Internetförmedlad kognitiv beteendeterapi vid tvångssyndrom: en kontrollerad klinisk prövning

Transkript

1 Institutionen för psykologi Psykologexamensuppsats, 30 hp Vårterminen 2011 Internetförmedlad kognitiv beteendeterapi vid tvångssyndrom: en kontrollerad klinisk prövning Per Andrén & Jesper Enander Handledare Timo Hursti Biträdande handledare Erik Andersson Gerhard Andersson Granskare Tomas Furmark

2 Sammanfattning Tvångssyndrom består av tvångstankar och tvångshandlingar och drabbar cirka två procent av befolkningen. Forskning har visat att kognitiv beteendeterapi (KBT) är en effektiv behandling av denna sjukdom. Då tillgången av KBT i stora delar av landet är begränsad kan det anses vara motiverat att undersöka hur man kan öka tillgängligheten. En tänkbar väg till detta är behandling via Internet. Föreliggande studie är en enkelblind kontrollerad klinisk prövning där 101 deltagare randomiserats till antingen tio veckor Internetförmedlad KBT eller stödkontakt. Fyra deltagare i behandlingsgruppen föll bort under behandlingens gång. Eftermätningsdata på det primära utfallsmåttet Yale Brown Obsessive Compulsive Scale samlades in från 100 av 101 deltagare. Intent-to-treatanalyser visade på signifikanta interaktionseffekter mellan grupp och tid på studiens alla fem utfallsmått då behandlings-gruppen förbättrats mer än kontrollgruppen. Den kontrollerade effektstorleken var för det primära utfallsmåttet stor (1.12) och för de sekundära utfallsmåtten små till måttliga ( ). Åtta deltagare bedömdes vid behandlingens slut ej längre uppfylla diagnosen för tvångssyndrom och 28 deltagare i behandlingsgruppen blev kliniskt signifikant förbättrade. Behandlarnas tidsåtgång var i genomsnitt 13 minuter per deltagare och vecka. Slutsatsen är att Internetförmedlad KBT har en starkt symptomreducerande effekt på personer diagnostiserade med tvångssyndrom vilket gör behandlingsformatet värt att vidare studera. Nyckelord: Tvångssyndrom, kognitiv beteendeterapi, Internetbehandling, kontrollerad klinisk prövning.

3 Innehållsförteckning 1. Introduktion Tvångssyndrom Symptom Diagnostisering Prevalens Komorbiditet Etiologi Biologiska förklaringsmodeller Genetik Neuroanatomi Neurokemi Psykologiska förklaringsmodeller Beteendeteoretiska modeller Kognitiva modeller Behandling Psykologisk behandling Beteendeterapi (BT) Kognitiv terapi (KT) Andra terapiformer Kognitiv beteendeterapi (KBT) och läkemedelsbehandling Självhjälp Självhjälp vid tvångssyndrom Biblioterapi Självhjälp via telefon Självhjälp via videokonferens Självhjälp med stöd av dator Internetförmedlad behandling Internetförmedlad behandling vid tvångssyndrom Syfte 9 2. Metod Design Deltagare Urval Demografi Material Klinikeradministrerade formulär Structured Clinical Interview for DSM-IV Axis I Disorders 14 (SCID-I) Mini International Neuropsychiatric Interview Swedish 14 Version 6.0.0b (M.I.N.I 6.0.0b) Clinical Global Impressions Scale (CGI) Global Assessment of Functioning (GAF) 14

4 Yale-Brown Obsessive Compulsive Scale (Y-BOCS) Självrapporteringsformulär Obsessive-Compulsive Inventory-Revised (OCI-R) Dimensional Obsessive-Compulsive Scale (DOCS) Montgomery-Åsberg Depression Rating Scale, Self- 15 assessment (MADRS-S) EuroQol EQ-5D Alcohol Use Disorders Identification Test (AUDIT) Drug Use Disorders Identification Test (DUDIT) Behandling Behandlingsgrupp Kontrollgrupp Behandlare Självhjälpsmaterial Procedur Rekrytering Samtycke Screening Diagnostisk telefonintervju Randomisering Mättillfällen Förmätning Veckomätningar Eftermätning Onlineadministration av mätinstrument Statistiska analyser Analysmetoder Effektstorlekar Klinisk signifikans Resultat Primärt utfallsmått: Y-BOCS Sekundära utfallsmått OCI-R DOCS MADRS-S EQ-5D Klinisk signifikans Övriga resultat CGI-S CGI-I GAF Avklarade moduler och tidsåtgång Diskussion Resultatsammanfattning 28

5 4.2 Resultatdiskussion Primärt utfallsmått: Y-BOCS Sekundära utfallsmått Övriga resultat Metoddiskussion Design Deltagare Material Procedur Framtida forskning Slutsatser Referenser Bilagor Bilaga 1: Annons Bilaga 2: Patientinformation 46

6 Vi vill tacka: Alla deltagare i studien! Christian Rück för kvalitetssäkringen vid inklusionsprocessen samt all annonsering. Elin Elveling och Maja Ågren för era insatser under screeningen, behandlingen och eftermätningen. Erik Andersson för din handledning i uppsatsskrivande och Internetbehandling. Gerhard Andersson för att du möjliggjorde projektet. Jan Bergström för den kliniska handledningen. Mikael Hedlund för att du läste in behandlingen som ljudbok. OCD-förbundet Ananke för annonsering av studien på er hemsida. Per Carlbring för annonsen på Personalen vid M46 för trevligt umgänge de gånger vi hälsat på! Timo Hursti för din handledning i uppsatsskrivandet. Per vill tacka: Jesper för en smittande drivkraft från start till mål! Jesper vill tacka: Per för ditt fantastiska arbete under hela projektets gång. Kicki, Elias och Oskar för visad förståelse när nätterna varit långa.

7 1. Introduktion 1.1 Tvångssyndrom Världshälsoorganisationen (WHO, 2001) har rankat tvångssyndrom som en av de mest handikappande psykiatriska sjukdomarna. År 2000 uppskattades diagnosen vara bland de 20 vanligaste orsakerna till sjukdomsrelaterad funktionsnedsättning bland 15 till 44-åringar. Personer med tvångssyndrom upplever ofta relationsproblem och sjukdomen påverkar studieoch arbetsförmåga negativt (Koran, 2000). Flera studier rörande livskvalitet pekar på ett negativt samband mellan svårighetsgrad i symptom och livskvalitet (Eisen et al., 2006; Lack et al., 2009). I en studie av Bobes et al. (2001) fann man att tvångssyndrom näst efter schizofreni var det tillstånd där patienterna rapporterade lägst livskvalitet Symptom Tvångssyndrom består av tvångstankar och tvångshandlingar varav vanligast är att bägge företeelser förekommer samtidigt (Foa & Kozak, 1995). Tvångstankar är påträngande, repetitiva obehagliga tankar eller impulser vilka upplevs som egoinkongruenta och ger upphov till ångest eller obehag. Exempel på tvångstankar är tankar om att ha blivit smittad av en sjukdom, tankar eller bilder av att skada andra, tvivel om man låst dörrar eller stängt av elektrisk apparatur samt sexuella tankar som väcker obehag. Tvångshandlingar, också kallade för ritualer, utförs i sin tur för att förhindra eller minska det obehag som tvångstankarna orsakar. Dessa kan vara upprepade overta beteenden (till exempel att tvätta händerna, kontrollera om man låst dörren eller söka försäkringar hos andra) eller koverta beteenden (till exempel tvångsmässigt räknande eller att tänka en god tanke för att ersätta en dålig). Det är också vanligt att personer med tvångssyndrom undviker situationer som utlöser tvångstankar eller tvångshandlingar i syfte att undfly obehag och lidande (Abramowitz, 2006b). Tvångssyndrom karaktäriseras av dess heterogenitet vad gäller symptombild, vilket tar sig uttryck i att innehållet i tvångstankar och tvångshandlingar varierar stort från person till person (Rasmussen & Eisen, 1992). För att få en överblick har faktoranalys använts för att kategorisera innehåll av tvångstankar och tvångshandlingar, vilket enligt Stewart et al. (2008) resulterat i fyra olika kategorier: (1) tvångstankar kring sex, våld, religion och somatik samt kontrolleringsritualer; (2) tvångstankar kring symmetri samt arrangerings-, upprepnings- och räkneritualer; (3) tvångstankar kring smitta samt tvätt- och rengöringsritualer; och (4) hoarding (samlarbeteende). Det har dock på senare tid diskuterats om hoarding bör utgöra en separat diagnos i den kommande upplagan av Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM; Abramowitz, Wheaton & Storch, 2008; Mataix-Cols et al., 2010) Diagnostisering Tvångssyndrom tillhör gruppen ångestsyndrom i DSM, fjärde upplagan, textrevision, (DSM-IV-TR; American Psychiatric Association [APA], 2002). För att uppfylla diagnosen måste personen ha återkommande tvångstankar eller tvångshandlingar vilka orsakar ett påtagligt lidande, tar mer än en timme om dagen i anspråk eller i betydande grad försämrar funktionsförmågan i vardagslivet. Någon gång under sjukdomsförloppet måste också personen ha haft insikt i att tvångstankarna och tvångshandlingarna är överdrivna eller orimliga. Insikt är dock inte ett krav för att diagnosen ska kunna ställas på barn. Om någon annan Axel-I diagnos förekommer ska innehållet i tvångstankarna eller tvångshandlingarna inte vara begränsat till denna (till exempel fixering vid mat vid en ätstörning). Störningen ska ej heller bero på några direkta effekter av en substans eller somatisk sjukdom. 1

8 1.2 Prevalens Någon svensk epidemiologisk studie har i dagsläget inte genomförts, men i en studie av Weissman et al. (1994) där data från sju länder jämfördes beräknades prevalensen till två procent. Sjukdomen beräknas påverka män och kvinnor lika, förutom hos barn då förekomsten är dubbelt så vanlig bland pojkar (Geller, 2006). Symptomen är desamma världen över, men innehållet i tvångstankarna tenderar att ha en kulturell prägling (Akhtar et al., 1975). Debut av symptom sker ofta i ung ålder (Rasmussen & Eisen, 1988). I en stor studie med 512 patienter beräknades insjuknandet i genomsnitt ske i 21-årsåldern för män, respektive årsåldern för kvinnor. En tredjedel av patienterna rapporterade symptom före 15-, två tredjedelar före 25- och endast en femtedel efter 35-årsåldern (Rasmussen & Eisen, 1992). Endast i sällsynta fall sker insjuknandet efter 50-årsåldern (Rasmussen & Tsuang, 1986). Insjuknandet sker ofta gradvis och när debut skett i barndomen rapporterar cirka hälften fortfarande symptom i vuxen ålder (Thomsen, 1994). Rasmussen och Tsuang (1984) rapporterar att patienter i genomsnitt haft symptom i tio års tid innan de söker vård. Spontan remission är ovanligt och sjukdomsförloppet är vanligen kroniskt om obehandlat med en ökning av symptom i samband med stressfyllda livshändelser (Cromer, Schmidt & Murphy, 2007). I en svensk långtidsstudie av Skoog och Skoog (1999), vilken löpte över 40 år, uppvisade 58 % av de 144 deltagarna fortfarande symptom vid det sista bedömningstillfället. 1.3 Komorbiditet Personer med tvångssyndrom löper även risk för att lida av annan Axel I eller Axel II sjukdom. Epidemiologiska studier uppskattar förekomsten av en eller flera komorbida psykiatriska sjukdomar till över 50 %, varav de vanligaste tillstånden återfinns bland ångestoch förstämningssyndromen (Steketee & Barlow, 2002; Torres et al., 2006). Allra vanligast är förekomsten av egentlig depression. Tvångssyndromet föregår oftast depressionen vilket skulle indikera att depressionstillståndet utlöses av det lidande som tvångssyndromet bidrar med (Abramowitz, 2006b). Alkoholberoende eller missbruk är också mer vanligt förekommande än i normalpopulationen (Torres et al., 2006). I ett kliniskt sampel av 323 deltagare uppnådde 27 % kriterierna för att någon gång ha lidit av substansberoende eller substansmissbruk. Av dessa rapporterade 70 % att tvångssyndromet föregått beroendet eller missbruket med minst ett år (Mancebo, Grant, Pinto, Eisen & Rasmussen, 2009). Även personlighetsstörningar är vanligt förekommande hos personer med tvångssyndrom. I ett sampel bestående av 420 patienter med tvångssyndrom mötte 20.7 % kriterierna för personlighetsstörning i kluster C, 9.7 % i kluster B och 1.4 % i kluster A. De vanligast förekommande diagnoserna var tvångsmässig- och osjälvständig personlighets-störning (Denys, Tenney, van Megen, de Geus & Westenberg, 2004). 1.4 Etiologi Det finns ett flertal biologiska och psykologiska teorier som försöker förklara uppkomsten av tvångssyndrom, men i dagsläget kan ingen bidra med ett fullständigt svar angående orsak (Abramowitz, 2006b; Maia, Cooney & Peterson, 2008). Gängse uppfattning är att det rör sig om en kombination av biologi och miljö vilka tillsammans leder till en sårbarhet för att utveckla tvångssyndrom. Ur ett kognitivt beteendeterapeutiskt (KBT) perspektiv är däremot orsakerna till uppkomst mindre viktiga än de faktorer som vidmakthåller problematiken, då en KBT-behandling inriktar sig på att bryta och förändra vidmakthållande mekanismer (Abramowitz, 2006b). Nedan presenteras huvuddragen i några biologiska och psykologiska förklaringsmodeller som bidrar till förståelse av etiologin. 2

9 1.4.1 Biologiska förklaringsmodeller Genetik Mycket talar för att en genetisk komponent bidrar till etiologin av tvångssyndrom. Över 60 kandidatgener har studerats, men ingen har uppnått så kallad genome wide-signifikans (konservativ signifikansnivå) och endast i en studie har resultaten replikerats. Svårigheter med att identifiera specifika gener tillskrivs sjukdomens heterogena natur (Pauls, 2008). De bevis som talar för en genetisk komponent är: (a) tvillingstudier som visar på en högre konkordans (likhet i förekomst av egenskap) hos monozygota (MZ) tvillingar jämfört med dizygota (DZ) tvillingar samt (b) familjestudier vilka uppvisar en signifikant förhöjning av symptom jämfört med förekomsten hos populationen i stort (Pauls, 2008). Konkordans hos MZ tvillingar diagnostiserade med tvångssyndrom uppskattas till mellan 50 och 60 % jämfört med 10 % hos DZ tvillingar (Rasmussen & Tsuang, 1986; Gottesman, 1981). I en stor tvilling- och syskonstudie med 5983 tvillingar och ytterligare 1304 syskon beräknades genetiska faktorer förklara 47 % av variansen i symptombilden (van Grootheest, Cath, Beekman, Boomsma, 2007). När debut av symptom skett i barndomen estimerades ärftligheten vara 45 till 65 % (van Grootheest, Cath, Beekman & Boomsma, 2005). Förstagradssläktingar till individer med tvångssyndrom löper större risk att själva drabbas jämfört med en normalpopulation. I en metaanalys bestående av 1209 förstagradssläktingar till tvångssyndromsprobander uppvisade anhöriga en förhöjd risk på 8.2 % jämfört med 2 % i kontrollgruppen (Hettema, Neale & Kendler, 2001). Med andra ord är sannolikheten fyra gånger större att en individ med tvångssyndrom även har en familjemedlem med tvångssyndrom jämfört med individer utan denna diagnos. Genetiska faktorer tycks också spela en större roll när tvångssyndromet debuterar i barndomen. Förekomst av anhörig med nämnda diagnos uppskattas i dessa fall till mellan 11 och 23 % (Markarian et al., 2010), jämfört med 8.2 % då debut skett i vuxen ålder Neuroanatomi Strukturella och funktionella avvikelser i specifika områden i hjärnan ligger enligt de neuroanatomiska modellerna till grund för tvångssyndrom. Whiteside, Port och Abramowitz (2004) fann i en metaanalys av funktionella hjärnavbildningsstudier konsekventa skillnader i orbitofrontala kortex och nucleus caudatus mellan friska kontroller och patienter med tvångssyndrom. Hyperaktivitet under vila hos individer med tvångssyndrom, jämfört med friska kontroller, har också påvisats i hjärnbanor vilka inkluderar orbitofrontala kortex, främre cinguli och nucleus caudatus (Maia, Cooney & Peterson, 2008). En föreslagen hypotes rör dysfunktion i ovan nämnda orbitofrontala och subkortikala kretsar, vilka sammankopplar informationsprocessbearbetning med beteendeaktivering. Dessa kretsar består av en kortare och en längre bana, vilka skiljs åt av att den längre banan även passerar basala ganglierna innan den via talamus återvänder till kortex. En överaktivitet i den kortare banan antas leda till två av de vanligast förekommande symptomen vid tvångssyndrom, nämligen repetitivt beteende och överdriven osäkerhet (Abramowitz, Taylor & McKay, 2009) Neurokemi Serotonin-, dopamin- och glutamatsystemet har alla föreslagits som viktiga medierande orsaker till utvecklingen av tvångssyndrom, där serotoninhypotesen är den mest utforskade. De bevis som rör serotoninets inverkan vid tvångssyndrom har främst kommit från kliniska studier där effektiviteten av selektiva serotoninåterupptagshämmare (SSRI) har dokumenterats (Abramowitz, Taylor & McKay, 2009). Husted, Shapira och Goodman (2005) föreslår att individer med tvångssyndrom har förhöjd baslinjeaktivitet på glutamaterga 3

10 neuron. På dessa har serotonin en inhiberande effekt, vilket leder till en förhöjd serotoninnivå i orbitofrontala kortex och i sin tur en minskning av de symptom som före-kommer vid tvångssyndrom. Även om det serotonerga systemet tycks vara viktigt vid tvångssyndrom har inga konkreta avvikelser kunnat påvisas (Stein, 2002) Psykologiska förklaringsmodeller Psykologiska förklaringsmodeller av tvångssyndrom grundar sig dels i inlärningsteori och dels i kognitiva modeller, vilka redogörs för nedan Beteendeteoretiska modeller Den beteendeteoretiska modellen grundar sig i Mowrers tvåfaktormodell (Mowrer, 1960), vilken förklarar uppkomst och vidmakthållande av beteenden genom respondent och operant inlärning. Tvångssyndrom uppkommer enligt denna modell när (1) ett tidigare neutralt stimulus genom respondent betingning associeras med ett aversivt stimulus vilket leder till en betingad rädslorespons, och (2) genom operant betingning då undvikanden och tvångshandlingar syftar till att neutralisera tvångstankarna. Dessa beteenden leder till ångestreduktion och är negativt förstärkande, vilket bidrar till tvångshandlingarnas vidmakthållande. Den operanta delen i tvåfaktormodellen har gott empiriskt stöd (Rackman & Hodgson, 1980) och ger en förklaring till vidmakthållandet av tvångssyndromet. Den respondenta delen av modellens förklaringsvärde har inte lika starkt stöd och patienter rapporterar ofta inte en traumatisk händelse som lett till betingningen. Insjuknandet sker ofta gradvis och förändringar i symptombilden (såsom uppkomsten av nya tvångsbeteenden) kan inte förklaras med hjälp av generalisering. Den beteendeteoretiska modellen ligger till grund för exponering med responsprevention (ERP), vilken utgör hörnstenen i nästan all psykologisk behandling av tvångssyndrom (Abramowitz, 2006a) Kognitiva modeller Flertalet kognitiva modeller har presenterats och de bygger alla på antagandet att påträngande tankar och impulser är normalt förekommande i populationen (Rachman & de Silva, 1978). Personer som utvecklar tvångssyndrom antas tillskriva dessa tankar större mening och upplever dem i större utsträckning som hotande. Obsessive Compulsive Cognitions Working Group (1997) har identifierat en rad kognitiva teman vilka antas ligga till grund för de tolkningar som är vanligt förekommande vid tvångssyndrom. Dessa är: (a) överdrivet ansvar (övertygelsen att man är personligt ansvarig och har förmågan att förhindra oönskade händelser), (b) thought-action-fusion (föreställningen att tankar kan påverka händelser i den verkliga världen), (c) behov att kontrollera sina tankar (föreställningen att total kontroll över ens tankar är både möjligt och önskvärt), (d) katastroftänkande (föreställningen att det är hög risk att katastrofala händelser förknippade med tvångstankar inträffar), (e) perfektionism (svårigheter att tolerera misstag) och (f) behov av absolut säkerhet (föreställningen att det är möjligt att helt förhindra oönskade händelser från att inträffa). Som tidigare nämnts skiljer sig inte innehållet i tvångstankar från tankar som förekommer i normalpopulationen. De dysfunktionella antagandena leder till att tankarna eller impulserna misstolkas som meningsfulla och hotande vilket utlöser ångest. För att bli av med ångesten och stävja det upplevda hotet använder sig personen av undvikanden och tvångshandlingar, vilket i sin tur leder till ångestreduktion. Vidare leder detta till att dysfunktionella antaganden förstärks och att nyinlärning förhindras, då de katastrofala händelser som personen tror ska inträffa aldrig får möjlighet att diskonfirmeras. Tvångshandlingen tillskrivs istället egenskapen att förhindra det upplevda hotet (Abramowitz, 2006b). 4

11 1.5 Behandling Psykologisk behandling Tvångssyndrom ansågs fram till mitten av 1960-talet i hög grad vara resistent mot behandling. De då vanligt förekommande psykoanalytiska och psykodynamiska tillvägagångssätten kunde inte med någon större effektivitet reducera förekomsten av symptom (Abramowitz, 2006b). Det var istället först i och med utvecklandet av beteendeterapin (BT) som en bibehållen reduktion kunde uppvisas (Meyer, 1966). Nedan redogörs för några av de behandlingsformer som visat sig effektiva vid tvångssyndrom Beteendeterapi (BT) Beteendeterapi vid tvångssyndrom består huvudsakligen av en sammanfogning av teknikerna exponering och responsprevention (Statens beredning för medicinsk utvärdering [SBU], 2005), samt psykoedukation. Terapeuten samlar inledningsvis information om patientens symptom, vilket mynnar ut i en beteendeanalys och en behandlingsplan. Under terapisessionerna är målet att patienten ska utsätta sig för det hon fruktar (exponering) samtidigt som hon avstår från att genomföra neutraliserande och tillfälligt ångestsänkande tvångshandlingar (responsprevention). Enligt denna modell kommer patienten genom en habitueringseffekt att uppleva successivt minskad ångest vid upprepad ERP. BT kombineras ofta med kognitiva inslag, till exempel kognitiv omstrukturering, och får i dessa fall istället benämningen kognitiv beteendeterapi. KBT används i Sverige ofta synonymt med BT (SBU, 2005). En mängd internationella studier har visat ERP vara en effektiv metod för behandling av tvångssyndrom (Deacon & Abramowitz, 2004). Abramowitz (2006a) beskriver hur randomiserade kontrollerade prövningar (randomized controlled trial; RCT) visat ERP vara överlägsen kontrollbetingelser som progressiv avslappning, ångesthanteringsträning (anxiety management training) och placebo. ERP har i tidigare studier givit omkring 50 till 60 procentiga reduktioner på skattningsformuläret Yale Brown Obsessive Compulsive Scale (Y- BOCS), men patienter upplever sällan fullständig symptomreduktion (ibid.). Effekten av BT/ERP beskrivs ytterligare av SBU (2005), vilka sammanfattar att i genomsnitt 55 % av deltagare med overta tvångshandlingar förbättras avsevärt. Patienter som istället huvudsakligen lider av tvångstankar eller koverta tvångshandlingar utesluts emellertid ofta ur beteendeterapeutiska studier, vilket medför att evidensen för denna terapiform är som starkast vid typer som tvätt- och kontrolltvång (ibid.) Kognitiv terapi (KT) Delvis som en reaktion mot beteendeterapin utvecklades under 1970-talet ett ökande intresse för kognitionspsykologi och kognitiv teori, vilket kom att ligga till grund för den kognitiva terapin (KT). Man ansåg bland annat att den beteendeteoretiska modellen var bristfällig då den inte tog hänsyn till tankar och tolkningar som viktiga aspekter (Melin, 2006). Deacon och Abramowitz (2004) har sammanställt resultaten från tre metaanalyser som jämför KT med ERP. Van Balkom et al. (1994) redovisar inga direkta jämförelser mellan KT och ERP, men effektstorlekarna indikerar att ERP skulle vara något mer effektivt. I Abramowitz (1997) egen metaanalys framstår KT och ERP som lika effektivt, förutom i vissa fall då KT framstår som något effektivare än ERP. I den tredje metaanalysen (Abramowitz, Foa & Franklin, 2002) visar resultaten att det inte tycks finnas någon skillnad i effektivitet mellan KT och ERP. Deacon och Abramowitz (2004) finner detta förvånande då ERP uppvisat starkare effekt än KT vid jämförelse med väntelista. En tänkbar förklaring som läggs fram är att beteendeexperiment inom KT innehållit inslag som delvis överlappat ERP, i 5

12 kombination med att ERP ofta endast givits som hemuppgifter och ej kunnat genomföras optimalt i närvaro av en erfaren terapeut. Det saknas idag forskning som jämför optimalt genomförd ERP med KT utan inslag av beteendeexperiment och därmed är det också oklart vilken metod som faktiskt är effektivast (ibid.) Andra terapiformer En terapiform som på senare år fått mycket uppmärksamhet är Acceptance and Commitment Therapy (ACT), vilken Twohig et al. (2010) studerat som behandling vid tvångssyndrom. Resultaten visade en okontrollerad effektstorlek i ACT-gruppen på I jämförelse med kontrollbetingelsen progressiv avslappning fann man dessutom att ACT i högre grad åstadkom kliniskt signifikant symptomreducering, vilket ledde författarna till slutsatsen att ACT är värt att vidare studeras som behandlingsalternativ vid tvångssyndrom. Psykoanalys eller psykodynamisk terapi har aldrig systematiskt studerats vid tvångssyndrom, men enligt gängse uppfattning är effekten tveksam (SBU, 2005; Socialstyrelsen 2010) Kognitiv beteendeterapi (KBT) och läkemedelsbehandling Som förstahandsval av behandling vid tvångssyndrom rekommenderar Socialstyrelsen (2010) psykologisk behandling med KBT, vilket grundas i att redovisade effekter i metaanalyser genomgående är stora (d > 0.8), samt att det även finns dokumenterade långtidseffekter. I andra hand rekommenderas läkemedelsbehandling med tricykliska antidepressiva, av vilka klomipramin är det mest studerade (Socialstyrelsen, 2010; Wilhelm & Steketee, 2006). Att klomipramin bidrar med symptomreduktion har visats i flertalet större dubbelblindade studier (Group TCCS, 1991; Katz, DeVeaugh-Geiss & Landau, 1990) och Foa et al., (2005) rapporterar en kontrollerad effektstorlek på 0.77 i jämförelse med placebo. En generell återkommande uppfattning är dock att effekten försvinner då behandlingen avslutas (Abramowitz, 2006b; Bejerot, 1999; SBU, 2005; Wilhelm & Steketee, 2006). I jämförelse med klomipramin har också KBT visat sig vara mer effektivt (Foa et al., 2005). Trots att en kombination av psykoterapi och läkemedel är ett vanligt inslag i den kliniska vardagen är inte forskningen entydig huruvida detta är att föredra framför vardera behandlingsformen var för sig (Abramowitz, 2006b). Vissa studier har indikerat att kombinationen är bättre än endast medicinering, men på samma gång inte signifikant bättre än endast KBT (Cottraux et al., 1990; Foa et al., 2005; Franklin, Abramowitz, Bux, Zoellner & Feeny, 2002; van Balkom et al., 1998). Andra studier har istället rapporterat kombinationen vara mer effektiv än KBT ensam (Hohagen et al., 1998), i alla fall då sjukdomsbilden dominerats av tvångstankar (och inte tvångshandlingar) eller då depression förekommit som komorbiditet. Flertalet studier har också visat att KBT är effektivt även för patienter som tidigare inte svarat på läkemedelsbehandling (Kampman, Keijsers, Hoogduin & Verbank, 2002; Simpson, Gorfinkle & Liebowitz, 1999; Tolin, Maltby, Diefenbach, Hannan & Worhunsky, 2004) Självhjälp Självhjälp definieras som en tillräckligt beskriven behandling, vilken en individ kan utföra delvis utan professionell hjälp (Cuijpers, 1997). Williams (2001) nämner en rad fördelar med självhjälp, till exempel att behandlingen är mer tillgänglig, att patienten kan arbeta i sin egen takt och att patientens integritet och anonymitet är bättre skyddad. Självhjälpsformatet har även nackdelar och en betydande sådan är tendensen att en del patienter inte fullföljer hela behandlingsprogrammet, vilket har visats i flertalet studier som drabbats av höga bortfall. Att självhjälpsprogram i regel förutsätter en viss utbildningsnivå och läsförmåga kan också verka uteslutande (ibid.). 6

13 Det har gjorts ett flertal metaanalyser som sammanställer studier av självhjälpsbehandling för olika syndrom. Gould och Clum (1993) fann utifrån 40 studier en genomsnittlig kontrollerad effektstorlek på 0.76 vid avslutad behandling, vilket sedan sjönk till 0.53 vid uppföljning. Författarna fann samtidigt inte några signifikanta skillnader mellan självhjälpsformatet och traditionell psykoterapi. I en senare metaanalys av den Boer, Wiersma och van den Bosch (2004) fann man utifrån 14 studier ännu starkare kontrollerade effektstorlekar (0.84 respektive 0.76 vid uppföljning), vilket ytterligare talar för självhjälp som format Självhjälp vid tvångssyndrom Självhjälp vid tvångssyndrom har studerats i en rad olika former, vilket beskrivs i följande avsnitt Biblioterapi Forskningen kring biblioterapi vid tvångssyndrom är högst begränsad, men någon enstaka studie finns (Mataix-Cols & Marks, 2006). Fritzler, Hecker och Losee (1997) visade hur nio patienter signifikant förbättrades efter att ha använt en självhjälpsbok (Steketee & White, 1990), genomgått fem sessioner à upp till 60 minuter vardera med en terapeut, samt på egen hand genomfört ERP. Tre av dessa nio uppfyllde dessutom de uppsatta kriterierna för klinisk signifikant förbättring. I en studie av Frödell och Nasri (2005) genomgick 21 deltagare KBTbehandling utifrån en självhjälpsmanual och en begränsad terapeutkontakt via telefon. Den åtta veckor långa studien genererade goda resultat i form av en okontrollerad effektstorlek på 1.48 utifrån Y-BOCS Självhjälp via telefon I en studie av Lovell et al. (2006) jämfördes korta ERP-instruktioner via telefon med traditionell KBT-behandling. Totalt 72 patienter randomiserades till två betingelser, ERP via telefon respektive ERP på sedvanligt vis, och genomgick en session per vecka under totalt tio veckor. Resultaten visade att bägge behandlingar hade likvärdig effekt. En ytterligare studie genomfördes av Taylor et al. (2003) där 33 patienter med tvångssyndrom genomgick tolv veckor av KBT-behandling via telefon. Den okontrollerade effektstorleken var 1.07 och 45 % av patienterna uppfyllde inte längre kriterierna för tvångssyndrom efter behandlingen. Dessa resultat ansågs likvärdiga med studier av sedvanlig ERP (Mataix-Cols & Marks, 2006) Självhjälp via videokonferens I en pilotstudie av Himle et al. (2006) genomgick tre patienter med tvångssyndrom KBTbehandling via webbkamera i format av en videokonferens. Resultaten visade på en 44 till 55 procentig förbättring på Y-BOCS, vilket är jämförbart med förbättringsgraden inom motsvarande sedvanlig KBT-behandling (Abramowitz, 1997) Självhjälp med stöd av dator Flertalet studier har undersökt effekten av datorstödd självhjälp vid tvångssyndrom. En av de första studierna gjordes av Kirkby et al. (2000), vilka utvecklade ett datorprogram ämnat att lära patienter om ERP samt motivera till påbörjad självhjälpsbehandling. Användaren navigerades runt i ett grafiskt gränssnitt och guidades genom ERP av en digital patient med tvättritualer. Programmets effektivitet utvärderades i en studie med 13 patienter med tvätteller kontrolltvång, vilka alla använde programmet 45 minuter per vecka under totalt tre veckor (Clark, Kirkby, Daniels & Marks, 1998; Kirkby et al., 2000). Resultaten visade en icke-signifikant sänkning av Y-BOCS. 7

14 Behaviour therapy steps (BTSteps) var ett datorprogram som utvecklades under slutet av 1990-talet och som varit föremål för en rad studier rörande datorstödd självhjälp vid tvångssyndrom (Mataix-Cols & Marks, 2006). Guidad av en arbetsbok ringde deltagarna upp till en dator som gav instruktioner om hur man självrapporterar symptom och genomför ERP. BTSteps ämnade att hjälpa patienten analysera sin tvångsproblematik på tillräckligt detaljerad nivå för att kunna genomföra daglig ERP, skatta sin framgång samt motverka återfall. BTSteps utvärderades till att börja med i två studier med inomgruppsdesign, vilka bägge visade på signifikanta effekter sett till de deltagare som under behandlingen kommit igång med ERP (Bachofen et al., 1999; Greist et al., 1998; Nakagawa et al., 2000). För att bättre kunna studera programmets effektivitet genomfördes i början av 2000-talet en RCT där 218 deltagare randomiserades till de tre betingelserna BTSteps, traditionell KBT samt avslappningsövningar (Greist et al., 2002). Utöver tillgången till arbetsbok och datorprogram hade deltagarna 15 minuter långa samtal med en kliniker vid vecka noll, två, sex och tio av den totalt tio veckor långa behandlingen. Vid behandlingens slut var förbättringen på Y- BOCS som störst för gruppen som erhållit traditionell KBT (d = 1.22), därefter BTSteps (d = 0.84) och avslappning (d = 0.35). Traditionell KBT var signifikant bättre än BTSteps och både KBT och BTSteps var signifikant bättre än avslappning. Om man endast ser till de patienter som genomgått åtminstone en ERP session (65 %) fanns inte någon signifikant skillnad mellan grupperna sedvanlig KBT och BTSteps. Detta visar att trots att fler patienter möjligen blir mer motiverade till att genomföra ERP vid sedvanlig KBT än vid BTSteps, förbättras de som väl kommer igång med ERP lika mycket i bägge fall. I en ytterligare RCT undersökte man närmare hur patientens följsamhet till BTSteps påverkades av typen av terapeutkontakt (Kenwright, Marks, Graham, Franses & Mataix-Cols, 2005). Fyrtiofyra patienter randomiserades till två olika grupper, varav den ena gruppen erbjöds korta i förväg inbokade telefonsamtal med en terapeut, medan den andra erbjöds möjligheten att på eget initiativ ringa sin terapeut. Resultaten visade signifikanta förbättringar på Y-BOCS för bägge grupper, en förbättring som var signifikant större för gruppen med i förväg inbokade telefonsamtal. Samma grupp uppvisade också signifikant färre avhopp från programmet, vilket ger en antydan till vilken roll terapeutkontakten har för följsamheten Internetförmedlad behandling Ett format som har kommit att bli allt vanligare de senaste åren är behandling förmedlad via Internet. En exakt definition av detta format är dock inte helt enkel, då det finns flera olika konkurrerande konceptualiseringar och synsätt. Det som skiljer synsätten åt är i mångt och mycket i vilken utsträckning det finns en aktivt närvarande terapeut, samt på vilket sätt denne kommunicerar med sina patienter (Andersson, 2009). Det har i Sverige gjorts flertalet studier av Internetförmedlad KBT för olika ångest- och förstämningssyndrom (Andersson, 2009), i vilka patienterna i regel guidats genom ett självhjälpsmaterial av en terapeut (Andersson et al., 2008). Sådan guidad Internetförmedlad behandling beskrivs kombinera fördelarna av ett strukturerat självhjälpsmaterial, ett tillgängligt Internetformat samt en terapeut som medför stöd, uppmuntran och terapeutiska råd via e-post (Postel, de Haan, & De Jong, 2008). I ett försök att kartlägga terapeutens inverkan vid guidad Internetförmedlad behandling fann Palmqvist et al. (2007) utifrån 15 studier en stark korrelation (rho = 0.75) mellan mängden kontakt med terapeut räknat i minuter och mellangruppseffektstorlek. I studier av depression har det vidare visats att mindre eller ingen terapeutkontakt tenderar att öka bortfallet samt minska effekten av behandlingen (Christensen et al., 2006). Andersson (2009) menar att det är för tidigt att helt utelämna terapeuten och att denne fyller en viktig funktion i Internetförmedlad behandling. I en metaanalys av totalt 92 studier av Internetförmedlad behandling för flertalet olika syndrom beräknades den genomsnittliga effektstorleken till 0.53, vilket är jämförbart med 8

15 sedvanlig terapi (Barak, Hen, Boniel-Nissim & Shapira, 2008). Fjorton av dessa 92 studier jämförde dessutom på egen hand Internetförmedlad behandling med traditionell KBT utan att finna några signifikanta skillnader. Reger och Gahm (2009) undersökte i en ytterligare metaanalys effekten av 19 randomiserade kontrollerade studier av Internetförmedlad KBT, där interventionen visade sig överlägsen kontrollgruppen (d = ), samt på samma gång likvärdig med sedvanlig behandling. Författarna sammanfattar med att små sampelstorlekar, sällsynt användning av kontrollgrupp samt andra metodologiska problem gör att ytterligare studier krävs för att kunna fastslå effekten av Internetförmedlad KBT Internetförmedlad behandling vid tvångssyndrom Till författarnas kännedom finns det i skrivande stund inga publicerade studier av Internetförmedlad behandling vid tvångssyndrom. Vad som finns att tillgå är en psykologexamensuppsats av Asplund och Lundgren (2005) där 27 deltagare randomiserades till Internetförmedlad KBT respektive väntelista. Likt många av studierna nämnda i föregående stycke bestod behandlingen i grunden av en självhjälpstext samt e-postkontakt mellan patient och terapeut. Behandlingen visade på måttlig effekt sett till förändring på Y- BOCS mellan grupperna (d = 0.73). Under 2010 och 2011 har det vid Karolinska Institutet genomförts en pilotstudie avsedd att förbereda för kommande studier av Internetförmedlad KBT vid tvångssyndrom (Andersson et al., 2011). Denna studie är av inomgruppsdesign, med 23 deltagare från Stockholmsområdet samt ännu opublicerad. Det främsta målet har varit att utvärdera en nyskriven självhjälpsmanual och på det sättet bereda väg för den större nationella behandlingsstudie som denna examensuppsats avser. Preliminära resultat visar på statistiskt signifikanta skillnader mellan för- och eftermätning på Y-BOCS (d = 1.64). 1.6 Syfte Mataix-Cols och Marks (2006) lyfter fram en brist på tillgängliga KBT-terapeuter som en starkt bidragande orsak till att många individer med tvångssyndrom erhåller bristfällig behandling eller helt förblir obehandlade. Utifrån vetskapen att cirka två procent av landets befolkning beräknas lida av tvångssyndrom, samtidigt som tillgången till KBT-behandling i stora delar av landet är begränsad (Weissman et al., 1994; Larsson, Kaldo & Broberg, 2009), kan det anses vara motiverat att undersöka hur man kan göra KBT mer tillgängligt. Ett exempel på detta är Internetförmedlad KBT, vilket har uppvisat jämförbara effekter med traditionell KBT-behandling för flertalet olika syndrom (Barak, Hen, Boniel-Nissim & Shapira, 2008). Mer specifikt för tvångssyndrom finns indikationer på goda effekter (Andersson et al., 2011; Asplund och Lundgren, 2005), men i dagsläget finns inga publicerade studier. Syftet med denna studie är således att undersöka effekten av Internetförmedlad KBT vid tvångssyndrom. Frågeställningen som undersöks är ifall experimentgrupp som ges Internetförmedlad KBT kommer att erhålla en statistiskt signifikant skillnad från för- till eftermätning vad gäller symptomlindring jämfört med kontrollgrupp bestående av stödkontakt. De riktade hypoteserna är: 1. Experimentgrupp minskar signifikant mer än kontrollgrupp sina symptom mätt med Yale Brown Obsessive Compulsive Scale (Y-BOCS; Goodman et al., 1989). 2. Experimentgrupp minskar signifikant mer än kontrollgrupp sina symptom mätt med Obsessive Compulsive Inventory-Revised (OCI-R; Foa et al., 2002). 9

16 3. Experimentgrupp minskar signifikant mer än kontrollgrupp sina symptom mätt med Dimensional Obsessive-Compulsive Scale (DOCS; Abramowitz et al., 2010) 4. Experimentgrupp minskar signifikant mer än kontrollgrupp sina symptom mätt med Montgomery-Åsberg Depression Rating Scale, Self-assessment (MADRS-S; Svanborg & Åsberg, 1994). 5. Experimentgrupp ökar signifikant mer än kontrollgrupp sin livskvalitet mätt med EuroQol EQ-5D (The EuroQol Group, 1990). 10

17 2. Metod 2.1 Design Studien var en experimentell randomiserad kontrollerad prövning. De oberoende variablerna utgjordes av en mellangruppsvariabel (grupp) med de två betingelserna experimentgrupp och kontrollgrupp, samt en inomgruppsvariabel (tid) med de två betingelserna förmätning och eftermätning. Studiens primära utfallsmått var tvångssymptom mätt med Y-BOCS. Sekundära utfallsmått var tvångssymptom mätt med OCI-R och DOCS, depressionssymptom mätt med MADRS-S och upplevd livskvalitet mätt med EQ-5D. Samtliga mått administrerades före och efter behandling utöver OCI-R som dessutom administrerades veckovis. 2.2 Deltagare Urval För att bli inkluderad i studien behövde deltagarna lida av tvångssyndrom enligt DSM-IV- TR. I samband med anmälan och screening framgick det dessutom att man behövde vara minst 18 år, behärska talad och skriven svenska, ha tillgång till dator, Internet och en e- postadress, ha tid att engagera sig cirka 6-7 timmar i veckan under den tio veckor långa behandlingsperioden, ha möjlighet att läsa sidor text i veckan samt ha möjlighet att utföra praktiska övningar i sin egen vardag. De exklusionskriterier som tillämpades var (a) annan primär Axel-I diagnos, (b) substansberoende/missbruk under de senaste sex månaderna, (c) nuvarande eller tidigare psykossjukdom eller bipolär sjukdom, (d) aktuell suicidrisk (definierat som >3 poäng på item 9 på MADRS-S), (e) Axel-II diagnos som påtagligt skulle försvåra deltagande, (f) påbörjad eller justerad farmakologisk behandling mot tvångssyndrom eller annan psykiatrisk diagnos de senaste två månaderna, (g) annan pågående psykologisk behandling, (h) genomgången KBT vid tvångssyndrom de senaste två åren (definierat som minst sex strukturerade sessioner med sedvanliga KBT-komponenter såsom psykoedukation med påföljande ERP), (i) allvarlig somatisk sjukdom, (j) Y-BOCS >31 samt (k) primär problematik utgörs av samlarbeteenden (hoarding). Genomförda powerberäkningar visade att givet 80 % power behövdes 100 forskningspersoner med 50 deltagare i vardera betingelse för att hitta en signifikant kontrollerad effektstorlek på 0.5 (α =.05; Clark-Carter, 2010). 11

18 Figur 1. Deltagarflöde ¹ = Deltog i klinikeradministrerad eftermätning med Y-BOCS. ² = Deltog i Internetadministrerad eftermätning med OCI-R, DOCS, MADRS-S och EQ-5D. Y-BOCS: Yale-Brown Obsessive Compulsive Scale; OCI-R: Obsessive-Compulsive Inventory-Revised; MADRS-S: Montgomery-Åsberg Depression Rating Scale Selfassessment; EQ-5D: EuroQol. 12

19 2.2.2 Demografi I tabell 1 redovisas demografiska data över deltagarna. Inga statistiskt signifikanta skillnader återfanns mellan grupperna på någon av variablerna. Tabell 1. Demografi Behandlingsgrupp Kontrollgrupp Totalt Variabel (n = 50) (n = 51) (N = 101) Kön Män (%) 17 (50) 17 (50) 34 (100) Kvinnor (%) 33 (49) 34 (51) 67 (100) Ålder Medel (SD) (11.64) (13.66) (12.69) Min-Max Median Antal år med symptom Medel (SD) (12.13) (13.13) (12.59) Min-Max Median Civilstånd Gift/har pojkvän eller flickvän, med barn (%) 14 (47) 16 (53) 30 (100) Gift/har pojkvän eller flickvän, utan barn (%) 12 (41) 17 (59) 29 (100) Ensamstående med barn (%) 1 (25) 3 (75) 4 (100) Ensamstående utan barn (%) 23 (61) 15 (39) 38 (100) Utbildning Förgymnasial utbildning, minst 9 år (%) 2 (100) - 2 (100) Gymnasial utbildning, högst 2 år (%) 1 (33) 2 (67) 3 (100) Gymnasial utbildning, 3 år (%) 12 (50) 12 (50) 24 (100) Eftergymnasial utbildning, kortare än 3 år (%) 11 (52) 10 (48) 21 (100) Eftergymnasial utbildning, 3 år eller längre (%) 24 (47) 27 (53) 51 (100) Sysselsättning Inom kommunal sektor (%) 14 (70) 6 (30) 20 (100) Inom landstingssektorn (%) 1 (25) 3 (75) 4 (100) Inom statlig sektor (%) 3 (37) 5 (63) 8 (100) Inom privat sektor (arbetare) (%) 3 (33) 6 (67) 9 (100) Inom privat sektor (tjänsteman) (%) 10 (53) 9 (47) 19 (100) Arbetssökande (%) 3 (37) 5 (63) 8 (100) Student (%) 11 (58) 8 (42) 19 (100) Pensionär (%) 1 (50) 1 (50) 2 (100) Annat (%) 4 (33) 8 (67) 12 (100) Datorvana Mycket stor (%) 26 (57) 20 (43) 46 (100) Ganska stor (%) 11 (33) 22 (67) 33 (100) Medelstor (%) 9 (50) 9 (50) 18 (100) Ganska liten (%) 3 (100) - 3 (100) Mycket liten (%) 1 (100) - 1 (100) Komorbiditet Egentlig depression tidigare (%) 22 (48) 24 (52) 46 (100) Egentlig depression pågående (%) 3 (50) 3 (50) 6 (100) Paniksyndrom med agorafobi pågående (%) 1 (20) 4 (80) 5 (100) Social fobi (%) 7 (47) 8 (53) 15 (100) Generaliserat ångestsyndrom (%) 12 (50) 12 (50) 24 (100) Antal deltagare med minst en komorbiditet (%) 18 (46) 21 (54) 39 (100) 13

20 2.3 Material Klinikeradministrerade formulär Structured Clinical Interview for DSM-IV Axis I Disorders (SCID-I) SCID-I (First et al., 1998) är en semistrukturerad diagnostisk intervju ämnad att förenkla fastställandet av diagnos utifrån DSM-IV. Intervjun är uppbyggd utifrån ett hierarkiskt system och tillåter intervjuaren att ställa såväl förutbestämda som spontana frågor. I denna studie begränsades användningen till det avsnitt som rör tvångssyndrom utifrån den något nedkortade kliniska versionen SCID-I-CV. SCID-I har visat sig vara ett reliabelt instrument för fastställande av Axel I-diagnoser utifrån tidigare upplagan DSM-III-R (Segal, Hersen & Van Hasselt, 1994). För nuvarande upplaga rapporterar First et al. (1998) en interbedömarreliabilitet enligt Cohens κ mellan.70 och Mini International Neuropsychiatric Interview Swedish Version 6.0.0b (M.I.N.I 6.0.0b) M.I.N.I 6.0.0b (Sheehan et al., 1998) är en strukturerad diagnostisk intervju avsedd till att enklare och effektivare diagnostisera utifrån exempelvis DSM-IV-TR. Intervjun består av 16 fristående avsnitt varav samtliga förutom det om tvångssyndrom användes i föreliggande studie. M.I.N.I har i flertalet studier visat hög diagnostisk konkordans med andra vanligen använda diagnostiska instrument, som exempelvis SCID-I (Lecrubier et al., 1997; Sheehan et al., 1997; Sheehan et al., 1998) Clinical Global Impressions Scale (CGI) CGI (Guy, 1976) är ett mätinstrument ämnat att mäta en patients helhetsförändring från före till efter en behandling samt symptombörda. Instrumentet består av tre delar, varav delarna Severity of Illness (CGI-S) och Global Improvement (CGI-I) användes i denna studie. CGI har aldrig specifikt validerats för en tvångssyndromspopulation, men studier har visat på god reliabilitet och validitet för diagnoser som social fobi och depression (Kadouri, Corruble & Falissard, 2007; Zaider, Heimberg, Fresco, Schneier & Liebowitz, 2003) Global Assessment of Functioning (GAF) GAF (APA, 2002) är ett instrument avsett att mäta psykologisk, social och yrkesmässig funktionsförmåga. Instrumentet består av en numerisk skala från 0 till 100, vilken ses som ett hypotetiskt kontinuum med psykisk sjukdom respektive psykisk hälsa som motpoler. Till sin hjälp i skattningen har klinikern tio intervall med tillhörande beskrivningar av symptom. Det har gjorts flertalet valideringsstudier av GAF utifrån vilka en rad skilda slutsatser är dragna. GAF har menats ha god reliabilitet och validitet (Jones, Thornicroft, Coffey & Dunn, 1995), god interbedömarreliabilitet för kliniker som tränats på mätinstrumentet (Vatnaland, Vatnaland, Friis & Opjordsmoen, 2007), dålig interbedömarreliabilitet vid rutinmässig användning i vården (ibid.) samt vara användbart för mätning av förändring på grupp- men ej individnivå (Söderberg, Tungström & Armelius, 2005). En fjärde studie ifrågasätter värdet av GAF och efterfrågar samtidigt fler studier som undersöker vilken påverkan träning i skattning har på reliabiliteten (Moos, Nichol & Moos, 2002) Yale Brown Obsessive Compulsive Scale (Y-BOCS) Y-BOCS (Goodman et al., 1989) är ett skattningsformulär som mäter svårighetsgrad vid tvångssyndrom oberoende av innehåll i tvångstankar eller tvångshandlingar. Instrumentet finns både i en längre klinikeradministrerad version och en kortare självskattningsversion. Y- BOCS består av tio items med fyra svarsalternativ vilka sträcker sig från 0 (inga symptom) till 14