Rapport från 52:a Amerikanska Levermötet (AASLD) i Dallas 9-13 november

Storlek: px
Starta visningen från sidan:

Download "Rapport från 52:a Amerikanska Levermötet (AASLD) i Dallas 9-13 november"

Transkript

1 Rapport från 52:a Amerikanska Levermötet (AASLD) i Dallas 9-13 november DEL 1 Rolf Olsson Gastroenterologisektionen, Medicinkliniken, Sahlgrenska Universitetssjukhuset, Göteborg Siffrorna inom parentes i nedanstående text refererar till abstractnummer i abstractboken, Hepatology Vol 34, No 4, Pt 2 of 2, (LT) innebär att informationen kommer från AASLD/ILTS Liver Transplant Course, som inledde mötet, och som finns sammanfattad i Liver Transplantation Vol 7, No 11, Supplement 1,2001. Information som enligt min högst personliga uppfattning hade ett alldeles speciellt (praktiskt) nyhetsvärde har jag markerat med * Levertransplantation Icke-leverrelaterad sjukdom post-lt. Diabetes mellitus är vanlig i ett cirrhosklientel (10-15%). I ungefär hälften av fallen försvinner DM post-lt, men insulinkrävande DM brukar kvarstå. De novo DM uppkommer hos ca 5%, men insulinbehov brukar försvinna inom ett par år (LT). Hyperlipidämi är långt mindre vanligt efter lever- än efter njur- eller hjärttransplantation, men omkring 40% utvecklar ändå hypertriglyceridämi och 15-40% hyperkolesterolämi post-lt. Som medikamentell behandling rekommenderas i första hand statiner (LT). Obesity is somewhat more frequent among liver graft recipients than among hepatologists. 22% tidigare icke överviktiga utvecklar obesitas, marriage is a risk factor (!) och tidigare överviktiga ökar mest i vikt. Cyklosporin ger mer obesitas än tacrolimus (LT). Hypertoni uppkommer hos >50% av långtidsöverlevande. Klarar man sig från njurproblem i den tidiga fasen efter LT är risken att senare utveckla hypertoni låg. Hypertoni är klart relaterad till immunosuppressiga av calineurin inhibitor-typ (CNI), med högre risk efter cyklosporin än efter tacrolimus. Eftersom CNI-inducerad hypertoni tycks vara kopplad till vasokonstriktion rekommenderas i första hand vasodilaterande antihypertensiva. ACEhämmare och AT-II-antagonister är däremot mindre lämpliga i tidig fas, eftersom reninnivåerna sjunker post-lt (LT). Komplikationen njursvikt, som inom 15 år drabbar 15%, är allvarlig eftersom patienter med svår njursvikt får sämre överlevnad 10 år post-lt. Malignitet de novo är en annan risk risken att råka ut för någon form av malign sjukdom är 4.3 ggr högre än i normalpopulationen. Vanligast är Post-Transplantations-Lymfoproliferativ Sjukdom och hudcancer. Hudcancrar påverkar inte överlevnaden. Alkoholcirrhotiker har klart högre risk för malignitet post-lt, relaterat till en 25 ggr ökad risk för orofaryngal cancer och en 5 ggr ökar risk för lungcancer. (LT). Libido och fertilitet återvänder förbluffande snabbt post-lt. Caroline Riley citerade en 62- årig man som 7 dagar post-lt yttrade: Doc, I m making tents in the morning again! Hon berättaded också om en 42-årig kvinna, som efter att ha återfått menstruationerna snabbt post- LT fick amenorrhé 3 mån post-lt och trodde att det var menopaus. I själva verket var hon gravid! *Det är alltså viktigt för uppföljande doktor att informera patienterna om denna snabbt återvändande fertilitet. Graviditet: 70-78% av de gravida som behandlas med CNIimmunosuppressiva föder levande barn, dock kräver 30% sectio, 30-40% är prematura, 20-

2 40% har låg födelsevikt. Det finns 10 rapporterade fall som fått akut rejektion under pågående graviditet. *Råd från gynekologen till patient respektive doktor var: vänta med graviditet de första månaderna, avstå från graviditet om njurarna är dåliga, övervaka noga under graviditeten, förutse förändringar i immunosuppressionen, preeklampsi, ökad risk för spontanabort och prematuritet men inte teratogenicitet. Man brukar avråda från bröstfödning, men egentligen med väldigt klent vetenskapligt underlag (LT). Påverkan på graft survival av olika faktorer redovisades. Man fann ingen påverkan relaterad till BMI (84). Däremot är donatorns ålder av betydelse: för varje ytterligare år >60 ökar risken för graft failure med 1.3% (86). Vad specifikt beträffar transplantation för hepatit C-cirrhos, hade man påvisat inte bara högre risk för recidiv utan också ökad svårighetsgrad av recidiv vid högre ålder hos donatorn, så att man ifrågasatte om hepatit C-patienter överhuvud taget skall transplanteras med levrar från donator som är över 60 år (946). Mismatch med avseende på donatorns kön är också av betydelse: en kvinnlig donator till en manlig recipient ger 20% ökad risk för graft failure jämfört med om donatorn är man. Någon effekt av en liknande mismatch hos kvinnor kunde man däremot inte finna (88). I ett material på drygt levertransplantationer fann man en annan märklig könsskillnad: kvinnliga HCV-positiva recipienter hade mer än 50% lägre patient- och graft-överlevnad än HCV-negativa. Denna skillnad, som förelåg även sedan man uteslutit PBC- och PSC-patienter (som har så väldigt god överlevnad) ur kontrollgruppen. Någon liknande försämring av överlevnaden hos HCV-positiva män förelåg märkligt nog inte (283). För att fortsätta med levertransplantation vid hepatit C, så har man sedan ett par år känt till att patienter som transplanterats för hepatit C-cirrhos har en allt snabbare fibrosutveckling, som progressivt är relaterad till transplantationsåret (så gott som alla får ju recidiv av sin sjukdom). Nu visades i ett arbete från Spanien också successivt betydligt sämre överlevnad sedan 1995 (1-årsöverlevnaden har sjunkit från 86 till 59%). Denna utveckling står i skarp kontrast till utvecklingen hos HCV-negativa patienter, hos vilka 1-årsöverlevnaden under samma tid i stället stigit från 91 till 95%. Tänkbara förklaringar är dels att man nu utnyttjar betydligt äldre donatorer (Obs att hepatit C ju har ett mera aggressivt förlopp hos äldre), dels starkare immunosupression på senare år (948). Studien ger ytterligare bränsle till den diskussion som förs alltmer i USA: är det lönsamt att transplantera (och i synnerhet retransplantera) patienter med hepatit C. En lösning är förstås att förhindra eller behandla bort recidiven: I två studier (pågående) visades att PEG-interferon (Pegasys) som monoterapi ger likvärdiga resultat med standard-ifn + Ribavirin när det ges post-lt, med 30 % virusfrihet efter 24 veckor. Detta gällde såväl behandling som startades profylaktiskt 3 veckor post-lt (938) som behandling som startades efter inträtt recidiv (937). Transplantation av högerlob från levande donator praktiseras alltmer. Från Mayokliniken rapporterades att hälften av deras donatorer utvecklat hypofosfatämi efter resektionen uppenbarligen något som måste övervakas (462)! Det är inte bara åldern på donatorerna som blivit högre, även recipienterna har blivit äldre. I en studie från Spanien visades att recipienter >60 år visserligen har jämförbar 4- årsöverlevnad, men signifikant högre incidens av icke-hud malignitet än yngre recipienter (113). I en fransk uppföljning av 120 patienter 10 år post-lt fann man fibros hos drygt hälften och ductopeni hos en tredjedel (133). En ny komplikation redovisades från Mayokliniken: 12 patienter hade utvecklat nodulär regenerativ hyperplasi (NRH) de novo, 3 månader 2 år post-lt. Patienterna hade ascites och/eller abnorma leverprover samt centrilobulär nekros (93). En annan föga diskuterad komplikation är persisterande ascites. Här redovisades 13 patienter med genomsnittlig uppföljning av drygt 3 år. Typpatienten var en man med hepatit C som haft ascites pre-lt och lång kall ischemitid. Patofysiologiskt förelåg en portal

3 hypertension, men trots detta gav TIPSS endast partiell förbättring (468). En betydligt vanligare komplikation är persisterande anemi. I en konsekutiv serie om 88 patienter där vanliga orsaker till anemi uteslutits visades att anemin kunde relateras till erytropoetinbrist. Eftersom patienterna inte hade njurinsufficiens hänförde man anemin till anemia of chronic disease. Anemin svarade utmärkt på epo (474). Vaskulära komplikaiotner är tyvärr också vanliga. I en serie på 288 patienter hade 14% vaskulära komplikationer, fr.a. arteria hepaticatrombos och stenos. *Cigarettrökning anamnestiskt medförde 2.5 ggr ökad risk, varför rökare redan så snart de satts upp på väntelista för LT bör uppmanas sluta röka (322). Hur går det för patienter som hade för mycket järn i den explanterade levern? I litteraturen finns faktiskt exempel på reackumulering av järn hos patient som transplanterats pga hämokromatos (HK). Här redovisades uppföljning av 6 HK-patienter och 35 patienter med cirrhos och sekundär järnanhopning. Ett till två år post-lt sågs inte någon säkert ökad anhopning av järn i levern hos dessa patienter (159). En mycket aktuell fråga är risken för recidiv av grundsjukdomen post-lt. Från Frankrike redovisades 17 patienter som transplanterats för autoimmun kronisk hepatit (aikh) minst 10 år tidigare. Hos 7 av dessa såg man histologiskt recidiv 7-24 månader post.-lt. utan att detta alltid avspeglades i förhöjda transaminaser eller positiva autoantikroppar. Hos 3 av patienterna hade man ett svårt kliniskt och/eller biologiskt recidiv först 3-15 år post-lt. *Det faktum att histologiska förändringar kan uppträda långt innan kliniska tecken på recidiv motiverar rutinmässiga uppföljningsbiopsier på patienter som transplanterats pga aikh (451). I detta sammanhang kan påpekas att alltfler rapporter beskriver aikh de novo hos patienter som transplanterats för andra sjukdomar än aikh. Här redovisades 32 patienter från en serie på 1671 transplanterade. Sjukdomen diagnosticerades mellan 7 månader till 13 år post-lt (482). Recidiv av PSC redovisades från Birmingham. Av 152 patienter som transplanterats med denna diagnos hade 18% radiologiska tecken på recidiv månader post-lt, och 26% histologiska tecken på recidiv månader post-lt. Riskfaktorer för recidiv var CMV, kvarvarande colon och manligt kön (772). Recidiv av PBC har ju också beskrivits från flera håll, bl.a. här från Mayokliniken. Man noterade recidiv i 15% av fallen, dock utan att detta medförde symtom eller påverkade grafteller patientöverlevnad (320). Överlevnaden var i Mayoklinikens material nu uppe i 91.5% 5- årsöverlevnad, vilket gör PBC till den sjukdom som har allra bäst överlevnad post-lt (320). På mötet redovisades också 4 patienter med recidiv av PBC som märkligt nog normaliserade ALP och visade försvinnande av florid duct lesions och markant minskning av inflammationen histologiskt efter 3 månaders behandling med prednisolon (488). Recidivism av alkoholmissbruk studerades i ett franskt material omfattande 128 patienter med genomsnittlig uppföljning av över 4 år. 22% klassades som heavy drinkers (>14 units/v och/eller perioder med >4 units/dag), 9% som social drinkers. I vissa andra material framhålles att recidivismen inte påverkat förloppet post-lt. I det här materialet hade dock gruppen av heavy drinkers lägre överlevnad, och 3 dödsfall var direkt relaterade till recidivism (526). Hepatit C I Tyskland pågår en prospektiv studie av naturalförlopp av akut hepatit C. Man har nu fått ihop 56 fall av vilka 50 förblivit obehandlade. 68% blev initialt spontant virusfria inom loppet av 2-24 veckor, men endast 47% förblev virusfria till end-of-follow-up, 6-35 månader. Hos övriga 22% återkom virus inom 8-86 veckor. Symtomgivande sjukdom, kvinnligt kön och high peak bilirubin var klara prediktorer på spontan utläkning (676).

4 *I samma studie visades att behandling (med IFN +/- ribavirin) av symtomatiska patienter som var HCV-RNA-positiva 3 månader efter sjukdomsdebut ledde till eradikering hos 90% av patienterna (676)! Akut hepatit C ter sig i ljuset av denna studie som en i hög andel av fallen benign sjukdom. Hur är då förloppet av initialt mild kronisk hepatit C? *105 obehandlade italienska patienter med fibrosgrad 1 och aktivitetsgrad 2 genomgick förnyad biopsi efter 7-11 år. Trots fortsatt låg aktivitet kliniskt och biokemiskt hade 13% nu cirrhos och ytterligare 47% hade progredierat i sin fibros. Fibrosen hade ökat hos 72% av patienter med förhöjt ALAT, men också hos 33% av patienter med persisterande normal ALAT (205). *Fynden talar för att patienter som inte behandlas med hänvisning till låg sjukdomsaktivitet skall rebiopseras efter viss tid. I synnerhet gäller detta vid övervikt, hög ålder, högt alkoholintag och höga transaminaser (205, 215). *För den som av någon anledning inte kan/helst inte önskar utföra biopsi kan ett enkelt scoringsystem vara av värde för att skatta risken för svår fibros. Metoden baseras på värdena för TPK, ASAT och albumin och i en validering på 199 patienter predikterades svår fibros med en specificitet på 95% (228). Ett annat praktiskt tips: att en hög ASAT/ALAT-kvot korrelerar till cirrhosutveckling vid kronisk hepatit C bekräftades än en gång på närmare 200 patienter (1600). Att steatos är en prediktor av snabb fibrosutveckling bekräftades ånyo (187, 204). Den är därtill en prediktor av död och inverst korrelerad till utveckling av hepatocelluär cancer (179). Östrogener har visats ha en antifibrotisk effekt. Här visades nu att menopaus är associerad med ökad fibrosutveckling, medan graviditet är associerad med minskad fibrosutveckling (195). I litteraturen har förekommit en del uppgifter om att diabetes mellitus skulle vara vanligt förekommande vid hepatit C. Det är knappast något intryck man haft kliniskt. Förklaringen kan ligga i fynden från en ny studie som visserligen visar att DM är vanligare hos hepatit C- cirrhoser än i en matchad grupp av andra cirrhoser av likartad svårighetsgrad, men att detta förklaras av en hög prevalens hos afroamerikaner (235). Att trötthet är ett framträdande symtom vid hepatit C har visats i många studier. En färsk studie talande för cerebralt engagemang vid kronisk hepatit C väcker funderingar om att tröttheten skulle kunna vara encefalitbetingad. Nedslående resultat av effekten på trötthet av behandling av hepatit C kom nu från Poynards grupp: trots icke påvisbart HCV-RNA klagar en tredjedel av sustained responders över trötthet (1012). Från samma grupp kom resultat av en pooling av 4 olika studier visande förbättring av nekros och inflammation hos 73% av patienter behandlade med optimala doser PEG-IFN och ribavirin. Detta skall jämförs med 39% av patienter behandlade med enbart IFN. Hos 49% av patienter med cirrhos i utgångsbiopsin såg man utläkning av cirrhosen (282). Utläkning av cirrhos sågs även i en annan studie omfattande 115 patienter med hepatit B och C och autoimmun hepatit (1015). *Preliminära data från två studier av effekten av PEG-IFN + ribavirin på patienter som antingen inte svarat eller recidiverat efter behandling med IFN+ribavirin. Efter veckors behandling har ca 40% av non-responders och 80% av relapsers blivit virusfria (277, 279). Den högsta siffran fick man i en grupp som behandlades med PEG-IFN + ribavirin + amantidin (277). *Ett par små behandlingstips. Ribavirin skall tas till maten, då får man högre och jämnare plasmakoncentrationer (1706). En ALAT-kvot för utgångsvärdet/värdet vid 12 veckor som är >0.3 har ett positivt prediktivt värde på non-respons på 99%, och ett negativt prediktivt värde på 97% (983). En hög kvot skulle sålunda innebära att man inte behöver testa HCV-RNA det är så gott som säkert fortfarande positivt!

5 Autoimmun kronisk hepatit Uppemot 25% av aikh kan ha en akut debut. Någon gång händer det t.o.m. att sjukdomen debuterar som en fulminant hepatit. Här redovisades 9 patienter med akut debut, av vilka 7 hade encefalopati. Två av dessa patienter avled, 2 transplanterades (1429). Från King s College Hospital i London redovisades fem svåra fall, av vilka tre hade encefalopati, där man avsevärt förbättrade patienterna med plasmaferes (1427). Vid steroidresistent aikh kan förstås andra immunosuppressiga försökas. Här redovisades en grupp av 11 patienter, där takrolimus inom 3 månader åstadkom en minst 50 %-ig förbättring av transaminaserna hos 6 patienter således en ganska måttlig effekt (522). PBC *Behöver man göra leverbiopsi på en patient med kliniskt typisk PBC? I en studie från Mayokliniken baserad på 156 patienter konkluderade man att vid positiv AMA, kolestatiskt labmönster och inga kliniska eller biokemiska tecken på någon annan sjukdom är biopsi inte nödvändig. Man kan förvänta sig värdefull diagnostisk information från en biopsi endast hos AMA-positiv patient med ingen eller högst 50%-ig ALP-stegring eller dominerande hepatocellulärt mönster i leverstatus (686). Vid förra AASLD-mötet redovisades en studie från Mayokliniken enligt vilken mortalitet och frekvensen av levertransplantationer pga PBC minskat, trots att incidensen av sjukdomen inte minskat. Minsta gemensamma nämnaren för detta är att patienterna lever längre, och den närmast tillhands liggande förklaringen är användandet av UDCA. Här redovisades en studie från Sheffield i linje med Mayoklinikens studie: sedan 1987 har prevalensen ökat från 57 till 238/10 6 trots att incidensen ligger oförändrad (792). Etiologin till PBC är föremål för olika hypotestestningar. Rökning är kanske en bidragande faktor här redovisades ytterligare en studie som visar en lätt ökad risk med OR på 1.51 för relation mellan rökning och PBC (1413). En studie från USA redovisade en uppseendeväckande stark association till att ha fött 5 barn (791). En annan studie kunde dock inte påvisa något samband till många graviditeter (801). Mera spännande data kom från Birmingham, där man tidigare funnit stöd för att retrovirus skulle vara associerat till induktion av mitokondrieautoantigen-uttryckande i normala gallvägsepitelceller. Nu hade man testat i en pilotstudie effekten av antiviral behandling och funnit att en kombination av lamuvidin och zidovudin gav höggradigt signifikant förbättring av transaminaser och ALP och en minskning av AMA-titrar (1419). Vid ett Early Morning Workshop var dock Eric Gershwin, som är något av en kanon vad gäller immunologi vid PBC, mycket skeptisk till att det skulle finnas en infektiös bakgrund till PBC. Man borde i så fall förvänta sig en korsreaktivitet mellan antikroppsreaktion mot det infektiösa agens å ena sidan, och mot alla de fyra olika epitoper som man på senare år påvisat ligga bakom AMA å andra sidan, och det har man inte kunnat påvisa. *Ett annat spännande behandlingsfynd var att behandling med UDCA hos PBC-patienter med kolorektala adenom minskade recidivfrekvens och storlek av dessa (1420). Man har länge spekulerat i att ändring av gallsaltinnehållet i tarmen skulle kunna motverka carcinogenes i colon. Ett arbete från Newcastle hade studerat trötthet vid PBC. Tröttheten tycks inte vara relaterad till sjukdomsduration, sjukdomens svårighetsgrad eller patientens ålder, däremot till uttröttbarhet i perifera muskler. Här påvisade man autonoma störningar hos 50% av alla patienter med trötthet, men inte hos några PBC-patienter utan trötthet (798).

6 PSC En märklig företeelse är att vetenskapliga arbeten om PSC nästan uteslutande härrör från Sverige, Norge, England eller USA. Man kan nästan undra om sjukdomen förekommer i andra länder. Här redovisades dock ett arbete från Argentina, som påvisade en prevalens på 3.1% vid ulcerös kolit, dvs inte så värst mycket lägre incidens än vi fann i SILK-studien. Man hade också påvisat en kumulativ risk för utveckling av kolorektal dysplasi på 4 och 10% efter 10 respektive 20 år, signifikant högre än de 0 respektive 4% man fann i kontrollgruppen av patienter med UC utan PSC (1411). ERCP får fortfarande anses vara gold standard för diagnostik av PSC. Hur vanligt är det med komplikationer av ERCP vid PSC? I ett material av 85 ERCP, varav 67 var terapeutiska, hade man totalt 9 komplikationer: 5 cholangiter, 2 pankreatiter, en gallgångsperforation och en leverabscess. Det bör påpekas att antibiotika tillförts före ERCP i 84/85 fall och efter ERCP i 76/85 fall, en praxis som stöds av vårt arbete som visade en oerhört hög kolonisationsfrekvens post-ercp. Man fann ingen skillnad i komplikationsfrekvens mellan diagnostiska och terapeutiska ERCP (1410). *Det finns i litteraturen uppgifter om pankreasengagemang vid ERCP i vissa fall av PSC, men sådana rapporter är ganska sparsamma. Från Jenny Heathcotes grupp i Toronto kom ett arbete där man i ett totalmaterial på 72 patienter (överraskande litet!) funnit tre patienter där PSC hade debut i form av misstänkt pankreascancer. Patienterna sökte för buksmärtor, malabsorption, uttalad viktnedgång och tumörutseende på pankreas (1409). Jag kan själv påminna mig ett sådant fall där patienten dessutom hade ett CA 19-9 på >2000. *Einar Björnsson presenterade en poster om prognosen vid small duct PSC. Materialet baserades på patienter han samlade ihop under studievistelse i Oxford, samt Oslo-gruppens material. Av 34 patienter med uppföljningstid på månader utvecklade 4 patienter large duct PSC och en patient utvecklade tecken på portal hypertension med små varicer. Ingen patient utvecklade cholangiocarcinom (773). Kirsten Muri Boberg redovisade ett europeiskt multicenterarbete omfattande 394 PSCpatienter från 5 olika länder, med en median uppföljningstid på 4.7 år. I överensstämmelse med vårt SILK-arbete fann man att en hög andel av cholangiocarcinomen (CC) diagnosticerades under det första året efter diagnosen. Patienter med CC var signifikant yngre vid diagnos av IBD och hade signifikant längre duration av sin IBD vid tidpunkten för diagnos av CC. IBD förekom i samma frekvens hos patienter med som utan CC (733). Mayokliniken redovisade sina erfarenheter av PET scanning för diagnostik av CC. Man hade erfarenhet av 15 fall, av vilka 9 hade PSC. I 7 fall var PET scan negativ för CC alla dessa patienter hade PSC, och ingen av dem visade sig sedan ha CC. Man konkluderar därför på detta lilla material att en negativ PET scan in patients with PSC appears to be a good predictor for the absente of CC. Sensitiviteten för att upptäcka metastaser var dålig, bara 40%, medan specificiteten var 100% (734). *En amerikansk studie visade förhållandevis goda erfarenheter av borstcytologi i ett material av 119 PSC-patienter. De patienter som visade dysplasi eller atypi borstades på nytt, de med dysplasi efter 3-6 månader, de med atypi efter 6-12 månader. På detta sätt hade man vaskat fram 7 asymtomatiska PSC-patienter med CC. Dessa utsattes för extern och intern strålterapi och uppsattes därefter på väntelista för LT. 6 var redan transplanterade och hade då ingen cancer i explantatet, men multipla härdar av dysplasi i icke-bestrålat område (771). Alkoholhepatit Mekanismerna bakom uppkomsten av alkoholhepatit är höljda i dunkel. Mycket talar dock för att immunologiska mekanismer är involverade. Alkoholdehydrogenas (ADH) har identifierats som ett autoantigen, dock inte bara vid alkoholleversjukdom utan också vid autoimmun leversjukdom. I ett arbete från London visades att förekomst av anti-adh-antikroppar i

7 serum var starkt associerat av aktivt alkoholmissbruk, vanligare vid alkoholcirrhos än vid alkoholsteatos, och att de kunde försvinna inom 6-14 veckor efter påbörjad abstinens. Dock förekom anti-adh-antikroppar även hos 10% av normala kontroller (1151). Det är inte särskilt ovanligt att man ser klinisk försämring av svår alkoholleversjukdom sedan patienten kommit in på sjukhus. En förklaring skulle kunna vara det fynd man gjort vid mätning av leverperfusionen hos alkoholleversjuka. Man fann därvid att leverperfusionen minskar under de första 7-10 dagarna hos svårt alkoholleversjuka patienter (1152). I en fransk studie av 132 patienter, av vilka 77% fick steroidbehandling, fann man vid multivariatanalys att leveratrofi vid ultraljudundersökning var den enda prognostiska faktorn. Tidigare resultat av obduktionsmaterial, som talat för att skrumplever just vid alkoholleversjukdom är ovanligt, bekräftades i denna studie. Endast 11% hade sålunda atrofisk lever (1149). I en annan studie från London hade man jämfört behandling med antioxidantia jämfört med prednisolon 30 mgx1 under 30 dagar. Man använde sig av en antioxidantia-cocktail innehållande vitamin A, C, E, selenium, allopurinol, desferrioxamin och N-acetylcystein. Bakgrunden till studien är att det finns mycket stöd för att alkoholhepatit uppkommer pga oxidativ stress. Man fann dock högre mortalitet vid denna behandling jämfört med vid steroidbehandling. Man påpekade också att 30 mg verkar ge lika bra resultat som den vanligen använda dosen 40 mgx1. Det bör framhållas att skillnaden i mortalitet hade utjämnats efter ett år (307). Samma fynd har man gjort vid jämförelse mellan steroider och enteral nutrition: man förbättrar korttidsöverlevnaden med steroider, men sedan drabbas patienterna av en ökad dödlighet i fr.a. infektioner. Nonalcoholic SteatoHepatitis (NASH) Inte mindre än 44 abstracts och en översiktsföreläsning rörde NASH. En väldigt aktuell fråga är om majoriteten av kryptogena cirrhoses orsakas av NASH. En fransk studie där man reevaluerade patienter som transplanterats för kryptogen cirrhos fann dock att endast 6% skulle ha kunnat vara NASH-betingade (454). En likartad amerikansk studie fann å andra sidan mera stöd för NASH bland kryptogena cirrhoser: hög andel kvinnor, högt BMI (1158). I ett franskt arbete hade man i stället eftergranskat patienter med kryptogen cirrhos och samtidig hepatocellulär cancer och funnit att dessa oftare hade obesitas, typ 2 diabetes och höga blodfettvärden än en kontrollgrupp av HCC-patienter med annan leversjukdom i botten (310). Att primär levercancer (HCC) verkligen kan förekomma vid säker NASH framgick av ett japanskt arbete där man prospektivt följt 108 NASH-patienter och sett utveckling av HCC i fem av dessa (1148). Denna risk synes vara lägre än vid hepatit B och C-cirrhoser, men högre än vid PBC och aikh. Manligt kön tycks vara en riskfaktor för utveckling av HCC vid NASH (1159). NASH-patienter har ofta hög transferrinmättnad och högt S-ferritin. Vissa små studier har också antytt en ökad association till mutationer av HFE-genen som vid hämokromatos. I två större studier fann man dock inte någon ökad prevalens av HFE-mutationer (758, 1137). I den ena studien (758) fann man att varje form av HFE-mutation var associerad till ökad risk för fibros eller cirrhos, vilket man inte såg i den andra (1137). Den enda etablerade terapin vid NASH är korrigering av eventuell övervikt, hyperlipidämi och diabetes. Till de olika former av medikametell terapi som föreslagits kan man nu också lägga Xenical som fick steatosen att försvinna hos 6/8 patienter och minskade portal och pariportal inflammation hos 5/8 (1146). Hämokromatos En överväldigande majoritet av hämokromatospatienterna är homozygota för C282Ymutationen, en liten andel är s.k. compound heterozygoter med en C282Y-mutation och en

8 H63D-mutation. Betydelsen av H63D-mutationer är mera oklar. I ett stort australiensiskt arbete visades att H63D-mutationer, såväl homozygota som heterozygota, hos såväl kvinnor som män, är förenade med signifikant högre transferrinmättnad. Ökningen var dock inte av den storleksordningen att den ansågs avspegla kliniskt signifikant ökning av järndepåerna. Man konkluderade därför, att i avsaknad av C282Y-mutationer är H63D-mutationer inte kliniskt betydelsefulla (141). I ett annat arbete visades för första gången att S-ceruloplasmin är minskat jämfört med normalt hos män, men inte kvinnor, med C282Y-mutationen. Anledningen till att man undersökte detta är att ceruloplasmin är involverat i järnmetabolismen genom sin förmåga att katalysera järnoxidation. Hos män som genomgått flebotomiprogram var ceruloplasminnivåerna normala (142). En annan ny upptäckt presenterades, som kanske kan förklara fenotypiska skillnader hos patienter med hämokromatos. En belgisk grupp hade undersökt förekomsten av olika haptoglobintyper och haptoglobinalleler hos C282Y-homozygoter och funnit en överrepresentation av Hp 2-2-typen. Manliga hämokromatospatienter med Hp 2-2 hade vid diagnos högre S-Fe och S-ferritin och visade sig efter flebotomier ha haft större järndepåer än patienter med andra Hp-typer (136). Wilsons sjukdom På senare år har det kommit spridda rapporter om att penicillamin med framgång använts även till patienter med fulminant Wilsons sjukdom. Vissa patienter tolererar dock inte penicillamin. Från New York redovisades 10 patienter, varav 9 med leverengagemang, där man pga penicillaminintolerans med framgång använt kombination av Trientin och Zink.. Efter 3-6 månader visade samtliga förbättring av markörer på inflammation och syntesförmåga i levern, och tre patienter som satts upp för levertransplantation kunde slippa denna. Efter 6 veckor 3 månader övergick man till enbart zinkbehandling (147). *Vid ett Early Morning Workshop framhölls att penicillamin p.g.a. sina många biverkningar inte längre bör ses som förstahandsalternativ vid behandling av Wilsons sjukdom. I stället rekommenderades initial kombinationsbehandling Trientin och Zink, där man hade haft goda erfarenheter även i mycket svåra fall, följt av underhållsbehandling med enbart Zink. Man framhöll också att neurologiska symtom som kan hänföras till Wilsons sjukdom, och inte till leversjukdom, absolut inte utgör någon indikation för levertransplantation tvärtom! Fulminant leversvikt Hypofosfatämi är vanligt vid fulminant leversvikt, fr.a. vid paracetamolskada. En dansk grupp (inte Fin Stoltze Larsens!) hade prospektivt analyserat S-fosfat vid svår paracetamolskada. Man fann då att ett S-fosfat över (sic!) 1.2mmol/l tim efter tidpunkten för överdos förekom hos 16/18 patienter utan spontan överlevnad, men inte hos någon med spontan överlevnad. Hos patienterna med hyperfosfatämi korrelerade graden av hyperfosfatämi med njursvikt och acidos. Hos de överlevande korrelerade graden av hypofosfatämi med graden av leverskada mätt som ALAT-maximum. Man tror att utvecklingen av hypofosfatämi är en följd av ett uttalat upptag i den regenererande levern. S-fosfat var klart överlägset protrombin, kreatinin och ph för att prediktera mortalitet (256). Rekombinant aktiverad faktor VII jämfördes i en retrospektiv studie med plasma hos patienter med fulminant leversvikt. Av 7 patienter som fått rviia hade i 100% fått normalisering av PT mot 0% av 8 plasmakontroller. De som fått rviia hade vidare signifikant lägre frekvens ödem (stor volume load av plasma), man hade signifikant oftare kunnat genomföra epiduraltryckmätning och de hade signifikant lägre mortalitet (255). I en multicenterstudie som engagerar centra i USA och flera länder i Europa jämföres prospektivt, randomiserat effekten av BAL = BioArtificial Liver vid fulminant leversvikt. I en

Kronisk leversjukdom och graviditet. Gunilla Ajne Kvinnokliniken, Karolinska Universitetssjukhuset

Kronisk leversjukdom och graviditet. Gunilla Ajne Kvinnokliniken, Karolinska Universitetssjukhuset Kronisk leversjukdom och graviditet Gunilla Ajne Kvinnokliniken, Karolinska Universitetssjukhuset Kronisk leversjukdom Autoimmun leversjukdom Infektiös leversjukdom (hepatit, parasiter) Cirkulatorisk leversjukdom

Läs mer

PM Medicinskt INDIKATION FÖR BEHANDLING AV AKUT FULMINANT B-HEPATIT

PM Medicinskt INDIKATION FÖR BEHANDLING AV AKUT FULMINANT B-HEPATIT Specialitet: Infektion PM Medicinskt Textförfattare: Pär-Inge Bergkvist Faktaansvarig: Pär-Inge Bergkvist Godkänt av: Johan Sundler Skapat: 2009-04-05 Reviderat: 2013-06-01 Bäst före: 2015-11-30 Sökord:

Läs mer

Hepatit B hos barn och ungdomar

Hepatit B hos barn och ungdomar Hepatit B hos barn och ungdomar Björn Fischler, docent, överläkare Sektionen för barngastroenterologi, hepatologi och nutrition Astrid Lindgrens barnsjukhus, Karolinska Universitetssjukhuset, Huddinge

Läs mer

Alkoholleversjukdomar, metabola samt autoimmuna leversjukdomar. David Andersson Gastroenheten Danderyds sjukhus

Alkoholleversjukdomar, metabola samt autoimmuna leversjukdomar. David Andersson Gastroenheten Danderyds sjukhus Alkoholleversjukdomar, metabola samt autoimmuna leversjukdomar David Andersson Gastroenheten Danderyds sjukhus Alkoholleversjukdomar, metabola samt autoimmuna leversjukdomar Alkoholleversjukdomar NAFLD/NASH

Läs mer

Primär biliär cirros (PBC)... 5. Vad är primär biliär cirros?... 5. Hur vanligt är PBC?... 6. Hur diagnostiseras PBC?... 7

Primär biliär cirros (PBC)... 5. Vad är primär biliär cirros?... 5. Hur vanligt är PBC?... 6. Hur diagnostiseras PBC?... 7 Innehåll Primär biliär cirros (PBC)... 5 Vad är primär biliär cirros?... 5 Hur vanligt är PBC?... 6 Hur diagnostiseras PBC?... 7 Vad vet vi om förloppet vid PBC?... 8 Sjukdomens olika stadier... 8 Symtom

Läs mer

Leversjukdomar. 1. Infektioner (virushepatiter)

Leversjukdomar. 1. Infektioner (virushepatiter) FARMAKOLOGI, SJUKDOMSLÄRA OCH LÄKEMEDELSKEMI Apotekarprogrammet (MAPTY/F2APO) Farmakologi, sjukdomslära och läkemedelskemi; FSL 561 Delkurs 4: Endokrinologi och gastrointestinal farmakologi Sjukdomar i

Läs mer

PRIMÄR SKLEROSERANDE CHOLANGIT (PSC)

PRIMÄR SKLEROSERANDE CHOLANGIT (PSC) PRIMÄR SKLEROSERANDE CHOLANGIT (PSC) Innehåll Primär skleroserande cholangit (PSC)... 5 Vad är PSC?... 5 Vad är orsaken till PSC?... 6 Hur vanligt är PSC?... 6 Hur diagnostiseras PSC?... 7 Vad vet vi

Läs mer

HEPATIT. Personalföreläsning 2003-10-22 Lars Goyeryd

HEPATIT. Personalföreläsning 2003-10-22 Lars Goyeryd HEPATIT Personalföreläsning 2003-10-22 Lars Goyeryd HEPATIT = INFLAMMATION AV LEVERN Inflammation är kroppens reaktion på skada Typiska symtom vid inflammation Rodnad Svullnad Ont Typiska inflammationer

Läs mer

PRIMÄR BILIÄR CIRROS (PBC)

PRIMÄR BILIÄR CIRROS (PBC) PRIMÄR BILIÄR CIRROS (PBC) Innehåll Primär biliär cirros (PBC)... 5 Vad är primär biliär cirros?... 5 Hur vanlig är PBC... 6 Hur diagnostiseras PBC... 7 Vad vet vi om förloppet vid PBC?... 8 Sjukdomens

Läs mer

Alfa 1-antitrypsinbrist

Alfa 1-antitrypsinbrist Patientfall 1 Man född 1947 Alfa 1-antitrypsinbrist Aldrig rökt 2009 besök på vårdcentralen på grund av ökad andfåddhet vid ansträngning Spirometri: FEV 1 80% av förväntat Ingen åtgärd Eeva Piitulainen

Läs mer

Kosttillskott fo r att minska riskfaktorer

Kosttillskott fo r att minska riskfaktorer KAPITEL 3 Kosttillskott fo r att minska riskfaktorer Artiklar i Läkartidningen 201209 och 20120912 diskuterar livsstil och hjärtkärlsjukdomar. Denna genomgång kan fungera som bas för att belysa betydelsen

Läs mer

Procalcitonin Stramadagen 26 maj 2010

Procalcitonin Stramadagen 26 maj 2010 Procalcitonin Stramadagen 26 maj 2010 Anders Ternhag 1(31) Innehåll Vad är procalcitonin? Vilka användningsområden finns dokumenterade? Luftvägsinfektioner Sepsis Slutsatser Kan PCT minska onödig ab användning?

Läs mer

AUTOIMMUN HEPATIT (AIH)

AUTOIMMUN HEPATIT (AIH) AUTOIMMUN HEPATIT (AIH) Innehåll Autoimmun hepatit, AIH... 5 Vad är autoimmun hepatit (AIH)?... 5 Vad är orsaken till AIH?... 5 Smittar AIH?... 5 Hur vanligt är AIH?... 5 Hur ställs diagnosen vid AIH?...

Läs mer

2:2 Ange två ytterligare blodprov (förutom serumjärn) som belyser om Börje har järnbrist, samt utfall av bådadera (högt/lågt) vid järnbrist?

2:2 Ange två ytterligare blodprov (förutom serumjärn) som belyser om Börje har järnbrist, samt utfall av bådadera (högt/lågt) vid järnbrist? MEQ 2 (17 poäng) På vårdcentralen träffar Du Börje, en 67-årig man som en månad tidigare sökt för smärtor i ryggen och feber, varvid en pneumoni konstaterats och behandlats med antibiotika och analgetika.

Läs mer

Patologiska leverprover - leversjukdomar ur ett primärvårdsperspektiv

Patologiska leverprover - leversjukdomar ur ett primärvårdsperspektiv Patologiska leverprover - leversjukdomar ur ett primärvårdsperspektiv Agenda! Är lite förhöjt ALAT farligt?! Tolkning av leverprover! Biokemiska mönster! Etiologisk utredning! Metabol leversjukdom Staffan

Läs mer

EBV och CMV Klinik. Det beror på

EBV och CMV Klinik. Det beror på EBV och CMV Klinik Det beror på EBV Vanlig infektion Seroprevalens: 5 åå 50% 10 åå 60-70% 25 åå 90-95% Oftast subklinisk infektion Om primär infektion vid 15-25 åå, symtomatisk i ca 15-25% Immunkompetenta

Läs mer

Prognos. Vid debutskov

Prognos. Vid debutskov Att studera MS-sjukdomens naturalförlopp och långsiktiga prognos är inte så enkelt som det kanske kan förefalla. För det första krävs att man studerar en representativ grupp av individer med MS. Om urvalet

Läs mer

Dyspepsi = Dålig matsmältning

Dyspepsi = Dålig matsmältning Symtom och tecken vid ohälsa i övre magtarmkanalen SARA BERTILSSON Dyspepsi = Dålig matsmältning Organisk dyspepsi Ulcus Refluxsjukdom Gallbesvär Cancer Funktionell dyspepsi Ingen påvisbar orsak Smärta-lindras

Läs mer

MEQ-fråga 2. Försättsblad. Tentamen i medicin 2007-09-14. Max 10p.

MEQ-fråga 2. Försättsblad. Tentamen i medicin 2007-09-14. Max 10p. MEQ-fråga 2 Försättsblad Tentamen i medicin 2007-09-14 Max 10p. Tentamenskod:.. Sida 2 Du tjänstgör på medicin akutmottagningen på ett länssjukhus. Du träffar en 27 årig tidigare frisk kvinna som är civilekonom

Läs mer

Utredning av patologiska leverprover

Utredning av patologiska leverprover , överläkare, verksamhetschef Detta dokument baseras på de nationella riktlinjerna för utredning av patologiska leverprover antagna av Svensk Gastroenterologisk Förening. Riktlinjerna är tillämpbara inom

Läs mer

Tiopurinbehandling vid inflammatorisk tarmsjukdom och autoimmun hepatit

Tiopurinbehandling vid inflammatorisk tarmsjukdom och autoimmun hepatit Tiopurinbehandling vid inflammatorisk tarmsjukdom och autoimmun hepatit Azatioprin och Purinethol används som remissionsinducerande behandling och underhållsbehandling vid ulcerös colit och crohns sjukdom.

Läs mer

GynObstetrik. Ovulationsrubbningar och anovulatoriska blödningar. the33. Health Department

GynObstetrik. Ovulationsrubbningar och anovulatoriska blödningar. the33. Health Department GynObstetrik Ovulationsrubbningar och anovulatoriska blödningar Health Department Innehållsförteckning 1 Ovulationsrubbningar....2 Amenorré......2 Definition Klassifikation Utredning Orsakar Polycystiskt

Läs mer

Esofagus och ventrikelns sjukdomar Jonas Alzén Medicinkliniken Danderyds sjukhus 2014-10-29

Esofagus och ventrikelns sjukdomar Jonas Alzén Medicinkliniken Danderyds sjukhus 2014-10-29 Esofagus och ventrikelns sjukdomar Jonas Alzén Medicinkliniken Danderyds sjukhus 2014-10-29 1 Disposition Gastroesofagal reflux -bakgrund, utredning, komplikationer, behandling Dysfagi -översiktligt orsaker

Läs mer

DELOMRÅDEN AV EN OFFENTLIG SAMMANFATTNING

DELOMRÅDEN AV EN OFFENTLIG SAMMANFATTNING EU RMP Läkemedelssubstans Bicalutamid Versionnummer 2 Datum 2 maj 2014 DEL VI: OFFENTLIG SAMMANFATTNING AV RISKHANTERINGSPLANEN VI: 2 DELOMRÅDEN AV EN OFFENTLIG SAMMANFATTNING Bicalutamid (CASODEX 1 )

Läs mer

Grundläggande tolkning av leverprover

Grundläggande tolkning av leverprover Grundläggande tolkning av leverprover Magdagen 5/5 Mathias Karlsson Laboratoriemedicin Värmland John Widström Gastroenterologiskt kunskapscentrum Karlstad Frågor att besvara: Har patienten symtom eller

Läs mer

Bilaga III Ändringar av produktresumé och märkning

Bilaga III Ändringar av produktresumé och märkning Bilaga III Ändringar av produktresumé och märkning Anm.: Dessa ändringar av produktresumén och bipacksedeln gäller vid tidpunkten för kommissionens beslut. Efter kommissionens beslut kommer behöriga myndigheter

Läs mer

Hur det började. Hantering av hjärt-kärlsjukdom präglas av manligt perspektiv. Kvinnor får felaktiga omhändertaganden, diagnoser och behandlingar

Hur det började. Hantering av hjärt-kärlsjukdom präglas av manligt perspektiv. Kvinnor får felaktiga omhändertaganden, diagnoser och behandlingar Hur det började Hantering av hjärt-kärlsjukdom präglas av manligt perspektiv Kvinnor får felaktiga omhändertaganden, diagnoser och behandlingar Läkartidnigen 30-31 2001 Cecilia Björkelund, professor, distriktsläkare

Läs mer

SGF Nationella Riktlinjer 2012

SGF Nationella Riktlinjer 2012 SGF Nationella Riktlinjer 2012 På uppdrag av Svensk Gastroenterologisk Förenings styrelse Antibiotikaprofylax inför gastrointestinal endoskopi Kontakperson: Per-Ove Stotzer, Medicinkliniken, Sahlgrenska

Läs mer

Expertrådet i medicinska njursjukdomar. Stockholms läns läkemedelskommitté

Expertrådet i medicinska njursjukdomar. Stockholms läns läkemedelskommitté Kloka Listan 2012 Expertrådet i medicinska njursjukdomar Stockholms läns läkemedelskommitté 1 Expertrådet för medicinska njursjukdomar Kloka råd 2012 Beräkna och beakta njurfunktionen vid val och dosering

Läs mer

Missbruk och infektioner. Elin Folkesson Specialist i Infektionssjukdomar Sunderby sjukhus

Missbruk och infektioner. Elin Folkesson Specialist i Infektionssjukdomar Sunderby sjukhus Missbruk och infektioner Elin Folkesson Specialist i Infektionssjukdomar Sunderby sjukhus Infektioner Patientfall 20-årig kvinna Iv missbruk sedan 15 års ålder Insjuknar i samband med egenavgiftning med

Läs mer

3. Vilka ytterligare diagnostiska prover och/eller undersökningar vill Du genomföra? (2p)

3. Vilka ytterligare diagnostiska prover och/eller undersökningar vill Du genomföra? (2p) MEQ- fall Johan Johan Johansson är 48 år och lantbrukare, icke rökare. Han är tidigare väsentligen frisk förutom lite reumatiskt, dvs vandrande ledvärk som smugit sig på i medelåldern och som han menar

Läs mer

NJURFUNKTION HOS ÄLDRE

NJURFUNKTION HOS ÄLDRE NJURFUNKTION HOS ÄLDRE ur ett primärvårdsperspektiv. Linnea-projekt 9 februari 2012 Deltagare: Samuel Gasperan, Urban Stattin, Marja Hartmann, Stefan Johansson MÅL Hitta fler patienter med nedsatt njurfunktion

Läs mer

Hur använder vi Rituximab (Mabthera )? Ulf Tedgård Barn- och Ungdomscentrum UMAS, Malmö

Hur använder vi Rituximab (Mabthera )? Ulf Tedgård Barn- och Ungdomscentrum UMAS, Malmö Hur använder vi Rituximab (Mabthera )? Ulf Tedgård Barn- och Ungdomscentrum UMAS, Malmö Rituximab (Mabthera ) Har använts sedan 1997 >540.000 pat har behandlats, ffa vuxna Begränsad erfarenhet av beh av

Läs mer

Utredning och Behandling av Hypertoni. Faris Al- Khalili

Utredning och Behandling av Hypertoni. Faris Al- Khalili Utredning och Behandling av Hypertoni Faris Al- Khalili 2014 Hypertoni Silent killer Ledande orsak till kardiovaskulär mortalitet Förekomst 20 50 % av populationen ( 38% i Sverige) Står för ca 50% av all

Läs mer

Förskrivarguide för Xarelto (rivaroxaban)

Förskrivarguide för Xarelto (rivaroxaban) Förskrivarguide för Xarelto (rivaroxaban) Patientinformationskort Ett patientinformationskort ska ges till varje patient som förskrivs Xarelto 15 mg och/eller 20 mg och konsekvenserna av antikoagulantiabehandlingen

Läs mer

DMSA-scintigrafi. När används den och vad vill barnläkaren veta? Svenskt Nuklearmedicinskt möte 2015-05-21 Thomas Forsberg, öl Barnklin.

DMSA-scintigrafi. När används den och vad vill barnläkaren veta? Svenskt Nuklearmedicinskt möte 2015-05-21 Thomas Forsberg, öl Barnklin. DMSA-scintigrafi. När används den och vad vill barnläkaren veta? Svenskt Nuklearmedicinskt möte 2015-05-21 Thomas Forsberg, öl Barnklin. Helsingborg Historik 1920-40 talen: Studier fastslår: Barn med bilaterala

Läs mer

α1-antitrypsin Brist Joyce Carlson, Labmedicin Skåne Klinisk kemi och Biobanken

α1-antitrypsin Brist Joyce Carlson, Labmedicin Skåne Klinisk kemi och Biobanken α1-antitrypsin Brist Joyce Carlson, Labmedicin Skåne Klinisk kemi och Biobanken Andlös upptäckt hos två patienter från Eksjö med emfysem 1962 Proteas- antiproteas imbalans Proteas Hämmare Proteas- antiproteas

Läs mer

Remeron. 13.11.2014, Version 3.0 OFFENTLIG SAMMANFATTNING AV RISKHANTERINGSPLANEN

Remeron. 13.11.2014, Version 3.0 OFFENTLIG SAMMANFATTNING AV RISKHANTERINGSPLANEN Remeron 13.11.2014, Version 3.0 OFFENTLIG SAMMANFATTNING AV RISKHANTERINGSPLANEN VI.2 Delområden av en offentlig sammanfattning VI.2.1 Information om sjukdomsförekomst Depression är en sjukdom som präglas

Läs mer

Några Fakta om Nacksta, Sundsvall

Några Fakta om Nacksta, Sundsvall Några Fakta om Nacksta, Sundsvall Många kommer från låginkomstländer. Socialt belastat område. Cirka 8 000 invånare är inskrivna på vc. 50% arbetslöshet hos invandrare. Enbart 38% klarat grundskolan. 60

Läs mer

Uppföljning av patienter med nedsatt njurfunktion. Hur används Ferritin och PTH?

Uppföljning av patienter med nedsatt njurfunktion. Hur används Ferritin och PTH? Uppföljning av patienter med nedsatt njurfunktion. Hur används Ferritin och PTH? Anders Christensson Njur- och transplantationskliniken Skånes Universitetssjukhus SUS Malmö Kronisk njursjukdom (CKD) Stadieindelning

Läs mer

1. Vad är EULID? Varför behövs beskydd för levande donatorer? Frågor som skall diskuteras:

1. Vad är EULID? Varför behövs beskydd för levande donatorer? Frågor som skall diskuteras: 1. Vad är EULID? Transplantation med organ från levande givare innebär fördelar jämfört med organ från avlidna. Europa behöver ett standardiserat regelverk angående levande donatorer. Donation från levande

Läs mer

TIA transitorisk ischemisk attack Aspekter påp klinik, prognos och akut handläggning TIA Fokala neurologiska bortfallssymtom orsakade av cerebral ischemi som går g tillbaka helt inom 24 tim Majoriteten

Läs mer

Alkoholsjukdom. Läkemedelsbehandling Eva Carlgren Rosendal, Beroendecntrum

Alkoholsjukdom. Läkemedelsbehandling Eva Carlgren Rosendal, Beroendecntrum Alkoholsjukdom Läkemedelsbehandling Eva Carlgren Rosendal, Beroendecntrum Hur vanligt är problemet? 90% av Sveriges vuxna befolkning dricker alkohol 900.000 har högkonsumtion/riskkonsumtion 450.000 har

Läs mer

Onkologi -introduktion. Outline: Hur uppstår cancer? Cancercellen. Cancergåtan 2011-09-13

Onkologi -introduktion. Outline: Hur uppstår cancer? Cancercellen. Cancergåtan 2011-09-13 Onkologi -introduktion Outline: Vad är cancer? Incidens i Sverige och världen Riskfaktorer/prevention Behandling Nationell cancerstrategi Cancer is a threat to the individual and a challenge for the society

Läs mer

Fakta om akut lymfatisk leukemi (ALL) sjukdom och behandling

Fakta om akut lymfatisk leukemi (ALL) sjukdom och behandling Fakta om akut lymfatisk leukemi (ALL) sjukdom och behandling Fakta om leukemier Av de mellan 900 och 1 000 personer i Sverige som varje år får diagnosen leukemi får ett 100-tal akut lymfatisk leukemi.

Läs mer

Prehospitalt omhändertagande

Prehospitalt omhändertagande Prehospitalt omhändertagande Trombolyslarm (Rädda-hjärnan-larm) Innebär vid de flesta sjukhus att ambulanspersonal larmar akutmottagningen om att en patient som kan bli aktuell för trombolysbehandling

Läs mer

Neonatal leversvikt. Björn Fischler, docent, överläkare. Sektionen för barngastroenterologi, hepatologi och nutrition, Astrid Lindgrens barnsjukhus

Neonatal leversvikt. Björn Fischler, docent, överläkare. Sektionen för barngastroenterologi, hepatologi och nutrition, Astrid Lindgrens barnsjukhus Neonatal leversvikt Björn Fischler, docent, överläkare Sektionen för barngastroenterologi, hepatologi och nutrition, Astrid Lindgrens barnsjukhus Karolinska Universitetssjukhuset, Huddinge April 2013 Varför

Läs mer

Irritable Bowel Syndrome

Irritable Bowel Syndrome Irritable Bowel Syndrome Jenny Gunnarsson, Gastroenterolog Hallands sjukhus Kungsbacka Gottskär 2011-11-15 Bildmaterial ur IBS-irriterande för patient och doktor, M.Simrén Funktionella mag-tarm sjukdomar

Läs mer

Tillägg till produktresumé och bipacksedel framlagt av den Europeiska läkmedelsmyndigheten

Tillägg till produktresumé och bipacksedel framlagt av den Europeiska läkmedelsmyndigheten Bilaga II Tillägg till produktresumé och bipacksedel framlagt av den Europeiska läkmedelsmyndigheten Denna produktresumé och bipacksedel är resultatet av referralproceduren. Produktinformationen kan senare

Läs mer

Handläggning av lindrigt sjuka patienter med misstänkt influensasjukdom

Handläggning av lindrigt sjuka patienter med misstänkt influensasjukdom 2013-01-11 Information till 1177/Vårdguiden Handläggning av lindrigt sjuka patienter med misstänkt influensasjukdom Influensaaktiviteten kommer att öka de närmaste veckorna. Svininfluensa (influensa A(H1N1)pdn09

Läs mer

Makrocytär anemi. Diagnostik och behandling

Makrocytär anemi. Diagnostik och behandling Makrocytär anemi Diagnostik och behandling Makrocytär anemi Högt MCV Förstorade röda blodkroppar Orsaken till förstoringen är en mognadshämning där förstadierna till de röda blodkropparna växer för långt

Läs mer

Din vägledning för KEYTRUDA

Din vägledning för KEYTRUDA Din vägledning för KEYTRUDA (pembrolizumab) Information till patienter Detta läkemedel är föremål för utökad övervakning. Detta kommer att göra det möjligt att snabbt identifiera ny säkerhetsinformation.

Läs mer

Regionala riktlinjer för hypertoni under graviditet i basmödrahälsovård

Regionala riktlinjer för hypertoni under graviditet i basmödrahälsovård Regionala riktlinjer för hypertoni under graviditet i basmödrahälsovård Riktlinjer för utförare av hälso- och sjukvård i. Regionala riktlinjer har tagits fram i nära samverkan med berörda sakkunniggrupper.

Läs mer

GILENYA. LAMmars 12 PRINCIPER FÖR FÖRSKRIVNING

GILENYA. LAMmars 12 PRINCIPER FÖR FÖRSKRIVNING GILENYA PRINCIPER FÖR FÖRSKRIVNING Patienten ska ha en säkerställd MS diagnos enligt de reviderade McDonaldskriteriererna samt ett mycket aktiv skovvis förlopp enligt gällande terapeutiska indikationer:

Läs mer

GynObstetrik. the33. Preeklampsi (havandeskapsförgiftning) Health Department

GynObstetrik. the33. Preeklampsi (havandeskapsförgiftning) Health Department GynObstetrik Preeklampsi (havandeskapsförgiftning) Health Department Innehållsförteckning 1 Preeklampsi.... 2 Patogenes.......2 Placentation och preeklampsi.....2 Incidens..........2 Prevention.......3

Läs mer

Din guide till YERVOY (ipilimumab)

Din guide till YERVOY (ipilimumab) Detta utbildningsmaterial är obligatoriskt enligt ett villkor i godkännandet för försäljning av YERVOY TM för att ytterligare minimera särskilda risker. Din guide till YERVOY (ipilimumab) Patientbroschyr

Läs mer

Checklista för ST-läkare i Infektionsmedicin vid sidotjänstgöring på Internmedicinsk klinik

Checklista för ST-läkare i Infektionsmedicin vid sidotjänstgöring på Internmedicinsk klinik Checklista för ST-läkare i Infektionsmedicin vid sidotjänstgöring på Internmedicinsk klinik Checklistan är utformad för att vara ett stöd för vad ST-läkaren skall kunna efter fullgjord sidoutbildning.

Läs mer

Abbotts Humira (adalimumab) godkänt i Europa för behandling av ulcerös kolit

Abbotts Humira (adalimumab) godkänt i Europa för behandling av ulcerös kolit Abbotts Humira (adalimumab) godkänt i Europa för behandling av ulcerös kolit Humira blir det första och enda själv-injicerbara biologiska läkemedlet för behandling av måttlig till svår aktiv ulcerös kolit

Läs mer

Primärvården och laboratorie-prover

Primärvården och laboratorie-prover Primärvården och laboratorie-prover Oselekterad patientgrupp, låg sjukdomsrisk 1. Identifiera sjukdomar: Lågt positivt prediktivt värde av test» Många falskt positiva, behöver utredas mer, kan skapa oro

Läs mer

Hälsoekonomiska aspekter på förmaksflimmer

Hälsoekonomiska aspekter på förmaksflimmer Hälsoekonomiska aspekter på förmaksflimmer Thomas Davidson CMT - Centrum för utvärdering av medicinsk teknologi Linköpings Universitet VGR 3 december 2013 Agenda Kostnaden för förmaksflimmer Kostnadseffektiviteten

Läs mer

Anemi. Järnbrist. Jan Lillienau, Terapigrupp Gastroenterologi

Anemi. Järnbrist. Jan Lillienau, Terapigrupp Gastroenterologi Anemi Järnbrist Jan Lillienau, Terapigrupp Gastroenterologi När r föreligger f anemi? Kvinnor Hb

Läs mer

Akut internmedicin Behandlingsprogram 2010

Akut internmedicin Behandlingsprogram 2010 Akut internmedicin sprogram 2010 LEVERSJUKDOMAR Alkoholhepatit... 2 Ascites...3 Esofagusvaricer med blödning...3 Hepatorenalt syndrom (HRS)...4 Ikterus...5 Leverencefalopati...6 Leversvikt akut...7 Leversvikt

Läs mer

Stroke. Björn Cederin Strokeenheten Kärnsjukhuset i Skövde

Stroke. Björn Cederin Strokeenheten Kärnsjukhuset i Skövde Stroke Björn Cederin Strokeenheten Kärnsjukhuset i Skövde Epidemiologi Riksstrokedata 2001-2002 Ca 25 000 personer drabbas av slaganfall och 8000 av TIA per år Medelålder för de drabbade är 75 år, 80%

Läs mer

Kursens namn: Medicin B, Klinisk medicin vid medicinska och kirurgiska sjukdomstillstånd III Kurskod: MC1429 Kursansvarig: Britt-Marie Nygren

Kursens namn: Medicin B, Klinisk medicin vid medicinska och kirurgiska sjukdomstillstånd III Kurskod: MC1429 Kursansvarig: Britt-Marie Nygren Kursens namn: Medicin B, Klinisk medicin vid medicinska och kirurgiska sjukdomstillstånd III Kurskod: MC1429 Kursansvarig: Britt-Marie Nygren Datum: 2013-10-03 Totalpoäng: 48 Poängfördelning: Artai Pirouzram

Läs mer

Roberto Vidana ST-tandläkare i endodonti

Roberto Vidana ST-tandläkare i endodonti Roberto Vidana ST-tandläkare i endodonti Diagnostisk information Kliniska tecken och symtom (anamnes) Diagnostiska test Röntgenologiska fynd Dålig korrelation mellan klinisk symtombild / diagnostiska test

Läs mer

Tentamen Kursens namn: Medicin A, Klinisk medicin vid medicinska sjukdomstillstånd II

Tentamen Kursens namn: Medicin A, Klinisk medicin vid medicinska sjukdomstillstånd II Tentamen Kursens namn: Medicin A, Klinisk medicin vid medicinska sjukdomstillstånd II Kurskod: MC 1028 Kursansvarig: Rolf Pettersson Lärare: Eva Rask 4p Ann Dalius 4p Nils Nyhlin 7p Torbjörn Noren 19p

Läs mer

Aktuellt inom hormonbehandling av prostatacancer Professsor Jan-Erik Damber, Sahlgrenska Universitetssjukhuset Föreläsning på kvartalsmöte 2005-12-03

Aktuellt inom hormonbehandling av prostatacancer Professsor Jan-Erik Damber, Sahlgrenska Universitetssjukhuset Föreläsning på kvartalsmöte 2005-12-03 Aktuellt inom hormonbehandling av prostatacancer Professsor Jan-Erik Damber, Sahlgrenska Universitetssjukhuset Föreläsning på kvartalsmöte 2005-12-03 Professor Jan-Erik Damber talade om vad som är aktuellt

Läs mer

Diabetes mellitus. (Typ1) Typ2 (LADA) (Blandformer)

Diabetes mellitus. (Typ1) Typ2 (LADA) (Blandformer) Diabetes mellitus (Typ1) Typ2 (LADA) (Blandformer) Diagnos Fp-glukos > 7,1 mmol/ P-glukos> 11 Ofta kombinerat med högt blodtryck, övervikt/fetma, höga blodfetter Ökad risk att få hjärtkärlssjukdom ex.

Läs mer

STROKE. Anna Stenborg, läkare strokeavdelningen Akademiska sjukhuset.

STROKE. Anna Stenborg, läkare strokeavdelningen Akademiska sjukhuset. STROKE Anna Stenborg, läkare strokeavdelningen Akademiska sjukhuset. (MI=MYOCARDIAL INFARCTION) Hemorragisk stroke Ishemisk stroke hjärnblödning hjärninfarkt Stroke alla åldrar Stroke yngre Hjärtinfarkt

Läs mer

Kursens namn: Medicin B, Klinisk medicin vid medicinska och kirurgiska sjukdomstillstånd III

Kursens namn: Medicin B, Klinisk medicin vid medicinska och kirurgiska sjukdomstillstånd III Kursens namn: Medicin B, Klinisk medicin vid medicinska och kirurgiska sjukdomstillstånd III Kurskod: MC1429 Kursansvarig: Eva Funk Datum: 2011-02-17 Skrivtid 4 timmar Totalpoäng: 69 poäng Poängfördelning:

Läs mer

BESLUT. Datum 2011-05-02

BESLUT. Datum 2011-05-02 BESLUT 1 (5) Datum 2011-05-02 Vår beteckning SÖKANDE GlaxoSmithKline AB Box 516 SE - 169 29 Solna SAKEN Ansökan inom läkemedelsförmånerna BESLUT Tandvårds- och läkemedelsförmånsverket, TLV beslutar att

Läs mer

Offentlig sammanfattning av riskhanteringsplanen för Sylvant (siltuximab)

Offentlig sammanfattning av riskhanteringsplanen för Sylvant (siltuximab) EMA/198014/2014 Offentlig sammanfattning av riskhanteringsplanen för Sylvant (siltuximab) Detta är en sammanfattning av riskhanteringsplanen för Sylvant som beskriver de åtgärder som bör vidtas för att

Läs mer

Hypertyreos. Hög ämnesomsättning

Hypertyreos. Hög ämnesomsättning Hypertyreos Hög ämnesomsättning 2 Författare Docent Gertrud Berg, Docent Svante Jansson och Professor emeritus Ernst Nyström, vid Sahlgrenska Universitetssjukhuset, Göteborg Docent Ove Törring, Karolinska

Läs mer

Verksamhetshandledning för amning och graviditet/fosterpåverkan

Verksamhetshandledning för amning och graviditet/fosterpåverkan Verksamhetshandledning för amning och graviditet/fosterpåverkan En mappning mellan två olika beslutsstöd SIL 3.1 Innehållsförteckning Beslutsstöd i SIL gällande läkemedel och amning, graviditet och fosterpåverkan...

Läs mer

Lungcancer. Mortalitet och incidens. Lungmedicin ST-läkare Georgios Ioannou

Lungcancer. Mortalitet och incidens. Lungmedicin ST-läkare Georgios Ioannou Lungcancer Lungmedicin ST-läkare Georgios Ioannou Mortalitet och incidens I Sverige 3 500 personer får lungcancer varje år, vilket gör den till den 5:e vanligaste cancer. Incidensen har stabiliserats bland

Läs mer

Är tiden mogen för allmän screening för prostatacancer?

Är tiden mogen för allmän screening för prostatacancer? 1 Är tiden mogen för allmän screening för prostatacancer? På vårt kvartalsmöte strax före sommaren hade vi besök av professor Jonas Hugosson som föreläsare. Jonas Hugosson är urolog vid Sahlgrenska Universitetssjukhuset.

Läs mer

Diabetisk ketoacidos. Stina Lindmark Medicincentrum, NUS

Diabetisk ketoacidos. Stina Lindmark Medicincentrum, NUS Diabetisk ketoacidos Stina Lindmark Medicincentrum, NUS Diabetisk ketoacidos (DKA) Typ 1-diabetes Hyperglykemiskt, hyperosmolärt syndrom (HHS) Typ 2-diabetes? Definition DKA Diabetes - ofta känd Metabol

Läs mer

2008-10-13 Skrivtid: 10.00-12.00 Nummer:...

2008-10-13 Skrivtid: 10.00-12.00 Nummer:... Skrivning 1, HT 2008 2008-10-13 Skrivtid: 10.00-12.00 Nummer:... Lycka till! 1. Du arbetar som underläkare på ett mindre landsortssjukhus när en 20 årig tidigare frisk man inkommer med ambulans tillsammans

Läs mer

Metforminbehandling vid njursvikt

Metforminbehandling vid njursvikt Metforminbehandling vid njursvikt Anders Frid, överläkare Universitetssjukhuset SUS, Malmö Örebro okt 2012 Metforminbehandling vid njursvikt? Anders Frid, överläkare Universitetssjukhuset SUS, Malmö Stockholm

Läs mer

Tandläkare/Klinikchef Adel Fani Folktandvården Värmland 131211

Tandläkare/Klinikchef Adel Fani Folktandvården Värmland 131211 Tandläkare/Klinikchef Adel Fani Folktandvården Värmland 131211 Ökad ab-förskrivning in tandvården - 8%. Nyttan debatterad Internationella riktlinjer pekar mot inskräkning till fåtal situationer. Lokala

Läs mer

Omtentamen NME Termin 5, 10 juni 2013 (maxpoäng 57 p)

Omtentamen NME Termin 5, 10 juni 2013 (maxpoäng 57 p) Omtentamen NME Termin 5, 10 juni 2013 (maxpoäng 57 p) Svar på fråga 1-4 läggs i separat mapp 1. a) Vilken är den vanligaste orsaken/patogenesen till gastropares? (1 p) b) Vad kännetecknar och vilken symtomatologi

Läs mer

AKUTA KOMPLIKATIONER TILL LEVERSJUKDOM

AKUTA KOMPLIKATIONER TILL LEVERSJUKDOM Dokumentnamn: Akuta komplikationer till leversjukdom Utfärdande PE: Hjärt- och medicincentrum i Östergötland (HMC) Utfärdande enhet: Mag-tarmmedicinska kliniken Framtagen av: (Namn, titel) Stergios Kechagias,

Läs mer

Transplantation för vuxna med medfödda hjärtfel. Copyright

Transplantation för vuxna med medfödda hjärtfel. Copyright Transplantation för vuxna med medfödda hjärtfel Transplantation för vuxna med medfödda hjärtfel Björn Kornhall Överläkare vid Hjärtsviktskliniken Skånes Universitetssjukhus, Lund 2014-09-23 Hjärttransplantation

Läs mer

Entyvio 300 mg pulver till koncentrat till infusionsvätska, lösning (vedolizumab)

Entyvio 300 mg pulver till koncentrat till infusionsvätska, lösning (vedolizumab) Entyvio 300 mg pulver till koncentrat till infusionsvätska, lösning (vedolizumab) OFFENTLIG SAMMANFATTNING AV RISKHANTERINGSPLANEN 27.6.2014, version 1.0 VI.2 Delområden av en offentlig sammanfattning

Läs mer

Latent Tuberkulos. Förslag till handlingsplan

Latent Tuberkulos. Förslag till handlingsplan Latent Tuberkulos. Förslag till handlingsplan Olle Wik, Smittskyddsläkare Värmland Ingela Berggren, Bitr. Smittskyddsläkare Stockholm Leif Dotevall, Bitr. Smittskyddsläkare V:a Götaland Områden inom tuberkulosvården

Läs mer

Lab-perspektiv på Lupusträsket. Maria Berndtsson, Karolinska Universitetslaboratoriet

Lab-perspektiv på Lupusträsket. Maria Berndtsson, Karolinska Universitetslaboratoriet Lab-perspektiv på Lupusträsket Maria Berndtsson, Karolinska Universitetslaboratoriet Bakgrund Diagnostik Komplicerande faktorer Externkontroller Framtid/förbättringar 2 Lab-perspektiv på Lupusträsket Vad

Läs mer

Sicklecellsanemi. förkortad liv hos ery hemolytisk anemi

Sicklecellsanemi. förkortad liv hos ery hemolytisk anemi Sicklecellsanemi Symptomen beror huvudsakligen på en aggregering av Hbmolekylerna i erytrocyterna när HbS deoxygeneras sickle celler ökad tendens till aggregering: hög blodviskositet risk för kärlocklusion

Läs mer

Din guide till YERVOY Patientbroschyr

Din guide till YERVOY Patientbroschyr Innehållet i denna broschyr är förenligt med villkor, enligt marknadsföringstillståndet, avseende en säker och effektiv användning av YERVOY TM Din guide till YERVOY Patientbroschyr Bristol-Myers Squibb

Läs mer

Regionala riktlinjer för anemiscreening inom basmödrahälsovården

Regionala riktlinjer för anemiscreening inom basmödrahälsovården Regionala riktlinjer för anemiscreening inom basmödrahälsovården Riktlinjer för utförare av hälso- och sjukvård i. Regionala riktlinjer har tagits fram i nära samverkan med berörda sakkunniggrupper. Riktlinjerna

Läs mer

Sköldkörtelsjukdom. graviditet. Ämnesomsättningsproblem före och efter förlossningen

Sköldkörtelsjukdom. graviditet. Ämnesomsättningsproblem före och efter förlossningen Sköldkörtelsjukdom och graviditet Ämnesomsättningsproblem före och efter förlossningen 2 Författare Docent Gertrud Berg, Docent Svante Jansson och Professor emeritus Ernst Nyström, vid Sahlgrenska Universitetssjukhuset,

Läs mer

Frågor och svar om Pradaxa & RE LY

Frågor och svar om Pradaxa & RE LY Pressmaterial Frågor och svar om Pradaxa & RE LY Vad är blodförtunnande läkemedel? Blodförtunnande läkemedel är preparat som ges för att förebygga blodpropp, i synnerhet vid höft och knäledsoperationer,

Läs mer

Diagnostiskt centrum. Stefan Rydén Lund 2013-03-05 SR

Diagnostiskt centrum. Stefan Rydén Lund 2013-03-05 SR Diagnostiskt centrum Stefan Rydén Lund 2013-03-05 SR Diagnostiskt centrum - för tidig diagnostik av cancer eller annan allvarlig sjukdom 2013-03-05 SR Diagnostiskt centrum Mål Kortare tid från symptom

Läs mer

The Alzheimer s Association multi-center study on lumbar puncture feasibility

The Alzheimer s Association multi-center study on lumbar puncture feasibility The Alzheimer s Association multi-center study on lumbar puncture feasibility Bakgrund Biomarkörer i cerebrospinalvätska (CSF), tau och amyloid β (Aβ) har visat sig var lovande verktyg för diagnos av Alzheimers

Läs mer

Akut lymfatisk leukemi hos barn Thomas Wiebe. Skånes universitetssjukhus, Lund

Akut lymfatisk leukemi hos barn Thomas Wiebe. Skånes universitetssjukhus, Lund Akut lymfatisk leukemi hos barn Thomas Wiebe Barnonkologen Skånes universitetssjukhus, Lund Distribution by type of cancer in children under 15 years Akut lymfatisk leukemi hos barn 1 Den vanligaste formen

Läs mer

Osteoporos profylax hos kortisonbehandlade IBD patienter

Osteoporos profylax hos kortisonbehandlade IBD patienter hos kortisonbehandlade IBD patienter Dessa riktlinjer avser primär osteoporosprofylax hos IBD patienter som använder kortison. Vid klinisk misstanke om manifest osteoporos som t.ex. lågenergi frakturer

Läs mer

Sepsis Kodning av ett nytt synsätt

Sepsis Kodning av ett nytt synsätt Sepsis Kodning av ett nytt synsätt MMM Mikrobiologiskt MMMi Påvisad krobiol ogisk Biokemiskt ( äkta SIRS?) Svår Olafr Steinum och Gunnar Henriksson RDK 2011 Fysiologiskt Sepsis (SIRS) Forntiden Sepsis

Läs mer

Vad betyder de nya läkemedlen för leversjukdomar hos den enskilda patienten och för gruppen av hepatit C-infekterade personer i Sverige?

Vad betyder de nya läkemedlen för leversjukdomar hos den enskilda patienten och för gruppen av hepatit C-infekterade personer i Sverige? Vad betyder de nya läkemedlen för leversjukdomar hos den enskilda patienten och för gruppen av hepatit C-infekterade personer i Sverige? Soo Aleman Bitr överläkare, docent Smitta 25% spontanläker 75% får

Läs mer

interventions- respektive kontrollgrupp Bortfall 116 patienter PICC: 24 CVK: 83 Venport: 72 Bortfall: okänt

interventions- respektive kontrollgrupp Bortfall 116 patienter PICC: 24 CVK: 83 Venport: 72 Bortfall: okänt Tillägg till bilaga 4. Sammanfattning av 9 studier som graderades som låg kvalitet. Författare År, Land Kim HJ et al 2010 SydKorea Studiedesign Prospektiv kohortstudie med er Onkologi Ej vedertagen DVTdefinition

Läs mer

Tillväxthormonbrist hos vuxna Charlotte Höybye, KS

Tillväxthormonbrist hos vuxna Charlotte Höybye, KS Tillväxthormonbrist hos vuxna Charlotte Höybye, KS Prevalens av tillväxthormonbrist (GHD) hos vuxna 300-350/ miljon (i norden) GHD finns hos cirka 50% av patienter med hypofystumör innan hypofys operation

Läs mer