Översikt i oral immunoterapi. Johannes Savolainen Professor i klinisk allergologi, Åbo universitet Överläkare, Allergienheten ÅUCS

Transkript

1 Översikt i oral immunoterapi Johannes Savolainen Professor i klinisk allergologi, Åbo universitet Överläkare, Allergienheten ÅUCS

2 Johannes Savolainen Bindningar: Arvode för föreläsningar och konsultationer (GSK, ACO Pharma, ALK- Abello, Thermo Fisher Scientific Phadia, Orion Pharma). Kongressresor (ALK-Abello, Thermo Fisher Scientific Phadia, Meda).

3 Oral immunoterapi 1)Mjölk 2)Ägg 3)Jordnöt 4)Vete

4 Oral immunoterapi Mjölk

5 2004

6 Öppet, ej kontrollerad 2004

7 Det första schemat för dosering i mjölk OIT

8 Day Milk OIT dosing protocol Diluted(1:10) Milk, Drops Milk (1:1), Drops Milk (1:1), ml Milk protein amount (g) 1 * = 500 micrograms * * * * *Dose increase in the hospital

9 Milk OIT clinical trials Type n Effect Immuno Ref Open 29 83% SPT/IgE, IgG4 Patriarca et al 2003 Open 21 71% SPT, IgE Meglio et al 2004 RCT 57 89% SPT/IgE Morisset et al 2007 RCT 14 64% IgE Staden et al 2007 DBPCT 20 95% IgE, IgG4 Skripak et al 2008 RCT 30 36% IgE Longo et al 2008 SBPCT 15 67% IgE, IgG4 Pajno et al % SPT, IgE, IgG4

10 Oral immunoterapi Ägg

11 Egg OIT clinical trials Type n Effect Immuno Ref CT 15 83% SPT/IgE, IgG4 Patriarca et al 2003 RCT 84 69% SPT/IgE Morisset et al 2007 RCT 11 64% IgE Staden et al 2007 Open 7 57% IgE, IgG Buchanan et al 2007 Open 6 100% IgE, IgG4 Itoh et al 2010 DBPC 40 75% SPT, IgG4 Burks et al % SPT, IgE, IgG

12

13

14

15

16 Ägg OIT i Åbo

17 OIT med äggvitpulver ÅUCS apotek packar pulvret i doseringspåsar. Minsta doser är blandade med mikrokristallin cellulosa.

18 Egg OIT dosing protocol Dose n:o Egg white powder (mg) RUSH OIT AT HOSPITAL 1 0,1 Sachet (microcrystalline cellulosa) 2 0,2 3 0,4 " 4 0,8 " 5 1,5 " 6 3,0 " 7 6,0 " 8 12 Sachet (as such) 9 25 " " " " The biggest tolerated dose given next morning at hospital (2 h follow-up). Dose increases therefter every two weeks at hospital until 200 mg is reached.

19

20

21 Age IgE SPT Symptoms OFC+ (mg) 1) M 9y AB, GI 25 2) M 12y 18 8 AF, GI 6 3) M 11y U, GI 0.8 4) F 15y U, GI 6 5) F 10y U, GI 12 6) M 6y 63 7 GI 3 7) F 11y U, GI 0.8 8) F 9y U, GI 6 9) M 16y U, GI 12 10) M 14y U, GI 3 11) M 11y GI 12 12) M 6y GI 6 13) M 15y AB, U, GI 6 14) M 15y AB, GI ) M 15y AB, U ) M 14y U, GI ) F 6y > GI 0,8 18) F 10y 59 9 GI 3

22 Dose (mg) Time (mo) Result 1) M 9v Eats egg 2) M 12v Eats egg 3) M 11v Eats egg 4) F 15v Eats egg 5) F 10v Eats egg 6) M 6v Eats egg 7) F 11v Drop-Out 8) F 9v 50 8 Drop-Out 9) M 16v Drop-Out 10) M 14v Eats egg 11) M 11v Eats egg 12) M 6v Eats egg 13) M 15v Eats egg 14) M 15v Eats egg 15) M 15v Eats egg 16) M 14v Eats egg 17) F 6v Eats egg 18) F 10v Eats egg

23 Egg OIT Immunology Antigens: ovomucoid (Gal d 1, Sigma T9253) ovalbumin (Gal d 2, Sigma A5503) conalbumin (Gal d 3, Sigma C7786) lysozyme (Gal d 4, Sigma L6876) Assays: PBMC: Proliferat, IL-4, IL-5, IL-10, IL-12, IL-13, IFN-, TGF- Serum: IgE, IgG4, IgA

24 IgE Egg White Egg OIT Control Start OIT End OIT One year

25 70 IgE Ovomucoid 60 IgE Ovalbumin Start OIT End OIT One year 0 Start OIT End OIT One year 50 IgE Conalbumin 25 IgE Lysozyme Start OIT End OIT One year 0 Start OIT End OIT One year

26 IgG 4 Egg White Egg OIT Control Start OIT End OIT One year

27 35 IgG4 Ovomucoid 50 IgG4 Ovalbumin Start OIT End OIT One year 0 Start OIT End OIT One year 10 IgG4 Conalbumin 3 IgG4 Lysozyme Start OIT End OIT One year 0 Start OIT End OIT One year

28

29

30 Oral immunoterapi Jordnöt

31 Peanut OIT clinical trials Type n Effect Immuno Ref Open 35 77% IgE, IgG4 Jones et al 2009 Open 4 100% Clark et al 2009 Open 23 63% IgG4 Blumchen et al 2010 DBPCT % IgE, IgG4 Kim et al 2011 DBPCT % IgG4 Varshney et al 2011 Open 22 86% Anagnostou et al 2011 DBPCT 20 70% IgG4 Fleischer et al % IgE, IgG4

32

33 Tolerans mot jordnötter ökade med OIT

34 Jordnöt SPT minskade med OIT

35 Jordnöt IgE ökade i början av OIT

36

37 Jordnöt IgE minskar och IgG4 ökar med OIT

38 Cytokiner (mitogen)inkonsekventa

39 Regulator T-lymfocyter ökar med OIT

40 2012, Issue 9

41

42

43

44

45 Tolerans mot jordnötter ökade med OIT

46 Jordnöt IgE minskar och IgG4 ökar med OIT

47 J Allergy Clin Immunol 2011;127:640-6

48 J Allergy Clin Immunol 2011;127:640-6

49 Oral immunoterapi Vete

50

51 Protocol for wheat OIT Week wheatdose (boiled spaghetti, mm) wheat dose (boiled spaghetti, n) wheat protein (g) 1 1 * 0, * 0, , , , * 0, , * 0, * 0, , ,8 12 (240) 1 * 1, * 2, , , , * 28,8 * The first dose of the week given at hospital

52 Protocol for wheat OIT Week wheatdose (boiled spaghetti, mm) wheat dose (boiled spaghetti, n) wheat protein (g) * 28,8 Use of wheat continues daily at home by eating wheat products containing at least 30 g wheat protein sisältävän tuotteen (pasta, porridge, bread, cookies etc)

53 Vete OIT i Finland Over 100 barn med veteallergi har genomgått OIT med vete (spaghetti) i multicenter studie (Helsingfors, Uleåborg, Kuopio, Tammerfors, Åbo). Ungefär 50% lyckas.

54 CASE REPORT För tillfället 12-årig pojke Mjölk-, ägg- och veteallergi sedan spädbarn 2½-år, anafylaxi från mjölk 4½-år, anafylaxi från vete 2009 (8 år) lyckad OIT med mjölk

55 10/2010 Rekryteras till ägg OIT. 1/2011 OFC: ~25mg ägg: hudrodnad och ödem i ansiktet, svällning och kliande i halsen. 3/2011 Ägg rush OIT i sjukhuset ad 25 mg. Följande morgon 12 mg på polikliniken, fortsätter schemat hemma.

56 Egg OIT dosing protocol Dose n:o Egg white powder (mg) RUSH OIT AT HOSPITAL 1 0,1 Sachet (microcrystalline cellulosa) 2 0,2 3 0,4 " 4 0,8 " 5 1,5 " 6 3,0 " 7 6,0 " 8 12 Sachet (as such) 9 25 " " " " The biggest tolerated dose given next morning at hospital (2 h follow-up). Dose increases therefter every two weeks at hospital until 200 mg is reached.

57 6/2011 Uppehållningsdos nås vid 200 mg. Får instruktioner att äta ägg hemma dagligen. Äter en ökad mängd ägg efterhand. 9/2011 Kontrol på polikliniken. Daglig dos fortfarande 200mg, ägg konsumtionen en aning oregelbundet. Påpekas hur viktigt det är att äta ägg varje dag.

58 3/2012 Fortfarande oregelbunden ägg konsumtion. Några dagars paus. Efter skolan på ishockey träning.

59 3/2012 Efter ishockeyträningen äter han snabbt makaronlåda, som innehåller glutenfri pasta, mjölk och ägg. Skyndar sig till simträning.

60 3/2012 På simträning hudrodnad på hela kroppen och svulnad och kliande i halsen. Till hälsocentralen.

61 3/2012 I hälsocentralen kollaps. Får adrenalin, infusion. Med ambulans till ÅUCS barnkliniken och intensiven.

62 3/2012 Stannar över natten och är bra på morgonen. Får inga anvisningar angående ägg slutar äta ägg. 5/2012 Immunospot: Makaronlåda +++ Glutenfri pasta ++

63 NÅGRA DAGAR UTAN ATT ÄTA ÄGG FYSISK ANSTRÄNGNING VETE? MJÖLK ÄGG FYSISK ANSTRÄNGNING ANAFYLAXI

64 6/2012 Ägg OIT påbörjas igen. Får ad 50 mg, symptom. Följande morgon 25 mg på polikliniken, fortsätter schemat hemma. 7/2012 Uppehållningsdos nås vid 200 mg. Får instruktioner att äta ägg hemma dagligen. Ökar mängden så småningom.

65 9/2013 Kontrolsamtal med mamman. Äter tillräckliga mängder ägg varje dag mestadels i form av köttbullar.

66 Keet et al. J Allergy Clin Immunol 2013;132(3):737-9.

67

68 Översikt i oral immunoterapi: Inte färdig än Sampling i studierna är få Doseringsschemorna varierar Mekanismerna är okända Desensibilisering vs tolerans kan ej urskiljas Långtidsprognos är okänd Säkerhetsfrågor är öppna