Kirurgkursen VT Praktiskt prov 20 maj 2005

Transkript

1 Kirurgkursen VT-2005 Praktiskt prov 20 maj 2005

2 Praktiska provet T8 VT 2005 KIR SP Station Kirurgi 13,5 minuter Studentinstruktion Du är jour på akutmottagningen där du möter denna patient. Sjuksköterskan på akuten har pratat med patienten och mätt blodtryck (140/80), puls (95), temp (38,1) och saturation (98%). På journalbladet har hon skrivit följande: Ont i magen förra veckan. Nu ont sedan två dagar i övre delen av buken. Bara ätit lite. Feber sedan igår. Din uppgift är att genomföra mottagningsbesöket: Ta anamnes och status i den omfattning du finner lämpligt så att du kan ställa diagnos. Om du utelämnar något som ingår i ett fullständigt bukstatus ska du kommentera det. Du skall sedan informera patienten om preliminär diagnos och den fortsatta akuta handläggningen. Bedömningen grundas på dessa faktorer: - ditt sätt att bemöta patienten - din förmåga att ta en adekvat anamnes - ditt status - dina slutsatser beträffande diagnos - dina förslag till behandling Observera att examinatorn endast är åskådare. Det går inte att fråga eller diskutera med examinatorn. Antag att du och patienten är ensamma i rummet.

3 Praktiska provet T8 VT 2005 KIR Information till patienten (SP). Beträffande tidigare operationer har du inte opererat gallan och du har inga kända gallstenar. Du har haft buksmärtor vid cirka 5-7 tillfällen senaste året. Smärtan har då suttit i övre delen av buken och klingat av efter ½ till 2 timmar. Vid 2 tillfällen kom smärtorna cirka en halvtimme efter en fettrik måltid (ena gången smörgåstårta med ägg andra gången kött med gräddsås) och du satte då smärtorna i samband med att du ätit. Du kan annars inte relatera smärtorna till födointag eller något annat. Du har inte tidigare sökt läkare p.g.a. smärtorna. Du har inte märkt att urinen eller avföringen ändrat färg. Förra tillfället du hade ont var förra veckan. Det satt då i cirka 2 timmar och gick över efter att du tagit 2 Alvedon. Du har nu haft ont med varierande intensitet sedan knappt 2 dygn, du märkte buksmärtan på onsdag eftermiddag. Smärtorna har suttit i övre delen av buken och strålat ut mot höger skuldra. Du har bara ätit lite sedan onsdag lunch men du tycker att du har druckit ordentligt (1,5-2 liter/dygn). Du har inte haft någon aptit och tycker att det blivit lite mer ont om du försökt äta. Igår eftermiddag kände du dig varm. När du kom hem från jobbet tog du tempen som visade 38,3. Du kräktes en gång på kvällen. Innehållet var ganska lite och såg brungrönt ut. Du har kissat som vanligt. Urinens färg är normal. Avföring hade du senast igår och den var då normal. Du mår nu illa hela tiden. Det kommer kväljningar. Det blir bättre om du ligger stilla. Idag är det mer ont än tidigare och värken har mer konstant intensitet. Du känner dig sjuk och ligger helst stilla på britsen (även smärtan blir värre om du rör dig). När studenten undersöker gör det ont vid försiktigt tryck nedom höger revbensbåge. Om studenten klämmer på djupet reagerar du med att spänna musklerna. Det gör också ont mitt i övre delen av buken men inte lika mycket som till höger. Om studenten dunkar över höger revbensbåge gör det jätteont och är studenten ovarsam säger du till att han/hon måste vara försiktig. Om studenten dunkar över höger flank (där njuren sitter) gör det lite ont. I en fullständigt bukundersökning ingår per rektum palpation (att känna med ett finger i ändtarmen). Detta ska förstås inte utföras men bör påpekas.

4 Praktiska provet T8 VT 2005 KIR Information till stationsansvarig Standardiserad patient (SP) sitter i rummet. Du träffar studenten utanför rummet och ger henne/honom den skriftliga instruktionen och förklarar att detta är ett undersökningsrum och att i rummet finns en patient. Du kan med fördel också säga att studentens uppgift är att ta anamnes, status och förklara för patienten vad som skall hända nu. Antingen går ni tillsammans in i rummet, studenten går till patienten och du sätter dig på en observatörsstol som med fördel är placerad på samma sida av rummet som SP sitter så att du ser studenten, eller så går studenten in i rummet och du tar plats framför TV-monitorn. När tiden är ute går studenten ut ur rummet och vidare till nästa station. Du fyller i checklistan och gör en global bedömning av studenten. Du kan givetvis fylla i checklistan kontinuerligt under samtalet. Din uppgift är att bedöma om studenten: 1. Skapar god kontakt med patienten: hälsar, presenterar sig, sammanfattar och säger adjö. 2. Tar adekvat anamnes för akut buk 3. Gör adekvat status. Bukstatus (inspektion, auskultation och/eller perkussion, ytlig och djup palpation samt informerar om per rektum-undersökning) 4. Informerar patienten dvs. resonerar adekvat och använder för patienten begripliga termer. Berättar om inläggning och eventuellt om provtagning och bilddiagnostik. För godkänt krävs inom respektive bedömning: A. Skapar god kontakt med patienten: 2 ja (av 4 möjliga) B. Tar adekvat anamnes: 2 ja (av 3 möjlig) C. Gör adekvat status: 6 ja (av 9 möjliga) D. Diskuterar/informerar patienten: 1 ja (av 2 möjliga) Bemanning: 1 läkare till varje station d v s 2 totalt för hela provet 1 SP till varje station d v s 2 totalt för hela provet Utrustning att ta med till stationen: Handskar Glidslem Stetoskop BT-manchett Ficklampa Reflexhammare Undersökningsbrits finns i rummet

5 Praktiska provet T8 VT 2005 KIR Bedömningsunderlag Namn: Namn på student: Gör en bedömning avseende om studenten A. Skapar god kontakt med patienten Hälsar ja nej kan ej bedöma Presenterar sig ja nej kan ej bedöma Sammanfattar ja nej kan ej bedöma Säger adjö ja nej kan ej bedöma B. Tar adekvat anamnes: Smärtanalys ja nej kan ej bedöma Illamående ja nej kan ej bedöma Avföring/miktion ja nej kan ej bedöma C. Gör adekvat status: Ber pat peka på PM ja nej kan ej bedöma Tittar på ansiktet vid palpation ja nej kan ej bedöma Inspektion ja nej kan ej bedöma Bråckportar ja nej kan ej bedöma Ausk. och/eller perkussion ja nej kan ej bedöma Buk: ett ytligt varv ja nej kan ej bedöma Buk: ett djupt varv ja nej kan ej bedöma Buk: dunkömhet ja nej kan ej bedöma PR stud ska påpeka att pr ska göras ja nej kan ej bedöma D. Diskuterar/informerar patienten om: Rimliga/möjliga diagnoser ja nej kan ej bedöma Beslutar om inläggning ja nej kan ej bedöma Ringa in en siffra: Global bedömning Ej godkänt Godkänt Utmärkt

6 Praktiska provet T8 VT 2005 KIR Kirurgi 1 Studentinstruktion En 40-årig kvinna har remitterats till mottagningen p.g.a. röd blödning per rektum. Hur undersöker du henne?

7 Praktiska provet T8 VT 2005 KIR Kirurgi 1 Lärarinstruktion (bemannad) Material: Rektoskopi-atrapp (låda, kuddar med narkosslang eller dylikt, navel ska vara markerad) Isärtaget rektoskop inklusive alla delar och ljuskälla. Handskar Glidslem Bedömning: Utföra eller markera rektalpalpation Sätta ihop delarna på rektoskop Föra in instrumentet med mandräng Visa hur man går vidare under ögats kontroll GK 3/4

8 Praktiska provet T8 VT 2005 KIR Kirurgi 2 Studentinstruktion En 50-årig kvinna söker p.g.a. ett födelsemärke som vuxit lite grann. Hon är orolig och vill att du ska ta bort det. Det är 9 mm stort. Din bedömning är att det sannolikt är benignt men bestämmer dig i alla fall ta bort det. Hur gör du? Markera på skissen var du skär, berätta hur djupt du skär och vad du gör och säger till patienten efter ingreppet. Visa hur du sätter på handskar sterilt och sätt en hudsutur.

9 Praktiska provet T8 VT 2005 KIR Kirurgi 2 Thorax o Navel Bäcken

10 Praktiska provet T8 VT 2005 KIR Kirurgi 2 Lärarinstruktion (bemannad) Material: Ett papper med 9 mm stor prick per student Penna Bild på hudens sprick-riktning Sterila handskar i olika storlekar Suturset (skalpell, pincett, sax, nålförare) Suturer PAD-burk Bedömning: Bågformad incision i sprickriktningen Snitt vinkelrätt mot huden Incision ner i subcutis Skicka för PAD Berätta hur länge suturerna ska vara kvar Sätta på handskar sterilt Sätta en sutur som håller (kontrollera genom att debridera) GK 5/7

11 Praktiska provet T8 VT 2005 KIR Kirurgi 3 Studentinstruktion 70-årig man har remitterats till mottagningen p.g.a. han får värk i vänster ben när han är ute och går. Om han stannar och vilar släpper värken efter en stund. Visa hur du undersöker patienten och hur du bedömer resultatet.

12 Praktiska provet T8 VT 2005 KIR Kirurgi 3 Lärarinstruktion (bemannad) Material: Patient alternativt är läraren Doppler Blodtrycksmanchett Stetoskop Bedömning: Palpera a dorsalis pedis och tibialis posterior bilat Applicera manchetten rätt Lyssna med doppler Ta blodtryck i armen Räkna kvot mellan ankel- och armblodtryck och tolka värdet GK 3/5

13 Anestesi-stationer på praktiska provet Information till studenten: ANESTESISTATION 1 Du är ensam underläkare på en kirurg-avdelning. En 35-årig kvinna har tidigare under dagen opererats för gallsten, och för en halvtimme sedan kommit upp från uppvakningsavdelningen. Hon hade krävt mycket analgetika efter operationen och var senast smärtstillad med morfin strax innan hon överfördes till vårdavdelningen. När Du går in på hennes sal finner Du henne liggande på britsen cyanotisk med långsam andning, okontaktbar. 1. Vad blir dina första åtgärder?

14 Information till stationsansvarig: ANESTESISTATION 1 UTRUSTNING: Docka eller frivillig. Syrgasmask, laryngoskop, tub etc. Sprutor med olika läkemedel, bl.a. narcanti. BEDÖMNING: Åtgärder enligt ABC är godkänd första åtgärd, dvs i detta fall fri luftväg och vid behov assisterad andning. Opiat-överdos samt administrering av antidot krävs även för godkänt

15 Information till studenten: ANESTESISTATION 2 Du är nu på akuten med en 20-årig kvinna, tidigare frisk, som för en halvtimme sedan blivit stucken av ett bi. Hon fick några minuter senare tilltagande klåda och började känna sig dålig. Är vid inkomsten inte längre kontaktbar och har inget mätbart blodtryck. Hjärtfrekvens 120/min. 1. Vilka är nu dina första åtgärder?

16 Information till stationsansvarig: ANESTESISTATION 2 UTRUSTNING: Docka eller frivillig ( ev. simulerad nålsättning ). Utrustning för ventilation med syrgas. Venflonkanyler i olika storlekar. Blodtrycksmanschett. Farmaka: Atropin, efedrin, adrenalin, Tavegyl, Calcium-Sandoz, Solu-Cortef Infusionslösningar: Glukos 50 och 100 mg/ml. Någon av de buffrade glukoslösningarna, Ringer-acetat. BEDÖMNING: A. Sänka huvudändan: 1 poäng B. Ge syrgas: 1 poäng C. Ge adrenalin I.V.: 1 poäng D. Starta Ringer-acetat: 1 poäng GODKÄNT: 3 poäng, dock icke kombinationen A-B-D.

17 Radiologi-stationer på praktiska provet Information till studenten: 14-årig pojke som spelat handboll, ramlat mot bänk, slagit i vänster flank. Mycket kraftiga smärtor vänster sida thorax + buk. Delvis andningsrelaterade smärtor. Uppger viss andningspåverkan. Blek men cirkulatoriskt stabil. Status Buk: Kraftigt palpöm under vänster arcus. Släppöm. Lungor: Svårbedömda andningsljud vänster lunga. Palpöm i nedre delen av bröstkorgen på vänster sida. 1. Fyll i röntgenremissen och ange önskad undersökning (både undersökningsmetod och kroppsdel(-ar) skall ingå) samt ange frågeställning. 2. Ange 2 relevanta fynd på bilderna. 3. Diagnos?

18 Röntgenremiss PATIENT 14-årig pojke AVSÄNDARE Kirurgakuten ÖNSKAD UNDERSÖKNING FRÅGESTÄLLNING ANAMNES, STATUS 14-årig pojke som spelat handboll, ramlat mot bänk, slagit i vänster flank. Tappade andan. Mycket kraftiga smärtor vänster sida thorax + buk. Delvis andningsrelaterade smärtor. Blek men cirkulatoriskt stabil. Buk: Kraftigt palpöm över vänster arcus. Släppöm. Lungor: Normala andningsljud bilateralt. Palpöm i nedre delen av bröstkorgen på vänster sida. DITT NAMN FYLL I DE MED PIL ( ) MARKERADE FÄLTEN

19 Information till stationsansvarig Material: Röntgenskåp. Pennor. Cirka 50 st röntgenremisser. DATORTOMOGRAFI-bilder (tvärsnittsbilder, coronar rekonstruktion, scoutbild). Lärarinstruktion: Visa anamnes/frågepapper. En remiss och penna ligger framför kandidaten. Kandidaten fyller i markerade fält på remissen. När kandidaten fyllt i remissen hängs bilderna upp. Först hängs scoutbild + tvärsnittsbild buk (finns 1, 4, 6 och 16 snitt att välja bland) + tvärsnitt nedre thorax. Om kandidaten har problem hängs rekonstruktionsbilden upp. Kandidaten ger 2 relevanta fynd och diagnos muntligen. Svarsmall: Önskad us-metod: DT 1p Kroppsdel: Thorax/buk (multitrauma) 1p Frågeställning: Mjältruptur? Pneumothorax? (ev bukskada ) 1p 2 relevanta fynd: Mjältskada, Vätska 2p Diagnos: Mjältruptur. 1p GK 4/6

20 Urologi-stationer på praktiska provet Information till studenten: Fråga 60-årig man inkommer på akutmottagningen på grund av urinstopp. Han berättar att han sedan 45 års ålder haft långsamt tilltagande miktionsbesvär. Du palperar en resistens i buken ovan symfysen. BladderScan visar 700 ml urin i blåsan. För 3 månader sedan var patienten på urologisk bedömning och han blev då inplanerad för en TUR-P som han dock ännu inte fått någon kallelse till. Du misstänker en urinstämma och inser att urinen bör tappas ut snarast samt att patienten behöver avlasta blåsan en tid. 1. Vilken kateter väljer Du? Du har lyckats få fram patientens urinmätningslista och IPSS från hans journal och dessa listor ser ut enligt följande: (Se separat bifogat blad!) 2. Vilka uppgifter kan du få fram från dessa tabeller och hur tolkar Du informationen? Din syster som är ny på akutmottagningen kommer efter en stund till Dig och berättar att hon inte får in katetern ordentligt. Den stoppar upp cirka 15 cm in i urinröret. 3. Hon undrar nu vad Du vill göra (minst 3 förslag på åtgärder?

21 Information till stationsansvarig Fråga 1. Foley 14 el så nära denna som möjligt = rätt svar. Alla andra alternativ = fel svar. (På bordet finns flera olika modeller: Foley 12, 14, 18. Tappningskateter av olika storlekar. Hematurikateter, 2 vägs och 3 vägs. Ventrikelsond.) För godkänt krävs rätt svar. Fråga 2. A. IPSS Patienten har både tömnings och lagringssymptom. (2 poäng) Patienten har ganska uttalade besvär. (1 poäng) Patienten besväras av dessa. (1 poäng) B. Miktionslistetolkning med TM Frekvens (frequency) Dagtid (1 poäng) Nattetid (Nokturi) (1 poäng) Total dygnsurinmängd Hela dygnet (1 poäng) Ej nattlig polyuri (plus i kanten) Tidsmiktion Förlängd (1 poäng) Blåsvolym blåsan rymmer minst det största måttet i listan (plus i kanten) För godkänt krävs minst 3 poäng per lista. Fråga 3 På bordet finns olika saker: Skalpell, Suprapubisk kateter, gel, samma katetrar som ovan + Tiemann. Gummihandskar. Bedövningsmedel. Sprutor. Koksalt. Samlingspåse. Ett poäng per alternativ. För godkänt krävs minst 3 poäng. För godkänd station krävs minst 2 rätt av ovanstående 3 frågor.

22 För registreringen: Kandidatnamn: Fråga 1 Rätt Fel Fråga 2 A IPSS B Miktogram Poäng Fråga 3 Poäng