Medtronic Academia höjer nivån. teamarbete och stärkt kompetens för hela personalen SID 10

Transkript

1 NR ETT NORDISKT NYHETSMAGASIN FRÅN MEDTRONIC AB I SVERIGE Nya devicer med stora patientfördelar en milstolpe i Medtronics historia SID 4 Medtronic Academia höjer nivån Bättre teamarbete och stärkt kompetens för hela personalen SID 10 Snabbare hjälp vid urin- och analinkontinens SID 16 Ökad precision med höghastighetsborrar SID 20 Tumör upptäckt från TV-soffan magnetisk navigering blev del av lösningen SID 22 1

2 E LEDARE REIDAR GÅRDEBÄCK Lösningar som är bra för oss alla på lång sikt Semestern är över för denna gång och vi är alla tillbaka på jobbet. Med sena sommarkvällar i färskt minne kan det vara lite trögt att komma igång igen. Det gäller att hitta små knep för att navigera rätt så att man får en positiv nystart. Då känns det oftast rätt bra att vara nyttig och kreativ igen. Vad gäller kreativiteten och utvecklingen inom teknik så har den verkligen inte tagit någon semester, inte i vårt tidevarv i alla fall. Känslan är att den utvecklingen bara går fortare och fortare och att det blir allt viktigare att hänga med. Ett bevis för det är att 2/3 av vår omsättning idag kommer från produkter som lanserats de senaste 2 åren. I år bekräftas den känslan dessutom starkare än någonsin då vi inom divisonen för kardio logiska devicer har tagit flera enormt stora kliv vad gäller ny funktionalitet för ICD:er och pacemakers för både bradykardi- och sviktpatienter. Dessa produkter har utvecklats med fokus att lösa specifika önskemål och krav från sjukvård och patienter. Till exempel är de MRI-säkra pacemakrarna ett resultat av en önskan att skapa de allra bästa förutsättningarna för diagnosticering av patienter med en device. Ett annat exempel är Smart Chock -teknologin i vår ICD Protecta, som tagits fram för att minska det totala antalet chocker. Resultatet från den studie som gjordes i samband med utvecklingen av produkten är revolutionerande då man lyckades långt över förväntningarna och nu kan undvika inadekvata chocker på 9 av 10 patienter. Gemensamt för alla dessa kardiologiska devicer, förutom att de innehåller ny teknik för förbättrad behandling, är att de ger möjlighet till en mer kostnadseffektiv sjukvård i form av färre antal återbesök, uppföljning på distans samt valmöjligheter vid framtida diagnosticeringar. Ni som läser min ledare har säkert hört mig prata kostnadseffektivitet ett antal gånger nu. Men det är verkligen ett av de viktigaste gemensamma målen vi har med sjukvården. Att skapa lösningar som är bra för oss alla i samhället på lång sikt. Det är därför vi pratar vidare om det om och om igen. Det är inte alltid säkert dock att lösningarna endast finns inom det egna specialistområdet. I det här numret av Medley finns fantastiska exempel på samarbete och kopplingar mellan olika områden. En ny studie för att utforska om hjärtsviktspatienter kan bli hjälpta av ryggmärgsstimulering bygger till exempel på ett samarbete mellan kardiologer och neurokirurger. En annan artikel tar upp en behandlingsteknik som i norden tidigare använts endast av neurokirurger och som nu prövas även inom spinekirurgi. sida 4 7 sida 3 sida Ha en trevlig lässtund! Medley är Medtronics kundmagasin och vänder sig till läkare, övrig sjukvårdspersonal, journalister samt opinionsbildare inom sjukvården. Nu finns möjligheten att prenumerera på Medley via e-post. Anmäl dig på medley@medtronic.com för att få tidningen i pdf-format fyra gånger per år, för att anmäla adressändring eller säga upp din prenumeration. Skriv namn, e-postadress och märk brevet Medley- prenumeration. Medtronic AB innehar utgivningsbevis för Medley som ges ut fyra gånger per år. Ansvarig utgivare: Reidar Gårdebäck Redaktionschef: Elenore Schmidt Foto: Medtronic och Christian Evers Text och form: Care of Haus Adress: Medtronic AB, Box 1034, Kista Tel: Fax: E-post: medley@medtronic.com Hemsida: Medtronic AB. Medtronic är ett av Medtronic Inc registrerat varumärke. Andra varumärken, produktnamn och terapinamn som nämns i Medley är Medtronics eller respektive ägares egendom. 2

3 Teamet som utförde den allra första implantationen av ryggmärgsstimulering mot hjärtsvikt för studien Defeat-HF på Karolinska Universitetssjukhuset. Från vänster Thomas Axelsson, Medtronic, David Ersgård, forskningssköterska kardiologen, Bengt Linderoth, neurokirurg, Pascalle Reiters, Medtronic, Göran Lind, neurokirurg, Melissa Bade, Medtronic. Medtronic först i världen Ny metod provas mot hjärtsvikt För första gången görs en internationell studie för att utforska om hjärtsviktspatienter kan bli hjälpta av ryggmärgsstimulering. Om antagandet stämmer får behandlingen stor betydelse för många drabbade. Den allra första patienten i världen opererades på Karolinska Universitetssjukhuset i Stockholm i början av juli i år. men även bättre än vissa läkemedel och ryggmärgsstimulering i kombination. Hjärtsvikten hos djur har skapats på några dagar eller veckor och man kan se resultaten inom några veckor. På människor har hjärtsvikten utvecklats under många år och det tar säkert också längre tid att påvisa påtagliga förbättringar, påpekar Bengt. I Sverige finns ungefär personer som lider av hjärtsvikt. Mellan 25 och 30 procent av dessa har så svår hjärtsvikt att de kan komma i fråga för behandling med ryggmärgsstimulering. Metoden har sedan mitten av 1980-talet framgångsrikt använts på patienter med kärlkramp. Det är alltså en beprövad terapi som nu ska utvärderas för en ny indikation och med ett nytt målsegment för stimuleringen av ryggmärgen. Jag tror att det här kan bli en stor förbättring inom hjärtsjukvården, säger neurokirurgen professor Bengt Linderoth, som tillsammans med doktor Göran Lind utförde den första operationen. Precis som för kärlkramp finns det en grupp patienter med hjärtsvikt som inte blir hjälpta med konventionella metoder. Unikt samarbete Det här är ett unikt samarbete mellan kardiologer och neurokirurger, berättar professor Cecilia Linde, som är kardiolog och koordinator för projektet på Karolinska Universitets sjukhuset. Förhoppningen är att vi tillsammans kan iden tifiera nya metoder för att kunna erbjuda fler patienter behandling och framför allt kunna bromsa försämringen hos patienter med svår hjärt svikt, fortsätter hon. Goda erfarenheter Studien baseras således dels på de goda effekterna av att behandla kärlkramp med ryggmärgsstimulering, dels framgångsrika djurförsök. Vid dessa försök har man konstaterat att enbart ryggmärgsstimulering gav bättre resultat än enbart läkemedel Defeat-HF, en Medtronic-studie E Den randomiserade studien kommer att inkludera 70 patienter från 15 olika kliniker runt om i världen. På Karolinska kommer ungefär 10 patienter att ingå. Patienterna får en Medtronic PrimeAdvanced rygg - märgsstimulator, skräddasrsydd stimulering 12 timmar per dygn. De kommer att följas upp noggrant under12 månader, bland annat följs hjärtats storlek, muskelväggens tjocklek, syreupp tagnings förmåga, blod värden och symtom. Jag tror att det här kan bli en stor förbättring inom hjärtsjukvården. Cecilia Linde är kardiolog och koordinator för studien Defeat-HF på Karolinska Universitetssjukhuset. Bengt Linderoth är neurokirurg och utförde den första operationen inom studien. 3

4 MedtronIC presenterar nyutvecklade och revolutionerande devicer MinskAT antal inadekvata chocker i 9 FAll AV 10 Korrekt synkronisering utan STIMulering AV frenicus-nerven leverans AV terapi även om tröskelvärdet ändras Uppföljning på DISTAns MRI-undersökning utan restriktioner Minskad onödig högerkammarstimulering MED 99 % I år sätts milstolparna tätt hos oss på Medtronic. Vi lanserar nu tre helt nya devicer, en ICD och två pacemakers, som innebär stora tekniska kliv framåt och som alla ger stora patientfördelar. De första i Vision 3D-familjen, ICD:erna Maximo II, Consulta CRT-D och Secura, lanserade vi redan för ett år sedan, säger Eva Clausson, nordisk utbildningsansvarig inom CRDM på Medtronic. Nu utökar vi familjen ytterligare med några i mina ögon revolutionerade produkter; Syncra och EnSura. Dess utom har vi just lanserat vår nya ICD-familj, Protecta, som är framtagen för att radikalt minska antalet inadekvata chocker. Tack vare sex nya algoritmer som verifierats i stor virtuell studie undviker 9 av 10 patienter helt inadekvata chocker. Själv ser jag lanseringen av Protecta som en av de riktigt stora milstolparna i Medtronics historia. Med Vision 3D-familjen får våra ICD:er och pacemakers en gemensam teknisk plattform. Det gör att vi förenar det bästa från båda produktvärldarna automatiken från pacemakersidan och digitaliseringen från ICD-sidan. Förutom rena produktfördelar och mer funktionalitet ger det här oss ännu mer power både utvecklings- och produktionsmässigt. Tidigare hade vi ett utvecklingsteam för vardera plattformen nu får ett vi riktigt stort team som dels kan gå djupare med den teknik vi redan har och som dels kan tänja gränserna snabbare mot nästa generations devicer. Jag är också övertygad om att den gemensamma plattformen innebär produktionsmässiga kostnadseffektiviseringar som gör att fler människor kan dra nytta av våra produkter. 4 Innovationer för livet Läs om hur Medtronic kontinerligt arbetar för forskning och utveckling av nya medicintekniska metoder som hjälper människor runt om I världen.

5 MedtronIC presenterar PROTECTA minskar radikalt inadekvata chocker Innan utvecklingen av den nya ICD:n Protecta startade frågade Medtronic en rad framstående kardio loger världen över om deras önskemål vad är viktigast att fokusera på i arbetet med att utveckla en ny ICD? Svaret blev samfälligt minska antalet inade kvata chocker utan att äventyra patientens säkerhet och utan att minska devicens sensitivitet. För att ha ett mätbart mål frågade utvecklingsteamet även läkarna vad de ansåg skulle vara en kliniskt signifikant minskning av antalet inadekvata chocker, säger Eva Clausson. Man kom fram till att det vore fantastiskt om Medtronic lyckades minska antalet så att nio av tio patienter inte får en enda inadekvat chock under ICD:ns livslängd. Och faktum är att Medtronic nu har lyckats! Stor VIRTuell studie baserad på SCD-HeFT Inadekvata chocker har visat sig vara traumatiska för många patienter och lett till psykisk belastning efteråt, vilket reducerat patientens upplevda livskvalitet. Utvecklingsteamet har därför arbetat efter devisen Chock only to save life och som resultat tog man fram en serie algoritmer som nu är grunden till Medtronics nya koncept Smart Shock Technology. Algoritmerna är testade i en virtuell studie där man tog det stora antalet inspelade arytmisekvenser från studien SCD-HeFT och körde dessa i Protecta, säger Eva. Man kunde i den virtuella studien se att algoritmerna verkligen gav det önskade resultatet 9 av 10 patienter får inga inadekvata chocker och de som verkligen behöver en chock får det. Och det är verkligen ett revolutionerande resultat för mig är det helt klart den största nyheten i branschen under mina 16 år på Medtronic. Smart Shock Technology i PROTECTA E Här beskrivs kort de nya algoritmerna som gett det enastående resultatet 9 av 10 patienter får med bibehållen säkerhet inga inadekvata chocker under ICD:ns livslängd. Ett resultat som Medtronic är helt ensam om på marknaden. SHOCKS AVOIDED SVT (supraventrikulär takykardi) PR Logic (Pattern Recognition)+ Wavelet: för första gången kombineras dessa två diskriminatorer för att ytterligare minska risken för feltolkning av en svt. PR Logic är en mycket välstuderad och tillförlitlig diskriminator. Genom att i tvåkammarsystemen kombinera PR Logic med Wavelet (som bedömer QRS-komplexets morfologi) kan risken för feltolkning och felaktig terapi minskas ytterligare. SVT-diskriminering i VF-zon: Genom att nominellt tillåta SVT-diskriminatorerna att arbeta i VF-zon ges bättre möjlighet att skilja snabbt överledda svt från VT. OVERSENSING AND NOISE LIA (Lead Integrity Alert) + RV Noise Discriminator: Genom att kombinera LIA med en helt ny algoritm för att upptäcka ickefysiologiska signaler på sensing-elektroden, kan felaktiga chocker undvikas som avges till exempel när en elektrod håller på att gå sönder. Tillsammans bildar dessa två VT/VF 62% OVERSENSING & NOISE 13% Fördelningen av totalt antal chocker i studien SCH-HeFT SVT 18% NSVT 7% algoritmer en helt unik kombination för att minska risken för chock vid olika typer av störningar. T Wave Oversensing Discrimination: En helt revolutionerande algoritm som nästan helt eliminerar problemet med dubbelavkänning vid patologiska t-vågor. Algoritmen kan med hjälp av bland annat morfologisk jämförelse skilja T- och R-vågen och på så sätt undvika en felaktig chock. VT/VF 38% LIFE SAVING SHOCKS Resultat med Protectas SmartShock Technology och ATP During Charging TM vid nominella inställningar SVT 2% NSVT 3% OVERSENSING & NOISE 3% NSVT (NON-SUSTAINED VT) Confirmation+ : Innan terapi avges krävs att ICD:n konfirmerat att arytmin fortfarande pågår. Med Confirmation+ görs en mer avancerad kontroll av rytmen än tidigare, vilket minskar risken för feltolkning. Ordförklaring Takykardi: snabb hjärtrytm/hjärtrusning varav den vanligaste formen är förmaksflimmer ICD: implanterbar device som avger en elchock eller stimulering vid hjärtrusning för att bryta denna rytmrubbning ATP: Anti Tachy Pace, en terapiform som med symtomfria pacepulser kan bryta vissa kammararytmier 5

6 Generellt ser vi idag att mer än hälften av alla devicepatienter behöver MRI-undersökas. Eva Clausson är utbildningsansvarig inom Cardiac Rhythm Disease Management (CRDM) i Norden. MedtronIC presenterar Skanning utan restriktioner med mri-säkra pacemakern EnSuRA Studier visar att procent av alla patienter med kardiologiska devicer som ICD och pacemaker behöver MRI-undersökas minst en gång, ofta flera, under devicens livslängd. Medtronic lanserar därför EnSura, en andra generationens MRI-säker pacemaker, som är den enda devicen på marknaden som helt saknar skanningsrestriktioner. att lagra EGM-signaler än sina föregångare upp till 12,5 minuter, något som senare underlättar bedömningen av vilken typ av arytmi patienten har haft och vilka åtgärder som behöver göras. EnSura har också en storasyster, Advisa, som även är utrustad med bland annat OptiVol som övervakar vätskeansamling i lungorna. Generellt ser vi idag att behovet av MRI fördubblas efter 65-årsåldern och att mer än hälften av alla devicepatienter behöver MRI-undersökas av olika anledningar efter implantationen, säger Eva Clausson, nordisk utbildningsansvarig inom CRDM på Medtronic. Medtronic har satsat stora resurser på att utveckla EnSura för att pacemakerpatienter ska få tillgång till MRI-behandling utan restrik tioner. Tidigare har man tvingats undanhålla devicepatienter MRI-undersökning eller kompromissa med patientens säkerhet. BÅDE ICD- OCH PACEMAKERFUNKTIONER Tack vare att EnSura är byggd på Medtronics nya plattform Vision 3D är EnSura den första pacemakern som erbjuder alla de bästa funktionerna från både Medtronics ICD- och pacemakerteknologi. EnSura har även betydligt större möjligheter Minskar onödig högerkammarstimulering EnSura innehållar Medtronics mvp, Managed Ventricular Pacing, som minskar onödig högerkammarstimulering med 99 %, säger Eva. Detta är unikt då vi vet att för mycket pacing kan leda till svikt och förmaksflimmer. Med EnSura kan patienten också distansuppföljas via CareLink. Juha Rummukainen, kardiolog på centralsjukhuset i Mikkeli var först i Skandinavien med att lägga in Medtronics MRI-säkra pacemaker Advisa. I detta fall beslöt vi att lägga den MRI-säkra devicen eftersom det är högst troligt att patienten behöver MRIundersökas framöver på grund av sin ryggradsreumatism. Jag har tidigare ofta våndats över på vilket annat sätt en pacemakerpatient kunde bli undersökt då en MRI-undersökning är nödvändig. Läs mer om implantationen i nästa nummer av Medley. Peter Magnusson, kardiolog på Gävle Sjukhus, lade nyligen in en av Medtronics MRI-säkra elektroder på en man i trettioårsåldern. Patienten fick ett enkammarsystem som inte är mri-säkert. Vi valde den MRI-säkra elektroden för att patienten har lång förväntad överlevnadstid. Anledningen till att vi lade en device som inte är MR-säker är att det ännu inte finns sådana enkammarsystem. Min personliga uppfattning är att man ska överväga MR-säkra elektroder på patienter som är under sextio år eftersom elektroderna växer fast och ofta får sitta livet ut. Dessutom är prisskillnaden marginell. Devicerna däremot byts när batteritiden är slut. Jag upplevde elektroden som smidig att manipulera och lätt att jobba med. Mätvärdena på P-vågen var också osedvanligt bra 10,1 mv. Mer info om Ensura, Advisa, SureScan Technology och Optivol på 6

7 MedtronIC presenterar Nya CRT-pacemakern SYNCRA med nya efterlängtade funktioner Medtronics nya CRT-pacemaker, Syncra, innehåller en rad nya och värdefulla funktioner som gör att man kan försäkra sig om att patienten får korrekt resynkroniseringsterapi utan att frenicus- nerven stimuleras, att terapin levereras även om tröskelvärdet ändras och att mycket av uppföljningsarbetet kan utföras på distans. Förutom själva CRT-behandlingen som syftar till att normalisera hjärtats sammandragningsmönster på utvalda patienter med hjärtsvikt och ventrikulär dyssynkroni registrerar Medtronics CRT-pacemakers även viktig information om hjärtats tillstånd, till exempel hjärtrytmens regelbundenhet. Den CRT-pacemaker vi har haft tidigare, InSync III, har hållit väldigt länge på marknaden, säger Eva Clausson, nordisk utbildningsansvarig inom CRDM på Medtronic. Vår nya CRT-pacemaker, Syncra, innebär ett jättekliv i teknologi jämfört med sin föregångare och med konkurrenternas utbud. Trådlöst EKG sparar tid Hjärtsvikt är en kronisk sjukdom som kräver stora sjukvårdsinsatser. Medtronic har därför utvecklat funktionalitet som gör att ännu mer uppföljning kan ske på distans via distansuppföljningssystemet CareLink. Syncra innehåller en nyutvecklad EGKfunktion som kallas Leadless ECG, som via tre elektroder på pacemakers utsida ger ett subkutant avläst EKG. Man behöver alltså inte koppla upp externa EKG-elektroder, vilket sparar tid på mottagningen. Genom att kombinera CareLink med Leadless ECG får man komplett information om patientens hjärtrytm och pacemakerns funktion. Ökad säkerhet för patienten Med funktionen Capture Management (CM) mäter Syncra varje dygn tröskelvärdet, d.v.s. den lägsta pulsstyrka som utlöser ett hjärtslag, och justerar därefter automatiskt sin stimuleringspuls. CM ökar säkerheten för patienten genom att alltid stimulera med hjärtat med en förprogrammerad säkerhetsmarginal. Därigenom drar dosan även mindre ström, varvid batteriets livslängd ökar. Den nya, digitala teknologin som används i Syncra gör det möjlighet att spara betydligt mer information än i tidigare modeller. Bland annat kan Syncra spara 16 minuter av intrakardiellt EKG, vilket utökar diagnosticeringsmöjligheterna betydligt. Första devicen lagd Först ut i Skandinavien att lägga in Medtronics nya crt-pacemaker, Syncra, blev Fikru Maru, kardiolog på S:t Görans sjukhus. Det gick väldigt snabbt att lägga in pacemakern och elektroderna, säger Fikru Maru. Hela operationen gick på 40 minuter. Själva storleken på Syncra skiljer sig inte ifrån den gamla CRTpacemakern. Det gör däremot funktionen nu har vi fått flera efterlängtade funktioner och finesser. Resynkronisering som ger mindre symtom Eftersom stimuleringskabeln till vänster kammare ofta måste placeras nära frenicusnerven får vi ibland problem med att även denna stimuleras. Med de nya stimuleringsvektorerna bör detta problem minska betydligt, vilket är viktigt för patienterna som upplever obehag av diafragmaryckningarna som annars kan uppstå. Resynkroniseringen gör att patienten får mindre symptom av hjärtsvikten, vilket ger en rad fördelar till exempel mår patienten bättre, hjärtats storlek minskar, hjärtats pumpförmåga ökar, konditionen ökar och livslängden ökar. Detta leder självklart till att patienten inte behöver uppsöka sjukvården lika ofta. Patienter i arbetsför ålder kan ofta gå tillbaka till arbetslivet, vilket är en vinst både för patient och samhälle. Resynkroniseringen gör att patienten får mindre symptom av hjärtsvikten /.../ Detta leder självklart till att patienten inte behöver uppsöka sjukvården lika ofta. Fikru Maru, kardiolog på S:t Görans sjukhus. Mer info om CareLink på 7

8 Beating-heart-bypass-kirurgi fördelaktigt vid kranskärlsoperationer Beating-heart-bypass-kirurg (Off-pumpskirurgi) är ett sätt att genomföra bypass-kirurgi utan att använda sig av den konventionella metoden där man låter en hjärtlungmaskin (On-pumpskirurgi) ta hand om patientens blodcirkulation. På Uleåborgs Universitetssjukhus i Finland har hjärtkirurgen Martti Lepojärvi praktiserat beatingheart-bypass-kirurgi sedan 1996 vid kranskärlsoperationer. Metoden kallas också OPCAB (Off Pump Coronary Artery Bypass Surgery) eller Offpumpkirurgi. I mars 1996 startade jag med att använda opcab vid bypass-operationer, säger Martti. Jag hade noga följt det som pub - l icerats om metoden, och även gjort en hel del forskning kring myocardial protection. Redan efter några fall med bypassoperationer utan hjärtlungmaskin upp levde vi en stor klinisk skillnad hos våra patienter. Detta gällde främst att de blödde betydligt mindre och att de var klarare i huvudet efteråt ungefär som efter en herniaeller gallblåseoperation. OPCAB används vid mer än hälften av allla kranskärlsoperationer På Uleåborgs Universitetssjukhus har man under de senaste tre åren använt OPCAB vid cirka 60 procent av alla kranskärlsoperationer. Sjukhuset har ingen fastställd policy kring vilken metod som ska användas, utan valet beror på vad den enskilde kirurgen föredrar. Det viktigaste är att vi gör ett bra arbete, säger Martti. Jag anser att man ska använda den metod som man känner sig trygg med. Det finns vissa tillfällen då jag väljer att använda hjärtlungmaskin istället för OPCAB. Om patienten till exempel är väldigt instabil kopplar jag in en hjärtlungmaskin, och det gör jag normalt även med patienter som har snabba förmaksflimmer och andra hjärtrytmstörningar, eller om det är väldigt många grenar som ska by-passas. Flera av mina kollegor här på sjukhuset använder dock i princip uteslutande OPCAB. I ett antal mindre studier har det framkommit att vissa högriskpatienter, till exempel patienter med dålig vänsterkammarfunktion, med fördel kan opereras med OPCAB. Vi har själva sett att ju större EuroSCORE-värdet (European System for Cardiac Operative Risk Evaluation) är, desto mer fördelar ger OPCAB. För lågriskpatienter, som yngre personer med i övrigt god hälsa, har man i studierna inte kunnat se några skillnader, till exempel vad det gäller neuro logiska komplikationer, andning och dödlighet. Större studie nödvändigt Studierna har inte kunnat visa någon skillnad i stroke-frekvensen efter On- respektive Off-pumpskirurgi annat än för högriskpatienter. Dessa studier har antagligen påverkat att man på en del sjukhus har gett upp tankarna på att använda opcab, eftersom studierna säger att metoden inte innebär några fördelar jämfört med den konventionella metoden. Jag tror emellertid att studierna inkluderar upplärningstiden, vilket gör att OPCAB inte får det erkännande som jag anser att den förtjänar. Om inte OPCAB utförs rutinmässigt blir resultaten troligtvis missvisande. En större studie är nödvändigt för att visa att opcab reducerar komplikationer som stroke. opcab bör då ha använts rutinmässigt. Själv är jag övertygad om OPCAB:s överlägsenhet. Det går att få fler fördelar av OPCAB om man också undersöker konditionen på ascending aorta genom en eco-undersökning. På så sätt kan man undvika att klämma aortan och istället använda andra proximala ställen för by-pass. Förra året startade vi en utredning för att se hur de olika metoderna ligger till kostnadsmässigt. Utredningen är inte klar ännu, men grovt uppskattat är kostnaden för en Off-pumpsoperation drygt Euro lägre. Själv är jag övertygad om OPCAB:s överlägsenhet. Martti Lepojärvi, hjärtkirurg på Uleåborgs Universitetssjukhus, anser att OPCAB inte fått det erkännande som metoden förtjänar även för lågriskpatienter. 8

9 E PLOCK: E NyTT tillbehör till våra insulinpumpar Medtronic kan nu erbjuda den tunnaste (29G) stålkanyl någonsin, Sure-T med nya infusionsets-längder. Som ett tilllägg till detta har vi även lanserat vår tunnaste (29G) stålkanyl någonsin, Sure-T, också detta infusion set med nya infusion sets- längder. Med Sure-T, kommer patienterna känna mindre obehag vid in stick ningen och bärandet av sin stålkanyl. E E E Ny barnoxygenator Affinity Pixie Oxygenation System vänder sig till ett brett spektra av patienter och kan användas till cirka 75% av de barn som ska genomgå kardiopulmonär bypass. Systemet har en maximal flödesvolym på 2.0 L/min och en låg primevolym på bara 48 ml. Det innehåller även Affinity Orbit Holder System, som erbjuder en flexibel uppkoppling som hjälper till att reducera slangsetslängden. En annan ny del i systemet är en hydrofilisk bioyta utan heparin (BalanceTM Biosurface) som minimerar interaktionen mellan patientens blod och främmande icke-täckta kontaktytor inuti systemet. Detta hjälper till att bevara blodplättsfunktionen och på så vis patientens blodstillning. M-Link förmedlar data från hela världen Nu finns även Medtronic:s CareLink-monitorer med mobil GSM-uppkoppling. Lösningen är en enskild komponent som går under namnet M-Link. Fördelen med M-Link är att patienten kan sända data från sin implanterade enhet ifrån hela världen och att enheten köps in som enskild produkt av kliniken för en engångssumma, oavsett hur många år kliniken använder den. En M-Link-enhet kan alltså flyttas mellan olika monitorer, utan ytterligare kostnad, om dessa byts ut. Höghastighetsborr med finger-kontroll Nu lanserar Medtronic; Midas Rex Legend EHS Stylus Touch, en elektrisk höghastighetsborr för spinala, kraniella och ortopediska operationer. Borren är baserad på den väletablerade Legend EHS Stylus - motorn och är den första elektriska borren från Medtronic med integrerad fingerkontroll. Med hög effekt och en kompakt storlek, ger Legend EHS Stylus Touch utmärkt balans och manövrering för procedurer i trånga anatomiska utrymmen. Borren kan hanteras genom fingerkontroll, fotpedal-kontroll eller med en kombination av bägge alternativen. 9

10 Teamarbete kräver övning Förmågan att sätta patienten i fokus, kommunicera effektivt och gemensamt sträva mot samma resultat kan låta som självklarheter, men är något som ständigt måste diskuteras och övas för att fungera riktigt bra. Hela PCI-teamet på Södersjukhuset i Stockholm har genomfört en skräddarsydd utbildning under en och en halv dag hos Medtronic Academia i Tolochenaz i Schweiz. Den innehöll dels föreläsningar och diskussioner om vikten av att varje del i teamet fungerar optimalt, dels praktiska övningar i labbmiljö där deltagarna fick tillfälle att prova på varandras arbetsuppgifter. Det gav bra insikter om att allas arbetsuppgifter är lika värdefulla och att ingen kan klara sig på egen hand. En av följderna har blivit att fler kan ställa upp och stötta med insatser när det krisar, de måste bara veta vad de ska göra och vad som kan släppas för stunden. Och så hade vi väldigt roligt och det smittar av sig på vardagen här hemma. Att bli sedd, respekterad och lyssnad till gör att det är lättare för var och en att ta ansvar och att bidra till att förbättra verksamheten. Risto Jussila, chef på PCI-enheten, och Lennart Sjöberg, vårdenhetschef, är båda mer än nöjda med den utbildning som de planerade och genomförde i samarbete med Medtronic under en hektisk månad i våras. Mål: självstärkande grupp Risto och Lennart hade under en längre tid diskuterat vikten av att ständigt utveckla teamet. De är helt överens om att de redan hade både mycket skickliga yrkesmän och att teamet arbetade bra tillsammans. Men det räcker inte, för att vara bäst måste man dagligen arbeta med att se och förstå varandra, att sätta patientsäkerheten i centrum och att utvecklas. Det låter som självklarheter när man säger det, men är så otroligt viktigt för att varje patient ska få den bästa vården. Målet för oss var att forma en självstärkande grupp för att få bästa effekt av de resurser vi har, helt enkelt lyfta avdelningen från den höga till den bästa nivån. Eftersom PCI-enheten är en liten, tajt verksamhet som aldrig kan stänga var det svårt att hitta formen för utbildningen. Vi diskuterade olika varianter och lyckades hitta två tillfällen, då halva personalstyrkan per gång kunde delta i kursen på ledig tid medan de övriga höll verksamheten igång på hemmaplan. Risto och Lennart besökte Tolochenaz för att bekanta sig med faciliteterna och planera innehållet tillsammans med Medtronics utbildare på plats och med representanter från Sverige. Alla på enheten ska vara med! Vi bytte arbetsuppgifter med varandra i de praktiska momenten under kursen. Båda parter var nyfikna på konceptet och var angelägna att utveckla sin del av det. Medtronic stöttade på ett mycket bra sätt, både under planeringen och under kursdagarna. Trots kort om tid för utvecklingen av utbildningen blev det mesta helt rätt. Resultatet är faktiskt över förväntan. Men givetvis skulle vi kunna hålla en ännu bättre utbildning nu när vi har kört den en gång, säger Lennart. Goda råd Risto och Lennart delar gärna med sig av sina erfarenheter till andra som funderar på att arrangera något liknande: Alla på enheten ska vara med! Vi bytte arbetsuppgifter med varandra i de praktiska momenten under kursen. Frågor från alla olika områden tas upp på ett naturligt sätt. Det ger en förståelse för varandras arbetsuppgifter och visar hur viktiga alla är för varandra. På vår utbildning deltog tekniker, sekreterare, undersköterskor, sjuksköterskor och läkare. Sträva efter en jämn fördelning mellan yrkesgrupper. Om man som vi åker i två grupper är det bra om exempelvis antalet läkare blir någorlunda jämnt fördelat mellan tillfällena. Samma kursledning i de två grupperna är att rekommendera för att inlägg och diskussioner ska bli så lika som möjligt vid de två tillfällena. Vi insåg att vi inte kunde klara det, men valde att köra kursen ändå. Ha en bra balans mellan teori och praktik. Se till att vara på en neutral plats utanför arbetsplatsen så att inte utbildningen avbryts av akutfall. Det är bra att ha ett praktiskt mål med utbildningen, något som ska genomföras. I vårt fall var det att införa time-out -begreppet, att i startögonblicket när undersökningen börjar använda sig av checklistor. Det gick över förväntan bra, direkt efter hemkomsten var alla väldigt motiverade och hade tagit till sig vikten av att arbeta på det sättet. Vi började direkt med att anpassa det till vår verksamhet och införa arbetssättet. FortsäTTning följer Risto och Lennart ser den genomförda utbildningen som startskottet för ett djupare sätt att arbeta med utvecklingen av gruppen, en process som ständigt måste pågå. Under hösten räknar vi med att ha en gemensam heldag för de båda grupperna. Då ska vi summera vad vi kom fram till under de två dagarna i våras och vad vi gjort sedan dess, samt besluta vilka frågor vi ska arbeta vidare med härnäst. Det blir säkert en dag under våren också, även om vi ännu inte har beslutat hur ofta och i vilken form de kommande utvecklingstillfällena ska vara. 10

11 Att medlemmarna i teamet fick prova på varandras arbetsuppgifter gav en större förståelse för att alla är viktiga samt ökade möjligheter att stötta varandra. Lennart Sjöberg och Risto Jussila planerade och genomförde utbildningen för sitt team tillsammans med Medtronic. Medtronic Academia E Medtronic Academias ordinarie verksamhet är kurser för alla personalgrupper som arbetar med hjärt-kärlsjukdomar. Teori och praktik varvas för att kunskaperna direkt ska kunna användas i den praktiska verksamheten. Kurserna är utarbetade av läkare och sjuksköterskor och uppdateras ständigt enligt senaste riktlinjer och forskning. Vid högkvarteret i Tolochenaz, Schweiz, finns övningsfaciliteter av yppersta klass för interaktiv simulering. I vissa kurser ingår även verkliga ingrepp under ledning av ledande specialister. Mer information på 11

12 I Karlstad erbjuds alla barn och unga med diabetes insulinpumpsbehandling På Barnkliniken i Karlstad arbetar överläkaren Eva Albinsson tillsammans med sjuksköterskorna Eva Quist och Gun-Britt Tingdahl. Barnkliniken i Karlstad är en av de mottagningar i Sverige som har längst erfarenhet av insulinpumpsbehandling för barn och ungdomar med diabetes. Kliniken har valt en generös inställning till användning av pumpar alla barn som vill prova får göra det och av deras 220 inskrivna barn med typ 1 diabetes är det drygt hälften av dem mellan 2 18 år som använder Medtronics Paradigm-pumpar. För barn med diabetes innebär insulinpumpen Paradigm VEO i kombination med Medtronics sensor en ökad livskvalitet och större frihet eftersom diabetes är en sjukdom som påverkar hela familjen. Fördelarna är inte bara färre stick utan också en större exakthet i doseringen än vad insulinpennan kan ge. Funktionen för CGM-mätning med sensorn gör att man kan ställa in larm vid för höga och för låga värde. Det ger en extra trygghet för föräldrarna som inte behöver mäta blodsockervärden lika ofta som tidigare samt att de kan lita på att Paradigm VEO stänger av insulintillförseln om patientens glukosvärden blir för låga. På så sätt minskar risken för hypoglykemi betydligt. Vi har valt att vara generösa med sensoranvändningen och de allra flesta av våra patienter, oavsett ålder, använder den av och till under perioder, berättar sjuksköterskan Gun-Britt Tingdahl på barnkliniken. För de minsta barnen finns ingen begränsning utan de får ha sensorn så länge de vill, normalt brukar de ha den mellan 3-4 veckor. Trots fördelarna med sensorn tycker en del av barnen att det är jobbigt med ytterligare en apparat som ska sitta fast på kroppen, eftersom det än så länge inte går att integrera pump och sensor, fortsätter Gun-Britt Tingdahl. Smarta funktioner underlättar VARDAGEn Två gånger per dygn måste sensorn kalibreras eftersom den mäter vävnadsglukos till skillnad från blodprover som mäter plasmaglukos. Var femte minut skickar sedan sensorn information om aktuella 12

13 glukos värden till insulinpumpen där pilar på displayen visar om värdena är på väg upp eller ner. För barn och ungdomar med diabetes är det inte alltid så enkelt att komma ihåg när de tog sin senaste dos och hur stor den var. För att komma tillrätta med det problemet visar displayen på Paradigm VEO hur mycket insulin som är aktivt i kroppen vilket gör det enklare att ta rätt insulindos. KolhyDRATSGuiden (Bolus Wizard) räknar ut rätt insulindos En annan mycket bra funktion med pumpen som överläkare Eva Albinsson gärna vill lyfta fram är kolhydratsguiden. Den beräknar hur stor insulindos det går åt till varje gram kolhydrater. Genom att lägga in olika kvoter i pumpen och sedan knappa in hur stor mängd kolhydrater man ätit räknar pumpen ut hur stor insulindos man ska ta. Den här funktionen underlättar för personal på förskola och skola som bara behöver lära sig vilka livsmedel som innehåller kolhydrater och uppskatta hur många gram kolhydrater barnet får i sig, vilket gör att blodsockernivån blir jämnare hos de här barnen, säger Eva Albinsson. Färre diabeteskomplikationer med insulin pumpsbehandling? Än så länge finns det inga evidensbaserade långtidsstudier som visar på de långsiktiga effekterna av insulinpumpsanvändning, men jag är övertygad om de positiva effekterna om vi använder insulinpumpens alla fördelar fullt ut. Ökad livskvalitet i kombination med färre diabeteskomplikationer tjänar alla på, både den enskilda individen och samhället, konstaterar Eva Albinsson. Jag är övertygad om de positiva effekterna om vi använder insulinpumpens alla fördelar fullt ut. Ökad livskvalitet i kombination med färre diabeteskomplikationer tjänar alla på, både den enskilda individen och samhället. Eva Albinsson., överläkare. Den unika funktionen i Paradigm VEO som både larmar och stänger av insulintillförseln om blodsockervärdena blir för låga minskar risken för svår hypoglykemi. Detta innebär en större trygghet och frihet för familjer med barn som drabbats av diabetes. Linda på väg mot ett av sina mål Tack vare insulinpumpen Paradigm utrustad med en sensor för kontinuerlig glukosmätning kan Linda uppnå ett av sina mål i livet att vandra 36 mil på tolv dagar Linda Törnqvist fick diabetes för drygt tre år sedan, då kunde hon inte ens drömma om att hon skulle klara av den här utmaningen. Men idag är hon en målinriktad och positiv 19-åring som bestämt sig för att göra de saker hon drömmer om och inte låta sjukdomen hindra henne. När vi träffar Linda i Saladamm strax utanför Sala i Västmanland sitter hon och masserar sina ömmande fötter. Bredvid står ett par väl ingångna vandringskängor och en ryggsäck. Hon ser pigg ut trots att hon vandrat 25 mil de senaste åtta dagarna och har ytterligare drygt tio mil kvar innan hon är framme i Stockholm. Det är femte gången som Dalkarlsvandringen genomförs mellan Mora och Stockholm. Många väljer att bara gå delar av de 36 milen, men Linda ska vandra hela sträckan som innebär mellan åtta och tio timmars vandring varje dag under tolv dagar. För Linda är det ett viktigt mål att klara av den här utmaningen trots sin sjukdom. Hon fick insulinpumpen Paradigm inkopplad i slutet av förra året och i samband med vandringen fick hon också möjlighet att använda Minilink-sensorn för kontinuerlig glukosmätning. Detta i kombination med fysisk aktivitet har bidragit till att Lindas insulinbehov under vandringen minskat med nästan 50 procent. - Utan sensorn hade jag inte kunnat genomföra den här fysiskt ansträngande vandringen, den har verkligen varit till stor hjälp och larmat direkt om jag närmat mig för högt eller för lågt blodsockervärde. Jag har också haft mycket stöd av min dietist Stig Mattsson på Falu lasarett som har hjälpt mig att planera mina kolhydratintag under de här dagarna. Varje timme måste jag fylla på med russin och saft, till lunch och middag blir det rejält med pasta, säger Linda. Utan sensorn hade jag inte kunnat genomföra den här fysiskt ansträngande vandringen, den har verkligen varit till stor hjälp och larmat direkt om jag närmat mig för högt eller för lågt blodsockervärde, säger Linda Törnqvist. 13

14 Tack vare den förbättrade andningen kan jag sova bättre och får ett bättre allmäntillstånd kort sagt högre livskvalitet. Ingvar Gunnarsson tar sig fram själv med sin elrullstol, trots förlamade underarmar och händer. Assistenten Evelina Svahn finns i närheten när han behöver hjälp. Baklofenpumpbehandling kan ge bättre andningsfunktion Patienter som drabbas av spasticitet till följd av ryggmärgsskada kan få baklofen direkt till spinalkanalen via en implanterbar pump. I de flesta fall ger pumpbehandlingen bättre effekt och färre biverkningar jämfört med tablettbehandling. På ryggmärgsskadeenheten på Sahlgrenska Univer sitets sjukhuset i Göteborg har pumpbehandling använts vid ryggmärgsskada i mer än tjugo år. När spasticiteten är så svår att den inte går att åtgärda med enbart sjukgymnastik så gör vi ett test med baklofen intratekalt, berättar överläkare Ann-Katrin Karlsson. Svår spasticitet kan till exempel hota sömnen, försvåra sittandet och riskerar att ge kontrakturer, det vill säga bestående rörelseinskränkningar på de stora lederna. Ofta försöker vi med baklofen i tablettform först. Det ger viss effekt, men når aldrig lika långt och ger ofta mycket biverkningar i form av trötthet och ibland nedstämdhet. Ann-Katrin förklarar att fördelarna med pumpbehandling bland andra är att läkemedlet ges där spasticiteten genereras, det vill säga i närheten av ryggmärgen i ryggmärgskanalen, att man därmed kan ge lägre doser samt att det inte ger några systemeffekter i form av påverkan på hjärnan. Det har ansetts att pumpbehandling kan påverka andningen negativt, eftersom läkemedlet 14

15 Hos oss är problem med andningen en indikation för att testa pumpbehandling. Ann-Katrin Karlsson påpekar att pumpbehandling kan förbättra andningskapaciteten för ryggmärgsskadade med spasticitet. kan ha den effekten, men vi har tvärtom sett att andningsfunktionen ofta blir bättre tack vare att spasticiteten lindras. Hos oss är problem med andningen därför en indikation för att testa pumpbehandling. En annan intressant grupp är det fåtal ryggmärgsskadade patienter som kan gå. De får betydligt lägre doser av baklofen i pumpen, ungefär en femtedel av det som krävs vid mer uttalad förlamning. Eftersom de kan gå delvis tack vare spasticiteten får doseringen inte bli så hög att de blir svaga och förlorar den förmågan. Högre livskvalitet med pump Ingvar Gunnarsson är förlamad från bröstet och nedåt efter en cykelolycka för drygt fem år sedan. Även underarmarna och händerna är helt förlamade. Jag landade på huvudet och skadade fjärde och femte halskotan, men fick inga andra synliga skador, berättar han. Efter ett hjärtstillestånd och problem med andningen fick han trakeostomi, andningshål i halsen, efter bara ett par veckor. Som för många ryggmärgsskadade tillstötte spasticitet efter ett par månader. Ingvars spasticitet var kraftig och tillsammans med andningsproblemen var det anledningen till att vi redan fem månader efter olyckan ville testa hur han svarade på baklofen intratekalt, förklarar Ann-Katrin. Det tar bara några timmar att undersöka hur patienten reagerar på att få baklofen direkt till ryggmärgskanalen. Andningskapaciteten förbättrades markant. Inom två timmar hade andningsvolymen ökat från 1,3 till 1,6 liter, en nivå som Ingvar har hållit sedan dess. Ingvar själv hade inga farhågor alls mot att få pumpen implanterad, eftersom han så tydligt märkte den stora effekten. Jag tvekade inte en sekund! Tack vare den förbättrade andningen kan jag sova bättre och får ett bättre allmäntillstånd kort sagt högre livskvalitet, säger han. En nackdel med pumpbehandling kan vara att pumpen måste fyllas på vid sköterskemottagningen med jämna intervall. Det är inget problem alls för mig, jag bor mindre än en halvtimmes resa från sjukhuset, menar Ingvar, som behöver fylla på sin pump var tredje månad. Han har en kort tids erfarenhet av hur han reagerade när han i stället fick baklofen i tablettform vid ett tillfälle när pumpen krånglade. Jag blev vimmelkantig och sluddrade när jag talade, så det gick inte att förstå vad jag sa. Förändrad vardag Efter olyckan var Ingvar inlagd på sjukhus i nio månader och han upplevde att han fick fantastiskt bra vård. Inför utskrivningen gjordes en del förändringar i hemmet, som fungerar bra tack vare en öppen planlösning. Vi fick hiss på utsidan av huset för att jag ska ta mig in, taklyft i sovrummet och ett större badrum. Jag får hjälp av personliga assistenter. Ibland behöver de vara två stycken, som när jag ska duschas och kläs på, eftersom jag inte kan hjälpa till alls. Det är förstås väldigt bra för mig som har behovet, men jag kan förstå att det ibland är jobbigt för anhöriga att ha främmande människor i huset. Ann-Katrin berättar att de aldrig rekommenderar nära anhöriga att bli assistenter. Den ryggmärgsskadade har ju sin personlighet och sitt intellekt intakt, så det finns stora förutsättningar att bevara relationen som makar. Väljer man att gå in som assistent är det lätt att förlora den och i stället bli vårdare och vårdtagare. Vi följde det rådet under de första två åren, kontrar Ingvar. Nu är min fru ofta assistent fredag, lördag och söndag eftermiddag. Då kan vi umgås med vänner och bekanta utan att assistenterna behöver vara med och känna sig utanför. Vill inte bli sämre Kraftig smärta som behandlas med tabletter var fjärde timme ger också trötthet, och Ingvar behöver vila varje eftermiddag. Men tack vare pumpen och den förbättrade andningen behöver jag mindre vila och orkar vara med mer. Han tar sig fram själv i sin elrullstol, som han manövrerar med hjälp av vänsterhanden som han påverkar enbart med hjälp av musklerna i överarmen. Det är en prestation att köra själv med så begränsad rörelseförmåga, inflikar Ann-Katrin. För att träna styrkan i överarmarna och behålla rörligheten i armar och ben gör Ingvar övningar varje dag med hjälp av assistenterna. Jag förbättras hela tiden lite grann, säger han stolt. Men framför allt tränar jag för att jag inte vill bli sämre. 15

16 En bra regel är att ta upp frågan om analinkontinens när någon söker för urininkontinens. Urban Karlbom, sektionschef på korektal kirurgi på Akdemiska Universitetssjukhuset i Uppsala, tipsar om hur man på vårdcentralen hittar och hjälper patienter med förstoppning och analinkontinens. Att identifiera patienter med analinkontinens och förstoppning Sektionen för korektal kirurgi på Akademiska Universitetssjukhuset i Uppsala får flest remisser i landet, vad det gäller analinkontinens och förstoppning, från sitt eget upptagningsområde och från andra områden. Det finns dock ett stort mörkertal med patienter som inte blir behandlade eller som inte får rätt eller tillräckligt bra behandling. Här ger sektionschefen Urban Karlbom tips på hur man som husläkare kan fånga upp fler patienter. En av anledningarna till att sektionen får många remisser är att man varit verksam sedan början på nittiotalet. Sektionen har hunnit etablera sig och gjort sig känd i regionen. Man har även bedrivit mycket forskning främst inom cancerområdet men även inom funktionsrubbningar. Remisserna till korektal kirurgin kommer i regel från andra kirurger och gastroenterologer som remitterar vidare patienterna en andra gång. Vi försöker regelbundet sprida information om vad vi håller på med, säger Urban Karlbom. Våra forskningsdata presenterar vi på olika möten, kongresser och regionsdagar, vilket har bidragit till att vi så att säga finns på kartan. Ta upp frågan om analinkontinens Som husläkare kan man försöka fånga upp dessa patienter tidigare, säger Urban. Många kvinnor som söker för urininkontinens har även problem med av föringsläckage, men vågar ofta inte ta upp ämnet. En bra regel är att ta upp frågan om analinkontinens när någon söker för urininkontinens. Det gäller att ta en bra patienthistoria, fokusera på själva problemet och försöka få en uppfattning om hur stort problemet är och hur det påverkar patienten, säger Urban. Till hjälp finns det frågeformulär, tarmenkäter, som patienten själv får fylla i. Dessa går att få från till exempel en gastroenterologisk eller kolorektalkirurgisk avdelning. Man kan också vända sig till Kolorektalföreningen i Sverige. Vid analinkontinens gäller det att få en känsla för hur ofta patienten har problem, säger Urban. Läcker patienten var och varannan dag eller en gång i månaden? Om avföringen är lös ger det möjlighet till behandling. Samma sak gäller för förstoppning ta en bra anamnes som inkluderar antal avföringar, om patienten har svårt att tömma sig och om det är svårt att få det att kännas tomt. Man bör sedan göra en basal undersökning känna i ändtarmen och göra en rektoskopi. Vid undersökningen kan man få en liten uppfattning om hur slutmuskeln fungerar och om det kanske är en förlossningsskada som ligger bakom problemen. När det gäller förstoppning bör man också göra någon form av kolonutredning. Följ de vårdprogram som finns Utifrån resultaten kan man prova med olika behandlingar och ge dessa en chans till exempel bulkmedel eller läkemedel typ Imodium för analinkontinens. Vad det gäller förstoppning finns det flera olika grupper av medel man kan prova. I Uppsala har vi ett vårdprogram för förstoppning som man bör följa, dessvärre saknar vi ett för analinkontinens. Jag tycker att man ska göra de primära undersökningarna och sedan några behandlingsförsök fungerar det inte bör man ganska snart remittera vidare till en specialist. Primär behandling hos oss är ofta justering av läkemedel och biofeedback träningsbehandling som patienten gör hos en tarmterapeut kombinerat med elektrisk stimulering. Därefter finns det en rad behandlingsalternativ varav sakral nervstimulering är lämpligt i vissa fall av förstoppning och analinkontinens. 16

17 Vägen till hjälp för urinblåserelaterade problem Allt från sjukdomar och medicinering till stress i arbetslivet och sömnstörningar kan ge upphov till urinblåserelaterade problem. Vägen till hjälp går via konservativ behandling på vårdcentralen med till exempel blåsträning, olika hjälpmedel och medicinering. Om behandlingen inte hjälper tillräckligt bra, bör man remittera vidare till en specialist. Här berättar Elisabeth Farrelly, specialistläkare inom urologi vid Karolinska Universitetssjukhuset i Solna, hur man bör göra för att snabbare hitta och hjälpa patienter med urinblåserelaterade problem. För att man på vårdcentralerna ska identifiera dessa patienter ska man följa de vårdprogram som finns, säger Elisabeth Farrelly, urolog vid Karolinska Universitetssjukhuset i Solna. Vad det gäller trängningsbesvär och trängningsinkontinens vågar jag påstå att det finns tydliga vårdprogram och handböcker i alla landsting. De mer ovanliga tillstånden är svårast att känna igen till exempel de som har Fowler s syndrom som är en medfödd obalans i miktionsreflexen som ger blåstömningssvårigheter. Dessa patienter måste i regel utredas hos en specialist. Stegen innan specialistremiss Vid den konsultativa behandlingen på vårdcentralen tar man först reda på om vätskevanor och medicinering kan ligga bakom problemen. Därefter får patienten prova med blåsträning. Nästa steg blir sedan medicinsk behandling. De antimuskarina läkemedel som vi använder är ganska lika varandra, men det finns individuella skillnader i effekt, säger Elisabeth. Inom en månad bör tendens till bättring kunna urskiljas, annars bör man testa nästa preparat i upp till tre månader. Om det inte heller fungerar kan man använda med perifer elstimulering eller akupunktur men sedan är dags för specialistremiss. Injektioner med botulinumtoxin i urinblåseväggen är ett effektivt behandlingsmedel vid svåra trängningsbesvär och trängningsinkontinens. Många patienter blir hjälpta, men en del behöver utredas vidare. Jag brukar följa upp patienten en månad efter injektionen. Om effekten är otillfredställande gör jag ett försök till. Ger inte heller detta bra resultat är det dags att gå vidare till annan behandling som kan ge effekt till exempel sakral nervstimulering. Enkelt att prova om sakral neuromodulering fungerar Sakral neuromodulering har visat sig fungera väl för en stor del patienter som med konventionella metoder inte lyckats få tillfredställande hjälp med trängningsbesvär och -inkontinens, blåstömningssvårigheter och störningar i autonoma nervsystemet som påverkar miktionsreflexen. Genom att föra in provelektrod under några veckor kan man enkelt och kostnadseffektivt se om patienten blir hjälpt av stimuleringen. När det gäller behandling med Interstim så är det bra om patienterna fångas tidigt, eftersom nervsystemet blir mindre påverkbart med åldern. Vi vet att behandlingsresultatet generellt blir bättre i 50- än i 70-årsåldern. Fowler s syndrom drabbar främst unga kvinnor som plötsligt inte kan tömma blåsan. Besvären startar ofta efter en urinvägsinfektion eller någon annan infektion. Den enda behandlingen som står till buds om de inte kommer i kontakt med Inter- Stim-behandling är självtappning med kateter. För dessa patienter är sakral neuromodulering verkligen rätt metod. Mer info om sakral neuromodulering på: medtronic.se/se/patient/incontinence Ordförklaring Sakral nervstimulering: En nervstimulator (liknar en liten pacemaker) placeras under huden och skickar svaga elektriska pulser till de nerver i ryggen som styr tarmar, ändtarm och blåsa. Nervstimulatorn stimulerar sakralnerverna och bidrar till att återställa kontrollen över tarm- och blåsfunktionen. För att man på vårdcentralerna ska identifiera dessa patienter ska man följa de vårdprogram som finns. Elisabeth Farrelly, specialistläkare inom urologi på Karolinska Universitetssjukhuset i Solna. 17

18 Skräddarsydd neurostimulering I den nya generationen neurostimulatorer Activa RC och Activa PC för Deep Brain Stimulation (DBS) finns specialfunktioner som ger stora möjligheter att göra individuellt anpassade inställningar. Det nya Medtronic DBS-systemet har funnits på marknaden i drygt ett år och Anna-Lena Törnqvist Jensen, sjuksköterska på Skånes universitetssjukhus i Lund, har haft anledning att använda de nya funktionerna många gånger. Det är framför allt två specialfunktioner som jag tycker ger väldigt goda resultat, Interleaving och Multipla grupper, berättar hon. Interleaving Om patienten inte får symtomreduktion utan att även få biverkningar kan funktionen Interleaving användas, vilket innebär att flera program används för samma elektrod. Strömpulsen delas upp i två program som skiftar kontinuerligt så att patienten å ena sidan får tillräcklig frekvens och spänning för att få symtomreduktion, men varaktigheten blir lägre och biverkningarna minskar. Jag har flera exempel på patienter som får god hjälp av den här funktionen, berättar Anna- Lena. Till exempel en med essentiell tremor som fick bra symtomreduktion med DBS, men balansstörningar och huvudvärk som vi tidigare inte kunde komma åt. För en annan patient, med dystonier i hela kroppen och fyra elektroder i hjärnan, får vi både bättre effekt och mindre biverkningar när vi använder den här funktionen på en av elektroderna. Multipla grupper Funktionen med flera grupper av program kan bland annat användas om situationer kräver total frånvaro av skakningar, exempelvis i händerna. Patienten växlar mellan en inställning som ger total symtomreduktion men med biverkningar, exempelvis talsvårigheter, och en som inte ger samma goda symtomreduktion men inte heller biverkningar. Det är viktigt att patienten känner sig trygg i att hantera patientkontrollen, och vi fokuserar mycket på undervisning. Fördelen är förstås att patienterna blir mer oberoende. Anna-Lena förklarar också att funktionen är väldigt bra att använda när hon gör nya inställningar i patientens program. Även om de nya inställningarna känns bra till en början händer det att patienten kommer fram till att de äldre inställningarna var bättre. Då finns de kvar som en egen grupp, så att patienten själv kan ändra tillbaka till den. Det ger en större trygghet för både mig och patienten. Multipla grupper är den funktion jag använder allra mest på den nya generationen stimulatorer. Fördelen är förstås att patienterna blir mer oberoende. Anna-Lena Törnqvist Jensen berättar att alla patienter som får DBS på Skånes universitetssjukhus i Lund får Activa RC eller Activa PC. Deep Brain StimulATIon E Permanent elektrostimulering i hjärnan via implanterade elektroder som blockerar överaktivitet i vissa områden i hjärnan. Kompletterande behandlingsform för patienter som lider av Parkinsons sjukdom, essentiell tremor eller dystoni och som inte får tillräckligt god effekt av medicinering. 18

19 Höga krav vid upphandling för att säkerställa kvalitet, utbildning och leveranssäkerhet Trots att Medtronic inte hade det lägsta priset avgjorde kvalitet, leveranssäkerhet och utbildning till deras fördel. Ansvariga för upphandlingen av instrumentarier för spinalkirurgi vid Norrlands universitetssjukhus var Håkan Jonsson, Maud Widell Berglund och Annika Jansson. För drygt två år sedan gjordes en stor upphandling av medicintekniska ortopedprodukter vid Norrlands universitetssjukhus i Umeå. Ryggenheten stod för upphandling av instrumentarier för spinalkirurgi. Medtronic var en av fyra leverantörer som bjudits in att delta i upphandlingen. Hela upphandlingsprocessen tog nästan ett år att genomföra berättar kirurgen Håkan Jonsson, dåvarande chef för ryggenheten. Han berättar att de gjorde en mycket noggrann behovsanalys och kravställningsprocess innan de slutligen valde leverantör där kvalitet, utbildning, leveranssäkerhet och pris var de fyra viktigaste parametrarna. Prestanda viktigare än priset När anbuden utvärderats visade det sig att Medtronic var den leverantör som bäst levde upp till de krav som vi ställt upp i förfrågningsunderlaget. Trots att de inte låg lägst i pris avgjorde kvalitet, leveranssäkerhet och utbildning till deras fördel. Och vi är på det hela taget mycket nöjda med Medtronic som ny leverantör. Vi hade en del inkörningsproblem i början som det brukar bli då man byter leverantör. Främst handlade det om leveransproblem på grund av det geografiska avståndet. Det har vi löst genom att ha ett mindre lager i anslutning till ryggenheten här i Umeå, säger Håkan Jonsson. FörbäTTRAD användarvänlighet ger många fördelar Håkan Jonsson upplever att de nya instrumentarierna är mer användarvänliga i jämförelse med de tidigare produkterna, vilket också inneburit att tekniken för operatören har utvecklats. Opera tionssjuksköterskorna Annika Jansson och Maud Widell Berglund är också positiva till de nya instrumentarierna som inneburit att deras jobb blivit mer lättarbetat och mer överskådligt. För oss är det viktigt hur gallren är upplagda och att alla delar är tydligt märkta så att arbetsprocessen och räkningen blir enkel. Både Vertex och Legacy Spinal System har en logisk struktur som gör dem lättarbetade, säger Maud Widell Berglund. Kvalificerad utbildning för all personal i operationsteamet Vi har fått en mycket bra introduktion och utbildning i hur instrumentarierna fungerar och hur de ska användas. Medtronics representant var noga med att alla i teamet skulle få utbildning, både operationssjuksköterskor, kirurger och jourpersonal. Vi har haft ett par tillfällen med heldagsworkshops samt ett antal utbildningstillfällen på kvällstid så att all personal skulle ha möjlighet att delta vid något tillfälle, berättar Annika Jansson. Mer info om Vertex, Legacy och andra spine-behandlingar finns på medtronic.se/se/physician/spine/ 19

20 Den fräser sig sakta och säkert genom benet, och då kan jag med stor precision jobba nära nervstrukturerna. Ryggkirurgen Hans Tropp på Universitetssjukhuset i Odense har lång erfarenhet av att arbeta med höghastighetsverktyg vid bland annat osteotomier. Fortare och säkrare med höghastighetsverktyg Höghastighetsverktyg är oumbärliga vardagsinstrument för bland annat svenska neurokirurger och amerikanska ortopedkirurger, eftersom de ökar precisionen vid arbete nära känsliga strukturer som ryggmärg och nervrötter. I Sverige är användandet av verktygen inom ortopedi ännu inte så vanligt. En svensk ryggkirurg med stor erfarenhet av instrumenten är Hans Tropp på Universitetssjukhuset i Odense, Danmark. Här berättar han och neurokirurgen Konstantin Salci om varför instrumenten blivit en viktig del i deras arbete. Ju närmare ryggmärg och nervrötter man behöver arbeta, desto större nytta har man av en höghastighetsborr, säger Hans Tropp. Idag gör vi betydligt fler ryggrads-osteotomier än tidigare, och där upplever jag nyttan tydligt. Vid osteotomin korrigerar man en sned kotpelare genom att ta bort en kil ur kotkroppen, samtidigt som man resecerar pediklar och kotbågar ett arbete då man är väldigt nära nervstrukturerna. Att såga ut kilen är betydligt vanskligare eftersom jag inte har full kontroll på vad jag sågar mot. Jag vill också jobba bort från dura och nerver inte mot. Hård mot det hårda, mjuk mot det mjuka Med en höghastighetsborr är det annorlunda. Den fräser sig sakta och säkert genom benet, och då kan jag med stor precision jobba nära nervstrukturerna. Sedan är det också så att borren tar bort det hårda skelettet men den skadar inte bindväv, kärl, nerver eller dura. Även om jag kommer emot duran blir den inte skadad. Med höghastighetsborr kan du göra många svåra moment snabbt och med stor precision. Ett bra exempel på när vi har väldigt stor nytta av tekniken är när vi gör osteotomier vid kongenital skolios (medfödd kotmissbildning som leder till en sned rygg). Trycker inte på nervsystemet Vid konventionell ryggkirurgi använder man normalt mejslar, stora tänger och stansar för att ta bort ben. Det är då dels svårt att komma åt med tängerna och dels lätt att slinta och därigenom orsaka skada. När du jobbar med en tång eller stans måste du stoppa in gapet mellan nervstrukturen och benet du ska ta bort. Ben är väldigt hårt vilket innebär att du måste ha stor kraft i tången och därmed blir godset i tången ganska tjockt Genom att fräsa bort benet kommer du överhuvudtaget inte att röra nervsystemet. Nerv väv naden i operationsområdet är ofta redan ansträngd och med höghastighetsverktyg (borr eller fräs) mini merar man risken för att påverka nerverna ytter ligare. Kräver träning, ger högre precision Tekniken kräver dock träning och att det finns en del riskabla moment. Om du kör på för låga varv kan den klättra iväg på benet och om man inte är försiktig kan borren linda in sig i mjukdelar och fara iväg mot ömtåliga strukturer och då är risken 20