Utvärdering. Kunskap till praktik. ett nationellt stöd till implementering av Nationella Riktlinjer för missbruks och beroendevård

Transkript

1 Utvärdering av Kunskap till praktik ett nationellt stöd till implementering av Nationella Riktlinjer för missbruks och beroendevård Delrapport I Ett samarbete mellan Lunds universitet och Linneuniversitetet Mats Fridell Robert Holmberg Johan Billsten Ylva Benderix

2 SAMMANFATTNING UPPDRAGET SATSNINGAR FÖRE KUNSKAP till PRAKTIK Statens Institutionsstyrelse (SiS) Kriminalvården Mobilisering mot narkotika Missbruksutredningen Statligt stöd till missbruks- och beroendevården åren före Tidigare regionala satsningar Kunskap till Praktik TIDIGARE UNDERSÖKNINGAR IFO-chefernas uppfattning om läget i landet 2008 och Socialstyrelsens Öppna Jämförelser KUNSKAP TILL PRAKTIK organisation, insatser Bedömningsmetoder...40 Behandlingsmetoder 2008 och Samverkan och brukarmedverkan Bakgrund Struktur och insatser i utvecklingsarbetet Strukturer på lokal, regional och nationell nivå Information och tillgänglighet Expertgruppen och dess uppdrag Styrgrupper Stödet till länen Samverkan Brukarråd och brukarrevision Fördjupningar inom ramen för Kunskap till Praktik Nya satsningar - uppföljning av resultat IMPLEMENTERING I TEORI OCH PRAKTIK Kunskap till Praktik ur ett systemperspektiv Vad påverkar tillämpning av forskningen? Forskningens trovärdighet Karaktäristika hos användarna Länkar mellan forskare och användare Kontext Hur stimulera forskningsanvändning? Anpassning till användaren Hög interaktion mellan forskare/informatörer och praktiker Social påverkan Facilitering i alla led i genomförandet Kontinuerlig monitorering (belöningar mm) Förändringsagenter och processledare Spridning och implementering av metoder

3 Faser i implementeringsprocessen Kärnkomponenter i implementering Settingen för implementeringen innrbär olika definitioner av begreppen och olika metodik Politisk och organisatorisk styrning som ett ramverk Interorganisatoriska aspekter på implementering Governance SYFTE OCH FRÅGESTÄLLNINGAR Frågeställningar: FORSKNINGSSTRATEGI Etiska överväganden och information till deltagarna Population och urval Typer av svarsbortfall i de två stora enkäterna Design Undersökningens olika delar Årsvis enkäter till panel med personal och chefer De nationella baskurserna Enkätfrågor före baskurserna Enkätfrågor efter baskurserna Oberoende bedömningar observatörer på plats Kvalitetsbedömning Frågor till föreläsana Skattningar av innehållet i utbildningarna Observationer Kompletterande ORC och behandlarenkät 7.3. Ettårsuppföljning av baskursdeltagare Intervjuer med processledare, chefer och ledning för KTP Enkäter till utbildare/metodstödjare Fokusgruppsintervju med expertgruppen Medverkan och enkät till det nationella brukarrådet Statistisk analys och kvalitativ analys Empiriska data Analys av kvalitativa data RESULTAT : Hur nådde KtP ut till socialtjänst och sjukvård landet i Kommunstruktur och deltagande i Kunskap till Praktik Missbruks- och beroendevårdens kvalitetsmått I vilken omfattning används olika insatser? Bedömningsmetoder och behandlingsmetoder vid baseline Bedömningsmetoder vid uppföljning 1, år Behandlingsmetoder I vilken utsträckning innebär insatserna från Kunskap till Praktik att tillämpningen av rekom-.menderade interventioner har ökat? Jämförelser med ASI-databanken ASI, DOk och ADAD. 93 Standardiserade instrument hos andra användare utöver socialtjänst och beroendevård. 95 Behandlingsmetoder Omgångarna i Kunskap till Praktik

4 Bedömningsmetoder 98 Behandlingsmetoder 2010 och 2011 i de tre gångarna Sambandsanalys Samverkan med andra huvudmän och attityder till utvecklingsarbetet Expertgruppens syn på Kunskap till Praktik Fokusgruppsintervju (Frågorna i appendixtabell X) Utbildningssatsningarna Den nationella baskursen Webbenkäter till baskursdeltagare 2010 och Ettårsuppföljning av baskurserna Processledarutbildning Processledarnas erfarenheter från utvecklingsarbetet Utbildning av utbildare i metoder (Se appendixtabell XIII ) Uppföljning med metodstödjare och utbildare Attityder till Socialstyrelsens riktlinjer och Kunskap till Praktik BRUKARINFLYTANDE OCH BRUKARMEDVERKAN DISKUSSION Förändring i användning av screening- och bedömningsmetoder Hur kan förändringarna kopplas till Kunskap till Praktik Samverkan mellan olika huvudmän Brukarmedverkan Kunskapsanvändning ute i verksamheterna Kunskapsutvecklingen Baskurs Utbildning för utbildare Stöd till utvecklingen av missbruks- och beroendevården Hur lång tid har det tagit att för att implementera olika delar av riktlinjerna i den sekventiella modell som skisserats? Konsolidering, breddning och fördjupning REFERENSER APPENDIX

5 SAMMANFATTNING Kunskap till Praktik (KtP) syftar till att ge ett kvalificerat stöd till kommunernas och landstingens implementering av Socialstyrelsens riktlinjer inom missbruks- och beroendevården (Socialstyrelsen 2007). KtP skall både stödja implementering av riktlinjer med sikte på att utveckla en evidensbaserad praktik och bidra till att utveckla en varaktig struktur för kunskapsutveckling och samverkan. Strategin utvecklad av Sveriges Kommuner och landsting (SKL), bygger på överenskommelser mellan SKL och länen (landsting i samverkan med kommunförbund, regionförbund eller motsvarande). I överenskommelsen åtog sig länen att utforma en länspolicy mellan huvudmännen och i samverkan stödja implementering av riktlinjer i minst en tredjedel av kommunerna i länet tillsammans med hälso-, sjukvård och socialtjänst och dessutom stödja system för uppföljning. SKL åtog sig å sin sida att erbjuda stöd från det nationella kansliet för KtP med en endagsutbildning för politiker och chefer, genom att utbilda och finansiera processledare samt genom att utbilda metodstödjare och utbildare i olika behandlingsmetoder. Man stimulerade genom denna strategi också ett tydligt åtagande från de olika huvudmännen som inte funnits tidigare. I avtalet mellan SKL och huvudmännen ingick finansiering av utvecklingsarbetet på regional- och lokalplanet. Huvudmännen åtog sig att genom styrgrupperna på länsplanet förutom en länspolicy gemensamt ta fram skriftliga genomförandeplaner för varje år. Det nationella kansliet har följt upp genomförandeplanerna och aktiviteterna och presenterat dessa i uppföljningarna i årliga lägesrapporter/uppföljningar (SKL, 2008; 2009; 2010; 2011, 2012). Två län hade antagit en länspolicy redan 2008 och ytterligare 12 län hade utvecklat policydokument med stöd från KtP fram t o m För att stärka den vetenskapliga basen i utvecklingsarbetet har KtP haft en expertgrupp av specialister och forskare från hela landet som rådgivande instans till bl a utbildningar och specifika satsningar. Vid slutet av 2011 rapporterade KtP:s kansli att de ca 200 utbildarna i metoder och instrument som KtP utbildat i sin tur hade utbildat personer i de olika länen. Därtill kommer de nationella fyradagars baskurser som rekryterade närmare personer t o m 2011 och som har givits i samtliga län. År 2012 beräknas mer än personer ha gått basutbildning. Utvecklingsarbetet har skapat en organisation som underlättar samordning och arbete i kommuner och landsting kring missbruksvården och kan stimulera samverkan mellan huvudmännen på lokalplanet och stimulera brukarmedverkan. Syfte Undersökningens syfte var att följa och utvärdera insatserna från Kunskap till Praktik samt att beskriva hur dessa aktiviteter påverkat användningen av de nationella riktlinjerna för miss- 4

6 bruks- och beroendevården. Vidare att beskriva hur deltagare och avnämare uppfattat insatserna och deras betydelse Metod En trianguleringsansats valdes med insamling av parallella data: intervjuer, lokala enkäter, nationella webbenkäter, registerdata och observation. I de aktiviteter som genomfördes från våren 2009 t o m december 2011 deltog någon från forskargruppen för att få en tydlig bild av utvecklingsarbetet. Hit hör process-/nyckelpersonsmötena i Stockholm där strategier för arbetet fastlades och diskuterades, processledarutbildningarna, utbildningsinsatserna och regelbundet återkommande intervjuer med ledning och/eller enkäter med processledare, nyckelpersoner och högre tjänstemän. Ytterligare uppföljningar gjordes våren Populationen för våra enkäter och intervjuer var främst de personer som arbetade direkt med människor med missbruk/beroendeproblem En inledande pilotstudie genomfördes i fem län 2009 med hjälp av processledare, men kontaktuppgifterna visade sig felaktiga i ca hälften av fallen. Forskarlaget identifierade därför de verksamheter över hela Sverige vars personal arbetade direkt med missbruks- och beroendefrågor genom telefonkontakter med socialtjänst, sjukvård, psykiatri och beroendevård. Brev sändes sedan till samtliga aktuella verksamheter inom socialtjänst, beroendevård, psykiatri, sjukvård under 2009 med information till cheferna om studien. Urval: Totalt erhölls 3287 mailadresser i kontakterna med landets missbruks-/beroendeenheter. Privata vårdverksamheter och kriminalvård inkluderades inte automatiskt eftersom de inte ingick i KtP:s uppdrag. Deltagandet i enkäterna var helt frivilligt och deltagarna är anonyma. Efter att ha exkluderat dem som inte var relevanta för undersökningen återstod en panel om 2374 personer som tillfrågas i de återkommande undersökningarna 2010, 2011 och Baseline: För att skapa en baseline för hur långt offentliga vårdgivare kommit alldeles innan KtP startade har vi samlat data så långt detta låter sig göras från bl a Öppna Jämförelser, kvalitetsenkäten (Socialstyrelsen 2008) och enkäten till IFO-chefer 2009 (Socialstyrelsen 2009) samt ytterligare några informationskällor där det funnits uppgifter på kommun-, ibland respondentnivå. Deltagarna i panelen matchades på kommunnivå mot uppgiftslämnarna i öppna jämförelser och kvalitetsenkäten så att användning av bedömningsmetoder och psykosociala metoder kunde skattas vid en tidpunkt före utvecklingsarbetet inleddes. Nivåerna på instrumentanvändning är de som fanns i de matchade kommunerna och ligger ibland lägre än de officiella rapporterna som redovisade nivåer i hela landet. Design: I en observationsstudie av det här slaget kan forskarna inte styra över urvalet av deltagare i KtP eller hur urvalet har gjorts. KtP rekryterade strategiskt samarbetspartners i den ordning som dessa anmälde sitt intresse, vilket teoretiskt skulle kunnat ha snedvrida urvalet. För att kunna dra en slutsats om eventuell skevhet i urvalet liksom om insatserna ökat mer för de grupper som ingår i utvecklingsarbetet än de som inte ingår, skapades en kvasi- 5

7 experimentell modell där de som deltog utgjorde interventionsgrupp medan de kommuner/ landstingsenheter inom samma län som inte deltog var jämförelsegrupp. De två betingelserna jämfördes med varandra utifrån registerdata från kommundatabasen och Socialstyrelsens kvalitetsbedömning av missbruks-/beroendeenheter i landet. Representativitetsanalyser för 2010 när hela urvalet samlats in visade inga viktiga skillnader mellan betingelserna inledningsvis och urvalet bedömdes representativt för den definierade populationen (Tabell 8-10 i huvudrapporten). Betingelser: Den kvasi-experimentella modellen tänktes kunna besvara frågan om hur stort tillskottet var i interventionsgruppen kontra jämförelsegruppen 2010 och 2011 givet att skillnaderna mellan grupperna var små i den inledande jämförelsen. Hypotesen var att interventionskommunerna skulle öka mer i användningen av instrument och metoder än jämförelsegruppen. Ytterligare tre jämförelser: Som baseline används nivåerna i Öppna Jämförelser där den rimligaste jämförelsen bedömdes vara de enheter för vilka uppgiftsämnaren uppgav en användning omfattande 50% eller mer av respektive instrument/behandlingsmetod. Denna nivå har bedömts jämförbar med våra frågor som anger regelbunden användning av respektive instrument i personalens skattning och användning inom den egna verksamheten för chefernas vidkommande. De två grupperna har jämförts inbördes vid hittillsvarande mätning 1 och mätning 2. Ytterligare en jämförelse görs mellan socialtjänst, psykiatri/beroendevård och sjukvård samt slutligen mellan de tre omgångarna (kohorterna) som gick med i KtP ht 2008, vt 2009 och ht Det var tänkt att de tre omgångarna skulle ge en möjlighet att bedöma hur lång tid som åtgår för en implementeringsinsats. Att notera är att omgångarna representerar en underkategori i panelen där dessa jämförs post-facto med första mätningen Utfallsmått: Användning av bedömningsmetoder och behandlingsmetoder vid base-line, mätning 1 (2010) och mätning 2 (2011). vidare i vilken omfattning som regionala överenskommelser träffats (data från SKL) och i vilken utsträckning som planerade utbildningar genomförts och lokala samverkansgrupper och brukarmedverkan initierats. Attityder till Socialstyrelsens riktlinjer och mot KtP har bedömts liksom bedömningar av kvaliteten och innehållet i de utbildningssatsningar som gjorts, jämte avnämares och processledares uppfattningar. Statistik: För enkelgruppsdesignen har vi använt icke-parametriska test, variansanalys och t- test. För att samtidigt bedöma trender, skillnader mellan interventions- och jämförelsegrupp samt inverkan av omgång och huvudmannaskap har Repeated Measures MANOVA använts. För mätning 2 (2011) har missing data i både interventions- och jämförelsegruppen imputerats med det svar som respondenten lämnat vid första mättillfället enligt last observation carried forward. Stabiliteten i personalgruppen har varit hög och bara 9,7% som 2011 arbetade på aktuell arbetsplats hade varit anställda kortare tid än ett år, vilket gör metoden rimlig att använda. D.v.s. det är i hög utsträckning samma personer som svarar vid mätning 1 och 2. 6

8 Fältarbetet Panelundersökning: Av den definierade populationen om 2374 personer som arbetade direkt med missbruks-/beroendeproblem erhölls fullständiga enkätsvar från 1528 personal och 227 chefer (65%). Av dessa utgjordes interventionsgruppen 2010 av 1340 personer och jämförelsegruppen av 415 personer. De två betingelserna är således inte balanserade. Behandlare och chefer analyserades sedan separat. Tre enkätutskick har gjorts 2010, 2011 och Frågorna rör attityder till riktlinjearbetet, till Kunskap till praktik samt användning av bedömningsinstrument och behandlingsmetoder, samverkan och brukarmedverkan samt bakgrundsdata. Bortfallsanalyser visade att data i gruppen respondenter inte avvek statistiskt från data i den definierade populationen. Jämförelsen med baseline görs med svar från de kommuner i registerdata 2008 som också ingår i vårt sampel Andra tvärsnittsstudier: Den största utbildningsinsatsningen var de 22 fyradagars baskurserna som utformats i samarbete med expertgruppen inom KtP. Vid slutet av 2011 hade de samlat över deltagare. De 22 första kurserna ingick i utvärderingen. Efter tekniskt bortfall (9%) fanns aktuella adressater som utgör ett sampel specifikt men inte unikt för baskurserna. Webbenkäter distribuerades och deltagare (65%) svarade, varav vid bägge tillfällena. Frågor ställdes kring förkunskaper och yrkeserfarenhet, utbildning, förkunskaper och förväntningar på utbildningen. Efter fullföljd utbildning ställdes delvis samma frågor med komplement av utvärderingsfrågor. Demografiska och andra karakteristika i baskursurvalet är mycket lika motsvarande data i panelundersökningen. Vid baskurserna gjordes en omfattande bedömning på plats med oberoende observationer av kvaliteten i innehållet i de olika momenten, framförande och upplägg, sammanhang etc. Föreläsarna själva bedömde också planering och genomförande av kurstillfällena. Materialet analyserades med principalkomponentanalys och flernivåanalyser. En ettårsuppföljning sändes till 2250 av deltagarna i baskurserna ett år efter avslutad baskurs med kunskaps- och minnesfrågor samt uppfattning om kurserna ett år retrospektivt (svarsfrekvens n=1520, 68%). Övriga utbildningsinsatser som utvärderats: Processledarutbildningar, utbildningar av utbildare i de olika bedömnings- och behandlingsmetoderna och ett urval chefsdagar följdes också på plats av forskarna med deltagande i de olika kurserna så att varje moment kunde bedömas utifrån kvalitet, genomförande och innehåll. KtP räknar med att ca deltagare har undervisats i bedömnings- och behandlingsmetoderna av utbildare som i sin tur utbildats av KtP till och med

9 Resultat Fråga 1: Är strategin som används av Kunskap till Praktik användbar som modell för ett utvecklingsarbete? Representativiteten i panelen analyserades på basis av kommundata: där de som deltar (interventionsgruppen) och jämförelsegruppen jämförs på kommungrupp (9 variabler, tabell 8 sid 77), genomsnittlig folkmängd samt Öppna jämförelsers kvalitetsindex (9 variabler, tabell 9 och 10, sid 77-78). Kunskap till Praktik hade hösten 2009 nått 52% av landets kommuner. Av kommunerna representerade omgång I 54% av landets kommuner, jämfört med 27% (omgång II) och 19% i omgång III. Kommunstrukturen skiljer inte mellan betingelserna och inte heller befolkningskoncentration eller politiska block. På 4 av 10 kvalitetsdimensioner i socialstyrelsens kvalitetsindex hade däremot deltagande kommuner år 2009 signifikant högre kvalitet på fyra kvalitetsvariabler i sin missbruksvård än de som inte deltog. Två län antog en länspolicy redan 2008 vid starten av KtP. Under interventionen har ytterligare 12 län utvecklat policydokument med stöd från Kunskap till Praktik fram t o m Slutsats: Strategin att rekrytera deltagare i de olika regionerna på grundval av intresse och skriftliga avtal med huvudmännen medförde inte någon snedrekrytering i kommuner och landsting. Genomförandet av KtP fullföljdes inom den definierade tidsramen. Vid slutet av år 2011 har över personer nåtts i KtP:s insatser vilket är många gånger fler än den personal som är primärt involverade i missbruksarbete. Strategin kan betraktas som en användbar modell vid liknande utvecklingsarbeten inom andra liknande områden. Fråga 2. I vilken utsträckning har Socialstyrelsens riktlinjer börjat tillämpas i praktiken inom Socialtjänst, sjukvård och beroendevård? Användning av instrument och behandlingsmetoder enligt behandlare och chefer i interventions- och jämförelsegrupperna från baseline 2008 till mätningarna 2010 och 2011 Den kvasiexperimentella studien användes för jämförelser mellan interventions- och jämförelsegruppen. Metoder som ingår i KtP:s utbildningar är effektmått/resultat. En sammanfattande analys av materialet har gjorts av oberoende bedömare och den analysen redovisas nedan. Analysen baseras här på 0-/1-värden som underlag för beräkningar med MANOVA, vilket annars förutsätter linjära data på intervallnivå. Statistisk bearbetning har gjorts med repeated measures ANOVA. Inte idealiskt för att beräkna proportioner men det ökar möjligheten att samtidigt hålla åtminstone annan variabel konstant. Analysen är deskriptiv med presentation över tid av relationen mellan användandet av olika screening-/bedömningsmetoder- och behandlingsmetoder i relation till deltagandet i KtP vid 8

10 tre mätpunkter: baseline (2008) mätning 1 (2010) och mätning 2 (2011). Alla skillnader som finns redovisas nedan är signifikanta om inte annat anges (även det som kallas trender). Det är uppenbart att de olika mellangruppsfaktorerna, interventions-/jämförelsegrupp, omgång och huvudmän, inte baseras på slumpmässiga urval. Därför bör man vara mycket försiktig med vilka slutsatser som dras av resultaten, detta är också skälet till att analysen bör betraktas som deskriptiv. Informationen sammanfattar användandet av screening-/bedömningsinstrument och behandlingsmetoder i missbruksvården i Sverige. I den kvasiexperimentella designen fanns inte några signifikanta skillnader avseende användning av bedömningsmetoder eller behandlingsmetoder 2010 mellan interventionskommuner och jämförelsekommuner när enkelgruppdesign användes som underlag. Inte heller år 2011 fanns några substantiella skillnader. Fem tabeller i huvudrapporten redovisar analyserna: (13, 14, 16, 18 samt 25, sidorna 90, 92, 95 och 100 i rapporten). De beroende variablerna: bedömnings- resp behandlingsmetoderna undersöktes före starten av KtP (baseline 2008) genom data från bl a Socialstyrelens öppna jämförelser, vilka jämfördes med uppgifter om samma metoder från panelundersökningen (2010) och en senare uppföljning (2011). Data matchades för den jämförelsen på uppgiftslämnarnivå per kommun mot våra data. För att värdera inverkan av insatserna av KtP jämfördes interventionsgruppen i KtP med jämförelsegruppen. Från starten av KtP (2008) fram till mätning 3 har många insatser gjorts för att öka användningen av instrument och behandlingsmetoder, t ex utbildningsinsatser. Dessa har inte tagits in i beräkningarna. Den generella förändringen över tid följs. Av figur 1 (nedan) framgår att användningen av främst tre av instrumenten ökar markant över de tre mättillfällena. Dessa tydliga trender är starkt signifikanta (F > 200, p <.000). Mer än 37,5 % av variationen av användningen av screening-/bedömningsmetoder kan hänföras till förändringen över tid. Även den linjära förändringen för ADAD och DOK är signifikant, fast då på en mycket lägre nivå. MANOVA-analyserna visar ingen signifikant skillnad mellan interventions- och jämförelsegruppen. I stället så finns en mycket svag tendens att användandet av instrumenten ökar lika mycket i jämförelsegruppen. Av diagram 1 framgår också att användningen av de olika screening-/bedömningsinstrumenten utvecklas delvis olika (F > 150, p <.000). Hela 34,1 % av skillnaderna i metodanvändning över tid förklaras av interaktionen mellan metod och tidpunkt. AUDIT, DUDIT och ASI ökar markant, medan ADAD och DOK ökar långsamt. 9

11 Figur 1: Användningen av bedömningsmetoder i interventionsgruppen respektive jämförelsegruppen från baseline före KtP (2008), mätning 2010 och mätning Användningen av olika behandlingsmetoder ger inte helt tydlig trend när repeated measures MANOVA används. Flera metoder har legat på en stabil nivå och några har sjunkit mellan 2008 och 2010 för att sedan öka i användning under 2011, framför allt i jämförelsegruppen (figur 2). Den kvadratiska kontrasten; att metoderna generellt är stabila eller minskar något för att sedan åter öka 2011, var starkt signifikant (F > 100, p <.000). Totalt förklarade den kvadratiska trenden 21,8 % av de generella skillnaderna mellan mätningarna). De metoder som minskat från 2008 till 2010 (enkla effekter, Bonferroni korrigerade) var KBT, anhörigstöd och dynamisk terapi. Den enda behandlingsmetod som ökat 2008 till 2010 var farmakologisk behandling, mest inom psykiatri/beroendevård men också inom socialpsykiatri med dubbla huvudmän. Däremot ökade användningen av alla behandlingsmetoder mellan 2008 och 2011 utom anhörigstöd och dynamisk psykoterapi (F > 105, p <.000). Huvudfrågeställningen var om deltagandet i KtP hade någon inverkan på användandet av behandlingsmetoder över de tre åren. Inga signifikanta trender kan visas över de tre mättillfällena för de olika behandlingarna. Däremot skiljer sig de två grupperna generellt åt i vilken utsträckning de använde sig av olika behandlingar. Jämförelsegruppen använde mer MI (p = 0,015), mindre KBT (p = 0,015) och något mer dynamisk psykoterapi (p = 0,03), skillnaderna är inte stora. Totalt förklarar denna interaktion bara ca 5 % av skillnaderna i användningen av olika behandlingsmetoder. För personalen finns starka trender i ökningen av både screening-/bedömningsmetoder och behandlingar vilket visar att det sker förändringar kring dessa. Däremot är ökningen bara marginellt lägre i jämförelsegruppen vilket gör att ngn specifik påverkan av deltagande i KtP (effekt) inte kan visas. Inte heller i enkelgruppsanalyserna finns skillnader mellan interventions och jämförelsegrupperna vare sig 2010 eller Figurnumreringen i texten avser figurer enbart INOM sammanfattningsavsnittet. 10

12 Figur 2: Förändringen av behandlingsmetoder från base-line (2008) över mättillfälle 1(2010) och mättillfälle 2 (2011) i interventionsgruppen (tv) respektive jämförelsegrupp (th). Enkelgruppsjämförelserna visar i linje med ovanstående analys att i gruppen behandlare har användningen av alla behandlingsmetoder ökat utom för två: MI har ökat från 58% till 79% (21%), ÅP från 37% till 60% (23%), KBT från 25% till 42% (17%), behandling av anhöriga; från 14% till 26% (11%) och HAP har ökat från 8% till 15% (7%). Ökningarna i användningen av CRA, dynamisk psykoterapi, familjeterapi och behandling av barn till missbrukande föräldrar var försumbara, alla kring 5% och visar en låg användning över samtliga mätpunkter (tabell 18, 19, 20, och 21 sid 95och 96 i huvudrapporten). Cheferna tillfrågades i en separat enkät om användandet av instrument och behandlingsmetoder. Detta var av naturliga skäl en mycket mindre grupp, där speciellt kontrollgruppen består endast av 22 deltagare. Analyserna skall ses i ljuset av detta. För screening-/bedömningsinstrumenten fanns tydliga trender. Generellt redovisar cheferna samma utveckling som behandlarna. Användandet av instrumenten har ökat över de tre mättillfällena (F > 80, p <.000). Hela 57 % av variationen av metoderna kan förklaras av skillnader mellan mättillfällena. Även för cheferna så är skillnaden i användning av de olika instrumenten stor. Störst förändringar redovisas för AUDIT och DUDIT. Det fanns också skillnader mellan interventionsgruppen och jämförelsegruppen, men dessa skillnader kan förklaras av skillnader vid base-line redan 2008, vilket antyder att behandlar- och chefgrupperna inte är fullt jämförbara inititalt. Det finns alltså fog för att särskilja analyserna. Användandet av AUDIT, DUDIT är större i interventionsgruppen medan användningen av ASI är ngt större i jämförelsegruppen. Se figur 3 nedan. 11

13 Figur 3: Utvecklingen över tid av de fem instrumenten i enkäter till chefer inom beroendevård- och socialtjänst från baseline (2008) över mättillfälle 1 (2010) och mättillfälle 2 (2011). För cheferna upprepas ett liknande mönster som i behandlargruppen. Enligt cheferna ökar användningen av de olika behandlingsmetoderna mindre mellan 2008 och 2010, än mellan 2010 och Jämförelsen mellan chefer i interventionsgruppen och jämförelsegruppen försvåras här av mindre antal personer i jämförelsegruppen med användbara data. De skillnader som var signifikanta rörde användandet av instrumentet DOK 2011, som var något vanligare i jämförelsegruppen och AUDIT 2011 som användes mer i interventionsgruppen. Skillnaden för ADAD bedöms som mindre intressant. Figur 4: Förändringen i användning av behandlingsmetoderna enligt både chefs och behandlarenkäten från baseline (2008) över mättillfälle 1 (2010) och mättillfälle 2 (2011) i interventionsgruppen (tv) och jämförelsegruppen (th). Sammanfattningsvis så sammanfaller mönstren för chefer och behandlare och det allmänna intrycket är att de screening-/bedömningsmetoder och behandlingsmetoder som tagits med används och erbjuds i större utsträckning De metoder som ökar mest markant i bägge grupperna är MI och ÅP samt Farmakologisk behandling. Anhörigstöd och dynamisk terapi minskar eller används på en låg nivå (dessa ingår inte i KtP:s åtagande). 12

14 Inverkan av huvudmannaskapet De tre grupperna är socialtjänst, n=880, (57%), psykiatri/beroendevård, n=490, (32%) och sjukvård/distriktsvård, n=44, (3%). I redovisningen i texten beskrivs situationen uppdelat på socialtjänst, psykiatri-/beroendevård respektive sjukvård-/distriktsvård. De två senare grupperna har i MANOVA-analysen slagits samman och behandlarna ingår ettdera i socialtjänsten eller i psykiatri/ beroendevård samt i några få fall socialpsykiatrin. I materialet fanns mindre skillnader i användningen av screening-/bedömningsmetoder och behandlingsmetoder. Vi använder den kategorisering som respondenterna själva gjort. Data från öppna jämförelser (2008) visade att det år 2008 var vanligast inom socialtjänsten med ASI (43,6%) och MI (36,3%) samt KBT samt utredning/diagnos (38,9%). Inom psykiatri-/beroendevård var det vanligast med AUDIT och DUDIT samt behandlingsmetoderna MI (24,0%) och Abstinens-/substitutionsbehandling (11%) samt utredning/diagnos (38,9%). Distriktsvård/sjukvård använder 2008 MI som intervention jämte behandling av anhöriga (23,3%) samt utredning diagnos (23,3%). (Tabellerna 12b, 15, 17 och 24, sid 89, 91, 94 samt 99 i rapporten). För screening-/ bedömningsmetoder var den starkaste trenden att AUDIT och DUDIT används mer i psykiatri/beroendevård, medan ASI används mer i socialtjänsten. Över tid så finns en signifikant skillnad i trend för ADAD, som på låg nivå ökar något mer i socialtjänsten än i psykiatri/beroendevård, denna ökning finns mellan 2010 och Vad gäller användandet av AUDIT, som ökar mycket för bägge huvudmännen, så startar ökningen tidigare, redan mellan baseline och 2010) inom socialtjänsten. (F = 27,4, p < 000 eller 2,75, p <.005). För behandlingsmetoderna fanns det inom socialtjänsten en högre användning av MI, ÅP och anhörigstöd, medan det fanns en stor skillnad till förmån för psykiatri/beroendevård vad gäller farmakologisk behandling. Hela 23 % av variationen i farmakologisk behandling kunde härledas till skillnader mellan huvudmän. D.v.s det är psykiatri/beroendevård huvudsakligen som står för den delen av ökningen. Ser man till skillnader i utveckling över tid så finns tre starka trender relaterade till huvudmän: farmakologisk behandling ökar från i psykiatri/ beroendevård, men ligger på stabil nivå inom socialtjänsten (socialpsykiatri). Detta är den starkaste trenden, MI och anhörigstöd ökar 7,9 % mer än de ökar i psykiatri/beroendevård: 2,4 % respektive 3,3 % (F=14,25, p < 000.). Från år 2008 fram till 2011 redovisas följande ökning av bedömningsmetoder och behandlingsmetoder vid enkelgruppsdesign hos respektive huvudman. I huvudrapporten redovisas tabellerna som 17, 24, sidorna 94 och 99 och de visar följande: Inom socialtjänsten (n=867) används år 2011 AUDIT av 54%, DUDIT av 39% och ASI, 66%. Inom psykiatri/beroende (n=406) används 2011, AUDIT, 82%, DUDIT, 70% och ASI, 45%. Inom sjukvård/distriktsvård (n=24) används år 2011: AUDIT, 88% och DUDIT, 79%. Det är en klar skillnad i prioriteringen mellan varje huvudman. 13

15 Även bland de olika huvudmännen redovisades få skillnader mellan de som deltagit i KtP (interventionsgruppen) och de som inte gjort det (jämförelsegruppen). Ingen trend är så tydlig att den behöver kommenteras. Inverkan av organisationsvariablen omgång (kohort) Länen påbörjade KtP-arbetet i 3 olika omgångar och här redovisas de viktigaste trenderna relaterade till vilken omgång behandlarna tillhör och användande av screening-/bedömningsinstrument och behandling. Generellt har metodanvändandet ökat mer i omgång 2 än i de andra omgångarna och lägst är användandet i omgång 3. Även om denna trend är signifikant så är det endast 1,7 % av variationen i trenden som kan hänföras till faktorn omgång. Ser man till vilka screening-/ bedömningsmetoder som skiljer mest mellan omgångarna så är det en tydlig trend att omgång 2 använder ASI i högre uträckning. Störst skillnad mellan omgång 3 och övriga omgångar finns för AUDIT, DUDIT och ASI. Det finns också en tendens till att omgång 3 har relativt högre användning av ASI i jämförelsegruppen i jämförelse med interventionsgruppen, detta är dock svårtolkat eftersom resultatet inte är oberoende av huvudman och deltagande i KtP. Även användningen av olika behandlingsmetoder skiljer mellan de olika omgångarna. Även här användes flest metoder i omgång 2. Fler behandlare använder MI, ÅP och farmakologiska behandlingar medan omgång 3 utmärker sig för att ha störst användning av KBT (F 19,17, p <.000). Detta speglar att det inom omgångarna också finns deltagare från olika huvudmän. Rent generellt är det svårt att tolka skillnaderna relaterade till omgång på något enkelt sätt eftersom det finns initiala populationsskillnader mellan de olika omgångarna (t ex i relation till huvudmän). Omgång 1 fångar över 50% av den totala populationen och övriga omgångar i minskande omfattning. I omgång 1 är trenden att KBT och Dynamisk terapi minskar från 2008 till 2010, i omgång 2 ökar främst farmakologisk behandling från 2008 till 2010 och dynamisk behandling från 2010 till Det finns också en tydlig minskning av anhörigstöd i denna omgång mellan 2008 och I omgång 3 minskar i huvudsak KBT, men också MI och återfallsprevention från år 2008 till MI och återfallsprevention ökar sedan igen, medan KBT ökar men stannar på en lägre nivå. Farmakologisk behandling ökar över samtliga tre mätningar (F=12,7 p <.000) men då selektivt beroende på huvudman. En analys av skillnaderna i användning av bedömningsmetoder mellan interventions- och jämförelsegrupp för chefer 2010 visar bara en signifikant skillnad så att DUDIT används mer i interventionsgruppen (53%) än i jämförelsegruppen (35%): (p <.038). (Se tabell 14 sid 90 i huvudrapporten). År 2011 har samtliga omgångar ökat sin användning av bedömningsinstrument. Användningen har ökat signifikant i samtliga omgångar med 15-20% i omgång I och II samt 20-25% i omgång III. Omgång III släpade efter övriga omgångar vid första mätningen men har kommit ifatt övriga grupper Men ca. 20% i samtliga grupper använder inte något instrument (tabell 27a, 27b, 28, 29 och 30 i den stora rapporten, sidorna ) I samtliga omgångar ökade användningen av behandlingsmetoder i ungefär samma omfattning som bedömningsmetoder ca 20% får tre instrument: MI används 2011 i omgång I i 78%, i omgång II i 80% och i omgång III i 68%. Återfallsprevention har ökat från 31% till 53% i 14

16 omgång I och från 45% till 66% i omgång II och i omgång III är ökningen från 34% till 62% (tabell 29 och 30 sid 103 och 104 i rapporten). Slutsats: Vid jämförelsen mellan omgångarna 2011 har användningen av både bedömningsinstrument och behandlingsmetoder ökat i samtliga omgångar med 15-20% i omgång I och II samt 20-30% i omgång III. Den största ökningen mellan de två åren finns i omgång III och bör rimligen bero på Kunskap till Praktik eftersom planeringar av utbildningsinsatser inte påbörjats eller genomförts i omgång III före tillkomsten av KtP (2009). Det fanns få skillnader mellan de som deltagit i KtP (interventionsgruppen) och de som inte gjort det (jämförelsegruppen). Sammanfattningsvis går variansanalyserna i samma riktning som analyserna med icke parametriska test i resultatanalysen Samverkan och brukarmedverkan Det har varit svårt att få fram en tydlig bild från processledarna av hur lokala samverkansgrupper utvecklats och hur satsningen lyckats vid slutet av Enkäter som rör detta specifikt har gått ut vid flera tillfällen under 2011 med kompletterande frågor till processledarna och panelen i februari Data som samlas in avses komplettera data från panelundersökningen. Minst framgångsrikt är satsningen på ett samarbetet mellan huvudmän och brukarorganisationer. Stöd till brukarrevisioner och till etablering av regionala brukarråd har lett till en ökad mobilisering av brukarorganisationer och en mer tydlig bild kan komma att kunna visas vid nästkommande mätning. Attityderna hos personal har mätts vid både panelundersökningen och vid de nationella baskurserna. En majoritet av de som svarat är positiva till riktlinjearbetet, till kunskap till praktik och till samverkan med andra lokala verksamheter och med brukarorganisationer. Trots att man från KtP:s sida har gjort stora insatser med att skapa förutsättningar för lokalt engagemang av brukarorganisationer har responsen varit dålig. Trots detta anger samtliga i sina svar att det varit svårt att få till stånd samverkan. Det har varit mycket svårt att få svar på de enkäter som sänts ut, också till samordnarna. Fortsättningsprojektet fokuserar direkt på de frågor där klarhet inte kunnat bringas kring ovanstående frågor. Fråga 3. På vilket sätt bidrog insatserna från Kunskap till praktik till att tillämpningen av rekommenderade interventioner har ökat? 1. Den strukturellt viktigaste insatsen var ledningen för KtP:s direkta kontakter med länsstyrelser, sjukvårdshuvudmän och styrgrupper i landet inför utvecklingsarbetet. Vid slutet av 2011 var hälften av länen involverade och majoriteten av kommunerna. 2. Kunskap till Praktik har nått ut nationellt till dem som ingick i interventionsgruppen och jämförelsegruppen i lika stor omfattning. Insatserna från KtP har riktats mot och 15

17 nått en majoritet av personal inom missbruk-/beroendevård 2011 och dessutom i baskurserna en rad andra yrkesgrupper och huvudmän av betydelse för missbruksvården. Ökningen under tiden från 2010 till 2011 har varit substantiell. 3. Det finns ett tidssamband där ökningen sker inom ramen för den period då utbildningssatsningar som ingår i KtP har genomförts och b) huvudsakligen på de metoder som KtP disseminerat. Användningen av andra icke specificerade metoder har samtidigt minskat med ca 20%. Det fanns inga alternativa aktörer än KtP under arbetet som kunde gett en utbildningseffekt och vi drar slutsatsen att KtP orsakat ökningen. 4. I före-efter-design finns en ökning av bedömningsmetoder om 15%-20% för de viktigaste instrumenten och ca 20%-25% för de viktigaste behandlingsmetoderna. Fyra av de mest använda bedömningsmetoderna och fyra av behandlingsmetoderna där personalen utbildas inom ramen för KtP har ökat i användning. Några har minskat. 5. Chefer skattar konsekvent ca 20% högre användning än behandlarna men alltid i samma riktning som övrig personal. Ökningarna i behandlarskattningar ligger ngt lägre initialt än Socialstyrelsens IFO-chefenkät och Öppna Jämförelser. Både Socialstyrelsens och våra data visar en ökad användning. 6. ASI-databasen som är helt oberoende av våra mätningar visar en ökning av användningen av ASI under 2008 och DOK fram till 2009 som del i en ökning. Den planar ut för bägge instrumenten under Det finns en takeffekt i mätningarna generellt vilket minskar effekten. Att ökningen av ASI i våra data är mindre än för övriga instrument valideras av trenden i ASI-databasen (figur 4 sid 90). 7. Deltagare och representanter för huvudmännen som medverkat anger att Kunskap till praktik påverkat arbetet på fältet positivt, deras egen kunskapsnivå, deras kontakter med experter inom området. (8) Den positiva attityden till Kunskap till Praktik 2010 finns också Fråga 4. Vilka insatser tillämpas i störst omfattning: evidensbaserade behandlingsmetoder, utredningar, insatser riktade mot olika grupper, samsjuklighet och former för samverkan fram t o m 2011? Den nedan föreslagna rangordningen bygger både på observationer vi gjort på fältet och svaren i enkäter och intervjuer. Det som använts mest i missbruks- och beroendevården är någon typ av standardiserat bedömningsinstrument. Beroende på vilken vård vi talar om så är det enkla screening-instrument som AUDIT och DUDIT och inom Socialtjänsten ASI som dominerar. På andra plats kommer ett antal behandlingsmetoder med MI som vanligaste behandlingsmetod. En rangordning av metoderna följer nedan. Procentsatserna avser den andel av de som besvarat enkäten som uppger att de regelbundet använder instrumentet eller metoden som en del av sitt arbete. Användningen har matchats av en systematisk utbildningssatsning som enligt KtP (2011) omfattat hittills personer med de mest massiva satsningarna på AUDIT, DUDIT och ASI. Där till kommer utbildningarna i MI, ÅP, KBT och HAPP samt inom sjukvård/ 16

18 beroendevård, farmakologisk behandling inkl substitutionsbehandling. CRA genomfördes aldrig. - MI (79%) - Återfallsprevention (60%) - Kognitiv beteendeterapi (42%) - Farmakologiska metoder och substitutionsbehandling (38%) - Behandling av anhöriga till personer med missbruksproblem (26%) - Haschavvänjningsprogrammet (15%) - Community Reinforcement (12%) - Dynamisk psykoterapi (11%) - Behandling av barn till personer med missbruksproblem (9%) - Familjeterapi (10%) Ett viktigt inslag inom Kunskap till Praktik är samverkan och involvering av brukarorganisationer med iniativ som tagits till att skapa brukarråd, brukarrevisioner och samrådsgrupper som de vanligaste. Här finns en skillnad mellan personalens och chefernas positiva attityder till samarbete med brukarna och den samtidiga låga etableringen av brukarmedverkan. Utredningar har hög prioritet i en del organisationer som har utredningar som en integrerad del i sin verksamhet eller med en utpräglad forskningsprofil. Men det är ovanligt att utredningar görs systematiskt över hela fältet. Detta gäller även psykiatrin där diagnoser utöver drogdiagnoser, (t ex psykiatriska diagnoser) ställs relativt sparsamt, vanligen när det rör sig om rena psykiatriska sjukdomstillstånd hos patienterna. Mer omfattande utredningar som de kring ADHD görs ibland när en klient är intagen i tvångsvård. SiS-institutioner gör sådana utredningar inom LVU men bara på fyra institutioner inom LVM Hur vanliga sådana utredningar är inom psykiatri/beroendevård är oklart i nuläget även om ambitionen finns. Under 2010 och 2011 har ett antal socialpsykiatriska enheter öppnats med personal både från psykiatri och socialtjänst och det är möjligt att dessa lättare än huvudmännen var för sig kan hitta samarbetsformer kring patienter med samsjuklighet av olika slag. Hittills är denna typ av vård mest vanlig i anslutning till psykiatrisk vård och beroendevård. Ett halvdussin projekt pågår runt om i landet. I enkäterna framgår att personal och chefer anser att arbete kring samsjuklighet anses vara en av de viktigaste uppgifterna för lokal samverkan. Likafullt har det varit svårt att etablera fungerande nätverksgrupper över gränserna mellan huvudmännen. De socialpsykiatriska mottagningarna med medverkan av både Socialtjänst och psykiatri har en bra förutsättning att vidareutveckla det arbetet. 17

19 Fråga 5. Hur lång tid har det tagit för att implementera olika delar av riktlinjerna i den sekventiella modell som skisserats hypotetiskt? Utvecklingsarbetet har utgjort ett kontinuerligt stöd till processledarna och till utbildningssatsningar i regionerna för implementering av riktlinjerna. Implementeringen av en viss metod eller ett visst instrument varierar mellan olika delar av landet och olika enheter. Tidigare etablerad användning inom en verksamhet eller forsknings-/utredningsverksamhet tycks ha påverkat en snabbare användning av andra instrument. Ett intryck är att metodutvecklingen banat väg för en snabbare implementering men ASI har å andra sidan implementerats under snart 10 år och har haft ett rejält försprång. Den tydligaste bilden av tidsåtgången för att implementera metoder finns i omgång III där verksamheterna visat en ökning med nära 25 procentenheter från start till första uppföljningen efter ett år. Det innebär en implementeringstid av som mest 1-1,5 år. Nationellt har KtP-kansliets arbete med att etablera en organisation för utvecklingsarbetet framskridit enligt de uppgjorda tidsplanerna (RUTA 1 i figuren). Den delen av arbetet var genomförd tidigt ht 2009, alltså inom stipulerad tid (1,5 år). Men regionala styrdokument och avtal har tecknats i bara 14 av de 21 länen (2011). Detta har dock inte hindrat de aktiviteter som KtP drivit utan arbetet har ofta kunnat genomföras fullt ut. Med överenskommelserna initierades regelbundna nätverksträffar för nyckelpersoner och processledare samt påbörjade processledarutbildningar mm. Den övergripande strukturen i utvecklingsarbetet etablerades snabbt men det tog betydligt längre tid att i varje län hitta formerna för hur man skulle arbeta. Dessa aktiviteter påverkas givetvis av de insatser som gjorts tidigare och länets tillgång till kompetens och befintliga strukturer. Det finns här en variation mellan olika län om ett halvår till två år för genomförandet. För några Län i omgång III har man inte förrän hösten 2011 etablerat fungerande styrgrupper (2 år) och det är för ett par av länen i omgång III oklart om arbetet kan betraktas som fullföljt. Dessa förhållanden kan vara värt ett särskilt intresse. Direkt från starten 2008 fick processledare och nyckelpersoner i uppgift att börja förankra utvecklingsarbetet hos huvudmännen och bland dem som arbetade med missbruksfrågor regionalt. Detta arbete startade i varje omgång när de skriftliga överenskommelserna tecknades men tog olika lång tid. De största skillnaderna mellan olika processledare har varit att det i några regioner gått som på räls medan andra processledare behövt mer hjälp och stöd. Personalomsättningen har också relativt sett varit högre i verksamheter och regioner som fungerat mindre bra. Skillnader i erfarenhet, kompetens och etablerade nätverk har också skapat variation på 6 månader upp till 2 år (RUTA 3 i figuren). I vissa län byggde man på redan etablerade strukturer som t ex i Skåne, Västra Götaland och Uppsala medan man i andra län hittade helt nya lösningar (RUTA 4 i figuren). Vi bedömer utifrån intervjudata och observationer att verksamheter som har varit igång kontinuerligt 18

20 under en längre tid inför KtP haft lättare att direkt ta till sig och integrera den kunskap som förmedlas av KtP. Där kompletterar resurserna från KtP redan befintlig verksamhet. Se figur 5 nedan. 4. Tidigare erfarenhet 1. Överenskommelser med huvudmännen 2. Insatser - utbildning - processtöd 3. Lokala implementeri ngsaktiviteter - frekvens - kvalitet 5. Lokala förutsättningar 7. Evidensbaserad praktik 6. Resurstilldelning, projekt m.m. Figur 5: Tidsåtgång i den sekventiella modellen för utvecklingsprojektet från Hög personalomsättning bland processledare i främst några av regionerna har skapat lokala problem med kontinuitet och vidmakthållande av insatserna under Flera av de insatser som initierats nationellt startade också redan under 2009 däribland den nationella baskursen, utbildning för utbildare och processledarutbildning. Expertgruppen arbetade sedan hösten 2008 och 2009 med materialet till baskursen och en pilotkurs genomfördes i Norrbotten i augusti Expertgruppen var också med i planeringen av fortsättningsutbildningar som startade 2011 på många håll i landet (RUTA 2 i figuren). Under 2010 utgjorde den nationella baskursen en betydande del av aktiviteten i länen då alla län gav minst en baskurs under Under 2009 till 2011 genomförde man även en serie utbildningar för utbildare och dessa utbildare har i sin tur utbildat personer i olika metoder och instrument. I slutet av 2011 har utvecklingsarbetet inneburit en omfattande disseminering av baskunskaper genom baskursen och grunderna i ett antal rekommenderade instrument och behandlingsmetoder. På tre år har Kunskap till praktik på detta sätt lyckats sprida relevanta kunskaper och färdigheter långt utanför de yrkesgrupper som arbetar direkt med missbruks- och beroendevård. Tidsåtgången var också här olika. 19