som en del i en sådan diskussion genomföra en genomgripande översyn av regelverket för patienters resor till och från vården.

Transkript

1 Landstingets revisorer Land$tingss~~sen LANDSTJNGET DALARNA INK O 2 _ DNR. &..f?.i.j..l9../f.!/? all Sl<R.... /. KOD...!.... Granskning av jämlik och rättvis vård ur ett geografiskt och tidsmässigt perspektiv Vi rekommenderar landstingsstyrelsen att: utifrån ett_helhetsperspektiv initiera en disk'ussionkring hur landstinget kan stödja-nlålet omjämlik och rättvis vård ur ett geografiskt och tidsnlässigt perspektiv, Sat11t fl som en del i en sådan diskussion genomföra en genomgripande översyn av regelverket för patienters resor till och från vården. Vi ser anledning att t ex i seminarieform tilisanlnlans med styrelsen få möjlighet att diskutera frågan om jämlik Qch rättvis våtd ur bl a geografiska och tidsmässiga perspel1:iv Vi har under 2011 genontfört en granskning med syfte att bedöma om det regelverk och tillämpade rutiner e-t c med vilka land stinget. styr patientens resande till och från vård stödjer nlålet om en rättvis och jämlik vård. Granskningen har primärt avgränsats till att avse resor till och från värd vid PaIu lasarett. En viktig del i granskningen har utgjorts aven _granskning utförd av BDO. Vi vill initialt tydliggöra att målet ODl god vård på lika villkor får aha invån~re ur det geografiska och tidslnässiga perspektiv som vår granskning utgår ifrån aldrig kommer att kunna uppnås helt Frågeställningarna som- är förenade med målet är dessutom mycket komplexa. Under -åren har landstingets regelvel'k för resor till och från vården för~dra~s. Avsikten Dled förändring~rna tycks främst ha varit att styra resandet frän egen bil till kollektivt resande sanlt reducera landstingets kostnader. Av granskningen framgår också att antalet utbetalda ersättningar ror resande med egen bil reducerats kraftigt. Därelnot har resandet i den alhnänna kollektivtrafiken endast ökat marginellt. Landstingets totrua kostnader har som en följd härav också minskat. Den genomfdrda enkäten visar samtidigt att närmare 90 procent av de tillfrågade patienterna valt att resa till Falun med egen bil.

2 Konsekvensen av regelfdrändringen tycks därför främst ha blivit en omfördelning av kostnader från skattekollektivet i länet till den enskilda patienten. Regelsystemet ger också intryck av att vara otillgängligt och delvis otorutsägbart för patienten vilket t ex styrks av att ca 20 procent av de framställningar om ersättning som lämnas in avslås. I landstingets övergripande styrning visar sig tillgängligheten, geografiskt och tidsmässigt, endast beaktas i mycket begränsad utsträckning. Frågan behandlas inte specifikt vare sig i verksamhetsgemensamma styrdokument, såsom landstingsplan och verksamhetsplan eller i andra styrdokument inom hälso- och sjukvården. Ambitionen att styra patientens resor mot kollektivt resande tycks inte heller ha foljts upp i landstingets styrning av trafikarbetet. I t ex den målbild som nyligen fonnulerats för kollektivtrafiken i länet sägs inget om anpassning av kollektivtrafiken till hälso- och sjukvårdens besökstider. V år samlade bedömning är att landstingets regelverk ror patienters resor till och från vården inte stödjer målet om en jämlik och rättvis vård. Patientens resande till och från vården tycks inte heller ses som en integrerad del i vårdprocessen. Denna bild förstärks då det i granskningen anges att en konsekvens av regelverkets utformning kan vara vissa grupper av individer kommer i kläm. Vi har också noterat att den återredovisning av konsekvenserna av den senaste revideringen av regelverket som fullmäktige beslutat om inte synes ha genomforts. Sammantaget menar vi att det finns ett stort behov av att utifrån ett helhetsperspektiv initiera en genomgripande och grundläggande diskussion om hur såväl vårdsystemet som regelverk ska utfonnas för att stödja en vård på lika villkor för alla invånare ur ett geografiskt och tidsmässigt perspektiv. Landstinget Dalarna Revisorerna e:~bbvt Carl-Erik Nyström c :.~ Lars- rik Eriksson

3 " Revisorerna i Landstinget Dalarna Jälnlik och rättvis vård RappOlt BDO COl1sulting Group AB IBDO

4 IBDO BDD Consulting Group AB SAJ.\.11\1ANF ATTNING har av Revisorerna i Landstinget Dalarna fatt i uppdrag att genomf'dra en fördjupad gr~nskning av om Landstinget Dalarna erbjuder vård på lika villkor. Syftet med granskningen är att på individnivå utifrån ett geografiskt~ tidsmässigt och ekonomisk,1: perspektiv bedöma om de regel verk och tillämpade rutiner med vilka landstinget styr patientens resande till och från vården stödjer målet om en rättvis och jämlik vård. Jämlik och tättv is vard Utgångspunkten for gran~kningen och den grund revisionsfrågorna ska prövas ln'ot är de nationella mål om vård på lika villkor som återfinns i hälso- och sjukvårdslagen (1982:763) samt de principer för prioritering inom hälso- och sjukvården SOJn faststä1lts genom beslut av riksdagen år Därutöver beaktas kommunallagens (1991 :900) bestämmejser om komnlunemas och landstingens skyldigheter att behandla sina medlemjnar lika, om det inte finns sakliga skäl för något annat. Trafikpo]jtiska övervägandcn och plancring av hälso- och sjnkll'ård ILandstingsplan sägs inledningsvis att hälso- och sjukvården ska vara tillgänglig för alla, demokratiskt styrd och solidariskt finansierad. Hälso- och sjukvårdens insatser ska enligt landstingsplanen genomfåras och planeras" utifrån ett befolknings- och patientperspektiv. Lika viktigt är att hälso- och sjuk.'vården är effektiv, paticntsäker och tillgänglig. Det som befolkningen är i behov av ofta och mycket ska finnas nära. Sammantaget visar vår genomgång av aktuel1 dokujnentation att frågan om geografiska och tidmässiga villkor får vårdtagares tillgång till vården inte" behandlas specifikt varken j verksamhetsgemensamma styrdokument, såsom landstingsplan och verksamhetsplan, eller i andra styrdokument inom hälso- och sjukvården och landstingets trafikplanering. Geografiska frågor uppmärksammas j landstingsplanen huvudsakligen i avsnittet "om Trafik. Enligt landstingsplanen undelolättar utvecklad kollektivtrafik arbetspendling, ökar tillgängligheten till vården och f'or människor att förflytta sig runt om i länet. Det regionala stamlinjenätet ska enligt landstingets uppfattning utvecklas så att det stödjer en regional tillväxt. I uppdraget ingår samtidigt också att skapa förutsättningar för anpassning av kollektivtrafiken ti11 vårdens besökstider. I den målbild för kollektivtrafiken i Dalarna som nyligen formulerats finns dock j"l1get om.anpassning av kollektivtrafiken till hälso- 'och sjukvårdens besökstider. Reglemente för sjukresor i Landstinget Dalarna Grundläggande bestämmelser för ersättning för resekostnader vid sjukresor ges i lagen (1991:419) om resekostnadsersättning vid sjukresor. Sjukresa är en resa som sker från en persons hemadress till vårdenheten vid besök för vård och behandling. Landstinget Dalarna ersätter resor till och från vård och behandling med billigaste möjliga fårdmedel och med hänsyn till personens medicinska, fysiska och psykiska hälsotiijstånd. Utgångspunkten j gällande reglemente för sjukresor 'j landstinget Dalarna är att resor i första hand och i möjligaste mån ska utfötas med den ordinarie kollektivtrafiken för att berättigatill 1(25)

5 I BOD BDO ConsuJting Group AB ersättning. Resa i den allmänna koilektivtrafiken är gratis vid uppvisande av kallelse. Sjukresa med privat bil ersätts med 1,85 kronor per kilometer såvitt avser resa överstigande 55 km enkel väg. F9rutsättning för att erhålla ersättning för resa med p.rivat bil eller i den s k särskilda kollektivtrafiken är att det kan verifieras att alh:nän kollektivtrafik saknas he14 att landstingets sjukresebuss inte kunnat nyttjas till vårdbesäket samt att vårdbesöket vid resa med bil är styrkt genom patientkvitto. Vidare medges sjukreseersättning i de fall då allmän kollel1:iy~rafik inte varit tnöjlig att nyttja i anledning av patientens hälsotillstånd, lång. väntetid eller lång restid. Sjukresa m ed anledning av medjcinska~ psykiska eller fysiska hälsotillstånd ska styrkas med intyg från värdgivare. Effekter av landstingets överväganden om ]liilso- och sjukvårdens tillgänglighet Det reglemente som antogs 2007 imlebar en skärpning av reglelna får ersättning vid sjukresa. De bärande grunderna för -skärpningal118 har enjigt vad som redovisats varit en önskan att överföra fler resor till den allmänna kollektivtrafiken men framforalit att minska kostnaderna får reseersättningar. En närliggande tolkning av tillgänglig statistik är att skärpningarna. i regelverket haft effek~ på kostnaderna får sjukresor men knappast på resvanorna. Effekten av regelf6rändringama kan närmast beskrivas som en överflyttning av kostnader i storleksordningen tio miljoner kronor från skattekouektivet till den grupp av patienter som behöver åka på sjukresa. Det är möjligt att detta haft en undanträngningseffekt genojn att patienter av ekonomiska skäl ställer in viktiga vårdbesök eller bokar om dem till en annan månad eftersom de inte uppfattar kollektivtrafiken som ett reellt alternativ och samtidigt inte har ekonol'niska Inöjligheter att företa resan Ined bil. FördelningspoIitiskt kan sådana prpblem på mikronivå innebära svårigheter för barnfamiljer att åka på sjukresormed kollektivtrafiken och problem för dem sonl av olika skäl inte anser sig kunna utnyttja kollektivtrafiken och inte hel1er kan finansiera resa med egen bil. På makronivå handlar det om fördelning av kostnader mellan olika grupper. Ur ett befolkningsperspektiv kan det vara rimligt att förorda restriktivitet med ersättning vid sjukresor. Ur ett patientperspektiv och folkhälsopoiitiskt kan det vara motiverat med en annan syn på hur avvägningen skall göras. Sammanfattande bedömning Vår sammanfattande slutsats Ur att landstinget. inte har en genomtänkt och väl förankrad process för att väga in geografiska faktorer för att ~ppnå målet onl vård på lika vh1kor. Vårdutbudet k~ anpassas rör att minska geogj afiska hinder,.trafikinfrastndcturen kan utformas så att sjukresor underlättas och patienterna kan kompenseras för kostnader rör sjukresor. Vi finner inte mycket av sådana aspekter i lal)dstingets planer eller andra styrdokument. Vi har uppfattat att antalet utbudspunh.'ter i primärvården de senaste åren har minskat vilket förstärker nödvändigheten aven diskussion kringjämlikhetsfiigorna, inte nlinst med hänsyn till det geografiska perspektivet. Vid utfor.mningen av regelverket for sjukresor förefaller landstingets fokus främst ha varit på att bryta trenden lned ö.kande kostnader. Dagens regelverk för sjukresor är konstruerat för att 2(25)

6 Jämlik och rättvis värd ge incitament till kol1ektivt resande, inte för att främja ett hälsopo.1itiskt effektivt resande. Vi finner det inte självklart att de minskade kostnaderna for ersättning vid sjukresor återspeglar en.fåktisk besparing. Osäkerheten 'är stor och det kan i stället handla om en dold omf6rdeining av kostnader. Det nuva"rande regelsystemet är enligt vår bedömning omfattande och komplext och granskningen visar att kännedomen om regelverket hos vårdtagarna är lågt. För såväl patienterna som 'för landstinget självt finns risk för missförstånd eller feltolkningar av regelsystemet för ersättning vid sjukresor som kan leda till irritation eller andra negativa reaktioner hos patienterna. Landstinget behöver enligt vår uppfattning utforma ett tydligt och begripligt system för ersättning vid resor som främjar god hä1sa j hela länet och samspelar med den faktiska kollektivtrafik som bedrivs på skilda orter. Rekommendationer lvled utgångspunh.1: i vad som framförs i denna rapport rekonlmenderar vi att LandstingsstyreIsen i Landstinget Dalarna: e Säkerställer att geografiska och fördelningspoiitiska aspekter på ett tydligare ~ätt integreras i planeringen av hälso.- och sjuk.-vårdens organisation och resursfördelning. e Tar initiativ till granskning av fdrdelningsmässiga och hälsopolitiska konsekvenser av utfolmningen av nuvarande regelsystem för ersättning vid sjukresor. Tar initiativ till översyn av förutsättningarna att rationalisera, förenkla och förtydllga regelsystemet ror ersättning vid sjukresor. e Genom sitt medlemskap i Region Dalarna verka för att kollektivtrafiken inkluderar ett patientperspektiv och utfonnas för att också passa dem som behöver åka på sjukresor till vårdcentraler och sjukhus. e Säkerställer att hälso- och sjuk'vården 1 planeringen av s.in verksamhet beaktar möjligheterna att anpassa mottagningstider till kollektivtrafikens turlistor. 3(25)

7 ~BDO BDO Consulling Group AB INNEHÅLLSFÖRTECKNING l UPPDRAGET s 1.1 BAKGRUND S 1.2 SYFTE REVISIONSFRÄGOR AVGRÄNSNING S PROJSKiORGANISATION JÄVSPRÖVNING ,..." "...,.., REViSiONSKRITERIER METOD OCH GENOMFÖRANDE... ""..,...,.. "... ".....,...,...,..., " U1GÄNGSPUNKTER FÖR GRANSKNINGEN ,1 JÄfvlUKOCK RÄiTVJSVÄRD...,...,...,.."..."" T RAFIKUTBUDETI DALARNA REDOVISNING AV IAKTTAGElSER RESTID OCH KOSTNADER FÖR RESA TILL FALU lasarffi GEOGRAFISKA ÖVERVÄGANDEN I LANDSTINGET DALARNAS PLANERING Planering och resursfördelning inom 11älso~ Dch sjukvård Trafikpolitiska överväganden Anropsstyrd kompletteringstrajlk Särskild koj/ektivtrafik REGELVERK FÖR SJUKRESOR..." Regler jör ersättning vid resor till vörd inom Dolorna Resa i aj/män kollektivtrafik Resa med privat bil Resa med särskild kollektivtrafik Högkostnadsskydd..._..._... _..._..._ Överväganden vid utformningen av regelverket Effekter av ändringar i regelverketjör sjukresor Patienternas åsikt om och utnyttjande av regelverket ANALYS OCH BEDÖMNING H INDER FÖR TILLGÄNGLIGHET INSATSER F.ÖR ATT FÖRBÄTIRA TI LLGÄNGUG HET Överväganden i bestämning av landstingets vårdutbud Trafikpolitiska överväganden i landstingets plan ering Reglemente jör sjukresor i Landstinget Dalarna..._ EFFEKTER AV NU TILLÄMPADE REGLER FÖR ERSÄTTNING VID SJUKRESOR..., Övef/7yttning av kostnadsansvar vid ändringar i regelsystemet Undonträngningseffekter av regelsystemet för ersättning vid sjukresor Färdelningspolitiska effekter av regelsystemet fär ersättning vid sjukresor REKOMMENDATIONER (25)

8 IBDO Jämlik och rättvis vård 1 UPPDRAGET 1.1 Bakgrund Människor väjjer själva bostadsort. Landst1nget kan inte på samma sätt tillhandahålla vård överallt Vården måste av praktiska skäl begränsas till ~tt antal geografiska utbudspunkter vars antal m'inskar ju mer avancerad den tillhandahållna vården är. Viss vård kan av t ex kostnads- och kompetensskäl endast tillhandahållas vid Falu lasarett. För att j rimlig grad ändå erbjuda alla Jnedborgare en likvärdig tillgång till vård finns olika systenl rår att tillgodose eller kompensera de resor patienter behöver företa. Exempel på sådana system är den ajhnänna kollek'tivtrafiken i länet, den sjukreseorganisation sojn byggts upp, landstingets ambulanssj~kvård eller möjligheten att i vissa fah få ersättning för resor med egen bil. Landstingets revisorer genoll1fdrde under år 20 I O en förstudie av i vilken utsträckning landstinget Dalarna erbjuder vård på lika villkor. Den inledande f6rstudien indikerade bl a Väsentliga skillnader i möjl~ghetet1 att använda kojjektivtrafiken för besök vid vårdinrättningar trots att det i landstingsplanen anges att målen för trafiken omfattar att anpassa denna till vårdens mottagningstider. En forutsättning för att systemet ska fungera är att de olika system som skapats för att överbrygga problem lned g~ografiska avstånd faktiskt stödjer målet att vården ska erbjudas på, j rimlig utsträckning, lika villkor. BDO har med denna bakgrund fått i uppdrag att utfora en fördjupad. granskning inom området. 1.2 Syfte Syftet med. granskningen är att på individnivå utifrån ett geografiskt, tidsnlässigt och ekonomiskt perspektiv bedöma om de regelverk och tillämpade rutiner meq vilka landstinget styr p'atientens resande.till och från vården stödjer tnälet om en rättvis och jämlik vård. 1.3 R~Visionsfrågor Inom ramen för granskningens övergripande syfte ska revisionen bl a belysa Töljande aspekter: e Vilka bl a ekonomiska och tidsmässiga skiiinader för resor till Falu lasarett finns för patienter från olika delar av länet? e Använder landstinget i'sin planering bedöinningar kring vad som;rned hänsyn till geografiska avstånd, är skäliga skillnader ekonomiskt och tidsmässigt for resor till vårdinrättningar? e Hur stor andel.av de patienter som har rätt till resa enligt landstingets regelverk använder sig av denna Inöjlighet? IS Vilken information erhåller patienten om de möjligheter till resor som landstingets regelverk medger?., Är de reg;lverk med vilka landstinget styr patientens resor lill och från sjukvården: liksom tillämpningen av dessa, ändamålsenliga? 5(25)

9 IBDO BOa Cönsulting Group AB o o Är samverkan mellan patient och berörd klinik mcd utgångspunkt från planering av resan ändamålsenl ig? Övriga frågeställningar som är relevanta för att uppnå granskningens syfte. 1.4 Avgränsning Granskningen ska avgränsas till rcsor tilllänskliniker i Falun och i fårsta hand avse resor med allmän kollektivtrafik eller med egen bil. Vid Falu lasarett har granskningen avgränsats till Barn- och ungdomsmediein, Cardiologiska klinikcn samt Öronkliniken. 1.5 Projektorganisation Uppdragsansvarig får granskningcn har varit Bo Anderson, certifierad kommunal yrkesrevisor. Övriga medverkande från BOa har varit civilekonom Annika Nyman, seniorkonsult, samt civilekonom Bengt Larsson, scniorkonsult. Göran Arvidsson, docent i företagsekonomi vid Institutet för Kommunal Ekonomi vid Stockholms Universitct och tidigarc forskningschef vid Studieförbundet Nädngsliv och Samhälle (SNS) har medverkat som expert. 1.6 Jävsprövning Särskild prövning av granskningsteamets oberocnde visar att del inte finns omständigheter som kan rubba förtroend.et för teamets opartiskhet och självsuindighet Revisionskriterier Med revisionskriterier avses de bedömningsgrunder som bildar underlag för revisorernas analyser, slutsatser och bedömningar. För uppdraget specifika revisionskriterier hämtas från: Lagstiftning, 16rcskrifter och nationella riktlinjer o Kommunallag (1991 :900). Hälso- och sjukvårdslagen (1982:763). o Kollektivtrafiklag (2010: 1065). Lag (1991 :419) om resekostnadsersiittning vid sjukresor. Socialstyrelsens föreskrift om ledningssystem för kvalitet och patientsäkerhet i hälso- och sjukvården. (SOSFS 2005:12). o God vård på lika villkor? - Om statens styrning av hälso- och sjukvården. (SOU 1999:66). Landstinget Dalarna, styrdokujllcnt får hiilso- och sjukvård Landstingsplan o Verksamhetsplan Region Dalarna ". DnrRD 2011 /8. o Landstinget Dalarnas Likabehandlingsprogram. Dnr LD08/ o Reglemente för sjukresor i landstinget Dalarna. 6(25)

10 IBDO BDO ConsoIting Group AB Landstinget Dalarna, styrdokument Hir trafikpolitik Länsplan for regional transportinfrastruktllr for Dalama 20 l Trafikpolitiskt program for landstinget Dalarna otrafikbeställning Ägardirektiv till AB Dalatrafik. TrafikförsöljningspIan för kollektivtrafiken i Dalarnas län for år Regelvei'k för kompletteringstrafik i Dalarnas län. odalatrafik. Verksamhetsplan Samtliga dokument som legat till grund för granskningen förtecknas i bilaga. Granskningen har utfölts i enlighet med SKYREV:s riktlinjer och vägledning for verksamhetsrevision och Sveriges Kommunel' och Landstings riktl injer för god revisionssed i kommunal verksamhet. 1.8 Metod och genomf"orande Revisionen baseras på dokumentstlldier, intervjuer och patientenkiiler samt sim ulering av resor från ett urval av orter i länet. Granskningen har utrorts under perioden december mars Underlag för granskningen har hämtats från styrdokument på nationell nivå och inom Landstinget Dalania samt for uppdraget relevanta rapporter och verksamhetsdokumentation. Ett tjugotal foreträdare for landstingsledningen och landstingets kansli samt verksamhetschefer och berörd personal vid tre kli niker vid Falu lasarett har intervjuats. En enkätstudie har genomforts vilken riktats iill patienter vid tre kliniker vid Falu lasarett. I enkäten har patienterna tillfrågats om val.av fårdsält, kostnader och ersättning for sjuhesan, hur patienten infonnerats om gällandc reglemente för sjukresor, hur reglementet upplevs samt om hänsyn till reseförhållanc1cn beaktats i klinikens planering av mottagningstider. Simulering av resor från ett urval av orter i iänet till Falu lasm'ett har gjolts med hjiilp av Dalatrafiks reseplanerare och Eniro samt utifran gällande sjukresereglemente. Syftet har varit att se vilka restider, ersättningsmöjlighcter och transportslag som står till buds för resande till vården. 2 UTGÅNGSPUN"XTER FÖR GRANSKNINGEN 2.1 Jämlik och riittvis vård UtgängspunlGen for denna granskning och den grund revisionsfrågorna ska prövas mot är de nationclla mål om värd på lika vijikor som återfinns i hälso- och sjukvårdslagen (1982:763). Målet for hälso- och sjukvården är en god hälsa och en vård på lika villkor for hela befolkningen. Vården skall ges med respekt för alla människors lika värde och för den enskilda 7(25)

11 människans värdighet. Den SOln har det största behovet av hälso- och sjtlk~ård skall ges toreträde till vården. För hälso- och sjukvård har prioriteringsgrunderna människovärdesprincipen, behovs- och sojidaritetsprincipell samt kostnads- och effektivitetsprincipen fastställts i beslut av riksdagen år Enligt beslutet går människovärdesprincipen viq prioritering före behovs- Qch solidaritetsprincipen, som i sin tur går före kostnadseffektivitetsprincipen. 1 kommunallagens (19.90:900) kapitel om kommunernas bch landstingens sk,)'ldigheter stadgas i andra paragrafen att komm~ner och landsting skall behandla sina medlenlmar Jika~ om det inte finns sakliga skäl för något annat. I en oenig doln 1996 (RÅ 1996, ref9) finner Regeringsrätten det inte visat att det föreligger sakliga skäl f~r Landskrona kolnlnun att differenti era ta.xan tör färjetrafiken till Ven tijj nackdel "for kommunlnedlemmar som inte är bosatta på ön. Två regeringsråd anmälde avvikande lnening. Att särskilt subventionera trafik för boende på vissa orter skulle därför kunna antas strida mot den kommunala likstäiiighetsprincipen. Den statliga kommitten om hälso- och sjukvårdens finansiering och organisation (HSU 2000) noterar i sitt slutbetänkande 1 att det aldrig komluer att kunna sägas att målen för god vård på lika villkor är helt uppfyllda. Tolkningen av målen förändras i takt tned välfårdsutvecklingen i samhället, bl a i form av nya medicinska rön. Korilmitten konstaterar även att tillämpningen av de nationella målen och de etiska principerna kommer att skilja sig åt mellan sjukvårdshuvudmännen. Det ligger i den kommunala självstyrelsens natur och är också en konsekvens av att olika kommpner och landsting har s.lålda ekonomiska och demografiska förutsättningar. Generellt lämnar den statliga styrningen av verksamheter i kommuner och landsting i Sverige stort utrymme för lokala prioriteringar. De nationella målen och principerna ska i detta avseende vara i huvudsak vägledande. 2.2 Trafikutbudet i Dalarna Utbudet av allmän kollektivtrafik och vägnät är avgörande för den geografiska tijigängiigheten. Kollciktivtrafiknätet i.dalarna består av ett antal s k stråk, som sammanbinder större befoikningsområden. De starka stråken med stort" resandeundedag formar det regionala huvudnätet.. l<oliektivtrafiknätet. i Dalarna är i de starka stråken relativt välutvecklat. Eftersom Da-? Iarna ål' ett vidsträckt län är flera regionala busslinjer dock mycket långa med lån ga restider.- Enligt Länstransportplanen är busstrafikens yttäckning god men turutbudet.många gånger bristfälligt, fi-amföralit i lägen nled lågt resandeunderlag. Busstrafiken omfattar mer än 100 linjer SOln dagligen trafikeras med ca 250 bussfordon. A v Uincts befolkning har ca 80 0/0 til1gång till busstrafiken på ett avstånd av mindre än en kilometer. I de. större tätorterna.är läng~ta avstånd till hållplats 400 meter. I Kommitten om hälso- och sjukvårdens finansiering. och organisation (HSU 2000) "God värö på lika villkor? - om statens styrning av hälso- och sjuk-vården". SOU 1999:66.. :: Region Dalarna_ nlänsplan för regional transportinfrnstruktur for Dalarna 20 l ". 8(25)

12 IBDO Tillgängliga kollektiva trafikslag för resande till sjukvården i Uinet vid årsski ftcl 20 11/1012 är: Buss Tåg Anropsstyrd Jtomplctteringstrafik Särskild kolleldivtrafik Landstingets sj ukrcsc1inj c AB Dalatratik Tåg i Bergslagen samt SJ. Personbil eller specialfordon, vijka erbjuder boende i glesbygd möjligheter att ta sig till och från serviceinrättningar alternativt utgör ert komplement till linjetrafiken. Tillhör den allmänna koilektivtraiij...~n. Mindre fordon såsom personbil eller specialfordon där särskilt tillstånd ror resa krävs..omfattar färdtlänst, vissa sjukresor: omsorg och skolskjutsar. Vardagar Jvlora-RättVik-Leksand-Djurås-Borlänge-Falun-A \festa till Akademiska sjukhuset och Löwenströmska samt till Stockholm vid behov. 3 RED.QVISNING AV IAKTTAGELSER I följande avsnitt återges våra viktigaste iakttagelser från granskningen på ett sammanfattande vis. I bilaga 1 ges en mer detaljerad redovisning av våra iakttagelser där vi söker besvara ställda revisionsfrågor enskilt. Som underlag för redovisningen av iakttagelser har använts det material som kommit fram i våra dokumentstudier, ihtervjuer, enkätundersökning och simu1ering av resor. 3.1 Restid och kostnader fot resa till Falu las'arett Dalarna är ett glest befolkat län tned stora interna skillnader i befolknhlgstäthet. Genomsnitt för Dalarna är 9,9 invånare per kvadratkilometer vilket kan jämforas med genomsnittet för riket som :är 23,2 invånare per kvadratkilometer. Skillnaderna mellan kommuner i länet är dock betydande. För Älvdalen redovisas en invånare per k."vadratkilometer medan motsvarande siffra för Borlänge är 84,5. De tre kommunern'a Älvdalen, Malung-Sälen och Mora omfattar cirka.hälften av lä Ilets landareal lnen mjndl'e än 15 procent av befo.1kningen. Å andra sidan Olllfattar de tre kolnmunerna Falun, Borlänge och Ludvika cirka hälften av befolkningen i länet 'men mindre än 15 procent av dess landareal. Den geografiska spridningen av befolkningen illustreras i stapeldiagramnlet nedan till höger Redovisningen av bostadsort i vår patientenkät i tabellen tin vänster nedan återspeglar de befoikningsgeografiska förhållandena i Dalarna. Två tredjedelar av de svarande anger att de bör j mindre ort eller på landsbygd. 9(25)

13 Boendemiljö Cardiologi Dam Öron Stadsmiljö Mindre ort Landsbygd Enskilt täge 4 1 O Ej uppgift 1 Totalt Summa Fiinl e lnin~ :1\' heroll;nin ~ och 1:\nll:1I"/:';I) i IlrOCcnl~\ 10:..,I!J(rot~nintoch lol:lj;,.rc;i! i ~nlllmuncri t..:ln l,h1inttll)lum3 :!og! l 30,0, l~.o j~hphh!hp ~ ~ Dessa rorhållanden leder till stora skillnader i tillgänglighet till hälso- och sjukvilt c1 som endast delvis kan kompenseras med kollektivtrafik. Vanan all ta bilen iir etablerad hos befolkningen och många upplever det inte som ctt reellt alternativ att åka kollektivt till lasarettet. I vår enkätundersökning svarade 87 procent att de råretagit resan med privat bil. Det gäller oavsett patientens ålder. Av tio patienter 80 år och mdre i vårt -urval svarade åtta att de akt med egen bil eller motsvarande. Svaren på frågan 0111 flirclsätt i patientenkäten redovisas i tabellen till höger nedan. Att åka bil kan vara tidskrävande. Det finns ett antal identifierade flaskhalsar i Dalarnas vägnät. Turisttrafiken ti II och från Dalarna under högsiisong och veckosluten innebär även periodvis tillgänglighetsproblem på riksvägarna. Figuren till vänster nedan illustrerar tidåtgång fonesa till Falun fi'ån olika delar av Hiner. l princip betyder dessa beräkningar alt allt norr om lv10ra innebär mer än en timmes resväg med bil till Falun. _c..:_, Da(atrafiks bussar ~tliafio!wo ' ~~bi!. ',i.:io) Fårdsätt Cordiologi Barn Öron Summa Tåg O O ~.~ Taxi l O 1 2. ',E:!J 31.":' l "".. _ Fordon f scrvicetril.(ik O O ".~... ~~\- Egen bil Annat fårdsätt ' ,. Totalt ~9 -. l vär patientenkät' har vi också frågat efter tid ror resa till kliniken, väntan vid kliniken samt tid for återresan. Dessa svar redovisas i tabellen till vänstcr nedan. l dessa bcräkningar har vi exkluderat svar där patienten anger att också andra ärenden än sjukbesök UITorts. Cirka en tredjedel av de svarande anger att resan till kliniken tagit mer än en timme. Väntetidemu frän ankomst t ill sjukhuset till bokad tid vid kliniken Hr korta, sannolikt beroende på att patienterna anpassat tiden for avresa efter den bokade tiden. Angiven total tid i enkiitsvaren är en mycket 10(25)

14 IBDO BOO Consulting Group AB osäker uppgift. Vår simulering av resor från olika orter visar 'dock att i stora delar av Dalarna tar ett besök vid Falu läsarett nära en hel dag i anspråk. (Se bilaga I, avsnitt 3). Vi har. också fi~ågat efter patienternas kostnader fä'r besöket vid kliniken i Falun. Dessa SVal' redovisas i tabellen nedan till höger. Cirka 40 procent av patienterna har haft utgifter som överstiger 100 kronor. Knappt tio procent har haft utgifter som överstiger 300 kronor. Cirka 30 procent har också haft andra kostnader. Förlorad arbetsinkomst avser hela besöket och inte enbart resan. Annan kostnad avser oftast drivmedel och kostnad för bil respek.~ive parkeringsavgift för bil. Tidsåtgång 'får besök Kostnader ('dr besök Framresa Väntetid Total tid Flera val kan angc!s Cardiolosi Barn Ören Summa < 1 timme Utgifter för resa <100 kr 1 2 timmar kr timmar 7 53 >300 kr timmar 39 Vet ej Stimmar 10 F'åtiorad arbetsinkomst S 59 > 8 timmar 5 Alinan kostnad Totalt 214 1' Totalt Regelverket för sjukresor innebär att resa i allmän kollek1:ivtrafik företas kostnadsfritt, medan ersättningsberättigad resa med särskild koilek1:ivtrafik och privat bil medför ett kostnadsutlägg om ca 100 kr enkel väg. P g a tidsbesparingsskäj och bekvämjigl1etsaspekter väljer dock många attfårdas med privat bil trots att ersättning inte medges. Enligt vår bedömning finns ett skikt av orter i mellersta Dalmna' där vårdtagarna betalar upp till ca 300 kr, enkel resa, ror sin resa till vården. (Se bilaga 1, avsnitt 1.7). 3.2 Geografiska. överviiganden i Landstinget Dalarnas planer.ing Planeril1g DC" resllj s/iirtlell1illg i älso- och sjllkvård ILandstingspjan sägs "inledningsvis att hä1so- och sjukvården ska vara tijigängiig får alla, demokratiskt styrd och solidarisk1: finansierad. Hälsan fåt inte, och ska inte, vara klassbunderi. lng~n ska på grund av funktionsh!nder, etnicitet, sexuen läggning, kön, ålder eller ekonomiska :forhål1al1den missgynnas i tillgången till god hälso- och sjukvård. Hälso- och sjukvårdens insatser ska enligt landstingsplanen genomforas och planeras utifrån ett befolknings- och patientperspektiv. Lika viktigt är att hälso- och sjukvården är effektiv: patientsäk~r och tillgänglig. Det som befolkningen är i behov av ofta och mycket ska finnas nära. Sammantaget visar dock vår genomgång av aktuell dokumentation att frågan om geografiska och tidm~siga villkor for vårdtagares tillgång till vården inte behandlas specifik1: varken i verksamhetsgemensamma styrdokument, såsom landstingplan och verksamhetsplan, eller i andra styrdokument inom hälso- och sjukvården. 11(25)

15 1800 BDO ConsuJting Group AB Järnl ik och rättvis vård Vår genomgång av styrdol"ument och trafikplanering återges närmre i bilaga 1, avsnitt Trafikpolitiska övervägajldel Planering av allmän kollektivtrafik Geografiska frågor uppmärksammas i landstingsplanen huvudsakligen i avsnittet' om Trafik. Enligt landstingsplanen underlättar utyeckl~d kollektivtrafik arbetspendling~ ökar tillgängligheten till vården och för människor att förflytta sig runtom i länet. Dalarnas vidsträckta geografi förutsätter kommunikationer av olika slag och möjlighet att kombinera olika transportslag. Geografiska aspekter behandlas i landstingsplanens avsnitt om Trafik huvudsakligen med sik1:e på regional utveckling. Det regionala stamlinjeiiätet ska enligt landstingets uppfattning utvecklas så att det stödjer en regional tillväxt. Planeringen utgår från ett medborgarperspektiv där alja invånares intressen skall tillgodoses. Patientperspektivet blir en del av detta större medborgarperspektiv. I uppdraget ingår dock också att skapa forutsättningar för anpassning av koi1ektivtrafiken till vårdens besökstider. En köllel1:ivtrafik anpassad till vårdens öppettider innebär enligt landstingsplanen kostnadsb~sparingar tor sjukvården. Ett målinriktat arbete med en anpassning av busslinjer och turer till vårdinrättningar som överensstänlmer väl med vårdens mottagningstider är viktigt enligt formuleringarna ilandstingsplanen Ny. kollektivtrajilol1)'ndighel Sedan den l januari 2012 gäller en ny koilektivtrafiklag (2010:1065). Omregleringen av kollek'tivtrafiklagstiftningen innebär att det i varje län ska finnas en regional köllektivtrafikmyndighet. Myndigheten övertar ansvaret för länets kollektivtrafik frcln landstinget och kommunerna. Landstinget Dalarna och Region Dalarna har kommit överens om att landstinget inte tar på sig ansvaret for att bli hemvist för Dalarnas kollektivtrafikmyndighet. Hemvist för myndigheten blir Region Dalarna som är ett kommuna1förbwld med.dalarnas 15 kommuner och Landstinget Dalarna sojn medlemjnar. 1vlyndighetens två viktigaste uppgifter är att fatta beslut om allmän traflkplikt för de områden och sträckor där det bedöms finnas för svagt kommersiejjt intresse att bedriva kollektivtrafik, samt att formulera ett trafikf"orsöljningsprogram. Region Dalanla ska samordna och utveckla ägarrollen och ägarstymingen av länstrafikbolaget AB Dalatrafik. Landstinget Dalarna utövar sin ägarstyming av AB Dalatrafik genom medlemskap i Region Dalarna. Ägardirektiv används får att ägarna av ett b.olag ska tala om i vilken huvudsaklig riktning de vill att bolaget ska arbeta det nännaste året och formuleras fortlöpande för AB Dalatrafik. Ny målbild har fornlulerats för kol1ektivtrafiken j Dalarna 'inför bildandet av den nya ko Il ektivtrafikmyndigheten. l den måjbilden finns dock inget om anpassning av kollektivtrafiken till hälso- och sjukvårdens besökstider. 12(25)

16 IBDO Jämlik och riittvis vård Kollektivtrafikeils målfornlllleringsprocess iir enligt underlaget i vissa stycken komplicerad med avvägningar mellan stad och landsbygd, trafikökning och finansiering, samhällsbetald trafik och kommersiel l trafik etc. Målen försöker att ta vara på de'ssa storheter och några till och tar fasta på de konsej...-venser en omreglering av kollch:tivtrafiken med ökad konkurrens kan kräva och också ge. Trafikpolitiskt program för Landstinget Dalil1'na har av Landstingsstyrelsen översänts till DalaITafiks iigamid i Region Dalama fo r yttrande. Ägarrådethar i sitt remissvar konstaterat att det finns behov av samarbete kring ko llektivtrafiken mellan Landstinget Dalarna och länets kommuner mcn att dct för et! gemensamt Wnsstiillningstagande behövs en bredare politisk diskussion Samordning mellan al/män kollektivlmflk och besökstider inom hälso- och sjukwirden J svaren på frågan om val av fardsätttill sjukhuset i Falun är vanliga svar att bil används därför att allmänna kommunikationer inte passar eller är för svårtillgängliga. J vår simulering av resor med hjälp av Dalatrafiks reseplanerare har vi undersökt möjligheterna att besöka sj ukhuset i Falun och resa fram och tillbaka samma dag med allmän kollektivtrafik från ett urval av orter i Hi n er. Resultatet av sinlllieringcn redovisas i figuren nedan iill vänster. Gröna staplar anger tidsfrist mellan ankomst till Falun ocb tid får återresa. Simuleringen visar att sjukhusbesök och resa fram och åter samm a dag med allmiin ko llektivtrafik inte är möjligt från fyra orter i Älvdalen, två orter i Mora samt eh ort i Malung-Siilen i vårt urval. I patientenkäten har vi frågat patienterna om de uppfattar att den tid de ratt för besöket vid sjukhuset var rimlig med ta nke på deras reseförhållanden. En sammanställning av svaren på den frågan redovisas i tabellen nedan till höger. En rimlig tolkn ing av svaren förefal ler vara att patienterna inte betraktar kollel.:tivtrafiken som el! egentli gt alternativ. Resorna fö retas därför med bil och anpassas efter besökstiderna. Dlirmed ses inte besökstiderna som något problem_ Dialog med kli nikerna kring lämpliga besökstider fö rekommer enligt svaren inte i någon större utsträckning. Däremot uppfattar patienterna att de i remi ss ellcr kallelse ratt tydlig information om hur de skall gå tillväga för att lindra sin tid fö r besök _......uo... I Tider som passar Kol'ektiv- Besöks- Dialog med Infa j trafik t id klinik remiss Ja Nej ! Vet ej 13 ~ 3 35 Ej uppgift 1 ; (25)

17 BDO. Consulting Group AB Utifrån våra intervjuer och enkätsvaren uppfattar vi att det g~ne~elit finns en god hqr~amhet hos vårdpersonalen kring vårdtagarnas enskilda rese:förhållanden, vilket utvecklas i bilaga 1, avsnitt ] Anropsstyrd konzpletterillgstrajik Den anropsstyr<;la kompletteringstrafiken utgör ett komplement till den ordinarie kollektivtrafiken med buss eller tåg. Den ska bereda boende i omraden där det är långt till buss eller tåg i ordinarie linjetrafik lnöjlighet till inköpsresor eller besök vid ~ndra viktiga serviceinrättningar. 'Vanligen är kompletteringstraflken planerad för att passa anslutande koliektivtrafjk för vidare resa eller för att ta resande till närmaste tät011. Bero.end.e på vilken funktion servic~tra':" fiken har sker hämtning vid bostaden om farbar väg finns eller en i 'farväg bestämd plats så S'01U livsmedelsbutik, apotek: to~g, e.tc~ Kompletteringstrafiken ingår i den allmänna kollektivtrafiken och re'san utförs med personbil ener specialfordon. För att -resa med kompletteringstrafiken måste en beställning göras i f9rväg hos beställningscentralell vid AB D~Iatrafik. Enligt vår geno~gå~g ka~ kompletteriqgstrafiken idag i my~ket fa f&u ses som e~ reellt alternativ som anslutningstraflktill linjetrafiken vid resor till sjukhuset i Falun. Avg~ngama är i regel tidsmässigt anpassade till kortare besök vid lner nä~liggal1de orter. T~ir-.och req,t.rresa ligger för nära varandra i tid Särskild kollektivtrafik Särskild kollektivtrafik är samhällsbetald trafik som inte är öppen får alla utan kräver någon form av tillstånd. Till sär~kijd kollektivtrafik räknas färdtjänst, riksfiirdgänst, omsorgsresor, sjukresor samt skol- och särskoleskjutsar. Trafiken kan vara Iinjebunden eller åilropsstyrd och utfårs i' regel med särskilt anpassade fordon (taxi eller specialfordon). Ett viktigt trafikpolitiskt mål i Landstinget Dalarna. är att i större lnån integrera den särskilda och allmänna. kollektivtrafiken så att fler vårdtagare kan åka.sjukresa i den allmänna kollektivtrafiken. 3 Enligt uppgift sker rör nuv~rande även en översyn av anrops~tyrd kompletteringstrafik där möj ligheten att samordna kompletteringstraflken m'ed särskild- kollekthrtrafik S'es över. Idag ~rafikerar qen särskilda kollektivtrafik~n regelbundet l~ndsb.ygden Qc.h mindre orter och det kan finllas utrymme för att dessa transporter även kan ta upp sådana resor som inte är sjukresor vid sin färd. r vår patientenkät redovisar end~$t ett fåtal ~varande att de utnyttjat 'särskild kollektivtrafik: rår sin resa till sjukhuset. Av 256 'patienter som svarat på enkäten anget fem att de haft rätt till färdtjänst och sju att de haft rätt till sjukresa. 3.3 Regelverk för sjukresor Grundläggande bestämmelser för ersättning för resekostnader vid sj ukresor ges i lagen (1991 :419) om resekostnadsersättning vid sjukresor. $jukresa är en resa som, sker frdn en persons hemadress till vårdenheten vid besök för vard och behandling. :; Landsting~t D~arna. "Tr.afikpolitiskt program for Landstinget Dalarna: "13". 14(25)

18 IBDO En 'sj uktransport iir en transport där en patient i sluten vård forflyttas från en vårdgivande enhet till en annan för att få fol1satt vård och behandling. Dessa transporter regleras i hälso- och sj ukvårds lagen och är särskilt anordnade transporter som utförs av ambulanssjul.;vården. Dalatrafiks avdelning för särskild kollektivtrafik informerar allmänheten om sjukreseregler. Avdelningen ansvarar på uppdrag.av landstinget Dalarna fdr administrationen av ansökningar om ersättning vid sjukresa med egen bil samt information till allmänheten om sjukreseregler Reglerfiir ersättllillg vid resor till vård illom Da/anta Landstinget ersätter resor till och frå n vård och behandling med bill igaste möjliga t:1rdmedel och med hänsyn till personens medicinska, fys iska och psykiska hälsotill stånd. Vid resa till vårdinrättning inom primärvården lämnas ersättning för resa till den vårdcentral som patienten tillhör geogra fiskt. Vid sjukhusvåi'd lämnas ersättning för resa till sjukhus inom länet. Vid akut sjukvård, lämnas ersättning till niinnaste vårdgivande enhet och åter till den plats varifrån framresan påbörjades. När det ur vårdsynpunkt är motiverat bn reseersättning efter sj ukhusvård även lämnas för resa till annan plats. än bostaden. Detta skall styrkas av besökt vårdenhet. Någon ytterl igare erslittning för resan till hemadressen lämnas inte Resa i allmän kollekiivlmjik Dalarna har enligt sjukresereglementet en viii utbyggd kollektivtrafik med goda fdrb indelscr mellan länets centralorter. Avsaknad av allmän kollektivh'afik mellan bostaden och besökt sjukhus i länet innebär dels att det skall vara mer än tre kilometer från bostaden till närmaste hållplats och dels att det skall vara mer ;in 20 km mellan bostaden och närmaste tåg- eller busstation. För att m ersättning för resekostnaden till och frå n vårdinrättning skall allmän kollektivtrafik användas. Är delta inte möjligt mr I:'irdmedel enligt nedan nyttjas: I) allmän ko llektivtrafik saknas helt a. i första hand privat bil b. taxi eller special fo rdon i s;irski ld kollektivttafik 2) allmän kollektivtrafik saknas i rimlig anslutning till.bostaden a. i första hand privat bil till närmaste tåg- eller busstation, varifrån fortsatt resa skall ske med allmän kollekti vtrafik b. taxi eller specialfordon i särski ld kollektivtrafik till närmaste tåg- el ler buss-station, varifrån fortsatt resa skall ske med allmän kollektivtrafik Vid sjukresa över lhnsgrlins till sjukhus i annat län betalas endast ersättning fö r resa med allmän kollektivtrafik oavsett ltvstånd frå n bostaden till närmaste tåg- eller busstation. 15(25)

19 IBDO Resa med privat bil Sjukresa med privat bil ersätts med ],85 krallar per kilometer såvitt avser resa överstigande 55 km enkel väg under förutsättning att det kan verifieras att allmän kollektivtrafik saknas helt och landstingets sjuk-resebuss inte kunnat nytgas till vårdbesöket sanlt att vårdbesöket är styrkt genom patientkvitta. Vidare medges sjukreseersättning j de fan då ai1jnän koiiektivtrafik inte varit möjlig att nyttja i anledning av funktionshinder, lång väntetid eller lång restid. Vid begäran on, sjukreseersättniqg lår resa med privat bil i anledning av funktionshinder som lnedfdr betydande svårigheter att.använda allmän kollektivtrafik skall Hikarintyg inges. Sjukreseersättning for resa med privat bil inom Dalarnas IUn lnedges i de fall patienten drabbas aven viintetid överstigande två timmar ~fter avslutat vål'dbesök fram tills dess att allmän kollektivtrafik lned buss eller tåg avgår fl'ån närmsta hållplats, tåg- el1er busstation mot hem.orten. Vidare medges ersättniqg om patienten drabbas aven väntetid före inplanerat vårdbesök överstigande två tilnmar, på grund av kollektivtrafikens brist på anslutningar, eller att resan med kollektivtrafik tar nier än en timme längre j restid enkel väg, inklusive byten, jämfört lned vad en bilresa tar. I den kollektiva restiden inräknas jl1t~ den tid det tar att förflytta sig till nämlaste hållplats, som ligger inom tre kilometer från bostaden. Inte heller den individuella restiden till närmaste buss- eller tägstation, som ligger inom 20 km från bostaden, räknas in i den kollektiva restiden. Ersättning rör sjukresa med privat bil medges inte j andra fall än vad som angivits ovan och förutsätter att resa nled privat bil faktiskt företagits. Inga övriga kostnader ersätts förutom av Landstinget Dalanla fastställd kilometerersättning. Vid samåkning ersätts endast en sjuicresa. Ingen extra ersiittning medges för ledsagare. KiJOJneterersättning betalas rör den del av körsträckan som överstiger 55 km enkel väg mellan bostaden och besökt vårdinrättning, förutsatt att allmän koiiektivtrafik "inte kan nyttjas. För körsträcka kortare än.ss km enkel väg betalas ingen ersuttning. Ersättning betalas endast :ffir kortaste väg rnellan bostaden och vårdinrättningen. Del av redovisad körsträcka söm är längre än beräknad körsträcka enligt Vägverkets viignätsbesk,.ivning ersätts inte. Vid beräkning~n av kilometerersättning tas inte någon hänsyn till extraordinära händelser som påverkar antalet fakti$k~ körda kilometer Resa 11led särskild kollektivtrafik Resa med taxi eller specialfordon i särskild köilektivtrafik beviljas endast om inte annat billigare färdmedel kunnat användas på grund av patientens medicinska, fysiska och psykiska hälsotillstånd. Det skall alltid vara medicinskt styrkt genom intyg från vårdgivande enhet att patientens tillstånd utesluter resa med allmän kollektivtrafik alternativt privat bil. Brist på ~llmänna komlnunikåtioner kan innebära behov av resa med taxi eller specialfordon i särskild kollektivtrafik. Denna bedömning görs autid av beställningscentralen. 16(25)

20 1800 Boa ConsuIting Group AB Hiigkostl1adsskydd Ett högkostnadssj...')'d.d för 'sjukresor träder i kraft när resenär betalat kronor i egenavgifter inom en tolvmånadersperiod. Avgiftsbefrielse gäller under återstående del av tolvjnånadersperioden räknat flin dag for första resan Övervägandell vid litf01"jl1llillgell av regelverket Nuvarande sjukresereglemente gäller från Under perioden gjordes en rad rorändringar i reglerna för ersättning av sjukresor vilka inneburit en gradvis ökande restriktivitet i beviljande av sjukresor med privat bil och särskild kollektivtrafik. A vgiftsnivåerna samt' högkostnadstaket har även höjts. Vi har inte kunnat se att de förändringar av regelverket som gjorts under perioden har foregåtts av utvärderingar av eller disktissioner om vilken samlad effekt dessa förändringar skulle "få. på kostnader och restider for den enskilde individen vid resor till vården. Enligt vad som framgår av officiella beslut och förarbeten har de diskussioner som föregått utformningen av dagens regietnente för sjukresor främ'st rört miljö- och trafiksäkerhetshänsyn samt landstingets totala kostnader ror sjukresor.,syftet med revideringar av tidigare regelverk har varit att i högre grad fä medborgarna att nyttja aiimätma fårdinedel istället för bil och särskild kollek-tivtrafik. I en översyn 'av reglerna for sjukresa med privat bil, som legat till grund för revidering av regel verket 2009~ diskuterades ersättningsnivån ror resor med privat bil. 4 Argument fördes fram att den nuvarande ersättningsnivån om 18,50 kr/mn är,för generös och innebär en överkompensationt vilket uppmuntral till att välja privat bil. Beslut togs trots det att behålla nivån oförändrad. En jälnföreise med sjukreseregier i andra landsting visar att Landstinget Dalarna har en relativt hög milersättning for ersättningsberättigade bilresor, men även ett högt tak för högkostnadsskyddet. Vidare utmärker sig Dalarna genom att inte väljer att se de Törsta 55 'km som vårdtagaren själv får bekosta vid bilresa som en egenavgift. Denna kostnad täknas dänned inte in i högkostnadsbeloppet. (Se bilaga 1, avsnitt 1.3) Effeh1et av ändringar i J egeiverket för sjukresor Landstinget med det nya regelverket har hävt trenden med ökade kostnader rör sjukresor: men styckkostnaderna framroralit i den särskilda kollektivtrafiken har under senare år ökat kraftigt. Effekten av det nya regelverket på antal ersatta resor med privat bil åt påtaglig. Antalet ersatta resor med privat bil minskade från ca resor till ca mellan åren 2007 och Kostnadsminskningen får d~tta transportslag Val ca 9 mkr för samma period eller motsvaran- 4 Landstinget Dalanta. Protokollsutdrag. "Översyn av regler för sjukresa med privat bil samt revidering av reglementet)'. Lan~stingsstyrelsen. DnT LD09/007t6. 17(25)