Utredning Lex Sarah. Sn/2015:259. SNau 105

Transkript

1 Protokoll Sammanträdesdatum Sida 17(25) Socialnämndens arbetsutskott Sn/2015:259 SNau 105 Utredning Lex Sarah Arbetsutskottets förslag till beslut Socialnämnden tackar för informationen och har inget att erinra mot beslutet. Sammanfattning En brukare som befinner sig på korttidsboende under makans sjukdomsbehandling avviker kvällstid från korttidsboendet. Brukaren som diagnostiserats med Alzheimers demens har efter ankomsten till boendet uppvisat oro och uttryckt att han vill återvända hem. Brukaren har varit på korttidsboendet tidigare. Vid ca tiden på kvällen upptäcker personalen att brukaren saknas och startar eftersökning. Då brukaren inte återfinns på boendet eller i dess närmaste omgivning, kontaktas polis. Nattpatrull informeras för att vara uppmärksamma och polis åtar sig att kontakta anhöriga. Vid kontakt med anhöriga framkommer att brukaren innehar en mobiltelefon och en anhörig på orten åtar sig att ringa upp. Brukaren svarar och kan redogöra för vart han befinner sig. Polis hämtar upp och efter några timmar är brukaren åter på korttidsboendet. Uppvisar inga fysiska skador och vid samtal med gruppchefen dagen efter har brukaren inget minne av händelsen. Verksamheten har vidtagit ett flertal åtgärder och fler åtgärder planeras vilket redovisas i bifogad utredning. Utredaren bedömer att händelsen är att rubricera som ett missförhållande, dock inte allvarligt och anmäls därför inte till Inspektionen för vård och omsorg enligt 14 kap 7 SoL. Beslutsunderlag Utredning enligt 14 kap 6 SoL Skickas till Justerandes sign Utdragsbestyrkande

2 Socialförvaltningen, Tjänsteskrivelse Sida 1(1) Datum Sn/2015: Inspektion/tillsyn/granskning Utredning enligt 14 kap 6 SoL - Tjänsteskrivelse Förslag till beslut Socialnämnden tackar för informationen och har inget att erinra mot beslutet. Sammanfattning En brukare som befinner sig på korttidsboende under makans sjukdomsbehandling avviker kvällstid från korttidsboendet. Brukaren som diagnostiserats med Alzheimers demens har efter ankomsten till boendet uppvisat oro och uttryckt att han vill återvända hem. Brukaren har varit på korttidsboendet tidigare. Vid ca tiden på kvällen upptäcker personalen att brukaren saknas och startar eftersökning. Då brukaren inte återfinns på boendet eller i dess närmaste omgivning, kontaktas polis. Nattpatrull informeras för att vara uppmärksamma och polis åtar sig att kontakta anhöriga. Vid kontakt med anhöriga framkommer att brukaren innehar en mobiltelefon och en anhörig på orten åtar sig att ringa upp. Brukaren svarar och kan redogöra för vart han befinner sig. Polis hämtar upp och efter några timmar är brukaren åter på korttidsboendet. Uppvisar inga fysiska skador och vid samtal med gruppchefen dagen efter har brukaren inget minne av händelsen. Verksamheten har vidtagit ett flertal åtgärder och fler åtgärder planeras vilket redovisas i bifogad utredning. Utredaren bedömer att händelsen är att rubricera som ett missförhållande, dock inte allvarligt och anmäls därför inte till Inspektionen för vård och omsorg enligt 14 kap 7 SoL Beslutsunderlag Utredning enligt 14 kap 6 SoL Skickas till Eva-Lotta Lindskog Socialchef Utvecklingsledare/TÖS KRISTINEHAMNS KOMMUN E-post Socialforvaltningen@kristinehamn.se Postadress 63. Socialförvaltningen Kristinehamn Besöksadress Socialförvaltningen Nya Kyrkogatan 21 Telefon vx Fax Bankgiro Organisationsnr

3 DOKUMENT Vårt datum Vår beteckning Sn/2015:259 Sida 1(1) Socialförvaltningen /, Utredning enligt 14 kap. 6 SoL lex Sarah Berörd brukare: XXXXXX-XXXX Enhet: Regnbågen korttid Rapporten mottogs och var muntlig Utredning inledd av, Utvecklingsledare/TÖS Rapporterad till socialnämndens ordförande via telefon kl Bakgrund Brukaren inkommer till korttidsenheten och planeras kvarstanna till och med pga att hustrun genomgår en medicinsk behandling. Brukaren har diagnos Alzheimer demens och omsorg och vård ges i hemmet av hustrun utan stöd från socialtjänsten. Hustrun har bokat trygghetsplats och vistelsen har inte föregåtts av någon biståndsbedömning. Brukaren har tidigare varit på trygghetsplats, senast mellan pga hustruns sjukdom. Regnbågen består av två avdelningar för särskilt boende med plats för 16 boende, beläget på 2:a våningen i byggnaden samt korttidsboendet som består av två avdelningar som har plats för 16 brukare. Vid tillfället för händelsen fanns 13 brukare på korttidsboendet. Korttidsboendet är beläget på bottenvåningen och båda avdelningarna har en dörr som leder ut i den gemensamma entrén. Avdelningsdörren är låst med kodlås och koden finns angiven med bokstäver på väggen för att möjliggöra för både besökare och boende att ta sig ut. Syftet med koden angiven i bokstäver är även att försvåra för brukare med minnesproblematik, att ta sig ut innan de uppmärksammats av personal. I entré plan finns endast en ytterdörr som är låst nattetid. Bemanningen nattetid är 3 undersköterskor och denna natt även en extra undersköterska för vak på en av brukarna på korttidsboendet från kl Händelsen ca kl ser korttidsboendets nattpersonal brukaren inne på sitt rum. KRISTINEHAMNS KOMMUN E-post Socialforvaltningen@kristinehamn.se Organisationsnummer Postadress Besöksadress Telefon Fax Bankgiro 63. Socialförvaltningen Socialförvaltningen vx Kristinehamn Nya Kyrkogatan 21

4 2 Brukaren har uppvisat oro sedan ankomsten och talat om att han vill åka hem. Vid förra vistelsen var brukarens beteendet detsamma och det är inte ett ovanligt beteende hos enskilda med demenssjukdom ca kl upptäcker boendets nattpersonal att brukaren inte finns på sitt rum. De börjar omgående eftersöka brukaren inne på avdelningen och i resten av boendets samtliga lokaliteter. Då brukaren inte återfinns utökas eftersökningen till närmaste omgivningen runt boendet, parkering och runt närliggande hus. Då brukaren inte återfinns agerar personal enligt handlingsplan och försöker få tag på gruppchef och då detta inte lyckas kontaktas polis och alla erforderliga upplysningar lämnas. Polisen omber personalen att meddela nattpatrull och be dem hålla utkik samt åtar sig att kontakta anhörig, en dotter bosatt i Karlstad. Hos dottern vistas även brukarens maka som då får del av händelsen. Makan hänvisar vidare till en anhörig på orten. När polis kontaktar denne så uppges att brukaren har en mobiltelefon med sig till korttidsboendet. Den uppgiften var ny för personalen. Den anhörige på orten ringer upp brukaren som svarar och kan redogöra för vart han befinner sig. Den anhörige meddelar polisen som kan åka och hämta brukaren och skjutsa honom tillbaka till korttidsboendet. Vid återkomsten ca var brukaren iklädd jeans, skjorta, tröja och skor. Brukaren var uppjagad och orolig och insåg där och då att han hade gjort något mindre bra genom att han blivit hämtad av polis och fått åka polisbil. Uppvisade inga fysiska skador för övrigt : Gruppchef samtalar med brukaren som inte har något minne av gårdagens händelse. Gruppchef kontaktar hustrun för att samtala om händelsen och informera om nuläge samt att utredning enligt 14 kap 6 SoL lex Sarah inletts. Händelsen har inte inneburit några fysiska eller psykiska konsekvenser för den enskilde då denne dagen efter glömt bort händelsen och inga fysiska skador uppstod. Personalen agerade snabbt och enligt handlingsplan och brukaren återfanns efter några timmar. Det har inträffat tidigare att brukare utan personals vetskap lämnat korttidsenheten och anledningen till att det åter hänt är att enheten inte kan eller får låsa in enskilda och att det inte är möjligt att övervaka samtliga boende oavbrutet. Kodlås med kod i bokstäver är till för att möjligen försvåra, dock inte omöjliggöra för enskild med minnesproblematik att ta sig ut. Utredaren har inhämtat information via samtal med gruppchef, skriftliga redogörelser från de undersköterskor som tjänstgjorde natten för händelsen, samt tagit del av de rapporter som skrivits i samband med brukarens vistelse på enheten. Omedelbart vidtagna åtgärder Eftersök på boendet samt närmaste omgivning. Försök till kontakt med gruppchef. Polisanmälan om att brukaren försvunnit. Omhändertagande efter återkomst till enheten. Rapportering enligt 14 kap 3 SoL.

5 3 Åtgärder dagen efter händelsen Brukaren flyttas till ett rum längst in på avdelningen. Rummet är beläget innanför det rum där ett vak finns så denne har uppsikt över korridoren. Personal gör tätare titta till besök för att snabbt upptäcka om brukaren åter lyckas avvika. Kontakt med anhöriga. Vid behov extra personal för övervakning Dagliga promenader och utevistelse för aktivering. Åtgärder på sikt Lås på fönster installeras efter kontakt med fastighetskontor. Larm på avdelningsdörr att aktivera nattetid. Konsultera demensvårdsutvecklare för diskussion om ytterligare insatser under vistelsen. Möjlighet till vistelse på dagvård en till flera gånger/vecka för aktivering om det bedöms som lämpligt. Revidera handlingsplanen för när brukare avviker, då gruppchef inte är i tjänst kvälls- och nattetid under vardagar. Övriga insatser som görs generellt för att övervaka och säkra brukarna på enheten bedöms som tillräckliga. Dock bör alltid en riskbedömning göras vid första vistelsen på varje individ för att tillförsäkra att inga ytterligare säkerhetsåtgärder krävs för den enskilde individen. Riskbedömningen följs sedan upp vid nästkommande vistelse. Bedömning 14 kap 2 SoL föreskriver att var och en som är verksam inom socialtjänsten ska medverka till att den verksamhet som bedrivs och de insatser som genomförs ska vara av god kvalitet. Lagtextens innebörd är att varje person som arbetar i verksamheten har ett personligt ansvar för att enskilda får god omvårdnad, gott stöd och service och lever under trygga förhållanden. Skyldigheten innefattar att skydda den enskilde från missförhållanden och allvarliga missförhållanden. Vidare finns rapporteringsskyldigheten i 14 kap 3 som gäller alla anställda som uppmärksammar eller får kännedom om missförhållande eller påtaglig risk för missförhållande. Händelsen som utretts bedöms inte ha inträffat p g a underlåtenhet eller försummelse från verksamheten. Den personal som tjänstgjorde uppmärksammade snabbt att den enskilde försvunnit, eftersökte enligt upprättad rutin och kontaktade polis för ytterligare hjälp. Dörren till avdelningen var låst med kod angiven, dock i bokstäver för att försvåra/fördröja, dock inte omöjliggöra för enskild att ta sig ut. Allt enligt regelverk. Tjänstgörande personal rapporterade händelsen till gruppchef direkt på morgonen och denne vidarebefordrade till utredaren. Personal som tjänstgjorde lade ner tid på att kontakta gruppchef, allt enligt handlingsplanen. Detta visade sig inte möjligt då ingen gruppchef är i tjänst kvälls- och nattetid under vardagar. Denna brist på kunskap om kontaktväg till ledningspersonal kan ha fördröjt kontakten med polisen något. Handlingsplanen bör revideras snarast så att det blir tydligt för tjänstgörande

6 4 personal vilken ledningsfunktion/person som kan kontaktas vid liknande händelser. Brukare med minnesproblematik och diagnostiserad demenssjukdom uppvisar inte sällan oro och uttrycker en önskan om att få komma hem när de vistas på en för dem obekant plats. Det innebär inte med automatik att det utgör en risk för att de ska avvika utan personals vetskap. I det aktuella ärendet fanns inga indikationer på att det förelåg en sådan risk. Brukaren hade varit på enheten tidigare och uppvisat samma beteende, dock utan att visa benägenhet att avvika. Det fanns inte heller uppgifter från hustrun om liknande händelser i hemmet. Det fanns därför inte anledning för personal att vidta extra säkerhetsåtgärder. Socialtjänstlagen ger inte utrymme för någon form av tvångsåtgärd gentemot enskild. Trots att avdelningen har låst ytterdörr med kodlås och kod angiven i bokstäver för att försvåra/fördröja möjligheten att komma ut så innebär det inte att den enskilde inte har rätt att gå ut oavsett tid på dygnet och oavsett diagnos. Det är heller inte möjligt för personal att hålla uppsikt över samtliga boende hela tiden. Därmed kvarstår ett visst utrymme för att liknande händelse ska kunna inträffa igen. Det är därför av vikt att verksamheten agerar snabbt för att återfinna den enskilde och hjälpa denne åter till boendet utan att denne kommit till skada. Med hänvisning till ovanstående bedöms den utredda händelsen inte omfattas av anmälningsskyldigheten till Inspektionen för vård och omsorg enligt 14 kap 7 SoL, då händelsen inte bedöms utgöra ett allvarligt missförhållande. Beslut: Den utredda händelsen bedöms utgöra ett missförhållande, och bedömningen är att erforderliga åtgärder vidtagits och ytterligare åtgärder planeras för att minimera risken för att händelsen upprepas. I tjänsten Utvecklingsledare/TÖS.