Fo rstudie avseende ny gemensam byggnad fo r Ska nes universitetssjukhus

Transkript

1 Fo rstudie avseende ny gemensam byggnad fo r Ska nes universitetssjukhus 9 april 2015

2 2 (28) Innehållsförteckning 1. Inledning Sammanfattning av tidigare utredningar om långsiktig lokalplanering för Skånes universitetssjukhus Demografi samt medicinsk och medicinsk teknisk utveckling Vårdvolym, kvalitet, sjukhusstorlek och kostnadseffektivitet Verksamhetens omfattning och gränssnitt Förutsättningar Vårdplatser, sluten vård Akutmottagningar och akutsjukvård Intensivvårdsplatser och intermediärvårdsplatser Bild- och funktionsdiagnostik Laboratoriemedicin Mottagningar, dagkirurgi och annan dagsjukvård Patient- och närståendehotell Färre dubblerade verksamheter Förlossning, perinatal verksamhet och neonatalvård Barnmedicin och barnkirurgi Patientsäkerhet Utbildning, forskning, utveckling och näringslivssamarbete Forskning och utbildning Samverkan med näringslivet Kompetensförsörjning Resor och transporter Logistik avseende material, läkemedel, textilier, och måltider Investeringar, byggnation och byggnader Inledning Investeringsutgifter Byggtid Vårdverksamhet och arbetsmiljö under byggtid Driftskostnader Byggmöjligheter Arkitektur och fysisk utformning Påbörjat byggprojekt och lokalbehov vid SUS i Malmö... 25

3 3 (28) 11. Andra lokalmässiga omständigheter att beakta Strålbehandlingen i Lund tesla magnetkameran i Lund Barn- och ungdomssjukhuset i Lund Runda huset Malmö Diagnostiskt Centrum i Malmö Psykiatrin vid SUS i Malmö ESS och Max IV Bilageförteckning... 28

4 4 (28) Fo rstudie avseende ny gemensam byggnad fo r Ska nes universitetssjukhus 1. Inledning Förvaltningschef Jan Eriksson fick i januari 2015 i uppdrag av Ingrid Lennerwald, ordförande i beredningen för framtidens sjukvård, att göra en förstudie om förutsättningarna för att etablera ett nytt gemensamt somatiskt specialistsjukhus i Malmö-Lundområdet. Förstudien överlämnas till beredningen för framtidens sjukvård i samband med beredningens sammanträde Förstudien har genomförts av SUS ledningsgrupp tillsammans med medarbetare i SUS gemensamma administration. I arbetet har deltagit Bo Israelsson tidigare divisionschef SUS. Underlag avseende investeringsutgifter, bygg- och markfrågor m.m. har tagits fram av Regionservice. Beräkningar av konsekvenser för resor och transporter har gjorts av företaget Trivector Traffic AB. Förstudien fokuserar främst på förutsättningarna för den verksamhet som regionen ansvarar för. Andra viktiga perspektiv som inte berörs, eller berörs i liten omfattning, är t.ex. kommunala ansvarsområden, det statliga ansvaret för forskning och utbildning m.m. Förstudien granskar förutsättningarna för att ett nytt sjukhus byggs från grunden på ny plats och att viss slutenvård och mottagningsverksamhet bedrivs på de befintliga sjukhusområdena i Malmö och Lund. Detta alternativ benämns i rapporten nytt gemensamt sjukhus ibland kortare ett nytt SUS eller nya SUS. I en del kapitel jämförs detta alternativ med att ny- och ombyggnad istället görs på de befintliga sjukhusområdena i Lund och Malmö, baserat på en profilering av verksamheter med medicinska och forskningsmässiga samband till antingen Malmö eller Lund. Detta alternativ benämns profilering SUS Lund-Malmö eller förkortat profilering. Det utreddes under 2014 och redovisas den 9 april separat till beredningen för framtidens sjukvård i en serie bilder.

5 5 (28) 2. Sammanfattning av tidigare utredningar om långsiktig lokalplanering för Skånes universitetssjukhus Det finns två tidigare utredningar som handlar om långsiktig struktur och lokalplanering för SUS. I maj 2011 och på uppdrag av regionledningen tog dåvarande sjukhuschef Bent Christensen tillsammans med en arbetsgrupp vid Skånes universitetssjukhus fram en utredning benämnd Skånes universitetssjukhus i framtiden Tänkbara färdvägar att ta ställning till (bilaga 1) tog chefläkare och professor Bo Brismar vid Karolinska universitetssjukhuset fram ett PM Skånes framtida universitetsjukvård (bilaga 2). Dessa bägge utredningar sammanfattas kort här nedan. Rapporten från maj 2011 togs fram i syfte att beskriva tänkbara färdvägar att ta ställning till inför beslut om Skånes universitetssjukhus (SUS) framtida struktur och lokalplanering, med långsiktig betydelse för tillvaratagande av potentialen som nav för innovation och utveckling inom hälso- och sjukvården. Olika alternativa scenarier för SUS framtida utveckling diskuterades och jämfördes. Syftet var att beskriva tänkbara färdvägar att ta ställning till för SUS framtida utveckling tillsammans med Lunds universitet, Malmö högskola och andra aktörer inom Life Science. Utredningen sammanfattar att det är väsentligt att inte låta omedelbara behov av renovering och utökade vårdlokaler leda till att beslut fattas som begränsar Region Skånes handlingsfrihet vad avser långsiktiga vägval och utveckling av övergripande fysiska strukturer för universitetssjukvården i Skåne. Konsekvensen av de långsiktiga strukturbeslut som SUS står inför kommer att påverka sjukhusets och Region Skånes utvecklingspotential under flera decennier framåt. Med rätt balans mellan investeringar och driftkostnader ökar SUS möjlighet att långsiktigt tillsammans med Lunds universitet, Malmö högskola, näringsliv och andra aktörer utvecklas som nav för innovation och utveckling i Region Skåne. Därigenom ökar också möjligheten att stärka regionens konkurrenskraft inom Life Science, nationellt och internationellt. SUS måste även under en långvarig och omfattande byggprocess kunna utvecklas och vara konkurrenskraftigt. Att bedriva sjukvård i en byggarbetsplatsmiljö under lång tid riskerar att medföra betydande negativ påverkan för såväl patienter som sjukhusets medarbetare. Genom att ta vara på möjligheten att skapa en flexibel struktur som stödjer en effektiv patientflödesbaserad och processorienterad verksamhet kan SUS utveckling för bättre resultat för patienten säkras till lägre kostnad och med effektivare användning av tillgänglig kompetens. Genom att skapa en miljö där hälso-och sjukvård, forskning och företagande inom Life Science kan mötas ökar SUS förutsättningar att på ett framgångsrikt sätt möta framtida utmaningar samtidigt som sjukhuset bidrar till regionens utveckling. Koncentration av högspecialiserad, viss avancerad specialiserad verksamhet, akademi och annan Life Science-verksamhet till ett geografiskt sjukhusområde bedöms kunna ge påtagliga fördelar för patienter, medarbetare, klinisk verksamhet, forskning och undervisning. En möjlighet är att bygga ett nytt femte generationens sjukhus. Alla delar av Skånes universitetssjukhus måste emellertid, oavsett vårdnivå och geografisk placering, fortfarande ha universitetssjukhusstatus. Ett viktigt skäl för slutsatsen att koncentration av specialiserad verksamhet ger fördelar är behovet av nära samarbeten mellan olika verksamheter. Samarbete underlättas ofta av närhet (jfr kapitel 4 om spatial differentiering). I rapporten hade alla dåvarande verksamhetschefer vid SUS redovisat sina

6 6 (28) fyra viktigaste samarbetspartners. Resultatet illustreras i nedanstående bild. Flera verksamheter framhöll att man har många fler samband med andra verksamheter inom sjukhuset än de fyra som redovisades. När varje verksamhets fyra mest frekventa samarbetspartners knöts samman med linjer erhölls nedanstående bild, en god illustration av komplexiteten 1 Bo Brismar med sin erfarenhet av planeringen inför Nya Karolinska menar i sin rapport att om- eller nybyggnation av sjukhus ska inte ses som fastighetsprojekt utan som verksamhetsprojekt för att möta nya sjukvårdskrav och behov. Han sammanfattar sina slutsatser i ett antal punkter: Region Skåne behöver ett universitetssjukhus Universitetssjukhuset skall lokaliseras i anslutning till universitet och biomedicinsk verksamhet Om det nya sjukhuset kan förläggas till en av de befintliga sjukhustomterna kan etablerade samband och nätverk bättre behållas En sammanhållen sjukhusbyggnad är att föredra Universitetssjukhuset skall begränsas i storlek Lokalerna skall medge flexibilitet och generalitet Utredaren menar också att nybyggnation av universitetssjukhus på annan plats än den befintliga förutsätter samlokalisation med universitet. Om detta krav kan uppfyllas möjliggör nybyggnation på 1 En illustration av hög horisontell differentiering, jfr kapitel 4.

7 7 (28) annan plats att resursintensiv forskning och vård från två universitetssjukhus kan samlas på ett sjukhus vilket ökar möjligheterna att skapa framgångsrika multidisciplinära kluster. 3. Demografi samt medicinsk och medicinsk teknisk utveckling De nybyggnader och ombyggnader för sjukhusverksamhet som måste genomföras i Malmö- Lundområdet skapar och binder i hög utsträckning upp de infrastrukturella förutsättningarna för sjukhusvård i Skåne under år. Under den tiden kommer befolkningen i Sverige och Skåne öka och antalet äldre kommer att öka. Befolkningsökningen i Skåne för perioden framgår av nedanstående tabell. Tabell 1: Befolkningsökning i Skåne samt prognos (källa SCB) Åldersgrupper Period totalt Åldersgrupper Period totalt % 8 % 30 % 3 % 10 % % 4 % 9 % 16 % 7 % Befolkningsökningen i Skåne var större de senaste 10 åren än den förväntas bli de kommande 10 åren. Samtidigt förväntas antalet invånare öka mer i alla åldersgrupper där vårdbehoven är stora än i den arbetsföra delen av befolkning (20-64 år). Störst är ökningen i den äldsta åldersgruppen där behoven av sjukvård, omvårdnad och omsorg är störst. Behoven av sjukvård, omvårdnad och omsorg kan alltså förväntas öka mycket, genom att befolkningen ökar och framför allt genom att antalet äldre ökar. Ändå avviker utvecklingen i Skåne ganska mycket från övriga landet, där framför allt antalet äldre i de högsta åldersgrupperna förväntas öka med över 30 %. Den medicinska och medicintekniska utvecklingen går snabbt och allt talar för att utvecklingen kommer vara fortsatt snabb. Universitetssjukvården har ett stort ansvar för att denna utveckling

8 8 (28) fortsätter. Medicinsk och medicinteknisk utveckling ger nya och ökade möjligheter att ställa diagnos, behandla och rehabilitera. En del av utvecklingen innebär att sjukvården kan effektiviseras och att vårdkonsumtionen minskar. Totalt sett leder emellertid utvecklingen till en ökad vårdkonsumtion, utöver vad som följer av de demografiska förändringarna. SKL har bedömt att vårdkonsumtionen i Sverige ökar med i genomsnitt en procent per år utöver vad som kan förklaras av demografiska förändringar. 2 Den medicinska utvecklingen leder även till en fortsatt subspecialisering. Subspecialiseringen leder till bättre vårdresultat och också till allt mer komplexa vårdprocesser. Det ökar behovet av flera specialisters och yrkeskategoriers medverkan i vårdarbetet för en enskild patient för optimal utredning, behandling och uppföljning. Det ställer mer omfattande krav på samverkan och samarbete i team mellan fler verksamheter och enskilda vårdgivare liksom speciell kompetens för att samordna de olika vårdinsatserna. Som exempel kan nämnas s.k. multidisciplinära terapikonferenser som har utvecklats till ett dagligt arbetssätt i delar av den specialiserade vården bara under den senaste tioårsperioden. Ett annat exempel är införande av kontaktsjuksköterskor som tar ett stort ansvar för koordinering och information över specialitetsgränser för cancerpatienter. Ytterligare ett exempel är CGA Comprehensive geriatric assessment ett teambaserat omhändertagande av äldre med systematisk uppföljning för att behålla så hög funktionsgrad och livskvalitet som möjligt. Genom fortsatt subspecialisering kommer behoven av samarbeten att öka men det går inte idag att bedöma inom och mellan vilka verksamheter samarbetsbehovet kommer att öka. Samtidigt ökar behovet av generalistkompetens, främst inom allmänmedicin, för multisjuka äldre och för många andra grupper med akuta eller kroniska sjukdomstillstånd och för patienter med lättare medicinska besvär. Både dagens och morgondagens ökade beroende av nära samarbeten gynnas därför av geografisk närhet och flexibilitet för att möta nya vårdbehov och möjligheter. Antalet personer i arbetsför ålder förväntas under perioden öka med fyra procent medan befolkningen i övrigt ökar med 11 procent. Det betyder att försörjningskvoten ökar 3. Ökade sjukvårdsbehov tillsammans med ökad försörjningskvot innebär att utmaningarna för kompetensförsörjningen inom välfärdssektorn, främst sjukvården och omsorgerna, ökar och förändringarna redan de närmaste tio åren blir stora (se tabell 1 ovan). Pensionsavgångarna inom sjukvården blir omfattande, tillgången till nyutbildade blir begränsad. Svårigheterna att bemanna hälso- och sjukvården med tillräckligt många vårdutbildade med tillräcklig erfarenhet blir betydande. Ökad försörjningskvot innebär även stora utmaningar för finansiering av hälso- och sjukvården och andra delar av välfärden, oavsett på vilket sätt finansieringen sker. Det framgår av ett stort antal nationella och regionala utredningar. Det är viktigt att besluten om infrastrukturen för sjukhusverksamheterna för en stor del av Skåne och södra sjukvårdsregionen för de närmaste åren skapar de bästa möjligheterna för en hög kostnadseffektivitet. Vid SUS har en extrapolering gjorts vad den demografiska utvecklingen med en ökad befolkning totalt sett och främst i de äldre befolkningsgrupperna tillsammans med den medicinska utvecklingen skulle innebära vid en rak framskrivning. Extrapoleringen utgår från faktisk vårdkonsumtion vid SUS år 2 Se till exempel Framtidens utmaning - Välfärdens långsiktiga finansiering, SKL Försörjningskvot definieras som hur många personer som varje individ i arbetsför ålder måste försörja utöver sig själv.

9 9 (28) 2013 och baseras på antagandet att lika mycket vård kommer att konsumeras per invånare i ettårsgrupper 2025 som Vidare görs antagandet att den medicinska och medicinsktekniska utvecklingen ökar vårdkonsumtionen med en procent per år, d.v.s. samma antagande som SKL gör. Med dessa antaganden skulle den totala vårdkonsumtionen vid SUS öka med 20 procent och antalet vårddagar skulle öka med 23 % vilket, med samma medelvårdtid som idag, motsvarar 320 vårdplatser. Med antagande att antalet arbetstimmar per producerad vårdtjänst är desamma 2025 som 2015, d.v.s. att vi år 2025 arbetar ungefär som idag, skulle 20 % ökad vårdkonsumtion kräva cirka fler heltidarbetande vid SUS 2025 jämfört med 2015 till en ökad personalkostnad om cirka 1,3 miljarder kronor. Den situation som extrapoleringen indikerar kan inte inträffa. Det finns med stor sannolikhet ingen möjlighet att klara den ökade kompetensförsörjning som skulle behövas och det är sannolikt inte möjligt att finansiera. Den demografiska, den medicinska och den medicinsktekniska utvecklingen förväntas således leda till ökad vårdkonsumtion. Den demografiska utvecklingen innebär att försörjningskvoten ökar vilket leder till en stor utmaning för kompetensförsörjning och anstränger välfärdssektorns ekonomi. Subspecialiseringen i vården leder till ökade behov av dagligt samarbete och samverkan. Patienternas rörlighet förväntas öka. Därigenom ökar konkurrensen ytterligare, även inom den specialiserade vården, om både patienter och medarbetare och de bästa talangerna. En konsekvens av allt detta är att framtidens infrastruktur för sjukhusvården i Skåne och Malmö-Lundområdet behöver bidra till att skapa så goda förutsättningar som möjligt för att minimera behovet av kompetensförsörjning. Vidare behöver den bidra till god framtida kompetensförsörjning i ett regionalt nationellt och internationellt perspektiv, goda förutsättningar för ett nära samarbete i komplexa vårdprocesser och till en hög kostnadseffektivitet. 4. Vårdvolym, kvalitet, sjukhusstorlek och kostnadseffektivitet I den pågående statliga utredningen om högspecialiserad vård (S 2014:11) drar utredaren Måns Rosén, före detta generaldirektör för Statens beredning för utvärdering (SBU), följande slutsatser om sambandet mellan volymer och kvalitet i vården (se bilaga 3): Genomgången av litteraturen visar att såväl sjukhusets volym som den enskilda kirurgens volym spelar stor roll för resultaten. Behovet av volym kan variera mellan olika ingrepp, men resultaten pekar på att en enskild kirurg bör göra minst 30 operationer per år av en viss typ för att upprätthålla kvaliteten. Eftersom det behövs fler kirurger på varje klinik så måste sjukhusvolymen vara ännu högre, sannolikt ca 100. Flera studier visar på kontinuerliga förbättringar vid högre volymer, d.v.s. ett dosresponssamband. Mycket talar alltså för att ännu högre volymer leder till ännu bättre resultat. De flesta studierna har gjorts inom det kirurgiska området, men allt talar för att erfarenhet och träning är lika viktigt inom diagnostik eller medicinska och psykiatriska specialiteter. I ett senare avsnitt får fördelarna av högre volymer ställas i relation till andra strukturella och organisatoriska faktorer. I samma pågående statliga utredning om högspecialiserad vård (S 2014:11) har utredaren också gett i uppdrag till Medical Management Centrum vid Karolinska Institutet att sammanställa och analysera all vetenskaplig evidens med avseende på betydelsen av vårdvolymer och sjukhusens storlek för vårdresultat, kvalitet och kostnadseffektivitet. Arbetet har sammanställts i rapporten Sjukhusstorlekens betydelse för vårdens resultat och kostnadseffektivitet som redovisas i bilaga 4.

10 10 (28) Resultatet vad gäller vårdkvalitet och vårdutfall sammanfattas på följande vis: Denna analytiska översyn av litteraturen om sambandet mellan sjukhusens verksamhetsvolym, kvalitet och medicinskt utfall som är baserad på systematiska litteraturöversikter samt primärstudier rapporterade fram till slutet av år 2014, bekräftar i allt väsentligt den tidigare uppfattningen att sjukhus med höga verksamhetsvolymer har bättre utfall än sjukhus med låga verksamhetsvolymer. Man skriver också att eftersom goda resultat vad gäller utfall i studier visat sig vara beroende inte enbart av volymer inom det aktuella diagnos- och åtgärdsområdet utan också korrelerar med höga volymer inom andra områden talar det för att fördelar kan uppnås om flera specialiserade enheter sammanförs i en gemensam sjukhusorganisation. Angående sammanställning av forskning rörande samband mellan volym och enhetskostnad konkluderar de: I motsats till den samstämmighet som råder bland forskarna om den statistiska associationen mellan volym och utfall är synen på sambanden mellan volym och enhetskostnad inte lika enhetlig. Kostnadsberäkningar är betydligt svårare att utföra än att mäta medicinskt utfall det gäller framförallt om ambitionen är att göra det på ett sätt som möjliggör jämförelser mellan sjukhus. Kostnadsstudierna görs av den anledningen med ekonometrisk analys de använda nonparametriska metoderna kompenserar för olikheter i dataunderlag. Man kan notera att de flesta studier använder försäkringsdata, som anger utbetalade ersättningar snarare än faktiska kostnader. Konklusionen av kostnadsstudierna blir att det inte på ett övertygande sätt kan hävdas att högvolymsjukhus är kostnadseffektiva. Det finns således i litteraturen visat på statistiska samband mellan å ena sida hög kvalitet och stora vårdvolymer. Å andra sidan finns vissa statistiska samband att stora sjukhus, med relativt låg gräns för storleken ( vårdplatser), har högre kostnader. Ett skäl till det senare kan vara organisationernas kontrollspann. Med för många medarbetare per chef är det känt att arbetsmiljön blir sämre, vilket kan leda till lägre kostnadseffektivitet. Det har å andra sidan inte med sjukhusets storlek att göra. Stora arbetsplatser kan finnas på både små och stora sjukhus. En annan och troligare förklaring har att göra med komplexitet. Man brukar bedöma en verksamhets komplexitet i grad av differentiering i tre olika aspekter, vertikal, horisontell och spatial differentiering. Vertikal differentiering handlar om en organisations djup, hur många vertikala beslutsled (motsvarande) organisationen har. Horisontell differentiering handlar om i vilken utsträckning det inom en organisation finns många verksamheter som bedriver samma typ av verksamhet eller om det är många olika typer av verksamheter på samman horisontella organisatoriska nivå. Primärvård har en låg horisontellt differentiering, vårdcentralerna i Region Skåne har mycket likartade uppdrag, även om förstås skillnader finns. Specialistsjukvård har en högre grad av horisontell differentiering. Det är större skillnad mellan hudsjukvård, ortopedi, internmedicin, gynekologi etc. inom ett sjukhus, än mellan olika vårdcentraler. Verksamheterna inom ett universitetssjukhus har den högsta graden av horisontellt differentiering inom sjukvården. Spatial differentiering handlar om hur geografiskt eller lokalmässigt spridda verksamheterna inom en organisation är. Primärvården är mer spatialt differentierad än specialistsjukvård. Ju högre grad av differentiering en verksamhet har inom dessa tre dimensioner desto mer komplex är verksamheten att organisera, leda och styra och desto svårare är det att uppnå en hög kostnadseffektivitet. En ny gemensam byggnad för Skånes universitetssjukhus skulle innebära en minskad spatial differentiering och en viss minskad horisontell differentiering utan att den vertikala

11 11 (28) differentieringen som en konskevens att detta förändras. Många verksamheter med samarbetsbehov kommer geografiskt närmare. Det gäller både olika medicinska specialiteter, som t.ex. neurokirurgi och ortopedi. Det gäller även verksamheter inom samma medicinska specialitet, t.ex. kirurgi, som idag bedrivs geografiskt frånskilt och med delvis olika förutsättningar p.g.a. lokala förhållanden. I dessa skulle ett nytt gemensamt SUS innebära såväl mindre spatial och horisontell differentiering. Ett nytt SUS innebär heller inte att SUS som organisation blir större eller mindre. Rapporten Sjukhusstorlekens betydelse för vårdens resultat och kostnadseffektivitet tar inte specifikt upp de tre perspektiven vertikal, horisontell eller spatial differentiering i stora sjukhusorganisationer. Stora sjukhus är ofta resultatet av tidigare sjukhusfusioner. Det tycks inte finnas någon forskning som undersökt om ett stort sjukhus (med en gemensam ledning) som är geografiskt samlat på en plats (låg spatial och hög horisontell differentiering) eller utspritt som Malmö och Lund (högre spatial och högre horisontell differentiering) är mer eller mindre kostnadseffektivt. Det framgår av rapporten heller inte om stora sjukhus oftare är universitetssjukhus. Dessa har fler medicinska specialiteter och andra nödvändiga funktioner (hög horisontell differentiering), i genomsnitt svårare sjuka patienter och omfattande integrerade uppdrag inom forskning, utveckling och utbildning (ytterligare högre horisontell differentiering). Det är väl känt att universitetssjukhus av dessa skäl har högre kostnader. Rapporten innehåller inte heller några vetenskapliga data angående kostnadseffektivitet som belyser effekter av byggnadernas logistiska placering i relation till varandra eller om sjukhus som byggts på fri mark skulle vara mer eller mindre kostnadseffektiva än sjukhus som byggts i redan befintlig sjukhusmiljö eller stadsmiljö. Författarna till den här citerade vetenskapliga rapporten från Karolinska institutet avslutar: Genom att uppdela produktionen i focused factories kan man nå samtidigt hög kvalitet och kostnadseffektivitet ( small is beautiful ). Om man samlar sådana specialiserade enheter i en organisation finns potentiellt möjligheter till samutnyttjande av resurser ( bigger is better ) och potentiellt utnyttja kombinationsfördelar (economies of scope). Detta är i linje med de studier (refererade i rapporten) som framhåller betydelsen av att medicinska verksamheter ingår i ett sjukvårdssystem, särskilt om systemet inbegriper forskning, utveckling och utbildning. Enligt det resonemanget, som också finner stöd i den litteraturanalys vi genomfört, förefaller det alltså möjligt att kombinera de små enheternas kvalitetsfördelar med det stora systemets mångsidighet och därigenom uppnå hög nivå i all verksamhet. 5. Verksamhetens omfattning och gränssnitt 5.1 Förutsättningar Förstudien baseras på antagandet att SUS inom överskådlig framtid kommer att ha ungefär samma uppdrag som idag. Det betyder att inga antanden har gjorts om att verksamheter av större omfattning kommer att tillföras eller utgå från SUS, än vad som följer med demografisk och medicinsk utveckling. Det hindrar inte att vissa förändringar av arbets- och ansvarsfördelning inom Region Skåne, södra sjukvårdsregionen eller nationellt kan ske. Antagandet är att sådana förändringar, som sker löpande inom sjukvården, inte blir av sådan omfattning att det får avgörande betydelse för dimensionering av fastigheter och lokaler. En fördjupad utredning behöver göras avseende för vilka framtida vårdbehov och för viken ansvars- och arbetsfördelning i vården som nya

12 12 (28) lokaler ska byggas. Det gäller både profileringsalternativet och alternativet ett nytt gemensamt sjukhus. I en sådan utredning behöver bedömningar för hela södra sjukvårdsregionen beaktas, och därför Södra regionvårdsnämnden involveras. Mot bakgrund av detta utgår förstudien preliminärt från att behovet av slutenvårdsplatser vid SUS omkring år kommer att vara oförändrat i jämförelse med idag. Den demografiska utvecklingen innebär ökade vårdbehov. Samtidigt antar förstudien att denna ökning i huvudsak kan kompenseras genom fortsatt medicinsk utveckling och bättre vårdprocesser bland annat innefattande ökad poliklinisering, kortare medelvårdtider och olika former av utbyggd sjukvård i hemmet. Förstudien utgår vidare från att bästa möjliga förutsättningar behöver skapas för att inom den specialiserade somatiska sjukvården (inklusive rehabilitering) minimera det samlade personalbehovet samt ge bästa möjliga förutsättningar för samarbete och samverkan. Kompetenser med hög specialiseringsgrad är svårrekryterad och kräver lång utbildning. Tillgången till sådana kompetenser är en förutsättning för den specialiserade och högspecialiserade vården och behöver kunna samutnyttjas och ofta finnas tillgänglig dygnet runt. Förstudien utgår också från att det idag finns många patienter som inte erbjuds optimalt akut omhändertagande och påföljande vård i den specialiserade vården, utifrån sina specifika vård- och omsorgsbehov. Det rör sig till exempel om sköra och svårt sjuka, ofta äldre, patienter som oftast redan är kända både inom den kommunala och inom den regionala sjukvården. Även om SUS har ett bassjukvårdsuppdrag så är vården i stor utsträckning inriktad på diagnos och symptom snarare än på bibehållande av funktion. Akutverksamheten är i hög grad inriktad på att rädda liv och är i det avseendet ofta framgångsrik. För patienter med komplexa behov, där behandling av ett symptom försvårar eller riskerar att förvärra ett annat, saknas inom akutsjukvården inte sällan kunskap, metoder och arbetssätt att hantera detta på bästa möjliga sätt. Det finns alltså ett klart behov av att skapa en miljö där detta kompetensområde kan utvecklas i nära samarbete mellan kommunal hälsooch sjukvård, primärvård och sjukhusvård. Effektivt omhändertagande av det växande antal patienter som vårdas i nära samarbete mellan den kommunala och den regionala hälso-och sjukvården kräver att nya, oftast teambaserade vårdformer utvecklas. Bred teknologiutveckling inklusive telekommunikationsutveckling, är nödvändigt för att tillgodose framtidens vårdbehov för en stor del av de patienter som idag måste uppsöka sjukhus för att få vård men som i framtiden förväntas kunna få den största delen av vårdbehovet tillgodosett i hemmet. Förstudien föreslår därför att vårdinsatser som kräver tillgång till intensivvård eller intermediärvård, operationer med behov av anestesiologer samt komplicerad eller resurskrävande diagnostik koncentreras till ett nytt SUS. Förstudien föreslår också enligt ovanstående att man på de befintliga sjukhusområdena i Malmö och Lund projekterar för att bygga nytt eller använda befintliga moderna delar av byggnadsbeståndet för särskilda vårdcentra för sluten och öppen vård. Vad avser lokaler för mottagningsverksamhet, dagkirurgi och annan dagsjukvård utgår förstudien tillsvidare från att behovet av lokaler är ungefär som idag. Lokalbehovet för mottagning och behandling för specialiserad vård bedöms öka till följd av demografiska förändringar och medicinsk utveckling. Samtidigt bedöms denna utveckling kompenseras genom att en större andel av den samlade öppenvården sker i primärvårdens regi och i öppna vårdformer utanför sjukhusen.

13 13 (28) Mot bakgrund av det ovanstående gör förstudien följande bedömningar avseende behov av olika typer av resurser och kapaciteter. 5.2 Vårdplatser, sluten vård Inom ramen för förstudien har ingen fördjupad utredning om framtida vårdplatsbehov vid SUS kunnat göras. Vårdplatssituationen på SUS är våren 2015 ansträngd. Det beror framför allt på att över 100 fastställda vårdplatser inte kan hållas öppna p.g.a. svårigheter att rekrytera och behålla sjuksköterskor. Det leder till utlokaliseringar, överbeläggningar och hög genomsnittlig vårdplatsbeläggning. Förstudien utgår preliminärt från att antalet slutenvårdplatser vid ett nytt SUS, SUS i Malmö och SUS i Lund är 1 500, vilket är samma som dagens fastställda vårdplatser. Det inkluderar somatiska vårdplatser för vuxna och barn, intensivvårdsplatser, palliativa vårdplatser (där Skånevård Kryh har driftansvaret), obstetriska vårdplatser samt rehabiliteringsplatser som idag finns i Orup. Vårdplatser som inte behöver närhet till intensivvård, intermediärvård, operation med narkos, komplicerad eller resurskrävande diagnostik föreslås alltså finnas och utvecklas på de befintliga sjukhusområdena i Malmö och Lund. För dessa patienters behov skall i Malmö och Lund finnas tillgång till röntgen av skelett och lungor, datortomografi, ultraljud, endoskopi och laboratorieresurser. Bedömningen är att detta omfattar ett behov av ca 230 vårdplatser i Malmö och ca 130 vårdplatser i Lund, vilket sammantaget motsvarar vårdavdelningar baserat på 32 vårdplatser per avdelning. Beräkningen baseras på hur många patienter som idag skrivs ut från sjukhusen i Malmö och Lund genom samordnad vårdplanering och får kommunal hälso- och sjukvård. Hänsyn har också tagits till förväntad utveckling av den kommunala hemsjukvården i samarbete med primärvård och akutsjukvård. Vården förväntas ske i nära samarbete mellan sjukhusvården, primärvården och den kommunala vården, t.ex. vid gemensamma vårdplatser i former liknande Hälsostaden i Ängelholm eller i andra ännu inte utvecklade former. Behovet av antalet vårdplatser av nämnd karaktär i Malmö och Lund är preliminära. De baseras på uppgifter som kunnat göras tillgängliga under den korta tid som stått till förfogande för förstudien och på redovisad logik. En fördjupad utredning behöver göras avseende gränssnittet för slutenvården mellan ett nytt SUS och verksamheterna i Malmö och Lund. Totalt sett oförändrat antal slutenvårdplatser baseras på att alla dessa kan hållas öppna. Det ökar antalet öppna (disponibla) vårdplatser med drygt 100 i jämförelse med situationen våren För att detta vårdplatsantal ska räcka till om tio år, med en större och äldre befolkning, förutsätter det fortsatt medicinsk utveckling och fortsatt processutveckling för genomsnittligt kortare vårdtider. Vidare förutsätter det att mer vård än idag kan ske i öppna vårdformer och i patienternas hem. Oavsett byggnadsalternativ behöver en fördjupad utredning göras avseende framtida behov av slutenvårdsplatser vid SUS, innan beslut fattas om lokaldimensioneringen. I en fördjupad utredning behöver även behovet av lokaler för evakueringar i samband med ombyggnader m.m. och behovet av att klara större incidenter beaktas. En fördjupad utredning behöver också ta hänsyn tas till behovet av ett nära samarbete med ASIH och den palliativa vården, såväl när det gäller den specialiserade palliativa slutenvården som vård i hemmet.

14 14 (28) 5.3 Akutmottagningar och akutsjukvård Akutmottagningar med delvis olika uppdrag föreslås finnas på nya SUS och på SUS i Malmö och Lund. Vid ett nytt SUS föreslås finnas somatiska akutmottagningar öppna dygnet runt för vuxna och barn samt ett s.k. nivå-1 traumacentrum med alla nödvändiga resurser för både vuxna och barn. Förutom goda vägtransporter måste en helikopterplatta finnas på nya SUS. Region Skåne gör en kraftig satsning på utbildning och utveckling av specialister inom akutsjukvård och akutläkarna bedöms utgöra stommen på akutmottagningen vid ett nytt gemensamt SUS. Socialstyrelsens utredning om traumavård kommer att presenteras sommaren Det är sannolikt att utredningen föreslår en koncentration av den specialiserade traumasjukvården till färre sjukhus i Sverige. Ett gemensamt sjukhus med alla nödvändiga specialiteter och funktioner geografiskt samlade, ger mycket goda förutsättningar för att bli ett nationellt nivå 1-traumacentrum. Om det gemensamma sjukhuset inte byggs finns risken att kraven inte kan uppfyllas. För den akuta vården finns på SUS i Malmö och Lund: Akutmottagning på primärvårdsnivå alla dagar (akuta ambulanstransporter åker till nya SUS). Direktinläggning dygnet runt för inom SUS tidigare kända patienter där behov av vård vid SUS i Malmö eller Lund bedöms som optimal för patienten. Inläggningen kan ske via nya SUS, via primärvårdsakuten, via hemsjukvårdsteam eller via kommunens sjuksköterska. Läkarstöd till mobila hemsjukvårdsteam koordinerat av primärvården i samarbete med den kommunala sjukvården, alla dagar (anpassas till nytt hälso- och sjukvårdsavtal mellan Region Skåne och Kommunförbundet Skåne) Patientnära laboratorieanalyser dygnet runt Röntgen alla dagar En fördjupad utredning behövs om behovet av akutmottagning och röntgenverksamhet i Malmö och Lund nattetid. Underlag avseende faktiskt antal besök idag på akutmottagningarna nattetid behöver analyseras liksom underlag om transporttider från olika områden i Lund- och Malmöområdet till akutmottagningarna i Malmö, Lund och ett tänkt gemensamt sjukhus. 5.4 Intensivvårdsplatser och intermediärvårdsplatser Vid dagens SUS finns totalt ca 80 vårdplatser som klassificerats som intensivvårds- och intermediärvårdsplatser. Utöver detta bedrivs intermediärvård och övervakningsvård vid många andra vårdavdelningar. Intensiv- och intermediärvård bedrivs på nya SUS. Det ger en samlad resurs för intensivvård med mycket stor kompetensmässig och teknisk bredd och djup och skapar goda möjligheter till samarbete och samordning. Behovet av vårdplatser av karaktären intensivvård, intermediärvård och övervakning bedöms öka till följd av den demografiska utvecklingen och ökad vårdkomplexitet. En fördjupad utredning behöver särskilt bedöma detta behov. 5.5 Bild- och funktionsdiagnostik SUS har idag världens mest kompletta bild- och funktionsverksamhet. Verksamheten består av röntgen, klinisk fysiologi och nuklearmedicin samt neurofysiologi med maskinpark i frontlinjen. Verksamheten i Lund är ackrediterad enligt ISO Målet är att hela verksamheten ska vara ackrediterad inom ett par år.

15 15 (28) Om det byggs ett nytt gemensamt sjukhus finns goda förutsättningar för samutnyttjande av avancerad, resurskrävande utrustning, av högspecialiserad kompetens och av annan nödvändig specialistkompetens. Till exempel kan jourarbetet reduceras och samma manöverrum kan i högre utsträckning bemanna flera utrustningar, vilket optimerar bemanningen och minskar sårbarheten. Vid SUS i Lund och Malmö föreslås finnas utrustning och bemanning för basala undersökningar för såväl inneliggande som polikliniska patienter. För detta bedöms behövas två kombinationslabb för skelett och lungor samt två CT-utrustningar och en MR-utrustning på båda sjukhusområdena 4. Verksamheten bedrivs dag- och kvällstid alla dagar i veckan. Möjligheten till undersökningar nattetid behöver utredas. Digital överföring av bilder och övrig patientrelaterad information möjliggör att bedömning och besvarande av undersökningar kan ske dygnet runt från nya SUS. I både Lund och Malmö bör vidare finnas mobil röntgen som tillgodoser behovet av konventionell röntgen för patienter vid kommunala boenden. 5.6 Laboratoriemedicin Laboratoriemedicin för sjukhusverksamheterna i Lund och Malmö-området är i stort behov av nya lokaler. Dessa kommer att placeras där nya sjukhusbyggnader uppförs och i direkt anslutning till en stark akademisk miljö. Om nya SUS byggs kommer huvuddelen av de laboratoriemedicinska faciliteterna att finnas där med tillgång till patientnära analyser vid SUS i Malmö och Lund. 5.7 Mottagningar, dagkirurgi och annan dagsjukvård Öppenvård sker så långt som möjligt inom primärvården. Delar av verksamheten bedrivs vid de flesta vårdcentraler, andra delar samlas på ett mindre antal så kallade öppenvårdscentraler. Andra delar av öppenvård finns inom privata verksamheter. Den öppenvård som kräver sjukhusets tekniska utrustning och samlade medicinska kompetens föreslås bedrivas vid nya SUS. Idag är primärvårdens andel av öppenvården inom SUS geografiska upptagningsområde drygt 60 %. En ökning av täckningsgraden till 70 % för SUS egendrivna primärvård innebär en utflyttning av ca öppenvårdsbesök från sjukhuset till primärvården vilket motsvarar volymen för fem normalstora vårdcentraler. En samlokalisering av olika typer av mottagningar ger såväl yteffektivisering som möjlighet att samutnyttja personal. En fördjupad utredning bör särskilt titta på förutsättningarna att bedriva så mycket som möjligt av öppenvården vid SUS i Lund och Malmö i eller i nära samarbete med primärvården. Hänsyn måste även tas till den öppenvård som bedrivs av privata aktörer, såväl primärvård som specialiserad öppenvård. 5.8 Patient- och närståendehotell Tillgång för patienters och närståendes boende finns vid SUS patienthotell och Ronald McDonaldhuset som båda är belägna inom sjukhusområdet i Lund. Patienthotellet på Getingevägen i Lund har 108 rum. De boende är främst nyförlösta mammor och polikliniska patienter som inte bor i sydvästra Skåne och som får strålbehandling under en följd av dagar. Möjligheten till patienthotell för nyförlösta mammor och deras närstående i Malmö är idag inte tillgodosett. I Region Skånes budget 4 Vad gäller CT och MR föreslås s.k. basutrustning. För CT avser det undersökningar av hjärna, rygg, lungor och buk. För MR avser det rutinundersökningar av hjärna, rygg, knä, lever och gallvägar.

16 16 (28) 2015 har medel för avsatts för sådana platser. Ronald McDonald-huset har 20 familjelägenheter för anhöriga till barn som behandlas på barn- och ungdomssjukhuset. Långt gångna projekteringsplaner finns att öka med sju nya familjelägenheter. Totalt sett finns vid SUS under 2015 tillgång till drygt 150 rum/enheter för boende för patienter och närstående. För optimal funktionalitet behöver även ett nytt SUS ett patienthotell i omedelbar närhet med ungefär samma kapacitet. Under en övergångstid måste en del av patienthotellets verksamhet bedrivas i Lund för långväga polikliniska patienter som får strålbehandling i serier över flera dagar (se avsnitt Strålbehandlingen i Lund). Det är sannolikt att behov av boende vid ett nytt SUS för närstående, forskare och tillfälligt anställda kommer att öka. Dessa behov bedöms kunna tillgodeses av andra aktörer. Det slutliga behovet av patienthotell, familjelägenheter och ev. boende för närstående och tillfälligt anställda vid ett nytt SUS behöver fördjupat utredas, liksom tidplan för etablering. 5.9 Färre dubblerade verksamheter Med ett gemensamt specialistsjukhus finns potential för färre dubbleringar av vissa verksamheter än med två stora specialistsjukhus med två mils avstånd. Det innebär mindre behov av bemanning och andra resurskrav. Som exempel kan nämnas akutmottagning, akut kirurgi, förlossning, perinatal vård, neonatalvård, intensivvård, kirurgi på barn mellan 3-7 år, operation, sterilverksamhet, laboratoriemedicin, utrustning för bild- och funktion och färre dubbla jourlinjer. När det gäller jourverksamhet har SUS verksamhetschefer bedömt att behovet totalt minskar om ett nytt SUS byggs i jämförelse med dagens situation eller profileringen, medan jourarbetet inom specifikt internmedicin och geriatrik bedöms öka. En profilering bedöms i stort sett innebära totalt sett oförändrad volym jourarbete i jämförelse med idag Förlossning, perinatal verksamhet och neonatalvård Förlossning, perinatal verksamhet och neonatalvård föreslås finnas på ett nytt SUS. För detta talar behovet av optimerade resurser för akuta händelser och optimal användning av jourverksamhet och andra knappa resurser. De stora variationerna inom denna verksamhet kan balanseras bättre med stora underlag då variationerna utjämnas. Som påtalats förbättras möjligheten till högre kvalitet vid större volymer. För planerade och akuta transporter, se avsnittet Transporter Barnmedicin och barnkirurgi Barnmedicinsk och barnkirurgisk slutenvård förläggs till nya SUS, för bästa möjliga kompetensutnyttjande och utveckling. En specialiserad barnsjukvård vid två sjukhus innebär svåra gränsdragningsproblem inom barnkirurgi, barnanestesi och barnintensivvård. Det riskerar leda till för låg kompetens och för liten erfarenhet i akuta situationer samt till fler transporter av akut sjuka barn. Pediatrisk öppenvård bedrivs i större utsträckning än idag i samarbete med primärvården på SUS i Malmö och Lund samt på andra öppenvårdscentraler eller läkarhus på fler orter Patientsäkerhet Vid ett nytt SUS kan goda förutsättningar för hög patientsäkerhet skapas genom koncentrerad bred och hög kompetens, tillgång till samlad teknologi och välplanerad logistik. Lokaler kan anpassas för minimering av smittspridning.

17 17 (28) 6. Utbildning, forskning, utveckling och näringslivssamarbete 6.1 Forskning och utbildning Medicinska fakulteten vid Lunds universitet bedriver forskningsverksamhet i Lund och i Malmö. Forskningen sker i och i anslutning till befintliga sjukhusbyggnader i Lund och Malmö samt på Medicon Village och i Health Sciences Centre, på Baravägen i Lund. Malmö Högskola bedriver genom fakulteten för Hälsa och Samhälle verksamhet inne på sjukhusområdet i Malmö. Vidare finns Tandvårdshögskolan på Carl Gustafs väg i Malmö i direkt anslutning till SUS i Malmö. Vid SUS får ca studenter årligen sin verksamhetsförlagda del av de vårdutbildningar som Medicinska fakulteten och Malmö högskola ansvarar för. Vid en eventuellt ny lokalisation kommer en stor del av dessa studenter istället få sin verksamhetsförlagda utbildning vid det nya gemensamma SUS. Ett fortsatt nära samarbete mellan sjukvården och de akademiska verksamheterna är från sjukvårdens perspektiv angelägen. Inför ett övervägande att bygga nya SUS behöver en fördjupad dialog föras mellan Region Skåne, Lunds universitet och Malmö Högskola för bästa möjliga långsiktiga samarbete och samordning inom forskning och utbildning. 6.2 Samverkan med näringslivet Ett långtgående samarbete mellan vård, forskning, Life Science-industri och andra delar av näringslivet beskrivs i många aktuella utredningar som en grundläggande förutsättning för ökad innovationskraft, metodutveckling i vården och för ekonomisk tillväxt. I en eventuellt fördjupad utredning om etablering av ett nytt SUS behöver förutsättningarna för fortsatt etablering och tillväxt av innovativ verksamhet inom biotech, medtech, IT och kommunikation m.m. särskilt belysas. 7. Kompetensförsörjning Kompetensförsörjning är vårdens enskilt största framtida utmaning. Sjukvården i Sverige och Skåne är redan idag i hög grad negativt påverkad av brist på kompetens, inom basal slutenvård och inom den subspecialiserade vården samt för patienter med komplexa behov. Ett nytt SUS innebär att den specialiserade vården, allt annat lika, kan bedrivas mer kostnadseffektivt och med mindre samlat personalbehov. Ett nytt SUS, rätt organiserat och utformat, kan skapa dynamik och attraktionskraft och därigenom bli en magnet för rekrytering av såväl högspecialiserade smala kompetenser som mer basal kompetens. På SUS i Lund och Malmö kan kompetensutveckling för nya vårdbehov och vårdformer ske i tätt samarbete mellan primärvård, internmedicin, geriatrik och den kommunala hälso- och sjukvården. Vidare utgör samarbete med aktörer inom telekommunikation och distansmonitorering av hälsan en förutsättning för att klara framtidens sjukvård. Ett mindre totalt personalbehov inom den specialiserade vården på ett nytt SUS ger möjlighet till en nödvändig omfördelning till fördel för den generaliserade vården inom primärvård och hemsjukvård. Det finns en risk för kompetensbortfall under lång byggtid om nya sjukhusbyggnader och omfattande renoveringsarbeten genomförs i och intill dagens sjukhusområden. Se även avsnittet Vårdverksamhet och arbetsmiljö under byggtid nedan.

18 18 (28) 8. Resor och transporter Ett nytt SUS innebär stora möjligheter att skapa en god infrastruktur för resor och transporter via vägar, järnväg, eventuellt spårvagn, helikopter och cykelvägar. För bedömning av hur ett nytt SUS skulle påverka resor och transporter har företaget Trivector anlitats. Uppdraget baserades på förutsättningen att ett nytt sjukhus uppförs mellan Malmö och Lund (jfr kapitel 10.6 Byggmöjligheter). Uppdraget var att bedöma konsekvenser av förändrade mönster för resor och transporter i jämförelse med idag och i jämförelse med alternativet profilering. Detta för planerade respektive akuta resor för patienter, för anställdas resor till och från arbetet samt transporter av alla typer av material till och från sjukhusen. Bedömningarna har gjorts med avseende på antal resta kilometer, resande i tid samt påverkan på miljön. I det nedanstående sammanfattas Trivectors utredning tillsammans med andra bedömningar rörande resor och transporter. Trivectors utredning redovisas i bilaga 5 Både ett nytt SUS och profilering bedöms öka resandet för patienter och anställda. Ett nytt SUS förväntas bli möjligt att nå med tåg och direktbussar från omkringliggande orter. Det gynnar resandet med kollektivtrafik och minskar behovet av bil. Samtidigt kommer den andel anställda och patienter som idag går eller cyklar till sjukhusen få längre avstånd, vilket bedöms öka resandet med kollektivtrafik och bil, även om cykelavståndet fortfarande kommer att vara hanterligt för en del. Ett nytt SUS bedöms öka de anställdas resor med 38 % uttryckt i kilometer vilket ökar koldioxidutsläppen med 31 % i jämförelse med idag. I genomsnitt förväntas pendling till och från arbetet för de anställda bli 5 kilometer längre till ett nytt SUS, från dagens 14 kilometer till 19 kilometer. De anställdas restid för arbetspendling förväntas därigenom öka med i genomsnitt 4 minuter per enkelresa, från 25 till 29 minuter. Profilering bedöms öka de anställdas resor med 5 % uttryckt i kilometer, öka de anställdas restid för arbetspendling med i genomsnitt 1 minut (från 25 till 26 minuter) och öka koldioxidutsläppen med 8 %. Den största delen av det ökade resandet till ett nytt SUS bedöms kollektivtrafikresandet stå för. Tjänsteresorna mellan SUS i Lund och Malmö kartlades i en utredning 2012, baserat på en enkätundersökning bland personalen 5. Utredningen visade att koldioxidutsläppen från tjänsteresandet mellan Lund och Malmö uppgick till cirka ton koldioxid per år. Tjänsteresor mellan de olika sjukhusen förväntas minska betydligt om ett nytt SUS byggs. Omfattningen och konsekvenserna av detta i termer av utsläpp har inte kunnat beräknas inom ramen för förstudien. Påverkan på tjänsteresorna mellan sjukhusen vid en profilering är svårbedömd men är sannolikt marginell. Ett nytt SUS bedöms öka patienternas resande med 27 % uttryckt i kilometer och därigenom bedöms koldioxidutsläppen öka med 19 %. I genomsnitt förväntas patienternas resor till ett nytt SUS bli 5 kilometer längre per resa, från dagens 23 kilometer till 28 kilometer. Patienternas genomsnittliga tid för resa till och från sjukhuset förväntas öka med 5 minuter per enkelresa, från 33 till 38 minuter. Koncentration till ett sjukhus minskar risken för patienterna att åka till fel ort. 5 Utvärdering av arbete med hållbart resande på SUS Uppföljande resvaneundersökning år 2012, Trivector rapport 2013:07

19 19 (28) Ett nytt SUS bedöms öka patienternas och de anställdas sammanlagda resor med 33 % och koldioxidutsläppen med 23 %. Profilering bedöms öka patienternas och de anställdas resor med 5 % och koldioxidutsläppen med 7 %. Hur stor andel anställda och patienter som tar bil till sjukhuset påverkas av strategiska beslut om tillgången till kollektivtrafik, beslut om parkeringstillgång och parkeringsavgifter m.m. Om ett nytt SUS byggs bedöms de anställdas och patienternas resor öka koldioxidutsläppen i Skåne med 0,2 % satt i relation till de resor alla invånare i Skåne gör inom, till och från länet 6. Utsläppen i de mest tätbebyggda områdena kan förväntas minska. Profileringsalternativet bedöms öka motsvarande samlade utsläpp med 0,05 %. Den ökade miljöpåverkan för resor som blir följden om ett nytt SUS byggs måste sättas i relation till den minskade miljöpåverkan ett sådant nytt gemensamt sjukhus bedöms leda till genom minskad energiförbrukning m.m. Baserat på redovisade antaganden bedöms den samlade miljöeffekten genom detta bli neutral eller möjligen svagt positiv om ett nytt SUS byggs (se kapitel 10.5). När det gäller akuta patienttransporter blir avståndet till akutmottagningen i genomsnitt längre till ett nytt SUS för boende i Lund och Malmö-områdena. Samtidigt kommer ett nytt SUS enligt det alternativ som legat till grund för beräkningarna att ligga nära motorvägar med goda förutsättningar för infrastruktur i form av vägar och utanför tätbebyggt område, vilket gör akuta transporter snabbare. För akuta transporter från andra områden i Skåne och södra sjukvårdsregionen förbättras tillgängligheten och förkortas transporttiderna till ett nytt SUS. Ett nytt SUS ger goda förutsättningar för helikopterlandningsplats. På sikt bedöms etableringen av ett nytt gemensamt sjukhus till viss men liten del påverka de anställdas val av boendeort, så att fler tar sig till arbetet gående eller med cykel. Om antalet patienter och anställda vid sjukhuset ökar till följd av demografisk, medicinsk och medicinskteknisk utveckling, ökar resandet och dess konsekvenser i samma utsträckning. Miljöbelastningen kan delvis kompenseras genom ytterligare utbyggd kollektivtrafik och teknikutveckling på fordonssidan, som främst innebär lägre utsläpp av koldioxid per kilometer med bil. Ett nytt SUS vid motortrafikleder och med tillgång till järnväg innebär att tillgängligheten blir god för transporter med lastbil och tåg av mat, textilier, läkemedel, annat material och avfall. Tung trafik inom tätbebyggt område kan därigenom undvikas. Materialtransporterna är starkt kopplade till tvätteriet i Kristianstad och centrallagret för hela Region Skåne i Lund. Inverkan på godstransporterna vid en profilering har inte kunnat utredas men blir sannolikt begränsad. Stora sjukhusbyggen innebär tunga transporter under många år. Ett nytt SUS innebär bättre tillgänglighet och att tung trafik i tätbebyggt område undviks under en lång byggtid. 6 Samtliga invånare i åldern år

20 20 (28) 9. Logistik avseende material, läkemedel, textilier, och måltider Transporter till, inom och från sjukhus omfattar sjukvårdsmaterial, annat material, möbler, utrustningar, läkemedel, måltider m.m. På ett sjukhusområde av Malmö eller Lunds storlek sker ca interntransporter varje dag. Förutom Regionservice lämnar eller hämtar uppåt 30 externa företag gods dagligen. Returer och avfall har ofta högre volymer än inkommande gods. Denna omfattande logistik är därför en stor och viktig del av planeringen vid ny- och ombyggnader av sjukhus. För extern logistik, d.v.s. transporter till och från sjukvården, förbättras tillgängligheten för godstrafik vid placering av ett nytt SUS utanför stadskärnorna i Malmö och Lund. Om transportvägarna blir längre eller kortare med ett nytt SUS kan inte avgöras med tillgängligt underlagsmaterial. Godstransporterna bedöms emellertid utgöra en mindre del av den totala trafiken till och från SUS. Godstrafikens andel av den totala förändringen av trafikarbetet och koldioxidutsläppen förväntas därför bli marginell om ett nytt SUS byggs 7. Om ett nytt sjukhus uppförs på idag obebyggd mark måste av- och påfarter till befintliga vägnät anläggas för den externa logistiken. Om anslutning med tåg kan skapas kan även godstransporter bli möjliga, utöver persontransporter för anställda, patienter och besökare. Det skulle även avlasta stadskärnorna i städerna från godstrafik. Godstrafik med tåg skulle sannolikt leda till många positiva konsekvenser men är komplicerat, varför förutsättningarna måste utredas i särskild ordning. För persontrafiken kan en järnvägsstation för Pågatåg anläggas intill eller kanske t.o.m. under sjukhuset. Det finns god möjlighet att öka kollektivtrafiken med både tåg och buss. Vad gäller intern logistik inom ett sjukhusområde så kan ett nytt sjukhus byggas med smarta flöden på ett sammanhängande sätt. Storlek på, utformning och placering av vårdavdelningar, mottagningar, operationsavdelningar etc. kan i sin helhet anpassas även för goda logistiska lösningar med avseende på packning, ompackning, distribution, antal lagerställen m.m. Ett yteffektivt sjukhus minskar behovet av service och gör transportsträckor kortare. Ett nytt sjukhus ger möjlighet att ha samma leveranssystem över hela sjukhuset. Om profileringsalternativet genomförs påverkas logistiken för sjukvården i väsentlig omfattning under byggtiden. Långa och många byggetapper innebär extra transporter, risker för driftstopp m.m. Ett nytt SUS innebär att dessa problem och risker blir väsentligt mindre, eftersom ny- och ombyggnaderna på SUS i Malmö och Lund blir mindre i omfattning och sker under kortare tid. 10. Investeringar, byggnation och byggnader 10.1 Inledning I de följande avsnitten redovisas frågor som har med investeringar, byggnader och byggfrågor att göra. I dessa avsnitt görs jämförelser mellan att bygga ett nytt gemensamt sjukhus och att bygga nya sjukhusbyggnader och renovera på de befintliga sjukhusområdena i Lund och Malmö. 7 Godstransporterna kan bedömas utgöra cirka 1-3 % av det totala trafikarbetet och 6-9 % av de sammanlagda koldioxidutsläppen för resor (anställda och patienter) och transporter till och från SUS. Se Trivectors utredning, bilaga T, kapitel 7.

21 21 (28) 10.2 Investeringsutgifter De totala investeringsutgifterna påverkas främst av faktorer som markköp, planarbete, storleken på de byggnader som ska uppföras, kostnader för rivning, kostnader för evakuering under byggtiden, den totala byggtiden, behov av nyanläggning eller möjlighet att använda befintlig infrastruktur i form av gator, parkering, värme, el, kyla, vatten och avlopp samt värdet på fastigheter som avyttras. Behovet av totalt antal kvadratmeter byggnader förväntas bli lägre om ett nytt SUS byggs i jämförelse med om ny- och ombyggnad i sin helhet genomförs på de befintliga sjukhusområdena. Utgifterna för att uppföra en ny byggnad kan uppskattas till ca kr/m 2 BTA i prisläge 2015, exkl. utgifter för markköp, exploatering och infrastruktur. Investeringsutgifterna per kvadratmeter för nya byggnader blir högre för profileringsalternativet, eftersom det leder till utgifter för evakueringslokaler och rivning. I den utsträckning profileringsalternativet innebär att befintliga byggnader renoveras kan investeringsutgifterna hållas lägre per kvadratmeter. Anpassningen till verksamheterna blir då sämre och driftskostnaderna för de renoverade lokalerna blir högre än för nybyggda (jfr kapitel 10.5 Driftskostnader fastighet). Ett nytt sjukhus leder därför sammantaget till lägre kostnader. Om ett nytt gemensamt sjukhus byggs tillkommer utgifter för markundersökning (geoteknisk samt ev. arkeologisk), markköp, planarbete och etablerande av infrastruktur i form av gator, parkering, värme, el, kyla, vatten och avlopp. Utgifterna beror på den valda lokaliseringens möjligheter till anslutning till befintliga infrastrukturer. Utgifter av dessa slag bortfaller helt eller blir lägre om nybyggnation m.m. sker på de två befintliga områdena. Vid vidareutveckling av befintliga sjukhusområden tillkommer kostnader för rivning och evakuering. Även om ett nytt gemensamt sjukhus byggs behöver den pågående planeringen för investeringar i Malmö i stort sett genomföras med påföljande rivnings- och evakueringskostnader. Dessa kostnader förväntas emellertid bli lägre om ett nytt sjukhus byggs. För den nuvarande verksamheten i Lund kan kostnader för evakuering bli väsentligt lägre om ett nytt sjukhus byggs. Evakuering kan utöver kostnader för lokaler och flyttningar även medföra behov av dubblering eller komplettering av viss utrustning. Vid anläggning av ett nytt sjukhus bortfaller i stor utsträckning utgifter för rivning och evakuering. För beräkning av de totala investeringarna i miljoner kronor för ett nytt sjukhus på tidigare obebyggd mark jämfört med nybyggnader och renovering på sjukhusområdena i Lund och Malmö, krävs en mer ingående analys. Nyttan av att bygga ett nytt sjukhus på ny plats är att byggnaderna bättre kan anpassas och användas än vad som är möjligt när nya byggnader skall anpassas till befintliga. Lokalerna i ett helt nybyggt sjukhus kan bättre anpassas såväl yt- som funktionsmässigt, energiförbrukningen blir lägre, drift och skötselkostnader för fastigheten blir lägre, logistiken bättre och infrastruktur i form av internt vägnät och parkeringsmöjligheter bättre. Dessutom är möjligheten att planera för kommande ut- och ombyggnader bättre om ett nytt sjukhus byggs. Ett nytt sjukhus med ny lokalisering innebär även att delar av sjukhusområdena i Malmö och Lund kan avyttras.

22 22 (28) 10.3 Byggtid Nybyggnad på tidigare obebyggd mark med god tillgänglighet förenklar själva uppförandet av en byggnad. Samtidigt förlängs den totala byggprocessen på grund av att man måste etablera en infrastruktur innan någon byggnad kan uppföras. Med tanke på projektets omfattning och komplexitet måste man räkna med att hela genomförandeprocessen från det att beslut fattats om uppförande av en specifik byggnad tills byggnaden står klar uppgår till ca 8 år. Utöver denna tid tillkommer tid för planering och framtagning av beslutsunderlag till slutligt beslut om alternativ vilket medför att hela processen från beslut om utredning av ett nytt sjukhus till färdig byggnad är i storleksordingen 10 år. Tidsåtgången för markundersökningar m.m. är emellertid ännu svårbedömd. Nybyggnad och fortsatt fastighetsutveckling på de befintliga sjukhusområdena innebär att delar av verksamheterna tidigare och successivt får tillgång till moderna och ändamålsenliga vårdlokaler. Samtidigt torde den totala tiden under vilken omfattande nybyggnation och renoveringar pågår också bli minst 10 år. Detta eftersom den nuvarande planeringen för sjukhusområdet i Malmö innebär att omfattande renovering eller rivningar och därefter nybyggnader av stora bestånd, t.ex. det s.k. kirurghuset, måste genomföras så snart som möjligt efter det att de planerade nya byggnaderna i det s.k. gröna scenariot har tagits i drift. Planeringen för sjukhusområdet i Lund har precis startat och kommer även den att bli komplicerad. Det ovanstående innebär att det sannolikt tar mer än tio år från idag, innan en mer ändamålsenlig struktur för sjukhusverksamheterna i Malmö och Lund-området kan stå klar, om alternativet profilering genomförs. Först då kan den nya arbetsfördelningen mellan Lund och Malmö helt genomföras. Och då kommer strukturen ändå inte vara optimal. Utveckling av sjukhusområdena i Malmö och Lund kommer under byggtiden att innebära stor påverkan för sjukvården i form av rivning, byggverksamhet, omflyttningar, trafikstörningar mm. Alternativet att uppföra ett nytt sjukhus på tidigare obebyggd mark innebär minimering av sådan störande inverkan Vårdverksamhet och arbetsmiljö under byggtid Om nya SUS byggs på ny plats undviks i hög utsträckning problem för vårdmiljö och arbetsmiljö under den långa tid det tar att successivt bygga nya sjukhus på samma plats som där verksamheten fortgår. Det handlar om störningar i form av buller, vibrationer, damm, trafik, trängsel m.m. som rivningar och nybyggnader oundvikligen innebär om de görs inom ett befintligt sjukhusområde. Ett långdraget byggförlopp i etapper skulle med detta perspektiv innebära en risk för omfattande störningar under lång tid. Se även under avsnittet kompetensförsörjning ovan. Ett nytt SUS innebär i dessa avseenden en fördel för patienter, närstående, leverantörer, andra besökande och medarbetare under byggtiden Driftskostnader Befintliga tekniska installationer såväl som byggnader inom sjukhusområdet i Lund och Malmö är av blandad ålder med en stor andel av äldre datum. Även om de tekniska installationerna succesivt underhållits eller ersatts bygger de i många fall på gammal teknik och gamla utformningar. Uppförandet av en ny byggnad med ny teknik innebär möjligheter till effektiviseringar som medför minskade driftkostnader såväl beroende på minskad energiförbrukning som minskade skötselkostnader.

23 23 (28) Uppskattningsvis är det troligt att driftkostnaden för skötsel minskar med kronor per kvadratmeter i ett helt nytt sjukhus, vilket är ungefär hälften jämfört med dagens kostnad. Förbrukningen för värme, el, och kyla i ett helt nytt sjukhus kan uppskattas bli ca 50 kronor per kvadratmeter lägre än idag, vilket är ca 30 % lägre än genomsnittet i dagens bestånd. Tillsammans bedöms det ovanstående innebära en lägre kostnad om ca kronor per kvadratmeter, vilket motsvarar ca 25 miljoner kronor per år (beräknat på kvadratmeter) om ett nytt sjukhus byggs i jämförelse med om ny- och ombyggnader sker på de befintliga sjukhusområdena. Minskad energiförbrukning (och därigenom minskade utsläpp) förklaras av att ett helt nytt sjukhus kan byggas som en sammanhängande byggnad med totalt sett mindre yttre väggytor, vilket innebär en mindre yta som kyls av utemiljön. Vidare kan kulvertar i hög utsträckning läggas under byggnaderna och antalet kilometer kulvert kan kraftigt reduceras. Kulvertsystemen kräver mycket energi och leder till mycket läckage. Det blir också lättare att använda olika klimatzoner inomhus, vilket också bidrar till lägre energiförbrukning. Den minskade energiförbrukningen bedöms leda till minst ton mindre koldioxidutsläpp i jämförelse med fortsatt utveckling med ny- och ombyggnader i Malmö och Lund. Det kan jämföras med det bedömda ökade koldioxidutsläppen för anställdas och patienters resande beräknas bli ca ton om ett nytt SUS byggs. Från detta ska dras minskat utsläpp till följd av färre tjänsteresor mellan Lund och Malmö. Det senare har inte kunnat beräknas. Om ett nytt SUS byggs förväntas den samlade miljöeffekten alltså bli neutral eller möjligen svagt positiv. Lägre driftskostnader för fastigheten, förutsättningar för effektivare logistik och mindre personalbehov, talar för att ett nytt gemensamt sjukhus leder till totalt sett lägre kostnader och högre kostnadseffektivitet i jämförelse med idag och i jämförelse med profilering Byggmöjligheter Om ett nytt gemensamt sjukhus etableras mellan Malmö och Lund kan en placering på åkermark söder eller norr om Hjärup vara möjlig. Båda alternativen har god tillgänglighet till järnväg och vägar (E22, E6, 108). Denna ungefärliga placering har tidigare framförts i olika sammanhang som en möjlighet, genom sitt läge mellan Malmö och Lund och närhet till vägar och järnväg. Tillgången till annan infrastruktur i form av gator, parkering, värme, el, kyla, vatten och avlopp är väsentligt sämre varför förutsättningarna och utgifterna för detta måste utredas. Under den tid förstudien pågått har förslag även nämnts för att bygga ett gemensamt nytt sjukhus på andra platser, t.ex. på Smörlyckan i Lund eller Hyllie i Malmö. Under den begränsade tid som stått till förfogande har inte alla möjliga alternativ för placering av ett nytt specialistsjukhus kunnat studeras. Alla beräkningar i denna förstudie - som behov av markundersökningar, restider, miljöpåverkan m.m. - baseras på en placering av ett nytt gemensamt sjukhus mitt emellan Malmö och Lund. Skälet till detta är att det var den möjliga placering som var aktuell tidigast och tiden var knapp. Skulle en placering av ett nytt gemensamt sjukhus istället bli aktuell på fri mark i Lund eller Malmö, behöver vårdresurserna i den andra staden förstärkas, vilket behöver utredas i särskild ordning. Å andra sidan skulle en sådan lösning innebära två istället för tre utbudspunkter. Inom befintliga sjukhusområden finns inga större fria ytor att uppföra nya byggnader på. För att kunna uppföra nödvändiga, nya byggnader krävs rivning av en del befintliga. Det innebär att verksamheter måste hitta tillfälliga evakueringslokaler och flyttkedjan kan bli lång och komplicerad. Beroende på verksamhet kan det möjligen även bli aktuellt med dubblering av utrustning och

24 24 (28) motsvarande. De arbetsområden som står till buds för entreprenörer är små och tillgängligheten allmänt på sjukhusområdena kommer vara försämrad under hela byggtiden. Byggnadstekniskt har alternativet att bygga ett nytt gemensamt sjukhus på tidigare obebyggd mark eller i vart fall mark som inte idag utnyttjas för sjukvårdsverksamet stora fördelar. Ett nytt sjukhus får också en bättre miljöanpassning än vad ny- och ombyggnader inom befintliga sjukhusområden kan få. En god förebild i miljö- och energianpassning finns i det nya rättspsykiatriska centret i Trelleborg som är under uppförande i Region Skånes regi Arkitektur och fysisk utformning Vårdens byggnader utgör viktiga och långsiktiga samhällsinvesteringar och bör därför vila på en solid kunskapsgrund. Vårdens arkitektur är en viktig del av hälso- och sjukvårdens långsiktiga hållbarhet socialt, ekonomiskt och miljömässigt. Rätt utformade vårdmiljöer kan stödja effektivitet, vårdresultat och patientens upplevelse av vårdens kvaliteter. Region Skånes sjukhus ska med sin arkitektur och fysiska utformning bidra till patienternas läkande. Forskning visar på samband mellan utformningen av den fysiska miljön och ett snabbt tillfrisknande. En attraktiv och tilltalande miljö skapar även bättre arbetsplatser för de anställda. Centrum för vårdens arkitektur (CVA) vid Chalmers Tekniska Högskola är en nationell arena för skapande, översättning, utbyte och spridning av kunskap om vårdarkitektur. Centrumet är också kopplat till den internationella vårdarkitektursforskningen som säkerställer att ny forskning kontinuerligt görs tillgänglig i Sverige. Region Skåne är delaktig i CVA bl. a genom medlemskap i den ideella föreningen Forum Vårdbyggnad som samlar landets aktörer inom vårdbyggnadsområdet. Forumet finansierar en adjungerad professur i vårdbyggnad vid Chalmers. Medarbetare från regionen medverkar kontinuerligt i utvecklingsprojekt som bedrivs av CVA samt deltar i konferenser och utbildningar. Vid utformningen av nya vårdmiljöer är det viktigt att de forskningsresultat som finns tillgängliga får genomslag och att de utvecklingsarbeten som genomförs ligger till grund för planeringen. Detta gäller oberoende om valet blir att fortsätta bygga inom de befintliga sjukhusområdena eller att etablera ett helt nytt sjukhus på jungfrulig mark. Vid utveckling av de gamla sjukhusområdena begränsas dock möjligheterna av de hänsyn som måste tas till befintliga byggnader och övrig infrastruktur. Tillgång till natur, att vistas i eller se ut på, har länge framhållits som en viktig faktor för patienternas välbefinnande och tillfrisknande. Fortsatt byggande på sjukhusområdena i Malmö och Lund innebär att exploateringen ökar och att utrymmet för gröna miljöer minskar vilket är en utmaning. Lokalerna utgör den fysiska ramen för en verksamhet men har också stor betydelse för verksamhetens identitet. En estetiskt tilltalande professionell miljö skapar förtroende och trygghet hos patienter och anhöriga samt stolthet hos medarbetarna. Ett exempel hur funktion och design kan utformas för ett stort sjukhus är det nya sjukhuset i Köge inom Region Själland i Danmark. En presentation redovisas i bilaga 6. God vårdarkitektur är en viktig värdeskapande pusselbit i Region Skånes varumärkesbyggande och bidrar till regionens konkurrenskraft.

25 25 (28) De två alternativen innebär skillnader för möjligheterna att i framtiden göra förändringar inom byggnaderna, t.ex. bygga om, göra tillbyggnader eller att riva delar för att bygga nytt. Ett nytt SUS ger bättre förutsättning för anpassning för en god tillgänglighet för funktionshindrade både till och från sjukhuset och inom sjukhuset. De begränsade ytorna inom nuvarande sjukhusområdet i Malmö och Lund innebär att högre huskroppar måste byggas och utrymmet utanför och mellan byggnadskropparna blir mindre. Det innebär mindre framtida flexibilitet för ombyggnader och tillbyggnader. Ett nytt SUS på hittills obebyggd mark mellan Malmö och Lund ger större sådan flexibilitet Påbörjat byggprojekt och lokalbehov vid SUS i Malmö Om ett nytt sjukhus etableras på fri mark är det förstudiens bedömning att de lokaler som nu planeras för vid SUS i Malmö, det s.k. gröna scenariot, ändå kommer att behövas. Planeringen omfattar nybyggnad av kvadratmeter. Om ett nytt SUS byggs är bedömningen att det finns lokaler omfattande ytterligare kvadratmeter som efter 2022 fungerar för vård. Totalt skulle då finnas kvadratmeter vårdbyggnader. För Region Skånes förvaltningar bedöms preliminärt finnas behov av ungefär samma antal kvadratmeter vårdlokaler (se bilaga 7). Den påbörjade byggprocessen innebär att under 2015 och en del av 2016 ska evakueringsbyggnader uppföras och rivning inledas. Inflyttning till evakueringshusen sker under Vid en fördjupad utredning av alternativen profilering eller ett nytt sjukhus kan således den påbörjade byggprocessen för grönt scenario fortsätta utan avbrott eller förseningar. En viss anpassning av det pågående planeringprojektet behöver emellertid göras. Vidare behöver en viss anpassning göras av de byggnader som f.n. planeras om ett beslut senare fattas att ett nytt sjukhus ska byggas. 11. Andra lokalmässiga omständigheter att beakta 11.1 Strålbehandlingen i Lund Det nya strålbehandlingshuset i Lund togs i drift Där finns kapacitet för att klara behoven av strålbehandling för den största delen av södra sjukvårdsregionen. Inom verksamheten finns tolv acceleratorer varav tio är i drift, vilket täcker dagens behov. Två av acceleratorerna är lokaliserade i källarplanet på onkologiska kliniken i 50 år gamla lokaler, fyra finns i den gamla strålbehandlingsbyggnaden som invigdes 1992 och övriga sex är placerade i den nya byggnaden från De äldre acceleratorerna kommer successivt att bytas och nästa byte är planerat till Vid tiden för att ett eventuellt nytt SUS står färdigt är alla befintliga acceleratorer utbytta alternativt färdiga för att bytas, inklusive de som installerades Om ett nytt SUS byggs kan det planeras för sex bunkrar initialt, med möjlighet till ytterligare sex. I ett första steg kommer det därmed att finnas strålbehandling både i Lund och på nya SUS där även dosplaneringen sker. Inneliggande patienter får strålbehandling vid nya SUS och en stor del av den polikliniska strålbehandlingen utförs i Lund. I ett längre perspektiv sker huvuddelen av strålbehandlingen på nya SUS. Behovet av PET-CT undersökningar har ökat avsevärt de senaste åren och en fortsatt ökning kan förväntas, vilket också framgår av de vårdprogram som på sistone presenterats med anledning av den nationella cancersatsningen. SUS planerar en utökning av

26 26 (28) kapaciteten för PET-CT under , och en utrustning kommer att placeras på strålbehandlingen. Patienthotellverksamhet behöver tillsvidare bedrivas även i Lund, för att täcka behoven för patienter och närstående kopplat till strålbehandlingsverksamheten tesla magnetkameran i Lund Sveriges första magnetkamera med en fältstyrka på 7 tesla har installerats i Lund och invigningen är planerad till maj Det är en nationell satsning och utrustningen är i första hand avsedd för forskningsverksamhet. Utifrån de kliniska studier som kommer att genomföras kommer det redan i ett tidigt skede vara möjligt att få information som kan utnyttjas i klinisk verksamhet. Livslängden på en magnetkamera är i ca 10 år och denna investerings placering bedöms därför inte påverkas av planerna på ett nytt SUS. Vid ett eventuellt utbyte därefter eller om utvecklingen går mot kameror med ännu högre fältstyrka får placeringen diskuteras, ur ett såväl forskningsmässigt som kliniskt perspektiv 11.3 Barn- och ungdomssjukhuset i Lund Den specialiserade barnsjukvården inom barnmedicin, barnkirurgi och barnhjärtcentrum (exkl. neonatalvården) vid SUS i Lund är sedan 2001 inrymd i barn- och ungdomssjukhuset (BUS) i Lund. Verksamheten och patientvolymerna har ökat kontinuerligt i takt med befolkningstillväxten och de förbättrade möjligheterna att behandla både medfödda och förvärvade tillstånd hos barn. Den specialiserade barnsjukvården har därför svårt att inrymma all verksamhet i BUS. Byggnaden är dock modern och ändmålsenlig även för slutenvård av vuxna och äldre med komplexa behov och kan ställas om för sådan verksamhet Runda huset Malmö Om nya SUS byggs finns fulla alternativa användningar av det s.k. runda huset på SUS i Malmö. Som exempel kan nämnas jouröppen primärvårdsmottagning och vårdplatser för internmedicin, geriatrik och samarbete med den kommunala sjukvården. Det för infektionssjukdomar specialbyggda huset har kvar möjligheten att fungera som specialenhet vid utbrott av allvarliga epidemier tack vare sina enbäddsrum, intag från utsidan till varje rum och speciella ventilation Diagnostiskt Centrum i Malmö Diagnostiskt centrum (DC) i Malmö har en speciell konstruktion för verksamhet inom bild- och funktion. Byggnadens fortsatta användande för samma eller andra typer av ändamål ifall nya SUS byggs behöver utredas. Den utrustning som för den tänkta verksamheten i Malmö kommer lämpligast att vara placerad i denna byggnad (jämför kapitel 5.5). Nya SUS behöver redan från start utrustas med specialiserad röntgendiagnostisk utrustning av den typ som finns idag inom Diagnostiskt centrum i Malmö och Lund. En förflyttning av stor del av befintlig apparatur är därför nödvändig.

27 27 (28) 11.6 Psykiatrin vid SUS i Malmö Psykiatrin i Malmö är i stort behov av nya och bättre lokaler. Det gäller både vuxenpsykiatrin och barn- och ungdomspsykiatrin, Om nya SUS byggs finns goda möjligheter att snabbare skapa nya lokaler för psykiatrin för både barn och vuxna på SUS i Malmö. De konkreta förutsättningarna för detta behöver fördjupat utredas ESS och Max IV De två stora nationella och europeiska infrastruktursatsningarna Max IV och ESS blir för regionens samlade forskning en fantastisk tillgång och då främst för fysisk/kemisk forskning och materialforskning. Det finns redan idag också medicinska frågeställningar som kan komma att lösas med hjälp av främst Max IV. I en framtid är det troligt att medicinska tillämpningsområden kan tillkomma även för ESS. Oavsett var i Skåne ett eventuellt nytt SUS kan komma att byggas så kommer ett begränsat antal skånska medicinska forskare att få en exceptionell tillgång till dessa bägge infrastruktursatsningar.

28 28 (28) 12. Bilageförteckning Bilaga 1: Skånes universitetssjukhus i framtiden tänkbara färdvägar att ta ställning till, utredning 2011 Bilaga 2: Skånes framtida universitetssjukvård, utredning Bo Brismar, 2011 Bilaga 3: Bilaga 4: Bilaga 5: Koncentration av högspecialiserad vård, Utredningen om högspecialiserad vård (S 2014:11), delrapport 20 januari 2015 Bör liten bli stor? Sjukhusstorlekens betydelse för vårdens resultat och kostnadseffektivitet, En sammanställning och analys av vetenskaplig evidens, Medical Management Centrum, Karolinska Institutet, Mats Brommels och Ulrika Vintmyr, preliminär version februari 2015 Framtidens SUS, trafikrelaterade effekter av ett nytt SUS och SUS efter profilering, Trivector Traffic AB, Pernilla Hyllenius Mattisson, Lena Smidfelt Rosqvist, april 2015 Bilaga 6: Presentation Köge sjukhus Region Själland, 14 november 2013 Bilaga 7: Behov av och tillgång till vårdlokaler i Malmö om nytt sjukhus byggs, preliminär sammanställning april 2014

29 BILAGA 1 Missiv Framtidens sjukhus för framtidens sjukvård Det finns stora utmaningar inom vården i förhållandet mellan behov och resurser. Kompetens, infrastruktur, teknologi och styrningsförmåga är strategiska resurser. Balansen mellan dessa kan utveckla sig kontinuerligt över tid eller via dramatiska språng som följd av ny oväntad kunskap eller teknologisk utveckling. Dessa språng är oftast avgränsade till en eller några enstaka specialiteter eller subspecialiteter; till exempel magsårsbehandling, koronar by-pass kirurgi eller kateterburen intervention vid cerebral trombos. Större innovationer kan innebära en så omfattande organisatorisk, ekonomisk eller kulturell utmaning att de genererar ett paradigmskifte. Exempel på stora innovationer är införandet av dricksvattenförsörjning och vaccinationer samt användandet av antibiotika. Utmaningen hanteras vanligtvis genom löpande optimering av befintliga system eller som markanta paradigmskiften när utmaningen inte längre kan hanteras genom en stegvis utveckling. På basis av detta synsätt kan vårdens utveckling indelas i tre tidsperioder, där den tredje har börjat det senaste decenniet. Den första tidsperioden började med industrialiseringen och de risker urbaniseringen innebar. Samhällets respons var att utveckla hygieniska principer, vaccin och i det lite länge perspektivet antibiotika. Man kan kalla perioden för den första infektionsmedicinska perioden. Den andra stora tidsperioden präglades av teknologisk utveckling såsom röntgen och aseptisk kirurgisk teknik, som efterföljdes av nya robot-, scanning- och simuleringsteknologier. Denna tidsperiod kan kallas den första teknologiperioden. Den tredje tidsperioden, som just har börjat, präglas av såväl preventiva som terapeutiska insatser mot livsstilssjukdomar som diabetes, fetma och kärlsjukdomar och av individualiserad terapi baserad bland annat på genteknologi. Under de senaste 100 åren har vi utvecklat vårdens organisation och infrastruktur inklusive sjukhusens fysiska ramar med utgångspunkt i den första teknologiperioden. Detta utifrån den grundläggande mekanistiska filosofin att biologiska apparatfel kan hanteras via system- eller organriktad kunskap, teknologi och farmakologi. Det vill säga hjärtsjukdom på hjärtkliniken och njursjukdom på njurkliniken. Denna filosofi ligger även till grund för den befintliga specialitetsindelningen av vården och har tillsammans med spridningen av högspecialiserad vård på flera olika geografiska ställen därför fram till i dag varit ett accepterat underlag för sjukhusplanering Det är emellertid tveksamt om detta synsätt fungerar för utmaningarna idag och i framtiden. Även om livsstilsjukdomar ofta manifesterar sig via organrelaterade symptom kommer sjukdomskomplexiteten sannolikt att öka och med detta även nödvändigheten att utifrån ett holistiskt synsätt vårda hela människan på specialiserad och högspecialiserad nivå. Detta talar för att vi nu i stället måste börja samla ihop den högspecialiserade och delar av den specialiserade vården. Den ökade komplexiteten inom olika specialiteters samverkan pekar i samma riktning. Framtidens sjukhus måste i hög grad formas och organiseras utifrån den tredje tidsperiodens krav och villkor. Vi måste bygga framtidens sjukhus för att möta framtidens utmaningar!

30 BILAGA 1 I den västliga världen ökar pressen att utveckla nya kunskapsbaserade och teknologitunga arbetsplatser som ersättning för de ofta produktionsbaserade som flyttar ut ur landet. Stora kunskapsbaserade organisationer som sjukhus och universitet tvingas ta på sig ett ökat ansvar för detta och att vara en motor i den regionala utvecklingen. Som ett resultat av våra studier av sjukhus runt om i världen har vi valt att dela in dessa i fem olika generationer. Femte generationens sjukhus har vi definierat som ett sjukhus där sjukvård, universitet/högskola, teknologiöverföringsenheter och näringsliv är geografiskt och delvis organisatoriskt integrerade. Inom Skandinavien är Universitetssjukhuset i Trondheim och det planerade nya Universitetssjukhuset i Århus (Skejby) just nu de bästa exemplen på denna utveckling. Om vi vill optimera möjligheten att kommersiellt utnyttja den kunskap sjukhuset utvecklar måste vi vara tillsammans redan när vi möter patienten (dekanus Århus). Vi anser att SUS som en av södra Sveriges största arbetsplatser måste vara en motor i denna utveckling. Det innebär i sin tur att vi måste börja diskutera ett femte generationens sjukhus som en möjlig målbild för SUS. Ett koncept utvecklat av Novo Nordisk Engeneering (NNE) bedöms vara särskilt intressant eftersom det beskriver möjligheter till avsevärt förkortade byggtider jämfört med dagens standard, avsevärt kortare omställningstider, ökad produktivitet och minskade avvikelser vid behandling av patienterna. Arbetsgruppen har under processen använt ett antal analysscenarier som en plattform för diskussion av en rad olika principiella problemställningar. Denna analys och diskussion visar att tre av dessa scenarier är förknippade med så många nackdelar och risker att arbetsgruppen inte kan rekommendera att de ingår i den fortsatta processen. Det gäller: - SUS Lund som renodlat cancersjukhus och övrig specialiserad sjukvård inklusive trauma lokaliserad till SUS Malmö. - Att behålla nuvarande uppdelning mellan SUS Lund och SUS Malmö utan ytterligare profilering. - Profilering i ett kirurgiskt och ett medicinskt sjukhus. Vi konstaterar också på basis av medarbetarnas erfarenheter av pågående byggnadsarbeten att det innebär stora risker vad gäller patientsäkerheten och arbetsmiljön att bedriva vård samtidigt som sjukhuset är en byggarbetsplats. Det är även förknippat med omfattande merkostnader. Vi rekommenderar därför: 1. Att sjukhusets framtida fysiska inriktning underlättar utvecklingen av ett femte generationens sjukhus så att SUS tillsammans med andra aktörer kan axla rollen att vara en motor i den regionala utvecklingen. 2. Att vi så fort det är fysiskt möjligt börjar geografiskt koncentrera den högspecialiserade och delar av den specialiserade vården 3. Att framtidens fysiska ramar är flexibla, miljömässigt neutrala och att de underlättar utvecklingen av patientsäker och processinriktad vård 4. Att utreda möjligheten att bygga ett nytt sjukhus i enlighet med moderna byggkoncept eftersom det innebär påtagliga fördelar. 5. Att sjukhuset fram till att geografisk koncentration är möjlig utvecklar vården utifrån befintliga styrkeområden där dessa finns i dag och med SUS-övergripande ledningsoch samverkansstruktur

31 BILAGA 1 Arbetsmaterial Skånes universitetssjukhus i framtiden Tänkbara färdvägar att ta ställning till Bilden visar en sammanställning av alla klinikers fyra viktigaste samarbetspartners

32 BILAGA 1 Analys av scenarier för profilering av Skånes universitetssjukhus Denna rapport har tagits fram i syfte att beskriva tänkbara färdvägar att ta ställning till inför beslut om Skånes universitetssjukhus (SUS) framtida struktur, med långsiktig betydelse för tillvaratagande av sjukhusets potential som nav för innovation och utveckling inom hälsooch sjukvården. Den diskussion som förs fokuserar i hög grad på hur sjukhuset med tillgängliga resurser långsiktigt kan säkra ett optimalt patientomhändertagande med bibehållen eller ökad konkurrenskraft och samtidigt bidra till ökad konkurrenskraft för Region Skåne inom Life Science, nationellt och internationellt. Innehållsförteckning Sammanfattning 2 Inledning 3 Omvärldsanalys 4 Faktorer att ta hänsyn till 8 Diskussion 9 Slutsatser 13 Bilagor 1. Fackliga synpunkter 2. Rikssjukvård 3. Medicinsk och medicinteknisk utveckling 4. Utvecklingen av IT och e-hälsa 5. Omvärldsanalys av universitetssjukhus i Europa och USA 6. Hur påverkar större byggnationer patienter, medarbetare och verksamheten? 7. Undervisning och forskning 8. Krav på helikopterlandningsplats 9. Nivåstrukturering 10. SWOT-analys 11. Scenariebilder Arbetsmaterial - 1 -

33 BILAGA 1 Sammanfattning På uppdrag av regionledningen, inom ramen för det regionala uppdraget Futura fas 1, har Skånes universitetssjukhus (SUS) kliniska verksamhet och dess relation till forskning och utbildning analyserats. Olika alternativa scenarier för SUS framtida utveckling har diskuterats och jämförts inför förestående beslut om uppdaterad målbild och långsiktig verksamhetsstruktur respektive fysisk struktur för sjukhuset. Syftet har varit att beskriva tänkbara färdvägar att ta ställning till för SUS framtida utveckling tillsammans med Lunds universitet, Malmö högskola och andra aktörer inom Life Science som nav i hälso- och sjukvårdens kunskapsutveckling inom regionen. Huvudmålet är att med utgångspunkt från SUS mission: Att vara universitetssjukhus, vision: Alltid bland de bästa och värdegrund: Respekt för människan skapa långsiktiga förutsättningar för bästa möjliga sjukvård, utbildning och forskning för dagens och morgondagens patienter. Hur väl SUS kan möta framtidens utmaningar och den nya konkurrenssituation som håller på att utvecklas avspeglas såväl i resultat för patienten som i sjukhusets förmåga att attrahera klinisk och akademisk spetskompetens. SUS konkurrenskraft har således stor betydelse för sjukhusets framtida utveckling, både kliniskt och som regionalt kunskapsoch kompetenscenter. Det förarbete som har legat till grund för beslut att avsätta miljarder kronor för fysisk utveckling inom sjukhusområdena i Lund och Malmö bygger i hög grad på analyser som gjordes innan SUS bildades. I och med att SUS bildades har förutsättningarna ändrats. Det är väsentligt att inte låta omedelbara behov av renovering och utökade vårdlokaler leda till att beslut fattas som begränsar Region Skånes handlingsfrihet avseende långsiktiga vägval och utveckling av övergripande fysiska strukturer för universitetssjukvården i Skåne. Konsekvenserna av de långsiktiga strukturbeslut som SUS står inför idag kommer att påverka sjukhusets utvecklingspotential under flera decennier framåt. Med rätt balans mellan investeringar och driftkostnader ökar SUS möjlighet att långsiktigt tillsammans med Lunds universitet, Malmö högskola, näringsliv och andra aktörer utvecklas som nav för innovation och utveckling i Region Skåne. Därigenom ökar också möjligheten att stärka regionens konkurrenskraft inom Life Science, nationellt och internationellt. SUS måste även under den långvariga och omfattande förestående byggprocessen kunna utvecklas och vara konkurrenskraftigt. Att bedriva sjukvård i en byggarbetsplatsmiljö under lång tid riskerar att medföra betydande negativ påverkan för såväl patienter som sjukhusets medarbetare. Genom att ta vara på möjligheten att skapa en flexibel struktur som stödjer en effektiv patientflödesbaserad och processorienterad verksamhet kan SUS utveckling mot bättre resultat för patienten säkras till lägre kostnad och med effektivare användning av tillgänglig kompetens. Balansen mellan åtgärder på kort, medellång och lång sikt har avgörande betydelse. Parallellt med kompetensförsörjning och utveckling av en modern organisation med effektiva patientflöden/patientprocesser krävs också ändamålsenlig infrastruktur, utrustning och verksamhetsanpassade faciliteter. Tillräcklig volym patientunderlag och fortlöpande kompetensutveckling, med väl avvägd balans mellan bredd och djup, krävs inte bara för att säkra effektiv och säker sjukvård utan i många fall även för att attrahera spetskompetenta medarbetare och forskare. Genom att skapa en miljö där hälso- och sjukvård, forskning och företagande inom Life Science kan mötas ökar SUS förutsättningar att på ett framgångsrikt sätt möta framtida utmaningar samtidigt som sjukhuset bidrar till regionens utveckling. Genom att ingå i en miljö med gynnsamt innovationsklimat kan SUS uppnå ökad attraktionskraft för såväl forskare som klinisk kompetens, vilket i sin tur ökar möjligheten att främja Region Skånes konkurrenskraft. Arbetsmaterial - 2 -

34 BILAGA 1 Koncentration av högspecialiserad, viss avancerad specialiserad verksamhet, akademi och annan Life Science verksamhet till ett geografiskt sjukhusområde bedöms kunna ge påtagliga fördelar för patienter, medarbetare, klinisk verksamhet, forskning och undervisning. En möjlighet är att bygga ett nytt femte generationens sjukhus. Alla delar av Skånes universitetssjukhus måste emellertid, oavsett vårdnivå och geografisk placering, fortfarande ha universitetssjukhusstatus. Inledning Uppdraget Sjukhuschefen för Skånes universitetssjukhus (SUS) har fått i uppdrag att senast maj 2011, till koncernledningens styrgrupp redovisa förslag till uppdaterad målbild för sjukhuset och långsiktig verksamhetsstruktur för att uppnå denna. Förslaget har utarbetats inom ramen för det regionala uppdraget Futura fas1 Modern kundorienterad sjukvård, där fortsatt profilering av SUS ingår som ett av fyra deluppdrag. Arbetet har genomförts med SUS ledningsgrupp som styrgupp och sjukhuschefen som ordförande. Diskussionen och redovisningar inför ledningsgruppens möten, inklusive föreliggande arbetsmaterial, har förberetts av ett arbetsutskott med nedanstående deltagare: Bent Christensen, sjukhuschef Thomas Ekström, biträdande sjukhuschef Claes Arén, biträdande sjukhuschef Karl Obrant, forskningschef SUS, vicedekanus medicinska fakulteten, Lunds universitet Jesper Persson, chefläkare Kerstin Gadd, chef för staben för strategisk utveckling Kjell Larsson, utredare strategi/omvärld Johanna Davander, biträdande kommunikationschef Arbetsgrupper för omvärldsanalys etc. har etablerats efter behov. Kommunikation Linjekommunikationen har varit den viktigaste kanalen för kommunikationen om profileringsuppdraget. Flera dialogmöten har genomförts, bland annat öppna möten för akademin och aulamöten för SUS medarbetare. Profileringen har diskuterats på klinikchefsmöten. Klinikcheferna har också haft i uppdrag att diskutera frågan på klinikens arbetsplatsträffar och komma med input till ledningen. Frågan har diskuterats på flera möten i centrala samverkansgruppen, där de fackliga organisationerna bidragit med konstruktiva idéer (se bilaga 1: Fackliga synpunkter). Informationen på intranätet har samlats på sidan: som nås via startsidan under Rubriken Fusion och profilering. Det har skrivits referat från ledningsgruppens möten och kopplat till referaten har det funnits möjlighet att diskutera profileringen på ett forum. Forumet har marknadsförts på intranätets startsida. Förutsättningar för uppdraget Utredningen ska innehålla en strategisk syn på hur man kan stärka SUS konkurrenskraft för framtiden och underlätta för patientflöden samt hur detta påverkar kommande byggnadsinvesteringar motsvarande miljarder kronor. Den vidare profileringen av verksamheten inom SUS hänger nära samman med planeringen av hur regionen ska förhålla sig till Lagen om valfrihetssystem (LOV) samt etablerandet av Ideon Medicon Valley (IMV) som bland annat ger möjlighet till ökad koncentration av forskningsmiljöer. Arbetsmaterial - 3 -

35 BILAGA 1 Den analys som redovisas här handlar om inriktning tänkbara färdvägar att ta ställning till mot bakgrund av ett antal alternativa scenarier med olika styrkor och svagheter. Alla för- och nackdelar med möjliga handlingsalternativ går inte att förutse idag. Det gäller i synnerhet mot bakgrund av verksamhetens komplexitet och den ständigt föränderliga värld som universitetssjukhuset verkar i. För att säkerställa att dagens investeringar i byggnads- och infrastruktur inte leder till framtida låsningar med konsekvenser för patientsäkerhet, ekonomi och utvecklingspotential krävs lösningar som kännetecknas av flexibilitet och helhetssyn. Bakgrund SUS bildades formellt den 1 januari Därmed stärktes Region Skånes och sjukhusets möjligheter att kraftsamla och säkra den konkurrenskraft och flexibilitet som är nödvändig för att möta framtida utmaningar. Analys och förslag utgår från SUS strategiska plan: Mission: Att vara universitetssjukhus Vision: Alltid bland de bästa Värdegrund: Respekt för människan Mål för SUS idag och på längre sikt är att säkra medborgarna en god vård med hög kvalitet och servicenivå, att bevara och utveckla SUS som ett för regionen väsentligt kunskaps- och kompetenscenter samt att vara en attraktiv arbetsplats. Universitetssjukhusets förutsättningar att utvecklas och vara konkurrenskraftigt måste säkras även under den långa period av planerings- och förändringsarbete som, vid byggnation inom SUS befintliga sjukhusområden i Lund och Malmö, bland annat kräver omfattande evakuering av berörda verksamheter. SUS är ett universitetssjukhus en resurs för hela Region Skåne och en väsentlig del av sjukvården i södra Sverige det handlar inte längre om att utveckla sjukvården i antingen Lund eller Malmö. SUS varumärke är emellertid nära kopplat till varumärket Lunds universitet och samverkan med den akademiska verksamheten inom såväl Lunds universitet som Malmö högskola har avgörande betydelse för undervisning, forskning och utveckling vid SUS. Problemställning Förestående inriktnings- och investeringsbeslut för SUS har betydelse för sjukhusets utvecklingspotential, konkurrenskraft och möjligheter att ge medborgarna god sjukvård under lång tid framöver. Det ställer krav på att rätt beslut fattas om målbild och långsiktig verksamhetsstruktur för SUS vi måste göra rätt från början. Omvärldsanalys Framtidens utmaningar Ökande nationell och internationell konkurrens ställer krav på SUS att ständigt förbättras och utvecklas. Ambitionen att vara bland de bästa är inget självändamål. Utfallet av hur väl SUS kan möta den nya konkurrenssituation som håller på att utvecklas avspeglas såväl i resultat för patienten som i sjukhusets förmåga att attrahera klinisk och akademisk spetskompetens. Den globalt accellererande utvecklingen inom alla områden ställer ökade krav på förmåga att snabbt kunna anpassa sin verksamhet och bedriva den på ett kostnadseffektivt sätt med hög kvalitet. SUS konkurrenskraft har således avgörande betydelse för sjukhusets framtida utveckling, både kliniskt och som regionalt kunskaps- och kompetenscenter (se bilaga 2: Rikssjukvård). Arbetsmaterial - 4 -

36 BILAGA 1 Demografisk utveckling Skånes befolkningsprognos år , som har utarbetats inom Avdelningen för regional utveckling Region Skåne, med Statistiska centralbyråns prognos över Sveriges framtida befolkning som underlag, pekar på en fortsatt ökning av Skånes folkmängd på en nivå som antas ligga en bra bit över rikets. Åldersstrukturen förändras markant under prognosperioden. Ökat barnafödande och fler äldre, framförallt i åldrarna år, kommer att ställa krav på anpassning inom ett flertal specialiteter. Befolkningsstrukturen i Lund och Malmö avviker emellertid från genomsnittet, såväl nationellt som regionalt, genom att en större andel av befolkningen är i fertil ålder. Den ökning av antalet äldre som förväntas inom år innebär att det för sjukvårdens del inte bara handlar om att ersätta dagens vårdkapacitet utan också om att ta hänsyn till det ökande behov som är en följd av de stora barnkullarna från efterkrigstiden. Utmaningen att säkra SUS förmåga att inom givna ramar erbjuda medborgarna en god vård med hög kvalitet och servicenivå kräver mot bakgrund av Skånes växande befolkning och förändrade åldersstruktur att sjukhusets effektiviseringspotential tas tillvara. I en delrapport som presenterades i juni 2010 från det av Socialdepartementet initierade LEV-projektet (Långsiktig Efterfrågan på Välfärdstjänster: Hälso- och sjukvård samt äldreomsorg fram till 2050) visades via en simulering att det är möjligt att möta det ökade behov som uppstår till följd av den demografiska utvecklingen nationellt med en produktivitetsökning på 0,6-0,7 procent per år inom vård- och omsorgssektorn utan att öka sektorns andel av BNP. Fortsatt effektivisering av SUS på denna nivå underlättas av samlokalisering av funktioner som arbetar nära varandra i vardagen. En kartläggning av olika verksamheters relationer till varandra blir därför av avgörande betydelse. Förändrat sjukdomspanorama Förändringar i sjukdomspanorama respektive diagnostik-, behandlingsmöjligheter och evidens ställer ibland krav på omfattande anpassning från sjukvårdens sida. I vissa fall är förändringarna förutsebara, till exempel en betydande ökning av cancerförekomsten, inte minst mot bakgrund av den demografiska utvecklingen och nya screeningmetoder: I andra fall är förändringarna oväntade och hastiga. Det kan till exempel röra sig om nya infektionssjukdomar, konsekvenser av tilltagande antibiotikaresistens eller ett förändrat synsätt till följd av kunskaps-, läkemedels-, teknik-, eller metodutveckling. Nya eller förändrade sjukdomar alternativt nya kunskaper eller metoder som kräver påtagligt ändrad handläggning måste kunna mötas på ett flexibelt sätt. Förmåga till snabb anpassning är nödvändig för att SUS konkurrenskraft ska kunna behållas och utvecklas. Till exempel är det till följd av bland annat ökande antibiotikaresistens redan idag standard att bygga vårdavdelningar med enbart enbäddsrum vid nybyggnation. Detta kommer i sin tur att påverka behovet av fysisk yta för nuvarande verksamheter på SUS och därigenom även möjligheterna att genomföra de redovisade scenarierna. Medicinsk och medicinteknisk utveckling Accelererande medicinsk och medicinteknisk utveckling ställer krav på täta uppgraderingar och investeringar i ny teknik, för att verksamheten ska vara konkurrenskraftig och SUS som universitetssjukhus långsiktigt ska kunna utvecklas och förbli bland de bästa. Genom att utveckla en nära samverkan, även geografiskt, mellan universitetssjukvården och näringslivet inom Life Science skapas ökade förutsättningar för att ligga i utvecklingens framkant och att Arbetsmaterial - 5 -

37 BILAGA 1 exportera kunskap, teknik och sjukvård. (Se bilaga 3: Medicinsk och medicinteknisk utveckling). Kompetensförsörjning Utmaningen att möta kommande pensionsavgångar och hårdnande konkurrens om tillgänglig kompetens kräver att SUS tar vara på sin potential att vara bland de bästa även som attraktiv arbetsplats. Risken är annars ett kompetenstapp som inte bara försämrar sjukhusets konkurrenskraft gentemot andra universitetssjukhus utan även att tillgänglighet, kvalitet och i förlängningen patientsäkerheten äventyras. Förändrat beteende till följd av ökad kunskap hos patienter och allmänhet Accelererande IT-utveckling och globala nätverk leder till lavinartad ökning av information som är tillgänglig för patienter och allmänhet. Det innebär att den medicinska professionens kunskapsmonopol bryts, samtidigt som möjligheterna till diagnostik och behandling ökar. Patienter och anhöriga får allt mer kunskap och därmed makt att som individer eller via ombud ifrågasätta, ställa krav eller orientera sig mot konkurrerande vårdgivare. En fråga blir därför hur mycket patienterna i praktiken framöver kommer att styra hälso- och sjukvården. (Se bilaga 4: Utvecklingen av IT och e-hälsa) Samverkan mellan SUS kliniker och andra enheter Behovet av samverkan mellan sjukhusets olika enheter är omfattande vilket illustreras av nedanstående sammanställning av alla klinikers fyra viktigaste samarbetspartners: Flera av SUS klinker framhöll i samband med den inventering som gjordes våren 2011 att man har många fler samband med andra verksamheter inom sjukhuset än de fyra som redovisades. Samverkan sker såväl över divisionsgränser som mellan olika medicinska och kirurgiska verksamheter och med diagnostiska enheter i både Lund och Malmö. Mer uttalade samband inom endast en division kan skönjas i ett fall. Det gäller Divisionen för hjärna, hjärta, lungor och kärl, som till viss del redan patientprocessorienterats. Sammanfattningsvis konstateras att sambanden mellan SUS olika kliniker och andra enheter är komplexa och under ständig, och i många fall accellererande, förändring och utveckling. Det ställer krav på att sjukhusets organisation och framtida fysiska struktur kännetecknas av flexibilitet och helhetssyn. Arbetsmaterial - 6 -

38 BILAGA 1 Konkurrentanalys Vid en genomgång av större universitetssjukhus i Skandinavien och norra Europa samt några särskilt välrenommerade sjukhus i USA har inga sjukhus med stark profilering av de slag som diskuterats för SUS kunnat identifieras. Även de profilerade sjukhus som studerats har närhet på gångavstånd till sjukhus med annan inriktning genom geografisk placering i kluster av olika sjukhus. Det gäller exempelvis MD Andersson, Comprehensive Cancer Center i Houston respektive Memorial Sloan Kettering, Comprehensive Cancer Center i New York. Aktuella nybyggnationer går i de flesta fall i riktning mot ökad koncentration till ett geografiskt sjukhus, med flexibla lösningar som underlättar anpassning till ändrade förutsättningar och patientflödestänkande. Mot bakgrund av verksamhetens komplexitet och över tid växlande samverkansbehov visar den analys som genomförts att geografisk koncentration skapar förutsättningar för att långsiktigt säkra en högre kvalitet. Följande sjukhus har studerats: Cleveland Clinics Ohio USA, Johns Hopkins USA, Mayokliniken USA, MD Andersson USA, Memorial Sloan Kettering USA, Virginia Mason Seattle USA, Charité Berlin, Hamburg Eppendorf, Leiden, Nya Karolinska Solna, Rikshospitalet Oslo, Universitetssykehuset i Trondheim, Rigshospitalet Köpenhamn och DNU, Det Nye Universitetshospital i Århus (Skejby). DNU är ett exempel på genomförd koncentration och fusion till ett nytt sjukhus, med fortsatt utveckling till 2019, där man integrerar sjukvård, forskning, undervisning och omhändertagande av innovationer från ax till limpa. Det sistnämnda inkluderar även kommersialisering. Flexibla sjukhus Vid en konferens i Köpenhamn i maj 2011, som rörde planering och utformning av framtidens sjukhus, hävdades att med hänsyn till såväl ekonomi som den snabba oförutsägbara utvecklingen inom sjukvårdssektorn borde nybyggnation utföras som flexibla lösningar. Sådana lösningar kan till exempel vara flera till varandra anslutna byggnader i tre till fyra plan där vardera byggnaden vid behov kan rivas efter tio till femton år för att bygga nytt som anpassas till utvecklingen. Ett annat alternativ till att skapa det flexibla sjukhuset presenterades av Novo Nordisk Engeneering (NNE). Man gör följande behovsanalys för dansk sjukvård: De sjukhus som ska byggas nu måste vara flexibla och kunna anpassas till såväl den nya teknologin som nya behandlingsmetoder. De nuvarande sjukhusen är inte designade med detta för ögonen. Därför är 10 procent av byggnaderna på de danska sjukhusen idag under ständig ombyggnad. Dessa ombyggnationer påverkar behandlingar för motsvarande 8 miljarder DKr. Det påverkar behandlingen av patienter, en halv miljon vårddagar och knappt öppenvårdsbesök. NNE beskriver konceptets innehåll och tankegångar, möjligheter till om-, till- och nybyggnation samt preliminära beräkningar av det flexibla sjukhusets egenskaper. (Se bilaga 5: Omvärldsanalys av universitetssjukhus i Europa och USA) Arbetsmaterial - 7 -

39 BILAGA 1 Faktorer att ta hänsyn till Det förarbete som har legat till grund för beslut att avsätta miljarder kronor för fysisk utveckling inom sjukhusområdena i Lund och Malmö bygger i hög grad på analyser som gjordes innan SUS bildades och blev ett universitetssjukhus. Det är väsentligt att inte låta omedelbara behov av renovering och nya vårdlokaler leda till förhastade beslut om vägval avseende övergripande fysiska strukturer vars konsekvenser kommer att påverka SUS utvecklingspotential under flera decennier. Hittills genomförda, beslutade och planerade byggnadsinvesteringar ny akut- och infektionsbyggnad i Malmö, strålbehandling i Lund och projektering av ett laboratoriemedicinskt centrum påverkar alla SUS sjukvårdsverksamhet. Planeringshorisonten för en övergripande strukturförändring är emellertid lång nog för att inte redan fattade beslut ska vara begränsande för att fullt ut tillvarata SUS utvecklingspotential som ett universitetssjukhus. Att bedriva vård på en byggarbetsplats innebär problem för patienter och verksamhet SUS konkurrenskraft måste säkras även under byggperioden. Den hittills planerade fysiska koncentrationen innebär en omfattande om- och nybyggnation framförallt inom sjukhusområdet i Malmö. Den evakuering som krävs blir i så fall troligen den största någonsin i Sverige, med allt vad det innebär i form av att verka i byggarbetsplatsmiljö under minst 10 år. Evakueringar i denna omfattning tar kraft från verksamheten och innebär nackdelar för patienter och medarbetare. Det medför i sin tur en påtaglig risk att sjukhusets konkurrenskraft minskar. Erfarenheter från andra byggprojekt, exempelvis pågående nybyggnation för strålbehandling vid SUS Lund och de bekymmer den leder till för till exempel hudkliniken, visar att problemen kan vara betydande även vid mer begränsade projekt (se bilaga 6: Hur påverkar större byggnationer patienter, medarbetare och verksamheten?). God vård med hög kvalitet och servicenivå måste kunna erbjudas såväl under byggperioden som på lång sikt. Effektiva patientflöden kräver koppling mellan nivåstrukturering och flödesorientering Patientflöden, processer och samverkansbehov mellan kärnverksamheter, serviceverksamheter och vårdgrannar förändras över tid. SUS långsiktiga verksamhetsstruktur måste, i likhet med sjukhusets fysiska struktur, vara flexibel för att klara anpassning efter växlande behov av utrustning, service och samband inom och mellan specialiteter respektive vårdnivåer. Drift- och investeringskostnader måste ställas i relation till varandra Finansiering av en effektiv fysisk sjukhusstruktur, som underlättar optimering av patientflöden och processer, måste ställas i relation till kravet att inom givna ramar säkra en konkurrenskraftig verksamhet. Det är viktigt att i tid kontinuerligt anpassa investeringarna till den förväntade utvecklingen för att undvika att reinvesteringsbehoven blir lika stora som rena nybyggnadsinvesteringar. Ett exempel är ombyggnadsbehoven av Wallenberglaboratoriet i Malmö, som idag är cirka 15 år gammalt. Detta illustrerar att man även ur ett ekonomiskt perspektiv kan tillåta sig att planera relativt oberoende av befintliga anläggningar. På lång sikt är den stora kostnaden inte själva investeringen utan de av investeringarna genererade driftkostnaderna. Exempelvis kan nämnas att vid beslut om de stora sjukhusinvesteringar som planeras i Danmark har man konstaterat, grundat på den allt snabbare utveckling som sker, att efter 1975 motsvarar investeringsbudgeten endast ett halvt års driftbudget inom sjukvården trots de stora satsningar man tänker genomföra. I ett tioårsperspektiv bedömer man att driftbudgeten kommer att vara 20 gånger större än investeringsbudgeten. Detta innebär att även de investeringar som planeras inom universitetssjukvården kommer att vara ekonomiskt lönsamma om de bidrar till optimering av patientflöden och processer. Investering i en samordnad struktur för verksamheten i förhållande till dagsläget kommer också att skapa möjligheter för en god ekonomi och bedöms kunna medföra en rationaliseringspotential motsvarande cirka 5 % av nuvarande årliga driftkostnad. För att SUS på ett ekonomiskt försvar- Arbetsmaterial - 8 -

40 BILAGA 1 bart sätt ska kunna hålla konkurrenskraftig utrustningsstandard krävs också att dubbelinvesteringar begränsas. Ideon Medicon Village (IMV) Förslag till lokalisering av akademisk, klinisk och annan verksamhet till Ideon Medicon Village är under utarbetande. Denna nya möjlighet till förläggning av verksamhet skulle kunna öppna för utveckling samtidigt som utrymme för evakuering frigörs inom de befintliga sjukhusområdena i Lund och Malmö. Inom ramen för den analys som genomförts har hittills ingen klinisk verksamhet identifierats som med fördel skulle kunna förläggas till IMV. Däremot skulle viss administrativ verksamhet kunna förläggas dit. Möjligheterna att förlägga klinisk verksamhet inom området söder om Tunavägen bör utredas vidare. Femte generationens sjukhus Välfungerande nätverk krävs. SUS konkurrenskraft riskerar att minska om verksamhet och akademi skiljs åt geografiskt eller splittras (se bilaga 7: Undervisning och forskning). Erfarenheter visar att även moderna forskningsanläggningar kontinuerligt behöver anpassas till nya krav. Dessutom ser vi en utveckling mot ökat samarbete och integrering mellan SUS, Lunds universitet, Malmö högskola, näringsliv och andra aktörer inom Life Science. Vi kan se följande utveckling och tala om fem sjukhusgenerationer: 1. Sjukhus utan samarbete med universitet/högskola eller näringsliv 2. Sjukhus med samarbete med universitet/högskola 3. Sjukhus med tätt samarbete med universitet/högskola och Technical Transfer Units (TTU) 4. Sjukhus med tätt samarbete med universitet/högskola, näringsliv och TTU 5. Sjukhus, universitet/högskola, TTU och näringsliv geografiskt och delvis organisatoriskt integrerade Kris- och katastrofberedskap SUS är en viktig del i samhällets kris- och katastrofhantering i Öresundsregionen och måste på olika sätt snabbt kunna nås i de situationer som uppstår. Det är därför angeläget vid den framtida planeringen att ta hänsyn till utvecklingen av samhällets infrastruktur gällande olika typer av transporter. Kapaciteten på nuvarande helikopterplattform på SUS Lund har nyligen diskuterats. Helikopterplattformen klarar dagens sjukvårdshelikoptrar med god marginal. Däremot kan den inte ta emot de tyngre helikoptrar som nu används, exempelvis av räddningstjänsten i Danmark och som även det svenska försvaret överväger att köpa in. (Se bilaga 8: Krav på helikopterlandningsplats) Diskussion De förändringar som hittills gjorts i samband med och efter bildandet av SUS är bland annat en ny ledningsstruktur, samverkansorganisation, gemensamma stödsystem och en strukturerad genomgång av sjukhusets kliniska verksamheter. Genomgången har i vissa fall resulterat i åtgärder, till exempel sammanslagning av kliniker på ledningsnivå, som redan hunnit eller håller på att genomföras. Ytterligare åtgärder krävs för att, i enlighet med SUS strategiska plan, fullt ut ta vara på möjligheten att stärka sjukhusets konkurrenskraft och därigenom säkra medborgarna en god vård med hög kvalitet och servicenivå idag och i framtiden. Då det ännu inte fastslagits, varken i form av politiska beslut eller på annat sätt, exakt vilka dessa åtgärder ska vara, är det väsentligt att fortsatt ta vara på möjligheten att engagera chefer och medarbetare på olika Arbetsmaterial - 9 -

41 BILAGA 1 nivåer, inklusive facklig samverkan. Hittills har uppdrag från sjukhuschefen till SUS kliniska verksamheter i mars 2010, samt upprepade möten med företrädare för sjukhusets kliniska och akademiska verksamheter, bidragit till att utveckla synen på en hållbar målbild för SUS. Synen på möjligheten att stärka sjukhusets konkurrenskraft genom fortsatt profilering har successivt nyanserats. Efterhand har insikten ökat om kostnader och problem förknippande med långtgående uppdelning av specialiserade verksamheter. Bindningar i fysiska strukturer på olika orter riskerar bland annat att försvåra anpassning till nya behov avseende teknisk utrustning eller etablering av nya samband som inte går att förutse idag. Ett exempel som ofta framhållits är att möjligheten att säkra tillgången till multiprofessionell kompetens begränsas vid stark profilering. Problemen är särskilt påtagliga för högspecialiserad och viss avancerad specialiserad verksamhet, för vilken koncentration till ett geografiskt sjukhus spontant har förordats av många chefer, medarbetare och akademiska företrädare. Framgångsfaktorer De slutsatser som nedan presenteras, inför övergripande beslut om målbild och långsiktig verksamhetsstruktur för SUS, bygger på en omfattande analys av alternativa scenariers styrkor, svagheter, möjligheter och hot (SWOT-analys). De kriterier mot vilka de olika scenarierna har prövats är avgörande framgångsfaktorer för vilken målinriktning av organisationen som redan nu behöver göras för att möta framtida utmaningar. SUS främsta utmaning är att inom givna ramar och med tillgänglig kompetens möta den accelererande medicinska och medicintekniska utvecklingen. Befolkningsstrukturen och sjukdomspanoramat förändras. Detta tillsammans med den ökade kunskapen hos patienterna och därmed deras makt att ifrågasätta, ställa krav och orientera sig mot konkurrerande vårdgivare kräver att SUS effektivt anpassar sig till nya möjligheter och behov. Mot bakgrund av verksamhetens komplexitet krävs stor flexibilitet och helhetssyn. Framförallt flexibilitet är ett nyckelord för såväl långsiktig som kortsiktig utveckling av SUS konkurrenskraft. Patientflöden, infrastruktur, Universitetsmedicinskt centrum Skåne (UMCS) och sjukvårdssystemet i stort inte bara SUS som organisation eller universitetssjukvården, med dess kliniska och akademiska verksamhet, måste ses som en helhet. Gränssnitten mellan universitetssjukvård, specialiserad sjukvård, närsjukvård och akademisk verksamhet behöver ses över, varvid frågor som rör centralisering decentralisering respektive resurstillskott effektivisering behöver ägnas särskild uppmärksamhet. Även oväntade och snabba förändringar respektive tillfälliga variationer i flödet av patienter ställer krav på hög flexibilitet. En flexibel och sammanhängande verksamhets- respektive vårdplatsstruktur underlättar också för små enheter och smala specialiteter att utvecklas på ett effektivt sätt, oavsett om utföraren är offentlig eller privat. Nya metoder som avlöser mer slutenvårdskrävande behandling kan även ge ökade möjligheter att erbjuda sjukvårdsinsatser i öppen vård samt i patientens hem. Det är också viktigt att utforma verksamhetsstrukturen så att den underlättar samordning mellan olika vårdnivåer och mellan specialiserade medicinska respektive kirurgiska verksamheter (se bilaga 9: Nivåstrukturering). Arbetsmaterial

42 BILAGA 1 Analyserade scenarier Ingen ytterligare profilering Kirurgisk versus medicinsk profil All högspecialiserad vård till ett sjukhus Eventuellt nya scenarier som framkommer under det fortsatta arbetet Kliniksammanslagning och decentral utveckling av befintliga styrkeområden Markant profilering t.ex. cancer i Lund och övriga specialiteter inkl. trauma i Malmö De presenterade scenariernas ena ytterlighet är en profilering i stort som dagens mellan sjukhusområdena i Lund och Malmö. Det innebär geografisk dubblering av ett flertal verksamheter och ökade investeringsbehov. Den andra ytterligheten är en markant profilering där cancersjukvården finns i Lund och övrig specialiserad och högspecialiserad vård inklusive trauma i Malmö, utöver närsjukvård, som oavsett vilken profilering som väljs bör finnas på båda orterna. Dessutom har ett scenario med lokalisation av all högspecialiserad och viss specialiserad vård till ett geografiskt sjukhus analyserats. Även andra alternativ till profilering har analyserats, däribland en långtgående uppdelning med huvuddelen kirurgiska verksamheter förlagda till ett sjukhus och huvuddelen medicinska till ett. En annan möjlighet som diskuterats är att utveckla sjukhusens befintliga styrkeområden och i hög grad koncentrera dem till det sjukhus där de redan idag har övervägande delen av sin verksamhet förlagd. Initialt genomfördes en analys av styrkor, svagheter, möjligheter och hot för tre av scenarierna: A. Ingen förändring, det vill säga två tämligen jämnstora sjukhus med en betydande andel bassjukvård och specialiserad sjukvård där flertalet verksamheter är dubblerade. B. Långtgående profilering, till exempel med cancersjukvård koncentrerad till Lund och övrig högspecialiserad och viss specialiserad vård, inklusive traumaverksamhet, koncentrerad till Malmö. C. Koncentration av högspecialiserad och viss specialiserad verksamhet till ett geografiskt sjukhusområde. (Se bilaga 10: SWOT-analys) Analysen pekar i riktning mot att alternativ C ovan har påtagliga fördelar jämfört med de båda andra alternativen. I synnerhet patienter med ovanliga sjukdomar eller behov som kräver kompetens från flera specialiteter vinner på att dessa är koncentrerade till ett geografiskt sjukhus. Även verksamhetens konkurrenskraft och ekonomi främjas av en koncentration. Långtgående profilering, i det använda exemplet avseende cancersjukvård respektive övrig specialiserad och högspecialiserad vård, inklusive traumaverksamhet, bedöms vara kostsam för såväl den kliniska som den akademiska verksamheten. Detta alternativ skapar betydande problem framförallt genom att kirurgiska verksamheter utför både cancer- och annan kirurgi. Inom till exempel neuroområdet finns också påtagliga svårigheter att undvika en dubblering för att tillgodose både cancersjukvårdens och forskningens behov. (Se bilaga 11: Scenariebilder) Mellanlägen till ytterlighetsscenarier Valet att jämföra tämligen renodlade ytterlighetsscenarier har fördelen att det underlättar analys av principiella skillnader i de valda scenarierna. I samband med analysen av dessa diskuterades även möjligheten att kompensera för vissa av ytterlighetsalternativens svagheter Arbetsmaterial

43 BILAGA 1 och problem genom att skapa mellanlägen eller kompromisslösningar. Alternativet att inte genomföra några förändringar alls, det vill säga behålla och konsolidera nuvarande indelning, framstår inte som en önskvärd lösning eftersom man då inte tar vara på den möjlighet bildandet av SUS erbjuder att öka sjukhusets konkurrenskraft och effektivitet. Stark profilering, med långtgående uppdelning av verksamheten till endera geografiska sjukhuset, framstår inte heller i sin renodlade form som en rimlig lösning då många patienter och verksamheter har gränsöverskridande behov i specialitetshänseende. Dubbleringar med försvagade verksamheter inom vissa specialiteter respektive omfattande verksamhetsförändringar och omflyttningar av verksamheter skulle bli följden. En sådan lösning, genomförd fullt ut, skulle således antingen resultera i kostsamma dubbleringar på liknande nivå som en oförändrad balans mellan de befintliga sjukhusen, alternativt i svagheter med fragmentering och risker till följd av långtgående uppdelning utan dubblering. (Se bilaga 11: Scenariebilder) Verksamhetens erfarenheter från Proluma Proluma står för den profilering av utvalda verksamheter, med koncentration av slutenvård och jourverksamhet, som hittills har skett till ett av sjukhusen i Lund respektive Malmö och med gemensam ledning från ett av sjukhusen. Verksamhetens erfarenheter av det förändringsarbete som har skett inom ramen för Proluma har i många fall varit goda, men har även medfört betydande problem och utmaningar. Bildandet av SUS genom sammanslagning av Universitetssjukhuset i Lund och Universitetssjukhuset MAS en fusion har skapat utrymme för att lösa en del av de problem som inte gick att lösa inom ramen för Proluma. Hittills har åtta av de 13 Proluma-projekten utvärderats. Strukturerade intervjuer har genomförts, med berörda klinikchefer och divisionschefer, läkarrepresentanter och övriga berörda kategorier av medarbetare. Samma frågor har ställts till de olika grupperna, både beträffande de förändringar som redan har genomförts och de man vill genomföra framöver. En av de erfarenheter som kommit fram under analysen av Proluma-processen är att olika IT-baserade stödsystem, alternativt skilda versioner eller varianter av dem, som använts i Lund respektive Malmö har skapat påtagliga problem. Anpassning avseende framförallt journalsystem och operationsplaneringssystem men även ekonomisystem, patientadministrativt system med flera, borde ha förberetts bättre. Arbetet med att skapa en gemensam IT-plattform har emellertid påskyndats i samband med Proluma, exempelvis har beslut fattats om ett gemensamt operationsplaneringssystem i Skåne. Hittills gjorda erfarenheter avseende kärnverksamheten visar att det finns en tydlig fördel med att samla verksamhet till ett av de geografiska sjukhusområdena. Det gäller såväl för patienterna som för verksamheten och dess effektivitet. Transporterna mellan SUS Lund och SUS Malmö blir färre för både patienter och medarbetare, samtidigt som patientflödena blir enklare, om man samlar all verksamhet till ett av sjukhusområdena. Nackdelen är att man tappar närheten till vissa samarbetspartners. Signaler om att obalans mellan de geografiskt skilda sjukhusområdena kan skapa problem finns också, exempelvis beträffande forskning, utbildning och utvecklingsverksamhet inom en klinik som har koncentrerat slutenvården till det ena sjukhusområdet. De hittills genomförda utvärderingarna har till övervägande del avsett hela kliniker som har gått samman medan de verksamheter som återstår att utvärdera i huvudsak avser kliniker som slås samman med en del av en annan klinik. Arbetsmaterial

44 BILAGA 1 Slutsatser SUS fusionsprocess kommer att fortsätta och måste ske integrerat med den nya process som ligger i uppdraget att ta fram en uppdaterad målbild med påföljande förslag till långsiktig verksamhetsstruktur för att uppnå denna. Även under byggprocessen, som kräver evakueringar och andra åtgärder, måste SUS verksamheter kunna utvecklas och vara konkurrenskraftiga utvecklingen får inte avstanna under byggskedet eller i avvaktan på långsiktiga beslut. Då förlorar SUS konkurrenskraft som kan visa sig svår eller omöjlig att ta igen till följd av kompetensflykt, förlorade rikssjukvårdsuppdrag, försämrad effektivitet etc. Att bedriva sjukvård i en byggarbetsplatsmiljö under lång tid riskerar att medföra betydande negativ påverkan för såväl patienter som sjukhusets medarbetare. Förändringsarbetet kräver mot bakgrund av verksamhetens komplexitet brett engagemang och kontinuerlig input från medarbetare inom SUS. I synnerhet under de 7-10 år som det tar att färdigställa nya byggnader och genomföra en omfattande strukturförändring är varsamhet och noggrann planering avgörande för att SUS verksamheter ska förbli konkurrenskraftiga, effektiva och attraktiva för spetskompetens. Region Skåne står inför avgörande beslut om långsiktig verksamhetsstruktur för sjukvården. Samtidigt ska en betydande del av SUS byggnadsbestånd förnyas. Det av politiken givna uppdraget att finna vägar att stärka SUS konkurrenskraft som universitetssjukhus innebär enligt vår analys att förnyelsen av SUS byggnadsbestånd är av stor betydelse för en sådan utveckling. För att möta en fortsatt accelererande förändringstakt och hårdnande konkurrens krävs en flexibel struktur som stödjer en effektiv patientflödesbaserad och processorienterad verksamhet. Därigenom kan SUS utveckling mot bättre resultat för patienten säkras till lägre kostnad och med effektivare användning av tillgänglig kompetens. Parallellt med kompetensförsörjning och utveckling av en modern organisation med effektiva patientflöden/patientprocesser krävs också ändamålsenlig infrastruktur, utrustning och verksamhetsanpassade faciliteter, vilket främjar såväl hälso- och sjukvård som undervisning och forskning. Därför måste alla delar av Skånes universitetssjukhus, oavsett vårdnivå och geografisk placering, fortfarande ha universitetssjukhusstatus. Tillräcklig volym patientunderlag och fortlöpande kompetensutveckling, med väl avvägd balans mellan bredd och djup, krävs inte bara för att säkra effektiv och säker sjukvård utan i många fall även för att attrahera spetskompetenta forskare. Byggnadsbeståndets utformning och flexibilitet, dess geografiska placering och utrymmet för framtida expansion, ombyggnad och integration med samarbetspartners, inklusive akademisk verksamhet och näringsliv, är av stor betydelse för en sådan utveckling. För att åstadkomma ett optimalt innovationsklimat krävs betydande satsningar på infrastruktur, inklusive informationsteknologi som är anpassad för gränsöverskridande nätverk och utvecklad samverkan mellan olika verksamheter och organisationer en digital ryggrad. Koncentration av högspecialiserad, viss avancerad specialiserad verksamhet och akademisk verksamhet till ett geografiskt sjukhusområde där det även sker en geografisk integrering med näringsliv och annan Life Science verksamhet bedöms kunna ge påtagliga fördelar för patienter, medarbetare, klinisk verksamhet, forskning och undervisning ett femte generationens sjukhus. Arbetsmaterial

45 BILAGA 1 Exempel på struktur för Skånes universitetssjukhus Arbetsmaterial

46 BILAGA 1 Arbetsmaterial Bilaga 1: Fackliga synpunkter 1. Pm från Läkarföreningarna 2. Pm från Vårdförbundet

47 BILAGA 1 Pm angående Skånes Universitetssjukhus målbild Professionen har under lång tid gett uttryck för skepsis inför de senaste åren av omvälvande strukturförändringar av sjukvården i Malmö-Lundregionen. Det är läkareföreningarnas fortsatta övertygelse att det bästa vore att genomföra en grundlig och oberoende analys av hur man bäst skapar optimala förhållanden innan man satsar stora belopp av skattebetalarnas pengar. Analysen har som mål att föreslå en organisation som svarar mot en växande befolknings behov av sjukvård samtidigt som man i denna integrerar en forskningsintensiv och undervisningsoptimal akademisk miljö. Läkarföreningarna bidrar dock enligt nedan med ett förslag i det korta perspektivet och ett i det längre perspektivet som utgångspunkt för fortsatt diskussion. Förslag 1 inom nuvarande ramar Förslaget föreslås särskilt i ett kortare perspektiv för de närmaste 8-10 åren och ersätter andra förslag med mer extrem profilering. Princip 1. Verksamhet/specialitet med stor volym av vanliga sjukdomar skall finnas både i Lund och i Malmö. De ovanliga sjukdomarna inom specialiteten kan dock finnas bara på det ena stället, som kan vara huvudsäte för specialiteten. Organisatoriskt skall det vara en gemensam klinik eller vid stora volymer en klinik i vardera Lund och Malmö. Verksamheten vid filialen med den mindre volymen på det ena sjukhuset skall värnas kompetensmässigt och försäkras goda arbetsvillkor av klinikledningen. Särskild verksamhet av vikt för närliggande andra specialiteter och kliniker kan behöva förläggas till filialen, till exempel neurooftalmologi och akut kärlkirurgi till befintligt traumacenter i Lund. Verksamheten vid Filialenheten kan ha olika storlek men bör kvalitativt ligga på universitetssjukhusnivå. Princip 2. Ev. ytterligare och nuvarande profilering bör bygga på Lunds respektive Malmös starka verksamheter idag. För Lund: 1 Hjärtlungcentrum 2 Neurocentrum 3 Traumacenter 4 Barncentrum 5 Cancercentrum 6 Öron-Näsa-Hals 7 Reumatologi Det skall finnas verksamhet även i Malmö inom samtliga dessa områden

48 BILAGA 1 För Malmö: 1. Folksjukdomar -Epidemiologi, diabetes- endokrinologi, hjärt-kärlsjukdomar (inklusive kärlkirurgi ). 2 Preventiv medicin 3 Geriatrik 4 Hand- och plastikkirurgi 5 Njurtransplantation, urologi 6 Gastroenterologi 7 Ögoncentrum 8 Reproduktionscentrum Det skall finnas verksamhet även i Lund inom dessa områden utom reproduktionsmedicin och njurtransplantation. Princip 3. Enligt tillgänglig forskning på fusioner, bland annat Soki Chois aktuella avhandling om fusionen av Karolinska Sjukhuset i Stockholm, konstateras att det finns större möjligheter till en lyckad fusion och konstruktivt samarbete om förändringen genomförs i små steg, som kan accepteras och styras av chefer, nyckelpersoner och medarbetare på verksamhetsnivå. Stora omflyttningar av hela kliniker är högrisksprojekt för kompetens- och kvalitetsförluster, särskilt om de upplevs som negativa ur medarbetarnas synpunkt. En flyttning från Lund till Malmö av t.ex. traumacentrum inklusive thorax och neurokirurgi och därmed även hjärt- och neurocentrum är ett sådant högriskprojekt som bedöms inverka menligt både för pågående forskning och på befintliga nätverk. Förslag 2 En alternativ lösning i ett längre perspektiv skulle vara att bygga ett nytt specialistsjukhus, Malmö Norra Lund Södra eller Malmö-Lunds Universitetssjukhus. Ett ur kommunikationssynpunkt lämpligt och för många intressenter acceptabelt läge är utmed järneller motorvägen mellan Malmö och Lund. Ett annat läge som mer prioriterar närhet till starka forskningmiljöer skulle kunna vara vid motorvägen på tomten norr om nuvarande Astra- Zeneca i Lund, som ska bli Ideon Life Science Village. Ett sådant sjukhus skulle behöva vårdplatser och cirka kvadratmeter och ersätter därför bara delvis de två befintliga sjukhusen. Då befolkningsunderlaget kommer att växa betydligt under de kommande decennierna krävs att dessa sjukhus vad gäller volym, omsättning och akut- och närsjukvård är kvar som två större centralsjukhus för att täcka det ökade lokala behovet av bassjukvård. Uppgifterna för det nya sjukhuset skulle vara att erbjuda specialiserad och högspecialiserad universitetssjukhusvård för Region Skåne och Sydsverige och i vissa fall nationellt och att utveckla Center of excellence för de berörda verksamheterna. Enbart högspecialiserad vård ger ej tillräckligt stort underlag för att utveckla spetskompetens och effektivitet. Ett nytt gemensamt sjukhus för Malmö och Lund som skapas av professionen i viss konkurrens mellan specialiteterna om att ingå, ger goda förutsättningar att överbrygga de kulturskillnader som finns.

49 BILAGA 1 Ytterligare en fördel vore att ett sådant geografiskt nytt sjukhus och kvarvarande två bassjukhus samtliga skulle få en mer optimal storlek med runt 500 vårdplatser vardera med förbättrade förutsättningar för konstruktivt samarbete och ekonomisk effektivitet inom en organisation. Ett nytt sjukhus samt en del renovering av de befintliga sjukhusen ryms sannolikt inom ramen för de planerade bygginvesteringarna på miljarder de närmaste åren och de befintliga sjukhusen slipper åtminstone delvis störas av fleråriga om- och nybyggnadsprojekt i tillfälliga och provisoriska lokaler. Svårigheterna med t.ex. gränssnitt och förflyttningar mellan bassjukhusen och det nya specialistsjukhuset får dock inte underskattas och kräver noggranna utredningar med delaktighet från berörda professioner och andra nyckelpersoner. För båda förslagen gäller Goda och snabba kommunikationer mellan städerna, sjukhusen och de akademiska forskningscentrana med bl.a. SUS-egna ambulanser är av största vikt. Det får inte finnas argument mot en organisatorisk utveckling som tar sin näring ur bristande, obekväma och tidskrävande kommunikationer. Dessa kommunikationer bör vara på plats innan större förflyttningar genomförs så att smidighet och effektivitet blir till ledande begrepp i organisationen. Det borde underlätta acceptansen för de planer man önskar genomföra. Malmö och Lund Erik Dahlman Evita Zoucas Lars Nevander Jens Bernow Frans-Thomas Fork Mellersta Skånes läkareförening Malmö Läkareförening 3(3)

50 BILAGA 1 Malmö den 8 april 2011 Bent Christensen Med anledning av din förfrågan till Vårdförbundet att inkomma med skriftliga synpunkter angående profileringen av SUS. Vårdförbundet anser att en facklig referensgrupp bör inrättas som en undergrupp till CSAM och direkt knuten till ledning/projektgruppen som arbetar med den framtida profileringen av sjukhusen i Malmö och Lund. Ett tidigt medinflytande för Vårdförbundet ger trygghet bland medlemmarna och tillför våra professioners kunskap till er som arbetsgivare i det fortsatta profileringsarbetet. Att i nuläget beskriva hur Vårdförbundet ser på den framtida profileringen av SUS är svårt eftersom 5-6 olika scenarion ska tas fram och gås igenom. Varje scenario riskerar att bli till en sanning. Andra fackliga organisationer har redan gett sin skriftliga syn på profileringen men Vårdförbundet vill hellre föra diskussionen inom ramarna för samverkanssystemet. Inte bara byggnader och verksamhetsplacering är av vikt för Vårdförbundet, utan även omvårdnadsforskning, kompetensbehov, organisation och ledningsstrukturer. En regional referensgrupp kommer att bildas för profileringsarbetet och knytas till den regionala samverkansgruppen men än viktigare är att det kommer till stånd en lokal referensgrupp på SUS. Med vänliga hälsningar Mats Runsten Vice ordförande Vårdförbundet avdelning Skåne

51 BILAGA 1 Arbetsmaterial Bilaga 2: Rikssjukvård

52 BILAGA 1 Inledning Skånes universitetssjukhus har varit framgångsrikt i arbetet att få sig tilldelat uppdrag för rikssjukvård. Sjukhuset har som ett av två universitetssjukhus tilldelats den exklusiva rätten att utföra hjärtkirurgi på barn och ungdomar, behandling av vuxna som haft medfödda hjärtfel, hjärttransplantationer och lungtransplantationer. Beslut Beslut om rätten att bedriva rikssjukvård tas av, den av regeringen inrättade, rikssjukvårdsnämnden efter förslag från Socialstyrelsen. Ordförande i nämnden är socialstyrelsens generaldirektör. Socialstyrelsen följer en strukturerad process för framtagande av sina väl grundade förslag till vilka två landsting/regioner som skall tilldelas rätten att bedriva rikssjukvård. Rätten att få behålla rikssjukvård avgörs av nämnden efter en förnyad utvärdering av socialstyrelsen vart femte år efter tillståndsbeslut. Underlag för beslut Vårdkvalitet och resultat är de viktigaste faktorerna för socialstyrelsens beslut. Eftersom rikssjukvård per definition alltid rör sig om mycket små patientmaterial har skillnader i vårdkvalitet och resultat i praktiken aldrig gått att bestämma med säkerhet. Underlaget har därför alltid baserats på andra faktorer. Dessa är patientvolymer, den lokala sjukvårdens organisation, och forskningens kvalitet och kvantitet. Patientvolymer bestäms förstås till stor del av regionens storlek och är därför ofta men inte alltid givet. Den lokala sjukvårdens organisation innefattar tillgänglighet, back-up möjligheter, och nödvändiga kringkompetenser. Att verksamhet inklusive nödvändiga kringkompetenser är organiserad i geografisk närhet och under påverkan av en och samma chef har betydelse vid denna utvärdering. I åtminstone en tidigare ansökan om rikssjukvård har det legat Skåne i fatet att sjukhusen i Lund och Malmö var geografiskt skilda med vid den tiden också två förvaltningschefer. Nödvändig kringkompetens var i detta fall huvudsakligen lokaliserad till det andra sjukhuset. Forskning och samverkan sjukvård/akademi är också väsentligt för socialstyrelsens prioriteringsförslag. I åtminstone ett rikssjukvårdsuppdrag, har en samlad forskningskompetens varit den särskiljande faktorn som slutligen avgjorde till Skånes fördel. Framgångsfaktorer för Region Skåne vid tidigare rikssjukvårdsbeslut Väsentligt för Skånes universitetssjukhus framgång att tilldelas rikssjukvårdsuppdrag har varit att vi kunnat visa på goda resultat genom kompetensmässigt och geografiskt sammanhållna vårdprocesser, och att vi i detta arbete samverkar med akademin. Beslut om aktuell rikssjukvård togs utifrån nu gällande situation nämligen att all hjärtkirurgi på barn och vuxna liksom all lungkirurgi har varit, och fortfarande är geografiskt samlat till Lund. Vidare är också all avancerad medicinsk behandling av hjärtsjukdom hos barn lokaliserad i Lund. Nödvändiga kringresurser som till exempel specialiserad barn och vuxen anestesi liksom specialiserad interventionell röntgenkompetens är också förlagd till Lund. Denna koncentration av kliniskt specialiserad verksamhet har medfört att relaterad och i sammanhanget betydelsefull forskningsverksamhet också koncentrerats till Lund och i nära anslutning till och i samarbete med sjukvården

53 BILAGA 1 Framgångsfaktorer av betydelse för att Skåne ska få behålla givna rikssjukvårdsuppdrag I ett utökat profileringsuppdrag har det framförts tankar om att cancersjukvård skulle kunna koncentreras till Lund och avancerad traumasjukvård skulle kunna förläggas till Malmö. Utan att i detta sammanhang ta ställning till övriga för och nackdelar med ett sådant förslag, följer av förslaget en nödvändig förflyttning av bland annat omfattande kompetens inom thoraxkirurgi, thoraxanestesi, thoraxintensivvård samt specialiserad interventionell röntgenbehandling för barn och vuxna. Alla dessa kompetenser är av fundamental betydelse för Skånes nuvarande rikssjukvårdsuppdrag. Även om vi avser att behålla den till Lund redan beslutade specifika rikssjukvårdsverksamheten så kommer kunskapsmassan inom respektive specialitet liksom nödvändiga kringkompetenser att splittras vid en sådan utökad profilering. Man kan förutse att den splittring som just ett sådant här förslag till profilering skulle innebära också kommer att resultera i tapp av forskningskompetens. Ett beslut om just denna, eller motsvarande annan typ av utökad profilering, som till exempel kirurgi på ena orten och medicin på den andra, kommer med stor sannolikhet att noggrant utvärderas inför kommande beslut om förlängning av befintliga rikssjukvårduppdrag, när socialstyrelsen gör sin utvärdering efter fem års tillstånd. Framgångsfaktorer av betydelse för att Skåne ska kunna konkurrera om nya rikssjukvårdsuppdrag Möjligheten att konkurrera om nya rikssjukvårdsuppdrag är också avhängig vilka beslut vi fattar om eventuell koncentration eller profilering av framtida verksamheter. Om regionfullmäktige beslutar att i stora drag antingen bevara den nuvarande organisationen eller att istället genomföra en mer omfattande profilering av den skånska universitetssjukvården så får beslutet, inflytande på Skånes möjligheter att attrahera nya rikssjukvårdsuppdrag. Dagens uppdelning av specialiteter mellan Malmö och Lund är inte optimal för alla patientgrupper, å andra sidan kan en utökad profilering försämra möjligheten till optimalt handläggande av andra patientgrupper. Bland pågående och kommande utredningar om eventuell rikssjukvård som socialstyrelsen listat finns ett 20-tal diagnos och behandlingsgrupper. För att illustrera dagens och morgondagens frågeställningar rörande koncentration eller profilering ges här nedan två delvis motstridiga exempel, ett där verksamheten idag är splittrad på de två städerna och ett där den idag är samlad till en av de två städerna. En pågående utredning gäller plexus brachialis skador (förvärvade nervskador på övre extremiteten) hos barn. De nödvändiga kvalificerade handkirurgiska och ortopediska kompetenserna finns idag i Malmö, medan avancerad narkoskompetens för att söva dessa de allra minsta barnen idag finns i Lund. De för forskning och utveckling lika nödvändiga neurokirurgiska och neurofysiologiska kompetenserna finns också i Lund. Denna organisatoriska splittring är inte någon konkurrensfördel för Skåne vad gäller möjligheten att tilldelas rikssjukvård för plexus brachialis skador. Hade vi idag haft omfattande neurokirurgisk och neurofysiologisk kompetens också i Malmö hade det ökat våra möjligheter att tilldelas rikssjukvård inom detta område. Å andra sidan så har socialstyrelsen aviserat att en utredning skall starta inom något år rörande neurokirurgisk behandling av epilepsi. Denna verksamhet är idag väl koncentrerad till Lund

54 BILAGA 1 med samlad specialiserad kompetens inom neurologi, neurokirurgi, neuroradiologi, neurointensivvård och barnneurologi. Skånes möjligheter bör utifrån den rådande situationen vara goda att konkurrera om denna riksspecialitet. Om vi förbättrar möjligheten att behandla plexus brachialsis skador i Malmö genom att förflytta neurokirurgisk och neurofysiologisk verksamhet från Lund till Malmö, så innebär detta med nödvändighet att vi tunnar ut neurokompetensen i Lund. Detta skulle minska våra möjligheter att konkurrera om rikssjukvård för neurokirurgisk behandling av epilepsi. De två givna exemplen illustrerar också väl att en utökad profilering inom vissa fält med nödvändighet måste åtföljas av en minskad profilering inom andra specialiteter. Ett i framtiden geografiskt gemensamt sjukhus med sammanhållna kompetenser är att föredra ur kvalitets och konkurrensmöjligheter för region Skåne. Vår förmåga att attrahera rikssjukvårdsuppdrag och i en framtid kanske europasjukvårdsuppdrag ökar om Skånes högspecialiserade vård kan samlas... Arbetsmaterial - 4 -

55 BILAGA 1 Arbetsmaterial Bilaga 3: Medicinsk och medicinteknisk utveckling

56 BILAGA 1 Inledning De byggnader som man nu planerar att uppföra inom Skånes universitetssjukvård skall användas i kanske 50 eller 80 år framöver. I detta perspektiv måste vi idag reflektera över hur vi tror att framtidens sjukvård kommer att se ut. Vilka eventuella förändringar kan komma att krävas av universitetssjukvården, och hur skall vi förbereda oss för den nya tiden. Axplock över hur universitetssjukvården har förändrats Vi kan göra tankeexperimentet att gå tillbaka i tiden 50 år. Då såg sjukvården fullständigt annorlunda ut än idag. Det är lätt att glömma att datorer gjorde sitt intåg i sjukvården först för ca 20 år sedan. Internet och introducerades på allvar först för 10 år sedan. För 50 år sedan fanns inget annat än konventionell röntgenunderökning. Idag har vi att arbeta med avancerade ultraljudsutrustningar, datortomografi, magnetkameror och petkameror. Sjukhuset har investerat i cyklotronutrustning, nödvändigt för att ovanstående teknik skall kunna användas. Vi har idag helt andra möjligheter än tidigare att med hjälp av modern och mycket avancerad strålterapiutrustning behandla cancersjuka patienter. Robotkirurgi, dvs möjligheten att på distans operera patienter, har funnits i endast några få år. Den enklare titthålskirurgin som var grunden till robotkirurgin introducerades på allvar under 1970 talet och har utvecklats enormt därefter. För 50 år sedan kunde vi inte transplantera ett enda organ. Numera är transplantation en mycket etablerad rutinverksamhet för bla. njurar, lever, hjärta och lungor. Under perioden har nya infektionssjukdomar tillkommit som fågelinfluensa och AIDS. Man har upptäckt att andra sjukdomar som t.ex magsår och vissa former av livmodercancer också är infektionssjukdomar, vilket fundamentalt förändrat våra behandlingsmöjligheter för dessa typer av sjukdomar. För 50 år sedan visste vi inte vad stamceller var för något. För vissa cancerformer är stamcellsterapi idag rutinsjukvård. Att människans arvsanlag var samlat i gener var för 50 år sedan alldeles ny kunskap som man då inte visste hur man skulle hantera. Idag går inte en dag utan att genetisk diagnostik användes på de flesta arbetsplatser inom sjukvården. För 50 år sedan tvingades miljoner människor årligen på grund av dåliga höft och knäleder (artros) till ett återstående smärtsamt liv i rullstol. De dog också tidigt på grund av sin sjukdom. När vi upptäckte att leder kunde ersättas kirurgiskt med metall och plast botade vi dessa patienter till ett friskt återstående normalt liv. Ovanstående litet rapsodiska redogörelse illustrerar den explosiva förändring som sjukvården genomgått under bara de sista 50 åren. Det finns ingen som inte tror att detta kommer att fortsätta, snarast förväntar man sig en accelererande utveckling. Vad kan vi då tro om denna kommande utveckling.

57 BILAGA 1 Möjliga scenariers för framtidens sjukvård Sjukvården som nav för Innovation och utveckling Det finns knappast någon annan arbetsplats där akademisk kompetens och forskningskompetens är lika omfattande och samlad som inom universitetssjukvården. I kombination med den kraft som universitet och högskola tillför är detta en oslagbar miljö för innovation och utveckling. Näringsliv och riskkapital har upptäckt detta och söker sig redan idag till miljön runt universitetssjukhuset och akademin. Denna trend kommer säkerligen att öka kraftigt i framtiden. De regioner som i framtiden kan ta tillvara den enorma utvecklingspotential som ligger i att geografiskt sammanföra universitetssjukvård, forskning, undervisning och näringsliv kommer att ha ett stort försteg gentemot regioner som inte utnyttjat denna regionala utvecklingspotential. Att vara konkurrenskraftig i framtiden innebär inte bara att konkurrera om fler patienter och fler kompetenta medarbetare utan i lika stor utsträckning att vara attraktiva för näringslivet ur ett utvecklings- och innovationsperspektiv. Behov av maskinella investeringar En sak torde vara alldeles klar och det är att det kommer att krävas ökande investeringar i dyr diagnostisk och terapeutisk maskinell utrustning och en koncentration av denna mest sofistikerade utrustning kommer att behövas nationellt och/eller regionalt. Krav kommer att resas från patienter för att få tillgång till den senaste diagnostiken och terapiutrustningen. Man kan förvänta sig att inom en snar framtid kommer bilddiagnostik och tumörbehandlingsapparatur att behöva kombineras. Utvecklingen har redan påbörjats i denna riktning. Allteftersom diagnostiken blir alltmer exakt av t.ex tumörutbredning krävs omedelbar och lika exakt terapi i nya kombinationsutrustningar. I Uppsala investerar man just nu nästan en miljard i en nationell anläggning för protonterapi av cancer. Om denna terapiform visar sig framgångsrik kan mycket väl krav komma på motsvarande eller rent av större investering i Lund baserat inte bara på protontillverkning med cyklotron utan också med hjälp av synchrotron (Max IV). I Grenoble, Frankrike finns redan en experimentstation för undersökning av patienter med hjärntumör med hjälp av synchrotronljus. Man konstruerar också för närvarande i Paris i experimentsyfte en synchrotron som kan rymmas på 70 kvadratmeter dvs i framtiden kanske finna plats i en direkt patientnära miljö. Kostnaden för en sådan utrustning, torde med flera potenser överstiga de miljoner som den 7 Tesla MR apparat som nu först i Norden installeras i Lund. Ingen vet idag men kanske kan vi i en framtid erbjuda patienter behandling med neutronterapi (ESS) om detta visar sig vara en överlägsen behandlingsteknik vid vissa cancersjukdomar. Ingen kunde för 50 år sedan förutse att man kunde avbilda delar av människokroppen med vare sig ultraljud, datortomografi eller med magneter Det är givet att ny apparatur inom idag helt okända områden för diagnostik och behandling kommer att utvecklas under de närmsta decennierna. Nya infektionssjukdomar Fågelinfluesa och AIDS illustrerar väl att vi i vår alltmer globala värld utsätts för ökad risk för nya pandemier, som vi i framtiden måste kunna hantera med högsta samlade kompetens. Å andra sidan kan vi förväntas upptäcka att flera redan kända sjukdomar i själva verket är infektionsjukdomar precis som vi nyligen upptäckt att flera cancerformer och magsår är. Vi kan bara föreställa oss vilka konsekvenser det kommer få för sjukvården om till exempel åderförkalkning visar sig vara infektionsutlöst. Varför skulle inte andra cancerformer eller diabetes också kunna vara infektionsutlösta? I ett slag skulle vi få möjligheter att förebygga

58 BILAGA 1 uppkomsten av hjärtinfarkt och stroke och förhindra mycket lidande. I samma stund skulle förstås andra och kanske nya sjukdomar, relaterade till ökad levnadslängd, komma att behöva ökat utrymme inom vården. Det är sannolikt att livsstilsrelaterade sjukdomar kommer att ta större plats i morgondagens vård. Antibiotikaresistens är ett annat potentiellt problem som kan förändra sjukvården. Redan idag ser vi på grund av den utbredda användningen av antibiotika en ökad resistens mot dessa. Hur hanterar framtidens sjukvård den potentiella bomb av svårigheter som finns i denna problematik Genteknologi, genterapi, personalized medicine och stamceller Genetisk diagnostik användes redan idag i allt större utsträckning i sjukvården. Många sjukdomar har sin grund i genetiska mutationer. Kartläggningen av människans grundläggande arvsanlag, fullkomnades för ett par år sedan. Teknikutveckling och kunskapsutveckling går rasande fort inom detta område. Det finns inom en inte alltför avlägsen horisont möjligheter att vid behov och för en begränsad kostnad kartlägga på individuell basis patienters hela arvsmassa. Allt fler läkemedel tas fram i syfte att behandla patienter med vissa mutationer medan de är verkningslösa mot andra, personalized medicine. I en framtid kan vi förvänta oss att utbudet av olika läkemedel mot en och samma diagnos, t.ex bröstcancer, kan mångdubblas jämfört med idag. Det kommer att innebära en förbättrad hälsa och livskvalitet för våra patienter men också en ökad kostnad för samhället. Vi har under många år satt stort hopp till ett genomslag för behandling med så kallad genterapi. På många områden har dessa förhoppningar hittills grusats men de första lyckade behandlingsförsöken har nu presenterats för vissa patientgrupper. Det är inte omöjligt att inom den kommande 50-årsperioden också den här typen av behandling kan få genomgripande påverkan på sjukvården. Möjligheten att utnyttja stamceller för att ersätta sjuk vävnad har bara precis börjat. För 5 år sedan upptäcktes att vanliga hudceller kunde transformeras till att fungera som stamceller från foster. Sedan ett år tillbaka har man bland annat på stamcellscentrum i Lund kunnat få hudceller att direkt och inom några dagar fungera som nervceller utan att dessförinnan ha passerat stamcellstadiet. Vi kan idag överhuvudtaget inte överblicka hur denna teknik kan komma att förändra sjukvården på 50 år. Biobanker Sverige är världsledande på att samla in biologiskt material från patienter. Vi har tyvärr inte varit lika duktiga på att utnyttja den information som härigenom blivit lagrad. Bristen har huvudsakligen bestått i att vi inte kunnat koppla det biologiska provet till andra biologiska prover eller till övrig sjukdoms- och livsstilsinformation från den enskilde patienten eller från grupper av patienter. Staten men också enskilda landsting inklusive Region Skåne satsar nu mycket stora summor på att avhjälpa detta informatikproblem. Här finns, rätt utnyttjat, en guldgruva med information om genetik, livsstilsfaktorer och sjukdomar som i en framtid markant kommer att öka vårt diagnostiska och terapeutiska kunnande. Rätt hanterat så kommer detta med stor sannolikhet att få betydelse inte bara för grupper av patienter utan kanske också och i än större utsträckning för enskilda patienter, i linje med ovanstående begrepp personalized medicine. Man kan förvänta att det kommer att ställas högre krav på sjukvårdsorganisationens ansvar att samla in och förvara och analysera vävnadsprover och information både från patienter och från friska individer.

59 BILAGA 1 Nanomedicin Nanotekniken har under de sista åren gjort sitt intåg i sjukvården. Det är idag svårt att se vilket medicinskt område som inte på något sätt kan komma att beröras. Bilddiagnostik av t.ex tumörers utbredning liksom behandling av tumörer kan inom en inte avlägsen framtid komma att förbättras med denna teknik. Redan nu pågår försök i denna riktning liksom andra försök med att förbättra läkemedels effekter i avsedda organ med hjälp av nanopartiklar. Vid Lunds universitet pågår långt framskridna experiment med att ta fram nanotunna elektroder som i en framtid skulle kunna användas t.ex. för terapeutisk elektrostimulering av sjuka delar av hjärnan hos neurologiskt skadade patienter. Nanomedicinska tekniska landvinningar kommer att presenteras i ökande grad och i olika skepnader och till olika kostnader under de kommande decennierna. Distansmedicin och kirurgi Vi ser redan idag att patienter i större utsträckning än tidigare kan erbjudas kvalificerad sjukvård men också enklare diagnostik och behandling utförd i hemmet. Det har myntats ett begrepp att point of care förskjuts i modern sjukvård för vissa patientgrupper från sjukhuset mot hemmet. I en inte avlägsen framtid kan vi förvänta oss att denna trend kommer att förstärkas, med hjälp av modern teknik som smartphones och liknande utrustning. Detta kanske kommer att i viss mån kunna avlasta sjukvårdslokaler vad gäller enklare vård mottagningsverksamhet, provtagningsfaciliteter osv. Den högspecialiserade vården kommer sannolikt inte att påverkas lokalmässigt av denna utveckling. Vad som däremot kan komma att påverka högspecialiserad vård är möjligheten att arbeta med distansmedicin och robbotkirurgi. Inget talar emot att en stor del av avancerad bilddiagnostik kan komma att centraliseras inte bara till universitetssjukhus inom vårt land utan framförallt till större globala centra. Förutom att kompetensen härigenom kan samlas kan man genom en sådan centralisering också uppnå vinster genom att utnyttja jordens tidszoner. Nattarbete kan därmed i stor utsträckning undvikas. Detta arbetssätt har redan börjat användas inom konventionell röntgendiagnostik. Man kan förmoda att möjligheterna att erbjuda distansmedicin och distanskirurgi kan öka avsevärt under de kommande decennierna. Sammanfattning Som framgår av ovanstående tankar om hur vi tror att framtidens sjukvård kan komma att se ut, så står det klart att utvecklingen kommer att gå mycket fort. Det är sannolikt att samhällets investeringskostnader för att bedriva framtidens högspecialiserade och specialiserade sjukvård kommer att bli högre än idag. Framtidens sjukvård kommer med säkerhet att bli mer och mer specialiserad och därmed kräva fler och fler deltagande diagnostiker och terapeuter för optimal vård av varje patient. Kompetensteamen runt varje patient kommer att behöva utökas med nya kompetenser. De universitetssjukhus som vill, att deras patienter tidigt skall få ta del av nya landvinningar och vara med och tävla om framtidens rikssjukvårdsuppdrag eller rent av europasjukvårdsuppdrag kommer därför att behöva samla ihop sina resurser geografiskt. De byggnationer som nu planeras måste anpassas efter vår begränsade kunskap om hur framtidens sjukvård kan komma att se ut, och därför byggas i syfte av att skapa flexibilitet för att vid senare tidpunkt tillåta ett sammanförande av helt nya kompetensteam vars sammansättning vi idag inte kan förutsäga. Regioner som arbetar systematiskt med att geografiskt sammanföra sjukvård och akademi med näringslivsverksamhet kommer med stor sannolikhet ha ett försprång när det gäller att leda framtidens utveckling. Arbetsmaterial - 5 -

60 BILAGA 1 Arbetsmaterial Bilaga 4: Utvecklingen av IT och E-hälsa

61 BILAGA 1 Inledning Vi har gjort en översiktlig scanning av IT-baserat stöd i dagsläget och vilka trender som kan ses i en relativt nära framtid. Ytterligare fördjupning krävs, liksom komplettering utifrån de snabba förändringar som sker inom området, när vi kommer vidare till en mer praktiskt och detaljerad nivå i arbetet med utvecklingen av SUS. Material och rapporter Nationella och regionala strategier för IT och E-hälsa 2006 antog alla landsting och regioner den nationella IT-strategin för vård och omsorg som tagits fram av Socialdepartementet, SKL, Socialstyrelsen m fl. Den innehåller framför allt framförallt satsningar på infrastruktur och grundläggande funktioner kom strategin Nationell E-hälsa för tillgänglig och säker information inom vård och omsorg. Namnbytet från IT till E-hälsa gjordes för att signalera ökat fokus på införandet, användningen och nyttan av tekniken snarare än den tekniska utvecklingen. Den nya strategin är en revidering och en utvidgning. Bakom strategin står förutom regeringen och SKL även Socialstyrelsen, Vårdföretagarna och Famna. Strategin för nationell E-hälsa svarar på hur modern teknik kan användas för att skapa konkret nytta för invånare, personal och beslutsfattare samt hur IT kan användas som katalysator för att reformera och förbättra hälso- och sjukvård och socialtjänst. De kommande åren kommer det nationella arbetet att fokusera på att leverera nyttoeffekterna av olika e-hälsotjänster, leverera fler personliga e-tjänster för alla invånare, en kraftsamling för samordning och utveckling av E-hälsa i kommunal hälso- och sjukvård och socialtjänst samt ökat samspel med näraliggande nationella och internationella reformprocesser och initiativ. Nationella och regionala strategier för kompetensutveckling Någon nationell eller regional IT-strategi för kompetensutveckling har vi inte funnit vid sökningar framför allt på Internet. Annat material De fakta som presenteras om användningen av smartphones och sökandet efter information längre fram är hämtade från Svenskarna och Internet, en rapport från 2010 som grundar sig på telefonintervjuer med svenskar. Undersökningen har gjorts tio gånger och genomförs av.se (Stiftelsen för Internetinfrastruktur). Vi har även tittat på material från Kairos Future och Price Waterhouse Cooper (PwC) Mobile Health Consumer Survey Slutsatser Vid en strukturerad genomgång av våra erfarenheter och funderingar baserade på omvärldsanalyser samt ovan nämnda material har vi kommit fram till dessa faktorer att ta hänsyn till: För att vara konkurrenskraftigt som universitetssjukhus är välfungerande stödsystem en viktig faktor. Det vi ser som viktiga faktorer att ha i åtanke är att arbetet med IT-projekt inte har ett egenvärde utan måste vara en del av utvecklingen av kvalitet, effektivitet och service i hela vård- och omsorgssektorn.

62 BILAGA 1 En god vård och omsorg med individens behov i centrum förutsätter att organisatoriska gränser inte utgör ett hinder för sammanhållna insatser och att information kan utbytas mellan olika huvudmän och utförare på ett säkert och effektivt sätt. Organisatoriska gränser får inte heller utgöra ett hinder för en sammanhållen uppföljning av verksamheternas kvalitet och effektivitet samt av individens egen bedömning av insatserna. Erfarenheterna från Proluma vad gäller IToch stödsystem visar att otillräckliga förberedelser av stödsystemen hämmar förändringsarbetet och kan till och med utgöra en patientsäkerhetsrisk. Ett fortsatt arbete för en konsolidering av stödsystemen är viktigt för att det ska bli möjligt att kommunicera mellan de olika delsystemen och på så sätt skapa möjligheter att få en helhetsbild ur patientens perspektiv såväl som organisationens helhetsperspektiv. När informationsförsörjningen utvecklas är det också av stor vikt att slå vakt om den personliga integriteten. Oavsett vilken profileringsalternativ som väljs är det avgörande att det på kort och lång sikt tas fram en strategi för hur sjukhuset ska säkerställa ett proaktivt förhållningssätt till den fortsatta utvecklingen av IT och E-hälsa. Det arbetet bör ske i nära samarbete med framtagandet av nya fysiska utvecklingsplaner för sjukhusområdet och eventuell profilering. Oavsett alternativ måste det finnas en strategi för hur man får de olika ingående delsystemen att "prata" med varandra. Ledorden bör vara att bygga in såväl flexibilitet som konsolidering. Dessutom bör det finnas en strategi för hur patientkommunikationen via olika e-tjänster bör utvecklas inom SUS kopplat till regionalt och nationellt utvecklingsarbete. En attraktiv arbetsgivare och ett konkurrenskraftigt universitetssjukhus bör ligga i framkant när det gäller IT-utvecklingen. Faktorer att värdera och ta hänsyn till Patientflöden Det behövs en ökad interaktion med remittenter och stödsystem som stöttar patientprocesserna, det vill säga ökade möjligheter att kunna följa patientens väg genom sjukvårdssystemet så att helhetsbilden blir tydlig för alla aktörer vad gäller diagnostik och behandling samt kvalitet och ekonomi. Digitala utvärderingssystem Sedan länge sker uppföljning av produktion och ekonomi med hjälp av IT-baserade system. Dessutom används allt mer digitala utvärderingssystem för olika kvalitetsparametrar och utveckling pågår mot en mer automatiserad överföring av data från journalsystem till olika kvalitetsregister. Även patienternas upplevelse av vården kommer allt mer i fokus, till exempel i form av patientenkäter på nationell nivå, men också mer lokalt. På Divisionen för Hjärna, Hjärta, Kärl och Lungor genomförs exempelvis en pilot kring att använda Ipads för att låta patienterna utvärdera vården redan innan de lämnat kliniken. Kompetensutveckling Distansutbildning får en allt större plats i kunskapskretsloppet. Forskning och interaktion forskning Tillgängligheten och snabbheten till nya vetenskapliga rapporter har ökat dramatiskt. Kommunikationen och praktiskt samarbete mellan forskningsgrupper över hela världen har blivit enklare. Även utbytet mellan forskare och patienter ökar. På Mayokliniken i USA 2009

63 BILAGA 1 använde en klinisk forskare mikrobloggtjänsten Twitter för att annonsera den nära förestående publiceringen av en studie på glutenintolerans. Följarna engagerades i studien och de följare som hade glutenintolerans fick blogga om studien så snart den var officiellt publicerad. Ovanstående beskriver ett exempel på den framtida interaktionen mellan medborgare, patienter och den medicinska världen. En värld där individer kommunicerar med institutioner, i detta fall en sjukvårdsorganisation. Det är en tydlig illustration på att vi lever i en värld som gått från informationssamhälle till interaktionssamhälle (Exempel presenterat av Kairos Future). Virtuella konferenser/ronder Det blir allt vanligare med virtuella konferenser och ronder. Experter från olika platser kopplar upp sig i videokonferenser för att gå igenom ett fall via videolänk. Det sparar restid och kostnader. I ett virtuellt rondrum visas garanterat alltid en och samma bild upp för alla deltagare, i realtid. Distansutbildningar med direktsändning blir också vanligare liksom undersökningar, operationsstöd och operationer på distans. Journalsystem Journalsystemen måste konsolideras så att vi får till att börja med ett gemensamt system för sjukhuset och i förlängningen först ett Skånegemensamt system. I senare skede är det önskvärt att kunna hämta information från samtliga svenska journalsystem. Operationsplanering 2011 införs det gemensamma operationsplaneringssystemet Orbit på SUS. Patientkallelser Det finns ett stort behov av att utveckla patientkallelserna som görs i Pasis och som är svåra att läsa och otydliga. Dokumenthantering och regiongemensamt intranät Under 2011 inför regionen ett gemensamt rollbaserat intranät och dokumenthantering. Trender Patienters IT-mognad ökar Enligt rapporten Svenskarna och Internet (2010) söker allt fler Internetanvändare efter information om hälsa och medicin. 65 % söker någon gång efter information och det kan jämföras med 30 % år På frågan hur viktiga olika informationskällor är för medicinska problem svarar 60 % i åldern år att Internet är viktigast. Det gör också de högutbildade. Telefonupplysning kommer på andra plats för den här åldersgruppen. Motsvarande bedömning delas av 30 procent av de lågutbildade och endast 10 procent av de äldsta över 75 år anser att Internet är viktig som källa för medicinsk information. För de yngre hamnar sålunda Internet som nummer två i viktighet efter läkare och vårdpersonal, men hos de äldre hamnar Internet sist. På frågan om var man söker efter särskild sjukdom på Internet svarar 78 % Google. Sökandet av information ställer också större krav på tillgång till relevant och uppdaterad information på Internet.

64 BILAGA 1 Mer aktiva patienter och ökad insyn Utbudet av hälsoinformation, egenvårds- och behandlingsråd samt interaktiva tjänster via Internet utvecklas snabbt och kommer sannolikt att i allt större utsträckning påverka kunskaper, efterfrågan och nyttjandet av traditionella hälso- och sjukvårdstjänster. Studier visar att patienters förväntningar på hälso- och sjukvården varierar och den teknologiska utvecklingen möjliggör att hälso- och sjukvården får möjligheter till omfattande kund/klient anpassning. Elektroniska journaler möjliggör också att patienten äger informationen på ett helt annat sätt än idag. Ett antal e-tjänster som ska öka tillgängligheten och patientens medbestämmande finns färdiga och de utgör också en plattform för vidare utveckling av e-tjänster. Några exempel är 1177.se, Vården på webben och Mina vårdkontakter. Ett exempel på hur patienten kan bli mer aktiv är egenanteckningar i journalen. Internet kan kanske inte ersätta det personliga fysiska mötet med patienten, men det är ett allt viktigare alternativ eller komplement. Tillgången till information gör att patienterna är mer pålästa om olika behandlingsmetoder vid kontakterna med sjukvården. Men det finns också flera undersökningar som visar på bristande kvalitet på en del av den information som dyker upp när man googlar efter information. Informationen kan vara föråldrad och inadekvat. Källan till informationen saknas ofta och datum för uppdatering är många gånger inkonsekvent. Det finns ett stort behov av att kunna värdera informationen inte minst för läkare och vårdpersonal. Sociala medier Enligt en undersökning gjord av National Research letar 20 % av tillfrågade sjuk- och hälsoinformation i Facebook eller Twitter. Det är framför allt Facebook som gäller. Men regioner och landsting använder i princip inte alls sociala medier, enligt en undersökning som gjorts av Health Consumer PowerHouse. Enligt en rundringning bland universitetssjukhus som kommunikationsavdelningen på SUS har gjort ser några att man kan använda sig av sociala medier för internt bruk (då i form av bloggar m m). Vårdguiden har en Facebook-sida, men annars är intresset ganska ljummet och det råder en stor osäkerhet inför dessa kanaler. Men patienternas krav på information och kommunikation gör att hälso- och sjukvården inte längre kan ignorera sociala medier som kommunikationskanal. Fortsatt snabb IT-utveckling Utvecklingen av system går snabbt och det är omöjligt att sia om vad som kommer att finnas om 10 år. Allt mer kommer att ske via trådlös uppkoppling. Klart är att tillgänglig bandbredd måste öka i takt med att distributörerna av media får ökad efterfrågan på volym av data. Pekplattor Pekplattor blir allt vanligare på grund av överskådligt användargränssnitt. Detta kommer att påverka utbud av tjänster ( appar ) och den allmänna utvecklingen av IT-baserade tjänster. Smartphones Bara under det senaste året har det skett stora förändringar i det mobila internetanvändandet. Via telefonen köper man biljetter, läser e-post, besöker sociala nätverk och ser på TV. Antalet användare har inte ökat särskilt mycket men själva användningen har ökat starkt (Internet och Svenskarna 2010). Distansdiagnos och medicinsk uppföljning med hjälp av smartphones förutspås öka allt mer. Redan idag finns det ett stort utbud av hälsoinriktade mobiltjänster. Allt ifrån de som är inriktade på friskvård som inbyggda puls- och stegmätare till mer avancerade tjänster som kontrollsystem för diabetiker eller snabbfömedling av ultraljusbilder internt inom

65 BILAGA 1 vården. Patienterna bokar sina egna tider via telefonen och kan följa remissprocessen via densamma. En undersökning som företaget PwC presenterar visar att 40 % av konsumenterna kan tänka sig att betala för teknik och service som möjliggör att fakta om deras hälsotillstånd skickas per automatik till deras läkare. (PwC Mobile Health Consumer Survey 2010) Utvecklingen innebär ökade möjligheter att flytta vården närmare patientens hemmiljö och att patienten blir allt mer delaktig i diagnostik, behandling och uppföljning. Ökad IT-mognad hos framtida medarbetare En attraktiv arbetsgivare måste ligga i framkant när det gäller IT-utvecklingen. Parallellt måste kompetensen och arbetssätt utvecklas hos äldre generationer. Arbetsmaterial - 6 -

66 BILAGA 1 Arbetsmaterial Bilaga 5: Omvärldsanalys av universitetssjukhus i Europa och USA

67 BILAGA 1 Inledning Som ett led i den omvärldsanalys som hittills gjorts inom SUS inför förestående inriktningsoch investeringsbeslut för universitetssjukvården i Region Skåne har ett antal olika sjukhus i Europa och USA studerats. Mot bakgrund av de tänkbara färdvägar som har diskuterats för SUS med hjälp av olika scenarier och påföljande analys av deras styrkor, svagheter, möjligheter och hot (SWOT-analys) har ett antal frågor ställts: Hur är våra konkurrerande sjukhus organiserade? Hur ser förhållandet ut mellan sjukvård, akademi och näringsliv organisatoriskt/ledningsmässigt, innehållsmässigt och geografiskt? Hur möter de olika sjukhusen aktuella trender och långsiktiga utmaningar? Vilka vägval gör de för att hantera verksamhetens komplexitet och accelererande förändringstakt? Syftet är skapa ett bättre underlag inför beslut om målbild och långsiktig verksamhetsstruktur för SUS att göra rätt från början och därigenom skapa förutsättningar som stärker sjukhusets och Region Skånes utvecklingspotential, konkurrenskraft och möjligheter att erbjuda medborgarna god sjukvård för lång tid framåt. Analys För att på ett strukturerat sätt söka besvara ovanstående övergripande frågor har analysen, mot bakgrund av förestående beslut om universitetssjukvårdens struktur i Region Skåne, genomförts med särskilt fokus på de olika sjukhusens fysiska struktur och i aktuella fall vägval i samband med omfattande om- eller nybyggnad: Hur ser de aktuella sjukhusens infrastruktur och geografiska förutsättningar ut? Hur långa är avstånden mellan olika verksamheter? Vilka andra relaterade enheter/organisationer finns i närområdet sjukvård, utbildning, forskning och näringsliv inom Life Science? Trender vid nybyggnation? Historiska orsaker till geografi och organisation? Profilering dubblering? Geografisk närhet till forskning och undervisning integrering med sjukvård? Vilken infrastruktur och kommunikationer finns i respektive sjukhus närområde? Vilket geografiskt utrymme finns för framtida expansion och nya behov? Nedanstående tabell ger en sammanfattande bild av de sjukhus som ingått i analysen:

68 BILAGA 1 Sjukhus Nya Karolinska Infrastruktur & byggnader Byggs intill Karolinska institutet Närläge till Karolinska Solna Organisation Temaorganisation patientflöden Ännu inte fastställd arbetsmaterial Högspecialiserad & specialiserad vård Ja, huvudinriktning, men även högspec. på Huddinge enligt senaste förslag Bassjukvård Ja, till viss del Nya Rigshospitalet, Köpenhamn Nya Rikshospitalet, Oslo Utbyggnad i anslutning till nuvarande sjukhusbyggnad Nybyggt på nytt område separerat från gamla Rikshospitalet och Ullevål. Har verksamhet även vid andra sjukhus i Oslo (Radiumhospitalet, spesialsykehuset for epilepsi, spesialsykehuset for rehabilitering, Hjertesenteret i Oslo) Konventionell funktionell organisation Oslo universitetssjukhus är en sammanslagning av Aker sjukhus, Gamla Rikshospitalet och Ullevål m.fl. sjukhus. Konventionell funktionell organisation samt mindre enheter inkorporerade Specialfunktionshospital, med andra sjukhus i Stor- Köpenhamn som områdesrespektive närhospital Ja, huvudinriktning Oklart från lästa dokument. Oklart från lästa dokument Universitetssjukhuset i Trondheim Geografiskt sammanhållet sjukhus, som nybyggts i anslutning till tidigare sjukhus. Konventionell klinikstruktur, med geografiskt samlade centra inom sjukhusområdet, till exempel bevegelsessenter, kvinne-barnsenter, nevrosenter, akutsenter, hjertelungesenter Ja, huvudinriktning, men även ansvar för bassjukvård inom geografiskt upptagningsområde Ja DNU, Det Nye Universitetshospital i Århus (Skejby) Hamburg Berlin Sammanslagning av Skejby Sygehus med Aarhus sygehus till ett geografiskt sjukhus som en utbyggnad av Skejby. Nybyggnad inom befintligt sjukhusområde. Fyra geografiska sjukhus. Ingen pågående uttalad nybyggnation. Placering av verksamhet förefaller historiskt betingad. Temaorganisation patientflöden Konventionell funktionell organisation Gemensam organisation för sjukvård och forskning för alla fyra siter /campus. Dubblering av många verksamheter Ja, huvudinriktning Ja, huvudinriktning Ja, huvudinriktning Ja, som vi uppfattat det, men inte tydligt uttalat i lästa dokument Ja, som vi uppfattat det, men inte tydligt uttalat i lästa dokument Oklart från lästa dokument

69 BILAGA 1 Sjukhus Leiden Cleveland Clinics Mayo Clinics Johns Hopkins MD Anderson Memorial Sloan- Kettering Infrastruktur & byggnader Integrering geografiskt av sjukvård och forskningsverksamhet med närläge mellan respektive klinisk verksamhet och forskningsverksamhet inklusive lab. Ett sjukhusområde med närläge till järnväg och motorväg. Main campus Cleveland Ohio, geografiskt samlad verksamhet men med en form av paviljongsystem för varje centrum (liknande våra divisioner). Sjukhus på flera siter i USA Rochester, Minnesota har två Campuses Downtown & St Mary s cirka 2 km avstånd från varandra Två sjukhus med full service i Baltimore JH Hospital resp. JH Bayview Medical Center (ca 6 km avstånd mellan). Dessutom mindre lokala sjukhus Comprehensive Cancer Center i Houston, beläget i ett kluster av sjukhus med gångavstånd emellan, t.ex Texas Heart Center, Texas Medical Center, m.fl. inklusive universitetsinstitutioner Comprehensive Cancer Center i New York, beläget i kluster av olika sjukhus på gångavstånd. Organisation på de geografiska sjukhusen. Gemensam ledning av universitet och sjukvård. Vissa temainslag, men förefaller huvudsakligen gälla forsknings- och utvecklingsinriktningen Centerorganisation (liknande våra divisioner) med konventionell funktionell indelning (kliniker) och samtidigt multidisciplinära centra för olika diagnosgrupper inom respektive centrum (division). Konventionell klinikstruktur, men även centra såsom Comprehensive Cancer Center (för flera siter). Dessutom multidisciplinära centra Konventionell klinikstruktur. Dubblering på JHH och JHB av många verksamhter. Oklart om profilering. Konventionell klinik- /sektionsstruktur. Till exempel finns internmedicin, emergency medicine, kardiologi och thoraxkirurgi. Konventionell klinik- /sektions-struktur, men även centra typ bröstcentrum, benmärgscentrum. Högspecialiserad & specialiserad vård Ja, huvudinriktning Ja, huvudinriktning Ja, huvudinriktning Ja, huvudinriktning Ja, Comprehensive Cancer Center enl. National Cancer Institute standard (USA) Ja, Comprehensive Cancer Center enligt National Cancer Institute standard (USA) Bassjukvård Oklart från lästa dokument Har även family medicine Ja, åtminstone i viss utsträckning doctors visits, testing, surgery, hospital care, -are available under one roof at Mayo Clinic I viss utsträckning Specialiserad på cancer Specialiserad på cancer

70 BILAGA 1 I samband med den aktuella genomgången, som omfattar såväl större universitetssjukhus i Skandinavien och norra Europa som ett antal särskilt välrenommerade sjukhus i USA, har inga sjukhus med stark profilering av de typer som diskuterats för SUS kunnat identifieras. Även de profilerade sjukhus som studerats har närhet på gångavstånd till sjukhus med annan inriktning, genom geografisk placering i kluster av olika sjukhus, vilket exemplifieras av nedanstående bilder av närområdet för två av värdens mest välrenommerade cancercenter: MD Anderson, Comprehensive Cancer Center i Houston, USA Memorial Sloan-Kettering, Comprehensive Cancer Center i New York Båda dessa cancercentra ligger i sjukhusbyar/campus tillsammans med andra sjukhus och samverkanspartners. Aktuella nybyggnationer som identifierats bland de studerade sjukhusen går i flertalet fall i riktning mot ökad koncentration till ett geografiskt sjukhus, med flexibla lösningar som

71 BILAGA 1 underlättar anpassning till ändrade förutsättningar och patientflödestänkande. Analysen ger en tydlig bild av att geografisk koncentration skapar goda förutsättningar för hög kvalitet och långsiktig utvecklingspotential. Ett exempel på delvis genomförd koncentration och påbörjad om- och nybyggnad i Region Skånes närområde är DNU, Det Nye Universitetshospital i Århus (Skejby). Strategin för sjukhuset har varit att fusionera flera mindre sjukhus och koncentrera verksamheten till ett nytt sjukhus som vid upprepade tillfällen har blivit uppmärksammat för sina goda resultat. DNU:s aktuella utvecklingsprocess, inklusive fortsatt byggnation, planeras pågå till 2019: Sjukvård, forskning, undervisning och omhändertagande av innovationer från ax till limpa integreras. Det sistnämnda inkluderar även kommersialisering. Det nya universitetssjukhusets geografiska placering ger väl tilltaget utrymme för framtida expansion och anpassning efter nya behov:

72 BILAGA 1 Flexibla sjukhus Vid en konferens i Köpenhamn i maj 2011, som rörde planering och utformning av framtidens sjukhus, hävdades att med hänsyn till såväl ekonomi som den snabba oförutsägbara utvecklingen inom sjukvårdssektorn borde nybyggnation utföras som flexibla lösningar. Sådana lösningar kan till exempel vara flera till varandra anslutna byggnader i tre till fyra plan där vardera byggnaden vid behov kan rivas efter tio till femton år för att bygga nytt som anpassas till utvecklingen. Ett annat alternativ till att skapa det flexibla sjukhuset presenterades av Novo Nordisk Engeneering (NNE). Man gör följande behovsanalys: De sjukhus som ska byggas nu måste vara flexibla och kunna anpassas till såväl den nya teknologin som nya behandlingsmetoder. De nuvarande sjukhusen är inte designade med detta för ögonen. Därför är 10 procent av byggnaderna på de danska sjukhusen idag under ständig ombyggnad. Dessa ombyggnationer påverkar behandlingar för motsvarande 8 miljarder DKr. Det påverkar behandlingen av patienter, en halv miljon vårddagar och knappt öppenvårdsbesök. NNE beskriver konceptets innehåll och tankegångar, möjligheter till om-, till- och nybyggnation samt preliminära beräkningar av det flexibla sjukhusets egenskaper. Detta framgår av nedanstående tre bilder.

73 BILAGA 1 NNE-konceptet är intressant eftersom det beskriver möjligheter till avsevärt förkortade byggtider jämfört med dagens standard, avsevärt kortare omställningstider, ökad produktivitet och minskade avvikelser vid behandling av patienterna.

74 BILAGA 1 Slutsatser Koncentration av högspecialiserad, viss avancerad specialiserad verksamhet och akademisk verksamhet till ett geografiskt sjukhusområde bedöms kunna ge påtagliga fördelar för patienter, medarbetare, klinisk verksamhet, forskning och undervisning. Världsledande cancercentra ligger i sjukhusbyar med samarbetspartners i närläge. En profilering av cancersjukvård till Lund och väsentligen övrig verksamhet till Malmö skulle innebära att samarbetspartners i närläge saknas. Bildandet av DNU är ett exempel på att det är möjligt att lösa de aktuella problemen på ett framgångsrikt sätt genom att bygga ett nytt sjukhus. Med rätt balans mellan investeringar och driftkostnader ökar möjligheten att säkra effektiva flöden och processer. Flexibla lösningar med närhet till akademi och näringsliv inom Life Science ökar de långsiktiga förutsättningarna för utveckling. Därigenom ökar också möjligheten att stärka attraktionskraft gentemot såväl klinisk som akademisk kompetens, vilket ger stärkt konkurrenskraft för både sjukvård och forskning. Att bygga ett nytt sjukhus istället för att bedriva sjukvård i byggarbetsplatsmiljö påverkar också i hög grad möjligheten att behålla och utveckla en konkurrenskraftig verksamhet även under den långvariga och omfattande byggprocessen. Med nybyggnation ökar också möjligheten att skapa en flexibel struktur som stödjer en effektiv patientflödesbaserad och processorienterad verksamhet. Därigenom kan bättre resultat för patienten säkras till lägre kostnad och med effektivare användning av tillgänglig kompetens. Denna slutsats är väsentlig att beakta vid val av strategi för att uppnå balans mellan åtgärder på kort, medellång och lång sikt. Parallellt med kompetensförsörjning och utveckling av en modern organisation med effektiva patientflöden/patientprocesser krävs också ändamålsenlig infrastruktur, utrustning och verksamhetsanpassade faciliteter, vilket främjar såväl hälso- och sjukvård som undervisning och forskning. Sammanfattningsvis förefaller DNU utgöra en modern modell för framtidens universitetssjukhus som skapar möjligheter för såväl sjukvård, forskning, undervisning och omhändertagande av innovationer från ax till limpa. Utrymme för geografisk expansion för att omhänderta idag inte förutsägbara behov och lösningar skapar ökade framtida möjligheter. Nuvarande sjukhusområden i Lund och Malmö saknar sådana möjligheter. Geografisk samling av verksamhet skapar helhetssyn och flexibilitet med förutsättningar att kunna anpassa sig snabbt till nya oförutsedda behov och lösningar. Utvecklingen av moderna byggkoncept innebär att byggandet av ett nytt sjukhus enligt arbetsgruppens uppfattning innebär påtagliga fördelar. Det av NNE beskrivna konceptet utgör ett intressant exempel på detta synsätt. Arbetsmaterial - 9 -

75 BILAGA 1 Arbetsmaterial Bilaga 6: Hur påverkar större byggnationer patienter, medarbetare och verksamheten?

76 BILAGA 1 Inledning På klinikchefsmötet den mars lyftes frågan om svårigheten att upprätthålla en verksamhet parallellt med att stora byggprojekt genomförs. För att ge några konkreta exempel kring vad som händer har vi har genomfört fyra korta intervjuer med kliniker som är berörda av bygget av den nya strålbehandlingskliniken. Bygget av strålbehandlingskliniken påbörjades hösten 2010 och ska vara klart våren Intervju med Camilla Tropp Eklund, biträdande klinikchef på Öron-, näsa och halskliniken Hur har bygget påverkat patienterna? Våra patienter har inte påverkats i någon större utsträckning. Vårt balanslaboratorium och audionomerna har ibland stoppat sin verksamhet när det bullrar och vibrerar för mycket och det händer att vi inte kan prata med patienter som ringer utan får återkomma. Men vi har inga vårdavdelningar i närheten av bygget och därför påverkas inte patienterna i någon större omfattning. Varje vecka får vi buller- och vibrationsplaner för den kommande veckan och vi har en bra kommunikation med projektledarna för bygget. Ibland stoppar de upp arbetet några timmar för att vi ska kunna utföra vår verksamhet. Tillgängligheten för våra patienter är emellertid ett problem. Byggarbetarna parkerar i området och det gör det svårt för våra patienter att hitta parkeringsplatser. Hur har bygget påverkat medarbetarna? Våra medarbetare påverkas i hög grad av bullret och vibrationerna. Till exempel sekreterarna som sitter och lyssnar och skriver i åtta timmar varje dag störs av bullret och har svårt att koncentrera sig. Varje dag har jag avstämningar med klinikens kommunikatör för att se hur vi hanterar situationen. Vi har också fortlöpande avstämningar med projektledaren för bygget. Men vi kan inte se att sjukskrivningarna har ökat. Har bygget påverkat patientsäkerheten? Nej. Hur har bygget påverkat verksamheten? Produktionen har inte minskat. Men efter en lång period av renoveringar inne på vår klinik och nu allt arbete med strålbehandlingskliniken gör att tålamodet tryter hos medarbetarna. Den nya kliniken byggs sex meter från vårt hus och personalen undrar om detta aldrig har ett slut. Intervju med Mona Ridderheim, klinikchef på Skånes onkologiska klinik Hur har bygget påverkat patienterna? Det bullrar mycket. Personalen har uttryckt stor oro för att patienterna ska bli störda. Huset skakar. Det kör förbi stora lastbilar. Tillgängligheten är sämre. Men ingen patient har klagat. Arbetsmaterial - 2 -

77 BILAGA 1 Hur har bygget påverkat medarbetarna? Det finns en stor förståelse för alla störningsmoment och så klart är medarbetarna på strålbehandlingskliniken extra förstående eftersom allt omaket är för deras nya klinik. Har bygget påverkat patientsäkerheten? Nej. Hur har bygget påverkat verksamheten? Bygget har inte påverkat produktionen. Intervju med Bertil Persson, klinikchef på Hudkliniken Hur har bygget påverkat patienterna? I olika faser av byggnationen har hudkliniken påverkats på olika sätt. Generellt kan sägas att parkeringsmöjligheterna för patienter har försämrats liksom åtkomligheten till byggnaden. Tidvis har vi fått påtala att utrymningsvägar blockerats vilket inte är acceptabelt. Man kan fråga sig hur räddningstjänsten hade kunnat komma fram med sina fordon till de delar av byggnaden som ligger i anslutning till bygget. Under pågående rivningsarbeten samt markarbeten som schaktning mm har det rykt mycket samtidigt som buller från maskiner omöjliggjort att öppna fönster för ventilation. Detta har framförallt påverkat föreläsningssalen och därmed undervisningen. Då byggnaden inte har luftkonditionering annat än till operationssalarna kommer detta under sommarhalvåret att innebära höga inomhustemperaturer om man inte kan ha öppna fönster. Vi har ingen inneliggande patientvård i den delen av huset som ligger närmst byggarbetsplatsen men allergimottagningen har tidvis störts av buller. Har bygget påverkat medarbetarna? De läkarsekreterare och läkare som har rum ut mot byggområdet har drabbats av störande buller inte minst nu i samband med stämpningsarbeten som kommer att pågå under flera månader. Under några veckor dessförinnan besvärades man mycket av lukter i samband med tjärarbeten vilket framkallade huvudvärk mm. Intervju med Gisela Otto, klinikchef på Infektionskliniken Hur har bygget påverkat patienterna? Det är och har varit oväsen och skakningar vid spåntningen in på vårdavdelningen vilket påverkat patienter som har fått svår huvudvärk. Situationen upplevs som integritetskränkande eftersom avspärrning har gett närområdet begränsningar. Dels passerar folk utanför fönstren dels kan inte patienterna vistas på uteplatsen. Dammoln vid rivning av befintliga byggnader har orsakat problem hos både patienter och personal. Fönstren har till exempel inte kunnat öppnas för vädring. Det finns mycket färre P-platser och det är trångt vid ambulansavlämningen. I början var skyltningen dålig vilket gjorde att patienter inte hittade hit från den stora akuten Arbetsmaterial - 3 -

78 BILAGA 1 Har bygget påverkat medarbetarna? Det har varit oväsen och dålig luft så fönster har inte gått att öppna. Sekreterarna som sitter och skriver upplever att det är påfrestande med buller och skakningar. Det upplevs också som man nyser och hostar mer. Någon från verksamheten skulle ha varit med från början inför avspärrningar, så hade vi varit med förberedda på vad som planerades. Då rökområdet är borttaget röks det lite här och var, vilket kan skapa olägenhet vid våra fönster. Har bygget påverkat patientsäkerheten? Risk kan finnas för frisättning av mögelsporer vid rivningen för våra immunosuppressiva patienter. Vi har ju dessa patienter precis som dessa finns på hematologen och onkologen. Aspergillus mögelsvamp Har bygget påverkat verksamheten? Färre vaccineringar har noterats. Arbetsmaterial - 4 -

79 BILAGA 1 Arbetsmaterial Bilaga 7: Undervisning och forskning

80 BILAGA 1 Inledning Hur påverkas forskning och undervisning av en eventuell utökad profilering inom SUS mellan Malmö och Lund? Sjukhuschefen har i denna frågeställning inbjudit akademiska företrädare i Lund och Malmö till öppna möten. Nedanstående synpunkter baseras till dels på vad som framkommit vid dessa möten men också på enskilda samtal i andra sammanhang med akademiska företrädare. Som en bas för denna diskussion måste det slås fast att klinisk medicinsk forskning inte kan fungera utan en välfungerande universitetssjukvård. Motsatsen gäller lika fullt, att utan klinisk medicinsk forskning ingen universitetssjukvård och ingen rikssjukvård. Det finns klart visat i flera studier att patienter inom universitetssjukvården får tillgång till nya rön och behandlingsmetoder tidigare än patienter utanför universitetssjukvården. Sambandet och det ömsesidiga beroendet mellan fakultet och sjukvård är om möjligt än tydligare inom grundutbildningen, Medicinsk forskning och grundutbildning i Lund och Malmö finansieras huvudsakligen genom Lunds Universitet (plus en mindre andel genom Malmö Högskola) och Region Skåne. Den totala årliga omsättningen för universitet och region överstiger 2 miljarder SEK. Medicinska fakulteten vid Lunds Universitet har ungefär 1500 anställda och undervisar dagligen ca 2500 studenter. Dessutom finns ytterligare fler än 500 forskare på SUS som saknar anställning vid medicinska fakulteten. Merparten av alla dessa medarbetare oavsett anställningsform är förstås intimt avhängiga sjukvårdens resurser för sin forskning och för att kunna bedriva högkvalitativ undervisning av studenter. Det är således inte en överdrift att påstå att närmare 5000 medarbetare och studenter potentiellt kan påverkas i sin dagliga forskning/undervisning av hur SUS väljer att organisera sig i en framtid. Närhetsprincipen Den kliniska forskningen på SUS spänner idag över ett mycket brett fält, alltifrån mycket patientnära undersökningar i sjukhusmiljö, över epidemiologiska studier av grupper av patienter och till laboratoriearbete med prover från patienter. Ett gemensamt drag för dessa ytterligheter av klinisk forskning är att forskarna i den mån de själva inte är kliniker har behov av närhet till kunniga kliniker. Diskussion över kompetensgränser är grunden för all bra klinisk forskning (vilket avspeglas väldigt tydligt i att vetenskapliga artiklar idag skrivs av nästan dubbelt så många medförfattare som för bara 10 år sedan). Närhet mellan sjukvård, kliniska forskare och så kallade prekliniska forskare är viktigt. Det ligger i sakens natur att det är svårt att förutsäga när prekliniska forskningsprojekt kan gå över i en klinisk fas men tillgång i närområdet till klinisk expertis påskyndar denna transition och berikar forskargruppernas intellektuella framåtsyftande samtal. En sådan närhet är också grunden för framgångsrik translationell forskning, dvs. en forskning där frågeställningen uppstått i kliniken, lösningen sker i laboratoriet och resultatet återförs till kliniken. Moderna forskningsmiljöer byggs så att forskarna får fysisk närhet till sjukvård och till andra forskare inom främst det egna forskningsfältet men också angränsande forskningsfält. Forskningen utvecklas hela tiden och därför kan vi idag inte tala om vilka forskningssamarbetspartners som kan komma att vara avgörande för en viss forskning på 5, 10 eller 30 års sikt. Detta är orsaken varför moderna forskningsenheter byggs upp i storskalig miljö. Ju fler forskare på gångavstånd ju bättre blir forskningsmiljön. Astra Zeneca flyttar från Lund av bland annat detta skäl, man vill samla sina forskande enheter till färre ställen i

81 BILAGA 1 världen. Det finns ingen motsats i denna princip mellan läkemedelsforskning som i Astra Zenecas fall och fri klinisk forskning som på SUS. Med detta skrivet så framstår det klart att ju mer SUS olika kliniker, eller sjukvårdsprocesser, i en framtid kan samlokaliseras med både kliniska och prekliniska forskare vid medicinska fakulteten ju bättre möjligheter får vi i Skåne att uppnå världsledande forskningsresultat. Forskningsnätverk Forskningen vid SUS i Lund och Malmö har en mycket lång tradition. Under många år har forskningsnätverk och forskningsmiljöer byggts upp baserat på tillgänglig kompetens, apparatur och personal i närområdet. Utifrån ett nätverksbyggande är det en styrka att tillhöra samma organisatoriska paraply, Universitetsmedicinskt Centrum Skåne (UMCS), det vill säga Medicinska fakulteten och Skånes Universitetssjukhus. Denna gemensamma organisatoriska struktur underlättar spridandet av kunskap och samarbete inom SUS och medicinska fakulteten. Dagens moderna It-teknik har förvisso underlättat kommunikation även med andra nationella och internationella forskningsmiljöer. Trots detta är samarbetet med det närliggande Köpenhamns universitet fortfarande mycket begränsat. Det är ett tråkigt faktum att Karolinska institutet idag har mer gemensamma forskningsprojekt tillsammans med Köpenhamn än vad Lunds universitet har. Detta faktum illustrerar samtidigt att forskningsnätverk är oberoende av avstånd när detta avstånd är utanför den egna organisationen eller arbetsplatsen. Det var positivt för de interna forskningsnätverken att SUS bildades som ett sammanslaget sjukhus. En kraftigt utökad geografisk profilering och därmed förändrade patientströmmar inom SUS kommer att på kort sikt få omedelbar inverkan på de nätverk som idag finns uppbyggda. Man kan inte utesluta en viss akademisk kompetensflykt när underlaget för forskningen, dvs. patienterna, helt eller delvis flyttas från den ena till den andra av de två orterna. I det långa perspektivet är resultatet inte lika givet, det kan vara både positivt och negativt. Om forskarna väljer att flytta med patienterna så ökar förstås patientstocken enligt nedan vilket rimligtvis torde betyda förbättrade möjligheter. Om större förflyttningar av patientgrupper kommer till stånd i motsatt riktning inom närliggande kompetenser där samarbetspartners inom forskarnätverken finns, så kan helheten i ett längre perspektiv försämras. Det är inte möjligt att uttala sig i generella termer om detta utan frågan bör diskuteras först utifrån ett föreliggande specifikt profileringsförslag. Det bör dock stå klart att ingen profilering till två orter kan i det långa loppet vara lika fördelaktig för etablerandet av forskningsnätverk som om verksamheterna istället sammanfördes till en ort. Tillgång till patienter Sverige har alltid haft ett försprång jämfört med konkurrerande länder i att svenska patienter varit förhållandevis lojala mot forskning, och därför gärna ställt upp och bidragit i kliniska forskningsprojekt. Sverige har också tack vare våra personnummer och våra register haft ett stort försprång inte minst i epidemiologisk forskning. Vårt begränsade befolkningsunderlag har dock i många avseenden varit negativt. Självklart är det jämförelsevis svårt att i Sverige samla ihop tillräckligt stora patientgrupper för vissa forskningsprojekt. Denna svårighet ökar ju mer utspridd klinik och forskning är. I just detta avseende torde det därför vara positivt för forskningen med en profilering av sjukvården där patientgrupper kan samlas geografiskt. Inget motsäger emellertid att samma effekt kan uppnås genom att slå ihop befintliga kliniker i Malmö/Lund till gemensamma kliniker med gemensam ledning för att därmed säkra tillgång till gemensamma patientmaterial.

82 BILAGA 1 Grundutbildning Antalet grundutbildningsplatser är idag till sin kliniska del jämnt fördelad mellan Malmö och Lund. Vad gäller de större studentgrupperna så får sjuksköterskestudenter idag hela sin utbildning endera i Lund (Lunds Universitet) eller i Malmö (Malmö Högskola). För läkarstudenter (Lunds Universitet) gäller att efter en inledande samlad period i Lund, så fördelas studenterna till två lika stora grupper för att fullgöra den kliniska delen av utbildningen i Lund eller i Malmö. Detta är idag möjligt eftersom både Malmö- och Lundadelen av SUS är i det närmaste kompletta universitetssjukhus med de flesta specialiteter. Man kan uttrycka det som att vi utifrån ett kompetensperspektiv idag har två 90%-iga sjukhusdelar. I de fall kompetenser bara funnits på ena orten, neurokirurgi, thoraxkirurgi, kärlkirurgi, plastikkirurgi och handkirurgi, samtliga ur ett grundutbildningsperspektiv små verksamheter, så har studenterna fått resa mellan orterna och detta har hittills fungerat bra. Vid en framtida mer omfattande profilering (kanske ända ner till två 60%-iga sjukhusdelar) kommer förstås inte den totala patientstocken att förändras och därmed inte heller möjligheten att bedriva samma utbildningskvalitet som idag. Man kan dock förvänta sig att ett större mått av tvingande förflyttningar mellan olika kurser i de två städerna kommer att krävas för att läkarstudenterna skall kunna bibringas en god helhetssyn. Detta bedöms dock inte som något oöverstigligt hinder och bör därför vara möjligt att lösa. Forskningslokaler Det är en vanlig missuppfattning bland allmänheten att merparten av universitetssjukhusens forskning handlar om högspecialiserad vård. Det är sant att vi har ett ansvar att forska inom all högspecialiserad vård, särskilt rikssjukvård och det görs också i Malmö/Lund. Men eftersom denna del av vården utgör endast en mycket liten del av sjukhusets verksamhet så forskas det vid alla universitetssjukhus mest kring de vanligaste folksjukdomarna. Alla delar av Skånes universitetssjukhus, oavsett vårdnivå, framtida geografisk placering och organisationsstruktur, måste därför i en framtid fortfarande ha universitetssjukhusstatus. Medicinska fakultetens nuvarande byggnadsbestånd Wallenberglaboratoriet och CRC i Malmö och BMC i Lund har alla byggts under den senaste 15- årsperioden. Medicinska fakultetens fjärde byggnad, Health Sciences Centre (HSC) på Baravägen i Lund byggdes dessförinnan, men är idag en för liten byggnad för den rymda verksamheten, undervisning och forskning inom vårdvetenskap och rehabilitering. Mark för expansion finns inte tillgänglig i anslutning till nuvarande byggnad. Ledningen för HSC uttalar också att man idag lider av att vara geografiskt skild från sjukvårdande verksamhet. Medicinska fakulteten har inga lediga forskningslokaler idag. Medicinska fakulteten har påbörjat projekteringsarbete för ombyggnation av Wallenberglaboratoriet. Byggnaden är idag 15 år efter sin tillkomst inte ändamålsenlig för forskningens behov. Enligt uppgift kommer denna ombyggnation att kosta näst intill lika mycket som en nybyggnation. Det finns inget som motsäger att forskningen kommer expandera och att lokalbehovet kommer att öka i motsvarande grad under den kommande 15-årsperioden. Koncentration av stora delar av den akademiska verksamheten genom kommande nybyggnation av forskningslokaler i direkt anslutning till sjukvården och till ett samlat geografiskt sjukhusområde bedöms i det långa loppet kunna ge fördelar för forskning och undervisning. Arbetsmaterial - 4 -

83 BILAGA 1 Arbetsmaterial Bilaga 8: Krav på helikopterlandningsplats

84 BILAGA 1 Formella, tekniska och miljömässiga krav på helikopterlandningsplats I samband med nybyggnation av akut- och infektionsbyggnaden vid SUS Malmö genomfördes en utredning kring behovet av helikopterlandningsplats. Denna utredning presenterade ett antal krav som bör uppfyllas på den landningsyta som ska utnyttjas av en helikopter: Placerad intill C-op, IVA och akutmottagningen utan behov av omlastningar till annat fordon. Vara tillgänglig för helikopterstorlekar som vanligtvis används i räddningstjänst respektive ambulanstjänst. Skall uppfylla Luftfartmyndigheternas krav För att uppfylla Luftfartsmyndigheternas krav skall landningsplatsen vara utformad som en listad helikopterflygplats med åtföljande krav på inflygning fri från hinder. Efter konsultation av trafikmyndigheterna framgår att en sådan landningsplats ej kan inrättas på marknivå i eller omkring sjukhusområdet i Malmö. Landningsplatsen bör därför utformas som en plattform. En godkänd plattform ska vara diskformad med en diameter på 38 meter. I in- och utflygningsriktningen ska höjden av hinder över plattformens nivå ej överstiga 5% av avståndet till landningspunkten ut till 210 meters avstånd. Med hänsyn till ovanstående krav kan en plattform endast byggas på toppen av en planerad nyproduktion i nära anslutning till akut- intensivvårds- och akutverksamheterna på sjukhuset. Denna nyproduktion bör också vara högre en nuvarande byggnader. Hänsyn bör också tas till framtida helikopterstorlekar och dess krav på hållbarhet. Oförbränt jetbränsle från flygmotorer har en svag men karakteristisk doft, som vissa personer kan finna oangenäm. Luftintag till ventilationssystem på aktuell och angränsande byggnader bör därför om möjligt inte ligga i anslutning till landningsplatsens kanter. Hänsyn måste också tas till bullernivån vid in- och utflygning. Arbetsmaterial - 2 -

85 BILAGA 1 Arbetsmaterial Bilaga 9: Nivåstrukturering

86 BILAGA 1 Inledning Nivåstrukturering innebär idag att viss sjukvårdsverksamhet eller del av verksamhet koncentreras till speciella enheter. Nivåstruktureringen inom svensk hälso- och sjukvård indelas vanligen i basal sjukvård, specialiserad vård, högspecialiserad vård och rikssjukvård. Inom Skånsk livskraft vård och hälsa används begreppet närsjukvård väsentligen som synonym för basal sjukvård. Gränsen mellan basal vård och specialiserad vård är inte helt tydlig. Specialiserad vård kan bedrivas såväl på som utanför sjukhus. Den högspecialiserade vården bedrivs i stort sett helt på universitetssjukhusen, men det finns inte någon enhetlig definition av vad denna vård innefattar. Vanligen menar man sjukvård som är särskilt avancerad eller i en tidig utvecklingsfas, forskningsnära och investeringstung. Vad som är rikssjukvård och var den ska bedrivas beslutas av Rikssjukvårdnämnden. Vi ser idag en trend mot en allt mer komplex hälso- och sjukvårdsverksamhet samtidigt som allt mer basal vård och viss specialiserad vård kan ges i hemmet. Utvecklingen går också mot att allt mer kan göras i öppenvård/dagsjukvård och att mindre behöver göras med patienterna inneliggande på sjukhus. Det är med tanke på de stora investeringar som planeras i form av ny- och ombyggnation av SUS viktigt att utifrån den målbild som tas fram för sjukhuset också ta ställning till nivåstrukturering av verksamheten på kort och medellång sikt, men också skapa förutsättningar för en flexibel anpassning till den verklighet på lång sikt som idag är i stort sett omöjlig att förutse. Sådana förändringar kan t.ex. innebära att det som under en period är högspecialiserad vård i ett längre perspektiv kan utvecklas till en del av den specialiserade vården eller t.o.m. bassjukvården. Nya kunskaper och metoder kan också leda till paradigmskiften inom prevention, diagnostik och behandling av sjukdomar eller sjukdomsgrupper. Allt detta ställer stora krav på hur den fysiska planeringen kopplas till målbilden för SUS. I ett senare skede blir det nödvändigt att tydligare specificera de just då aktuella gränssnitten mellan de olika vårdnivåerna för att kunna göra volymberäkningar för hur dessa ska placeras i den framtida SUS-strukturen. Även här blir det nödvändigt att tänka in flexibilitet för att kunna ta hand om de förändringar som kommer att ske allt snabbare i behov och utbud av hälso- och sjukvården. Å ena sidan ser vi framför oss patienter som är kunniga, insatta och kräver att få högsta möjliga kompetens när de söker vård oavsett var denna är geografiskt belägen. Å andra sidan kommer komplexa, sammansatta vårdbehov att öka i och med att den demografiska utvecklingen innebär att vi får fler multisjuka, äldre patienter där proaktivitet i omhändertagandet av dem som individer är av betydelse för att reducera såväl deras oro som risk för försämring av deras sjukdomar. När väl försämringar i sjukdomstillstånden inträtt blir närhet och snabb tillgänglighet viktig för att undvika ytterligare försämringar som blir ytterligare belastande för patienten och kostnadsdrivande för samhället om de inte omhändertas i tid. Detta ställer i sin tur krav på smidiga vårdövergångar mellan egenvård, kommunal vård, primärvård och sjukhusvård. För SUS som universitetssjukhus är det väsentligt att det inom samtliga nivåer sker en integration mellan sjukvård och forskning, utbildning, kompetensutveckling samt kontinuerlig verksamhetsutveckling och dessutom samverkan med olika aktörer utanför sjukvårdsorganisationen. Det är också viktigt att ha en helhetssyn utifrån patienternas behov, d.v.s. möjligheterna till samverkan mellan de olika aktiviteter/aktörer som är involverade på olika sjukvårdsnivåer i ett patientförlopp. För respektive grupper av patienter, vanligen symtom- eller diagnosbetingade, innebär det att hänsyn måste tas till de olika patientflödena och att även i detta perspektiv vara framsynt och flexibel.

87 BILAGA 1 Vårdkedjan ur patientens perspektiv Oftast börjar patientens vårdkedja med någon form av egenvård oavsett om patienten själv kan lösa problematiken eller behöver hjälp av hälso- och sjukvården. Genom en ökad kompetens hos medborgaren kan denna sannolikt lösa flera enkla problem själv och därigenom avlasta det professionella sjukvårdssystemet. Vi ser också att andra aktörer t.ex. apoteken, tandläkare, med flera vill vara delaktiga och bidra till en ökad kunskap och kompetens hos medborgarna. Den explosion vi sett de senaste 15 åren av global kommunikation och tillgänglighet till information har också skapat nya möjligheter för medborgarna att skaffa sig information och därigenom vara delaktig i beslutsprocesserna om sin egen sjukdom. Patienten får alltså större makt att styra sin egen vård. Vi ser framför oss patienter som är kunniga, insatta och kräver att få högsta möjliga kompetens när de söker vård oavsett var denna är geografiskt belägen. En betydande andel medborgare är enligt nyligen gjord undersökning beredda att betala extra för att få tillgång till och professionell värdering av data om sig själv. Genom att nya E- hälsotjänster kommer till via bl.a. smarta telefoner kan de t.ex. abonnera på analyser som de själva kan göra och som sedan evalueras professionellt. Eftersom universitetssjukvården är navet i kunskapsutvecklingen måste SUS vara aktiv när det gäller att skapa validerad information och kunskap som begriplig och tillgänglig för våra medborgare. Den kunskap man som medborgare på detta sätt skaffat sig och i kombination med fritt vårdsökande innebär att patienterna sannolikt kommer att, på ett nytt sätt och med nya förväntningar, söka professionell hjälp/kontakt i öppenvård med primärvård, kommunal vård och specialistvården såväl i akuta situationer som vid planerade besök. Den välinformerade och kunnige patienten förväntar sig och kommer att kräva att det finns en välfungerande vårdkedja med snabb tillgång till såväl basal som specialiserad öppen- och slutenvård. Detta gäller även i de fall patientens behov kräver högspecialiserad vård. Framtidens patienter kommer sannolikt på ett annat sätt än idag att vara öppna för att söka vård nationellt eller internationellt för att få tillgång till bästa möjliga kompetens. Bild 1. Vårdkedjan ur patientens perspektiv

88 BILAGA 1 Det innebär att patienten i olika situationer rör sig längs pilen i bild 1 beroende på vilket behov/tillstånd den befinner sig i och hur dess vårdprocess i den aktuella situationen ser ut. Det är därför viktigt att inte skarpt avgränsa dessa nivåer i fysiska strukturer under lång tid utan att pragmatiskt kontinuerligt anpassa dem utifrån den aktuella situationen inom den medicinska, medicintekniska och annan teknisk utveckling. Inte minst måste möjligheter att kommunicera med olika IT-baserade lösningar som sociala medier, smarta mobiltelefoner, etc. vägas in. Flexibilitet är alltså ett nyckelord. Virtuellt rondrum, som nyligen införts på SUS, är ett exempel på hur patienten genom sin egen läkare kan få tillgång till kompetensen hos multidiciplinära multiprofessionella team med högsta expertis. Universitetssjukhusets roll i kunskapskretsloppet Vår mission att vara universitetssjukhus innebär att vi ska vara navet i kunskapskretsloppet (bild 2). Det innebär att vi har ansvar för att skapa kunskap genom egen forskning och utveckling, inhämta kunskap från omvärlden såväl internationellt, nationellt som inom Region Skåne. Denna kunskap ska i sin tur överföras till och utnyttjas av de olika aktörerna på alla nivåer inom hälso- och sjukvården inklusive medborgarna. Jämför bild 1. Validering av informationen är i detta sammanhang en nyckeluppgift för universitetssjukvården. Erfarenheterna av utnyttjandet på de olika nivåerna i hälso- och sjukvården av de nya och även tidigare kunskaperna måste dokumenteras och evalueras. De reflexioner detta skapar ska i sin tur födas in i ett kontinuerligt pågående kunskapskretslopp. Bild 2. Universitetssjukhusets roll i kunskapskretsloppet

89 BILAGA 1 Närsjukvård Idag utgörs ca 70 % av de patienter som årligen söker SUS akutmottagningar av medborgare med frekventa sjukdomstillstånd. Under senare år har akutbesöken på SUS ökat med ca 25 %. En övergripande framtidsfråga är att lösa problemen med gränssnitten mellan kommun, primärvård och sjukhusvård på olika nivåer. Med den demografiska utveckling som förutspås kommer ett övergripande samarbete att bli helt nödvändigt för att vårdbehoven ska kunna tillgodoses och här har för SUS del närsjukvården en nyckelroll. En bättre samverkan mellan primärvård, kommunal vård och sjukhusvård skulle sannolikt kunna innebära en bättre nivåstrukturering av omhändertagandet av dessa patienter. En ökad kunskap hos medborgarna och därmed utvecklad egenvård skulle också kunna bidra till en sådan utveckling. Till en sådan utveckling kommer sannolikt också de snabba framsteg som görs inom E-hälsa att bidra med olika tjänster framför allt med hjälp av s.k. smarta telefoner och liknande utrustning. På SUS närsjukvårdsenheter bör det, som vi bedömer det i dag, även finnas elektiv vård framför allt inom öppenvård, men även slutenvård, inom de specialiteter som täcker de vanligaste sjukdomarna. På så sätt tillgodoses patienternas behov av tillgänglighet och kontinuitet med optimal kompetens. Dessutom kan den specialiserade verksamheten utgöra konsultativt stöd till såväl den öppna som slutna närsjukvården. Allmän generalistkompetens kommer i framtiden att bli allt svårare att uppnå och upprätthålla med den accelererande kunskapsutveckling som sker. Ur ett medborgarperspektiv kommer också kraven på specialiserad kunskap att öka. Samtidigt är det kostnadsdrivande och suboptimalt att driva specialiseringen för långt. Framtidens utmaning blir därför att finna en väl avvägd blandning av generalister och mer profilerade specialister. Det blir därför viktigt att SUS fortsättningsvis tillgodoser såväl behoven hos patienter med specifika organcentrerade sjukdomar som den växande gruppen äldre med många sjukdomar samtidigt. Gränssnitt mellan närsjukvård och specialiserad vård Det är inte tydligt definierat var gränsen går mellan närsjukvård och specialiserad vård. Denna gräns är flytande och avhängig hur sjukhuset organiseras. Återigen måste här nämnas att man bör eftersträva en optimal balans mellan specialister och generalister så att vi får adekvat specialistkompetens utan att läkarna/teamen blir alltför smala. En utveckling mot alltför nischad verksamhet är oundvikligen starkt kostnadsdrivande och går den för långt är den inte heller medicinskt ändamålsenlig. Å andra sidan måste kompetensen vara tillräcklig för att ge patienterna optimal vård för den aktuella sjukdomen. SUS framtida struktur bör vara sådan att både kompetenser och patienter lätt kan förflyttas till den vårdnivå som är optimal. Den specialiserade vården ska vara ett stöd för närsjukvården och närsjukvården bör ha en dimensionering och kompetens så att den specialiserade vården inte störs i sin verksamhet genom undanträngningseffekter från närsjukvården. Idag har övriga akutsjukhus i Region Skåne en integrerad närsjukvård med övrig specialiserad vård vilket fungerar bra när upptagningsområdet inte är för stort. Volymerna möjliggör i dessa fall specialiserad kompetens upp till en viss nivå. Dessa sjukhus är i förhållande till SUS betydligt mindre och medger en nära samverkan mellan dessa olika vårdnivåer. Gränsen mellan närsjukvård och specialiserad vård förskjuts här mot att fler patienter blir definierade som i behov av specialiserad vård (se Utredningen i Skånsk livskraft: Akut Specialiserad/elektiv vård)

90 BILAGA 1 De övriga närsjukhusen i region Skåne har också en viss grad av specialiserad kompetens framför allt inom den akuta internmedicinska vården men här ställs större krav att därutöver ha en bred generalistkompetens bland annat för att klara jourverksamhet och slutenvård. Samtidigt innebär det att dessa närsjukhus relativt sett måste remittera en större andel av patienterna inom sitt upptagningsområde vidare till sjukhus med mer specialiserad kompetens. Akutklinikerna på SUS har inte motsvarande subspecialisering som de övriga akutsjukhusen. Här finns istället samtliga specialiteter, med såväl specialiserad som högspecialiserad kompetens, tillgängliga inom andra kliniker på sjukhuset. SUS behöver ha en välutvecklad närsjukvård för patienter i såväl Lund som Malmö med omnejd. Denna ska utgöra basen i hälso- och sjukvården och måste i sin tur kompletteras och stödjas av en välfungerande specialiserad och högspecialiserad vård (Figur 3.). Figur 3. Exempel på sjukvårdsstruktur för Skånes universitetssjukhus Specialiserad vård Även den specialiserad/högspecialiserad vården måste ha breda kontaktytor mot närsjukvården. Alla patienter ska ha rätt till rätt kompetens i rätt tid oavsett var inom SUS man söker. Utmaningen för ett framtida SUS är att utveckla en övergripande modell så att adekvat kompetens finns lätt tillgänglig. Den akuta och elektiva specialiserade slutenvården på SUS bör koncentreras, utom för de grupper av patienter som är multisjuka men ändå är i behov av viss specialiserad kompetens.

91 BILAGA 1 Dessa senare patienter kan i de flesta fall vårdas på en närsjukvårdsenhet i samverkan mellan närsjukvårds-/akutläkare och specialister inom aktuella sjukdomsområden. Särskilt inom specialiserade verksamheter där det handlar om mer avancerad diagnostik och behandling som kräver speciell apparatur, teamkompetens eller är lågfrekventa innebär koncentration av verksamheten ökade möjligheter att leverera en högkvalitativ och kostnadseffektiv vård. Detta står inte i motsats till att den specialiserade kompetensen kontinuerligt har en öppen gränsyta gentemot närsjukvården. Den planerade kirurgiska verksamheten bör så långt möjligt ske som särskilda, ostörda, produktionslinjer för att skapa så effektiv och kvalitativt god verksamhet som möjligt. Gränssnitt mellan specialiserad vård och högspecialiserad vård Gränssnittet mellan högspecialiserad och avancerad specialiserad vård är också flytande, varför denna vård också bör koncentreras till samma geografiska sjukhus som den högspecialiserade vården. Genom integrering av den högspecialiserade medicinska vården med den specialiserade vården skapas möjligheter till en fruktbar kompetensutveckling. Detta främjar även spjutspetsforskningen. Vissa kirurgiska specialiteter omfattar till största delen högspecialiserad verksamhet, t.ex. neurokirurgi, thoraxkirurgi och plastikkirurgi. Andra specialiteter innehåller en större blandning av högspecialiserad kirurgi, avancerad specialiserad kirurgi och en mer basal verksamhet. Såväl cancerkirurgi som traumakirurgi kräver ett multidisciplinärt omhändertagande av patienterna som ofta innefattar också invärtesmedicinskt orienterade specialiteter. Vården spänner från specialiserad till högspecialiserad verksamhet. Högspecialiserad vård Den högspecialiserade vården bedrivs i stort sett helt på universitetssjukhusen, men det finns inte någon enhetlig definition av vad denna vård innefattar. Vanligen menar man sjukvård som är särskilt avancerad eller i en tidig utvecklingsfas, forskningsnära och investeringstung. Vad som är rikssjukvård och var den ska bedrivas beslutas av Rikssjukvårdnämnden. Rikssjukvården kan ses som en undergrupp till den högspecialiserade vården där låg volym, parad med mycket speciella kompetenser och utrustning, kräver att den centraliseras till ett eller två nationella centra för att kunna leverera optimal kvalitet. På grund av den högspecialiserade verksamhetens karaktär, med behov av samverkan mellan smala subspecialiserade kompetenser och mycket speciell utrustning, inte sällan med forskningsanknytning, bör denna verksamhet koncentreras till ett geografiskt sjukhus i Region Skåne. En sådan koncentration med klusterbildningar tillsammans med annan typ av verksamhet (ej sjukvård) skapar förutsättningar för en snabb och konkurrenskraftig utveckling inom det aktuella området. Detta gäller såväl akut som elektiv högspecialiserad vård. Allmänna synpunkter Hela Region Skånes framtida uppbyggnad av sjukvårdssystemet och dess verksamhet måste ses i ett sammanhang. Det är därför viktigt att framhålla att den framtida nivåstruktureringen inom SUS måste ses som en del i helheten.

92 BILAGA 1 Den utredning som nu redovisas har inte fixerat de olika vårdnivåerna (logikerna enl. Skånsk livskraft vård och hälsa ). Beräkning av volymer för olika typer av verksamhet inom gängse vårdnivåer inför den fysiska planeringen kan ifrågasättas eftersom dessa nivåer är rörliga mål. Man bör istället ha en pragmatisk inställning till vilken verksamhet som placeras var och anpassa den till de aktuella förhållanden som kan förutses under en relativt begränsad tidsperiod. Under alla omständigheter bör sådan planering av verksamheternas placering göras så sent som möjligt i den fysiska planeringen för att skapa flexibilitet och tillåta fortsatt anpassning till de förändringar som sker över tid. Till exempel ser vi redan idag hur den medicinska och medicintekniska utvecklingen ökar möjligheterna att utföra aktiviteter inom såväl närsjukvård som specialiserad vård allt närmare patienten, d.v.s. som olika former av hemsjukvård. Arbetsmaterial - 8 -

93 BILAGA 1 Arbetsmaterial Bilaga 10: SWOT-analys

94 BILAGA 1 Alternativ A. Två geografiska sjukhus som idag Aktuella trender Alternativ A Alternativ A Alternativ A Alternativ A Strength Weakness Opportunity Threats Global kommunikation - Internet Ingen specifik styrka Svag IT-organisation i nuläget Inga tillkommande möjligheter Ökade krav på samordnad kommunikation Lokal och internationell konkurrens Stabilitet i personalstyrkan - minimal personalflykt Stabil relation till akademin Befintliga nätverk Dubblering av vissa verksamheter Patienternas geografiska närhet till viss universitetssjukhusvård Få omflyttningar geografiskt Risk för stagnation i utvecklingen Gamla nätverk och strukturer konserveras och leder till mindre innovationskraft och förnyelse än alt. B & C Konkurrens mellan Lund och Malmö Dubblering av kostnader om vi tvingas investera på två ställen, innebär att vi inte har samma möjlighet som konkurrenterna att nyinvestera och ligga i frontlinjen Kostnadsineffektivt Demografiförändring - fler äldre och fler multisjuka Medicinteknisk utveckling Läkemedelsutveckling Geografisk närhet Närhet till senaste teknologi i både Lund och Malmö Närhet till teknologi (läkemedelsföretag) i både Lund och Malmö Konkurrens närsjukvård - univ.sjukvård på samma "geografiska sjukhus" Kostnadsineffektivt Splittrad organisation Geografiskt splittrade kompetenser Integration av närsjukvård & univ.sjukvård Närhet till innovationscentrum - "tillfälligheterna styr" Viss profilering mellan Lund och Malmö Närhet till innovationscentrum - "tillfälligheterna styr" Viss profilering mellan Lund och Malmö Antibiotikaresistens Fler geografiska "siter" Infektionskompetens splittrad Smitta kan isoleras till fler geografiska sjukhus Dubblerad cancerincidens till 2030 Hälsofrämjande Sjukdomsförebyggande Kompetensförsörjning (brist resp. ungas krav) Volymer kan vara tillräckliga för både Lund och Malmö Ingen specifik styrka jfrt med alt. B och C Geografisk närhet Känd trygg struktur Geografisk närhet Närhet till befintliga akademiska strukturer Olika rutiner Stort behov av investeringar i Malmö Utspädning av kompetens jfrt med alt. B och C Olika rutiner Avancerad screeningutrustning kan behövas på två sjukhus Viss profilering mellan Lund och Malmö Inga jfrt med alt. B och C Utnyttja närsjukvården Konkurrens mellan Lund och Malmö som tidigare Mer utspädd kompetens än i alt. B & C Svårighet att upprätthålla komplett utbildningsverksamhet på båda "siterna" Viss profilering mellan Lund och Malmö Spetssjukvården blir "trubbigare" Snedfördelning mellan Lund och Malmö till följd av närsjukvårdens behov Kan inte göra önskade spetsinvesteringar till följd av andra dubbelinvesteringar Kan inte kraftsamla kompetens på två ställen Kostnadsineffektivt Kompetensutspädning Vardera "siten" utvecklas "oberoende" av varandra Ojämlikhet i vården Kostnadsinnefektivitet Splittrad och ineffektiv verksamhet Kostnadsineffektivitet Kostnadsineffektivitet Olika rutiner ger kvalitetsbrister Minskad attraktionskraft genom låg profilering Dubblering av kostnader om vi tvingas investera på två ställen, innebär att vi inte har samma möjlighet som konkurrenterna att nyinvestera och ligga i frontlinjen Ökad risk för "single point of failure" jfrt med alt. B & C Ökad subspecialisering Patienprocessorienterad organisation Akademin - ökad konkurrensutsättning Ökad diskrepans vad som kan göras & ekonomi Närhet till befintliga akademiska strukturer Geografisk närhet om alla delar (delprocesser) finns tillgängliga lokalt Geografisk närhet - befintliga nätverk Kan ev. kräva mindre nyinvesteringar i byggnader på kort och medellång sikt Specialkompetens ska fördelas på två sjukhus Dubbelinvesteringar i avancerad/dyr utrustning och lokaler Små patientunderlag jfrt med alt. B & C Två halva sjukhus med dubbelinvesteringar och därmed sämre ekonomi Specialkompetens ska fördelas på två sjukhus (kompetensspädning) Dubbelinvesteringar i avancerad/dyr Verksamhet splittrad på två sjukhus Behov av likartade nätverk på två sjukhus Kräver dubbelinvesteringar i fr.a. utrustning Viss profilering mellan Lund och Malmö Lokal konkurrens mellan två sjukhus stimulerar verksamhetsutveckling inom funktioner Fortsatt utnyttjande av nätverk inom befintliga nischer på sjukhusen Viss profilering mellan Lund och Malmö (av typ Proluma) Risk för splittrad verksamhet (ojämlik) Svårigheter med kompetensförsörjning Svårighet att täcka jourlinjer För låg patientvolym & erfarenheter Kostnadsineffektivt Risk för ojämn kvalitet till följd av verksamhet i både Lund och Malmö Risk för ojämlik vård Kostnadsinnefektivitet och därmed mindre attraktiva funktionella enheter som leverantör till patientprocessen Oförmåga att skapa spetskompetens Inlåsning i befintliga nischade nätverk på sjukhusen Dubblering av kostnader om vi tvingas investera på två ställen, innebär att vi inte har samma möjlighet som konkurrenterna att nyinvestera och ligga i frontlinjen Ökad risk för "single points of failure" Suboptimal resursanvändning STYRNING OCH LEDNING Övergripande ledning Region Skåne Sjukhus Patientprocesser Ingen särskild Ingen särskild Ingen särskild Erfarenhetsmässigt svårstyrt p.g.a revirbevakning mellan Lund & Malmö (revirbevakning finns kvar ute i verksamheterna trots ett gemensamt sjukhus) Politiska krav på jämlikhet mellan Lund och Malmö Erfarenhetsmässigt svårstyrt p.g.a revirbevakning mellan Lund och Malmö (revirbevakning finns kvar ute i verksamheterna trots ett gemensamt sjukhus) Inga nya möjligheter Revirtänkande och icke värdeskapande konkurrens Revirtänkande och icke värdeskapande konkurrens Olika kulturer i Lund och Malmö Inga nya möjligheter Inte likvärdiga geografiska sjukhus i Lund och Malmö (redan viss profilering före PROLUMA och SUS) Olika kulturer i Lund och Malmö Inga nya möjligheter Ojämlik vård i Lund och Malmö

95 BILAGA 1 Alternativ B. Två profilerade geografiska sjukhus. Närsjukvård i både Lund och Malmö Aktuella trender Alternativ B Alternativ B Alternativ B Strength Weakness Opportunity Threats Global kommunikation - Internet Lokal och internationell konkurrens Demografiförändring - fler äldre och fler multisjuka Medicinteknisk utveckling Läkemedelsutveckling Antibiotikaresistens Dubblerad cancerincidens till 2030 Hälsofrämjande Sjukdomsförebyggande Kompetensförsörjning (brist resp. ungas krav) Kompetenskoncentration starkare än alternativ A Kräver sannolikt mindre nyinvestering än alternativ C Tydligare profilering än alt. A Kompetenskoncentration Vissa medicinska specialiteter geografiskt samlade, färre än i alt. C Färre sönderslagna nätverk än alt. C Mindre omflyttning geografiskt än alt. C Kompetenspooling/-utveckling Kompetenskoncentration, men mindre än i alternativ C Kraftsamling på investeringar, men mindre än i alternativ C Kostnadseffektivt Profilerad kraftsamling Profilerad infektionssjukvård Kompetenskoncentration Kraftsamling på investeringar Kostnadseffektivt Profilerad kraftsamling Profilerad kraftsamling vid behov av avancerade metoder för t.ex. screening Profilerad kraftsamling Attraktivt för specialkompetenser Svag IT-organisation i nuläget Anpassningsförmåga efter behov Kan genomföras snabbare än alternativ C Leverera spetsresultat "Stuprörskompetens" mellan orterna, Fler riksspecialiteter t.ex. inom kirurgiska specialiteter Minskar negativa sidor av lokal konkurrens Mindre helhetsperspektiv än alternativ C Stabilitet i vissa befintliga nätverk Subspecialisering - olika på resp. geografiskt sjukhus Ensidig kompetens Ensidig kompetens Sårbarhet Ojämnt fördelade förutsättningar och kompetens mellan de geografiska "siterna" Cancer finns inom många kliniska specialiteter Mindre möjligheter till "korsbefruktning" mellan specialiteter än i alt. C Spetssjukvård vid behov Nischen folksjukdomar samlade till ett geografiskt sjukhus Tillgång till "spetsutrustning" Undvika dubbelinvesteringar Medicinteknisk spetskompetens Kraftsamling skapar kompetens- och konkurrensfördelar inom såväl sjukvård som forskning Möjlighet till geografisk samordning med Labmedicinsk verksamhet Kraftsamling skapar kompetens- och konkurrensfördelar Tillgång till "spetsutrustning" Unvika dubbelinvesteringar Medicinteknisk spetskompetens Kraftsamling skapar kompetens- och konkurrensfördelar Mer sammanhållen vårdkedja Stödjer RCC-konceptet Specialisering skapar inlåsningseffekter för framtiden Sämre hantering av samtidiga behov IT-organissationen kan inte leverera Större risk att bli kvar i gamla lösningar jämfört med alternativ C Skapar två sjukhus - cancer och övrigt Splittrar etablerade nätverk Minskar det positva i lokal konkurrens En koncentration av högspec och spec inom trauma och folksjukdomarna till Malmö kan riskera att tyngas ned av den stora och tunga närsjukvården i Malmö, d.v.s. bli mindre konkurrenskraftig Nischad specialitet /utveckling på ena sjukhuset behövs även på det andra sjukhuset - riskerar dubbelutveckling och därmed svagare utveckling En nischad teknisk metod blir omodern inom aktuell specialitet, men kan användas (bli mer modern) inom annan specilaitet, skapar svårigheter att etablera på andra sjukhuset Gamla nätverk och strukturer konserveras och leder till mindre innovationskraft och förnyelse än alt. C Under byggprojektstiden påverkas kliniska verksamheten negativt mer än i alt. C Fokus på subspecialiteter Förlorar helthetsperspektivet Närsjukvårdsvolymen riskerar att störa och tränga undan högspecialiserad och specialiserad sjukvård Behov på icke prioriterat georgafiskt sjukhus tillgodoses inte Nischad specialitet /utveckling på ena sjukhuset behövs även på det andra sjukhuset - riskerar dubbelutveckling och därmed svagare utveckling En nischad teknisk metod blir omodern inom aktuell specialitet, men kan användas (bli mer modern) inom annan specilaitet, skapar svårigheter att etablera på andra sjukhuset Minskat samarbete mellan olika subspecialiteter (mellan Lund & Malmö) och därmed mindre innovativt För svag kompetens och resurstillgång på ej prioriterad geografisk "site" Specialiteter som saknas på ej profilerade sjukhuset för cancer blir försvagade Vissa kirurgiska specialiteter riskerar att utarmas - kompetens, utrustning, etc. Specialiteter som bedriver cancer- och annan verksamhet (t.ex. kirurgi) kan behöva dubbleras och därmed ev. försvagas Minskad "korsbefruktning" inom specialiteter än i alt. C Mindre möjlighet till "korsbefruktning" än alt. C Kraftsamling genom profilering Minskad "korsbefruktning" "Stuprörskompetens" mellan orterna vid behov av avancerade metoder Smala kompetenskrav - begränsad arbetsmarknad Kostnadseffektivitet vid behov av avancerade metoder Rekrytera, utveckla och behålla spetskompetens Attraktiv arbetsplats Geografisk profilering av utbildning inom meddellånga vårdutbildningar Suboptimala flöden vid behov av avancerade metoder Överdriven koncentration kan leda till onödig centralisering Smal kompetens kan bli "omodern" "Kortlivade specialiteter" kan skapa inlåsningseffekter Bristande helhetsperspektiv - mindre attraktivt Nischad specialitet /utveckling på ena sjukhuset behövs även på det andra sjukhuset - riskerar dubbelutveckling och därmed svagare utveckling Ökad subspecialisering Stödjer profileringskonceptet Etablerade strukturer/nätverk bryts upp Spetsresultat Färre jourlinjer Bristande helhetssyn ur patientens perspektiv Nischad specialitet /utveckling på ena sjukhuset behövs även på det andra sjukhuset - riskerar dubbelutveckling och därmed svagare utveckling Patienprocessorienterad organisation Akademin - ökad konkurrensutsättning Koncentration utifrån diagnosperspektiv Kompetensprofilering Ej utformad för multisjukdom (patientens helhetsperspektiv) Bryter upp vissa strukturer och vissa etablerade nätverk Ökad diskrepans vad som kan göras & ekonomi Koncentration och prioritering Mindre helhetssyn Optimering av flöden för "single-sjukdom" Spetsresultat för enskilda sjukdomar Optimering av funktioner som ingår i patientprocessen Spetsforskning - ökad konkurrenskraft Ökad möjlighet till forskningsanslag Mer attraktivt för högkompetenta forskare än alt. A Kostnadseffektivitet Högre kvalitet för patienterna och medarbetana Bristande helhetssyn vid multisjukdom Nischad specialitet /utveckling på ena sjukhuset behövs även på det andra sjukhuset - riskerar dubbelutveckling och därmed svagare utveckling Innovationer uppstår utanför gängse universitetsstruktur Fel profilering i förhållande till omvärlden Kortsiktiga vinstintressen styr forskningen Nischad specialitet /utveckling på ena sjukhuset behövs även på det andra sjukhuset - riskerar dubbelutveckling och därmed svagare utveckling Fel prioritering skapar risk för feletablering långsiktigt (rätt prioritering i utgångsläget, men inte möjligt se långsiktig utveckling) Långsiktigt dyrbara lösningar Nischad specialitet /utveckling på ena sjukhuset behövs även på det andra sjukhuset - riskerar dubbelutveckling och därmed svagare utveckling

96 BILAGA 1 Alternativ B. Två profilerade geografiska sjukhus. Närsjukvård i både Lund och Malmö STYRNING OCH LEDNING Övergripande ledning Region Skåne Sjukhus Patientprocesser Möjlighet till profilering och prioritering mellan Lund resp. Malmö Möjlighet till profilering och prioritering mellan Lund resp. Malmö Fler geografiskt samlade processer än i Alternativ A (färre än i alternativ C) Ett sjukhus med placering på två geografiska platser Ett sjukhus med placering på två geografiska platser Svårigheter för sjukhusledningen att vara närvarande på två geografiska sjukhus Profilering som skapar ökad kvalitet för patienterna och är kostnadseffektivare än alt. A Jämlikare vård (slutresultat) Profilering som skapar ökad kvalitet för patienterna och är kostnadseffektivare än alt. A Fler patienter får resa Lättare att optimera flöden för de Komplexare organisation än alternativ C processer som är geografiskt samlade Bristande helhetssyn utanför respektive georgraiskt sjukhus uppdragsområde, t.ex. inom kirugiska specialiteter I praktiken kan det bli två sjukhus Bristande helhetssyn utanför respektive geografiskt sjukhus uppdragsområde, t.ex. inom kirurgiska specialiteter I praktiken kan det bli två sjukhus Mer svårstyrt än alternativ A och C speciellt på lång sikt med hänsyn till att hålla prioritering up-to-date i relation till omvärldsutvecklingen

97 BILAGA 1 SWOT-analys alternativ C - Ett nytt högspecialiserat och specialiserat universitetssjukhus. Två närsjukhus Aktuella trender Alternativ C Alternativ C Alternativ C Alternativ C Strength Weakness Opportunity Threats Global kommunikation - Internet Lokal och internationell konkurrens Demografiförändring - fler äldre och fler multisjuka Medicinteknisk utveckling Läkemedelsutveckling Antibiotikaresistens Dubblerad cancerincidens till 2030 Kan börja från scratch inom nya sjukhuset Ser inga direkta svagheter Nuvarande IT-organisation Kompetenskoncentration De flesta medicinska specialiteter geografiskt samlade Inga befintliga nätverk om nya sjukhuset Geografiskt nav i kunskapsutvecklingen ej i Lund eller Malmö Tydligare vårdlogiker Kompetenskoncentration Kraftsamling på investeringar (ingen uppdelning på två geografiska sjukhus) Kostnadseffektivt Kompetenskoncentration Medicinska specialiteter geografiskt samlade Universitetssjukhuset geografiskt nav i kunskapsutvecklingen Närhet till fler andra medicinska specialiteter än alt. A och B Kompetenskoncentration Medicinska specialiteter geografiskt samlade Ej splittring av kirurgiska specialiteter i cancer - icke cancer Kraftsamling på investeringar Kostnadseffektivt Geografiskt avstånd mellan högspecialiserad/specialiserad vård och närsjukvård Befintliga nätverk splittras Ligger inte i direkt anslutning till befintlig akademisk struktur (LTH och andra universitetsinstitutioner) Geografiskt avstånd mellan högspecialiserad/specialiserad vård och närsjukvård Ligger inte i direkt anslutning till befintlig akademisk struktur Befintliga nätverk splittras Nybyggd infektionsklinik i Malmö som kan uppfattas som en felinvestering Ligger inte i direkt anslutning till befintlig akademisk struktur Befintliga nätverk i Lund resp. Malmö splittras Bygga in flexibilitet och ta hänsyn till alla kända trender och modern teknik Anpassningsförmåga efter behov Utveckla helhetsperspektiv för högspecialiserad och specialiserad sjukvård Skapa "bredare" multidiciplinära och multiprofessionella nätverk Olika komptenser i närläge befruktar varandra Leverera spetsresultat Fler riksspecialiteter Minskar negativa sidor av lokal konkurrens Verksamheten tyngs inte av närsjukvårdens vårdplatsbehov och akutverksamhet och kan därigenom bli mer konkurrenskraftig Möjlighet att bryta en oönskad trend att patienterna tar sig till det högspecialiserade sjukhuset aktumottagning utan att behov av högspec vård finns Mer koncentrerad och integrerad labverksamhet med högspec vård. Säkra utrymme för närsjukvård på de "gamla sjukhusen" i Lund resp. Malmö Möjlighet till att prioritera användning av specialkompetens/-metoder Närsjukvården använder inte högspec. och spec. vårdplatser vid platsbrist Kraftsamling på närsjukvård inom närsjukvårdssjukhusen och primärvård Tillgång till "spetsutrustning" Undvika dubbelinvesteringar Medicinteknisk spetskompetens Olika kompetenser i närläge befruktar varandra Senaste teknik då sjukhuset invigs Mer koncentrerad och integrerad labverksamhet med högspec vård. Nya mer kompetenta nätverk skapas, mer så än i alternativ B. Kraftsamling skapar kompetens- och konkurrensfördelar Möjlighet till geografisk samlokalisering med Labmedicinsk verksamhet Kraftsamling skapar kompetens- och konkurrensfördelar Att skapa specialenhet/er Utnyttja infektionslokalerna i Malmö till närsjukvården - behov av isolering till följd av multikulturella samhället och resor till länder med specifik infektionsproblematik Mer kompetenta nätverk Tillgång till "spetsutrustning" Unvika dubbelinvesteringar Medicinteknisk spetskompetens Kraftsamling skapar kompetens- och konkurrensfördelar IT-organisationen kan inte leverera Man fastnar i gamla strukturer och utnyttjar inte möjligheterna Splittrar etablerade nätverk Minskar det positiva i lokal konkurrens Malmö och Lund vill hålla kvar vissa specialiserade funktioner Kan gå ut över närsjukvårdens resurstilldelning En koncentration av högspec och spec inom t.ex. trauma och folksjukdomarna till Malmö kan riskera att tyngas ned av den stora och tunga närsjukvården i Malmö, d.v.s. bli mindre konkurrenskraftig Försvagad medicinsk specialkompetens (subspecialiteter) inom närsjukvården Bristande utredningsresurser och behandling inom närsjukvården (högre tröskel innan resurserna används) Ojämn fördelning mellan olika delar av sjukvården Risk för att det kan behövas trippelinvesteringar för viss utrustning istället för dubbelinvestering Sårbarhet genom att viss utrustning finns bara på ett ställe Försämrad kommunikation mellan lokal praktisk verksamhet och läkemedelsutvecklingsverksamhet Minskar det positiva i lokal konkurrens Malmö och Lund Sårbarhet om inte basal infektionssjukvård kan tillgodoses även på närsjukhusen Ökade möjligheter till "korsbefruktning" mellan specialenheter Övriga sjukhus uppfattar "det nya Mer sammanhållen vårdkedja än i alternativ B sjukhuset som för dominant" - jfr Stödjer RCC-konceptet "nivåstrukturering" Hälsofrämjande Sjukdomsförebyggande Kompetensförsörjning (brist resp. ungas krav) Ökad subspecialisering Patienprocessorienterad organisation Akademin - ökad konkurrensutsättning Kraftsamling Möjligheter till "korsbefruktning" Inga jfrt med alt. A och B "Korsbefruktning" Inga specifika Kraftsamling vid behov av avancerade metoder för t.ex. screening (mer uttalat än Kostnadseffektivitet och effektiva flöden vid Överdriven koncentration kan leda till alternativ B) I vissa fall större geografiskt avstånd behov av avancerade metoder onödig centralisering Kraftsamling tydlig till högspecialiserad/specialiserad verksamhet Attraktivt för specialkompetenser Smala kompetenskrav - begränsad arbetsmarknad Geografiskt samlad verksamhet trots ökande subspecialisering Breda multidiciplinära och multiprofessionella nätverk Etablerade strukturer/nätverk bryts upp Koncentration utifrån specialkompetensperspektiv Kraftsamling på kompetens och metodutveckling Ej utformad för multisjukdom, men mer så än alternativ B Nya sjukhuset ligger inte i direkt anslutning till befintliga universitetsstrukturer Kostnader för ev. flytt till närläge till nya sjukhuset Bryter upp befintliga nätverk Rekrytera, utveckla och behålla spetskompetens Attraktiv arbetsplats Spetsresultat Färre jourlinjer Kostnadseffektivare än alt A och B Optimering av flöden som kräver högspecialiserad/specialiserad vård (bättre möjligheter än alternativ B) Spetsresultat för enskilda sjukdomar Optimering av funktioner/specialkompetens som ingår i patientprocessen Möjlighet att bryta en oönskad trend att patienterna tar sig till det högspecialiserade sjukhuset aktumottagning utan att behov av högspec vård finns Spetsforskning - ökad konkurrenskraft Ökad möjlighet till forskningsanslag Ökad attraktionskraft för högkompetenta forskare jfrt med alt A och ev. B Geografisk koncentration ger bredare, mer kompetenta nätverk än för alternativ A och B Mer koncentrerad och integrerad labverksamhet med högspec vård. Smal kompetens kan bli "omodern" "Kortlivade specialiteter" kan skapa inlåsningseffekter Bristande helhetsperspektiv - mindre attraktivt Bristande helhetssyn ur patientens perspektiv (dock mindre än i alt. A och B) Större andel generalister på närsjukhusen innebär otillräcklig kompetens/kvalitet för patienten Närsjukhusen försöker behålla mer specialkompetens/verksamhet än Bristande helhetssyn ur patientens perspektiv, men bättre möjligheter än alternativ B Uttunnad kompetens på närsjukhusen Försämrade patientresultat på närsjukhusen Längre psykologiskt avstånd mellan primärvård och specialiserad/högspecialiserad sjukvård (vårdlotsproblematik) När innovationer uppstår utanför gängse universitetsstruktur Kortsiktiga vinstintressen styr forskningen Inte tillräckliga ekonomiska resurser för att skapa närläge forskning-sjukvård

98 BILAGA 1 Ökad diskrepans vad som kan göras & ekonomi SWOT-analys alternativ C - Ett nytt högspecialiserat och specialiserat universitetssjukhus. Två närsjukhus Koncentration och prioritering (starkare än alt. A och B) Mer helhetssyn än alternativ A och B Minskat behov av dubbelinvesteringar i utrustning och kompetens Kräver mer genomarbetat underlag innan beslut Kräver initialt betydande investeringar Nya sjukhuset ligger inte i direkt anslutning till befintliga universitetsstrukturer Ev. ökad startsträcka jfrt med övriga alternativ (se kommentar) Koncentration kan leda till ökade möjligheter på ett kostnadseffektivare sätt Högre kvalitet för patienter och medarbetare Mindre risk för feletablering jämfört med alternativ B Möjlighet att bryta en oönskad trend att patienterna tar sig till det högspecialiserade sjukhuset aktumottagning utan att behov av högspec vård finns Överdriven koncentration kan leda till onödig centralisering Risk för vissa trippel-investeringar istället för dubbelinvesteeringar STYRNING OCH LEDNING Övergripande ledning Region Skåne Sjukhus ETT geografiskt universitetssjukhus ETT geografiskt universitetssjukhus Svårigheter att göra avgränsningar mellan vårdlogiker Svårigheter att göra avgränsningar mellan vårdlogiker (ett universitetssjukhus och två närsjukhus) Tydligare ledning utifrån vårdlogiksperspektiv Helhetssyn genom gemensam ledning av "nya universitetssjukhuset" och närsjukvården i Lund och Malmö. Helhetssyn genom gemensam ledning av "nya universitetssjukhuset" och närsjukvården i Lund och Malmö. Samtidig lokal ledning för respektive "site" ger närhet till den verksamhet man leder Konkurrerande sjukhus inom region Skåne - vill själva hantera mer än lämpligt, d.v.s. fel nivåstrukturering Bristande helhetssyn om vårdlogikerna separeras Konkurrerande sjukhus inom region Skåne - vill själva hantera mer än lämpligt, d.v.s. fel nivåstrukturering Bristande helhetssyn om vårdlogikerna separeras Patientprocesser Hela patientprocessen kommer att, för de som innehåller högspec- och spec vård, involvera minst två sjukhus, jfrt med alt Högre kvalitet på leveranserna till Lev erantörer av hög- och en del A och B där vissa sådana processer kan patientprocessen som innehåller högspecspecialiserad verksamhet samlas geografiskt samlas till ett sjukhus och viss spec sjukvård Konkurrens mellan sjukhus i regionen skapar icke optimala patientprocesser, som kan ge kostnadsdrivande effekter Bristande helhetssyn om vårdlogikerna separeras

99 BILAGA 1 Arbetsmaterial Bilaga 11: Scenariebilder

100 BILAGA 1 Verksamheten utgår från och har sin huvudsakliga verksamhet vid det andra "sjukhussiten" Verksamhet vid båda "sjukhussiterna" Innehåller helt eller delvis närsjukvård Arytmikliniken Lund Kardiologiska kliniken Malmö Kliniken för hjärtsvikt och klaffsjukdom Lund Kärlkliniken Malmö Kliniken för kognitiv medicin Lund Lung och allergikliniken Lund Malmö Kliniken för kranskärlssjukdomar Lund Neurologiska kliniken Malmö Neuropsykiatriska kliniken Malmö Rehabiliteringsmedicinska kliniken Lund Malmö Orup Kliniken för thoraxkirurgi, anestesi och intensivvård Lund Lung och allergikliniken Lund Malmö Neurokirurgiska kliniken Lund Diagnostiskt centrum för bild och funktionsmedicin Malmö Medicintekniska avdelningen Malmö Neurologiska kliniken Lund Rehabiliteringsmedicinska kliniken Lund Malmö Orup Neurofysiologiska kliniken Lund Bild och funktionsdiagnostiskt centrum Lund Simulatorcentrum Malmö Medicinsk teknik Lund Akutcentrum, Malmö Neurofysiologiska kliniken Lund Geriatrisk utvecklingscentrum Malmö Practicum Lund Endokrinologiska kliniken Malmö Hudkliniken Lund Malmö Infektionskliniken Malmö Kliniken för njurmedicin och transplantation Malmö Reumatologi Lund Anestesikliniken Malmö Handkirurgiska kliniken Malmö Intensivvårdskliniken Malmö Kirurgiska kliniken Malmö Logopedimottagningen Malmö Ortopediska kliniken Malmö Lund Öron, näs, halssjukvård Lund Plastikkirurgiska kliniken Malmö Urologiska kliniken Malmö Malmö SUS kliniker Verksamheter i Lund och Malmö Lund Akutsjukvård Lund Endokrinologiska kliniken Malmö Region Skånes prehospitala centrum, Lund Gastroenterologi och nutrition Lund Hudkliniken Lund Malmö Infektionssjukvård Lund Njurmedicin Lund Reumatologi Lund Intensiv och perioperativ vård Lund Kirurgi Lund Käkkirurgiska kliniken Lund Ortopediska kliniken Malmö Lund Handkirurgiska kliniken Malmö Öron, näs, halssjukvård Lund Ögonkliniken Malmö Urologiska kliniken Malmö Barn och ungdomscentrum Malmö Kvinnolkliniken Malmö Hematologi Lund Reproduktionsmedicinskt centrum Malmö Koagulationscentrum Malmö Radiofysikavdelning Malmö Region Skånes kompetenscentrum för klinisk forskning Malmö Skånes onkologiska klinik Ögonkliniken Malmö Barnhjärtcentrum Lund Barnkirurgiska kliniken Lund Barn och ungdomsmedicinska kliniken Lund Kvinnokliniken Lund Neonatalkliniken Lund Centrumn för klinisk forskning och läkemedelsprövning Lund Hematologi Lund Onkologiskst centrum/tumörregistret, Lund Radiofysik Lund Skånes onkologiska klinik SUS kliniker Lund resp. Malmö markeringar aktivitet Lund & Malmö och närsjukvård.mmap

101 BILAGA 1 Kliniken för thoraxkirurgi, anestesi och intensivvård Lund Kliniker som måste finnas i både Lund och Malmö vid profilering Cancervård Ej Cancervård Lung och allergikliniken Lund Malmö Neurokirurgiska kliniken Lund Rehabiliteringsmedicinska kliniken Lund Malmö Orup Neurofysiologiska kliniken Lund Region Skånes prehospitala centrum, Lund Hudkliniken Lund Malmö Reumatologi Lund Kliniken för thoraxkirurgi, anestesi och intensivvård Lund Lung och allergikliniken Lund Malmö Neurologiska kliniken Lund Neurokirurgiska kliniken Lund Rehabiliteringsmedicinska kliniken Lund Malmö Orup Neurologiska kliniken Malmö Käkkirurgiska kliniken Lund Ortopediska kliniken Malmö Lund Öron, näs, halssjukvård Lund Bild och funktionsdiagnostiskt centrum Lund Diagnostiskt centrum för bild och funktionsmedicin Malmö Barn och ungdomsmedicinska kliniken Lund Barnhjärtcentrum Lund Barnkirurgiska kliniken Lund Barn och ungdomscentrum Malmö Neurofysiologiska kliniken Lund Gastroenterologi och nutrition Lund Hudkliniken Lund Malmö Akutcentrum, Malmö Kvinnokliniken Lund Arytmikliniken Lund Kliniken för hjärtsvikt och klaffsjukdom Lund Kliniken för kranskärlssjukdomar Lund Neurologiska kliniken Lund Kliniken för kognitiv medicin Lund Bild och funktionsdiagnostiskt centrum Lund Neonatalkliniken Lund Hematologi Lund Kvinnolkliniken Malmö Kardiologiska kliniken Malmö Kärlkliniken Malmö Neurologiska kliniken Malmö Neuropsykiatriska kliniken Malmö Diagnostiskt centrum för bild och funktionsmedicin Malmö Ej cancervård Cancervård Ej cancervård Cancervård Intensiv och perioperativ vård Lund Onkologiskst centrum/tumörregistret, Lund Radiofysik Lund Skånes onkologiska klinik Endokrinologiska kliniken Malmö Ortopediska kliniken Malmö Lund Plastikkirurgiska kliniken Malmö Urologiska kliniken Malmö Kirurgi Lund Käkkirurgiska kliniken Lund Radiofysikavdelning Malmö Kirurgiska kliniken Malmö Öron, näs, halssjukvård Lund Anestesikliniken Malmö Intensivvårdskliniken Malmö Medicinsk teknik Lund Medicintekniska avdelningen Malmö Akutsjukvård Lund Gastroenterologi och nutrition Lund Infektionssjukvård Lund Njurmedicin Lund Akutcentrum, Malmö Geriatrisk utvecklingscentrum Malmö Endokrinologiska kliniken Malmö Infektionskliniken Malmö Kliniken för njurmedicin och transplantation Malmö Barnkirurgiska kliniken Lund Barn och ungdomsmedicinska kliniken Lund Kvinnokliniken Lund Hematologi Lund Infektionssjukvård Lund Medicinsk teknik Lund Kvinnolkliniken Malmö Infektionskliniken Malmö Medicintekniska avdelningen Malmö Barn och ungdomscentrum Malmö Intensiv och perioperativ vård Lund Anestesikliniken Malmö Handkirurgiska kliniken Malmö Intensiv och perioperativ vård Lund Intensivvårdskliniken Malmö Kirurgi Lund Kirurgiska kliniken Malmö Logopedimottagningen Malmö Närsjukvård Lund Malmö Bild och funktionsdiagnostiskt centrum Lund Akutsjukvård Lund Region Skånes prehospitala centrum, Lund Geriatrisk utvecklingscentrum Malmö Diagnostiskt centrum för bild och funktionsmedicin Malmö Akutcentrum, Malmö Geriatrisk utvecklingscentrum Malmö Region Skånes prehospitala centrum, Lund Plastikkirurgiska kliniken Malmö Urologiska kliniken Malmö Ögonkliniken Malmö Reproduktionsmedicinskt centrum Malmö Koagulationscentrum Malmö Cancervård icke cancervård.mmap

102 BILAGA 1 Kardiologi Malmö Neurologi Malmö Neuropsykiatri Malmö GUC Malmö Endokrinologi Hud Idag i Malmö Infektion Malmö Kliniken för njurmed & transplantation Malmö Reumatologi Skånes onkologiska klinik Barn&ungdomscentrum Malmö Akutcentrum Malmö Koagulationscentrum Malmö Akutcentrum Malmö Handkirurgiska kliniken Malmö Ortopediska kliniken Malmö Lund Kirurgiska kliniken Malmö Öron näs, halsverksamheten Lund Malmö Plastikkirurgi Malmö Urologiska kliniken Ögonkliniken Kvinnokliniken Malmö Reproduktionsmedicinskt centrum Käkkirurgi Anestesikliniken Malmö Intensivvårskliniken Malmö Kärl Malmö Kliniken för njurmed & transplantation Malmö Akutkliniken Lund Ortopediska kliniken Malmö Lund Öron näs, halsverksamheten Lund Malmö Urologiska kliniken Ögonkliniken Neonatalkliniken Lund Kvinnokliniken Lund Barnkirurgi Käkkirurgi Kirurgi Lund Neurokirurgiska kliniken Kliniken för tharax,anestesi och intensivvård Intensiv &perioperativ vård Idag i Malmö Idag i Lund Kirurgi Medicinsk contra kirurgisk verksamhet Service Medicin Diagnostiskt centrum Malmö Medicinsk tekniska avdelningen Malmö Neurofysiologiska kliniken Simulatorcentrum Malmö Practicum Radiofysikavdelningen Malmö Region Skånes kompetenscentrum för klinisk forskning Malmö Idag i Lund Lung allergi Lund Endokrinologi Hud Reumatologi Skånes onkologiska klinik Hematologi Barn & ungdomsmedicinska kliniken Lund Barnhjärtcentrum Njurmedicin Lund Infektion Lund Neurologi Lund Gastroentereologi & nutrition Lund Akutsjukvården Lund Kliniken för kranskärlssjukdomar Kliniken för kognitiv medicin Kliniken för hjärtsvikt&klaffsjukdomar Arytmikliniken Onkologiskt centrum/tumörregistret Rehabiliteringsmedicin Lund Orup Radiofysik Lund Centrum för klinisk forskning&läkemedelsprövning Lund Medicinsk teknik Lund Bild&funktionsdiagnostiskt centrum Lund Region Skånes prehospitala centrum Medicinsk contra kirurgisk verksamhet.mmap

103 BILAGA 1 Fokus Neurosjukdomar Hjärtsjukdomar Multitrauma Cancer Barn Barnkirurgi Lund Barnonkologi Gynekologisk tumörkirurgi Cancer Diabetes Glaukom Kärlsjukdomar Barnendokrinologi Vuxenendokrinologi Blödnings & koagulationssjukdomar Brännskadevård Fokus Malmö Sjukhusens styrkeprofiler enligt Proluma Specialområden Medicinsk rehabilitering Neurokirurgi Neurologi (barn & vuxna) Thoraxkirurgi (barn & vuxna) Reumatologi (barn & vuxna) Stamcellsterapi (barn & vuxna) Arbets och miljömedicin Handkirurgi Kärlkirurgi med interventionell radiologi Specialområden Njur och ö cellstransplantationer Plastikkirurgi Reproduktionsmedicin Yrkesdermatologi Sjukhusens styrkeprofiler enligt Proluma utan kopplingtill läkarföreningarna.mmap

104 BILAGA 2 l Bo Brismar PM Skånes framtida universitetssjukvård Universitetssjukvårdssystem Den medicinska och medicin tekniska utvecklingen Den medicinska och medir.intekniska utvecklingen går mycket snabbt. Genombrott inom proteomik- och genamikforskningen och utvecklingen inom bilddiagnostik, digitaliserad teknik och minimalinvasiv teknik har skapat helt nya diagnostiska och terapeutiska möjligheter. Samtidigt introduceras mycket verksamma men dyra immunmodulerande läkemedel. Samverkan mellan sjukhus och universitet Utvecklingen har möjliggjorts genom nära samverkan mellan grundforskning, klinisk forskning och sjukvård. Ett spektrum av samarbetsformer mellan akademi och sjukvård har utvecklats med oli ka grad av samordning av organisation och ledning. Vid Harvard sker samarbetet inom ramen för en clustermodell mellan institutioner och klinisk verksamhet, vid UCLH och lmperial College i London har en integrerad modell skapats med samordnad ledning och styrni ng av universitet resp universitetssjukvård medan vid en rad andra universitetssjukvårdssystem en fullt integrerad modell skapats genom samgående mellan medicinsk fakultet och sjukhus (leiden, Erasmus, Johns Hopkins, Duke, Cleveland Clinic och Mayo). Fysisk närhet (samlokalisering) av sjukhus och universitet har varit en förutsättning för denna utveckling. Universitetssjukvårdssystem De ledande amerikanska universitetssjukhusen verkar inom regionala, nationella och internationella nätverk. Universitetssjukvårdssystem utvecklas med universitetssjukhuset som ett forsknings- och utvecklingsintensivt nav dit den särskilt kompetens- och resurskrävande vården samlas. Universitetssjukhusets uppgift i systemet är att ta fram, utveckla och sprida ny kunskap inom diagnostik och terapi till övriga vårdgivare och samtidigt kontinuerligt utvärdera och ompröva befintliga vårdprogram. Inom de större universitetssjukvårdssystemen kan vid något eller några av de samverkande sjukhusen särskilda centra för högspecialiserad vård utvecklas baserat på historisk utveckling och etablerade nätverk. Detta gäller framförallt sådan högspecialiserad vård där behovet av samband med andra discipliner inte är av omedelbar karaktär och istället kan ske inom ramen för planerade vårdprogram.

105 BILAGA 2 2 F.tt universitetssjukvårdssystem med minst 2-4 miljoner invånare 5r nödvändigt för att ge patientunderlag för den avancerade vården och forskningen. Samtidigt bedrivs med stöd av sjukvårdssystemet omfattande forskning inom folksjukdomarna (diabetes, reumatologiska sjukdomar, hjärt-kärlsjukdomar). Universitetssjukvården omfattar således hela sjukvårdssystemet (universitetssjukhus - akutsjukhus - närsjukvård). Även utanför universitetssjukhuset krävs därför lokaler som medger patientnära forskning och utbildning. sjukvårdssystemet bygger på en processorienterad vård där gamla administrativa gränser mellan sjukhus och vårdnivåer rivits och ersatts av vårdsamband med starkt patientfokus. Flera av de ledande amerikanska universitetssjukhusen har också "patient first" som motto för sin verksamhet. Patienterna omhändertas vid universitetssjukhuset endast för den del i sjukvårdsprocessen som kräver universitetssjukhusets resurser. Övriga delar av vårdprocessen sker vid andra vårdinrättningar i sjukvårdssystemet i samverkan med universitetssjukhuset. Region Skåne En förutsättning för att Region Skåne ska lyckas i ambitionerna att skapa en nationellt och internationellt konkurrenskraftig sjukvård är att ett universitetssjukvårdssystem kan utvecklas efter internationell förebild. Nära samverkan med universitetet och högskolor och med den biomedicinska och medicintekniska industrin blir härvid avgörande. Denna samverkan kan ske såväl genom fysisk närhet som genom regionala, nationella och internationella nätverk. För stora delar av den kliniska forskningen spelar dock den fysiska n~rheten med en samlokalisering av universitetssjukhu!i, univcr5itct och utvecklingsintensiv biomedicinsk/teknisk verksamhet stor roll. Detta gäller framför allt särskilt investeringstung och kompetenskrävande forskning som drivs inom multidisciplinära cluster av verksamheter. Då högspecialiserad vård och viss specialiserad vård också är beroende av sådana kvalificerade resurser är en koncentration av den högspecialiserade vården till universitetssjukhuset naturlig. Sjukvården och forskningen integreras och organiseras i teman eller cluster. strategiska satsningsområden utvecklas för rikssjukvård. Infrastruktur Den medicinska och tekniska utvecklingen leder till nya diagnostiska och terapeutiska möjligheter. Nya behandlingsmetoder och minimalinvasiv t eknik medför att en allt större del av även den specialiserade och högspecialiserad vården kan ske i öppen vård/dagvård vid sjukhusen. Samtidigt blir den slutna vården allt mer resurskrävande och behovet av intensivvårds- och intermediärvårdsplatser ökar. Den snabbt växande infektionsproblematiken gör vård i enbäddsrum till en nödvändighet. För att möta den snabba medicinska och tekniska utvecklingen krävs sjukhusbyggnader med lokaler som medger hög flexibilitet och generalitet. Lokalerna ska också kunna utnyttjas sjukhusgemensamt för att möjliggöra högt utnyttjande och kostnadseffektivitet.

106 BILAGA 2 3 Lokalutformningen ska stärka nya organisatorisk<~ samband där olika specialister kan samverka runt patienten utan att patienten ska behöva f lytta runt inom sjukhuset. Vid universitetssjukhuset får centrumbildningar ökad betydelse på bekostnad av gamla klinikstrukturer. En samlad (kompakt) sjukhusbyggnad möjliggör goda samband och kostnadseffektiva logistiklösningar. Högt ställda krav på patientmiljö och arbetsmiljö ska tillgodoses. Patientinflytandet ökar och anhörignärvaron i vården bli större. Vi går mot en alltmer patientstyrd vård. Ombyggnation eller nybyggnation För att svara på frågan om ett sjukhus ska byggas om eller ersättas av en helt ny sjukhusbyggnad på sammn plats som den gamla eller på ann<:~n plats måste sjukhusets aktuella roll i det nuvarande och framtida sjukvårdssystemet klarläggas. Ett nytt sjukhus ska stödja utvecklingen av sjukvårdssystemet, det ska leda till produktivitetsförbättringar och rationellare vårdprocesser med bättre logistik och resursutnyttjande. Om- eller nybyggnation av sjukhus ska därför inte ses som fastighetsprojekt betingade av renoveringsbehov och sviktande teknisk försörjning utan som verksamhetsprojekt för att möta nya sjukvårdskrav och behov. Ett nytt sjukhus kan beroende på kraven ersätta ett eller flera sjukhus. Ett nytt universitetssjukhus får dock inte ses som ett medel att klara den demografiska utvecklingen med ökande sjukvårdsbehov. Dessa ska huvudsakligen tillgodoses inom den övriga specialiserade akutsjukvården och närsjukvården. Universitetssjukhuset Universitetssjukhuset bör liksom övriga akutsjukhus begränsas till storlek och inte överst iga m2 BTA (ca 600 vårdplatser) för att möjliggöra optimal organisation och drift. Till detta kommer lokaler för forskning och undervisning och goda sambandsmöjligheter till universitet och bioscience verksamhet. En nära samverkan med universitetet är nödvändig om den önskade integrationen av vård och forskning ska kunna uppnås. Universitetets utvecklingsplaner och redan etablerade nätverk med akademi och närliggande biomedicinsk eller medicinteknisk utvecklingsverksamhet får st or betydelse och måste beaktas vid lokaliseringen av nya universitetssjukhuslokaler. Då universitet ssjukhuset också ska vara ett "hus i st<:~den" lätt tillgängligt för pa tienter och personal måste stor hänsyn tas till närmiljö och kommunikationer Ombyggnad Ombyggnad av sjukhus förutsätter att befintligt sjukhus har sådan infrastruktur att det efter ombyggnad och komplettering med ny sjukhusbyggnad motsvarar alla de krav som ställs på

107 BILAGA 2 4 en modern sjukhusbyggnad. Kompromisser i detta avseende begränsnr dc driftsekonomiska vinsterna och är sällan kostnadseffektiva lösningar. Ombyggnad leder till driftstörningar inom verksamheten och krav på ornflyttningar och evakueringar under en längre period. Nybyggnad på befintlig plats Om de gamla sjukhusbyggnaderna kan ersättas med en helt ny byggnad kan alla krav på flexibilitet, generalitet och kostnadseffektivitet tillgodoses. D ä byggarbetsplatsen är förlagd i omedelbar anslutning till befintlig verksamhet kvarstår vissa driftstörningar även om de kan begränsas. Successiv inflyttning i den nya byggnaden underlättas jämfört med alternativet att bygga nytt sjukhus på annan plats. Kvalificerad (kost sam) utrustning kan lättare överföras till det nya sjukhuset. Om nybyggnation sker på befintlig pl<:~ts för ett av de två universitetssjukhusen kan det nya sjukhuset liksom fallet vid ny Iokaiisatian på annan plats ersätta de båda tidigare sjukhusen varav det ena rivs och det andra ges nytt verksamhetsinnehåll Avgörande blir befintliga sjukhusbyggnaders status och utvecklingsmöjligheterna på respektive sjukhustomter. Etablerade nätverk och högspecialiserade centra kan i större utsträckning bibehållas. Nackdelen är framför allt av kult urell och " psykologisk" natur då det nya sjukhuset förläggs till platsen för ett av de två tidigare universitetssjukhusen medan det andra unive!r"silel!>!>jukhusel omstruktureras. Denna nackdel får dock allt mindre relevans då man ser ett nytt universitetssju k hus som ett verksamhetsprojekt. Då det nya universitetssjukhuset ska vara ett medel att framgångsrikt utveckla det regionala universitetssjukvårdssystemet får valet av en av de två sjukhustomterna för lokalisering av det nya universitetssjukhuset mindre betydelse. Fusionen av de båda universitetssjukhusen och Universitl:!tsmedicinsk samverkan Skåne (UMSS) underlättar också en sådan lösning. Nybyggnad på annan plats Nybyggnation av universitetssjukhus på annan plats än den befintliga förutsätter samlokalisering med universitetet och biomedicinskt utvecklingscentrum. Om detta krav kan uppfyllas möjliggör nybyggnation på annan plats att resursintensiv forskning och vård (högspecialiserad vård) från två universitetssjukhus kan samlas på ett sjukhus vilket ökar möjligheterna att skapa framgångsrika multidisciplinära cluster. Samtidigt kommer detta att innebära väsentlig omstrukturering av de båda tidigare sjukhusen och att etablerade nätverk och samband bryts. För att svara mot aktuella och framtida sjukvårdsbehov och krav kommer de båda tidigare sjukhusen fortfarande vara i behov av omfattande om- och nybyggnation er med de driftstörningar detta medför.

108 .. BILAGA 2 s Sammanfattning Region Skåne behöver ett universitetssjukhus som ska vara navet i ett nationellt och internationellt konkurrenskraftigt sjukvårdssystem med 2-4 m iljoner invånare. Universitetssjukhuset måste lokaliseras i anslutning till universitet och biomedicinskmedicinteknisk verksamhet (bioscience center}. Den fysiska närheten till akademin är av särskild betydelse för den translationella forskningen. Om det nya sjukhuset kan förläggas till en av de befintliga sjukhustomterna kan etablerade samband och nätverk bättre bibehållas. Samtidigt som ett av universitetssjukhusen rivs omstruktureras det andra universitetssjukhuset. Det nya universitetssjukhuset får ett nytt uppdrag och verksamhetsinnehåll och ska ses som ett förändringsproj ekt - inte ett fastighetsprojekt. En sammanhållen (kompakt) sjukhusbyggnad är att föredra då den möjliggör goda samband och bra logistik och ett kostnadseffektivt sjukhusgemensamt resursutnyttjande. Universitetssjukhuset ska begränsas i storlek till ca m2 BTA för att möjliggöra en effektiv organisation. Lokalerna ska medge flexibilitet och generalitet för att möta den snabba medicinska och tekniska utvecklmgen. Särskild vikt läggs vid god patientmiljö och arbetsmiljö.

109 BILAGA 3 ARBETSMATERIAL Utredningen om högspecialiserad vård S 2014:11 Koncentration av högspecialiserad vård Resultaten och kvaliteten i hälso- och sjukvården är beroende av ett flertal faktorer som organisation och resurser, ledningens kompetens, den individuella läkarens skicklighet, tillgängliga kringresurser, möjligheter till fortbildning m.m. En viktig fråga för vår utredning är vilka effekter som en koncentration av vårdresurser kan ha för patienternas hälsa och livskvalitet. Koncentration av vårdresurser har fördelar, men det finns också nackdelar som närhet och tillgänglighet för patienterna. I detta avsnitt diskuteras för- och nackdelar och i vad mån det finns vetenskapligt underlag som visar detta. Tänkbara fördelar av att vården koncentreras kan vara: Större volymer ger mer träning och ökad färdighet ( practice makes perfect ) Större möjligheter att lära av varandra, dvs upprätthålla kompetens Mer samlade resurser Bättre möjligheter att organisera och utnyttja resurserna för jour, semester och sjukdom Ökade möjligheter att bedriva högklassig forskning Ökad kostnadseffektivitet Tänkbara nackdelar av att vården koncentreras kan vara: Patienter vårdas längre bort från hemmet Längre avstånd och längre tid innan akuta insatser och omhändertagande kan starta Ökar risken att viss kompetens utarmas på mindre sjukhus Stora sjukhus är mindre kostnadseffektiva (economies of scale) I detta arbetsmaterial fokuseras på volymens betydelse för resultaten. Vi börjar med en analys av träningens betydelse och inlärningskurvor.

110 BILAGA 3 2 ARBETSMATERIAL Träning ger färdighet Att träning ger färdighet är för de flesta en självklarhet. Hela vårt utbildningsväsende syftar till att först lära barn att skriva och räkna till att sedan lära sig alltmer avancerade kunskaper om t ex samhälle, språk, natur, biologi och historia. Den långa utbildningen till läkare visar att även efter 12 års grundutbildning finns det behov av fortsatt utbildning för att klara ett arbete på ett adekvat sätt. Inte ens då är man färdigutbildad. Läkare och sjuksköterskor fortsätter att utvecklas desto mer erfarenhet de får. Den snabba utvecklingen av ny kunskap gör att man dessutom behöver fortbilda sig. Specialiseringen är ett svar på vetskapen att det är omöjligt att hålla sig à jour med all ny medicinsk kunskap. För många mer sällsynt förekommande sjukdomar och problem så är antalet patienter alldeles för få för att hälso- och sjukvårdspersonal lokalt skulle få tillräckligt med träning och erfarenhet för att upprätthålla godkänd kvalitet. Den redovisning vi haft av antalet ingrepp som görs på sjukhus i Sverige visar tydligt att många sjukhus gör färre än 10 eller 20 ingrepp för specifika åtgärder. I Sverige gjorde år sjukhus mindre än 10 njurcanceroperationer per år och 10 sjukhus gjorde mindre än 5 (1). Även om en viss koncentration skett sedan 2013 så kan sådana volymer omöjligt ge tillräckligt med erfarenhet och risken är stor att det påverkat patienterna negativt. Vården behöver koncentreras för att vi ska få en vård av god kvalitet. Svensk sjukvård har god kvalitet och bra resultat i en internationell jämförelse. Om Sverige i framtiden vill fortsätta att tillhöra de länder som kan uppvisa resultat som är av internationell toppklass krävs med stor sannolikt en betydligt större koncentration än vad som sker i dag. Många sjukhus i världen går mot en alltmer ökad specialisering där man försöker bli bäst på det man gör. Patientrörlighetsdirektivet i Europa gör också att patienter kan välja att göra sina åtgärder utanför Sveriges gränser om de vet att resultaten blir bättre. I Sverige görs ca 4800 prostatektomier för godartad prostataförstoring och drygt 2000 radikala prostatektomier för cancer per år. För godartad prostaförstoring var det enbart 3 av 62 sjukhus som gör över 200. De flesta betydligt mindre än 100. För mer avancerade radikala prostatektomier gjorde 10 sjukhus år 2013 mindre än 10 operationer per år och 30 av 36 sjukhus gjorde mindre än 100 per år. På Martinikliniken i Tyskland görs drygt 2000 prostatektomier (2) med hälften så höga komplikationsfrekvenser (inkontinens och problem med potens) som i Sverige. Nu är det sannolikt inte bara den höga volymen som förklarar Martinikliniken goda resultat utan hela strukturen och det systematiska förbättringsarbetet. Men, volymen spelar roll. Martinikliniken följer varje enskild kirurg och de har sett ett tydligt samband med volymen (3). Inlärningskurvorna visar att riskerna för komplikationer som inkontinens minskar i takt med antal utförda operationer. Även de

111 BILAGA 3 ARBETSMATERIAL 3 kirurger som gjort mer än 1500 operationer fortsätter att utvecklas och få minskade frekvenser av komplikationer. I Sverige finns för närvarande ingen samlad registrering av enskilda kirurgers operationsvolym eller deras resultat. Patientens rätt att fritt söka vård såväl inom Sverige som inom Europa ökar konkurrensen på sikt. För att klara konkurrensen krävs därför i framtiden inte bara god kvalitet utan excellens. Forskningen har visat att även bland de som bedömdes tillhöra eliten inom sin verksamhet så fanns det individuella skillnader där de som var bäst hade tränat eller praktiserat mest (4). Det som man tidigare trott var talang visade sig oftast mer bero på intensiv träning under minimum 10 år (4). Många studier gällde idrottsmän, schackspelare och musiker, men det finns studier som också pekar på att diagnostiska röntgenundersökningar (5) och annan medicinsk diagnostik (6) kräver minst 10 år för att uppnå excellens. Självklart finns det många andra faktorer som påverkar de som blir bäst inom sitt område. Motivation att under lång tid vilja träna och utvecklas, möjligheterna att få direkt återföring av sin prestation och stöd från omgivande struktur är andra viktiga förutsättningar. Slutsatsen verkar självklar, desto mer man tränar desto bättre blir man. Zlatan och andra stora idrottsmän eller musiker har lagt ner tals timmar för att uppnå den skicklighet de har. Varför ska det inte gälla även för kirurger eller för statliga utredare? Skillnaden gäller konsekvenserna. En idrottsman som inte lyckas slutar och ägnar sig åt något annat. En statlig utredare som misslyckas får inget nytt uppdrag och beslutsfattarna struntar i utredningen. Men när kirurgen misslyckas så kan patienten dö eller få långvariga komplikationer. Låt oss därför närmare analysera vilka volymer som bör uppnås för att man ska kunna få en ännu bättre kvalitet i vården. Sedan måste naturligtvis andra aspekter som hur akut tillståndet är, behovet av att patienterna har närhet till sin bostadsort, sjukhusets kringresurser också beaktas. Metodologiska överväganden De flesta studier som gjorts rör kirurgiska insatser, men det finns inget som talar för att sambandet volym och erfarenhet inte gäller för diagnostik, medicinska och psykiatriska åtgärder eller för rehabilitering. Studier som analyserat sambandet mellan volym och resultat är av naturliga skäl observationsstudier med sina begränsningar. Det har inte varit möjligt att randomisera vilka patienter som skulle opereras på sjukhus med små respektive stora volymer. Det är därför viktigt att i de statistiska analyserna kontrollera för andra faktorer som kan påverka resultaten. Det kan t ex vara så att patienter med svåra problem

112 BILAGA 3 4 ARBETSMATERIAL remitteras till större sjukhus med mer samlade resurser och högre volymer. I så fall kanske effekten av volym underskattas. Å andra sidan kanske man inte remitterar äldre patienter utan tar hand om dem lokalt. I så fall kanske man överskattar effekterna av volym om analyserna inte tar hänsyn till patienternas åldersfördelning. Personalrörligheten kan sannolikt vara större på större sjukhus med högre volymer och i så fall kan sambandet med volym underskattas. Personalrörlighet har studierna generellt inte tagit hänsyn till i analyserna medan man nästan alltid kontrollerat för ålder och patienternas sjuklighet. En del studier har hittat ett relativt lågt tröskelvärde för tillfredsställande kvalitet för vissa typer av operationer vilket sannolikt beror på att sjukhusen eller kirurgerna inte gjort fler operationer. En liten studie kunde inte visa någon statistiskt minskad risk efter 14 operationer av bukaortaanerysm (7), men när en studie av samma operationstyp gjordes på ett större patientmaterial där sjukhusen hade större volymer så låg tröskelvärdet på 32 operationer per år (8). En ännu större studie hittade ett dos-responssamband med ett tröskelvärde på över 50 operationer (9). Sjukhus med ännu större volymer hade sannolikt visat ännu bättre resultat. Den fortsatta framställningen kommer att visa att desto vanligare sjukdomen eller problemet desto högre är tröskelvärdena. Optimala nivåer är betydligt högre än de tröskelvärden som studierna kunnat redovisa. Det här är ett metodologiskt problem som sällan diskuterats i litteraturen. Vi återkommer till detta problem, men om det förekommer ett dos-responssamband, dvs ju högre volymer desto bättre resultat, så pekar det på att volym är en mycket viktig faktor och att träning ger färdighet. Faktorer som stärker sambandet mellan volym och resultat är storleken på effekten, samstämmigheten i resultat från olika studier och dosresponssamband. Dessa faktorer diskuteras och analyseras i den fortsatta genomgången av den vetenskapliga litteraturen. Ger ökad volym bättre resultat? Ju mer jag tränar desto mer tur har jag Ingemar Stenmark

113 BILAGA 3 ARBETSMATERIAL 5 SBU har tidigare tittat på sambandet mellan volym och kvalitet (10) och SBU:s upplysningstjänst har nu gjort en uppdatering av litteraturen (11). Samtliga systematiska översikter har utan undantag visat på ett positivt samband. Högre volym leder till bättre resultat, dvs lägre dödlighet och mindre komplikationer. Översikterna behandlar vitt skilda områden, dock mest kirurgi, och definitionen av vad som är låg eller hög volym varierar för olika ingrepp. Ingen översikt har visat några negativa effekter av hög volym. Volym kan både avse hur många operationer den enskilda kirurgen gör per år och hur många operationer som kliniken eller sjukhuset totalt gör. Översikterna visar att båda spelar roll, men fyra översikter kom till slutsatsen att kirurgvolym har större betydelse än sjukhusvolym (11). Vilken volym bör sjukhus ha? Förekomsten av sjukdomen eller hälsoproblemet i ett upptagningsområde avgör möjligheterna att träna. Vården av mer sällsynta sjukdomar måste koncentreras mer än vanligt förekommande problem. Ingreppets eller åtgärdens svårighetsgrad påverkar också kraven på hur stora volymerna bör vara. I många andra studier har man sett ett dos-responssamband, dvs desto högre volym desto bättre resultat (12-15). En av de tidigaste studierna av Luft och medarbetare (12) visade för öppen hjärtkirurgi och kärlkirurgi att sjukhus som gjorde 100 operationer per år hade lägre dödlighet än de som gjorde färre, men sjukhus som gjorde 200 hade lägre dödlighet än de som gjorde 100 och att de som gjorde 300 operationer per år hade den lägsta dödligheten. En annan studie delade upp sjukhusen efter volym i 5 lika delar, så kallade kvintiler (13). Detta var en mycket stor studie som inkluderade 2,5 miljoner operationer. Även där sågs dos-responssamband med lägre dödlighet desto högre volym sjukhuset hade. Sambanden var samstämmiga oberoende av vilket ingrepp det gällde. Sjukhus i den högsta kvintilen hade alltid lägst risk. För ett vanligt ingrepp som bypasskirurgi låg den lägsta operationsdödligheten hos de sjukhus som opererade mer än 849 operationer per år. För hjärtklaffoperationer återfanns den lägsta risken hos sjukhus som opererade mer än 199 operationer. För operationer i halspulsådern och i tjocktarmen samt kärlkirurgi i nedre extremiteterna var riskerna lägst för de sjukhus som opererade mer än 164, 124 respektive 94 operationer per år. För mer sällsynta ingrepp låg operationsvolymerna på en lägre nivå.

114 BILAGA 3 6 ARBETSMATERIAL Sjukhus som gör färre än 400 PCI (ballongvidgningar)-operationer per år och där kirurgen gör färre än 75 hade drygt fem gånger högre risk för komplikationer på sjukhus än sjukhus som gör fler än 400 operationer och där kirurgerna gör fler än 75 operationer per år (14). Ytterligare en annan studie visade dos-responssamband för bukaortaoperationer, fetmakirurgi och by-passkirurgi (15). För bukaortaoperationer sjönk andelen komplikationer från högst i sjukhusgruppen där man gjorde färre än 28 operationer per år till den som gjorde upp till 61 operationer och allra lägst var komplikationsfrekvensen för de sjukhus som gjorde fler än 61 operationer per år. För fetmakirurgi och bypasskirurgi syntes samma mönster, men där låg den lägsta komplikationsfrekvensen för sjukhus som gjorde mer än 222 fetmakirurgiska operationer och fler än 1000 bypassoperationer per år. Det är inte många svenska sjukhus som kommer upp i den volymstorleken. En studie från Skottland studerade sjukhusvolymens betydelse för operationer på gallblåsan (16). Sjukhus som gjorde fler än 244 operationer per år hade lägre dödlighet och komplikationsfrekvenser än sjukhus som hade medelhög ( op/år) eller låg (>173 op/år) volym. Det spelar också roll om patienterna behandlas på sjukhus för inflammatoriska tarmsjukdomar (IBD) på sjukhus med få inneliggande patienter (mindre än 50), medel (51-150) eller många (mer än 150) per år (17). Dödligheten var lägre på sjukhus med högre volym. Patienter som behandlades för magsår på sjukhus hade också lägre dödlighet och lägre risk för återinläggning om de vårdades på sjukhus med större volymer (18). Sjukhus med mer än 411 patienter hade bättre resultat än de som tillhörde en mellangrupp på patienter. Mellangruppen hade i sin tur bättre resultat än de som hade lägst volym, dvs 189 eller färre patienter. En studie kring bröstcancer och 5-årsöverlevnad visade dos responssamband med bättre resultat ju högre volymer sjukhuset hade (19). Sjukhusen delades in i en mycket låg (mindre än 50 op/år), låg (50-99), medel ( ) och hög (mer än 150 op/år). En svensk studie av strokevården kunde inte se skillnader i resultat mellan universitets-, läns- och länsdelssjukhus (20). Här var dock volymerna betydligt högre, över 500 inläggningar per år för akut stroke på universitets- och länssjukhus medan länsdelssjukhusen ändå hade över 200 inläggningar per år. Vi vet att strokeenheter påverkar resultaten positivt och fler patienter på länsdelssjukhusen blev inlagda på särskilda

115 BILAGA 3 ARBETSMATERIAL 7 strokeenheter än på universitetssjukhusen. Det fanns också en del andra skillnader i behandlingsinsatser som pekar på att organisationen på sjukhus också har betydelse för utfallen. Inte bara volymen på sjukhuset spelar roll. Graden av specialisering på sjukhuset spelar roll. I en studie inom ortopedin delade man in sjukhusen i fem kvintiler efter graden av specialisering. Ju högre grad av specialisering desto lägre risk för död och komplikationer (21). En annan studie kring pankreasresektioner pekar också på att system och resurser är en förklaring till att högvolymsjukhus har bättre resultat (22). En amerikansk grupp har utvecklat en standard (Leapfrog Group Standard) för ett sjukhusbaserat remitteringssystem med process- och resultatmått (23). För vissa operationer byggde de enbart på minimivolym och för andra ställdes krav på såväl volym, process- som resultatmått. De uppskattade att om man följde standarden för fem ingrepp (by-pass, PCI, bukaorta, matstrups- och pankreasoperationer) så skulle man undvika 7818 dödsfall i USA. Om dessa siffror gällde för Sverige så motsvarar det 237 undvikbara dödsfall per år. Förklaringarna till att sjukhus med högre volymer har bättre resultat kan vara flera. De enskilda kirurgerna kan ha möjlighet att göra fler operationer, möjligheterna att lära av varandra kan vara större och mer kringresurser eller mer utvecklade system kan bidra till bättre resultat. I en studie tittade man på pankreasoperationer och såg att sjukhus med högre volymer i större utsträckning hade utvecklade kliniska system och i större utsträckning uppfyllde kriterier på struktur och process som ställts upp av Leapfrog Group (22). De studier som gjorts har varit för väldefinierade ingrepp och man har oftast kontrollerat för patienternas ålder, kön, allmänstatus och risker vid operation. Däremot har man sällan kontrollerat för ledarskap, sjukhusets organisation och struktur, möjligheter för vidareutbildning etc. som också bidrar till resultaten. Detta kan innebära att man ibland lyckas bra på sjukhus med små volymer eller dåligt på sjukhus med stora volymer. Stora sjukhus har kanske större personalrörlighet i teamet eller så har de många läkare som delar på ingreppen eller uppgifterna. Vår bedömning är därför att volymen kanske spelar ännu större roll än studierna visat om man kan optimera övriga faktorer. Det finns metodologiska brister i studierna, men samstämmigheten i resultaten, att effekterna är relativt stora och att många studier uppvisar dos-responssamband talar entydigt för effekten av volym. Ju fler ingrepp som görs desto bättre resultat. En koncentration behövs och en rimlig

116 BILAGA 3 8 ARBETSMATERIAL utgångspunkt är att åtminstone minst 100 ingrepp eller åtgärder bör göras på ett sjukhus per år för att verksamheten ska kunna bedrivas med hög kvalitet. Ytterligare koncentration kan sannolikt vara bra, men kan av andra skäl vara svår att genomföra. Den exakta volymen varierar mellan olika typer av ingrepp och hänsyn kan behöva tas till ingreppets komplexitet och behov av kringresurser och landstingens möjligheter att klara sitt akutuppdrag. Efter mer noggranna diskussioner i professionella grupper kan en minimivolym behöva justeras både uppåt och nedåt, men bör då motiveras klart. Vilken volym bör en kirurg ha? Systematiska kunskapsöversikter pekar på att såväl sjukhusets volym och resurser som kirurgens volym spelar roll för resultaten. Flera pekar också på att hur mycket kirurgen opererar är kanske en ännu viktigare faktor än sjukhusets resurser och organisation. En artikel i BMJ tittade på sambandet mellan kirurgvolym och risken för komplikationer efter höftplastik (24). Slutsatsen var att enskilda kirurger bör göra minst 35 operationer per år för att minimera riskerna för komplikationer. När det gäller operationer på sköldkörteln och andra endokrina organ så visar tre studier lägst risk för komplikationer om kirurgen gör fler än 100 operationer per år (25-27). Samtliga dessa visar också ett dosresponssamband, dvs ju fler operationer kirurgen gör desto mindre risk för komplikationer. En annan studie tittade på operationer av bland annat binjurar, pankreas och sköldkörtel (28). För samtliga sex ingrepp som studerades var komplikationsfrekvensen även här betydligt lägre för de som gjorde 100 eller fler operationer per år. En systematisk översikt kring tjocktarms- och ändtarmscancer tittade på såväl sjukhusets som kirurgens volym och kom fram till att kirurgvolym var viktigare (29). En svensk studie från Västerås och Västmanland visade att riskerna för död och reoperationer minskade när man genomförde en centralisering av koloncancer (30). Centraliseringen innebar både en ökad patientvolym, en ökad kompetens och att man införde multidisciplinära möten där såväl kirurger, patologer, onkologer och radiologer deltog. En svensk studie av matstrupsoperationer visade att överlevnaden var 22 % högre hos patienter som opererats av kirurger med högre volym (31). Kirurgvolym var viktigare än sjukhusvolym och författarnas slutsats var att centralisering av matstrupscancerkirurgi till färre kirurger som arbetar vid större centra medför en bättre långtidsprognos för patienterna.

117 BILAGA 3 ARBETSMATERIAL 9 En studie av njurtransplantationer visade att komplikationer och död var 3 gånger vanligare bland kirurger som opererade lite (mindre än 33 op per år) än i gruppen som opererade mer än 33 operationer per år (32). En studie av läkares erfarenhet av att ta hand om inläggningar för lunginflammationer på intensivvårdsavdelningar påverkar sjukhusdödligheten (33). De läkare som hade tagit hand om mindre än 36 fall hade 2 gånger högre dödlighet än läkare som hade tagit hand om mindre än 36 patienter. Kirurger som gjorde mellan 50 och 250 kataraktoperationer per år hade en komplikationsfrekvens på 0,8 % (34). De som gjorde mellan 251 till 500 operationer hade hälften så många komplikationer, dvs 0,4 % och de som gjorde över 500 kataraktoperationer hade 0,2 % komplikationer. Ett tydligt exempel på att träning ger färdighet. Exemplen kan mångfaldigas. Flera skäl talar för att resultaten blir bättre ju mer träning kirurgen, teamet och sjukhuset får. Ett skäl är att studier med större patientmaterial nästan undantagslöst har högre tröskelvärden vilket framgått av de tidigare refererade studierna. Ett annat starkt stöd för att högre volymer ger bättre resultat är att många studier visar såväl stora effekter som ett tydligt dos-responssamband. Kirurger måste operera mer än vad som är fallet i dag och en rimlig utgångspunkt är att varje kirurg bör göra åtminstone minst 30 ingrepp eller åtgärder per år för att verksamheten ska kunna bedrivas med hög kvalitet. Ytterligare koncentration kan sannolikt vara bra, men kan eventuellt av andra skäl vara svårare att genomföra. Vi föreslår också att det i patientadministrativa system eller i kvalitetsregister införs en uppgift över hur många operationer eller åtgärder av en viss typ varje kirurg utfört. Dessa uppgifter skulle vara allmänt tillgängliga för patienter och allmänhet. Vi uppmanar alla patienter att fråga ut sin läkare om hur stor erfarenhet de har. Det borde också generellt vara så att verksamhetschefen har möjlighet att följa upp resultaten i form av dödlighet och komplikationer för alla läkare. Med tanke på svårigheterna att kontrollera för patientmix bör dock dessa data inte vara tillgängliga offentligt i dagsläget. Klinikens resultat bör vara lätt tillgängliga för alla. Studier har också visat att drygt 50 % av effekten av hög sjukhusvolym berodde på att kirurgerna opererade ofta, men att hög sjukhusvolym också var en oberoende faktor för låg dödlighet efter operation. Så det är viktigt att både sjukhuset och kirurgen har en hög volym. Det är inte bara viktigt vad som händer i operationssalen utan även diagnostik,

118 BILAGA 3 10 ARBETSMATERIAL selektion av patienter för operation och förberedelserna innan och behandlingen efter operation spelar roll för slutresultatet. Hela vårdkedjan måste fungera för att resultaten ska bli bra. Slutsatser kring volym Genomgången av litteraturen visar att såväl sjukhusets volym som den enskilda kirurgens volym spelar stor roll för resultaten. Behovet av volym kan variera mellan olika ingrepp, men resultaten pekar på att en enskild kirurgi bör göra minst 30 operationer per år av en viss typ för att upprätthålla kvaliteten. Eftersom det behövs fler kirurger på varje klinik så måste sjukhusvolymen vara ännu högre, sannolikt ca 100. Flera studier visar på kontinuerliga förbättringar vid högre volymer, dvs ett dosresponssamband. Mycket talar alltså för att ännu högre volymer leder till ännu bättre resultat. De flesta studierna har gjorts Inom det kirurgiska området, men allt talar för att erfarenhet och träning är lika viktigt inom diagnostik eller medicinska och psykiatriska specialiteter. I ett senare avsnitt får fördelarna av högre volymer ställas i relation till andra strukturella och organisatoriska faktorer. Referenser: 1. Njurcancer. Nationellt kvalitetsregisterrapport Stockholm: Regionala cancercentrum i samverkan, International Consortium on Health Outcomes Measurements (ICHOM). Implementation Network Webinar April 25, Schlomm T, Huland H, Graefen M. Improving outcome of surgical procedures is not possible wihout adequate quality measurement. Eur Urology 2014;65: Ericsson KA, Krampe RT, Tesch-Römer C. The role of deliberate practice in the acqisition of expert performance. Psychological Review 1993;100: Lesgold AM. Acquiring expertise. Pp In Annderson JR, Kosslyn SM (eds). Tutorials in learning and memory: Essays in honor of Gordon Bower. New York: Freeman Patel VL, Groen GJ. The general and specific nature of medical expertise: A critical look. Pp In Ericsson KA, Smith J (eds). Toward a general theory of expertise. Cambridge: Cambridge University Press, Jihhawi A et al. Is there a minimum caseload that achieves acceptable opperative mortality in abdominal aortic aneurysm operations? Eur J Vasc Endovasc Surg 2006;32: Holt PJE et al. Epidemiological study of the relationship between volume and outcome after abdominal aortic aneurysm surgery in the UK from 2000 to Br J Surg 2007;94:441-8.

119 BILAGA 3 ARBETSMATERIAL Landon BE, O Malley J, Giles K et al. Volume-outcome relationships and abdominal aortic aneurysm repair. Circulation 2010;122: SBU. Volym och resultat. En inventering av det vetenskapliga underlaget på kirurgins område. Stockholm: SBU, SBU Upplysningstjänst: Samband mellan sjukhus/kirurgvolym och kvalitet. Stockholm: SBU, Luft HS, Bunker JP, Enthoven AC. Should operations be regionalized? The empirical relation between surgical volume and mortality. NEJM 1979;301: Birkmeyer JD, Siewers AE, Finlayson EVA et al. Hospital volume and surgical mortality in the United States. NEJM 2002;346: Hannan EL, Wu C, Walford G et al. Volume-outcome relationships for percutancous coronary intervention in the stent era. Circulation 2005;112: Hernandez-Boussard T, Downey JR, McDonald K, Morton JM. Relationship between patient safety and hospital surgical volume. Health Serv Res 2012;47:2. DOI: Harrison EM, O Neill S et al. Hospital volume and patient outcomes after cholecystectomy in Scotland: retrospective, national population based study. BMJ 2012;344:e Ananthakrishnan AN, McGinley EL, Binion DG. Does it matter where you are hospitalized for inflammatory bowel disease? A nationwide analysis of hospital volume. Am J Gastroenterol 2008;103: Lou H-Y, Lin H-C, Chen K-Y. Hospital volume and clinical outcomes for peptic ulcer treatment. J Gen Intern Med 2008;23: Vrijens F, Stordeur S, Beirens K et al. Effect of hospital volume on processes of care and 5-year survival after breast cancer: A populationbased study on women. The Breast 2012;21: Asplund K, Sukhova M, Wester P et al. Diagnostic procedures, treatments and outcome in stroke patients admitted to different types of hospitals. Stroke 2015;46: DOI: /STROKEAha Hagen TP, Vaughan-Sarrazin MS, Cram P. Relation between hospital orthopaedic specialization and outcomes in patients aged 65 and older: retrospective analysis of US Medicare data. BMJ 2010;340:c165 doi /bmjc Joseph B, Morton JM, Hernandez-Boussard T et al. Relationship between hospital volume, system clinical resources and mortality in pancreatic resection. J Am Coll Surg 2009;208: Birkmeyer JD, Dimick JB. Potential benefits of the new Leapfrog standards: Effects of process and outcome measures. Surgery 2004;135: Ravi B, Jenkinson R, Austin PC et al. Relation between surgeon volume and risk of complications after total hip arthroplasty: propensity score matched cohort study. BMJ 2014;348:g Stavrakis AI, Ituarte PHG, Ko CY et al. Surgeon volume as a predictor of outcomes in inpatient and outpatient endocrine surgery. Surgery 2007;142:

120 BILAGA 3 12 ARBETSMATERIAL 26. Noureldine SI, Abbas A, Tufano RP et al. The impact of surgical volume on racial disparity in thyroid and parathyroid surgery. Ann Surg Oncol 2014;21: Hauch A, Al-Qurayshi Z, Randolph G, Kandil E. Total thyroidectomy is associated with increased risk of complications for low- and high-volume surgeons- Ann Surg Oncol 2014;DOI Nathan H, Cameron JL, Choti MA et al. The volume-outcome effect in hepato-pancreato-bilary surgery: hospital versus surgeon contributions and specificity of the relationship. J Am Coll Surg 2009;208: Archampong D, Borowski D et al. Workload and surgeon s speciality for outcome after colorectal cancer surgery. Cochrane Database of Systematic Reviews 2012, issue Birgisson H, Smedh K. Effects of centralization on the outcome of patients with distal sigmoid colonic cancer. Dig Surg 2009;26: Lagergren J. Centralisering, lymfkörtelutrymning och patientselektion vid esofaguscancerkirurgi. Svensk Kirurgi 2014;72: Weng S-F, Chu C-C, Chien C-C et al. Renal transplantation: Relationship between hospital/surgeon volume and postoperative severe sepsis/graft failure. A nationwide population-based study. Int J Med Sci 2014;11: Lin H-C, Xirasager S, Chen C-H, Hwang Y-T. Physician s case volume of intensive care unit pneumonia admissions and in-hospital mortality. Am J Respir Crit Care Med 2008;177: Bell CM, Hatch WV, Cernat G, Urbach DR. Surgeon volumes and selected patient outcomes in cataract surgery. Ophtalomology 2007;114:

121 BILAGA 4 Bör liten bli stor? Sjukhusstorlekens betydelse för vårdens resultat och kostnadseffektivitet En sammanställning och analys av vetenskaplig evidens Medical Management Centrum Karolinska Institutet Författare: Mats Brommels Ulrika Vintmyr Preliminär version februari 2015

122 BILAGA 4 Innehållsförteckning Sammanfattning 1. Bakgrund och uppdrag Metod Sökresultat och urval Resultat och analys Studier av samband mellan volym och utfall Översiktlig analys Diagnosspecifika primärstudier Generella primärstudier Diagnosspecifika systematiska litteraturanalyser Tröskelvärden Produktivitet och skalekonomier Kostnadsanalyser Stordriftsfördelar? Diskussion och slutsatser Medicinskt utfall Kostnader och skalekonomier Avslutande reflektioner Referenser

123 BILAGA 4 Sammanfattning Denna studie har sammanställt och granskat aktuell internationell litteratur om sambanden mellan sjukhusstorlek och verksamhetens utfall, kostnader, effektivitet och om stordriftsfördelar kan påvisas. En systematisk sökning gjordes i fyra databaser, d.v.s. Cochrane (samtliga databaser), Medline (via PubMed), EMBASE samt Web of Science. Sökningen genomfördes i två steg. I steg ett avgränsades sökningen till systematiska litteraturöversikter. I steg två genomfördes en bredare sökning utan avgränsning avseende publikationsstatus, och även opublicerade studier, t.ex. konferensabstrakt inkluderades. Följande sökord användes i olika kombinationer: hospital volume, outcome, economies of scale, economies of scope, costefficiency) och MeSH (Medical Subject Headings) -termerna secondary care, tertiary healthcare. De funna artiklarnas referenslistor användes för att spåra ytterligare artiklar som belyste de aktuella frågeställningarna. En systematisk översikt av alla systematiska översikter med godtagbar kvalitet inriktade på diagnos- och åtgärdsområden hade publicerats år 2013 med material fram till halvårsskiftet Av den orsaken inkluderades endast diagnosspecifika systematiska översikter som rapporterats efter juli Primärstudier beaktades om de publicerats senare än en systematisk översikt inom samma område och utan tidsgräns om sådana helt saknades. Totalt identifierades artiklar, varav uteslöts efter att titel och/eller abstrakt screenats för relevans. Efter att ytterligare artiklar identifierats via referenslistor (snöbollsmetod) och bedömts för relevans granskades 276 artiklar i fulltext. Kriterierna för att inkluderas i den slutgiltiga litteraturanalysen var studierna var empiriska (på engelska eller skandinaviska språk) och analyserade samband mellan sjukhusstorlek, utfall, kostnader och effektivitet. Därtill inkluderades artiklar och utredningar om skalfördelar i sjukhusverksamhet (economies of scale and scope). Sammanlagt 96 studier granskades i detalj. Av dessa var 47 diagnosspecifika primärstudier, 4 generella primärstudier, 8 diagnosspecifika litteraturanalyser, och 13 artiklar som fokuserar på kostnader, effektivitet eller skalekonomier. Därutöver 10 generella litteraturanalyser samt 14 artiklar av diskussionskaraktär. Överlappningar mellan kategorierna föreligger och då har vi klassificerat artikeln utifrån huvudsaklig tyngdpunkt. Denna analytiska översyn av litteraturen om sambandet mellan sjukhusens verksamhetsvolym, kvalitet och medicinskt utfall samt kostnader, som är baserad på systematiska litteraturöversikter samt primärstudier rapporterade fram till slutet av år 2014, bekräftar i allt väsentligt den tidigare uppfattningen att sjukhus med höga verksamhetsvolymer har bättre utfall än sjukhus med låga verksamhetsvolymer. Vi har framförallt kunnat finna att de studier om statistiska samband mellan volym och utfall som publicerats under de senaste åren fyller alla de krav på noggrannhet i metod som förutsätts för att resultaten skall kunna betraktas som tillförlitliga. I studierna är utfallsmåtten riskjusterade och i analyserna standardiseras variablerna för skillnader i både sjukhus- och patientkarakteristika. Vad gäller sambandet mellan volym och kostnad är resultaten inte lika entydiga. Det kan inte på ett övertygande sätt hävdas att högvolymsjukhus är kostnadseffektiva. Vad gäller eventuella skalfördelar är det anmärkningsvärt att de studier som publicerats efter millennieskiftet inte omkullkastat de slutsatser som presenterats år Stordriftsfördelar kan uppnås vid låga volymer upp till patienter på årsnivå eller 200 vårdplatser. Stordriftsnackdelar uppkommer från en sjukhusstorlek på vårdplatser. 3

124 BILAGA 4 Studierna har i huvudsak gjorts på registermaterial, insamlade för administrativa ändamål, och analyserats retrospektivt. Under de senaste åren har metodkvaliteten varit god och resultaten har hög trovärdighet. Det är dock skäl att understryka att de endast anger statistisk association, och inte fastställer kausalsamband. I artiklarna förs dock diskussioner om eventuella förklaringar till det observerade positiva sambandet mellan sjukhusvolym och utfall. Medveten centralisering av patientfall inom specifika diagnos- och åtgärdsområden till välutrustade sjukhus ger organisationen och de behandlande läkarna möjlighet att kontinuerligt och med regelbundenhet handlägga patienter och öka sin erfarenhet. En likartad term är regionalisering, som innebär att ansvaret för definierade patientgrupper ges till ett eller ett fåtal sjukhus inom ett geografiskt upptagningsområde. Specialisering inom organisationer och bland specialister är en spegelbild av centralisering med delmotivet att också säkra större patientunderlag. Eftersom goda resultat vad gäller utfall i studier visat sig vara beroende inte enbart av volymer inom det aktuella diagnosoch åtgärdsområdet utan också korrelerar med höga volymer inom andra områden talar det för att fördelar kan uppnås om flera specialiserade enheter sammanförs i en gemensam sjukhusorganisation. Det möjliggör också samutnyttjande av dyra resurser, som en enskild specialitet inte kan utnyttja till dessas fulla kapacitet. Detta tros allmänt ge samordningsvinster, även om de granskade studierna inte kunnat påvisa generella kombinationsfördelar (economies of scope). Vissa studier pekar på att också mindre enheter som ingår i ett större sjukhussystem kan uppvisa lika goda resultat som stora enheter. Detta gäller särskilt verksamheter som omfattas av universitetssjukvård och karakteriseras av att de medverkar i forsknings-, utvecklings- och utbildningsverksamheter. I sådana system är det vanligare med tillämpning av evidensbaserade vårdprogram, kvalitetssystem, uppföljnings- och utvärderingssystem, resultatgranskning och god tillgång till specialistkonsultationer, vilket kan vara en förklaring till bättre resultat. 4

125 BILAGA 4 1. Bakgrund och uppdrag I direktivet till utredningen om den högspecialiserade vården (Dir. 2014:56) konstateras att det finns ett behov av att se över hur den högspecialiserade vården kan koncentreras i högre grad än i dag i syfte att åstadkomma förbättrade vårdresultat, en mer jämlik vård samt ett mer effektivt utnyttjande av hälso- och sjukvårdens resurser. Direktivet hänvisar till den intensiva kunskapsutvecklingen inom hälso- och sjukvården med introduktion av nya teknologier och metoder för diagnostik och behandling, särskilt inom den högspecialiserade vården, ställer allt högre krav på utbildning och fortbildning av berörd personal samt samverkan mellan företrädare från flera specialiteter. Att uppnå den volym och kompetens som behövs för att kunna tillhandahålla en god och effektiv vård kan på sikt bli mycket svårt för många landsting. Den högspecialiserade vården utgör en mindre del av det totala vårdutbudet, men fyller en viktig funktion i vårdkedjan. Nivåstrukturering handlar om att se över hela vårdprocessen så att den samlade vården för en patient blir så god som möjligt. Att fatta beslut kring flera olika högspecialiserade vårdinsatser parallellt kan öppna upp för en lämplig fördelning av det nationella arbetet på flera vårdgivare. Utredningen har uppdragit åt Medical Management Centrum (MMC), Karolinska Institutet, att systematiskt gå igenom vetenskapliga artiklar avseende sjukhusstorleks betydelse för vårdens kvalitet/resultat och kostnader/effektivitet. Med sjukhusstorlek avses bl.a. antalet vårdplatser, produktion, budget. I uppdraget ingår att gå igenom kunskapsläget för frågeställningen, analysera resultatet och om möjligt lyfta såväl fördelar som nackdelar med stora respektive små sjukhus. Vi har valt att bryta ned den övergripande frågeställningen i följande delfrågor: - Vilken betydelse har sjukhusstorlek för vårdkvalitet/vårdutfall och kostnader/effektivitet? - Hur stark är den samlade evidensen kring sambandet mellan sjukhusstorlek och vårdkvalitet/utfall och kostnader/effektivitet? - Vilka bakomliggande faktorer till sjukhusstorlekens betydelse är identifierade i litteraturen? - I vilken utsträckning diskuteras tänkbara förklaringar till påvisade samband mellan sjukhusstorlek, vårdkvalitet/kostnader och kostnader/effektivitet? Denna rapport disponeras enligt följande. Rapporten inleds med en kort metodbeskrivning (kap 2) och redovisning av sökresultat och urval av artiklar (kap 3). Resultatredovisningen i kap 4 är sedan indelad i tre delar och inleds med en översiktlig beskrivning av litteraturen. Därefter följer en resultatsammanställning av studierna om sambandet mellan volym och utfall. Dessa har indelats i diagnosspecifika primärstudier, generella primärstudier och diagnosspecifika systematiska litteraturöversikter publicerade I den tredje delen beskrivs och analyseras litteraturen om sjukhusstorlek och kostnader/effektivitet respektive skalekonomier. Framställningen avslutas med en diskussion av gjorda observationer samt reflektioner kring eventuella orsakssamband utgående från synpunkter som i huvudsak framförts i artiklarnas diskussionsavsnitt (kapitel 5). 5

126 BILAGA 4 2. Metod För att besvara ovan angivna forskningsfrågor har en litteraturanalys med systematisk sökning i följande fyra databaser genomförts: Cochrane (samtliga databaser), Medline (via PubMed), EMBASE samt Web of Science. Sökningen genomfördes i två steg. I steg ett avgränsades sökningen till systematiska litteraturöversikter. I steg två genomfördes en bredare sökning utan avgränsning avseende publikationsstatus, även opublicerade studier såsom konferensabstracts inkluderades. En kombination av nyckelord (hospital volume, outcome, economies of scale, economies of scope, cost-efficiency) och Medical Subject Headings, MeSH, (secondary care, tertiary healthcare) användes för att fånga all relevant litteratur som undersöker och analyserar förhållandet mellan sjukhusvolym och kliniska utfall och/eller kostnadseffektivitet. Sista sökningen i databaserna gjordes Därtill granskades referenslistor för att identifiera ytterligare artiklar som potentiellt inte infångats av vår sökstrategi. Syftet med litteraturanalysen är att identifiera och sammanställa den mest uppdaterade litteraturen av hög kvalitet med relevans för frågeställningen. Vi har samtidigt strävat efter att litteraturanalysen ska vara så heltäckande med avseende på diagnosområden och/eller kirurgiska metoder som möjligt. Vi har gjort vissa avgränsningar i vår litteraturanalys. Studier som enbart studerat sambandet mellan enskilda kirurgers behandlingsvolym och utfall exkluderats eftersom dessa bedömdes falla utanför den primära forskningsfrågan. Det innebär dock att vi inte systematiskt kunnat jämföra den relativa betydelsen av enskilda kirurgers behandlingsvolym mot sjukhusvolym. Samtidigt har kirurgers behandlingsvolym ingått som en viktig kontrollvariabel i flera inkluderade studier och vi har därför indirekt kunnat bedöma dess betydelse. Vår studie lider precis som flera andra litteraturanalyser av språkbias. Avgränsningen av studier publicerade enbart på engelska och skandinaviska språk kan ha inneburit att studier med ett delvis annat resultat publicerade på andra språk inte redovisas. 3. Sökresultat och urval Totalt resulterade vår sökstrategi i artiklar, varav uteslöts efter att titel och/eller abstract screenats för relevans. Efter att ytterligare artiklar identifierats via referenslistor (snöbollsmetod) och screenats för relevans granskades 276 full-textartiklar närmare för inkludering. För att inkluderas i litteraturanalysen krävdes att följande kriterier var uppfyllda (1) empiriska studier som mäter och kvantifierar samband mellan sjukhusstorlek (samtliga definitioner) och vårdkvalitet och/eller kostnadseffektivitet, (2) publicerade på engelska eller skandinaviska språk oberoende av publikationsstatus. Icke-empiriska studier, studier som inte har sjukhus som analysenhet och/eller förklaringsvariabel samt studier utan riskjustering för skillnad i patientsammansättning exkluderades. Sammanlagt inkluderades 96 studier i litteraturanalysen. 6

127 BILAGA 4 Potentiella artiklar identifierade och screenade (n=1117) Originalartiklar/abstract publicerade efter senaste SR (=598) Broad scan fylla i kunskapsluckor (n=6) Exluderade artiklar då titel eller abstract inte relevant/inte SR/ dubbletter. (n=1056) Exluderade artiklar då titel eller abstract inte relevant (n=483) Artiklar via snöbollsmetod (n=93) Artiklar som gra nskats närma re för relevans (n=276) Exkluderade full-textartiklar (n=180) Analysenhet (n=25) Beroende var (n=2) Utanför aktuell tidsperiod (n=31) Aktuell SR finns (orgart.) (n=79) Dubbletter/ Samma emp.studie (n=15) Ej empirisk studie (n=19) Bristfällig metodologisk kvalitet (n=9) Inkluderade studier (n=96) Figur 1. Litteratursökning och urval Såvitt vi har kunnat utröna publicerades den senaste generella systematiska litteraturanalysen ( systematic review of systematic reviews ) om sambandet mellan storlek (volym) och (kliniskt) utfall år 2013 (Pieper et al 2013). Pieper et al. (2013) är en systematisk litteraturanalys av samtliga publicerade diagnosspecifika litteraturanalyser av förhållandet mellan sjukhusvolym och kliniskt utfall fram till juli Artiklar som enbart studerade förhållandet mellan enskilda kirurgers behandlingsvolym (case-load) och kliniskt utfall hade uteslutits. Pieper et al (2013) tillämpar även strikta exklusionskriterier med avseende på metodologisk kvalitet. Vi har valt att betrakta den artikeln som en indexpublikation. Det innebär att vi valt att i vår analys endast inkludera diagnosspecifika systematiska översikter som publicerats efter juli När det gäller diagnosspecifika primärstudier har på motsvarande sätt två urvalskriterier tilllämpats 1) publicerad efter publikationsdatum för senaste diagnosspecifika litteraturanalys på aktuellt område, alternativt 2) ingen tidsgräns i det fall en systematisk litteraturanalys på diagnosområdet helt saknas. Författarna tog fram ett dataabstraktionsformulär, med vars hjälp information insamlad vid genomläsning av artiklarna strukturerades och dokumenterades för att möjliggöra jämförande analys och kategorisering av fynden. Exempel på kategorier är studiedesign, volymdefinitioner, utfallsmått, riskjustering för patientsammansättning och andra kontrollvariabler. Hela materialet redovisas i en excel-fil som nås via nedanstående länk: 7

128 BILAGA 4 Detta omfattande material har kondenserats till en översiktlig tabell som finns tillgänglig i en excel-fil på: Tabell 1 är en sammanställning av de diagnosspecifika primärstudierna, tabell 2 de diagnosspecifika systematiska litteraturanalyserna och tabell 3 är en kvalitetsvärdering av de diagnosspecifika litteraturanalyserna enligt AMSTAR (Shea et al 2007). 4. Resultat och analys 4.1. Studier av samband mellan volym och utfall Översiktlig analys Av de 96 artiklarna bedömer vi att 47 är diagnosspecifika primärstudier, 4 generella primärstudier, 8 diagnosspecifika litteraturanalyser, och 13 artiklar som fokuserar på kostnader, effektivitet eller skalekonomier. Kostnadsartiklarna behandlas i avsnitt 4.2. Därutöver ingår 10 generella litteraturanalyser samt 14 artiklar av diskussionskaraktär i vår översikt de analyseras i kapitel 5. Överlappningar mellan kategorierna föreligger och då har vi klassificerat artikeln utifrån huvudsaklig tyngdpunkt. För systematiska litteraturöversikter har en kvalitetsvärderingsmodell som bygger på ett verktyg för att kritiskt värdera den metodologiska kvaliteten i systematiska litteraturanalyser assessment of multiple systematic reviews (AMSTAR) framtagits av Shea et al (2007). Den ställer i huvudsak följande metodkrav på systematic reviews : att litteratursökning och urval genomförs av (minst) två oberoende forskare, att risk för publikationsbias liksom studiekvalitet kritiskt värderas samt att adekvata metoder för att syntetisera resultaten används. De senaste litteraturanalyser fäster också stor uppmärksamhet vid krav på primärstudier bl.a. genom att ta fasta på kritik som framförts mot tidigare studier. Sammanfattningsvis kan sägas att analys av samband mellan sjukhusvolym och medicinskt utfall förutsätter att utfallsmåtten riskjusteras och att man vid jämförelser korrigerar för skillnader i patientsammansättning och sjukhusens egenskaper. Vår översikt visar att hållningen år 2015 är att inga slutsatser kan dras från studier som inte beaktat dessa metodkrav. Både kraven på kvalitetsvärdering av systematiska översikter och en bedömning av hur väl de i översikterna ingående primärstudierna fyllt metodkraven genomsyrar den analys som gjorts i vår indexpublikation (Pieper et al 2013). Den sammanfattar också väl kunskapsläget vad gäller litteraturanalyser av diagnosspecifika studier. Vi återger därför artikelns innehåll i huvuddrag. Totalt ingår 32 diagnosspecifika litteraturanalyser som tillsammans täcker 14 skilda kirurgiska ingrepp. Samtliga fem artiklar inom tjock- och ändtarmscancer uppvisar tendens för att högvolym (HV) sjukhus har lägre mortalitet än lågvolym (LV) sjukhus. Författarna konstaterar dock att de senast publicerade litteraturanalyserna uppvisar relativt begränsade effekter och att sambandet tycks starkast för sambandet mellan HV och överlevnad. 8

129 BILAGA 4 Till skillnad från evidensläget för tjock- och ändtarmscancer saknas en aktuell litteraturanalys inom diagnosområdet aortabråck (buk). Av de fyra publicerade artiklarna uppvisar samtliga fyra evidens eller moderat evidens för ett negativt samband mellan HV sjukhus och lägre mortalitet. Författarna påtalar att den enda metaanalys som genomförts har stora metodologiska brister. En aktuell metaanalys inom bypassoperationer/pci uppvisar små effekter till stöd för ett negativt samband mellan HV och mortalitet. Efter sammanvägning med två tidigare litteraturanalyser konkluderar författarna att det finns moderat evidens för ett volym-utfallförhållande. Baserat på två litteraturanalyser av moderat kvalitet konkluderar Pieper et al (2013) att sambandet mellan volym och utfall inom knäledskirurgi är oklart. Av samtliga diagnos-områden som ingår i översikten återfinns det starkaste sambandet mellan volym och mortalitet inom bukspottskirurgi. Två litteraturanalyser som publicerats på området uppvisar båda konsistenta och övertygande samband. Den enda litteraturanalys som finns publicerad inom artärkirurgi (nedre extremitet) tycks tala för samband mellan volym och mortalitet, även om effekterna är förhållandevis små. Pieper et al (2013) konkluderar även att det finns tillräcklig evidens till stöd för att fastställa ett negativt samband mellan HV och mortalitet inom obesitaskirurgi, matstrupscancer, en inom lungcancer, radikal prostatektomi, bröstcancer, radikal cystektomi samt nefrektomi. Vad gäller endarterektomi (halsartär) konstaterar författarna att trots att flera primärstudier stödjer samband mellan volym och utfall har den systematiska litteraturanalysen så stora metodologiska svagheter att evidensläget är svårt att bedöma Diagnosspecifika primärstudier Inledningsvis bör det noteras att de inkluderade studierna uppvisar stora inbördes skillnader i studiedesign och definition av brytpunkter för hög (HV) respektive låg volym (LV). Det medför begränsade möjligheter för att genomföra en kvantitativ syntes av resultaten. Likaså bör jämförelser av resultat och tröskelvärden inom och mellan diagnosområden göras med viss försiktighet. Majoriteten av studierna har t.ex. valt att modellera volym som en kategorisk istället för kontinuerlig variabel. En risk är därmed att s.k. outliers, dvs. extremvärden (felaktigt) ökar det statistiska sambandets styrka så att det når signifikans samt att vi har begränsad information om sambandets form (linjärt, avtagande etc.) (Richardson et al 2013). Det finns även en risk att de tröskelvärden som valts för att definiera HV resp. LV ibland är godtyckliga. Så har t.ex. volymgränser i vissa studier valts för att säkerställa lika stora patientvolymer i respektive kategori. Mot bakgrund av den relativt begränsade evidens som idag finns kring underliggande förklaringsmekanismer för volym-utfallrelationen är det slående att en majoritet av studierna inte kontrollerar för vad som i teorin torde utgöra viktiga förklaringsvariabler. Endast 8/53 (15 %) (Shi et al (2013:22); Shi et al (2013:28); Karamlou et al (2014); Lu et al (2014); Enomoto et al (2014); Porembka et al (2014; Joynt et al (2011) Falcoz et al (2014)) av de granskade primärstudierna som analyserar betydelse av sjukhusstorlek för diagnosspecifika kliniska utfall (mortalitet) har samtidigt kontrollerat för enskilda operatörers (kirurgers) behandlings-volym. I tre studier kunde demonstreras att den oberoende effekten av sjukhusstorlek försvann vid kontroll för enskilda kirurgers behandlingsvolym. Långt färre - 1/53, motsvarande 2 % (Tung 9

130 BILAGA 4 et al 2014) av primärstudierna - har kontrollerat för processfaktorer och rutiner för att säkerställa god vårdkvalitet. Det bör även nämnas att samtliga granskade studier mäter samband mellan diagnosspecifik (patient)volym och utfall. I ett fåtal studier (7/40) utgör total sjukhusvolym en kontrollvariabel. Vi kan även konstatera att både den publicerade och opublicerade litteraturen i hög grad är kontextbunden. Majoriteten (34 av 53) studier är publicerade i USA. Flera av dessa studier bygger dessutom på register som enbart täcker Medicare-befolkningen, dvs. individer äldre än 65 år, vilket innebär en ytterligare inskränkning i generaliserbarhet av resultaten. Näst vanligast (10) är studier från Asien, i synnerhet Japan och Taiwan. Ett mindre antal studier (6) är publicerade i Västeuropa (Storbritannien, Nederländerna, Tyskland, Frankrike, Sverige). Dessa metodologiska reservationer är självfallet viktiga att beakta i samband med att slutsatser utifrån litteratursammanställningen dras. Av dessa skäl har vi även avstått från att redovisa sambandens storlek och styrka och istället valt att indela resultaten i tre kategorier: 1) negativt signifikant samband mellan hög volym och låg mortalitet (evidens), 2) negativt ickesignifikant samband (tendens) och 3) positivt eller icke-signifikant samband (ingen evidens). Av de 43 primärstudier som har mortalitet som primärutfall uppvisar en klar majoritet (37 av 43 studier, dvs. 86 %) evidens (31 studier) eller tendens (6 studier), ett resultat som är helt i linje med de flertalet generella litteraturöversikter över volym-utfallrelationen som publicerats från 1997 och framåt (se avsnitt 6, Slutsatser och diskussion). Ingen av studierna uppvisar ett signifikant positivt samband mellan volym och mortalitet, dvs. att låg volym skulle vara gynnsamt för låg mortalitet. Samtliga sex studier som visar ett positivt samband saknar signifikans. Detta samband gäller även, om än svagare, för de studier som har komplikationer och/eller återinläggningar som primärt eller sekundärt utfallsmått. En knapp majoritet (12 av 22 studier, dvs. 55 %) uppvisar evidens (10 studier) eller tendens (2 studier) för samband mellan volym och komplikations- eller återinläggningsfrekvens. Av de resterande tio studierna visade tre ett signifikant positivt samband mellan volym och komplikationsrisk, i övriga studier kunde signifikans inte fastställas. I två tredjedelar av studierna som har fler än ett utfallsmått korrelerar komplikationsrisk och mortalitet. Av de studier som analyserat sambandet mellan volym och vårdtid respektive volym och kostnader är sambanden mindre entydiga. En knapp majoritet (6 av 11 studier) uppvisar evidens för samband mellan högre patientvolym och kortare vårdtid. När det gäller kostnader är sambandet det omvända: en knapp majoritet (7 av 13 studier) uppvisar ingen evidens för samband mellan högre volym och lägre kostnader. En sammanställning av de diagnosspecifika primärstudierna enligt diagnos eller åtgärd återfinns i Tabell 1 i elektronisk bilaga Tabellen sammanfattar de resultat som beskrivits ovan samt redovisar korrelationsstyrka (procentuell skillnad i mortalitet mellan HV och LV) i de fall det finns angivet. Som påpekats tidigare har studier som inte justerat för patientsammansättning uteslutits från denna översikt. Av de 53 casemix-justerade studier som ingår i resultatsammanställningen når 10

131 BILAGA 4 9 studier upp till den högre kvalitetsgraderingen genom att justering vid sidan samsjuklighet (komorbiditet) även gjorts för socioekonomiska faktorer. I en retrospektiv studie (Singla et al 2011) analyseras patienter med komplikationer till följd av levercirrosis under åren i syfte att studera förekomsten av volymfördelar vid sådan behandling. Sjukhus delades in tre lika stora volymkategorier utifrån antal intagna med cirrosdiagnos per år; låg volym (1-40), medium volym (41-87) och hög volym (>87). I studien justerades för patientdemografi (ålder, kön, etnisk tillhörighet) samt sjukvårdsförsäkring som kan betraktas som en proxy för socioekonomi. Ett validerat komorbiditetsindex (Elixhausermetoden) som baseras på en sammanvägning av ICD-9 koder och DRG användes för att justera för samsjuklighet. En fyrgradig skala (0-3) utnyttjades för att klassificera patienter utifrån grad av samsjuklighet. Fördelen med detta index är enligt författarna att det exkluderar diagnoser som är ett resultat av behandlingskomplikationer snarare än underliggande komorbiditet (Singla et al 2011). Vid den multivariata statistiska analysen kontrollerades även för antal vårdplatser samt status som universitetssjukhus. Resultatet av analysen visar att behandling vid HV sjukhus ger lägre mortalitet: hazard ration (HR 0,88; 95% KI 0,83-0,92). Medan en volymfördel således kunde fastställas för studiens primärutfall slutenvårdsmortalitet visade analysen att vårdtid samt kostnader tenderade att vara högre vid högvolym sjukhus än lågvolym sjukhus samt att HV sjukhus i signifikant högre utsträckning var större med avseende på antal vårdplatser samt oftare hade status som universitetssjukhus Generella primärstudier Vid sidan av de diagnosspecifika primärstudier som sammanställts och redovisats ovan finns ett mindre antal studier i vilka patientvolym, sjukhusstorlek eller sjukhuskaraktäristik istället för diagnosområde eller kirurgiskt metod står i förgrunden. I en nyligen publicerad studie jämförs volym-utfallsambandet för åtta olika diagnosområden vid fem separata två-årsperioder mellan 2000 och 2009 (Reames et al 2014). I studien ingick drygt 3 miljoner patienter över 65 år som behandlats för någon av följande diagnoser: esofagektomi, kolektomi, pankreatektomi (GI); aortaklaffbyte, mitralklaffbyte, koronar-bypass (kardiologi); aortabråck, endarterektomi karotis (kärlsjukdomar). Studien baseras på en nationell administrativ databas som täcker samtliga patienter över 65 år som ingår i den statliga sjukvårdsförsäkringen Medicare. Riskjustering för skillnad i patientsammansättning gjordes för demografi (ålder, kön, etnisk tillhörighet) samt komorbiditet enligt Elixhauser-metoden. Patientvolym modellerades både som kontinuerlig och kategorisk variabel i fem inbördes lika stora kvintiler (mycket låg, låg, medel, hög, mycket hög) som varierade med diagnosområde. Ett signifikant negativt samband mellan volym och slutenvårdsmortalitet kunde fastställas för samtliga åtta ingrepp och detta samband kvarstod över tid. I fem av åtta ingrepp ökade sambandet i styrka över tid, dvs. betydelsen av hög patientvolym för lägre mortalitet ökade från 2000 till Sambandet analyserades separat för respektive två-årsperiod med hänsyn till longitudinella förändringar. Störst effekt observerades för pankreatektomi, i absoluta tal minskade den justerade odds ration från (OR 5,83: 95 % KI 3,64 9,36) år 2000 till (OR 3,08: 95 % KI: 2,07 4,57) år 2009 medan det svagaste sambandet observerades för kolektomi där mortaliteten var i stort sett oförändrad (OR 1,08: 95 % KI 1,01 1,15) år 2000 jämfört med (OR 1,20: 95 % KI 1,13 1,28) år

132 BILAGA 4 Studiens resultat indikerar enligt Reames et al att volym-utfallsambandet är stabilt över tid och tycks gälla oberoende av de tekniska innovationer som införts i sjukvården och lett till ökad patientsäkerhet och därmed förbättrad överlevnad vid kirurgiska ingrepp. Författarna framhåller även att givet avsaknad av detaljerad information om enskilda sjukhus resultat samt vid små patientvolymer såsom högriskingrepp, t.ex. pankreatektomi och esofagektomi, i vilka statistisk signifikans inte kan fastställas för resultatindikatorer är patientvolym alltjämt en relevant proxy för (indirekt mått på) kirurgisk kvalitet. För ingrepp som genomförs med större frekvens, t.ex. hjärtkirurgi och kolektomi, fungerar enligt författarna direkta mått såsom komplikationer och funktionellt utfall som tillförlitlig evidens för kirurgisk kvalitet. (Reames et al 2014). I en studie baserad på cancerregisterdata från Pennsylvania jämförs sjukhus med olika status och struktur (Friese et al 2010). I studien som baseras på data från 1998 och 1999 ingick totalt patienter som behandlats i slutenvården för någon av följande cancerformer: kolorektal, prostata, endometriel, livmoder, hals och huvud, lungor, matstrupe, bukspottkörtel. Av sex variabler (undervisningsintensitet, antal vårdplatser, cancerprogram (NCI), cancer-program (COC), avancerad kirurgi, patientvolym) uppvisade endast status som cancerprogram (NCI) signifikant samband med 30 dagars mortalitet efter riskjustering för patientsammansättning och sjuklighet. En förklaring till att volym inte var signifikant kan enligt författarna bero på att av de inkluderade cancerkategorierna var det endast ett fåtal där ett volym-utfallsamband belagts i tidigare studier och att andra cancerformer möjligen skulle ge ett annat resultat. En studie som utnyttjar utskrivningsdata från 2008 jämför lokala sjukhus i Florida utifrån struktur och status (Carretta et a, 2013). I studien ingick knappt 2 miljoner patienter fördelade i fyra volymmässigt lika stora diagnosområden (hjärtinfarkt, hjärtsvikt, stroke och lunginflammation). Fem variabler: anslutning till sjukvårdsnätverk, vinstdrivande, universitetssjukhus, antal vårdplatser och patientvolym analyserades. Volym uppvisade ett signifikant negativt samband med 30 dagars mortalitet för alla diagnosområden med undantag av lunginflammation. Stora sjukhus (fler än 300 vårdplatser) uppvisade nästan genomgående ett signifikant positivt samband med 30 dagars mortalitet Diagnosspecifika systematiska litteraturanalyser Vi har sammanställt vår bedömning av de diagnosspecifika litteraturanalyserna i Tabell 2 (se elektronisk bilaga). I den anger vi publikationsår, antal studier som ingår i översikten, hur många som visar evidens respektive tendens eller ingen evidens samt resultat av metaanalys i de fall en sådan genomförts. Till skillnad från Pieper et al (2013) har klassificeringen evidens och moderat evidens i denna tabell slagits samman till en kategori evidens för att bättre överensstämma med den övriga resultatsammanställningen. Samtliga systematiska litteraturanalyser som publicerats åren uppvisar evidens för ett positivt samband mellan hög volym och mortalitet. En kritisk granskning och värdering av den metodologiska kvaliteten för respektive systematisk litteraturanalys visar att dessa generellt håller acceptabel eller hög kvalitet (se Tabell 3, elektronisk bilaga). 12

133 BILAGA 4 Ibland ofullständig information har medfört att vi inte fullt ut kunnat värdera kvaliteten av ingående primärstudier. I de fall det angivits har vi dock endast inkluderat studier som riskjusterats vid summering av resultaten. Metodologiska brister i de ingående studierna har medfört att endast ett mindre antal av studierna har ingått i metaanalys eller slutlig resultatsummering. Trots att resultatsammanställningen ger en tämligen entydig bild till fördel för HV sjukhus finns vissa förbehåll som är viktiga att framhålla vid tolkning av resultaten. I likhet med de primärstudier som sammanställts och redovisas i denna rapport är de studier som ingår i de systematiska litteraturanalyserna heterogena med avseende på studiedesign, volymdefinitioner och tidsgränser avseende primärutfall (mortalitet). Det framgår t.ex. att det finns geografiska variationer, ett HV sjukhus i en region kan definieras som LV i en annan region, med begränsad jämförbarhet som följd. Det kan också konstateras att hög volym i många fall avser relativt låga volymer. Ett belysande exempel är radikal prostatektomi (RP), där studier visar att 80 procent av kirurgerna i USA utför 10 eller färre RP och endast 5 procent utför fler än 50 RP per år (Trinh et al 2013). Gemensamt för flera av de diagnosspecifika litteraturanalyserna är att avsaknaden av evidens av högsta kvalitetsgradering gör det svårt att fastställa adekvata tröskelvärden för patientvolym per år. Det har även påpekats att för vissa ingrepp saknas diagnosspecifika riskjusteringsinstrument, vilket riskerar att övervärdera effekten av patientvolym på kliniskt utfall (Eskander el al 2014). Det har noterats att sambandet kan vara starkare i vissa subgrupper, såsom de mest komplexa, högrisk- och svårt sjuka patienterna som behandlas vid intensivvårdsavdelningar (Abbenbroek et al 2014; Caputo et al 2014). I den systematiska litteraturanalysen av intensivvård konstaterades även att sambandet mellan volym och utfall var icke-linjärt och att de gynnsamma effekterna av HV avtog efter en volym motsvarande 450 patienter per år enligt en studie, medan en annan studie fastställde det övre tröskelvärdet till 711 patienter per år (Abbenbroek et al 2014). En välgjord systematisk litteraturanalys kännetecknas bl.a. av systematik vid sökning i databaser och tillämpning av strikta inklusions- och exklusionskriterier. Ett exempel på det senare är en litteraturanalys av volym-utfallsambandet för leverkirurgi (Richardson et al 2013) där sökning gjorts i Cochrane, Medline samt EMBASE för perioden I studien uteslöts bl.a. studier som inkluderade data äldre än tio år i förhållande till publikationsdatum, något som är vanligt förekommande i primärstudier. Därtill inkluderades endast den senaste artikeln i de fall samma datamaterial låg till grund för flera studier för att undvika överlappning och potentiell statistisk bias. Totalt inkluderades 17 artiklar i litteraturanalysen. Till skillnad från flera av de övriga litteraturanalyser som ingår i denna översikt har Richardson et al gjort separata analyser av sambandet volym-mortalitet beroende på vilken typ av volymindelningar som gjorts i primärstudierna. I ett första steg analyseras 12 studier där en indelning i två dikotoma volymgrupper gjorts. Det sammantagna resultatet visar ett starkt samband mellan låg volym och högre mortalitet (OR 2,0: 95 % KI 1,6 2,4). I nästa steg genomfördes en meta-analys av fem av dessa 12 studier som justerat för case-mix och andra kontrollvariabler. Efter riskjustering försvagades sambandet (pooled OR 1,5: 95 % KI 1,0 2,1) som precis nådde statistisk signifikans (P=0,03). Åtta studier hade fler än två volymgrupper och eftersom de lägsta och högsta volymkategorierna tenderade att vara avsevärt lägre resp. högre än vid en dikotom jämförelse valde författarna att analysera dessa separat. Denna 13

134 BILAGA 4 meta-analys kunde demonstrera ett påtagligt starkare effektsamband (pooled OR 3,2: 95 % KI 1,7 5,8). Dessa åtta studier uppvisade dock stor heterogenitet (I 2 =92,8 %) sinsemellan. Författarna konkluderade att ett starkt negativt samband mellan hög volym och lägre mortalitet kan fastställas för leverkirurgi samt att ett visst belägg för ett dos-responssamband, d.v.s. jämförelser mellan mycket HV och mycket LV ger större effektutslag än jämförelser mellan HV och LV. Samtidigt är enligt författarnas beräkningar genomsnitts-volymen för LV sjukhus tre leverkirurgipatienter eller färre per år, vilket av författarna framhålls som ett mycket lågt värde som riskerar att skapa skevheter i jämförelser mellan LV och HV sjukhus (Richardson et al 2013) Tröskelvärden Vid vår genomgång av inkluderade studier kan vi konstatera att endast i ett fåtal studier har tröskelvärden kunnat fastställas. Gemensamt för flera av dessa är att volym modellerats som både kategorisk och kontinuerlig variabel. Genom den senare analysmetoden kan vi få kunskap om sambandets utseende, dvs. om det är linjärt eller icke-linjärt och vid vilka volymer sambandet i så fall planar ut eller avtar, istället för jämförelser som bygger på ofta godtyckliga volymindelningar. I en välgjord studie av kirurgiska metoder vid byte av aortarot (Hughes et al 2013), i vilken totalt patienter vid 741 nordamerikanska sjukhus ingick och resultaten baseras på inrapporterade uppgifter till ett kvalitetsregister, konstaterades att volym-utfallförhållandet var icke-linjärt oberoende av om det modellerats som kategorisk eller kontinuerlig variabel. Ett signifikant negativt samband mellan LV och högre mortalitet konstaterades och detta samband var starkast bland sjukhus som genomförde färre än ingrepp per år, dvs. varje volymökning inom detta spann ger störst effektutslag i form av lägre mortalitet. Studien anger inte någon optimal volymnivå. Studiens design medgav inte heller kontroll för enskilda kirurgers behandlingsvolym. En studie av ortotopisk hjärttransplantation omfattande patienter vid 141 nordamerikanska sjukhus (Arnaoutakis et al 2012) indikerar att ett nedre tröskelvärde (miniminivån) med avseende på ettårsmortalitet för patienter med låg risk går vid 10 transplantationer per sjukhus och år. För patienter med högre risk är det nedre tröskelvärdet 35 transplantationer per sjukhus och år. I studien, som inte anger någon optimal nivå, konstateras samtidigt att ett sådant högt tröskelvärde kan vara svårt att implementera i praktiken mot bakgrund av att endast 9 sjukhus i USA vid studiens publicering nådde över denna behandlingsvolym. I en studie av pediatrisk extrakorporal membranoxygenering (ECMO) publicerad 2014 (Freeman et al 2014) fastställdes det nedre tröskelvärdet (miniminivån) för förbättrad överlevnad till 22 patienter per sjukhus och år. I studien ingick patienter under 18 år. Givet att volymgränserna är känsliga för indikationsklassificering framhåller författarna att ytterligare studier krävs för att validera den fastställda minimigränsen. I en stor studie av mortalitet och kostnader för strokevård i Japan under 2010 konstaterades ett signifikant negativt volym-utfallsamband för samtliga stroke-subgrupper (Tsugawa et al 2013). Studien som omfattade patienter vid 796 sjukhus fann även att sambandet mellan volym och slutenvårdsmortalitet inte var helt linjärt och planade ut efter cirka 50 utskrivningar per halvår, dvs. att den gynnsamma effekten av hög volym planade ut efter detta trös- 14

135 BILAGA 4 kelvärde. Sjukhus i mellanskiktet avseende volym ( patienter) uppvisade ingen statistisk säkerställd skillnad i mortalitet jämfört med högvolymsjukhus (>100 patienter). I en tysk studie från 2014 (Hentschker & Mennicken 2014), omfattande patienter med bråck i bukaortan vid 386 sjukhus och patienter med höftledskirurgi, indelades patienterna i fem lika stora volymgrupper för de två kirurgiska åtgärderna. Vid jämförelse med den lägsta volymgruppen (3-15 patienter per sjukhus) för aortabråck visade volymgrupp tre (26-39 patienter per sjukhus) och fyra (40-67 patienter per sjukhus) signifikant lägre mortalitet. I den högsta volymgruppen ( patienter per sjukhus) kunde ingen statistisk säkerställd skillnad jämfört med lägsta volymgruppen fastställas men det kan enligt författarna bero på att endast 15 sjukhus ingick i femte volymgruppen. Någon statistiskt signifikant skillnad mellan två angränsande volymgrupper kunde inte fastställas. Vad gäller höftledskirurgi visade en jämförelse mellan den lägsta (10-58 patienter per sjukhus) och högsta volymgruppen (fler än 82 patienter per sjukhus) en statistiskt signifikant skillnad i mortalitet till fördel för högvolymsjukhusen. Skillnaderna mellan två angränsande volymgrupper var statistisk signifikant i samtliga fall utom mellan den andra och tredje gruppen. I en nyligen publicerad studie av komplex lever-, bukspottskörtel- och gallvägskirurgi (hepatico-pancreatico-biliarkirurgi, HPB) i USA utnyttjades två separata databaser Surveillance, Epidemiology and End Results (SEER-Medicare) från och Nationwide Inpatient Sample (NIS) från (Schneider et al 2014). Totalt ingick patienter i SEER- Medicare-studien som indelades i tre volymgrupper: lågvolym (1-3 patienter per sjukhus per år, LV), mellanvolym (4-10 patienter per sjukhus per år, MV) samt högvolym (fler än 11 patienter per sjukhus per år, HV). Mortaliteten halverades när patienter behandlades vid högvolymsjukhus (5,4 %) jämfört med lågvolymsjukhus (10,5 %). NIS-data från 2010 användes för att fastställa i vilken utsträckning en dos-responseffekt kunde identifieras bland högvolymsjukhus, d.v.s. om utfallet kontinuerligt förbättras då volymerna höjs. År 2002 behandlades drygt hälften (56 %) av patienter vid HV-sjukhus. Schneider et al (2014) noterade att år 2010 när denna andel hade ökat till över tre fjärdedelar (78,5 %) försvann de volymbaserade skillnaderna i slutenvårdsmortalitet (HV 4,2 % vs. MV 5,2 % vs. LV 2,4 %; P=0,31). Sjukdomar som kräver denna synnerligen komplicerade operation är ovanliga och antalet behandlade patienter lågt, vilket framgår av indelningen i låg-, mellanoch högvolymsjukhus. Författarna identifierade emellertid också sjukhus, till vilka ett större antal patienter koncentrerats. Sjukhus som genomförde över 150 HPB-åtgärder per år uppvisade en signifikant lägre mortalitet (2,1 %) än sjukhus i volymspannet HPB-åtgärder (4,6 %) (P=0,04). Studien tyder på att åtminstone för komplicerade kirurgiska åtgärder ger mycket stora volymer ytterligare en kvalitetsfördel. 4.2 Produktivitet och skalekonomier Kostnadsanalyser De flesta studier som analyserat relationen mellan produktionsvolym och kostnader gäller högspecialiserade verksamheter. Dessa visar en tendens mot skalfördelar, d.v.s. lägre enhetskostnader vid stigande volymer. Sambanden är emellertid inte enkla eller linjära. En tvärsnittsstudie av intensivvårdsenheter i England (O Neill et al 2000) fann visserligen att enhetskostnaderna minskade vid högre volymer (mätt som antal intensivvårdsdagar), men effekten var mest påtaglig för enheter med lägre behandlingsintensitet. Effekterna avklingar då patienternas komplexitetsgrad ökar. En av studiernas styrkor var att materialet analyserats med vo- 15

136 BILAGA 4 lym som en kontinuerlig och inte dikotom variabel. Kostnadsreduktionen följde den minskande gränsnyttans lag, d.v.s. minskade i storlek med växande volymer. Exempel på högspecialiserade verksamheter som studerats med avseende på kostnader är cochleaimplantat vid hörselnedsättning (Barton et al 2004), kirurgisk behandling av cancer i munhålan (Chen et al 2013) och pancreatikoduodenektomi (Enomoto et al 2014). I det första fallet uppstod kostnadsfördelen vid större volymer genom lägre personalkostnad per patient, och effekten planade ut vid nio operationer på barn och tjugo operationer på vuxna per år. Vid oral cancer var både kostnaden för primärbehandlingen och de totala sjukvårdskostnaderna per patient under det första året signifikant högre för sjukhus med låga volymer detsamma gällde med kirurg som observationsenhet. Sjukhus och kirurger indelades i tre volymkategorier: låg (1-39 operationer årligen för sjukhus, 1-8 operationer för kirurger), mellan (40-76 operationer och 9-21 operationer) samt hög ( operationer och operationer). Vid pancreaskirurgi hade högvolymsjukhus med höga case-load per kirurg lägre mortalitet, fem dagar kortare medelvårdtid och signifikant lägre kostnad per patient än lågvolymsjukhus med låga case load per kirurg. Tröskelvärdena var 11 operationer för sjukhus och 5 operationer för kirurger. I högspecialiserad verksamhet är patientvolymerna oftast små, vilket exemplen ovan demonstrerar. Två studier har identifierats som analyserat kostnadsbilden för större patientgrupper. Båda gjorde justeringar för både patient- och sjukhuskarakteristika. Shi et al (2013) rapporterade ett registermaterial om nära patienter. Kostnaderna för en bröstcanceroperation var signifikant lägre på högvolymsjukhus än på lågvolymsjukhus det gällde både för sjukhusvolym (skillnaden var 12 %) och kirurgernas case-load (antal patienter per kirurg) (skillnaden var 26 %). För strokepatienter (över i den aktuella studien) var resultaten inte lika entydiga (Tsugawa et al 2013). Sjukhusen indelades i tre kategorier: lågvolym (10-50 patienter under ett halvår), mellanstorlek ( patienter) och högvolym (över 100 patienter). Lågvolymsjukhusen hade signifikant högre sjukhusmortalitet (odds-ratio 1,45) men 8 % lägre kostnad per patient än högvolymsjukhusen. Den statistiska associationen mellan volym och mortalitet var signifikant i samtliga tre grupper av strokepatienter (subaraknoidal blödning, trombotisk stroke och hemorragisk stroke). Högvolymsjukhusen hade signifikant högre enhetskostnad för subaraknoidal blödning, medan skillnaderna i de två övriga grupperna inte var signifikanta. Som också denna del av översikten visar dominerar studierna av kirurgiska åtgärder litteraturen. För dessa gäller att vårdepisoden är väl avgränsad, utfallsmåtten relativt lätta att definiera och mäta och uppföljningsperioden kan vara kort (t.ex. 30 dagar efter utskrivning). Resultaten kan svårligen generaliseras till kroniska sjukdomar med variationer i symptomgrad och återfall. Av särskilt intresse är därför att noggrannare redovisa en studie av sambanden mellan sjukhusvolym, vårdprocesser, utfall och kostnader för hjärtsviktspatienter (Joynt et al 2011). Denna registerstudie omfattade över sjukhus i USA och fler än 1 miljon patienter. Sjukhusen kategoriserades i lågvolym ( patienter under den 23 månader långa uppföljningstiden), mellan ( patienter) och hög (över 400 patienter). Utfallsmåtten var sjukhusmortalitet, mortalitet efter 30 dagar och återinläggningar inom 30 dagar; samtliga riskjusterade. Den multivariata analysen gjordes med volym som kontinuerlig variabel och med standardiseringar för sjukhus- och patientkarakteristika. Av särskilt intresse var att också vårdprocessen bedömdes i form av diagnosspecifika kvalitetsindikatorer: procentandel patienter som erhöll instruktioner inför utskrivning, bedömning av hjärtats vänsterkammarfunktion, adekvat medicinering för nedsatt vänsterkammarfunktion och rökavvänjningsrådgivning. 16

137 BILAGA 4 Resultaten visade en positiv statistisk association mellan volym och sammanvägt kvalitetsindex och negativ association mellan volym och utfall (mortalitet och återinläggningar). I det senare fallet är sambandet inledningsvis lineärt, men når en platå vid patienter behandlade under 23 månader. Ytterligare reduktion av mortalitet eller andel inläggningar sker inte efter detta volymspann. Intressant nog stiger kostnaderna per behandlad hjärtsviktspatient med ökande volymer, dock så att kostnadsökningen är mindre markant i högvolymgruppen av sjukhus. Vid en jämförelse mellan låg- och högvolymgrupperna framgick att ett högvolymsjukhus har ett kvalitetsindex som är 13,5 % högre och en återinläggningsfrekvens som är 18 % lägre än vid ett lågvolymsjukhus. Samtidigt är kostnaden per patient 400 dollar högre. Författarna anser att kvalitetsvinsten motiverar den högre kostnaden, men påpekar att långtidsuppföljning krävs för att ge ett uttömmande svar på om så är fallet. Författarna diskuterar också hur dessa resultat kan förklaras. En möjlighet är att större erfarenhet relaterad till högre volymer är parad med beredskap att följa riktlinjer och därmed leder till högre kvalitetsindex. En studie som citeras i artikeln har dock visat att följsamhet mot kvalitetsstandarderna inte automatiskt leder till bättre utfall i form av minskad mortalitet eller färre återinläggningar. Endast en studie av en rutinåtgärd identifierades. Vid blindtarmsoperation på barnpatienter fann Lee et al (2013) att universitetsanknytning, låg totalvolym av barnpatienter och låg personaltäthet (antal sjuksköterskor per vårddygn) var karakteristiskt för lågkostnadssjukhus. Kostnadsfördelar för mellanstora och stora sjukhus kunde man finna enbart vid okomplicerad blindtarmsinflammation. Den generella slutsatsen var att stora barnsjukhus har en ofördelaktig kostnadsstruktur Stordriftsfördelar? Den tidigaste identifierade studien av möjliga skalfördelar gällde urologi och publicerades år 1990 (Munoz et al 1990). Studien genomfördes på ett universitetssjukhus och analyserade kostnadsskillnader mellan urologer med högt antal patienter jämfört med urologer med lägre patientantal. De sistnämnda hade sämre utfall, högre kostnader per patient och kostnader som översteg DRG-ersättningen. För patienter med förplanerad behandling konstaterades en signifikant negativ korrelation mellan volym och enhetskostnad (Pearsons korrelationskoefficient - 0,129). Patienterna hade emellertid inte riskjusterats och författarna påpekar att effekten kan bero på att läkare med lägre volymer behandlar mer komplicerade fall. Huvuddelen av de artiklar som behandlar skalfördelar genomför ekonometrisk analys av registerdata. T.ex. Li och Rosenman (2001) fann att diagnostiska och terapeutiska åtgärder utgör substitut till kärntjänsten sluten sjukhusvård, d.v.s. att högre åtgärdsintensitet leder till kortare vårdtider (en effektivisering ). Mottagningsverksamheten är däremot komplementär till kärnverksamheten och en expansion av den är därmed kostnadsdrivande. Resultaten är kontra-intuitiva och reser frågan om den analysen enbart är av teoretiskt intresse. Slutsatsen att sjukhusen uppvisar potentiella signifikanta stordriftsfördelar skalfördelar (economies of scale) men inte kombinationsfördelar (economies of scope) bör därför betraktas med försiktighet. Preyra och Pink (2006) använde historiska kostnadsdata från sjukhus i provinsen Ontario inför ett beslut om omfattande omstrukturering av sjukhussektorn (stängningar och fusioner 17

138 BILAGA 4 av sjukhus). Utifrån en simulering drog författarna slutsatsen att det fanns ekonomiska fördelar att uppnå genom en strategisk konsolidering av sjukhusen. Det går dessvärre inte att utröna om någon uppföljande studie gjorts efter den genomförda omstruktureringen. Renodling av verksamheter har en nära koppling till resonemang om skalfördelar. Schneider et al (2008) diskuterar utifrån aktuell publicerad och gråzonslitteratur, en enkät till 70 sjukhus i USA och fem platsbesök om det finns en särskild ekonomisk logik bakom specialisering på snävare områden, särskilt inom kirurgi. Medicare-statistik antyder att specialiserade sjukhus har högre kvalitet (lägre mortalitet) och lägre enhetskostnader än allmänna sjukhus. Sjukhusdirektörerna relaterade resultaten till höga produktionsvolymer och hög sjuksköterske-bemanning samt effektivare lärande genom specialisering och systematiska process-förbättringsprogram. Läkarna uppfattades också ha mindre målkonflikter och prioriterings-utmaningar och större kontroll över resursbeslut än kollegorna på allmänna sjukhus. Slutsatsen från litteraturanalysen var att skalfördelar existerar upp till behandlade patienter per år dock har inte jämförande analyser mellan specialiserade och allmänna sjukhus gjorts. Volymen motsvarar 136 vårdplatser beräknat på en medelvårdtid om 5 dygn och 100 % beläggning (171 vårdplatser vid 80 % beläggning). Vad gäller kombinationsfördelar (economies of scope) konstateras att litteraturen inte ger några entydiga svar. Marini et al (2009) jämför stiftelsesjukhus (Foundation Trust hospitals), som har en högre grad av autonomi, med direktägda sjukhus inom National Health Service i England. Kostnadsdata modellerades i en flerproduktskostnadsfunktion och de två sjukhusgrupperna jämfördes med avseende på skalfördelar. Stiftelsesjukhusen uppvisade stordriftsnackdelar jämfört med NHS-sjukhusen. De sistnämnda bedömdes potentiellt också kunna utnyttja kombinationsfördelar. En studie från Australien använde vårdepisod på sjukhus klassificerad enligt DRG (Diagnosis Related Groups) som observationsenhet (Zhao et al 2011). Relationen mellan kostnad per vårdepisod och produktionsvolym visade sig vara logaritmisk. En stark koncentration av fall låg kring 500 vårdepisoder till en snittkostnad av dollar. Det huvudsakliga volymspannet låg mellan 10 och vårdepisoder. I det intervallet innebar en tiodubbling av produktionsvolymen en minskning av enhetskostnaden med 10 %. Kristensen et al (2012) presenterar en ekonometrisk analys av de danska sjukhusen, baserad på kostnadsdata tre år före regionaliseringen av sjukhusvården år Analysen ger indikationer på att både skal- och kombinationsfördelar potentiellt kan uppnås, vilket tolkas som att omstrukturering (sjukhussammanslagningar) kan ge ekonomiska vinster. Dock försvinner effekterna vid en uppskalningsfaktor om 1,5, d.v.s. sedan produktionsvolymen ökat med 50 %. Resultatet pekar på att effekten är U- eller L-formad, vilket också föreslagits i tidigare publicerade artiklar. Författarna konkluderar att litteraturen är inkonsistent, att de egna resultaten kan vara knutna specifikt till den använda analysmetoden (och inte upprepbar med annan metod) och att möjligheterna att uppnå potentiella fördelar är starkt beroende av det aktuella hälso- och sjukvårdssystemet. Man konstaterar också att studier av sjukhusfusioner rätt entydigt visar att de finansiella målen med sammanslagningar inte uppnås. John Posnett publicerade år 1999 en uppmärksammad översiktartikel i British Medical Journal där han konstaterade att skalfördelar kan exploateras endast på små sjukhus med färre än 200 vårdplatser, att den optimala sjukhusstorleken förefaller vara vårdplatser, och att stordriftsnackdelarna överväger då vårdplatsantalet överstiger vårdplatser (Posnett 1999). Han upprepade argumenten i en mer omfattande analys år Han anför att forsk- 18

139 BILAGA 4 ningen snarare pekar på att optimal sjukhusstorlek bestäms av relationen mellan sjukvårdsbehoven hos den lokala befolkningen och mix av specialisttjänster på sjukhuset. Ett skalekonomiskt resonemang definierar optimal sjukhusstorlek utifrån en minsta kärna av varandra kompletterande medicinska, kirurgiska och stödtjänster nödvändiga för att upprätthålla en vård som motsvarar behoven. Effektiviseringar vid omstruktureringar (t.ex. sammanslagning av sjukhus) uppnås inte genom skalfördelar utan genom att dubblerande eller onödig kapacitet elimineras. Posnett baserar sina gränsvärden på en omfattande litteraturanalys som publicerades av Centre for Health Economics vid University of York år Samma slutsatser drogs i ett working paper från år 1997, som samlade och analyserade studier gjorda med samtliga ekonometriska metoder som tillämpats, och därutöver kostnadsstudier och studier av de ekonomiska effekterna av sammanslagningar. Som ovan framgår pekar också senare gjorda studier på att tröskelvärdena för när skalfördelarna planar ut ligger anmärkningsvärt lågt. 5 Diskussion och slutsatser Denna översyn av litteraturen om sambandet mellan sjukhusens verksamhetsvolym, kvalitet och medicinskt utfall samt kostnader, som är baserad på systematiska litteraturöversikter samt primärstudier rapporterade fram till slutet av år 2014, bekräftar i allt väsentligt den tidigare uppfattningen att sjukhus med höga verksamhetsvolymer har bättre utfall än sjukhus med låga verksamhetsvolymer. Vi har framförallt kunnat finna att de studier om statistiska samband mellan volym och utfall som publicerats under de senaste åren fyller alla de krav på noggrannhet i metod som förutsätts för att resultaten skall kunna betraktas som tillförlitliga. I studierna är utfallsmåtten riskjusterade och i analyserna standardiseras variablerna för skillnader i både sjukhus- och patientkarakteristika. Vad gäller sambandet mellan volym och kostnad är resultaten inte lika entydiga. Båda frågeställningar diskuteras mer ingående nedan Medicinskt utfall Den stora majoriteten av studier använder mortalitet (sjukhusmortalitet, mortalitet inom 30 dagar) som utfallsmått. Även återinläggningar inom 30 dagar och komplikationer indikerar utfall. I det sistnämnda fallet visar det sig att komplikationsfrekvenserna mer sällan skiljer sig mellan låg- och högvolymsjukhus. Däremot har högvolymsjukhusen bättre förmåga att hantera potentiellt dödliga komplikationer lågvolymsjukhus har högre mortalitet i denna patientgrupp - detta beskrivs med termen failure to rescue (FTR) (Gonzalez et al 2014). Vi har identifierat en studie som också studerar kvalitet i det fallet utnyttjas processindikatorer (Joynt et al 2011). Dessa kan i själva verket betraktas som mellanliggande variabler, vilket kommenteras mer utförligt nedan. Livskvalitet eller funktionsförmåga saknas som utfallsmått i det material av studier vi identifierat. Studierna gör i de flesta fall jämförelser mellan hög- och lågvolymsjukhus, i många fall så att de representerar högt och lågt i ett bredare spektrum. McAteer et al (2013) påpekar ett volymgränserna borde definieras a priori för att öka studierna generaliserbarhet. Mer ovanligt är att studierna har endast en cut-off -gräns. De studier som behandlar sjukhusvolym som en kontinuerlig variabel är ytterst få. De flesta av artiklarna analyserar kirurgiska ingrepp eller väl definierade sjukdomstillstånd. Tröskelvärdena för hög respektive låg volym varierar stort 19

140 BILAGA 4 mellan olika åtgärder och sjukdomstillstånd. I många fall är dessa tröskelvärden påfallande låga. Ett fåtal studier analyserar både sjukhusvolym och volymer per behandlande läkare. En systematisk översikt av studier inom barnkirurgi omfattade 54 artiklar. Av dessa var 9 sådana som analyserade både sjukhusvolym och kirurgvolym (McAteer et al 2013). Författarna konstaterar att sjukhuskarakteristika (inklusive volym) korrelerar med bättre utfall för ovanliga och komplexa sjukdomstillstånd, medan kirurgkarakteristika är viktigare för vanliga och mindre resurskrävande patientfall. Sjukhus som handlägger komplexa sjukdomar är hög- och flerspecialiserade, har beredskap att ge högintensiva terapier och är utrustade med högteknologi. Stora patientmängder anses utveckla kirurgers erfarenhet och kompetens. I en systematisk översikt av artiklar om behandling av munhåle- och strupcancer, som analyserade effekterna av både sjukhus- och kirurgvolym, genomfördes en metaanalys av materialen. Resultaten indikerade att volymeffekten på utfall (överlevnad) i huvudsak var relaterad till sjukhusvolym ett resultat författarna anser gäller allmänt för onkologisk kirurgi (Eskander et al 2014). Urbach och Baxter (2004) analyserade fem kirurgiska åtgärder (på matstrupe, ändtarm, bukspottskörtel, lunga och aortaaneurysm) och verifierade ett samband mellan sjukhusvolym och utfall. Av större intresse var att goda utfall kunde konstateras även om volymen i den aktuella åtgärdsgruppen inte var hög, om omhändertagandet skedde på ett sjukhus med höga volymer i andra åtgärdsgrupper. Volymer vid olika åtgärder var i allmänhet korrelerade, och i många fall utfördes dessa på högspecialiserade sjukhus med kapacitet att behandla många komplexa åtgärder. Det kan vara skäl att påpeka att studierna av sambanden mellan volym och utfall i gjorts på registermaterial (ur administrativa eller kliniska databaser, och i huvudsak retrospektivt). De mest genomarbetade studierna noterar patient- och sjukhuskarakteristika och genomför riskjusteringar och standardiseringar med multivariat analys. Resultaten rapporteras i allmänhet som oddskvoter mellan hög- och lågvolymsjukhus med angivande av konfidensintervall. Dessa resultat har hög trovärdighet, men anger endast statistisk association. De fastställer alltså inte ett kausalsamband. Värt att notera är att vi endast identifierat en studie som gjort analysen på tidsförskjutna material (analys av sjukhuskarakteristika och klassificering av sjukhusen i storleksintervall två år före utfallsdata). Att studierna är tvärsnittsanalyser innebär att det inte går att uttala sig om orsakssambandets riktning. Frågan kommenteras ytterligare nedan. Efter denna reservation redovisas i det följande en rad tänkbara orsaker till sambandet mellan volym och utfall som avhandlas i studiernas diskussionsavsnitt. Centralisering av patienter till större enheter som en medveten strategi att förbättra resultat nämns av många författare. Vid centralisering och högre volymer anser man sannolikheten vara större för standardisering av vårdprocesser samt iakttagande av riktlinjer och best practice -rekommendationer. Att ingå i ett större vårdsystem uppfattas också som en fördel (Carretta et al 2013). Resonemanget stöds av de observationer som gjordes av Urbach och Baxter (2004) (se ovan). Upprepas här: Urbach och Baxter (2004) analyserade fem kirurgiska åtgärder (på matstrupe, ändtarm, bukspottskörtel, lunga och aortaaneurysm) och verifierade ett samband mellan sjukhusvolym och utfall. Av större intresse var att goda utfall kunde konstateras även om volymen i den aktuella åtgärdsgruppen inte var hög, om omhändertagandet skedde på ett sjukhus med 20

141 BILAGA 4 höga volymer i andra åtgärdsgrupper. Volymer vid olika åtgärder var i allmänhet korrelerade, och i många fall utfördes dessa på högspecialiserade sjukhus med kapacitet att behandla många komplexa åtgärder. Motargument har också framförts. Kalfa et al (2014) analyserade studier inom barnhjärtkirurgi åren Deras slutsats var att lägre mortalitet vid större centrum inte gäller generellt. Alla sjukhus med stora volymer har inte bättre resultat än sjukhus med lägre volymer. Endast 16 % av variationen mellan sjukhus i deras analys förklarades av volym. Längre uppföljning (än mortalitet inom 30 dagar) är angelägen. Viktigare än volym, menar författarna, kan vara välutrustade operationssalar, bättre teknisk apparatur, noggrant sammansatta vårdteam, avancerade utbildningsprogram, noggrannare överväganden och kliniska beslut, standardiserade behandlingsprotokoll och sofistikerade övervakningssystem för tidigupptäckt av komplikationer. Å andra sidan är det sannolikt att de förutsättningarna uppfylls oftare på stora än små sjukhus. En studie av de ekonomiska konsekvenserna av centralisering av cancervård fann att kostnadskurvan för kirurgvolymer var U-formad och att högre sjukhusvolymer inte ledde till lägre kostnader. Däremot ökade kostnaderna för patienter och anhöriga p.g.a. längre avstånd (Ke et al 2012). En studie av kirurgisk behandling av aortaaneurysm och höftfraktur i Tyskland visade på lägre mortalitet vid högvolymsjukhus, och att krav på tillräckliga volymer inte skulle leda till längre restider för patienterna (Hentschker och Mennicken 2014). Här bör dock tillläggas att Tyskland har högre sjukhustäthet än t.ex. i Sverige. Regionalisering är en likartad strategi. Med det avses att mer komplicerade fall inom ett (större) geografiskt område samlas på ett sjukhus som specialiserar sig på ett fåtal områden eller är ett högspecialiserat sjukhus. Friese et al (2010) analyserade kirurgiskt behandlade cancerpatienter i Pennsylvania under två år ( patienter). I multivariat analys där både patient- och sjukhuskarakteristika beaktades simultant var den enda signifikanta prediktorn för bättre utfall sjukhusets status som cancercentrum, godkänt av National Cancer Institute (NCI). Kravet på ett sådant centrum är närvaron av etablerade program för grund-, klinisk och epidemiologisk cancerforskning samt gemensamma forskningsresurser. Centren hade dock högre volymer än icke NCI-godkända sjukhus. Den tidigare nämnda observationen av Urbach och Baxter (2004) om positiva korrelationer mellan åtgärdsgrupper kan också ses som ett argument för regionalisering till högspecialiserade sjukhus. De påpekar att de bättre resultat sjukhus med stora volymer uppvisar kan bero på att små sjukhus har undermålig vård vid komplexa och krävande tillstånd. Den viktigaste åtgärden är då att segmentera patienterna och hänvisa de relativt få patienter som kräver högspecialiserade insatser till regionala specialistcentrum. En systematisk översikt av studier om sambandet mellan volym, specialisering och utfall inom kirurgisk vård visade att i tre fjärdelar av de artiklar, som noterade antal patienter per kirurg, hade specialiserade kirurger högre volymer och signifikant bättre utfall än allmänkirurger (Chowdhury et al 2007). Effekterna konstaterades dock variera mellan olika specialiteter. Bemanning är också en faktor av betydelse. En god arbetsmiljö bland sjuksköterskor och tillräcklig bemanning är associerad med bättre utfall vid kirurgisk behandling av aortaaneurysm. Vid otillräcklig bemanning på högvolymsjukhus har dessa patienter inte lägre mortalitet än patienterna på lågvolymsjukhus (Nicely et al 2013). 21

142 BILAGA 4 En intressant aspekt på tänkbara orsakssamband presenterar Kurlansky et al (2012) i sin studie av by pass-operationer vid kransartärsjukdom. Den omfattade fem sjukhus som ingick i ett universitetsanknutet kvalitetsförbättringsprogram. Fem processindikatorer användes för uppföljning av programmet. Universitetssjukhuset bistod med implementering av programmet, rekrytering av kirurger, regelbundna kliniska ronder, medicinsk revision av samtliga dödsfall och andra avvikande patienter, utbildning och konsultationer, det sistnämnda även under pågående operation. Alla patienter ingick i ett gemensamt kvalitetsregister och samtliga sjukhus hade tillgång till resultatinformationen. Studien omfattade sammanlagt konsekutiva patienter under en treårsperiod. Sjukhusens årliga patientvolymer varierade mellan 67 och 292 (median 136). Antalet patienter per kirurg och år var mellan 1 och 124 (median 54). Tre sjukhus hade förre än 200 patienter per år och klassificerades som lågvolym. Två högvolymsjukhus utförde fler än 200 operationer per år. Efter riskjustering av patienterna kunde ingen association mellan vare sig sjukhus- eller kirurgvolym och utfall påvisas. Däremot hade patienter för vilka inte samtliga kvalitetsindikatorer uppfyllts signifikant högre mortalitetsrisk jämfört med de patienter där kvalitetsprogrammet fullföljts. Författarna konkluderar med att utmärkta resultat kan uppnås också vid lågvolymsjukhus som noggrant följer evidensbaserade kvalitetsstandarder. Universitetsanknytning kan stödja kvalitetsprogrammet och bidra till att erfarna och kompetenta kirurger kan rekryteras också till mindre sjukhus. Sammanfattningsvis kan sägas att högre patientvolymer, iakttagande av evidensbaserade riktlinjer och best practice, standardiserade vårdprogram, kvalitetsförbättringsprogram, systematisk uppföljning och resultatredovisning samt universitetsanknytning med exponering mot forskning och utbildning ofta samvarierar och utgör en fördel snarare än nackdel vad gäller medicinska utfall, särskilt inom kirurgiska specialiteter. Många av förbättringsinsatser av det slag som nämns ovan har vidtagits under det senaste decenniet samtidigt som sjukhusmortaliteten inom kirurgiska specialiteter uppvisat en signifikant minskning. Reames et al (2014) ställde därför frågan om denna positiva utveckling eventuellt spätt ut volymens effekt på utfall. Författarna studerade uppgifter från det amerikanska Medicare-försäkringssystemet, sammanlagt 3,3 miljoner patienter inom åtta åtgärdskategorier, under åren De fann att högvolymsjukhus hade signifikant lägre mortalitet än lågvolymsjukhus i samtliga kategorier, och att i fem av kategorierna ökade effekten över tid Kostnader och skalekonomier I motsats till den samstämmighet som råder bland forskarna om den statistiska associationen mellan volym och utfall är synen på sambanden mellan volym och enhetskostnad inte lika enhetlig. Kostnadsberäkningar är betydligt svårare att utföra än att mäta medicinskt utfall det gäller framförallt om ambitionen är att göra det på ett sätt som möjliggör jämförelser mellan sjukhus. Kostnadsstudierna görs av den anledningen med ekonometrisk analys de använda non-parametriska metoderna kompenserar för olikheter i dataunderlag. Man kan notera att de flesta studier använder försäkringsdata, som anger utbetalade ersättningar snarare än faktiska kostnader. De empiriska kostnadsstudierna är i många fall simuleringar och anger teoretiska möjligheter snarare än faktiska tillstånd. Man gör uppskattningar av besparingsmöjligheter eller effektiviseringspotential som kunde uppnås om alla utförarenheter skulle tillämpa effektivaste påvisade vårdpraxis. Om analysen bygger på ett större antal patientgrupper eller vårdflöden och effektivaste praxis samlas från många olika enheter kan det vara svårt att skapa 22

143 BILAGA 4 sammanhängande förbättringsprogram som är generellt tillämpbara. Också ekonometrisk analys som estimerar enheters avstånd från en effektiv produktionsfront bortser från de utmaningar effektiviseringar i miljöer med mycket olika verksamhetsvillkor och -förutsättningar skapar. Konklusionen av kostnadsstudierna blir att det inte på ett övertygande sätt kan hävdas att högvolymsjukhus är kostnadseffektiva. Vad gäller studierna om eventuella skalfördelar är det anmärkningsvärt att de studier som publicerats efter millennieskiftet inte omkullkastat de slutsatser som presenterades år 1999 (Posnett 1999). Stordriftsfördelar kan uppnås vid låga volymer upp till patienter på årsnivå eller 200 vårdplatser. Stordriftsnackdelar uppkommer från en sjukhusstorlek på vårdplatser. Det är skäl påminna om det ställningstagande av Joynt et al (2011), som refererades i avsnitt 4.2.1, om att den påvisade kvalitetsvinsten på högvolymsjukhuset motiverar dess högre kostnad. Det är uppenbart att det finns en brist på studier med långtidsuppföljning som analyserar utfall och kostnader. Studierna av volym och utfall ger ett indirekt stöd för policyn att centralisera högspecialiserade verksamheter, behandlingen av ovanliga sjukdomar och handläggningen av komplicerade fall. Intressant är att i det sammanhanget notera Urbachs och Baxters (2004) observation att bättre utfall samvarierar med flera åtgärdskategorier på ett sjukhus. Goda resultat på ett område predicerar goda resultat också på andra områden. Mot den bakgrunden är det nedslående att det i det stora hela saknas indikationer på kombinationsfördelar (economies of scope) inom sjukhusverksamhet. Det är självklart en fördel om undersökningsutrustning, annan dyr teknologi, specialister på andra områden samt den infrastruktur som utvecklas i universitetsanknuten vård kan samutnyttjas. Det kan motiveras av kvalitetsskäl även om det inte förefaller ge ekonomiska fördelar Avslutande reflektioner Resultaten gällande det positiva statistiska sambandet mellan verksamhetsvolym och resultat brukar övergripande diskuteras utifrån två hypoteser, som samtidigt illustrerar att riktningen på ett eventuellt kausalsamband inte kunnat avgöras. Ett vanligt och intuitivt tilltalande resonemang utgår ifrån att ökande erfarenhet leder till större skicklighet och därmed bättre resultat ( practice makes perfect ), vilket gäller enskilda läkare men också tillämpas på organisationer. Genom specialisering på få åtgärder kan antalet patienter inom respektive område öka med mer erfarenhet som resultat. Volymerna ökar och utfallen förbättras. En alternativ hypotes är att läkare och sjukhus med goda resultat lockar till sig fler patienter volymerna ökar och resultaten förbättras ytterligare ( selective referral ). Gandjour och Lauterbach (2003) diskuterar hypoteserna utifrån koncept och resonemang inom industriell ekonomi. De pekar på behovet att åtskilja ackumulerad volym från volym per tidsenhet, hantering av en åtgärd från flera åtgärder (utförd av en läkare eller produktionsenhet) och kostnadsfokus från kvalitetsfokus. Ett ökande antal av samma åtgärd (ackumulerad volym) leder till högre kvalitet, men inte nödvändigtvis lägre kostnad. Det förutsätter större volym per tidsenhet, som kan åstadkommas genom förenkling och standardisering av 23

144 BILAGA 4 insatser. Det kallar författarna rutinisering och lanserar därmed en kompletterande hypotes routine. Det är lätt att dra parallellen till evidensbaserade vårdprogram, en term som ingår i den medicinska vokabulären. Rutinisering möjliggör också för organisationen att hantera en ökande efterfrågan (selective referral) utan att mista de skalfördelar som fokus på volym per tidsenhet genererar. Fokus på en åtgärd (eller ett fåtal åtgärder) innebär specialisering enligt det resonemang som fördes i föregående avsnitt, och som framförts som en orsak till sambandet mellan volym och utfall. Den industriella termen är focused factory en produktionsenhet med ett begränsat produktsortiment. Medicinska exempel är kliniker som enbart utför starroperationer eller höftoch knäledsoperationer. Genom att uppdela produktionen i focused factories kan man nå samtidigt hög kvalitet och kostnadseffektivitet ( small is beautiful ). Om man samlar sådana specialiserade enheter i en organisation finns potentiellt möjligheter till samutnyttjande av resurser ( bigger is better ) och potentiellt utnyttja kombinationsfördelar (economies of scope). Detta är i linje med de studier (refererade ovan) som framhåller betydelsen av att medicinska verksamheter ingår i ett sjukvårdssystem, särskilt om systemet inbegriper forskning, utveckling och utbildning. Enligt det resonemanget, som också finner stöd i den litteraturanalys vi genomfört, förefaller det alltså möjligt att kombinera de små enheternas kvalitetsfördelar med det stora systemets mångsidighet och därigenom uppnå hög nivå i all verksamhet. En positiv medicinsk omskrivning av ordspråket om kakan. 24

145 BILAGA 4 (1-97) 6 Referenser 1. Abbenbroek B, Duffield CM, Elliott D. The intensive care unit volume-mortality relationship, is bigger better? An integrative literature review. Australian critical care : official journal of the Confederation of Australian Critical Care Nurses. 2014;27(4):157-64; quiz Aletras VH. A Comparison of Hospital Scale Effects in short-run and long-run cost functions. Health economics. 1999;8: Androutsou L GM, Yfantopoulos J. Assessment of the NHS Hospital s Productivity In the Regional Health Authority of Thessaly in Greece. Value in Health. 2011; Arnaoutakis GJ, George TJ, Allen JG, Russell SD, Shah AS, Conte JV, et al. Institutional volume and the effect of recipient risk on short-term mortality after orthotopic heart transplant. The Journal of thoracic and cardiovascular surgery. 2012;143(1):157-67, 67 e1. 5. Axt JR, Murphy AJ, Arbogast PG, Lovvorn HN, 3rd. Volume-outcome effects for children undergoing resection of renal malignancies. The Journal of surgical research. 2012;177(1):e Caputo LM, Salottolo KM, Slone DS, Mains CW, Bar-Or D. The relationship between patient volume and mortality in American trauma centres: a systematic review of the evidence. Injury. 2014;45(3): Carretta HJ, Chukmaitov A, Tang A, Shin J. Examination of hospital characteristics and patient quality outcomes using four inpatient quality indicators and 30-day all-cause mortality. American journal of medical quality : the official journal of the American College of Medical Quality. 2013;28(1): Chen CE, Eworuke Schelfhout, Jonathan Hartzema, Abraham Hospital Volume and Outcomes for Total Hip Arthroplasty. Pharmacoepidemiology and drug safety. 2014;23 Suppl 1: Chen LF, Ho HC, Su YC, Lee MS, Hung SK, Chou P, et al. Association between provider volume and healthcare expenditures of patients with oral cancer in Taiwan: a population-based study. PloS one. 2013;8(6):e Chowdhury MM, Dagash H, Pierro A. A systematic review of the impact of volume of surgery and specialization on patient outcome. The British journal of surgery. 2007;94(2): Cudnik MT, Sasson C, Rea TD, Sayre MR, Zhang J, Bobrow BJ, et al. Increasing hospital volume is not associated with improved survival in out of hospital cardiac arrest of cardiac etiology. Resuscitation. 2012;83(7): Dudley RAJ, Kirsten L. Brand, Richard, Rennie, Deborah J. Milstein, A. Selective Referral to High-Volume Hospitals Estimating Potentially Avoidable Deaths. JAMA 2000;283(9). 13. Englot DJ, Ouyang D, Wang DD, Rolston JD, Garcia PA, Chang EF. Relationship between hospital surgical volume, lobectomy rates, and adverse perioperative events at US epilepsy centers. Journal of neurosurgery. 2013;118(1): Enomoto LM, Gusani NJ, Dillon PW, Hollenbeak CS. Impact of surgeon and hospital volume on mortality, length of stay, and cost of 25

146 BILAGA 4 pancreaticoduodenectomy. Journal of gastrointestinal surgery : official journal of the Society for Surgery of the Alimentary Tract. 2014;18(4): Eskander A, Merdad M, Irish JC, Hall SF, Groome PA, Freeman JL, et al. Volume-outcome associations in head and neck cancer treatment: a systematic review and meta-analysis. Head Neck. 2014;36(12): Falcoz PE, Puyraveau M, Rivera C, Bernard A, Massard G, Mauny F, et al. The impact of hospital and surgeon volume on the 30-day mortality of lung cancer surgery: A nation-based reappraisal. The Journal of thoracic and cardiovascular surgery. 2014;148(3):841-8; discussion Feldman KD, R. Johnson, T. Levine, D. and Hohmann, S. Hospital Volume of LVAD Procedures Determines Patient Outcome. Circ Cardiovascular Quality. 2013;Abstract Ferguson Bea. The Relationship between Volume and the Scope of Activity and Hospital Costs. NHS Centre for Review and Dissemination (CRD) Report. 1997;8(2). 19. Ferguson Bea. The Relationship between hospital volume and quality of health outcomes. NHS Centre for Review and Dissemination (CRD) Report. 1997;8(1). 20. Freeman CL, Bennett TD, Casper TC, Larsen GY, Hubbard A, Wilkes J, et al. Pediatric and neonatal extracorporeal membrane oxygenation: does center volume impact mortality?*. Critical care medicine. 2014;42(3): Freeman JVW, Yongfei. Curtis, Jeptha Heidenreich, Paul A. Hlatky, Mark. The relation between hospital procedure volume and complications of cardioverterdefibrillator implantation from the national cardiovascular data registry. J Am coll of Cardiology. 2010;55(10A). 22. Friese CR, Earle CC, Silber JH, Aiken LH. Hospital characteristics, clinical severity, and outcomes for surgical oncology patients. Surgery. 2010;147(5): Gandjour AB, A. Lauterbach, K.W. Threshold Volumes Associated With Higher Survival in Health Care. Medical care. 2003;41(10). 24. Gandjour AL, K.W. The Practice Makes Perfect Hypothesis in the Context of Other Production Concepts in Health Care. American Journal of Medical Quality. 2003;18(4). 25. Garry R. Barton KEB, David H. Marshall, A. Quentin Summerfield. Health service costs of paediatric cochlear implantation: influence of the scale and scope of activity. International Journal of Audiology. 2004; Gonzalez AA, Dimick JB, Birkmeyer JD, Ghaferi AA. Understanding the volume-outcome effect in cardiovascular surgery: the role of failure to rescue. JAMA surgery. 2014;149(2): Gupta P, Tang X, Gall CM, Lauer C, Rice TB, Wetzel RC. Epidemiology and outcomes of in-hospital cardiac arrest in critically ill children across hospitals of varied center volume: a multi-center analysis. Resuscitation. 2014;85(11): Gupta P, Tang X, Gossett JM, Gall CM, Lauer C, Rice TB, et al. Association of center volume with outcomes in critically ill children with acute asthma. Annals of allergy, asthma & immunology : official publication of the American College of Allergy, Asthma, & Immunology. 2014;113(1): Hall EC, Zafar S, Hui X, Cornwell EE, Haider AH. Better Outcomes with Higher Volumes of Acute Care Surgical Procedures. Journal of Surgical Research. 2013;179(2):

147 BILAGA Halm EAL, Clara. Chassin, Mark R.. Is Volume Related to Outcome in Health Care? A Systematic Review and Methodologic Critique of the Literature. Ann Intern Med. 2002; Hentschker C, Mennicken R. The Volume-Outcome Relationship and Minimum Volume Standards - Empirical Evidence for Germany. Health economics Hsu PK, Chen, Po Kuei, Wang, B.Y. Liu, C.Y. Shih, C.H.Wu, S.C. Liu, C.C.. Does Hospital Volume Affect Long-Term survival in Oesophageal Cancer Patients? A Population-Based Study in Taiwan. Interactive CardioVascular and Thoracic Surgery. 2014;22nd European Conference on General Thoracic Surgery. 33. Hughes GC, Zhao Y, Rankin JS, Scarborough JE, O'Brien S, Bavaria JE, et al. Effects of institutional volumes on operative outcomes for aortic root replacement in North America. The Journal of thoracic and cardiovascular surgery. 2013;145(1): Janakiraman VL, J. Joynt, K. Jha, A. Comparing the outcomes of low volume and high volume obstetrics providers and hospitals. American Journal of Obstetrics & Gynecology. 2011;January(614). 35. Joynt K, Orav EJ, Jha A. Relationship between Physician Volume, Hospital Volume, and Outcomes for Heart Failure. Journal of the American College of Cardiology. 2013;61(10):E Joynt KEO, E. John. Jha, Ashish K.. The association between hospital volume and processes, outcomes, and costs of care for congestive heart failure. Ann Intern Med. 2011;154(2). 37. Kalaitzakis E. Hospital Volume Status Is Related to Technical Failure and All- Cause 30-Day Mortality Following First ERCP: a Population- Based, Nationwide, Register Linkage Study. Gastrointestenal Endoscopy. 2013;77(5S). 38. Kalfa D, Chai P, Bacha E. Surgical volume-to-outcome relationship and monitoring of technical performance in pediatric cardiac surgery. Pediatr Cardiol. 2014;35(6): Kaneko T, Hirakawa K, Fushimi K. Relationship between peri-operative outcomes and hospital surgical volume of total hip arthroplasty in Japan. Health policy. 2014;117(1): Karamlou T, Jacobs ML, Pasquali S, He X, Hill K, O'Brien S, et al. Surgeon and center volume influence on outcomes after arterial switch operation: analysis of the STS Congenital Heart Surgery Database. The Annals of thoracic surgery. 2014;98(3): Ke KM, Hollingworth W, Ness AR. The costs of centralisation: a systematic review of the economic impact of the centralisation of cancer services. Eur J Cancer Care (Engl). 2012;21(2): Kilic A, George TJ, Beaty CA, Merlo CA, Conte JV, Shah AS. The effect of center volume on the incidence of postoperative complications and their impact on survival after lung transplantation. The Journal of thoracic and cardiovascular surgery. 2012;144(6):1502-8; discussion Knops RR, van Dalen EC, Mulder RL, Leclercq E, Knijnenburg SL, Kaspers GJ, et al. The volume effect in paediatric oncology: a systematic review. Annals of oncology : official journal of the European Society for Medical Oncology / ESMO. 2013;24(7): Kocher KE, Haggins AN, Sabbatini AK, Sauser K, Sharp AL. Emergency department hospitalization volume and mortality in the United States. Annals of emergency medicine. 2014;64(5): e6. 27

148 BILAGA Kristensen T, Olsen KR, Kilsmark J, Lauridsen JT, Pedersen KM. Economies of scale and scope in the Danish hospital sector prior to radical restructuring plans. Health policy. 2012;106(2): Kurlansky PA, Argenziano M, Dunton R, Lancey R, Nast E, Stewart A, et al. Quality, not volume, determines outcome of coronary artery bypass surgery in a university-based community hospital network. The Journal of thoracic and cardiovascular surgery. 2012;143(2): Lee A, Johnson JA, Fry DE, Nakayama DK. Characteristics of hospitals with lowest costs in management of pediatric appendicitis. Journal of pediatric surgery. 2013;48(11): Lee SY, H. Matsui, H. Kohro, T. Koide, D. Yamazaki, T. Komuro, I. Hospital volume has significant impact on mortality with cardiogenic shock patients who are in need of mechanical circulatory support European heart journal. 2014;August. 49. Lichtman JJ, S. Watanabe, E. Leifheit-Limson, E.C. Wang, Y.Goldstein, L.B. 30-Day Risk Standardized Mortality and Readmission After Ischemic Stroke by Hospital Minority Volume. Circ Cardiovascular Quality. 2012;Abstract P Lu CC, Chiu CC, Wang JJ, Chiu YH, Shi HY. Volume-outcome associations after major hepatectomy for hepatocellular carcinoma: a nationwide Taiwan study. Journal of gastrointestinal surgery : official journal of the Society for Surgery of the Alimentary Tract. 2014;18(6): Marini GM, M. Economies of scale and scope in the English hospital sector. Imperial College London Business School Marlow NE, Barraclough B, Collier NA, Dickinson IC, Fawcett J, Graham JC, et al. Effect of hospital and surgeon volume on patient outcomes following treatment of abdominal aortic aneurysms: a systematic review. European journal of vascular and endovascular surgery : the official journal of the European Society for Vascular Surgery. 2010;40(5): McAteer JP, LaRiviere CA, Drugas GT, Abdullah F, Oldham KT, Goldin AB. Influence of surgeon experience, hospital volume, and specialty designation on outcomes in pediatric surgery: a systematic review. JAMA pediatrics. 2013;167(5): McKee MH, J. Hospitals in a Changing Europe. European Observatory on Health Care Systems Series McNeely CM, S. Vassileva, C. The Hospital Volume-Outcome Relationship in Aortic Valve Surgery in the Elderly: An Analysis of Medicare-Fee-for-Service Patients From Circ Cardiovascular Quality. 2014;Abstract Moxey PW, Hofman D, Hinchliffe RJ. Volume-Outcome Relationships in Lower Extremity Arterial Bypass Surgery. Journal of vascular surgery. 2013;57(4): Munoz EB, R. Mulloy, K. Goldstein, J. Brewster, J. G. Wise, L. Economies of Scale, Physician Volume for Urology Patients and DRG Prospective Hospital Payment System. Urology. 1990;36(5). 58. Murray GDT, Sir Graham M. The Relationship between Volume and Health Outcomes - A Review. Scottish Medical Journal. 2006;50(1). 59. O Neill CM, Mo. Mugford, Miranda. Normand, Charles. Tarnow-Mordi, William O. Hey, Edmund. Halliday, Henry. A cost analysis of neonatal care in the UK: results from a multicentre study. Journal of Public Health Medicine. 2000;22(1). 28

149 BILAGA Ogura K, Yasunaga H, Horiguchi H, Ohe K, Shinoda Y, Tanaka S, et al. Impact of hospital volume on postoperative complications and in-hospital mortality after musculoskeletal tumor surgery: analysis of a national administrative database. The Journal of bone and joint surgery American volume. 2013;95(18): Pasquali SKJ, Marshall L. He, Xia, Shah, Samir S. Peterson, Eric D. Hall, J. Matthew. Gaynor, William. Hill, Kevin D. Mayer, John E. Jacobs, Jeffrey P. Li, Jennifer S.. Variation in Congenital Heart Surgery Costs Across Hospitals. Pediatrics 2014;133(3). 62. Patel VI, Mukhopadhyay S, Ergul E, Aranson N, Conrad MF, Lamuraglia GM, et al. Impact of hospital volume and type on outcomes of open and endovascular repair of descending thoracic aneurysms in the United States Medicare population. Journal of vascular surgery. 2013;58(2): Peyronnet B, Couapel JP, Patard JJ, Bensalah K. Relationship between surgical volume and outcomes in nephron-sparing surgery. Current opinion in urology. 2014;24(5): Pieper D, Mathes T, Neugebauer E, Eikermann M. State of evidence on the relationship between high-volume hospitals and outcomes in surgery: a systematic review of systematic reviews. Journal of the American College of Surgeons. 2013;216(5): e Pieper DM, Tim. Asfour, Boulos. A systematic review of the impact of volume of surgery and specialization in Norwood procedure. BMC Pediatrics. 2014;14(198). 66. Porembka MR, D.M. Gönen, M. D Angelica, M. Allen, P.Kingham, T. Jarnagin, W. Fong, Y.. Impact of Volume on Outcomes in Liver Surgery: Hospital Volume may Outweigh Surgeon Volume. Annals of Surgical Oncology. 2014;67th Annual Cancer Symposium. 67. Posnett J. The hospital of the future: Is bigger better? Concentration in the provision of secondary care. Bmj. 1999;319: Preyra C, Pink G. Scale and scope efficiencies through hospital consolidations. Journal of health economics. 2006;25(6): Reames BN, Ghaferi AA, Birkmeyer JD, Dimick JB. Hospital volume and operative mortality in the modern era. Annals of surgery. 2014;260(2): Richardson AJ, Pang TC, Johnston E, Hollands MJ, Lam VW, Pleass HC. The volume effect in liver surgery--a systematic review and meta-analysis. Journal of gastrointestinal surgery : official journal of the Society for Surgery of the Alimentary Tract. 2013;17(11): Schneider EB, Ejaz A, Spolverato G, Hirose K, Makary MA, Wolfgang CL, et al. Hospital volume and patient outcomes in hepato-pancreatico-biliary surgery: is assessing differences in mortality enough? Journal of gastrointestinal surgery : official journal of the Society for Surgery of the Alimentary Tract. 2014;18(12): Schneider JEM, Thomas R. Ohsfeldt, Robert L. Morrisey, Michael A. Zelner, Bennet A. Li, Pengxiang. The Economics of Specialty Hospitals. Medical Care Research and Review. 2008;65(5). 73. Shah NC, A. Patel, N.J. Grover, P. Mehta, K Deshmukh, A. Rathod, A. Ghatak, A. Singh, V. Badheka, A. Gupta, S.J. O Neill, W.W. Marchena, E.D. and Cohen, M.G. Effect of Operator and Hospital Experience on Mortality for Balloon Aortic Valvuloplasty. Circ Cardiovascular Quality. 2013;Abstract

150 BILAGA Shah NC, A. Arora, S.K. et al. Effect of Hospital Procedure Volume on In- Hospital Mortality After Left Ventricular Assist Device (LVAD) Implantation in Advanced Heart Failure Patients From 1998 to 2010: An Analysis of 10,251 Procedures. Circ Cardiovascular Quality. 2013;Abstract Shea BG, J. Wells, G. Boers, M. Andersson, N. Hamel, C. Porter, A.C. Tugwell, P., Moher DaB, L.M. Development of AMSTAR: a measurement tool to assess the methodological quality of systematic reviews. BMC Medical Research Methodology 2007;7(10). 76. Shi HY, Chang HT, Culbertson R, Chen YJ, Liao YC, Hou MF. Breast cancer surgery volume-cost associations: hierarchical linear regression and propensity score matching analysis in a nationwide Taiwan population. Surg Oncol. 2013;22(3): Shi HY, Chang JK, Chiu HC. Volume associations in total hip arthroplasty: a nationwide Taiwan population-based study. The Journal of arthroplasty. 2013;28(10): Siesling ST-H, V.C.G. De Roos, M. Snel, Y.E.M., Van Dalen, T. Wouters, M.W.Struikmans, H. Maduro, J.H. Van der, Hoeven JJMV, O.. Impact of hospital surgical volume on breast cancer outcome: A population based study in the Netherlands. Eur J Cancer Singla A, Hart JL, Li Y, Tseng JF, Shah SA. Hospitalization for complications of cirrhosis: does volume matter? Journal of gastrointestinal surgery : official journal of the Society for Surgery of the Alimentary Tract. 2011;15(2): Sowden AA, Vassilis. Place, Michael. Rice, Nigel Eastwood, Alison. Grili, Roberto. Ferguson, Brian Posnett, John. Sheldon, Trevor. Volume of clinical activity in hospitals and healthcareoutcomes, costs, andpatient access. Quality in Health Care. 1997; Sutton JM, Wilson GC, Paquette IM, Wima K, Hanseman DJ, Quillin RC, 3rd, et al. Cost effectiveness after a pancreaticoduodenectomy: bolstering the volume argument. HPB : the official journal of the International Hepato Pancreato Biliary Association. 2014;16(12): Tol JA, van Gulik TM, Busch OR, Gouma DJ. Centralization of highly complex low-volume procedures in upper gastrointestinal surgery. A summary of systematic reviews and meta-analyses. Dig Surg. 2012;29(5): Trinh QD, Bjartell A, Freedland SJ, Hollenbeck BK, Hu JC, Shariat SF, et al. A systematic review of the volume-outcome relationship for radical prostatectomy. European urology. 2013;64(5): Tsugawa Y, Kumamaru, Hiraku. Yasunaga, Hideo. Hashimoto, Hideki. Horiguchi, Hiromasa. Ayanian, John Z.. The Association of Hospital Volume With Mortality and Costs of Care for Stroke in Japan. Medical care. 2013;51(9). 85. Tung Y-C, Chang, Guann-Ming, Chien, Kuo-Liong, Tu, Yu-Kang. The Relationships Among Physician and Hospital Volume, Processes, and Outcomes of Care for Acute Myocardial Infarction. Medical care. 2014;52(6). 86. Urbach DR, Baxter NN. Does it matter what a hospital is "high volume" for? Specificity of hospital volume-outcome associations for surgical procedures: analysis of administrative data. Bmj. 2004;328(7442): Vanberkel PTB, Richard, J. Hans, Erwin W. Hurink, Johann L. Litvak, Nelly Designing for Economies of Scale vs. Economies of Focus in Hospital Departments. University of Twente, The Netherlands

151 BILAGA Viles-Gonzalez JD, A. Badheka, A. et al.. Influence of Hospital Characteristics and Operator Volume on Adverse Outcomes of Atrial Fibrillation Ablation. Circ Cardiovascular Quality. 2013;Abstract Wada T, Yasunaga H, Inokuchi R, Horiguchi H, Fushimi K, Matsubara T, et al. Relationship between hospital volume and early outcomes in acute ischemic stroke patients treated with recombinant tissue plasminogen activator. International journal of stroke : official journal of the International Stroke Society. 2015;10(1): Walkey AJ, Wiener RS. Hospital case volume and outcomes among patients hospitalized with severe sepsis. American journal of respiratory and critical care medicine. 2014;189(5): Wallenstein MR, Kim JH, Burke WM, Lewin SN, Lu YS, Herzog TJ, et al. The Effect of Surgeon and Hospital Volume on Outcomes and Cost for Laparoscopic Hysterectomy. Journal of Minimally Invasive Gynecology. 2011;18(6):S Wiltse Nicely KL, Sloane DM, Aiken LH. Lower mortality for abdominal aortic aneurysm repair in high-volume hospitals is contingent upon nurse staffing. Health services research. 2013;48(3): Withington J, Charman S, Armitage J, van der Meulen J, Cromwell D, Finch W, et al. Mp18-03 Does Hospital Volume Affect Outcome after Percutaneous Nephrolithotomy in England? The Journal of urology. 2014;191(4):e204-e Wong RMdP, C. Finley Impact Of Hospital Volume On Outcome In Acute Pulmonary Embolism. American journal of respiratory and critical care medicine. 2010;181:A Wright J, Lewin S, Deutsch I, Sun X, Burke W, Herzog T. Effect of surgeon and hospital volumes on outcome for women undergoing radical hysterectomy for cervical cancer. Gynecologic Oncology. 2011;120:S107-S. 96. Yamamoto H, Hashimoto H, Nakamura M, Horiguchi H, Yasunaga H. Relationship between hospital volume and hemorrhagic complication after percutaneous renal biopsy: results from the Japanese diagnosis procedure combination database. Clinical and experimental nephrology Zhao Y, Foley M, Eagar K. Assessing Economies of Scale in Public Hospitals. Economic Papers: A journal of applied economics and policy. 2011;30(3):

152 BILAGA 5 1 Trivector Traffic PM 2015:1, version 0.7 Pernilla Hyllenius Mattisson Lena Smidfelt Rosqvist Framtidens SUS Trafikrelaterade effekter av ett nytt SUS och SUS efter profilering Trivector Traffic Åldermansgatan 13 SE Lund / Sweden Telefon +46 (0) info@trivector.se

153 BILAGA 5 2 Trivector Traffic 1. Inledning 1.1 Bakgrund och syfte Trivector Traffic har fått i uppdrag av Skånes universitetssjukvård (SUS) att göra en utredning som beskriver trafikrelaterade effekter av två utredningsalternativ för framtidens SUS. Underlag till utredningen har erhållits från SUS gemensamma administration. De två utredningsalternativen är: Ett nytt gemensamt somatiskt specialistsjukhus mellan Åkarp och Hjärup kompletterat med slutenvård och mottagningsverksamhet på de befintliga sjukhusområdena i Malmö och Lund. Detta alternativ benämns nytt SUS. Ny- och ombyggnad på sjukhusområdena i Lund och Malmö och en koncentration av vissa specialiserade verksamheter till antingen Malmö eller Lund. Detta alternativ benämns profilering. De trafikrelaterade effekterna beskrivs för personalens resor, patienters resor, akutresor, tjänsteresor mellan sjukhusen och godstransporter, varav de tre sistnämnda beskrivs mer övergripande. De effekter som beskrivs för personalens och patienternas resor är trafikarbete (i kilometer), klimatbelastning (i ton koldioxid) och restid (i timmar). De två utredningsalternativen jämförts även med nuläget år Nuläget avser situationen år Utredningsalternativen belyses exkl effekten av andra förändringar, t ex förändringar i antal anställda, patienter och teknikutveckling på fordonssidan då det ger den mest rättvisande bilden av skillnaderna mellan utredningsalternativen. 1.2 Källor till information Beräkningarna av effekterna bygger på ett flertal källor till information, bl a: Uppgifter om personalens resande (färdmedel, rest sträcka per färdmedel, bostadsort etc) erhållet ur resvaneundersökning för Region Skåne Uppgifter från SUS gemensamma administration om patientbesöken 2014 (antal besök från olika kommuner uppdelat på SUS i Malmö respektive SUS i Lund för olika typer av besökstyper). 1 Enligt resvaneundersökning genomförd bland samtlig personal inom hela Region Skåne våren 2014

154 BILAGA 5 3 Trivector Traffic Bearbetning av erhållen besöksstatistik för patienter avseende t ex ressträckor mellan SUS i Malmö respektive SUS i Lund och hemkommunen. Beräkning av förändrad resväg vid nytt SUS och vid profilering för den personal och de patienter som berörs av förändringen beroende på var de bor och arbetar/söker vård. Medelhastigheter för olika färdmedel i stads- respektive landsbygdsmiljö har erhållits via Resejämföraren ( samt via beräkningsunderlag till Tågstrategi för Skåne från 2008.

155 BILAGA 5 4 Trivector Traffic 2. Sammanfattning av effekter Ett nytt SUS bedöms innebära att personalens och patienternas resande ökar med 33 % och en profilering innebär att resandet bedöms öka med 5 %. Klimatpåverkan i form av koldioxidutsläpp bedöms öka med 23 % vid ett nytt SUS och med 7 % vid profilering. Restiderna bedöms öka med 15 % vid ett nytt SUS och med 1 % vid profilering, se Tabell 2-1 till Tabell 2-3. Tabell 2-1. Sammanfattning av effekter av de två utredningsalternativen jämfört med år Rest sträcka (mil) Klimatpåverkan (CO2) Restid (timmar) 2014 Nytt SUS Profilering 2014 Nytt SUS Profilering 2014 Nytt SUS Profilering Personal Patienter Totalt Tabell 2-2. Förändring av rest sträcka och klimatpåverkan för de två utredningsalternativen jämfört med år Rest sträcka (mil) Klimatpåverkan (CO2) Restid (timmar) Profilering Nytt SUS Nytt SUS Profilering Nytt SUS Profilering Personal Patienter Totalt Tabell 2-3. Förändring i % av rest sträcka och klimatpåverkan för de två utredningsalternativen jämfört med år Rest sträcka (mil) Klimatpåverkan (CO2) Restid (timmar) Nytt SUS Profilering Nytt SUS Profilering Nytt SUS Profilering Personal +38 % +5 % +31 % +8 % +14 % +1 % Patienter +27 % +5 % +19 % +6 % +15 % +1 % Totalt +33 % +5 % +23 % +7 % +15 % +1 % I kapitel 3 och 4 beskrivs effekterna för personalens och patienternas resor mer i detalj. Om förändringen i koldioxidutsläpp sätts i relation till koldioxidutsläppen 2 från samtliga 3 invånare i Skånes resande inom, till och från Skåne innebär ett nytt SUS 2 Beräkning baserad på uppgifter i rapporten Om transporter och infrastruktur till Region Skånes klimatberedning, Trivector rapport 2008:77 som baseras på Resvanor Syd 2007, en resvaneundersökning i 33 kommuner i Skåne Samtliga invånare i åldern år

156 BILAGA 5 5 Trivector Traffic en ökning med 0,2 % och profilering en ökning med 0,05 % av de totala reserelaterade utsläppen. Känslighetsanalys avseende personalens resor En faktor som får stor inverkan på resultatet av effektberäkningarna är andelen som förväntas komma med bil till sin arbetsplats. Effektbedömningen grundar sig på att andelen som kommer med bil till ett nytt SUS och vid en profilering är oförändrad jämfört med 2014 (men olika för de som kommer från SUS i Malmö respektive SUS i Lund). Detta innebär att både vid ett nytt SUS och vid profilering antas bilandelen till 25 % för de som tidigare arbetade på SUS i Malmö och 32 % för de som tidigare arbetade på SUS i Lund, vilket överensstämmer med bilandelen 2014 för respektive ort. En känslighetsanalys visar att om bilandelen vid ett nytt SUS ökar till 35 % bland de som tidigare arbetade på SUS i Malmö och till 40 % bland de som tidigare arbetade på SUS i Lund så ökar klimatpåverkan från personalens resor med 55 %. Detta innebär att de totala koldioxidutsläppen från personalens och patienternas resor vid ett nytt SUS skulle öka med 31 % jämfört med Känslighetsanalys avseende patienternas resor En faktor som får stor inverkan på resultatet av effektberäkningarna är andelen patienter som förväntas komma med tåg till sjukvården. Effektbedömningen grundar sig på att andelen som kommer med tåg till ett nytt SUS är cirka tre gånger så stor som 2014, vilket innebär cirka 10 %. En känslighetsanalys visar att om tågandelen istället skulle uppgå till 5 % respektive 15 % så ökar klimatpåverkan från patienternas resor med 31 % respektive 12 % vid ett nytt SUS jämfört med Detta innebär att de totala koldioxidutsläppen från personalens och patienternas resor vid ett nytt SUS skulle öka med 27 % respektive 19 % jämfört med 2014.

157 BILAGA 5 6 Trivector Traffic 3. Anställdas pendlingsresor 3.1 Nuläget 2014 Nuläget avseende personalens resor bygger på uppgifter från en resvaneundersökning som gjordes våren 2014 bland alla tillsvidareanställda i Region Skåne (RVU Region Skåne ). Resvaneundersökningen ger bl a kunskap om färdmedelsfördelning, se Tabell 3-1, och avstånd till arbetet med olika färdmedel. Resvaneundersökningen visar även bostadsort för personalen som arbetar på SUS i Lund respektive SUS i Malmö, och av denna framgår att Lund har ett betydligt större upptagningsområde för personalen än Malmö som har en betydligt större andel personal som bor i Malmö är det 57 % av de som arbetar på SUS i Malmö som bor i Malmö och medelavståndet till arbetet för alla anställda oavsett bostadsort är 12 km. På SUS i Lund är det 34 % som bor i Lund och medelavståndet till arbetet för alla anställda oavsett bostadsort är 15 km. Tabell 3-1. Färdmedelsfördelning för de som arbetar på SUS i Lund resp SUS i Malmö enligt RVU Skåne SUS Lund SUS Malmö Ensam i bil 28 % 21 % Samåkning med bil 4 % 4 % Gång 5 % 8 % Cykel 26 % 35 % Moped/MC 0 % 1 % Buss 20 % 21 % Tåg 17 % 10 % Totalt 100 % 100 % 3.2 Förändrade pendlingsförutsättningar Nytt SUS Ett nytt SUS kommer att påverka såväl färdmedelsval som avstånd till arbetet för de anställda. Ett nytt SUS kommer framförallt att innebära att den stora andelen anställda som idag går eller cyklar till arbetet på SUS (31 % i Lund och 43 % i 4 Resultat från resvaneundersökningen 2014 presenteras i Underlag till grön resplan för tjänsteresor och arbetspendling inom Region Skåne 2014, Trivector rapport 2014:79, men kompletterande analyser har gjorts för SUS i Lund resp Malmö för detta uppdrag.

158 BILAGA 5 7 Trivector Traffic Malmö 5 ) kommer att få betydligt längre gång- och cykelväg till arbetet och därmed försämrade förutsättningar att använda dessa färdmedel även om cykelavstånden fortfarande kommer att vara hanterligt för en del av de anställda. Ett nytt SUS förväntas samtidigt bli möjligt att nå med tåg och med direktbussar från omkringliggande orter genom en ny station i direkt, eller mycket nära, anslutning till ett nytt SUS. Det gynnar nyttjandet av kollektivtrafiken och minskar behovet av bil. Samtidigt kommer läget att ha god tillgänglighet med bil. Genom strategiska beslut avseende kollektivtrafiksatsningar, parkeringstillgång och parkeringsavgifter bedöms bilandelen kunna förbli konstant vid ett nytt SUS medan andelen som går och cyklar till arbetet bedöms minska kraftigt och andelen som åker kollektivt och då främst med tåg bedöms öka kraftigt. Personalens fördelning på olika bostadsorter i RVU Region Skåne 2014 visar att ett nytt SUS innebär att 75 % av personalen på SUS i Malmö får längre sträcka till arbetet, 18 % kortare och 7 % ungefär samma sträcka. För SUS i Lund får cirka 70 % av personalen längre sträcka till arbetet, 25 % kortare och 5 % samma sträcka. Inverkan på bostads- och arbetsort På kort sikt bedöms inverkan på valet av bostadsort att bli högst marginellt vid ett nytt SUS då det tar tid innan denna typ av förändringar får inverkan på var människor väljer att bo och arbeta. På längre sikt bedöms ett nytt SUS få en viss inverkan på valet av bostadsort bland befintligt anställda och bostadsort för de som väljer att söka anställning på SUS, men sannolikt är denna inverkan relativt begränsad. Denna bedömning grundas på att det är många faktorer som påverkar valet av bostadsort och arbetsort, att det är ett relativt kort avstånd till Lund och Malmö där många av de anställda bor, och även på att ett nytt SUS kommer att förläggas i ett område utan någon större centralort riktigt nära. Profilering Profileringen innebär en koncentration av vissa verksamheter till antingen Lund eller Malmö, vilket kommer att innebära förändrade pendlingsförutsättningar för de som byter arbetsplats. Statistik avseende var patienter söker vård visar att cirka 85 % av patientbesöken som hör till verksamheter som kommer att koncentreras till Lund redan görs i Lund, och att cirka 85 % av patientbesöken som hör till verksamheter som kommer att koncentreras till Malmö redan görs i Malmö. Detta tyder på att koncentrationen av verksamheter till antingen Lund eller Malmö till stor del redan är ett faktum. Med ledning av detta antas att 85 % av personalen i Lund blir kvar i Lund och 85 % av personalen i Malmö blir kvar i Malmö och de trafikrelaterade skillnaderna jämfört med 2014 blir därmed relativt små. Inverkan på bostads- och arbetsort På både kort och lång sikt bedöms inverkan på valet av bostadsort att bli högst marginellt vid profilering då denna enbart påverkar en mindre andel av personalen. 5 Enligt resvaneundersökning genomförd bland samtlig personal inom hela Region Skåne våren 2014

159 BILAGA 5 8 Trivector Traffic 3.3 Effekter av de två utredningsalternativen Ett nytt SUS bedöms innebära en kraftig ökning (+38%) av de anställdas pendlingsresande medan profilering innebär en mindre ökning (+5%) jämfört med utgångsläget Ett nytt SUS bedöms även innebära en ökning av klimatbelastningen med 31 % jämfört med 2014 och profilering en ökning av klimatbelastningen med 8 %, se Figur 3-1 och Figur 3-2 och Tabell 3-2. Mil/år Nytt SUS Profilering Ensam i bil Samåkning med bil Gång Cykel Moped/MC Buss Tåg Figur 3-1. Rest sträcka i mil/år för personalens pendlingsresor. Ton/år Nytt SUS Profilering Ensam i bil Samåkning med bil Gång Cykel Moped/MC Buss Tåg Figur 3-2. Klimatbelastning i ton/år vid personalens pendlingsresor.

160 BILAGA 5 9 Trivector Traffic Tabell 3-2. Sammanfattande effekter för personalens pendlingsresor för de två utredningsalternativen jämfört med utgångsläget år Rest sträcka (mil/år) Påverkan på miljön (ton CO2) Färdmedel 2014 Nytt SUS Profilering 2014 Nytt SUS Profilering Ensam i bil Samåkning med bil Gång Cykel Moped/MC Buss Tåg Totalt % skillnad jfr m % +5% +31% +8% Km resp kg / enkelresa ,04 1,37 1,12 Minuter / enkelresa

161 BILAGA 5 10 Trivector Traffic 4. Patienternas resor 4.1 Nuläget 2014 Nuläget avseende patienternas resor bygger bl a på statistik avseende var patienterna söker vård (i Lund eller Malmö) och vilken kommun de kommer från. Denna statistik visar att SUS i Lund har ett betydligt större upptagningsområde än Malmö. Cirka 25 % av patienterna på SUS i Lund kommer från Lunds kommun och resterande 75 % från andra kommuner. Närmare 70 % av patienterna på SUS i Malmö kommer från Malmö Stad och resterande drygt 30 % från andra kommuner. En bearbetning av statistiken avseende antal patientbesök från olika kommuner visar även att patienternas medelavstånd till SUS i Lund är cirka 33 km och till SUS i Malmö cirka 17 km. Det finns inga tillgängliga uppgifter om patienternas färdmedelsval till SUS och andra källor till information kring detta har därmed använts. I detta fall har färdmedelsfördelning från landstingen i Uppsala län 6 och Västerbottens län 7 (som visar på i stort sett identiska färdmedelsfördelningar), kombinerat med uppgifter från Resvanor Syd (som avser resvanor till all slags vård vilket även innefattar primärvård, tandvård etc) använts. För SUS i Malmö, där en stor andel av patientbesöken kommer från Malmö, har färdmedelsfördelningen antagits överensstämma med den i Uppsala läns landsting med viss justering för tågresande i enlighet med resultaten i Resvanor Syd. För SUS i Lund, där en relativt liten andel av patientbesöken kommer från Lund, har färdmedelsfördelningen från Uppsala och Västerbotten justerats gällande andelen tåg, gång och cykel med ledning av Resvanor Syd. 6 Transportutredning för Uppsala läns landsting år 2001, Trivector rapport 2001:48 7 Kartläggning av Västerbottens läns landstings transporter 2001/2002, Trivector rapport 2002:28 8 Resvaneundersökning i hela Skåne år 2007

162 BILAGA 5 11 Trivector Traffic 4.2 Förändrade förutsättningar för resandet Nytt SUS Ett nytt SUS kommer att påverka såväl färdmedelsval som avstånd till vården för patienterna. Ett nytt SUS kommer framförallt att innebära att de patienter som idag har möjlighet att gå eller cykla till SUS i Lund och Malmö kommer att få betydligt längre gång- och cykelväg till ett nytt SUS och därmed försämrade förutsättningar att använda dessa färdmedel. Ett nytt SUS förväntas samtidigt bli möjligt att nå med tåg och med direktbussar från omkringliggande orter genom en ny station i direkt, eller mycket nära, anslutning till sjukhuset. Det gynnar nyttjandet av kollektivtrafiken och minskar behovet av bil. Samtidigt kommer läget att ha god tillgänglighet med bil, vilket kommer att kräva strategiska beslut avseende parkeringstillgång och parkeringsavgifter för att hålla nere andelen som kommer till ett nytt SUS med bil. Ett nytt SUS förväntas leda till att gång- och cykelandelen minskar och denna minskning fördelas istället på bil, buss och tåg enligt gällande fördelning för resor till vård i Resvanor Syd Patientresornas fördelning på utgångspunkt i olika bostadskommuner ligger till grund för en beräkning av andelen patienter i Lund respektive Malmö som kommer att få längre respektive kortare väg till vården och hur ressträckan därmed ändras. Profilering En profilering bedöms innebära att en del patienter som tidigare sökt vård i Lund istället får göra det i Malmö, och vice versa, vilket kommer att innebära förändrade reseförutsättningar för de som byter vårdplats. Statistik avseende var patienterna söker vård visar att cirka 85 % av patientbesöken som hör till verksamheter som kommer att koncentreras till Lund redan görs i Lund, och att cirka 85 % av patientbesöken som hör till verksamheter som kommer att koncentreras till Malmö redan görs i Malmö. Detta tyder på att koncentrationen av verksamheter till antingen Lund eller Malmö till stor del redan är ett faktum. Med ledning av detta antas att 85 % av patientbesöken i Lund blir kvar i Lund och 85 % av patientbesöken i Malmö blir kvar i Malmö och de trafikrelaterade skillnaderna mot utgångsläget år 2014 blir därmed relativt små. Patientresornas fördelning på utgångspunkt i olika bostadskommuner ligger till grund för en beräkning av andel patienter i Lund respektive Malmö som kommer att få längre respektive kortare väg till vården och hur ressträckan därmed ändras.

163 BILAGA 5 12 Trivector Traffic 4.3 Effekter av de två utredningsalternativen Ett nytt SUS bedöms innebära en kraftig ökning (+27 %) av patienternas resande och vid en profilering en mindre ökning (+5 %). Ett nytt SUS innebär även att klimatbelastning ökar med 12 % jämfört med utgångsläget 2014 och en profilering en ökning med 6 %, se Figur 4-1, Figur 4-2 och Tabell 4-1. Mil/år Nytt SUS Profilering Kör bil själv Skjutsad med bil Beställd trafik + Taxi Buss Tåg Ambulans Gång och Cykel Figur 4-1. Rest sträcka i mil/år för patienternas resor. Ton/år Nytt SUS Profilering Kör bil själv Skjutsad med bil Beställd trafik + Taxi Buss Tåg Ambulans Gång och Cykel Figur 4-2. Klimatbelastning i ton/år vid patienternas resor.

164 BILAGA 5 13 Trivector Traffic Tabell 4-1. Sammanfattande effekter för patienternas resor för de två utredningsalternativen jämfört med utgångsläget år Trafikarbete (mil/år) Påverkan på miljön (ton CO2) Färdmedel 2014 Nytt SUS Profilering 2014 Nytt SUS Profilering Kör bil själv Skjutsad med bil Beställd trafik + Taxi Buss Tåg Ambulans Gång och Cykel Totalt % skillnad jfr m % +5% +12% +6% Km resp kg / enkelresa ,7 8,7 8,2 Minuter / enkelresa

165 BILAGA 5 14 Trivector Traffic 5. Patienter akuta transporter Tillgängligt underlagsmaterial visar att akutmottagningarna i Lund och Malmö tog emot patienter under Hur stor andel av dessa som är så akuta att restiden tiden får någon avgörande betydelse är svårt att veta. Nytt SUS Tillgängligt underlagsmaterial visar att cirka 80 % av patientbesöken till akutmottagningen i Lund och cirka 90 % av patientbesöken till akutmottagningen i Malmö, kommer att få en längre färdväg till ett nytt SUS vilket innebär en risk för ökad transporttid. Samtidigt kommer ett nytt SUS att ligga nära stora motortrafikleder som E6/E20 och E22, vilket gör att trafik inom tätbebyggt område kan undvikas, vilket gör transporterna snabbare. Tillgängligt underlagsmaterial för de akuta transporterna har inte medgett någon mer samlad analys av detta. Ett nytt SUS ger även bra möjligheter för helikopterlandningsplats. Profilering Inverkan på akuttransporterna i profileringsalternativet har inte kunnat utredas inom ramen för uppdraget, men sannolikt innebär det en högst begränsad inverkan på de akuta patienttransporterna.

166 BILAGA 5 15 Trivector Traffic 6. Tjänsteresor mellan sjukhusen 2014 Omfattningen av tjänsteresandet mellan SUS i Lund och SUS i Malmö har kartlagts i en utredning 9 som bl a bygger på en enkätundersökning bland personalen på SUS i Malmö och i Lund år Utredningen visar att koldioxidutsläppen från tjänsteresandet mellan Lund och Malmö år 2012 uppgick till cirka ton CO2 per år. Nytt SUS Ett nytt SUS innebär att tjänsteresandet mellan Lund och Malmö bedöms minska kraftigt. Profilering Inverkan på tjänsteresandet mellan sjukhusen vid en profilering är svårbedömd. 9 Utvärdering av arbete med hållbart resande på SUS Uppföljande resvaneundersökning år 2012, Trivector rapport 2013:07

167 BILAGA 5 16 Trivector Traffic 7. Transporter av material till och från sjukhusen SUS i Lund och i Malmö kräver en mängd material in till sjukhusen, t ex mat, tvätt, läkemedel och förbrukningsartiklar och även en mängd transporter ut från sjukhusen, t ex avfallstransporter. Idag är materialtransporterna starkt kopplade till bl a tvätteri i Kristianstad och centrallager för hela Region Skåne i Lund Godstransporterna utförs till stort del av Skånetransport inom Regionservice (t ex textil och förrådsmaterial, internpost, blodprov) men även av upphandlade transportörer (t ex för mat och läkemedel), externa transportörer och avfallsentreprenörer. De externa transportörerna kommer frekvent med leveranser till sjukhusen men varje leverans kan bestå av allt från hela pallar till ett eller ett par enstaka paket som samlastas med andra mottagares leveranser. I dagsläget utför Skånetransport godstransporter med budbilar och tunga lastbilar som totalt för hela Region Skåne motsvarar ett trafikarbete på cirka mil per år 10, varav uppskattningsvis cirka mil per år till SUS i Lund och SUS i Malmö per år. Om vi antar att Skånetransports transporter står för 50 % till 75 % av det samlade transportarbetet, skulle det innebära ett sammanvägt uppskattat transportarbete på cirka mil per år, vilket grovt uppskattat innebär utsläpp av cirka ton koldioxid per år. Godstransporterna utgör då cirka 1-3 % av det totala trafikarbetet och 6-9 % av de totala koldioxidutsläppen (för personal, patienter och gods sammanslaget, se kapitel 2) på SUS. Nytt SUS Lokalisering av ett nytt SUS nära de stora motortrafiklederna E6/E20 och E22, och den planerade järnvägsstationen, gör att tillgängligheten för lastbilstransporter bedöms bli goda och att tung trafik inom tätbebyggt område kan undvikas. Huruvida transportvägarna blir längre eller kortare med ett nytt SUS går inte att avgöra med tillgängligt underlagsmaterial, men med ledning av uppskattningen av godstransporternas andel av det totala transportarbetet och koldioxidutsläppen bedöms en förändring totalt sett få relativt begränsad inverkan. 10 Uppgift erhållen av Skånetransport, Regionservice, Region Skåne

168 BILAGA 5 17 Trivector Traffic Profilering Inverkan på godstransporterna vid en profilering har inte kunnat utredas inom ramen för uppdraget, men sannolikt innebär det en högst begränsad inverkan på godstransporterna.

169 BILAGA 6 USK Universitetssygehus Køge

170 BILAGA 6 Region Sjællands Sygehusplan Ét sammenhængende virke for regionens seks somatiske sygehuse Et universitetssygehus med akutfunktion - i Køge To specialsygehuse - i Roskilde og Næstved Tre akutsygehuse - i Holbæk, Slagelse og Nykøbing Falster.

171 BILAGA 6 Profil for Universitetssygehus Køge Akutsygehus Akutmodtagelsen er omdrejningspunktet Specialiseret behandling Regionens center for specialiseret behandling Sammenhængende patientforløb af høj kvalitet i regionen Forskningsinstitution Understøtter udvikling af ny viden Uddannelsesinstitution Læringsmiljø for fremtidens læger, sygeplejersker o.a.

172 BILAGA 6 Organisation 4

173 BILAGA 6 Universitetssygehus Køge fakta Fakta USK 4 mia. kroner ekskl. moms (2009 PL) kr/m 2 20 % af budget afsættes til apparatur, IT, medicoteknisk udstyr, løst inventar Ca m 2, hvoraf ca m 2 nybyg 900 senge 1890 p-pladser Antal udskrivninger Antal sengedage Ambulant aktivitet Antal samt. beskæftigede Antal studenter og forskere 600 Færdig 2020, fuld ibrugtagning 2021 Kvalitet og Udvikling KU Byg Alleen 15 5

174 BILAGA 6 Universitetssygehus Køge Udbud med forhandling Vinder offentliggjort den 6. juni 2013 Konsortiet C.F. Møller A/S, Aarhus Alectia A/S Rambøll Danmark A/S med underrådgivere Søren Jensen Rådgivende Ingeniørfirma A/S Cubo Arkitekter A/S Gehl Architects ApS 6

175 BILAGA 6 Universitetssygehus Køge Vinderprojekt 7

176 BILAGA 6 Universitetssygehus Køge Vinderprojekt 8

177 BILAGA 6 Universitetssygehus Køge Vinderprojekt 9

178 BILAGA 6 Universitetssygehus Køge Vinderprojekt 10

179 BILAGA 6 Universitetssygehus Køge Vinderprojekt 11

180 BILAGA 6 Universitetssygehus Køge Vinderprojekt Realiseringsmodel 12

181 BILAGA 6 Universitetssygehus Køge Vinderprojekt Trin 5 13

182 BILAGA 6 Universitetssygehus Køge Vinderprojekt 14

183 BILAGA 6 Universitetssygehus Køge Vinderprojekt Opsummering Enkelt og robust koncept Kompakt og arealeffektivt (B/N- faktor 1,72) Korte interne afstande og fornuftig logistik Stor fleksibilitet Gode arkitekttoniske løsninger Synliggørelse af universitetsfunktion Vartegn Landskabsmæssige kvaliteter Visionær teknik og bæredygtig Realiserbart og udviklingsdygtig 15

184 BILAGA 6 Universitetssygehus Køge Proces Kontraktmøder og kontrahering juni/juli 2013 Endelig ansøgning Kvalitetsfonden ultimo september 2013 Byggeprogrammering og helhedsplan forår 2014 Lokalplan ultimo 2014 Dispositionsforslag ultimo 2015 Projektforslag, forprojekt, hovedprojekt og udbud (etapevis) Byggestart medio 2015 Færdig sygehus ultimo 2020 Fuld ibrugtagning

185 BILAGA 6