Vi äter mindre och mindre fett, men blir mer och mer feta.

Transkript

1 Haninge Vi äter mindre och mindre fett, men blir mer och mer feta. Johan Hedbrant, LiU. Följande material är från en föreläsning för lärare och lärarutbildare i Haninge. Johan Hedbrant Linköpings universitet johan.hedbrant@liu.se 1

2 Överviktiga och feta i USA Ca 1985 CDC - Center for Disease Control. Health, United States, Statistiken över andelen feta och överviktiga i USA visar att fram till 1980 ökade inte fetma och övervikt. Visserligen var ungefär hälften av amerikanerna feta och överviktiga, men andelen var konstant över tiden. Efter 1988 kunde man konstatera att andelen feta och överviktiga hade ökat, och ökningen har fortsatt sedan dess. 2

3 Ohälsa i Sverige SCB, Pliktverket, Diabetolognytt, Apoteket I Sverige finns en liknande knyck i kurvan över olika sorters kostrelaterad ohälsa. Den kommer några år senare, ca

4 USA, kosten och hälsan... Låt oss titta på hur det gick till när kostfrågan hittade in i hälsodebatten. 4

5 Kostrådens historia. 1950: Ökande antal 50-åriga män dör i hjärtinfarkter. Kunde fettet vara boven...? Taubes G. The Soft Science of Dietary Fat. Science. 2001; 291(5513): I efterkrigstidens USA noterade man att 50 åriga män började dö i hjärtinfarkt på ett iögonfallande sätt. Vid obduktion såg man att kranskärlen i hjärtat hade rikliga inlagringar av fett. Man började då att fråga sig om fettet i kosten kunde vara orsak till detta. 5

6 Ancel Keys Ravnskov U. The Cholesterol Myths. New Trends Publishing En biokemist vid namn Ancel Keys hittade data från ett antal länder som antydde att ju mer fett befolkningen i ett land åt, desto högre var förekomsten av koronär hjärtsjukdom. Ancel Keys blev oerhört central i forskningen. Han reste runt på nästan alla större konferenser, och träffade många andra forskare och politiker. 6

7 Ravnskov U. The Cholesterol Myths. New Trends Publishing Vid samma tid fanns emellertid data från fler länder. Om data från alla dessa länder beaktas, blir sambandet mellan fettintag och hjärtsjukdom betydligt mer osäkert. Det är oklart om Keys missat detta, eller om han medvetet uteslutit data som inte passade hans antaganden. 7

8 Kostrådens historia. 1950: Ökande antal 50-åriga män dör i hjärtinfarkter. Kunde fettet vara boven...? 1977: En senatsgrupp mot undernäring rekommenderade fettsnål mat mot övernäring : Dietary goals for the United States sent Vetenskapen fick i uppdrag att visa att fettsnål kost 70-tal: befrämjade hälsan Fem studier gjordes för $ 300 miljoner. Ingen av 84: dessa visade att fettsnål kost gav bättre hälsa. 1984: En sjätte studie på läkemedel, på män med högt blodkolesterol visade på en liten fördel med sänkt kolesterol. Taubes G. The Soft Science of Dietary Fat. Science. 2001; 291(5513): På 60-talet blev hippierörelsen stark, och kritiserade USAs växande konsumtion i form av stora bilar, hus, mm. Till denna överkonsumtion räknades även viss mat -- stora stekar, biffar, kött och liknande. En senatsgrupp som gjorde ett framgångrikt åtgärdsprogram mot undernäring i USA tog sig för att rekommendera fettsnål mat för amerikaner med omfångsrik midja. Dessa råd skrevs 1977, och blev starkt ifrågasatta. National Academy of Science försökte bekräfta ett samband mellan fettintag och ohälsa, men fann inget. Det enda man fann var att överviktiga amerikaner hade en ökad risk för ohälsa. De råd man kunde ge rörde därför inte kosten, utan endast att hålla ett öga på vågen och se till att inte öka för mycket i vikt. När nu politiker hade bestämt kostråden, fick vetenskapen i uppdrag att visa att kostråden befrämjade hälsan. Ett antal stora studier som gjordes kunde dock inte visa detta. Vid varje misslyckande skyllde man på brister i metodologin. Till slut gjordes en läkemedelsstudie på män med en ärftlig benägenhet till högt kolesterol, vilken visade en liten fördel av att sänka kolesterolet. 8

9 Kostrådens historia. Wallis C. Hold the eggs and butter. TIME Media missade helt att det var en läkemedelsstudie, och att ett läkemedel kan påverka processer i kroppen på helt andra sätt än kost. Men denna gång ifrågasattes inte metodologin; t.ex. om läkemedel kunde generaliseras till kost, eller om den aktuella försöksgruppen kunde generaliseras till hela befolkningen. 9

10 Kostrådens historia. Risken för hjärtinfarkt under sju år minskade från 8.6% till 7.0%. Risken att dö i hjärtinfarkt under sju år sjönk från 2.0% till 1.6%. Wallis C. Hold the eggs and butter. TIME Rapporteringen i TIME var saklig, men ställde kanske inte de kritiska frågorna. 10

11 Kostrådens historia Konsensuskonferens där man beslöt att dietråden dec: skulle rekommendera fettsnål kost. Lowering Blood Cholesterol To Prevent Heart Disease. NIH Consens Statement 1984 Dec 10-12; 5(7):1-11. Kritiken från vetenskapssamhället blev massiv. Till sist anordnade man en konsensuskonferens, där man lyssnade till olika experter och till sist fattade beslutet att fastställa kostråd som rekommenderade ett sänkt fettintag till 30% av energin. Kritikerna menade att konferensen var riggad. På varje plats där beslut skulle fattas satte man en ordförande som kunde förväntas styra besluten i den önskade riktningen mot fettsnålare kost. Notera ordet persuaded i texten ovan. Det betyder övertalad. Ett ord som hade känts bättre i detta sammanhang är convinced som betyder övertygad. Den som är lite konspiratotiskt lagd tänker möjligen att detta ord kan vara en s.k. brasklapp, kanske ett meddelande till läsarna att man var utsatt för påtryckningar av något slag. 11

12 Kolesterol -- mer än hjärtkärlrisk? Jacobs D, Blackburn H, Higgins M Report of the Conference on Low Blood Cholesterol: Mortality Associations. Circulation 1992; 86: Några år efter konsensuskonferensen gjordes en ny stor studie om kolesterolet, MRFIT. Forskarna där diskuterade vid något tillfälle med japanska forskare, som blev mycket förvånade att USA ville sänka kolesterolet. I Japan ville man höja kolesterolet, då lågt kolesterol misstänktes hänga samman med ökad dödlighet. Fler studier hade sett samma sak som i Japan, och när forskarna från USA tittade lite vidare i materialet från MRFIT, såg de i stort sett samma sak. Bland män med högt kolesterol sågs en fördel av att sänka kolesterolet just för hjärtkärlsjukdomar, men för kvinnor var fördelarna mer begränsade. För både män och kvinnor tycktes riskerna för många andra sjukdomar tvärtom öka vid lägre kolesterolnivåer. Man höll en konferens om detta Den fick fokusera på vad den ökade dödligheten kunde bero på, och inte på några samband med kostrekommendationer mm. 12

13 USA och kostråden Kvinnor Män Center for Disease Control. Trends in Intake of Energy and Macronutrients - United States, MMWR Weekly 2004; 53(04): Ett antal undersökningar i USA kartlade vad folk åt. Dessa visade ett tydligt och önskat mönster - fettintaget minskade och kolhydratintaget ökade efter konsensuskonferensen. 13

14 USA och kostråden kcal per dygn och person De största kolhydratkällorna i USA Spannmålsprodukter Vete Majs Ris Socker, raffinerad ekv Sötningsmedel övr Socker och sötningsmedel Potatis Food and Agricultural Organisation. FAOSTAT Nutrition. De kolhydrater som ersatte fettet var främst spannmålsprodukter, helt enligt rekommendationerna. Socker och andra sötningsmedel (främst fruktossirap) ökade visserligen något, men det var spannmål som gjorde det största skuttet efter år

15 USA och kostråden 1985 CDC - Center for Disease Control. Health, United States, Statistiken över övervikten i USA har vi tidigare stött på. Kostråden som förespråkade fettsnål kost sjösattes 1985, ungefär ovanför ordet Year längst ner i diagrammet. 15

16 Fettlagringens fysiologi... Man kan nu undra hur det kommer sig att man kan öka i vikt trots att man äter mindre fett. För att fördjupa oss något i detta, lämnar vi samhällsnivån med sin statistik och dyker ner den del av människans fysiologi som rör ämnesomsättningen. 16

17 Insulinet styr fettomsättningen. Kolhydrat: Protein: Fett:!! Kolhydrat frisätter insulin + Insulin lagrar fett = Kolhydrat lagrar fett Tortora GJ, Derrickson B. Principles of Anatomy and Physiology. 11 Ed. Wiley Människan kan använda såväl kolhydrat, fett som protein som energikällor. Den största energikällan är kolhydrat. Denna bryts ner till glukos, som förs med blodet till kroppens celler. Där bryts den vidare ner till ett enhetsbränsle, Acetyl-Coenzym-A. Även fett bryts ner till detta ämne, liksom vissa aminosyror i protein. Men, och här finns en intressant mekanism, vid höga halter av insulin ombildas överskott av Ac-CoA till fettsyror, som tillsammans med glycerol bildar triglycerider, dvs det fettämne som våra fettlager består av. Och även om vi inte nybildar fettsyror från Ac-CoA, kommer det fett vi får i oss med kosten att lagras effektivare vid höga insulinnivåer. Insulin frisätts då vi äter kolhydrat och i viss mån även protein, men inte fett. Insulin är nödvändigt för att kroppens celler, främst muskler, ska kunna ta upp glukos ur blodet. Men insulinet styr alltså även fettlagringen. Den underliga situationen uppstår alltså att ju mer kolhydrat vi äter, desto lättare bildar- och lagrar vi fett. 17

18 Vetenskaplig studie. Kekwick & Pawan 1956: 1000 kcal/dygn fett: g/dygn 1000 kcal/dygn protein: g/dygn 1000 kcal/dygn kolhydrat: 0 g/dygn Kekwick A, Pawan GLS. Caloric intake in relation to body-weight changes in the obese. The Lancet. 1956; July 28: Det finns en klassisk studie från The Lancet 1956 som illustrerar betydelsen av detta. En grupp kraftigt överviktiga försökspersoner fick 1000 kcal per dygn av nästan bara fett. De minskade 450 g per dygn. En annan grupp fick 1000 kcal per dygn av nästan bara protein. De minskade 280 g per dygn. En tredje grupp fick 1000 kcal per dygn av nästan bara kolhydrat. De minskade inte alls. En näraliggande tolkning av vad som hände är att kolhydratintaget på 1000 kcal/dygn frisatte tillräckligt mycket insulin för att blockera fettförbränningen. Istället minskade kroppen ämnesomsättningen. Fettintaget på 1000 kcal/dygn frisatte inte något insulin, utan kroppen tog av sina egna fettlager för att kompensera för det låga energiintaget. Detta ledde till en viktreduktion. Anm kcal per dygn är ett mycket lågt energiintag. En grov tumregel är att en vuxen människa behöver ca sin kroppsvikt x 30 kcal per dygn. Väger man 70 kg behöver man alltså 70 x 30 = 2100 kcal/dygn. 18

19 Blir vi feta av fett? Body Mass Index Studie på europeiska kvinnor MONICA (WHO) Andel fett Willett WC. Is dietary fat a major determinant of body fat? Am J Clin Nutr 1998; 67(suppl): 556S-62S. Det går att hitta studier som väcker frågor om fettintag och kroppsvikt. En undersökning som ingick i WHO-studien MONICA visade ett omvänt samband mellan fettintag och BMI såtillvida att de kvinnor som åt större andel fett hade lägre BMI. Studier som denna hamnar inte alltid i debatten, utan glöms liksom bort. Och det går alltid att kritisera studier som denna. Invändningarna här var att kvinnorna med högst BMI var från öststaterna, och att man där hade ett annat kvinnoideal. 19

20 Att äta tvärtemot kostråden

21 Sverige: Ljus i mörkret? 2003 Energi % Kostens sammansättning och energiinnehåll per person och dygn kcal Kolhydrat Fett kcal per dygn Statistiska Centralbyrån, SCB. Statistisk årsbok. Tabell: Kostens sammansättning och näringsvärde per person och dag. Svensk statistiken från de senaste åren visar ett intressant förlopp. Svenskarna har börjat äta tvärtemot kostråden. Vi äter mer fett och mindre kolhydrat. Och vi äter färre kalorier. 21

22 Sverige: Ljus i mörkret? kcal Kostens sammansättning och näringsvärde per person och dag Bröd och spannmålsprod Andra livsmedel Köksväxter, frukter och bär Alkoholh-, malt- och läskedr Potatis och potatisprod Socker och sirap 400 Mjölk, grädde och mjölkpulver Matfett Ost 200 Kött, köttvaror Fisk, kräftdjur och blötdjur Ägg Statistiska Centralbyrån, SCB. Statistisk årsbok. Tabell: Kostens sammansättning och näringsvärde per person och dag. Den livsmedelsgrupp som minskat mest är Bröd och spannmålsprodukter. Det är den grupp som står först i raden av kolhydrater i kostråden. Matfett har ökat något. Andra livsmedel (här ingår godis, snacks, mellanmål mm) har minskat något. Godis, snacks, mellanmål mm tar vi till när en måltid inte ger oss mättnad ända fram till nästa måltid. 22

23 Sverige: Ljus i mörkret? % Kvinnor Män Andel överviktiga eller feta i Sverige Statistiska Centralbyrån, SCB. Statistisk årsbok. Tabell: Överviktiga samt därav feta bland män och kvinnor i olika åldrar. Statistiken över svenskarnas vikt visar att för män har viktökningen stannat upp, och kvinnor har t.o.m. minskat något i vikt. Det är en händelse som ser ut som en tanke att när svenskarna gör tvärtemot kostråden belönas de omedelbart med en bättre hälsa! 23

24 Sverige: Ljus i mörkret? Incidens per (inv 0-18 år) Diabetes typ Barndiabetesregistret Swediabkids Dahlqvist G. Diabetolognytt 2003; (16)2-3. Swediabkids Årsrapport Alldeles nyligen publicerades Årsrapport 2008 från Swediabkids, f.d. Barndiabetesregistret. Den antyder också en minskande trend efter Detaljstuderar man insjuknandet ser man att dippen år 2006 är störst i de lägre åldrarna, 0-5 år, och 5-10 år. 24

25 Pseudoreferenser Pseudo From Wikipedia, the free encyclopedia: The prefix pseudo (from Greek; "lying, false") is used to mark something as false, fraudulent, or pretending to be something it is not. 25

26 Vetenskapen bakom 30% fett Nordic Nutrition Recommendations 2004 I Nordiska Näringsrekommendationer 2004, som nordiska ministerrådet och livsmedelsverken i de nordiska länderna givit ut, rekommenderas ett intag av 30 energiprocent fett. Den nyfikne undrar förstås vad det finns för vetenskap bakom detta. (Notera gärna...from 2 years of age i rekommendationen. Det finns förstås inga studier på 2-åringar som grund för detta, utan det är troligen en kvarleva från koncensuskonferensen.) 26

27 Vetenskapen bakom 30% fett Det går att läsa i diskussionstexten att populationsstudier indikerar ett klart samband mellan fettintag och fetma, och att studier visat att fettreducerade dieter bidrar till viktreduktion, om än i begränsad omfattning, ca 2.5 kg. (Om man väger 100 kg och reducerar fettintaget till 30% kan man alltså förvänta sig att väga 97.5 kg när allt är klart. Astrups översiktsstudie omfattande dessutom inte försökspersoner som hade behov av att gå ner i vikt, men det är en annan historia...) Avslutningsvis slår man fast att en måttlig reduktion av det totala fettintaget till 30 energiprocent verkar förnuftigt, och här hänvisar man till referens 38. Referens 38 är en text som heter Consensus views of the role of diatary fat and obesity. Consensus view betyder nåt i stil med samsyn. 27

28 Foreyt JP, Carlos Poston WS. Consensus view on the role of dietary fat and obesity. Am J Med 2002; 113: 60S 62S. Texten noterar först att vissa forskare menar att fettsnål kost är bra, och att de har övertygande argument. Sen noterar man att andra forskare inte håller med om detta, bl.a. därför att övervikten har ökat när USA har minskat sitt fettintag. Finns det då inget man är överens om, frågas i slutet av inledningen. Jovisst, samsynen rör livsstilens roll, som leder till ett överdrivet intag av kalorier, samt en minskande fysisk aktivitet. Sen följer två textstycken enligt sina underrubriker, Increased och Decreased... I sammanfattningen noteras återigen att samsynen rör ett överdrivet energiintag och för låg fysisk aktivitet. Slutligen föreslås att minska på totala kaloriintaget genom att minska fettintaget, speciellt mättat fett, samt kost med högt kolhydratinnehåll. Texten har enligt min mening fått fel rubrik. Den borde hetat Consensus view on the role of lifestyle eller nåt sånt. Den handlar inte om en samsyn på fett och fetma, den handlar inte om ett minskat fettintag, och den handlar framför allt inte om några 30 energiprocent. Hur har denna text fått sin rubrik? Och varför har den citerats i NNR2004?? 28

29 Går det alls att påverka fettintaget i en befolkning? Energibalansen är en central modell i överviktsdebatten: Om man äter mer än man förbränner går man upp i vikt. Om man äter mindre än man förbränner, går man ner i vikt. Denna modell gäller för s.k. öppna system men inte självklart för människan, som ju är full med regleringar och återkopplingar. Att uppmana till att äta mindre kan därför vara att våldföra sig på överlevnadsmekanismer. Jämför med motsvarande balans från kemin: Om man förbränner mer energi, går det åt mer syre. Om man förbränner mindre energi går det åt mindre syre. Med samma logik som utifrån energibalansen kan man hävda att om man bara andras mer, borde man gå ner i vikt. Åt andra hållet gäller naturlagarna: * Om man har gått ner i vikt, har man förbränt mer än man ätit. * Och om man har förbränt mer energi, har det gått åt mer syre. Man får se upp med hur systemen styrs: vad som är orsak, och vad som är verkan. Vad man kan påverka, och vad som blir en följd av denna påverkan. 29

30 Går det alls att minska på fettintaget...? Fett och protein -- livsnödvändiga byggstenar i vår kropp. Intag av sådana ämnen är reglerade...? (jfr homeostas ) Obs! kcal, inte energi% Näringsämnen kcal 1500 Kostens sammansättning och energiinnehåll per person och dygn Totalt kcal Fettintaget ligger mellan 122 ±4 g oavsett kostråd etc Kalorierna följer kolhydraterna Här kan vi välja! En reflektion: Om man tittar på vilken mängd fett vi konsumerat från 1980 tills nu, ser vi att vårt fettintag har varit nästan konstant under decennierna: 122 g fett per dygn med små variationer. Statistiken beräknas ur konsumtionen: Landets produktion + import - export och dividerat med antalet invånare. Fett och protein är nödvändiga byggstenar i vår kropp, och kanske finns därför mekanismer som ser till att vi får i oss dessa ämnen, precis som syre (andning), vatten (törst) mm. Kanske går det inte att minska på fettintaget under längre tid -- kroppen försöker då att få i sig mer fett genom att vilja äta mer mat. Ätbeteendet är inte ett tecken på dålig karaktär, utan en ren överlevnadsreflex. Kolhydrat är främst energi, och där kan vi lättare välja själva? Överskottet av energi (ger högt insulin) lagras som fett, och vid underskott tas energin från fettförråden (vid lågt insulin). I så fall skulle en klok framtida koststrategi vara att se till att kroppen fick tillräckligt med fett och protein för att må väl, och därutöver skulle kolhydrat kunna tillföras så att det passar med ens fysiska aktivitet och ens midjemått...? 30

31 Går det alls att minska på fettintaget...? Även USA: Intaget av fett ganska konstant. Intaget av kalorier följer intaget av kolhydrat. Kvinnor Män Marantz PR, Bird ED, Alderman MH. A call for higher standards of evidence for dietary guidelines. Am J Prev Med Mar;34(3): Samma samband ses f.ö. även i USA: Fettintaget har varit i stort sett konstant. Det som ökat är kolhydratintaget, och med detta kaloriintaget. I USA har man mätt hur mycket fett försökspersonerna faktiskt ätit. I USA blir siffrorna därför något lägre, ca 70 g fett per dygn för kvinnor, och 100 g per dygn för män. Fettintaget är alltså troligen reglerat. Man kan isåfall inte minska fettintaget hur mycket som helst utan att riskera hälsan. Försöker man ändå väcks kroppens försvarsreflexer till liv som försöker säkerställa tillgången på fett genom att vilja äta mer mat. 31

32 Är västvärldens kostråd ett jättestort misstag...? Vilken kunskap behövs för att vi ska kunna diskutera detta...? Människans kostvanor är fundamentala för hälsan. Är våra kostråd ett jättestort misstag sprunget ur den bästa välvilja, t.ex. att minska hjärtkärlsjukdomarna? Kunskap kring kost och livsmedelsproduktion är relevant i samhället. Stor ansträngning läggs på att få fram bra och säkra livsmedel till låga priser, och sprida tillgången till hela jordens befolkning. Verklig utbildning handlar om att socialisera in kommande generationer i centrala civilisationsuppgifter, och det är alltså denna relevans som ska utgöra ryggraden för utbildningssystemets socialisationsinnehåll. Vilket innehåll blir då relevant i skolan; vilket innehåll ska socialisationen handla om? Hur undervisar vi om detta när sammanhangen blir komplexa, när våra gamla ideala beskrivningar av vetenskapens processer inte framstår som trovärdiga, och när människor kan hämta kunskap från alla möjliga håll? Ett sätt är att bortse från allt som skapar komplexitet, fortsätta göra enkla modeller och fokusera på begreppsundervisning. Ett annat är att istället försöka beskriva och hantera komplexiteten. Vilken väg ska vi gå? 32

33 Vem bestämmer vilken kunskap vi ska ha...? Var kan vi diskutera källorna och kunskapen...? Kostdebatten handlar om en livsfråga och rör sammanhang som kost och hälsa. Den handlar om ett innehåll som fetter, kolhydrater och proteiner, men utgår inte enbart ifrån vetenskapliga studier och konsensus. Objektiva beskrivningar av detta innehåll skulle kunna fokusera på bindningar mellan atomer, hur molekylerna är vinklade eller hur man namnsätter olika strukturer. Men när innehållet används för en viktig samhällsfråga sker det utifrån olika intressen och syften. Innehållet färgas, och de bilder som hålls upp av olika aktörer kan komma att innehålla delvis motsägande budskap. Vilka kunskapskällor ska man då vända sig till för att bilda sig en egen åsikt? Kan skolan bli en miljö där man får diskutera sådana förhållanden? Syftet med skolans undervisning kan alltså förskjutas åt olika håll, vilket får konsekvenser för hur den upplevs. Hur kan vi hjälpa lärare att hantera dessa nya utmaningar? 33

34 Ska skolans undervisning utgå ifrån en vetenskaplig grund, så krävs att lärare regelbundet får komma i kontakt med forskning och få hjälp med att förstå hur den vetenskapliga grunden utvecklas inom olika områden. I frånvaro av sådana mötesplatser är det lätt att börja undervisa utifrån mediabilder, som inte blir jämförda med den vetenskapliga utvecklingen på området. När elever lätt kan få tag i information kan de ifrågasätta innehållet och lärares kunskapsuppdrag blir betydligt svårare i och med samhällsutvecklingen. Hur ska då syftet med skolämnena uttryckas? För vilka ändamål ska innehållet hanteras i skolan och hur kan lärare få hjälp med att omsätta uppdraget i lärandemiljöer? 34