad från yttre faktorer Vara oåterkallelig och kontinuerlig för att slutligen leda till döden Resultera i en nedsättning av funktionsförmågan. Det är viktigt att komma ihåg att detta är en individuell process som påverkas av ett antal olika faktorer såsom genetisk disposition, sjukdom och livsstil. Många äldre upprätthåller en god hälsa långt upp i åldrarna medan andra drabbas av sjukdom och funktionsnedsättning tidigt (6).

9 9 ÅLDERSPROCESSEN I MUNHÅLAN Det är inte bara kroppen som genomgår förändringar när man blir äldre, det gör även munhålan. Idag behåller vi fler tänder längre upp i åldrarna och det beror främst på ökad kunskap om den orala hälsan och förebyggande tandvård (8,9). Med ökande ålder blir tänderna mer sköra vilket kan leda till frakturer av tandsubstans. Tandslitage som tänderna utsätts för med ökande ålder försämrar den dentala ocklusionen som kan leda till att det blir svårare att mala och tugga maten. Gingivala retraktioner är vanligt hos äldre. Tänderna blir då längre och det kan resultera i att det blir svårt att få delproteser att passa (8). En större andel äldre drabbas av nedsatt salivsekretion (10), vilket resulterar i muntorrhet som kan orsaka sväljsvårigheter och karies (8). Kariesuppkomsten hos äldre beror inte endast på nedsatt salivsekretion (11), faktorer som minskat intresse för dental hygien (8), problem med motoriken som gör att plack byggs upp, en försämrad muskeltonus i tuggmuskulaturen som låter födan stanna kvar längre i munnen kan även leda till ökad risk för karies (11). Med åldern minskar smakförnimmelserna genom att tungan blir mer atrofisk. Smaken av föda kan påverkas i närvaro av plack och beläggningar i munnen. En god oral munhygien hjälper till att upprätthålla goda mat- och dryckesvanor. (8). MEDELLIVSLÄNGDEN De äldre lever längre idag än förr och det beror främst på att dödligheten har minskat i olika sjukdomar. Främsta orsaken är att dödligheten minskat i hjärt- och kärlsjukdomar (6). År 2011 var medellivslängden för en kvinna ca 84 år och för en man ca 80 år. Enligt SCB:s befolkningsprognos kan medellivslängden bli nästan 90 år 2060 (12). LÄKEMEDEL Med stigande ålder ökar användningen av läkemedel och läkemedelsanvändning är den största orsaken till hyposalivation hos äldre

10 10 (10). Idag utgör de som är 75 år och äldre ca 9 % av Sveriges befolkning. Under senare år har användningen av läkemedel i åldersgruppen ökat och dess läkemedelskonsumtion uppgick 2004 till mer än 25% av Sveriges totala läkemedelskonsumtion (13). Oberoende de enskilda läkemedlens verkan ökar risken för hyposalivation om man intar fyra eller fler läkemedelspreparat dagligen (10). SJUKHEM Äldre som bor på instutioner eller på sjukhus har en högre prevalens av orala problem i jämförelse med friska individer (1,2).Ett nedsatt munhälsostatus hos en äldre patient, såsom smärta och obehag i samband med karies, parodontit och sår på munslemhinnor, kan påverka patientens nutritionsstatus och leda till undernäring (14). Internationella studier som gjorts på äldre har visats att % av de äldre som bor på vård- och omsorgsboende är undernärda och 4,3-44% av de som har hemtjänst är undernärda (15). Enligt Rothenberg och Johanssons studie är prevalensen för undernäring hos äldre som bor på instutioner eller sjukhus ca 15-60% (4). Vårdpersonal Äldre omvårdnadsberoende behöver ofta hjälp av vårdpersonalen för att upprätthålla en god oral hälsa. När förmågan att utföra dagliga aktiviteter minskar, minskar även förmågan att sköta den orala hälsan. Det är viktigt att de äldre som behöver hjälp med sin orala hälsa får detta dagligen utav vårdpersonalen på boendet (16,17). Trots det kan man se att munhygienen i många fall är bristfällig hos omsorgsberoende äldre. I dagens läge behåller fler äldre tänderna längre upp i åldrarna och det är vanligt förekommande med käkbensförankrade protetiska konstruktioner. Detta ställer väldigt höga krav på vårdpersonalen som ska sköta den orala hygienen (16). Munvård har inte varit ett särskilt prioriterat område på sjukvårdsutbildningar. Vårdpersonalens attityd kring munhälsa leder till osäkerhet kring vilken prioritet munhälsan får i det dagliga arbetet. Vårdpersonal verkar överlag tycka att munvård är det svåraste i omsorgsarbetet och de äldre inte är särskilt intresserade av att få hjälp (17).

11 11 Uppsökande tandvård Sedan 1999 har landstingen ansvar för att erbjuda nödvändig tandvård och uppsökande verksamhet till dem som uppfyller kriterierna för detta (Tandvårdslag 1985:125). De som har rätt till uppsökande tandvård är de som bor i särskilda boenden, de som får omfattande och långvarig sjukvård i hemmet, de som omfattas för lagen om stöd och service till vissa funktionshindrade eller de som bor i egen bostad och har ett mycket stort behov av vård eller omsorg. Den uppsökande verksamheten utförs vanligen utav en legitimerad tandhygenist som gör en munhälsobedömning av munhålan. Bedömningen tar hänsyn till tandstatus, orala slemhinnor, om det finns behov för munhygieninsatser, erbjudande om fullständig undersökning och eventuell behandling i de fall då vårdtagaren saknar egen tandläkare. Vid uppsökande verksamheten ges råd och instruktioner till vårdpersonalen om hur den dagliga munhygienen ska skötas och ett munvårdkort upprättas med rekommendationer om den dagliga munvården (18). REVISED ORAL ASSESSMENT GUDIE (ROAG) ROAG är ett instrument för evaluering av den orala hälsan och fastställande av problem i munhålan (19). Detta instrument är till för vårdpersonal, till exempel en sjuksköterska, som vid behov kan konsultera tandläkare eller tandhygienist om lämpliga åtgärder för en vårdtagare (1). Detta instrument består av åtta kategorier som ska bedömas med munspegel och ficklampa. Det som bedöms hos patienten är: röst, läppar, munslemhinnor, tunga, tandkött, tänder, proteser, saliv samt sväljning. Varje kategori registreras utifrån kriterier i en graderad skala med 1 som betyder frisk eller normal, 2 betyder lätta till måttiga förändringar och 3 innebär allvarliga problem (1,19). Avsikten med munbedömningen är inte att diagnostisera sjukdomar utan att införskaffa sig en överblick över munhälsan och dess tillstånd. Detta för att kunna sätta in eventuella åtgärder hos vårdtagaren (1). I en studie av Andersson et al 2002 anses ROAG vara ett användbart instrument att upptäcka orala problem hos äldre. I studien var det relativt oerfarna sjuksköterskor som genomförde munhälsobedömningar med ROAG. Det visade sig att sjuksköterskorna kunde detektera problem relaterade till

12 12 tänder och proteser likvärdigt med andra studier som har rapporterats där man har använts sig av mer sofistikerad diagnostik (19). RAMFJORD TEETH PERIODONTAL DISEASE INDEX (RT) Ramfjord teeth (RT) är ett parodontalt index där endast sex tänder används för att registera blödning, plack, tandsten, gingivit och fickdjup (20). De tänder som används är: 16, 21, 24, 36, 41, 44. Om några av RT skulle saknas används istället för registrering: 17, 11, 25, 37, 45 (20,21). Mumghamba et al 2004 anser att RT kan med fördel användas i epidemiologiska studier då det finns en god korrelation mellan RT och ett fullständigt fickstatus och användningen av RT innebär kortare undersökningstid (21). Fleiss et al 1987 anser däremot att RT kan användas vid studier av gingivit som följs under en tid men inte vid epidemiologiska studier om parodontit (20). Nutrition Innehållet i maten är mycket viktigt. WHO poängterar att en god kost ger en bättre hälsa med minskad risk att utveckla hjärt-och kärlsjukdomar, cancer, diabetes samt karies (22). SJUKDOMSRELATERAD UNDERNÄRING Studier gjorda av Andersson et al (2002, 2004) (14,19), visade att äldre med ett sämre nutritionsstaus hade fler orala problem än välnärda äldre. De med sämre nutritionsstatus led oftare av xerostomi, angulär cheilitis, förändringar på tunga och slemhinnor och torra spruckna läppar (1). Undernäring eller malnutrition utvecklas när förbrukningen av energi och/eller andra näringsämnen under en tillräckligt lång period är större än intaget. Hos kroniska sjuka äldre är förekomst av undernäring större än hos friska äldre. Undernäring hos äldre är multifaktoriell och många riskfaktorer samverkar med varandra på olika vis (22).

13 13 MUNFUNKTION OCH TUGGFÖRMÅGA Att förlora tänder innebär en risk för nedsatt tuggförmåga (22). Bevarande av de egna tänderna och att tänderna kan bita mot varandra är bäst för en fullgod tuggfunktion. När det finns mindre än 20 tänder kvar i bettet brukar en försämring av tuggförmågan ses. Personer med färre än 20 tänder kvar tar ofta längre tid på sig för att tugga födan och sväljer ofta större bitar (1). För att anpassa födan till sämre tuggförmåga kan man ersätta den svårtuggande maten med mjukare mat. Det har visat sig att personer med sämre tuggförmåga hellre väljer mer lättuggad och ensidig kost. Det finns en risk att funktionsnedsatta personer pga nedsatt munfunktion utvecklar en malnutrition. Vid tecken på malnutrition eller tecken på ätsvårigheter måste tandvården utreda munfunktionen. Detta kan vara svårt att identifiera då den äldre kan ha en smygande progression av ätsvårigheter (22). MINIMAL NUTRITION ASSESSMENT (MNA) MNA är ett validerat och brett använt nutritionsbedömningsinstrument som har god sensivitet, specificitet och tillförlitlighet. MNA är lämpligt för evaluering av nutritionsstatus av äldre personer som kan användas av både tandvårdspersonal och sjukvårdspersonal. Om patienten inte kan svara för sig själv kan dennes vårdare svara på frågorna (23). MNA innehåller 18 delar som täcker fyra dimensioner (antropometri, kostutvärdering, global utvärdering och självutvärdering). MNA har bättre sensivitiet och validitet än andra enstaka indikatorer såsom BMI, viktnedgång, energiintag eller serum albumin att detektera uppkommande viktnedgång. MNA består utav två delar, en initial bedömning och en slutlig bedömning. Den initiala bedömningen är till för att identifera de som möjligen är i riskzonen för malnutrition. De som är identifierade som risk för undernäring fortsätter man den slutliga bedömningen med (24). MNA är ett accepterat, användbart instrument som kan appliceras med goda resultat på äldre individer som screeninginstrument för nutritionsstatus. (25). Senior alert Senior alert är ett nationellt kvalitetsregister. Det är skapat för att kunna erbjuda samtliga över 65 år i Sverige samma möjlighet till riskbedömning,

14 14 förebyggande åtgärder och vård inom områdena fall, trycksår, undernäring och munhälsa. Det man eftersträvar med Senior alert är att förebygga skador och främja hälsan hos äldre som söker vård och omsorg (26). Riskbedömningsindex som ingår i Senior alert är MNA och ROAG (som användes i studien), Downton fall risk index (DFRI), SKLs patientsäkerhet fall, SKLs patientsäkerhet nutrition, Modifierad Norton skala (Mod Norton), Risk Assessment Pressure Ulcer Sore (RAPS) och Subjective Global Assessment (SGA). En riskbedömning av fall, undernäring, trycksår och munhälsa ska ske efter inskrivning på kommunal verksamhet eller hemsjukvård (inom 48 h) som kan utföras alla professioner på aktuell enhet. Riskbedömningen bör utföras av samma person (27). Syfte Syftet med studien var att undersöka om det föreligger något samband mellan nutritionsstatus och oral hälsa hos äldre på äldreboenden. Frågeställning: Påverkar oral hälsa nutritionsstatus hos äldre på äldreboenden?

15 15 Material och Metod Studien utfördes på tre äldreboenden i Huddinge kommun i Stockholms län, vilket är uppsökningsområde för avdelningen för Gerodonti på Karolinska Institutet. Data insamlades parallellt vid munhälsobedömningar med leg Tandhygienist Maria Juslin. Ingen etisk prövning var nödvändig då studien inrymdes i den uppsökande verksamhetens ansvarsområde. Ett studieprotokoll utformades som hjälpmedel för insamling av data. Protokollen innehöll information om patienten rörande deras nutritionsstatus, mediciner, tandstatus och oral hygien. Studieprotokollet innehöll tre instrument: Minimal nutrition assessment MNA en uppskattning av nutritionsstatus Revised oral assessment guide ROAG Ramfjord teeth Periodontal disease index Studieprotokollet, se bilaga 1. De äldreboenden som besöktes och insamlades data på: Tallgården Stortorps äldrecentrum Västergården Studiedeltagarna Data insamlades från 46 boende, varav 37 kvinnor och 9 män. Informerat samtycke till att vara med i studien inhämtades muntligt. Data insamlades konsekutivt på de boenden som skulle få munhälsobedömningar utförda dagen då äldreboendet besöktes. Alla som gett informerat samtyckte till att få en munhälsobedömning utförd, inkluderades i studien. Tre boende uteslöts ur studien vid genomgång av data. Den första uteslöts för att det inte gick att göra en fullständig undersökning på grund av dennes

16 16 allmänna sjukdomstillstånd. Den andra uteslöts ur studien på grund av sondmatning. Bedömning av den boendes matvanor blev då svårbedömt. Den tredje som uteslöts ur studien var på grund av att ficksond inte hade kunnat erhållas vid detta besök. Klinisk undersökning Undersökningarna delades upp så att tandläkarstudent 1 under handledning av tandhygienist Maria Juslin, undersökte samtliga boende medan tandläkarstudent 2 fyllde i studieprotokollen. Undersökningar gjordes med spegel, ficksond och ficklampa med den boende liggandes på sängen, sittandes i rullstol eller på en stol. Undersökningen baserades på ROAG och Ramfjord Teeth periodontal Disease index. Enligt ROAG gjordes en uppskattning av röst, läppar, munslemhinnor, tunga, tandkött, tänder, protes och saliv. Dessa registrerades från 0-3 poäng. Vid tveksamheter valdes en högre poäng. Enligt Ramfjord Teeths blödningsindex registrerades blödning på följande tänder 16, 21, 24, 36,41,44. Om någon av dessa tänder saknades valdes istället 17, 11, 25, 37, 31, 45. Om någon av dessa tänder saknades valdes den närmst belägna tanden. Registrering av blödning gjordes på samtliga ytor per tand. Vid tveksamheter valdes en högre grad. KRITERIER FÖR BLÖDNINGSINDEX 1. Ingen blödning vid sondering längst den marginala mjukvävnaden intill tanden. 2. Isolerade synliga punkter av blödning vid sondering. 3. Sammanhängande blödning vid sondering. 4. Riklig blödning vid sondering. Intervju av samtliga boendes matvanor, viktförändring, psykiska hälsa, medicinering enligt MNA utfördes av tandläkarstudent 2. De boende som inte kunde svara för sig själva tillfrågades den vårdpersonal som var kontaktperson åt den boende, om svar på frågorna.

17 17 BMI och födelseår insamlades på samtliga boende från avdelningens sjuksköterska ur deras journaler. Vägningar och registrering av vikt utfördes var 3:e månad. Besöken på avdelningarna gjordes vid olika tider på dagen, antingen mellan 9-12 eller Statistisk analys All data sammanställdes i en Excel-fil och bearbetades sedan i QlikView som är ett verktyg inom visualisering, analys och beslutsstöd (28), utvecklat av börsnoterade företaget Qlik Technologies (NASDAQ:QLIK). Som gränsvärde för att avgöra statistisk signifikans valdes en övre gräns av p = 0,05.

18 18 Resultat Syftet med studien var att undersöka om det föreligger något samband mellan nutritionsstatus och oral hälsa hos boende på äldreboenden. 46 boende inkluderades i studien och underlaget baseras på MNA, ROAG och Ramfjord teeth. Kvinnorna var överrepresenterade i studien, då det var 37 kvinnor och 9 män som deltog. De var födda från och 25 boenden var födda på 1920-talet. MNA och Ramfjord teeth Utifrån MNA framkom det att 5 boende var undernärda, 23 boende hade risk för undernäring och 18 boende var normala utan risk för undernäring. Ramfjord teeth score gavs från 34 boende då 12 boende var tandlösa. Tabell 1 visar distributionen av antalet boende i en matris över MNA-tillstånd och ramfjord teeth intervall score. Tabellen visar att undernärda uteslutande har högst score i Ramfjord teeth blödningsindex. De som är normal- eller risk klassificerade i MNA ligger betydligt lägre i indexet. Tabell 1. Fördelning av boende i ramfjord teeth-intervall (1 minst blödning, 4 mest) mot MNA-tillståndet. Ramfjord 1,0-1,99 2,0-2,99 3,0-4,0 Total MNA-tillstånd Andel Pat. Andel Pat. Andel Pat. Andel Pat. Normal 36% 4 55% 6 9% 1 100% 11 Risk 37% 7 53% 10 11% 2 100% 19 Undernärd % 4 100% 4 Total 32% 11 47% 16 21% 7 100% 34

19 19 MNA och ROAG ROAG består av 9 frågor som ger 0-3 poäng var och i figur 1 kan dessa faktorer utläsas. Antalet 2 poäng och 3 poäng räknas, som exempel: en boende får 2 poäng på 3 frågor, summan av antalet 2:or blir då 3. Diagrammet i figur 1 visar att de med MNA-tillstånd undernärd har högre poäng i ROAG än de som är risk eller normal. I den undernärda gruppen var det röst (index 1,8), protes (index 1,6) och saliv (index 1,6) som mest skiljde sig från snittet, men samtliga faktorer var betydligt högre inom gruppen undernärda. Tandkött och tänder är faktorer som särskiljer sig i att de progressivt ökar från normal över risk till undernärd medan övriga faktorer håller sig relativt jämnt från normal till risk för att sedan öka i gruppen undernärda. Figur 1. ROAG-faktorer som index mot MNA-tillståndet.

20 20 Patienter med undernäring enligt MNA har sämre munhälsa enligt ROAG. De undernärda har 3,5 gånger fler 3:or som de fått enligt ROAG än genomsnittet för samtliga i studien, och 1,7 gånger fler 2:or än genomsnittet för samtliga i studien. Inga könsskillnader kunde ses. ROAG och Ramfjord teeth Undersökningen visar att ROAG och Ramfjord teeth överensstämmer. De med höga poäng från ROAG har även höga score i Ramfjord teeth index som visas i figur 2. Figur 2. Samband mellan ROAG poäng och Ramfjord teeth - intervall Figuren visar hur många boenden som faller över ROAG poäng skalan (horisontellt) samt dess ramfjord teeth intervall (färg). ROAG poäng har beräknats och summerats för varje boende : 0,1 = 0p, 2=2p, 3=3p.

21 21 MNA, ROAG och Ramfjord teeth De boende som klassificerats med undernäring utifrån MNA har höga ROAG poäng samt högt score i Ramfjord teeth index. De som klassificerats som normal och risk har en spridning i ROAG poäng och score i Ramfjord teeth index. Det finns ingen statistisk signifikant skillnad mellan normal- och riskgruppen för endera Ramfjord-teeth eller ROAG däremot mellan grupperna normal och undernärd och grupperna risk och undernärd för både Ramfjord-teeth och ROAG (se tabell 2 och tabell 3). Tabell 2. Statistisk signifikans med avseende på Ramfjord teeth Gruppjämförelse Sannolikhet särskiljda (%) p-värde Risk mot undernäring 100,00% 0 Normal mot undernäring 99,99% 0,001 Normal mot risk 2,27% 97,73 Tabell 3. Statistisk signifikans med avseende på ROAG-poäng. Gruppjämförelse Sannolikhet särskiljda (%) p-värde Risk mot undernäring 99,85% 0,015 Normal mot undernäring 99,82% 0,018 Normal mot risk 12,32% 87,68

22 22 Diskussion Studien visar att det finns ett samband mellan dålig oral hälsa och dålig nutrition. Resultatet kring oral hälsa och de boende som låg i grupperna risk för undernäring och normala - ingen risk för undernäring enligt MNA, var svårbedömt. De boende i normal- och risk-gruppen hade mycket spridda resultat av den orala hälsan enligt ROAG och Ramfjord teeth. De som enligt MNA var undernärda hade betydligt sämre värden än snittet enligt ROAG och Ramfjord teeth. Utifrån resultaten i studien kan ett samband ses mellan dålig oral hälsa och dålig nutrition. Om dålig oral hälsa leder till dålig nutrition kan ej ses i denna studie, endast att det finns ett samband. Ett samband mellan dålig oral hälsa och dålig nutrition har setts i andra studier (15) och därför är detta resultat inte förvånande. Studiedeltagarna De boende som var med i studien valdes ut konsekutivt, därför är det fler kvinnor än män i studien. De boende som ingick i studien var de boende som skulle få munhälsobedömningar utförda samma dag av tandhygienist Maria Juslin. De boende som samtyckte till att delta i studien utfördes MNA, ROAG och Ramfjord Teeth på. Ingen nackdel kan ses att det är fler kvinnor än män i studien. Detta beror på att studien ska reflektera den könsfördelning som råder på äldreboendena då kvinnor är överrepresenterade på dessa boenden i dagens läge (29). En boende exkluderades ur studien för att fullständig undersökning inte kunde utföras på grund av dennes allmänna sjukdomstillstånd. Undersköterskan som tog hand om den boende berättade att denne för några år sedan åt dåligt, hade en ej fullständig tanduppsättning och började tappa i vikt. Efter extraktion av dåliga tänder samt god läkning började den boende att äta bättre och idag äter den boende mycket bra. Det genomgående intrycket vid datainsamlingen var att de boende hade dålig oral hälsa och att det var svårt för personalen att hjälpa till med den orala hälsan.

23 23 AVVIKELSE Vid ett av besöken var avdelningens sjuksköterska inte på plats, vid detta tillfälle gavs äldre BMI på ca boenden. Detta har antecknats på protokollen och en uppskattning av patientens BMI har gjorts av tandläkarstudent 1 och tandläkarstudent 2 avseende om de är undernärda, normala eller välnärda. En boende i studien klassificerades som undernärd enligt MNA men som skiljde sig ifrån de andra som klassificerats som undernärda då dennes ROAG poäng var mycket lägre än de andras. Denna boende hade 12 poäng; tre 2:or och två 3:or. De andra undernärda hade mellan ROAG poäng. Det som gjorde att denna boende fick låga ROAG poäng var avsaknad av tänder, tandkött och protes. De övriga undernärda hade fler 3:or än denna boende. Effekten av detta i studien är att sambandet mellan oral hälsa och nutrition framstår som svagare än det verkliga fallet - den boende framstår ha bättre oral hälsa än vad den har. Hade denna boende haft tänder och tandkött är det sannolikt att dessa skulle ha fått anmärkningar på grund av dennes övriga bristande orala hälsa. Mini Nutritional Assessement (MNA) BMI användes i detta instrument och enligt Rothenberg, E. Johansson, I är BMI ett bra sätt att mäta en patients näringsvärde. Faxén et al 2010 anser att BMI är ett enkelt mått på nutritionsstatus och används kliniskt för att registrera under och övervikt. Anledning till att studien inte använde BMI som enstaka faktor för att registrera nutritionsstatus är för att MNA anses ha bättre sensivitet och validitet än enstaka faktorer för att detektera uppkommande viktnedgång (24). I studien gavs både äldre och nya BMIvärden. Nya BMI-värden ansågs i studien som värden inte äldre än 3 månader. Detta lades inte så stor vikt vid då MNA har flera faktorer som spelar in för att kunna vädera en boendes nutritionsstatus. För alla boenden som besöktes tillfrågades personalen innan huruvida de kunde svara för sig själva eller inte. De som inte kunde svara för sig själva tillfrågades i stället personalen som fick assistera deras talan. Detta gjordes för att kunna få säkra svar på underlaget till MNA. En potentiell felkälla

24 24 finns i undersökningsmetoden. En del boende som tillfrågades hade en mer positiv syn på sitt nutritionsstatus än vad vårdpersonalen ansåg att de hade. Vid dessa tillfällen vägde personalens ord tyngre än de boendes. De boende som ansågs kunna tala för sig själva och där personalen inte invände, kan ha framställt sitt nutritionsstatus som bättre än vad det egentligen var. Revised Oral Assessment Guide (ROAG) ROAG är ett subjektivt instrument och en nackdel med ROAG som framkom i studien var svårigheter med gradering av patientens orala hälsa. Det var svårt att se hur friskt respektive sjukt det var i munhålan. Lösningen på detta problem var att en student undersökte de boende under hela studiens gång medan den andra studenten antecknade fynden som gjordes utifrån ROAG. Denna åtgärd gjordes för att studien skulle vara konsekvent. En ändring av graderingen i ROAG skulle antagligen leda till att det blir lättare för vårdpersonal att bedöma de boende och deras orala hälsa. En tvåskalig gradering, friskt och sjukt, skulle vara att föredra då vårdpersonal inte alltid har den kunskap som krävs för att göra en mer ingående bedömning. En annan nackdel som framkom under studien var tiderna de boende besöktes. Ofta utfördes ROAG efter att de boende intagit frukost eller lunch. Felkälla av muntorrhet kan därför förekomma.de boende kan ha blivit registrerade med mer salivflöde än vad de egentligen hade. De boende tillfrågades om de kände sig muntorra men detta är en subjektiv fråga. Om man är drabbad av hyposalivation är det inte alltid att man upplever detta förrän det är svårt att tala och äta. En xerostomi förekommer inte alltid vid en hyposalivation (10). Av denna anledning kan muntorrheten ha graderats felaktigt. Hänsyn till läppar, slemhinnor och tunga gjordes för att eventuellt kunna bedöma en möjlig muntorrhet om detta inte var uppenbart i munhålan på den boende under upptag av ROAG. I studien bedömdes felet vara systematiskt, och därav kan sannolikt de relativa storheterna ändå påvisa en korrelation mellan oral hälsa och nutrition, varför denna faktor accepterades i underlaget.