TRÄNING FÖR BÄTTRE TEAMARBETE

Transkript

1 TRÄNING FÖR BÄTTRE TEAMARBETE EN LITTERATUSTUDIE AV SIMULERING SOM VERKTYG FÖR ATT FÖRBÄTTRA TEAMARBETET I AKUTA SITUATIONER CAMILLA SJÖLIN Examensarbete i omvårdnad Malmö högskola hp Hälsa och samhälle Fristående kurs Omvårdnad III Malmö Juni 2014

2 TRÄNING FÖR BÄTTRE TEAMARBETE EN LITTERATURSTUDIE OM SIMULERING SOM VERKTYG FÖR ATT FÖRBÄTTRA TEAMARBETET I AKUTA SITUATIONER CAMILLA SJÖLIN Sjölin, C. Träning för bättre samarbete. En litteraturstudie om simulering som verktyg för att förbättra teamarbetet i akuta situationer. Examensarbete i omvårdnad 15 högskolepoäng. Malmö högskola: Hälsa och samhälle. Institutionen för vårdvetenskap, Bakgrund: En Intensivvårdssjuksköterska ska kunna samarbeta i ett team kring den akut sjuka patienten och för att teamet ska fungera behöver inte bara tekniska färdigheter utan även icketekniska så som kommunikation, ledarskap och att ta sin roll i teamet utvecklas. Syftet med denna litteraturstudie var att undersöka hur simuleringsövningar påverkar teamarbetet i akuta situationer. Metod: Litteratur har sökts via Cinahl, Pubmed och the Cochrane librery, sökord som användes var bland annat intensive care, critical care, interprofessional, teamwork, inservice training och simulation. Resultatet visar att direkt efter simulering uppnås förbättringar inom kommunikation, rolluppfyllnad och självförtroendet förbättras, men några artiklar visar att om förbättringen ska befästas bör upprepade simuleringar ske. Nyckelord: Intensivvård, Interprofessionella team, litteraturstudie, simuleringsövning, Teamwork

3 TRAINING FOR BETTER TEAMWORK A LITERATURE REVIEW OF SIMULATION AS A TOOL TO IMPROVE TEAMWORK IN EMERGENCY SITUATIONS. CAMILLA SJÖLIN Sjölin, C. Training for better teamwork. A literature review of simulation as a tool to improve teamwork in emergency situations. Degree project, 15 credit points. Malmö University: Health and society, Department of Nursing, Background: A Critical Care Nurse needs to collaborate in a team around the acute ill patient and for the team to function requires not only technical skills but also non-technical such as communication, leadership and to take the role as a team member. The Purpose of this study was to investigate how simulation training affect teamwork in emergency situations. Method: The literature has been reviewed using Cinahl, Pubmed and the Cochrane library. The search terms among others were intensive care, critical care, interprofessional teamwork, inservice training and simulation. The Result: Directly after simulation the results show improvements in communications, assuming a role and confidence. For sustainable results there is a need for repeated training. Keywords: Intensive care, Interprofessional team, Review, Simulationtraining, Teamwork

4 INNEHÅLLSFÖRTECKNING INLEDNING 2 BAKGRUND 2 Patientsäkerhet 2 Team 3 Teamarbete på en intensivvårdsavdelning 3 Akuta situationer 3 Crew Resourse Management 4 SYFTE 4 METOD 5 Precisera problemet 5 Bestämma inklusions- och exklusionskriterier 5 Formulera en plan för litteratursökning 5 Genomföra litteratursökningen 6 Sammanställa bevisen 7 Analys 7 Formulera om möjligt rekommendationer baserade på bevisen 7 RESULTAT 8 Förbättrat teamsammarbete 8 Tydliggjorda teamroller 8 Ökat självförtroende inför framtida akuta händelser 9 Förbättrad kommunikation 9 DISKUSSION 10 Metoddiskussion 10 Resultatdiskussion 11 SLUTSATS 13 FRAMTIDA STUDIER 13 REFERENSER 14 BILAGA 18 Granskningsmallar 19 Artikelmatris 23 1

5 INLEDNING Författaren är utbildad intensivvårdssjuksköterska och har lång erfarenhet inom intensivvård på ett universitetssjukhus i södra Sverige och är även avancerad hjärt- och lungräddning (A-HLR) barn instruktör. Under de två sista åren har A- HLR barn träningen på avdelningen integrerats med simuleringsträning med Crew Resourse Management (CRM) konceptet som grund. Formen av träning ger tillfälle för personalen att mer realistiskt träna interprofessionellt, vilket även ger ett mervärde i form av diskussioner kring rollfördelning och ansvar och en ökad medvetenhet kring kommunikation och samarbete. Vi vill öka kunskapen om simuleringsövningarnas effekt och öka förståelsen kring hur de ska kunna utvärderas. BAKGRUND Simuleringsövningar har använts under lång tid inom flygindustrin. I slutet på 1970-talet fastslogs att den största delen av alla flygolyckor berodde på mänskliga fel orsakade av misslyckande i teamarbete. Sedan dess har CRM konceptet utvecklats för att förbättra icke tekniska färdigheter och teamarbete. Under de senare åren har konceptet även spridit sig till andra verksamhetsområde som t.ex. sjukvården (Carne et al, 2012) Patientsäkerhet Socialstyrelsen gjorde under 2007 en genomgång av 2000 patientjournaler och kom fram till att 8.6% av patienterna inom somatisk slutenvård drabbades av en vårdskada som var undvikbar. De vanligaste vårdskadorna var vid operativa och invasiva ingrepp och näst vanligast var händelser vid läkemedelshantering. Förbättrad kommunikation och samverkan mellan olika professioner vid byte av vårdinstans anses vara en viktig aspekt för att förhindra vårdskador (Socialstyrelsen, 2009). Upp emot 80 % av misstagen som begås inom sjukvården tros bero på brister i icke-tekniska färdigheter så som kommunikation (White, 2012). I arbetet kring intensivvårdspatienten är det en säkerhetsrisk om teamet inte kan arbeta tillsammans, om ordinationer är otydliga, om ordinationer inte återkopplas när de är utförda och om inte teamet har en gemensam bild av patientens problem. Risken är att information försvinner och missförstås, personalen blir mer fokuserad på sitt eget ansvarsområde än sammarbetet med andra professioner (Despins, 2010). Teamarbete och patientsäkerhet är två av de sex kärnkompetenserna inom vårdens professioner och ett fungerande teamarbete ökar patientsäkerheten. Sjuksköterskor behöver förstå sina möjligheter att bidra till teamet genom att ta sitt ansvar för omvårdnaden (Svensk sjuksköterskeförening, 2010). Sjuksköterskan kan minska riskerna för felbehandlingar genom att delge teamet relevant fakta såsom observationer av patientens tillstånd eller annan kunskap om patienten och genom att våga säga till om de tycker något är fel (White, 2012). 2

6 Team Team är en grupp människor som arbetar tillsammans som en helhet mot ett gemensamt mål. Medlemmarna i gruppen är mer eller mindre beroende av varandra för att kunna genomföra sina uppgifter. Teamets gemensamma värde är större än summan av de enskilda individernas värde. Team kan benämnas som multiprofessionellt, vilket innebär att teamets medlemmar arbetar mot samma mål men det behöver inte innebära samarbete mellan de olika professionerna utan teamet arbetar parallellt och oberoende av varandra. I ett interprofessionellt team samarbetar medlemmarna och anpassar sig till varandra. De olika kompetenserna i teamet utnyttjas beroende på situationens behov och teamet har ett gemensamt ansvar. Kommunikation är en viktig del för att ett interprofessionellt team ska fungera. Ett team som benämns transprofessionellt arbetar gränsöverskidande och är mer beroende av varandra (Carlström & Berlin 2004; Lind 2009). Kvarnström (2007) beskriver i sin avhandling vilka problem som kan upplevas i ett interprofessionellt teamarbete, bland annat gränsdragningen mellan de olika yrkesrollerna. Det skapades konflikter när någon i teamet tog över en annan teammedlems roll eller när de olika teammedlemmarnas kunskap värderades olika (Kvarnström, 2007). Teamarbete på en intensivvårdsavdelning I en kvalitativ studie från Kanada (Piquette, 2009) där sjuksköterskor och läkare på intensivvårdsavdelningar djupintervjuades visade resultatet att det interprofessionella samarbetet kunde delas upp i tre olika delar. Pre-kris period då samarbetet byggde på ömsesidig respekt för varandras professioner. Under kris period då samarbetet var hierarkiskt tilläts det att inte visa varandra så stor hänsyn. Under post-kris perioden upplevde sjuksköterskorna en saknad av samarbete, det fanns på avdelningarna inga strukturer för gemensam genomgång av kritiska händelser utan var och en yrkesgrupp diskuterade var för sig (Piquette, 2009). Reader et al (2009) beskriver i sin review teamledarens betydelse. Arbetet kring den akut sjuka patienten integreras och koordineras beroende på hur teamledaren leder arbetet. Akuta situationer Traditionellt har utbildningar i akut omhändertagande koncentrerat sig på den individuella personens agerande som t.ex. Advanced Trauma Life Support course (ATLS) en traumautbildning för läkare. ATLS bygger på ett strukturerat sätt ta hand om en akut traumapatient, här tränas tekniska färdigheter och struktur enl. A-E mönstret (Shapiro et al, 2004). För sjuksköterskor finns en liknande utbildning Trauma Nursing Care Course (TNCC) (Riksföreningen Trauma). Ett akutteam beskrivs som rollintegrerande, det vill säga varje medlem i teamet har en roll beroende på sin kompetens. Teamet måste sammarbeta för att kunna utföra sina uppgifter och är beroende av varandra. Kommunikation och ledarskap är viktiga delar i samspelet men även flexibilitet (Berlin, 2009). Kompetensbeskrivningen för intensivvårdssjuksköterskan beskriver att intensivvårdssjuksköterkan ska kunna: arbeta strukturerat och interprofessionellt i samarbete vid akut omhändertagandet av akut sjuka patienten (Riksföreningen för anestesi och intensivvård & Svensk sjuksköterskeförening, s 9). Sedan 2010 innehåller American Heart Association guidelines teamträning som en del i Avancerad hjärt- och lungräddning (A-HLR) konceptet. Detta efter att studier har visat att effektivt teamarbete leder till tidigare och effektivare hjärt- och lungräddning (HLR). Eftersom det är svårt att göra jämförande studier i verkliga 3

7 livet utan att utsätta patienter för risk har man använt simuleringar med highfidelity human (en hög-teknologisk verklighetstrogen docka) simulation som underlag. Det anses att det som upplevs och observeras under en simuleringsövning är liknande som sker i verkliga livet men det är inte helt undersökt om det är likvärdigt. Kunskap finns om att t.ex. stress som påverkar oss mycket upplevs hög under en simulering men är ändå mer uttalad vid en verklig händelse (Hunziker et al, 2011). Arbetet kring en akut svårt sjuk patient består inte av individuella insatser utan är ett teamarbete med ledarskap och kommunikation som viktiga delar. Det finns många fällor i teamarbetet, hierarkin i gruppen kan stoppa gruppens gemensamma resultat genom att gruppens medlemmar inte vågar tänka högt och kreativt, ordinationer kan vara bristfälliga och leda till felmedicinering samt att ledaren kan behöva vara hands-on och förlorar då en del av sin effektivitet som teamledare. Ett team som har tränat tillsammans har större chans att vara effektiva i sitt teamarbete (Hunziker et al, 2011). Hunziker et al (2011) hänvisar till studier som visar på att ineffektivt ledarskap och bristfällig kommunikation i neonatala akuta situationer leder till högre perinatal dödlighet och skada (Hunziker et al, 2011). Hur man utvecklas och lär sig i en simuleringsövning är individuellt men även vilken roll man har påverkar agerandet. Den individuella uppfattningen om sin förmåga att agera påverkar hur man anstränger sig under övningen och hur lyckad simuleringen blir. Koncentrationsförmågan är också en viktig del av hur bra simuleringen blir. Även den individuella mentala stressen påverkar resultatet (Meurling et al, 2013a). Meurling et al (2013a) studie visade att den som hade ledarrollen var mer koncentrerad och kände högre mental stress jämfört med de andra i teamet. Crew Resourse Management Crew Resourse Management eller Crisis Resourse Management (CRM) är en träningsmodell för akuta situationer som används inom akutsjukvården, ursprunget är från flyget där man länge arbetat med teamträning, kommunikation och felsökning för att förebygga mänskliga fel. CRM konceptet bygger bland annat på att utveckla icke tekniska förmågor som kommunikation, ledarskap, situationsmedvetenhet och öppenhet i teamet, men också på att använda sig av checklistor och standardiserade instruktioner (Despins, 2009; Carne et al, 2012). Teamet måste inneha kunskap om omgivningen, utrustningen och sina teammedlemmars erfarenhet och kunskap. Klargörande av rollfördelning är viktigt för att teamet ska fungera. Situationsmedvetenheten möjliggörs med hjälp av tydliga genomgångar med jämna mellanrum och med hjälp av tydliga mål. Kommunikationen är tydlig genom användandet av closed-loop kommunikation. Med closed-loop kommunikation menas att t.ex. en ordination ges av en sändare till en mottagare, mottagaren bekräftar verbalt att den har förstått och tagit emot ordnationen och när ordinationen är utförd informeras sändaren att ordinationen är utförd. (Carne et al, 2012). SYFTE Syftet med litteraturstudien var att undersöka hur interprofessionella simuleringsövningar påverkar teamarbetet i akuta situationer på en intensivvårdsavdelning. 4

8 METOD Arbetet genomfördes som en litteraturstudie och tillvägagångssättet följde de systematiska sju steg som finns beskrivna i Willman et al (2011) ; Precisera problemet För att strukturera upp frågeställningen och få en grund till databassökningen har PICO (population, intervention, control, outcome) strukturen används (figur 1). Situation Åtgärd Jämförande åtgärd Resultat Sjuksköterskor, undersköterskor och läkare på Intensivvårdsavdelningar Simuleringsövningar Ingen simuleringsövning Förbättrat teamarbete i akuta situationer Figur 1. Flemmings struktur (Willman et al, 2011, s 63) Bestämma inklusions- och exklusionskriterier Inklusionskriterierna var att de vetenskapliga artiklarna skulle vara skrivna på engelska eller nordiska språk, någon tidsbegränsning behövde inte göras eftersom teamträning är förhållandevist nytt inom området. För att svara till syftet skulle artiklarna innehålla studier av personal arbetande på intensivvårdsavdelningar som medverkade i tvärprofessionella simuleringsövningar. Artiklarna skulle ha abstract tillgängliga. Formulera en plan för litteratursökning Artiklar söktes via Pubmed, CINAHL, the Cochrane library och ERIC. I Pubmed användes de MESH-termer som passade till syftets ämne och annars sökord i fritext. I Cinahl användes endast en Headingsterm och resterande sökord i fri text. Sökord som användes var patient care team, inservice training, Intensive care unit, team, teams, critical care, patient simulation, simulation, Interprofessional relations, Intensive care, teamwork, simulation-based training, health care teams, patient safety och team training. För att få en effektiv sökning användes Booleriska sökoperatorer, först söktes varje sökterm individuellt och sedan kombinerades de ihop i sökblock med hjälp av OR. De olika sökblocken kombinerades ihop med hjälp av sökoperatorn AND (Willman et al, 2011) 5

9 Genomföra litteratursökningen Tabell 1. Sökning i Pubmed Sökning sökterm MESH/fritext resultat Artiklar Granskade Använda lästa #1 Patient care team MESH terms #2 Inservice training MESH terms #3 Intensive care MESH terms unit #4 team Fri text #5 teams Fri text #6 teamwork Fri text 5351 #7 Simulationbased Fri text 330 training #8 #2 OR # #9 #1 OR #4 OR # OR #6 #10 #3 AND #8 AND 78 #9 #11 #3 AND #8 AND #9 abstract available Tabell 1 visar sökningen i Pubmed där resultatet av sökningen blev 66 artiklar. De 66 artiklarnas abstrakt lästes och de artiklar som inte var primärstudier togs bort, även artiklar som handlade om studenter eller som inte handlade om ämnet togs bort. Åtta artiklar var av intresse för vidare granskning. En av artiklarna var ett studieprotokoll utan resultat och en var en beskrivning av hur teamträning implementerades och utvärdering av hur många som deltog och generellt om vad det resulterade i. Kvar fanns sex artiklar som finns med i resultatet. Tabell 2. Sökning i CINAHL Sökning sökterm Resultat Artiklar Granskade Använda lästa #1 intensive care Fri text #2 critical care Fri text #3 Patient simulation MW 1378 #4 Simulation* Fri text #5 Interprofessional Fri text relations #6 Team* Fri text #7 #1 OR # #8 #3 OR # #9 #5 OR # #10 #7 AND #8 AND 2648 #9 #11 #7 AND #8 AND 663 #9 abstract available #12 #7 AND #8 AND #9 with no expanders Tabell 2 visar sökningen i CINAHL där 63 artiklar hittades och dess abstrakt lästes. De artiklar som inte var förstahandsstudier togs bort, även artiklar som 6

10 handlade om studenter eller som inte handlade om ämnet togs bort. Åtta artiklar återstod av intresse för vidare granskning. En artikel hittades även via Pub-med och redovisas där. En artikel jämförde teamarbete och klinisk prestation och en artikel handlade helt om individuella kliniska färdigheter. Två av artiklarna exkluderades efter granskningen, en som visade för lågt vetenskapligt värde och en som inte svarade till syftet. Kvar fanns tre artiklar som finns med i resultatet. Sökningen i the Cockrane library resulterade i en artikel som även fanns i CINAHL och redovisas där. Sökning i ERIC gav inget resultat. Sammanställa bevisen Av artiklarna som granskades var två kvalitativa och nio kvantitativa studier. I två av de kvantitativa studierna användes randomisering för gruppindelning. Sex av studierna använde självskattningsformulär och fem observation, två använde intervjuer och en studie använde självskattning gemensamt i teamet i samband med debriefing, många av artiklarna använde mer än en metod för utvärdering. Artiklarna granskades med hjälp av tre olika granskningsmallar något modifierade från Willman et al (2006) för att passa de olika studiemetoderna. I granskningsprotokollet för observationsstudier användes blindade/oblindade observatörer som en fråga medan i granskningsprotokollet för självskattning användes anonymitet som likvärdig fråga (se bilaga1,2). Granskningsprotokollet för kvalitativa studier är inte modifierat. För att stärka trovärdigheten i granskningen har en medgranskare använts. När författaren och medgranskaren granskat artiklarna var för sig, diskuterades granskningarna för att sedan sammanföras till ett resultat. Analys Bearbetningen av materialet följde strukturen i Axelsson (2008). De artiklar som hade tillräcklig hög kvalitet medel-hög sammanställdes i en artikelmatris för bättre överblick. Sedan lästes studierna igen, analyserades och fyra olika teman visade sig ur det material som svarade till syftet. Därefter markerades tematillhörigheten med färgöverstrykningspennor för att lättare lyftas ur och bindas ihop till en ny helhet. I den kvalitativa artikeln var det ur studiens resultat som materialet valdes ut, inte från enskilda kommentarer. Eftersom sex av studierna använde självskattningsformulär som utvärdering var självförtroende inför framtida akuta händelser en av rubrikerna. Formulera om möjligt rekommendationer baserade på bevisen. För att väga ihop studiernas kvalitet till en evidensgradering användes Willman et al (2011). Denna gradering är inte avgränsad till randomiserade kontrollerade studier och passar därför denna litteraturstudie. Studierna är mycket skilda i upplägg och bör då enl. Willman et al (2011) få en sänkt evidensgradering. Detta är en litteraturstudie men inte en fullständig systematisk litteraturstudie som kan sammanställas till bevis så bedömningen blir otillräckligt vetenskapligt bevisvärde. 7

11 RESULTAT Analysen resulterade i fyra olika teman; förbättrat samarbete i teamet, tydliggjorda teamroller, ökat självförtroende inför framtida akuta händelser och förbättrad kommunikation. Förbättrat samarbete i teamet En studie på en Barnintensivvårdsavdelning i Storbritannien där simuleringsövningar introducerades och genomfördes upprepade gånger under två år visade att teamens generella samarbete upplevdes förbättrat som mest mellan introduktionsfas (0-6 mån) och intermediärfas (6-12 mån) men resultatet visade även en lite ökning till establishedfas (1-2 år) (Stocker et al, 2012). Efter varje simuleringsövning fick de medverkande fylla i ett anonymt frågeformulär som sammanställdes i de tre olika tidsperioderna. Frengley et al (2011) som i sin randomiserade cross-over studie utvärderade teamens prestation efter antingen falldiskussion eller simuleringsövning, kunde visa på en klar förbättring av teamets samarbete och prestation efter båda teamutbildningarna. Studien upplägg var att ena gruppen hade luftvägsproblem som simuleringsövning och hjärtproblem som falldiskussion och andra gruppen tvärtom. Studiens resultat visade ingen signifikant skillnad mellan de två jämförande gruppernas utveckling. Även i DeVita et al (2005) studie förbättrades samarbetet i teamet utvärderat i debriefing av teamet själva tillsammans med kursens utbildare. Det fanns 29 olika uppgifter som granskades och poängsattes efter utförande, både teamets och individuella insatser utvärderades. Teamets prestation utvärderat utifrån dockans överlevnad förbättrades signifikant mellan första och tredje simuleringen. För att dockan skulle överleva behövde teamet arbeta effektivt enligt luftväg-andning-cirkulation-medvetande (ABCD) och ge rätt terapi t.ex. defibrillering vid ventrikelflimmer. Meurling et al (2013b) visade däremot i sin studie inget upplevt förbättrat samarbete mellan sjuksköterskor och läkare efter de två år simuleringsövningarna pågått, medan undersköterskor upplevde ett förbättrat samarbete med läkarna. En studie av Mayer et al (2011) visade en förbättring av generellt teamarbetet i observationer efter en månad och tolv månader, men i observationerna efter sex månader visades ingen förbättring jämfört med innan utbildningen som inkluderade en timmes simulering. Efter simuleringsövningarna var de som var involverade i projektet mycket aktiva med t.ex. debriefing efter akuta händelser, återkoppling och uppmuntran under det år som observationerna pågick. Tydliggjorda teamroller Två studier från USA och en studie från Australien visade att efter simuleringsövningarna förbättrades förtrogenheten med teamets olika roller (DeVita et al, 2005; Mayer et al, 2011; Nunnink et al, 2009). DeVita et al (2005) utvärderade genom videoinspelning av simuleringen hur rollerna antogs och hur väl och fort uppgifterna som tillhörde de olika rollerna uppfylldes. Vid varje simulering förbättrades personalens förmåga att anta en roll och uppfylla uppgifterna tillhörande rollen trots att ingen hade samma roll mer än en gång. Vid debriefingen efter varje simulering användes inspelningen som underlag för utvärderingen och diskussioner fördes om hur förbättringar skulle ske. 8

12 De andra två studierna (Mayer et al, 2011; Nunnink et al, 2009) visade med hjälp av frågeformulär och intervjuer att personalen upplevde en ökad förtrogenhet med de olika rollerna och en tydligare rollfördelning. I Mayer et al (2011) fanns en upplevelse av att personal efter simuleringsövningarna oftare presenterade sig när de kom till en akut situation. Ökat självförtroende inför framtida akuta händelser Stocker et al (2012) visade i sin studie att självförtroendet inför framtida akuta händelser ökade i förhållande till antalet genomförda simuleringsövningar men även generellt under hur lång tidsperiod simuleringsövningarna genomförts på avdelningen. I en mindre studie från USA och en större studie från Nya Zeeland visade ett ökat självförtroende inför framtida akuta händelser tre månader efter en simuleringsträning (Figueroa et al, 2013;Frengley et al, 2011). Allan et al (2010) visade också ett högre självförtroende och bättre förberedelse inför framtida akuta händelser bland de som tränat simulering enligt CRMkonceptet både när det gäller att delta i teamarbetet men också att fungera som teamledare. Studien visade även minskad oro bland sjuksköterskor, dock inte bland läkarna som kände samma oro inför framtida akuta händelser som före simuleringsträningarna. Simuleringen utvärderades direkt efter simuleringstillfället i ett självskattningsformulär. Meurling et al (2013b) beskrev också en ökad tilltro till den egna förmågan att klara av en framtida akut händelse bland sjuksköterskor och läkare, dock inte bland undersköterskor. Självskattningsformuläret fylldes i när alla på avdelningen genomgått utbildningen. Förbättrad kommunikation Frengley et al (2011) visade att personal som genomgått simuleringsövningar som teamträning upplevde en förbättrad kommunikation i samband med akuta händelser efter kursen. I observationer direkt efter simuleringsövningarna sågs en förbättrad kommunikation som exempelvis verbalisering av situationen. Figueroa et al (2013) visade också i en mindre studie att personalen upplevde en förbättrad kommunikation som t.ex. användandet av closed-loop kommunikation och användandet av sammanfattningar även tre månader efter simuleringen. Stocker et al (2012) från Storbritannien visade i sin studie med upprepade simuleringsövningar att personalen upplevde att deras förmåga att kommunicera i teamet förbättrades som mest efter simuleringsövningar mellan introduktionsfas (0-6 mån) och intermediärfas (6-12 mån). Även DeVita et al (2005) visar på förbättrad användning av closed-loop kommunikation efter simuleringsövningarna. I studien av Mayer et al (2011) syns en förbättring av kommunikationen i observationer av teamarbete efter tolv månader, det går dock inte att utvärdera om det är simuleringsövningen i sig som orsakar förbättringen. I en svensk kvalitativ studie upplevde personalen som genomgått simuleringsövningar en förbättrad kommunikation och en ökad medvetenhet av vikten av kommunikation direkt efter simuleringsövningarna. I studien nämndes också att det fanns ett behov av att göra uppehåll med simuleringsövningarna under sex veckor p.g.a. att personalen kände sig utsatt och otrygga i simuleringsövningarna (Sandahl et al 2013). Samma personal utvärderade i en annan studie i ett frågeformulär efter upp till två år ingen uppfattning av förbättrad kommunikation jämfört med innan simuleringsövningarna, förutom 9

13 undersköterskorna som upplevde en förbättrad kommunikation med läkarna (Meurling et al, 2013b). DISKUSSION Diskussionen är uppdelad i två delar; metoddiskussion och resultatdiskussion. Metoddiskussion Artiklarna söktes via de vanligaste omvårdnads- och medicindatabaserna, Pubmed, CINAHL och the Cochrane library, även ERIC testades på grund av sin pedagogikinriktning. I ERIC hittades dock inga artiklar som handlade om interprofessionella teamövningar inom intensivvård. En svårighet med sökningarna var att anpassa sökorden efter de olika databasernas ämnesord och därför var många sökord i fri text, vilket kunde varit mer systematiskt upplagt av författaren och då hade kanske sökningarna kunnat avgränsas mer. Genom att först söka med enskilda sökord och sen kombinera sökningarna med OR i sökblock för att sedan kombinera dessa med AND gjorde att sökningarna täckte ett stort område och fångade in de intressanta artiklarna. Många av artiklarna som hittades under sökningarna var studier som involverade studenter, både grundutbildningsstudenter och studenter under vidareutbildning. Sökningarna smalnades av efter användandet av sökordet inservice training, detta sökord hittades i en av artiklarnas sökordsbeskrivning. Det fanns en del studier som utvärderade simuleringsövningar inom endast en yrkeskategori. För att precisera och finna rätt kontext för simuleringsövningarna användes både critical care och intensive care som sökord. Många studier använde simuleringsövningar som metod vid införandet eller vid utvärdering av olika arbetsmodeller eller färdigheter. I detta fall har endast artiklar som utvärderat hela teamets utförande använts, men eventuellt kan någon artikel missats p.g.a. hur författarna har presenterat sitt studieresultat i sitt abstrakt. Det snäva undersökningsområdet intensivvård kunde med fördel ha breddats till akutsjukvård eftersom det viktiga hade varit att hitta studier som involverade personal som arbetar tillsammans i akuta situationer men ändå inte i team som är konstanta. En relevant begränsning var att utesluta artiklar som inkluderade studenter eftersom studenter inte har sina klara roller på arbetsplatsen eller erfarenhet inom yrket. Vid granskning av artiklarna användes en granskningsmall av Willmans et al, (2006). Det upplevdes av författaren som svårt eftersom personalen utvärderats både via observation och med hjälp av självskattningsformulär. Granskningsmallarna har modifierats för att passa de aktuella studierna och därför användes tre olika granskningsmallar; en för kvalitativ studie och två för kvantitativ studie, självskattning och observation. Användandet av en medgranskare upplevdes som ett stort stöd av författaren för en säkrare validitet av kvalitetsbedömningen. Fyra artiklar ansågs vara av god kvalitet utan bias, fyra artiklar var av god kvalitet men med bias som ansågs kunna påverka resultatet, en artikel ansågs vara av medelgod kvalitet och en artikel var av låg kvalitet och togs bort från resultatet. Boet et al (2014) fann i sin reviewstudie att många studier om simuleringsövningar hade stora risker för bias. 10

14 Studiernas olika syfte och olika upplägg både i simulerings- och utvärderingsform gör att det inte går att skapa evidens ur detta material. Användandet av ett bredare syfte d.v.s. simuleringar inom akutsjukvård hade gett ett större material och gett en möjlighet till en större koncentration på liknande simuleringsupplägg och då hade resultatet varit mer jämförbart. Fyra av studierna är utförda i USA (se bilaga 4) där också den första stora rapporten om teamarbete och patientsäkerhet släpptes 1999; To err is human (Kohn et al, 1999). Men även andra länder förekommer bland studierna och visar på ett världsövergripande intresse av simuleringsövningar och teamträning. Jämförbarheten mellan studier från olika länder känns osäker eftersom arbetssätt och hierarki inom sjukvården är olika i olika länder. Författarens förförståelse ger en ökad insikt för hur personalen arbetar men kan också göra att resultatet övertolkas. Att inte lägga in den egna erfarenheten vid tolkningen av artiklarna är oundvikligt och kan påverka bedömningarna både positivt och negativt (Friberg & Öhlén, 2012; Henricson, 2012). För att öka trovärdigheten ska enl. Henricson (2012) en utomstående kontrollera om beskrivningen av resultatet är rimligt, detta gjordes av handledaren. Handledaren har stor erfarenhet av intensivvård men inte lika stor erfarenhet av teamträning och borde då vara mer objektiv. Resultatdiskussion I resultatet presenteras data från studierna under fyra olika rubriker för att få en struktur och en lättare läsning. Alla studierna har inte resultat i alla tema eftersom de har olika syfte med studierna och har utvärderat olika färdigheter. De resultat från artiklar som utgår från självskattning har presenterats; hur personalen upplevde t.ex. kommunikation för att uppmärksamma läsaren på att det är just självskattning som ligger till grund för utvärderingen. I CRM konceptet ingår att alla i teamet ska veta teammedlemmarnas rollfördelning för att teamarbetet ska fungera tillfredsställande. Om det inte finns självklara roller är det teamledarens uppgift att klargöra teammedlemmarnas funktion. Om inte teamets rollfördelning klargjorts finns det risk för förvirring och att uppgifter missas eller försenas. Personal som inte känner varandra bör presentera sig med namn och roll t.ex. kirurg, för att teamet ska förstå vilken kompetens som finns på plats (Carne et al, 2012). DeVita et al (2005) visade i sin studie att upprepade simuleringsövningar förbättrade teammedlemmarnas förmåga att inta de olika rollerna även om samma roll inte tränats mer än en gång. Ledarskapsrollen har inte specifikt valts ut som ett eget tema utan ingår under rubriken teamets roller. Ledarskapet i teamet är förstås den viktigaste faktorn för att teamet ska fungera; det är teamledaren som ser till att teamet arbetar mot ett gemensamt mål bl.a. genom att hålla genomgångar, det är teamledaren som inbjuder till ett gemensamt ansvar och som delegerar uppgifter. Teamledaren är den som ansvarar för att arbetet förs framåt (Carne et al, 2012). I resultatet presenteras fem studier (DeVita et al, 2005; Figueroa et al, 2013; Frengley et al, 2011; Mayer et al, 2011; Stocker et al, 2012) som visar på förbättrad kommunikation efter simuleringsövningar och fyra av dessa studier (Figueroa et al, 2013; Frengley et al, 2011; Mayer et al, 2011; Stocker et al, 2012) visade en upplevd förbättring av kommunikation i samband med verkliga akuta händelser. Detta är en stor vinst eftersom en tydlig risk för patientsäkerheten är 11

15 otydlig och bristfällig kommunikation (Despins, 2010; Socialstyrelsen, 2009;White, 2012). WHO rekommenderar att personal inom hälso- och sjukvård använder sig av ett standardiserat sätt vid kontakter kring patienten t.ex. överrapportering där SBAR (situation-bakgrund-aktuellt-rekommendation) är ett verktyg som kan användas. Det är inte ovanligt att patienter kommer till intensivvårdsavdelningen under den akuta livshotande situationen och då är överrapporteringen mycket viktig. Rapporten ska vara strukturerad, endast innehålla väsentlig fakta och avlämnaren ska få rapportera utan att bli avbruten, samt att mottagaren ökar säkerheten genom att återberätta för att få bekräftat att informationen är korrekt (WHO, 2007). Att Meurling et al (2013b) använt tilltro att förstå och klara av framtida akuta händelser som ett utvärderingsmått beror på att det är en viktig förutsättning när det gäller lärande och prestation. Personer med hög tilltro att förstå och klara av situationen anstränger sig mer och under längre tid i den akuta händelsen (Meurling et al, 2013b). Sex studier (Allan et al, 2010; Figeuroa et al, 2013; Frengley et al, 2011; Meurling et al, 2013; Nunnink et al, 2009; Stocker et al, 2012) visade på ökat självförtroende efter simuleringsövningarna. Meurling et al (2013b) visade i sin studie ingen förbättrad kommunikation eller förbättrat samarbete mellan sjuksköterskor och läkare utvärderat efter att simuleringsövningsperioden var slut (två år) trots att all personal visade en ökad förståelse för vikten av att kommunicera. Sandahl et al (2013) beskriver i sin studie problem med dålig ledarstruktur på läkarsidan, vilket gjorde att ingen med auktoritet från läkarsidan var involverad i projektet. Det nämns i Sandahls studie (Sandahl et al, 2013) att intervjuade läkare kände sig obekväma i simuleringsövningarna och upplevde att de blev bedömda för sina tekniska färdigheter. Trygg miljö och ömsesidigt förtroende i teamet gör att teammedlemmarna under träning vågar agera även om de riskerar att göra fel (Salas et al, 2013). Det beskrivs också i Meurling et al (2013b) artikel att kommunikation och teamarbete var stora utvecklingsmöjligheter på avdelningen. Detta kan vara några av orsakerna att inte samarbetet förbättrades. Vikten av ett fungerande samarbete på arbetsplatsen stöds av Salas et al (2008) som i sin metaanalys undersökte teamträningens effektivitet och drog en slutsats om att team som redan kan arbeta tillsammans har mest nytta av teamträning. Två av studierna (Frengley et al, 2011; Nunnink et al, 2008) nämner inte debriefing som något de använt i samband med simuleringsövningarna, vilket borde försämra möjligheten för personalen att reflektera över det förändrade arbetssättet. Båda studierna visade ändå på förbättringar inom teamarbete, dock visade dessa studier ingen signifikans gällande positivt resultat för simuleringsövningar i jämförelse med andra inlärningssätt. I en kvalitativ studie från Norge där teamträning genom simulering endast för intensivvårdssjuksköterskor utvärderats är ett av resultaten att debriefing som reflektionsmöjlighet underlättar förbättring och motiverar till inlärning (Ballangrud et al, 2014). Vikten av debriefing stärks också av Fallsberg Bergbom (2004) som i sin artikel om lärandet skriver att för att kunskap ska fördjupas och ett nytt handlingssätt ska kunna väljas krävs reflektion över det egna handlandet. Endast två av studierna hade uppföljning över tid; Mayer et al (2011) upptill ett år och Stocker et al (2012) i upp till två år. Båda studierna visade på goda resultat och trots att de var olika uppbyggda hade båda en svacka i resultaten efter sex 12

16 månader för att sedan visa på förbättring igen efter ett år. I Mayer et al (2011) studie var det endast ett tillfälle med simulering, men personalen som höll i träningen var mycket aktiva på avdelningarna under ett års tid med mycket uppmuntran t.ex. i samband med debriefing (chokladutdelning). I denna studie är det svårt att utvärdera om det är simuleringen i sig som är positivt för teamutvecklingen eller om det är annat som påverkat resultatet. Men det ger en tanke om hur viktig uppföljningen och engagemanget på avdelningen är. I Stocker et al (2011) studie upprepades simuleringsövningarna varannan vecka under två år och resultatet visade även på att ju fler simuleringstillfällen desto bättre resultat. Detta kan jämföras med en studie inom akutsjukvården av Miller et al (2012) som undersökte simuleringsövningars effekt i traumateam. Den studien visade att teamarbete och kommunikation förbättrades signifikant i riktiga akuta händelser under de två månader simuleringsövningarna genomfördes varje vecka, men när simuleringsövningarna inte längre genomfördes återgick kommunikation och teamarbete till hur det var innan simuleringsövningarna (Miller et al, 2012). Simuleringsövningar på avdelningen med jämna mellanrum ger en levande diskussion med ny personal som är uppdaterad hela tiden. En kort intensiv träningsperiod gör att det nya förhållningssättet snabbare glöms bort. Ett ökat självförtroende i samband med akuta situationer gör att den individuella, och även hela teamets prestation, är förbättrat under den akuta situationen. Därför är det viktigt både under träning och i verkliga akuta situationer att använda personer med hög själveffektivitet till nyckelroller för att teamarbetet ska fungera som bäst. Med kunskapen om själveffektivet och kunskapen att trots att alla inte har alla rollfunktionerna under ett träningstillfälle så utvecklas alla teammedlemmar ändå, ger en grund till hur simuleringsträningen ska läggas upp. SLUTSATS Resultatet visar att det finns tendenser till att simuleringsövningar ger en direkt förbättring av teamsamarbete, ökar säker kommunikation och ökar självförtroendet inför framtida akuta situationer. Det ser ut som att en varaktig förbättring i teamarbetet kräver upprepade simuleringar eller på annat sätt aktiv användning av sin kunskap under längre tid. FRAMTIDA STUDIER För framtiden hade det varit intressant att se studier som undersöker hur ofta teamträning bör genomföras för att teamarbetet vid akuta situationer ska bli så optimalt som möjligt. 13

17 REFERENSER Allan CK, Thiagarajan RR, Beke D, Imprescia A, Kappus LJ, Garden A, Hayes G, Laussen PC, Bacha E, Weinstock PH, (2010) Simulation-based training delivered directly to the pediatric cardiac intensive care unit engenders preparedness, comfort, and decreased anxiety among multidisciplinary resuscitation teams. The Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery, 140(3), Axelsson Å, (2008) Litteraturstudie. I: Granskär M, Höglund-Nielsen B, Tillämpad kvalitativ forskning inom hälso- och sjukvård. Lund: Studentlitteratur, s Ballangrud R, Hall-Lord M-L, Persenius M, Hedelin B, (2014) Intensive care nurses perceptions of simulation-based team training for building patient safety in intensive care. A descriptive qualitative study. Intensive and Critical Care Nursing. Boet S, Bould MD, Fung L, Qosa H, Perrier L, Tavares W, Reeves S, Tricco AC, (2014) Transfer of learning and patient outcome in simulated crisis resourse management: a systematic review. Canadian Journal of Anesthesia 61, Carlström E, Berlin J, (2004) Boken om team- en kunskapsöversikt om team och teamarbete inom hälso- och sjukvården. Stockholm: Ordförrådet AB. Carne B, Kennedy M, Gray T, (2012) Review article: Crisis resource management in emergency medicine. Emergency medicine Australasia, 24, Despins LA, (2009) Patient Safety and Collaboration of the Intensive Care Unit Team. Critical care Nurse, 29(2), De Vita MA, Schaefer J, Luts J, Wang H, Dongilli T, (2005) Improving medical emergency team (MET) performance using a novel curriculum and a computerized human patient simulator. Quality & Safety in Health Care 14(5), Fallsberg Behrbom M, (2004) Handledning och lärande nedslag i ett modernt pedagogiskt perspektiv. Arbetsterapeuten, 07/08, Figueroa MI, Sepanski R, Goldberg S, Shah S, (2012) Improving teamwork, confidence and collaboration among members of a pediatric cardiovascular intensive care unit multidisciplinary team using simulation-based team training. Pediatric Cardiology, 34(3), Frengley RW, Weller JM, Torrie J, Dzendrowskyj P, Yee B, Paul AM, Shulruf B, Henderson KM, (2011) The effect of a simulation-based training intervention on the performance of established critical care teams. Critical care medicin 39(12), Friberg F, Öhlén J, (2012) Fenomenologi och hermeneutik. I: Henricson M, (red) Vetenskaplig teori och metod, från idé till examination inom omvårdnad. Lund: Studentlitteratur, s

18 Henricson M, (2012) Diskussion. I: Henricson M, (red) Vetenskaplig teori och metod, från idé till examination inom omvårdnad. Lund: Studentlitteratur, s Hunziker S, Johansson AC, Tschan F, Semmer NK, Howell MD, Marsch S, (2011) Teamwork and leadership in cardiopulmonary resuscitation. Journal of the American College of Cardiology, 57, Kohn LT, Corrigan JM, Donaldson MS,(red) (1999). To err is human: building a safer health system. Washington D.C: National Academy Press. Kvarnström S, (2007) Interprofessionella team i vården, en studie om samarbete mellan hälsoprofessioner. Diss., Linköpings Universitet. Lind J-I, (2009) Teambaserade strukturer- en möjlig utvecklingsriktning. I: Berlin J, Carlström E, Sandström H (red) Team i vård, behandling och omsorg. Lund: Studentlitteratur, s Mayer CM, Cluff L, Wei-Ting L, Schade Willis T, Stafford RE, Williams C, Saunders R, Short KA, Lenfestey N, Kane HL, Amoozegar JB, (2011) Evaluating efforts to optimize teamstepps implementation in surgical and pediatric intensive care units. The Joint Commission Journal on Quality and Patient Safety, 37(8), Meurling L, Hedman L, Felländer-Tsai L, Wallin C-J, (2013a) Leaders and followers individual experiences during the early phase of simulation-based training: an exploratory study. BMJ quality and safety, 22(6), Meurling L, Hedman L, Sandahl C, Felländer-Tsai L, Wallin C-J, (2013b) Systematic simulation-based team training in a Swedish intensive care unit: a diverse response among critical care professions. BMJ Quality and Safety, 22(6), Miller D, Crandall C, MD, Washington C, McLaughlin S, (2012) Improving Teamwork and Communication in Trauma Care Through In Situ Simulations. Academic Emergency Medicine 2012, 19, Nunnink L, Welsh A-M, Abbey M, Buschels C, (2009) In situ simulation-based team training for post-cardiac surgical emergency chest reopen in the intensive care unit. Anaesthesia and Intensive Care 37(1), Piquette D, Reeves S, Leblanc V, (2009) Interprofessional intensive care unit team interactions and medical crisis: a qualitative study. Journal of Interprofessional Care 23(3), Reader TW, Flin R, Mearns K, Cuthbertson BH, (2009) Developing a team performance framework for the intensive care unit. Critical Care Medicine, 37(5),

19 Salas E, Rosen MA, (2013). Building high reliability teams: progress and some reflections on teamwork training. BMJ Quality & Safety, 22(5), Salas E, Diaz Granados D, Klein C, Burke CS, Stagl KC, Goodwin GF, Halpin SM, (2008) Does teamtraining improve team performance? A meta-analysis. Human factors: The Journal of the Human Factors and Ergonomics Society 50:903. Sandahl C, Gustavsson H, Wallin C-J, Muerling L, Övretveit J, Brommels M, Hansson J, (2012) Simulation team training for improved teamwork in an intensive care unit. International Journal of health care Quality Assurance, 26(2), Shapiro MJ, Morey JC, Small SD, Langford V, Kaylor CJ, Jagminas L, Suner S, Salisbury ML, Simon R, Jay GD, (2004) Simulation based teamwork for emergency department staff: does it improve clinical team performance when added to an existing didactic teamwork curriculum? Quality & Safety in Health Care, 13(6), Stocker M, Allen M, Pool N, de Costa K, Combes J, West N, Burmester M, (2012) Impact of an embedded simulation team training in a pediatric intensive care unit: a prospective, single-centre, longitudinal study. Intensive Care Medicin, 38, Svensk sjuksköterskeförening, (2010) Svensk sjuksköterskeförenings strategi för utbildningsfrågor. Stockholm: Svensk sjuksköterskeförening. Riksföreningen för anestesi och intensivvård och Svensk sjuksköterskeförening, (2012) Kompetensbeskrivning, legitimerad sjuksköterska med specialistsjuksköterskeexamen med inriktning mot intensivvård. > < ( ) Socialstyrelsen, (2009) Hälso- och sjukvårdsrapport 2009, säkervård. > 72/Documents/God%20vård%20Säker%20vård.pdf < ( ) Riksföreningen Trauma > < ( White N, (2012) Understanding the role of non-technical skills in patient safety. Nursing Standard, 26(26), WHO, (2007) Communication During Patient Hand-Overs. > < ( ) Willman A, Stoltz P, Bahtsevani C, (2011) Evidensbaserad omvårdnad- en bro mellan forskning och klinisk verksamhet. Lund: Studentlitteratur. 16

20 Willman A, Stoltz P, Bahtsevani C, (2006) Evidensbaserad omvårdnad- en bro mellan forskning och klinisk verksamhet. Lund: Studentlitteratur 17