5/7/2012. Symtom. Hur vanligt är det? Kliniska och subkliniska diagnoser av ADHD och utagerande beteende i barn och ungdomsåren

Transkript

1 Kliniska och subkliniska diagnoser av ADHD och utagerande beteende i barn och ungdomsåren Kerstin Malmberg Med. Dr Överläkare BUP Skärholmen Symtom Överaktivitet Underaktivitet/passivitet Lyssnar ej Tysta barn Läs och skrivsvårigheter Inlärningssvårigheter Svårt med kamratrelationer Svårt i stora grupper Sociala svårigheter Rädsla Vill ej ta instruktion Allt sker på egna villkor Tics vokala och motoriska Språkstörningar Grovmotoriska problem Finmotoriska problem Nedstämda barn Hur vanligt är det? Diagnoser p./fl. ADHD 5% 3:1 Dyslexi 1% 2:1 Mental retardation 1% 1.6:1 Tourettes syndrom 0.5% 9:1 Autismspektrum 0.8% 4:1 1

2 Överlappande tillstånd Asperger syndrom ADHD Autism DAMP Tourette syndrom Dyslexi Historik STILL; Defects of moral control bland barn med beteendestörning i form av trotsighet och destruktivitet förekom ofta mental retardation HOHMAN; Konstellation av splittrat, desorganiserat och överaktivt beteende hos barn som genomgått encephalit. Historik ; Strauss och Lehtinen; Hypotes om att en hjärnskada kan framkalla ett syndrom med bristande impulskontroll, hyperaktivitet och koncentrationssvårigheter. Detta syndrom lanserades under 1950 talet som MBD Minimal Brain Damage 1966; MBD Minimal Brain Dysfunction 2

3 ADD Attention Deficit Disorder 1980 DSM III ADHD Attention Deficit HyperactivityDisorder 1987 DSM III R och 1994 DSM IV Hyperkinetic syndrom 1992 ICD 10 DAMP Dysfunktion i Avledbarhet/Aktivitetskontroll Motorik och/eller Perception Deficit in Attention Motor control and/or Perception 1982 Gillberg & Rasmussen DAMP idag ADHD + DCD (DCD = Developmental Cordination Disorder) Diagnoskriterier ADHD enligt DSM IV Uppmärksamhetsstörning: minst 6 av symptomen ska ha förelegat i 6 månader till en grad som är maladaptiv och oförenlig med utvecklingsnivån Hyperaktivitet impulsivitet minst 6 av symptomen ska ha förelegat i 6 månader till en grad som är maladaptiv och oförenlig med utvecklingsnivån Kombinerad form minst 12 av symptomen uppmärksamhetsstörning och hyperaktivitet/impulsivitet ska ha förelegat i 6 månader till en grad som är maladaptiv och oförenlig med utvecklingsnivån 3

4 Uppmärksamhetsstörning 1. Är ofta ouppmärksam på detaljer eller gör slarvfel i skolarbete, yrkeslivet eller andra aktiviteter 2. Har ofta svårt att bibehålla uppmärksamheten inför uppgifter och lekar 3. Verkar inte lyssna på direkt tilltal 4. Följer ofta inte givna instruktioner och misslyckas med att genomföra skolarbete, hemsysslor eller arbetsuppgifter (beror inte på trots eller att personen inte förstår instruktionen) Uppmärksamhetsstörning forts 5. Har ofta svårt att organisera sina uppgifter och aktiviteter 6. Undviker ofta, ogillar eller är ovillig att utföra uppgifter som kräver mental träning ( t.ex skolarbete eller läxor) 7. Tappar ofta bort saker som är nödvändiga för olika aktiviteter ( t.ex leksaker, läxmaterial, pennor, böcker eller verktyg) 8. Är ofta lättdistraherad av yttre stimuli 9. Är ofta glömsk i det dagliga livet Hyperaktivitet 1. Har ofta svårt att vara still med händer eller fötter eller kan inte sitta still 2. Lämnar ofta sin plats i klassrummet eller i andra situationer där patienten förväntas sitta på sin plats en längre stund 3. Springer ofta omkring klänger eller klättrar mer än vad som anses lämpligt för situationen (hos ungdomar och vuxna kan detta vara begränsat till en subjektiv känsla av rastlöshet) 4. Har ofta svårt att leka och utöva fritidsaktiviteter lugnt och stilla 5. Verkar ofta vara på språng eller gå på högvarv 6. Pratar ofta överdrivet mycket 4

5 Impulsivitet 7. Kastar ofta ut svar på frågor innan frågeställaren pratat färdigt 8. Har ofta svårt att vänta på sin tur 9. Avbryter eller inkräktar ofta på andra ex kastar sig in i andras samtal eller lekar Vissa funktionshindrande symtom på hyperaktivitet/impulsivitet eller ouppmärksamhet förelåg före sju års ålder. Någon form av funktionsnedsättning orsakad av symtomen föreligger inom minst två områden ( t.ex i skolan/på arbetet och i hemmet). Det måste finnas belägg för klinisk signifikant funktionsnedsättning socialt, arbete eller i studier. Symtomen förekommer inte enbart i samband med någon genomgripande störning i utvecklingen Symptom olika åldrar Spädbarnsåldern 2 typer en lätthanterlig med sen gångdebut en med sömnsvårigheter, skrikighet ochmatningsbesvär och tidig gångdebut Lekåldern spiller ofta ut mat och dryck språksvårigheter med uttal och satsbyggnad sent torra uppmärksamhetsbrist motoriska problem hyperaktiva 5

6 Symptom olika åldrar Skolåldern motoriska problem svårigheter med pennfattning och handstil hyperaktiva impulsiva inlärningssvårigheter svårt åti grupp Latensåldern negativ självbild självmordstankar depressiva Symptom olika åldrar Tonår inlärningssvårigheter kvarstår Vuxen 20 % motoriska problem 40 % koncentrationsvårigheter ångest, missbruk Åldersberoende symtomminskning Uppmärksamhetssvårigheter efter 20 år Impulsivitet år Hyperaktivitet 9 11 år 6

7 Andra utmärkande drag Oförsägbarhet Bra och dåliga dagar Fortare tröttare än andra barn Beroende av motivation Kognitiva och exekutiva funktioner vid ADHD Huvudsymtomen Uppmärksamhetsbrist Hyperaktivitet / Impulsivitet Arbetsminnet Den form av minne som används för att hålla kvar instruktioner, namn, bokstäver, siffror mm. Dvs hålla kvar i minnet för en kort stund. Planering att planera sina uppgifter och dagliga liv Strategier för det dagliga livet Hämningskontroll att kunna stoppa ett beteende i tid Etiologi Genetik adoptions och tvillingstudier har visat delvis genetisk variabilitet i ca 77% Perinatala riskfaktorer Underburenhet asfyxi låg födelsevikt hypoglykemi Postnatala riskfaktorer Meningoencephalit Traumatisk hjärnskada Psykosociala störningar CNS fysiologi 7

8 Genetiska undersökningsfynd hos ADHD Familjestudier visar hög familjär prevalens Helsyskon har högre prevalens än halvsyskon till ADHD Första gradssläktingar har högre risk att få ADHD jämfört med kontrollgruppen (Biederman et al1992, Faraone 1984) Tvillingstudier Ca 80 % heretablitet ADHD and family study BiedermanJ. J clinical psychiatry 2004 ADHD and heretability BiedermanJ. J clinical psychiatry

9 Comorbiditet = Samsjuklighet Dvs. samtidigt existerar andra tillstånd Prognostiskt viktigt Ofta förekommande comorbiditet Utvecklingsmedicinska fynd Tidigt krävande temperament ** Omogen motorisk koordination ( %) ** Enures/Encopres (10 20 % ) Mer somatiska besvär Mer allergier, otiter, uvi,öli Sömnstörning (30 % )» ** specifikt för ADHD Skol och kognitiva problem Únderproducerar i skolan ( 90 % ) Inlärningsstörning ( % ) Låg intelligens ( över tid ) Låg prestationsnivå Comorbiditet forts. Emotionella problem Omognad ( 50 % ) Överreagerar i situationer Låg frustrationstolerans Sociala problem Själviska / självcentrerade Blir beskyllda av kamrater för oacceptabla beteenden Omogna lekar / sociala intressen Tar för lite hänsyn till sociala konsekvenser Lägger ofta skulden på andra 9

10 Comorbiditet forts Psykiatriska sjukdomar Oppositional disorder ODD ( 60 %) Conduct disorder CD (45 %) Antisocial brottslighet ( 25 % ) Ångesttillstånd ( 0 33 % ) Psykosomatik ( % hos åringar) ODD Oppositional Defiant Disorder TROTSSYNDROM: Trotsigt negativt beteende som varat i mer än 6 månader med minst 4 av följande kriterier: 1.Tappar ofta humöret 2. Säger emot och grälar med vuxna 3. Bryter aktivt mot regler och svårt att hålla rutiner 4. Retas ofta 5. Skyller på andra 6. Lättirriterad och lättkränkt 7. Ofta arg och motsträvig Beteendestörningen innebär svåra konsekvenser i dagliga livet. Får ej förekomma med andra psykiska sjukdomar. Oftast i 5 6 årsåldern CD Conduct Disorder Uppförandestörning: I mer än 12 månader bryta emot åldersadekvata regler och ej ta hänsyn till andra minst tre av följande symptom. A. Aggressiv mot djur och människor hotar, översittare slagsmål, tillhyggen grym mot djur eller människor rån sexuella övergrepp B. Destruktivitet eldning förstör andras ägodelar 10

11 CD Conduct Disorder forts. C. Stöld inbrott snatteri lurendrejeri D. Regelbrytande utgående nattetid rymningar E. Medför betydande sociala konsekvenser Riskutveckling vid ADHD Antisocial Personlighetsstörning (ASP) ADHD Trotssyndrom (ODD) Uppförandestörning (CD) Ålder : (år) Komorbiditet hos vuxna Samsjuklighet mer regel än undantag! 8 av 10 har minst en annan psykiatrisk diagnos 1 av 3 har två eller fler andra psykiatriska diagnoser 11

12 Komorbiditet hos vuxna forts Frekvens vid ADHD hos vuxna % Depression Bipolära syndrom 8 Ångestsyndrom Substansmissbruk Rökning 40 Kluster B pers. störningar 25 Sömnstörningar 75 Behandling hos barn Pedagogisk Farmakologisk Psykosocial Stöd föräldrar och barn Föräldrautbildning Språklig Motorisk Alternativ Multimodal (kombination av pedagogisk, psykosocial och farmakologisk) Behandling av ADHD hos vuxna Farmakologisk behandling Som hos barn Icke farmakologisk behandling Psykoedukation Psykoterapier Psykopedagogik Arbetsterapeutiska insatser Datoriserad arbetsminnesträning 12

13 Centralstimulantia 1920; upptäcktes att centralstimulerande medel hade effekt på överaktivitet. 1937; Bradley; Genomförde en studie på stökiga och överaktiva pojkar som behandlades med amfetamin. 1995; Multicenterstudie i Sverige 1998 MTA; Multicenterstudie i USA Beteendeeffekter av CS vid ADHD Minskar motorisk aktivitet aggressivitet störande beteende stökighet distraherbarhet Ökar uppmärksamhet social interaktion 38 Kognitiva effekter av CS vid ADHD Ökar impulskontroll inlärning planering och framförhållande koordination finoch grovmotoriskt Minskar reaktionstiden

14 40 Målsättning med studien Övergripande syftet var att studera symptom på ADHD och DBD (inkl ODD och CD) hos ungdomar och samband med kandidatgenerna 5 HTT och MAO A samt MAO B aktivitet i blodplättar ADHD, Attention Deficit/Hyperactivity disorder, Uppmärksamhetsstörning hyperaktivitet/impulsivitet ODD, Oppositional Defiant Disorder. Trotssyndrom CD, Conduct Disorder. Uppförandestörning DBD, Disruptive Behavior Disorders. Utagerande beteendestörning MAO, Monoaminoxidas 5 HTT, 5 HydroxyTryptamine Transporter Kerstin Malmberg Bakgrund Farmakologiska och genetiska studier visar på vikten av de dopaminerga, serotonerga och noradrenerga systemen i patogenesen till ADHD Det finns studier som rapporterar om att serotonin har betydelse vid ADHD Låga nivåer av serotonin har samband med flera beteenden som aggressivitet, impulsivitet och våldsbeteende. Dessa är också är associerade med ADHD och DBD Kerstin Malmberg Kerstin Malmberg 7 maj

15 Neurotransmittorsystem och association till ADHD och DBD Dopamin Belöning, lust, motivation, uppmärksamhet Noradrenalin Vakenhet, uppmärksamhet, fokusering Serotonin Humör, impulskontroll, uppmärksamhet, aptit 43 Biologiska markörer för serotoninsystemet Två gener som har stor betydelse för serotonin systemet är: 5 HydroxyTryptamineTransporter Linked Poylmorphic region (5 HTT LPR), existerar i tre varianter (polymorfism) 5 HTT LPR ll lång lång Homozygot för lång 5 HTT LPR ss kort kort Homozygot för kort 5 HTT LPR ls lång kort Heterozygot Monoamine oxidas A Various Number of Tandem Repeat (MAO A A VNTR), existerar i två varianter (polymorfism) Repetitioner mindre än eller lika med 3 = kort MAO A VNTR s Repetitioner 4 och mer = lång MAO A VNTR l Monoamine oxidas B MAO B kan mätas i blodplättar och är där en markör för monoamine systemet i Centrala Nerv Systemet (CNS) Kerstin Malmberg Serotonin transport genen (5HTT; SLC6A4) Finns på den långa armen av kromosom 17 Den kodar för ett bärarprotein ansvarar för återupptaget av serotonin från synaptiska klyftan och tillbaka till presynaptiska neuronet. Den utgör därmed en primär mekanism för regleringen av serotonerg aktivitet i hjärnan Uttrycks i hjärnan och är inblandad i uppmärksamhet, minne och motorisk aktivitet Utgör en kandidat för ADHD, vilket ytterligare stärks av studier som antyder dess inblandning i etiologin av impulsivitet 5HTT LPR är en 44 bp insertion/deletion vilket ger långa och korta alleler. Bärare av den korta allelen är sårbara för beteende symptom Genen är mindre aktiv hos individer med den korta promotorn Kerstin Malmberg

16 Korta allelen är involverad i: Affektiva störningar och alkoholberoende Sämre svar på SSRI Lägre nivåer av 5 HTmetaboliter hos människa och primater Högre poäng på neurotisk läggning Starkare amygdala respons för situationer med rädsla och olika stimuli Kerstin Malmberg Monoaminoxidase MAO existerar i två former: A och B Båda distrubueras i hjärnan hos människor Metaboliserar monoaminer Kerstin Malmberg MAO A Lokaliserad på X kromosomen Är involverad i signalsubstanserna dopamin, serotonin och noradrenalin En funktionell polymorfism i promotorn Hög/Låg aktivitet MAO A Låg MAO A aktivitet är associerad med avvikande beteendefenotyper (Brunner at al 1993, Cases et al 1995, Caspi 2002): Antisocial personlighet, impulsivitet, aggression Kerstin Malmberg

17 MAO B i blodplättar Markör för monoaminssytemet i CNS Låg aktivitet är relaterad till specifika personlighetsdrag, vilket i sin tur utgör sårbarhetsfaktorer för psykopatologi Låg MAO B aktivitet Har blivit associerad med Impulsivitet Aggressivitet Sensationssökande Undviker enformighet Markör för endofenotyp associerad med typ II alkoholism Rökning hämmar aktiviteten av MAO B i blodplättar Kerstin Malmberg Studie grupp Rekryterades från TCHAD studien (The Swedish Twin study of CHild and Adolescent Development) En longitudinell studie bestående av 1481 tvillingpar födda i Sverige maj 1985 december 1986 Uppföljningar vid fyra tillfällen (8 års ålder till 22 års ålder) Tvillingar födda Maj 1985 till December 1986 och som bodde i Stockholm Kerstin Malmberg Insamlingsprocedur 271 twin pairs living in Stockholm area 156 (312 individuals) twin pairs accepted a clinical investigation and assessment female =177 male= 135 Mean age 16 year ( years) ) 115 twin pairs didn t want to participate (67 families) or didn t answer letter or phone (48 families) 247 individuals complete data with blood test female= 142 male=105 Sample of genetic association analyses female=105 male=92 Kerstin Malmberg

18 Metod Bedömning och undersökning som inkluderade: Intervju med Kiddie Sads Present and Lifetime version (K SADS PL) med varje tvilling och minst en förälder K SADS PL är en semistrukturerad diagnostisk intervju metod för att bedöma aktuell och tidigare episod av psykopatologi hos barn och ungdomar enligt DSM IV TR kriterier ochbestår av en screening intervju och supplement Blodprov Kandidatgener MAO B i blodplättar Kerstin Malmberg K SADS PL I den här studien användes kriterierna enligt DSM IV TR för diagnoserna ADHD, ODD och CD via K SADS PL Symptomen klassas som Föreligger inte, Under tröskel och Tröskel Kerstin Malmberg Diagnostik av ADHD subtyper, ODD och CD enligt K SADS PL sammanställdes på tre sätt: 1. Dimensionell skala; symptomen adderades för diagnoserna 2. Kliniska diagnoser när symptomet var säkert dvs Tröskelvärdet 3. Subkliniska diagnoser när symptomet var säkert och ibland dvs Tröskel och Under tröskel tillsammans Kerstin Malmberg

19 Diagnoser av ADHD och DBD från K SADS PL intervjun Kerstin Malmberg Subkliniska diagnoser och dimensionella mått på ADHD/DBD och samband med MAO B aktivitet i blodplättar hos flickor Kerstin Malmberg Dimensionella mått och subkliniska diagnoser på ADHD/DBD och sambandet med 5 HTT LPR genotyp hos pojkar Kerstin Malmberg

20 Subklinisk diagnos CD och 5 HTT LPR genotype hos pojkar 5-HTT genotype LL (long long) allele in boys With subthreshold diagnosis for CD 2% 5HTT genotype LS (long short) allele in boys With subthreshold diagnosis for CD 19% p=0.035* Without diagnosis Without diagnosis 98% 81% Kerstin Malmberg Subkliniska diagnoser och dimensionella mått på ADHD/DBD och samband med MAO A VNTR genotyp hos pojkar Kerstin Malmberg Subklinisk diagnos DBD (ODD eller CD) och MAO A genotyp hos pojkar Boys with the long MAO-A allele With subthreshold diagnosis for ODD or CD 13% Boys with the short MAO-A allele With subthreshold diagnosis for ODD or CD 34% p=0.021* Without diagnosis Without diagnosis 66% 87% Kerstin Malmberg

21 ADHD symptom och samband med kort 5 HTT LPR eller kort MAO A VNTR genotyp i kombination med hög aktivitet av MAO B i blodplättar hos pojkar Kerstin Malmberg Könskillnader i K SADS PL screening intervju Kerstin Malmberg Subklinisk ADHD kombinerad typ och symptom i K SADS PL screening intervju Kerstin Malmberg

22 Subklinisk DBD och symptom i K SADS PL screening intervju Kerstin Malmberg Subklinisk ADHD/DBD och K SADS PL fördjupad intervju om rökning och alkohol Kerstin Malmberg Symptom enligt K SADS PL screening intervju och MAO B aktivitet i blodplättar samt 5 HTT genotyper Kerstin Malmberg

23 Symptom enligt K SADS PL screening intervju och kombination av MAO B aktivitet i blodplättar och 5 HTT genotyper Kerstin Malmberg Konklusion 1 Serotoninsystemet har samband med symptom på ADHD/DBD Hos flickor : Lågaktivitet av MAO B i blodplättar och symptom på ODD och DBD Hos pojkar Hemizygositet för den korta MAO A VNTR allelen och symptom på CD. Heterozygositet för 5 HTT LPR genotyp och symptom på CD. Hög aktivitet av MAO B i blodplättar i kombination med den korta allelen av 5 HTT genotypen eller den korta MAO A genotypen och symptom på ADHD Serotoninsystemet har samband med flera andra symptom Låg aktivitet av MAO B i blodplättar och symptomen Irritablitet och vrede, Rädd att anknytningsobjektet ska skadas och Regelbrytare Homozygositet för den långa allelen 5 HTT LPR och symptomen Irritablitet och vrede, Brist på intresse och motivation, Rädd att vara ensam hemma och Provat Cannabis Heterozygositet för 5 HTT LPR och symptomet Impulsivitet 68 Konklusion 2 En bred klinisk bedömning med en fördjupad anamnes och bedömning behövs för ungdomar med preliminär diagnos på ADHD/DBD Subkliniska diagnoser på ADHD/DBD har ett samband med Flera andra psykiatriska/psykologiska symptom Rökning och hög konsumtion av alkohol

24 Tack till alla medarbetare Jan Olov Larsson, Docent Karolinska Institutet Lars Oreland, Professor Uppsala Universitet Paul Lichtenstein, Professor Karolinska Institutet Hanna Linn Wargelius, Med dr Uppsala Universitet Tobias Edbom, Med dr Karolinska Institutet Kerstin Malmberg Kerstin Malmberg 7 maj