Bättre kontroll, visioner och prestationer Fyra artiklar kring diabetes SID 10 14

Transkript

1 ETT NORDISKT NYHETSMAGASIN FRÅN MEDTRONIC nr Bättre kontroll, visioner och prestationer Fyra artiklar kring diabetes SID Hela omhändertagandet tränas i Virtual CRT Hospital SID 6 Kirurgisk ablation vid förmaksflimmer SID 9 Deep Brain Stimulation goda resultat vid svår epilepsi SID

2 E LEDARE REIDAR GÅRDEBÄCK Långsiktigt engagemang i kampen mot kroniska sjukdomar. De kroniska, icke smittsamma sjukdomarna, utgör idag 60 procent av alla dödsfall globalt och om inget görs för att stoppa den utvecklingen kommer den siffran närma sig 75 procent runt Självklart vill vi leva i en värld där varje person som lider av dessa typer av sjukdomar också kan få tillgång till de lösningar som finns på marknaden. Därför satsar nu Medtronic, som aldrig förr, på ett långsiktigt strategiskt engagemang för att nå ut globalt med den unika teknik som vi kan erbjuda. Tanken är att arbeta med politiska beslutsfattare, vård personal och icke-statliga organisationer för att lyfta kroniska sjukdomar på den globala dagordningen och målet är att få dessa sjukdomar listade i WHO: s millenniemål till För att nå dit kommer Medtronic att fortsätta stödja projekt som uppmanar till medvetenhet, utbildning och bättre integrering av hälso-och sjukvården. Ett konkret exempel på detta är en donation på 4 miljoner dollar till Medtronic Foundation som ska delas ut till internationella organisationer i utvecklingsländerna, med fokus på behandling av diabetes och hjärtsjukdomar. En annan viktig väg att gå i kampen mot de kroniska sjukdomarna är att stimulera och uppmana till innovationer. I november lanserades Medtronic EUreka, en webbaserad portal med ambitionen att bidra till ökat antal innovationer inom medicinteknik. Via EUreka kan europeiska läkare och uppfinnare få sina idéer utvärderade av experter. Portalen skapar förutsättningar för ett nära partnerskap mellan Medtronic och uppfinnarna som tillsammans kan utveckla och marknadsföra nya produktkoncept. Produktkoncept som kan komma att förbättra patienters liv över hela världen. Nyförvärv av företag med innovativa behandlingslösningar är givetvis också en strategi. Det senaste i raden är Ardian som utvecklar kateterbaserade tekniker för hypertoni (högt blodtryck) som är ett betydande, eskalerande hälsoproblem som omkring 1,2 miljarder människor lider av. Tillståndet leder ofta vidare till livshotande åkommor som stroke och hjärtinfarkt och globalt sett beräknas hypertoni innebära direkta kostnader för hälso- och sjukvården på omkring 500 miljarder dollar per år. Från strategier och kroniska sjukdomar till något som också berör oss alla, fast på ett annat plan, nämligen årstiden. Det har väl knappast undgått någon att våren äntligen är här! Våren är ju mycket av förhoppningarnas och inspirationens tid. Kanske finns här också inspiration till nytänkande inom medicinteknik. Har du idéer så skriv gärna in dem på sida 24 sida 3 Ha en skön sommar! Medley är Medtronics kundmagasin och vänder sig till läkare, övrig sjukvårdspersonal, journalister samt opinionsbildare inom sjukvården. Nu finns möjligheten att prenumerera på Medley via e-post. Anmäl dig på medley@medtronic.com för att få tidningen i pdf-format fyra gånger per år, för att anmäla adressändring eller säga upp din prenumeration. Skriv namn, e-postadress och märk brevet Medley- prenumeration. Medtronic AB innehar utgivningsbevis för Medley som ges ut fyra gånger per år. Ansvarig utgivare: Reidar Gårdebäck Redaktionschef: Elenore Schmidt Foto: Medtronic och Christian Evers Text och form: Care of Haus Adress: Medtronic AB, Box 1034, Kista Tel: Fax: E-post: medley@medtronic.com Hemsida: Medtronic AB. Medtronic är ett av Medtronic Inc registrerat varumärke. Andra varumärken, produktnamn och terapinamn som nämns i Medley är Medtronics eller respektive ägares egendom. 2

3 FöRVÄRVET av ARDIAN ger nya möjligheter Renal denervering sänker okontrollerat högt blodtryck Nyligen förvärvade Medtronic företaget Ardian som utvecklar kateterbaserade tekniker för hypertoni (högt blodtryck). Studier visar att Ardians Symplicity Catheter System genom att bryta de sym patiska nervbanorna till och från njuren med RF-energi (radiofrekvens) sänker blodtrycket dramatiskt hos patienter som ditintills inte svarat tillfredsställande på medicinsk behandling. Högt blodtryck är en av våra största folksjukdomar och är ett kraftigt ökande problem. Tillståndet leder ofta vidare till livshotande åkommor som stroke, hjärtinfarkt, hjärtsvikt och njurproblem. Att på kirurgisk väg bryta de sympatiska nervbanorna till och från njuren inuti njurartären (renal denervering) är en beprövad metod att sänka blodtrycket. Ny teknologi och nyvunna insikter har resulterat i Ardians Sym plicity Catheter System som kan ge patienter med högt blodtryck, trots optimal läkemedelsbehandling, möjlighet att sänka sitt blodtryck. Ambitionen är att leda utvecklingen Förvärvet ger Medtronic möjlighet att leda utvecklingen inom renal denervering (RDN) för behandling av okontrollerad hypertoni, säger Johan Mattsson, nordisk försäljningschef för Medtronics affärsområde Coronary. Ardians Symplicity Catheter System vänder sig främst till en svårbehandlad grupp patienter där man trots tre eller fler blodtryckssänkande mediciner har ett blodtryck som överstiger 160 mmhg. Målet med tekniken är att patienterna ska få ett normaliserat blodtryck. ingrepp under lokalbedövning Genom att tillföra RF-energi i kärl väggen denerverar man de sympatiska nervbanorna till och från njurarna, säger Johan. Detta görs genom att man med en kateter går in via ljumsken och vidare upp i njurartären. Väl där levereras via kateterns spets en serie två minuter långa energibehandlingar runt kärlets väggar. Ingreppet utförs på ett röntgenlabb under lokalbedövning och tar cirka en timme. Patienten behöver även smärtstillande medel och ibland lugnande medicin. Studier visar kraftigt sänkt blodtryck Ardian har utfört två studier; den icke-randomiserade studien Simplicity HTN-1 och den randomiserade studien Simplicity HTN-2. Den förstnämnda visar att det systoliska respektive diastoliska blodtrycket efter 6 månader hade sjunkit med 25/11 mmhg och efter 24 månader med 33/15 mmhg. I den randomiserade studien visade 6-månadersuppföljningen att det systoliska blodtrycket steg för kontrollgruppen med 1 mmhg och att det diastoliska förblev oförändrat. För gruppen som genomgått RDN sjönk det systoliska blodtrycket med 32 mmhg och det diastoliska med 12 mmhg. Studierna visar lovande resultat för patien - ter som man med läkemedel inte kunnat sänka blodtrycket tillfredställande på, säger Johan Mattsson. Flera nordiska center har visat intresse för tekniken. ARDIAN Symplicity CATHETER System 1. Införande av Symplicity katetern i njurartären 2 4. Behandling med RF frekvens i njurartären

4 MULTICENTERSTUDIEN PICTURE visar: Avsevärt snabbare diagnos vid oförklarad synkope med Reveal Under studien PICTURE implanterades och följdes 570 synkopepatienter varav 218 fick ett svimningsanfall under studietiden. 78 procent av dessa fick diagnos och behandling tack vare att hjärtrytmen monitorerades och att sambandet mellan symptom och underliggande hjärtrytm därmed kunde fastställas. Huvudprövaren för Picture-studien är Nils Edvards - son, docent på Sahlgrenska Universitets sjukhuset och specialist i kardiologi. Det är angeläget att klarlägga orsaken tidigt, eftersom symptomen vid oförklarad synkope, och särskilt vid kardiellt orsakad synkope, kan få allvarliga konsekvenser, säger Nils Edvardsson. Utredningen försvåras avsevärt av att patienterna i de flesta fall efter svimningen har normal hjärtrytm. Med Reveal, en implanterbar dosa som kontinuerligt monitorerar patientens hjärtrytm, registreras eventuella arytmi händelser under själva svimningen, vilket gör att man snabbt kan se om svimningen är orsakad av arytmi. Många undersökningar innan hjärtmonitorering valdes Av patienterna som fick diagnos visade det sig att 75 procent av dessa hade en kardiellt orsakad synkope, säger Nils. Studiens resultat stödjer de nuvarande riktlinjerna, d v s att implantation av en hjärtmonitor rekommenderas tidigt i utredningsarbetet. De tidigare riktlinjerna från 2004 hänvisade till diagnosmetoden som en slags sista utväg. Studien visar att patienterna träffade i genomsnitt tre olika specialister, som ordinerade i snitt 13 undersökningar innan man bestämde sig för att implantera Reveal. Nästan hälften av patienterna hade dessförinnan genomgått till exempel MRIoch CT-undersökningar, som relativt sällan leder till diagnos vid oförklarad svimning, är kostsamma och bör övervägas först sedan den initiala utredningen har kompletterats med en implanterad hjärtmonitor. VårdkräVAnde grupp som gynnas av snab BARE utredning Man kan också se att 70 procent av de inkluderade patienterna någon gång före implantationen hade varit inlagda på sjukhus för sina svimningar och att över en tredjedel hade skadat sig allvarligt vid en svimning, definierat som fraktur eller behandlingskrävande blödning. Det rör sig alltså om en vårdkrävande patientgrupp. Under det första året fick 36 procent, 218 stycken av de inkluderande patienterna ett nytt svimningsanfall. Andelen patienter som fick en diagnos med hjälp av Reveal fortsatte att öka även efter det första året. Det talar för att kontinuerlig monitorering med Reveal under lång tid är ett värdefullt verktyg i utredningen av patienter med oförklarad svimning. I många fall går det att komma till diagnos och effektiv behandling tidigare. En annan fördel är mindre antal utredningar och en lägre kostnad än med traditionell utredning. Ordförklaring Oförklarad synkope: Orsaken har inte kunnat klarläggas under en initial utredning omfattande sjukhistoria, EKG, ekokardiografi och blodtrycksprovokation. Studiens resultat stödjer de nuvarande riktlinjerna, dvs att implantation av en hjärtmonitor rekommenderas tidigt i utredningsarbetet. Nils Edvardsson, docent på Sahlgrenska Universitetssjukhuset och specialist i kardiologi. 4

5 Anammar vi de nya riktlinjerna innebär det att patienterna snabbare får veta orsaken till sina svimningar. Henning Mølgaard, kardiolog på Skejby Universitetssjukhus i Århus. Nordiska kliniker bidrog med patienter På Skejby Universitetssjukhus i Århus har man en Synkopeklinik där man utreder svimning. Tio patienter från kliniken ingick i PICTURE-studien. Ansvarig för kliniken är överläkaren och kardiologen Henning Mølgaard. Resultaten i studien överensstämmer med de resultat vi sett på vår klinik, och de stämmer också med de nya europeiska riktlinjerna, säger Henning Mølgaard. Anammar vi de nya riktlinjerna innebär det att patienterna snabbare får veta orsaken till sina svimningar. Chansen är cirka fem procent att vi lyckas fånga en svimning på EKG vid en vanlig 48 timmars EKG-undersökning med bandspelare, medan vi med Reveal kan följa patienten dygnet runt under tre år och där vi med säkerhet registrerar hjärt rytmen vid en svimning. Det ger en stor trygg hetskänsla hos patienterna och de får snabbare sin diagnos. Tidigare kunde vi bara ge procent av patienterna en diagnos. Med Reveal är det betydligt fler. St: Göran diskuterar Synkopecenter Från St: Görans sjukhus deltog 24 patienter i PICTUREstudien. Kardiologen Afsaneh Mohii-Oskarsson är ansvarig för arytmienheten och inkluderingen av patienter till studien. Vi fick en tankeställare efter vårt deltagande i PICTURE-studien, säger Afsaneh. Jag blev lite förvånad över att se att vi tidigare varit ganska sena med att sätta in Reveal. Något som gjort att många onödiga undersökningar har genomförts. Vi vill nu hitta ett sätt att ta snabbare beslut om att sätta in Reveal på patienter med misstänkt kardiell synkope. För att förbättra utredningen har vi diskuterat att öppna ett Synkopecenter. Tanken är att en kardiolog med artymikunskaper håller i trådarna och kan nås från akutmottagningen och de olika avdelningarna. Vi behöver också ordna en checklista till läkare som träffar patienter som har svimmat. Uppfyller en patient kraven för en kardiell synkope enligt listan, kan läkarna kontakta kardiologen med synkope-jour. Sedan kan kardiologen snabbt koppla ihop patienten med rätt utredning på Synkopecentret och också ta ett snabbt beslut om Reveal är aktuellt för patienten. Som jag ser det gör Reveal stor diagnostisk nytta när det gäller arytmier, vilket studien också har visat. Idag använder vi oss av CareLink, Medtronics system för fjärrmonitorering, på alla patienter med Reveal. Och det fungerar mycket bra. De som inte har några känningar gör en CareLink-sändning var tredje månad via telefonöverföring och de som har symptom eller svimmar hör av sig direkt. Det gör att vi ännu snabbare kan ställa diagnos. Nordiskt deltagande i Picture E Av de 71 center som deltog i studien var 2 finska, 3 danska och 14 svenska. Idag använder vi oss av CareLink, Medtronics system för fjärrmonitorering, på alla patienter med Reveal. Det fungerar mycket bra. Afsaneh Mohii-Oskarsson, kardiolog på St: Görans sjukhus i Stockholm. 5

6 Virtual CRT Hospital - avancerad utbildning som förenklar Behovet av CRT-implantationer i världen ökar samtidigt som CRTterapin har utvecklats. Medtronic har därför utvecklat ett virtuellt utbildningskoncept där deltagarna följer virtuella patienter med verklig sjukdomsbakgrund från patientselektering till uppföljning. Under utbildningen använder man det senaste inom simuleringsteknik och interaktiva verktyg. Medtronics nya utbildningskoncept, Virtual CRT Hospital, är ett sätt att möta det växande behovet av CRT-implantationer, säger Jorio Mascheroni, utbildningsansvarig på Medtronic inom CRDM i Europa. Vi har tagit fram en utbildningsmiljö där deltagarna arbetar väldigt mycket hands on och där man får gå igenom hela CRT-vårdkedjan bland annat selektering av patienter, val av behandling, implanteringsprocedur, distansmonitorering och patienthantering. Under utbildningen används ipads för patientutvärdering, terapirekommendation och för att koppla upp till CareLink-webbsidan. Man har också implantationssimulatorer för att dels demonstrera proceduren och dels för att öva på patienter med olika sjukdomsbakgrund. Via HD audio-video kan deltagarna noggrant följa ingrepp som handledaren gör i det virtuella laboratoriet cath lab. Man använder sig också av glasmodeller för att praktiskt öva att få katetern på plats i hjärtat. Verklighetsnära praktiska övningar För att få en verklighetsnära utbildningssituation utnyttjar vi avancerad simuleringsteknik och interaktiva verktyg, säger Jorio Mascheroni. Utbild ningen är sedan uppbyggd kring praktiska övningar där deltagarna får följa virtuella patienter med riktig sjukdomsbakgrund genom hela utbildningen. De individuella patienterna, patientcasen, är den röda tråd som alla moment under utbildningen kretsar kring. På våra tidigare CRT-utbildningar hade vi mer teori och föreläsningar speciellt under den första dagen. Lektionerna fokuserade mycket på implantationsförfarandet, vilket var den utmaning som implantatören då främst stod inför. CRT-terapin har utvecklats betydligt sedan dess och omfattar idag ett helhetstänkande från patientselektering till uppföljning. Med Virtual CRT Hospital kommer vi så nära verkligheten som möjligt och kan träna på hela omhändertag andet av CRT-patienten. NyTTIgt enligt deltagare En av de som nyligen har varit på utbildning på Medtronics nya CRT Virtual Hospital är Jussi Niiranen läkare, specialiserande i kardiologi på hjärtundersökningsavdelningen vid Helsingfors Universitetssjukhus. Kursupplägget var bra på flera sätt, säger Jussi Niiranen. Vi fick följa en virtuell patient från ankomst till sjukhuset genom behandlingsval, implantation och uppföljning. Genom gruppdiskussioner kom vi fram till vilken terapi som var lämplig; medicinering, implantation, etc. För mig som inte implanterat en CRT-pacemaker tidigare var implantationsarbetet på simulatorn mycket nyttigt. Kursdeltagarna var indelade i olika grupper utifrån erfarenhetsnivå. Flera av handlederna på kursen var läkare, vilket var värdefullt både i det praktiska simulatorarbetet och på teoridelarna. Vi hade så att säga samma kliniska referensbas, och handledaren förstod frågeställningarna fullt ut. Den här typen av virtuell övning gav mig mycket. För mig som inte implanterat en CRT-pacemaker tidigare var implantationsarbetet på simulatorn mycket nyttigt. Jussi Niiranen, specialiserande läkare i kardiologi, Helsingfors. Jussi Niiranen vid ett behandlingstillfälle på Helsingfors Universitetssjukhus. 6

7 Den feedback jag får från läkare här i Norge är att man uppskattar att vi är med under operationen. Jon Olav Utgaard, marknadsansvarig på Medtronic CRDM i Norden. PARTNERSKAP för framtiden Support av kunniga CRTproduktspecialister allt viktigare Idag spänner en lyckad CRT-behandling över ett fält långt större än själva implantationen och devicens tillförlitlighet. En bredare grupp av patienter rekommenderas CRT idag, vilket gör att behovet av specialistkunskaper och avancerad teknologi växer något som Medtronic står väl rustade för. Medtronic är ett innovativt företag som ständigt tar fram nya och bättre patientlösningar, säger Jon Olav Utgaard, marknadsansvarig på Medtronic CRDM i Norden. Vi lägger ner stora resurser på forskning och utveckling som exempel kan nämnas att nio 1 av fjorton studier som har bidragit till att förändra riktlinjerna och gjort att fler får tillgång till terapiformen har sponsrats av Medtronic. Vi är också väl medvetna om de hälsoekonomiska aspekterna kring en behandling, därför tar vi med dessa bitar redan på utvecklingsstadiet, så att vi kan erbjuda lösningar som inte bara är teknologiskt avancerade utan också bidrar till en stark hel hets ekonomi kring behandlingen. Ett bra exempel på detta är distansmonitorering med CareLink, som kan sänka totalkostnaden för behandlingen så att de patienter som behöver kan få mer avancerade devicer. Stark utveckling även på katetersidan CRT är ett roligt område att jobba inom, speciellt eftersom behandlingsmöjligheterna förbättras hela tiden. Detta ser vi inte minst på de produkter som används för att få elektroderna på plats. Lyckandefrekvensen vid implantation med Medtronics produkter är så hög som 95 procent. 2 En mång fald av exempelvis katetrar gör att patienternas olika fysio logier kan hanteras på ett helt nytt sätt. Välutbildade och uppdaterade produktspecialister Representanter från Medtronic är nästan alltid med när elektroderna läggs in för att bidra med support och kunskap. Produktspecialisterna har en gedigen utbildning och åker på samma kongresser som läkarna för att lära nytt. Medtronic satsar på att ha de mest kunniga specialisterna på marknaden för att kunna hjälpa läkare och patienter på ett optimalt sett. Den feedback jag får från läkare här i Norge är att man uppskattar att vi är med under operationen, säger Jon Olav. Man tycker att detta informationsutbyte bidrar till att öka kompetensen för läkaren, öka patientsäkerheten och ge en bättre behandling för patienterna. Synnerligen goda skäl att välja medtronic som partner Vi har ett brett sortiment av produkter som ligger långt fram inom teknologin, säger Jon Olav. Förutom att produkterna är väl beprövade har Medtronics CRT-devicer också i flera studier visats ha de längsta batterilivslängderna. 3 Detta tillsammans med vårt distansmonitoreringssystem CareLink gör behandlingen ännu mer kostnadseffektiv. Dessutom är majoriteten av de större studierna runt CRT gjorda med våra produkter. Evidensen är med andra ord hög. Om man sedan ser till att vi förmodligen har de mest välutbildade produktspecialisterna på marknaden, så kan jag lugnt säga att Medtronic är den allra bästa partnern inom CRT. Ordförklaring CRT: Cardiac Resychronisation Therapy, d v s resynkroniseringsterapi som hjälper hjärtat att slå synkroniserat. Ett mångfald av katetrar gör att patienternas fysiologier kan hanteras på ett helt nytt sätt. 1. Miracle 5, Mustic SR 16, Mustic AF 35, Miracle ICD 8, M;iracle ICD ii 9, Care HF 11, Care HF 17, Reverse 21,22, Raft Attain Ability Model 4196 Left Ventricular Lead Final Clinical Report (Version 1, February 25, 2009), Attain Ability Model 4296 Left Ventricular Lead Final Clinical Report (Version 1), Attain Ability Straight Model 4396 Left Ventricular Lead, Summary of Clinical Results, October 12, Longevity of implantable cardioverterdefibrillators; implications för clinicla practice and healt care systems Europace (2008) 10,

8 Professor Eva Berglin, thoraxkirurgiska kliniken vid Sahlgrenska Universitetssjukhuset i Göteborg, efterlyser stora studier om behandling av förmaksflimmer. För framtiden hoppas jag att vi tillsammans med elektrofysiologer kan ta fram full ständiga behandlingsprogram för olika slags förmaksflimmer. 8 8

9 Kirurgisk ablation av förmaksflimmer utvecklas Många olika former av kirurgisk ablation har genom åren prövats för att behandla förmaksflimmer med varierande resultat. Nu finns internationella riktlinjer för när behandlingen ska göras och svenska thoraxkirurger har bildat gruppen Svenska referensgruppen för arytmikirurgi, SRAK, som ska enas om hur riktlinjerna ska användas i Sverige. Professor Eva Berglin, thoraxkirurgiska kliniken vid Sahlgrenska Universitetssjukhuset i Göteborg, ingår i SRAK. Grunden för kirurgisk ablation kommer från thoraxkirurgen James Cox i USA. Under 1980-talet gjorde han en omfattande elektrofysiologisk kartläggning av förmaksflimmer och utförde många laboratorieförsök. Utifrån detta skapade han en modell för flimmerkirurgi. Metoden går ut på att skapa en labyrint (eng: maze) som gör att signalen från sinusknutan bara har en enda rätt väg över förmaken till AV-noden. Det finns många blindgångar, men ingen möjlighet till re-entry som orsakar flimmer. Labyrinten skapas genom att klippa och sy, det är en komplicerad operation och ett stort in grepp. Metoden fick namnet Cox-Maze III. Sedan den började användas 1991 har den varit golden standard. Den fick dock inte det stora genomslag som förväntades, förmodligen för att det anses riskfyllt med ett så omfattande ingrepp på för övrigt unga och friska patienter. Alternativa metoder Från slutet av 1990-talet skedde en stark utveckling med syftet att finna en enklare metod att abladera utan att behöva klippa och sy. Flera energi källor har provats, bland annat radiofrekvens och kryo. Det finns hundratals studier publicerade, de flesta icke-randomiserade och okontrollerade, och det handlar ofta om små serier och heterogena patientgrupper. Dessutom glömde man ofta bort varför mönstret såg ut som det gjorde, många nya idéer lanserades och kunskapen från Cox utnyttjades inte. Eva ser nu ett stort behov av mer omfattande studier, helst randomiserade men det är svårt att genomföra randomisering när behandlingen är väl känd bland patienterna. Internationella riktlinjer Även om randomiserade studier saknas finns stora registerdata och metaanalyser att stödja riktlinjerna på. Det gäller att hitta rätt ingrepp för varje patient. För de patienter som enbart har förmaks flimmer och det är av paroxysmalt slag, korta attacker som går över spontant, rekommenderas kateterablation. För persisterande/permanent förmaksflimmer, längre attacker som inte går över spontant, hos patienter som har svåra symtom eller får stroke krävs kirurgisk behandling. Om patienten inte har annan hjärtsjukdom är Cox-Maze III fortfarande golden standard. För några år sedan utfördes Cox-Maze III på tre center i Sverige, men jag tror att det idag enbart är vi på Sahlgrenska som gör den. Om patienten ska genomgå en hjärtoperation för annan hjärtsjukdom rekommenderas att genomföra kirurgisk ablation vid samma ingrepp om patienten är symtomatisk eller om ablationen kan genomföras utan att patienten skadas. Det innebär att de flesta patienterna med förmaks flimmer bör åtgärdas. Svenskt samarbete SRAK arbetar med att utarbeta en enhetlig linje för hur behandling av förmaksflimmer i samband med annan hjärtkirurgi ska ske i Sverige. Gruppens arbete baserar sig på Cox studier och artiklar. Han är arytmikirurgins fader och hans forskning är mycket grundlig. Jag har väldigt ofta kontakt med honom för att få höra det allra senaste. Jag känner inte till hur övriga nordiska länder arbetar. Det skulle vara intressant att ha ett samarbete och diskutera frågorna. Vidareutveckling av Cox-Maze III Under senare år har den amerikanske thoraxkirurgen Niv Ad utvecklat metoden Minimalinvasiv CryoMaze som använder kryoteknik (frysning). Den bygger på Cox-Maze III, men är enklare att utföra och den utnyttjar det senaste inom kirurgin. Metoden verkar lovande och jag tror på den i framtiden. Vi i Göteborg har lärt oss tekniken och inom SRAK siktar vi på att alla ska lära sig den. Vi har hittills gjort tre sådana ingrepp i Göteborg. Eva föredrar att använda kryo som energikälla för Cox-Maze III, eftersom värmeproducerande energikällor påverkar kranskärlen när en linje ska göras tvärs över blodkärlen. För framtiden hoppas jag att vi tillsammans med elektrofysiologer kan ta fram fullständiga behand lingsprogram för olika slags förmaksflimmer. För det krävs att vi samarbetar, använder våra kunskaper gemensamt och samverkar för att göra bättre studier som leder oss framåt. Förmaksflimmer E Förmaksflimmer är den vanligast förekommande hjärtrytmstörningen och den kan leda till besvärande symtom samt ökad risk för stroke och hjärtsvikt. Förmaksflimmer går inte över av sig själv. Ofta har patienten även någon annan typ av hjärtsjukdom, men i nästan en tredjedel av fallen enbart förmaksflimmer. Oftast behandlas flimret med mediciner som ska reglera hjärtfrekvensen eller bryta flimret, men effekten är många gånger tveksam. En annan icke-invasiv metod är elkonvertering (defibrillering). Som alternativ finns de invasiva metoderna kateterablation och kirurgisk ablation. De internationella riktlinjerna för behandling finns bland annat beskrivna i ACC/AHA/ESC 2006 guidelines for the management of patients with atrial fibrillation utgiven av American College of Cardi ology, American Heart Association och European Society of Cardiology. 9

10 Största hindret idag för barn att använda sensor är nålens storlek som inte är anpassad utifrån deras konstitution. Ragnar Hanås Nya Enlite ger bättre glukoskontroll Många barn med diabetes upplever obehag inför stick och nålar vilket gör att en del av dem väljer bort sensor för kontinuerlig glukosmätning trots fördelarna som detta innebär. De sensorer som finns på marknaden har helt enkelt inte varit tillräckligt anpassade för barn. Nu lanserar Medtronic en ny sensor Enlite som är hela 70 procent mindre i volym än den Sof-sensor som idag finns på marknaden. Införingsnålen på Enlite är 38 procent mindre och sitter inkapslad i injektionsverktyget vilket gör införingsprocessen betydligt enklare och smidigare. Studier har även visat på fantastiska resultat när det gäller att upptäcka förekomsten av hypogly kemier hela 98 procent upptäcks om Enlite används i kombination med Paradigm Veo insulinpump och dess inställningsmöjligheter. Nya Enlite kan användas av både barn och vuxna Största hindret idag för barn att använda sensor är nålens storlek som inte är anpassad utifrån deras konstitution. Eftersom Enlite har en införingsnål som är dold och dessutom är både kortare och har mindre diameter kommer det att underlätta för barn att bära sensor, konstaterar Ragnar Hanås som är en av Sveriges ledande läkare inom pumpbehandling vid barndiabetes. Diabetes är den näst vanligaste kroniska sjukdomen hos barn i Sverige efter astma och allergi och antalet fortsätter att öka. På barn- och ungdomskliniken i Uddevalla träffar Ragnar Hanås och hans kollegor 150 barn med diabetes tillsammans med deras familjer. Ungefär hälften av deras patienter använder insulinpump och flera av dem kombinerar pumpterapi med sensor. Men det finns även barn med pennbehandling som använder sensor för att få en mer utförlig glukosmätning och kunna se trendkurvor. Drygt en tredjedel av barnen har provat CGM-mätning någon gång medan fem patienter använder sensor kontinuerligt och 15 gör det periodvis. många skulle må bättre av sänkt hba1c Resurserna för pumpterapibehandling ligger i paritet med behoven vilket innebär att alla barn med godkända indikationer och som önskar pumpbehandling får det i Uddevalla. Så ser det däremot inte ut när det gäller sensorer. Bara ett system är idag godkänt som kostnadsfritt hjälpmedel 1 men många barn tycker att nålen till detta system är för grov. För de två andra systemen styr de ekonomiska ramarna och vi har helt enkelt inte råd att köpa in tillräckligt många system och sensorer. Vi har idag omkring femton barn som väntar på sensor. Ragnar Hanås konstaterar att många av deras patienter skulle må bra av en sänkning av HbA1c (ett mått på den genomsnittliga glukoshalten i blodet) utan att därmed öka risken för hypogly kemi. Vi har många barn som ligger för högt och min uppskattning är att ungefär hälften av dem skulle vara hjälpta av sensorer. Studier visar att för att vara på den säkra sidan och kunna få en kvarstående sänkning av Hba1c krävs det kontinuerlig mätning minst sex dagar per vecka och det är inte så många barn och familjer som vill göra det idag med befintliga system. Ragnar Hanås är en av de första som kommer att få prova nya Enlite och han uppskattar att både kalibrering och noggrannhet har blivit mycket bättre. Den nya sensorn verkar vara pålitlig och larma i god tid innan glukosvärdena når för låga värden. Systemet har också en inbyggd säkerhetsfunktion som gör att utrustningen stänger av insulin tillförseln om de subkutana glukosvärdena blir för låga vilket ger en ökad trygghet för både barnet och familjen. Vi kan räkna med att efterfrågan på just de här funktionerna kommer att öka i framtiden. FAKTA om Enlite 70 % mindre i volym än Sof-sensor. 38 % kortare införingsnål än Sof-sensor. Mindre och vassare nål som minimerar smärtan vid applicering. Enklare att applicera då nålen sätts in i en 90 gradig vinkel istället för 45 grader. Nålen är inkapslad i injektionsverktyget vilket innebär minskad nålrädsla. 98% av alla hypoglykemier upptäcks om Enlite används i kombination med Paradigm Veo insulinpump. 1. MiniLink sändare och Sof-sensorer ingår i subventioneringssystemet och kan förskrivas - för patienter med två eller flera svåra hypo-glykemier/år som kräver hjälp av annan person - för patienter med kvarstående HbA1c på minst 9%, där optimerad insulinbehandling misslyckas - eller för barn som tar minst 10 plasmaglukos-prover/dygn som är medicinskt motiverade Subventionen gäller i kombination med Paradigm insulinpump. För övriga patienter beställs MiniLink och sensorer av Medtronic.

11 STUDIEN STAR 3 visar: Insulinpump med CGM-sensor ger bättre behandling I den randomiserade studien STAR 3 jämfördes behandling med multipla dagliga insulin injektioner med Medtronics insulinpump tillsammans med en sensor för kontinuerlig glukosmätning (CGM). Signifikant bättre HbA1c över hela åldersspektrat redan efter tre månader utan ökad frekvens av hypoglykemier är några av resultaten. Diabetologen Markku Saraheimo har själv använt insulinpump i 30 år. Markku Saraheimo är klinisk forskare och diabet olog på Folkhälsans Forskningsinstitut vid Helsing fors Universitet. Markku föreläser om ny teknik och nya läkemedel inom diabetesvård för läkare, diabetessköterskor och farmaceuter. Han har själv diabetes sedan 45 år tillbaka och har använt insulinpump i 30 år. STAR 3 är den största och längsta randomiserade studien som gjorts på typ 1 diabetes-patienter som behandlas med sensorförsedd insulinpump. Resultaten publicerades i New England Journal of Medicine förra året, säger Markku. Studien omfattade 485 patienterna i åldrarna 7 till 70 år och gjordes i USA och Canada. Under ett år jämförde man patienter som själva injicerade insulin enligt vedertagen praxis med patienter som hade en insulinpump från Medtronic i kombination med en sensor för kontinuerlig glukosmätning. pump och sensor gav betydligt bättre glukoskontroll jämfört med injektionsterapin. 44 procent av barnen och tonåringarna i pumpgruppen nådde blod glukosmålet enligt American Diabetes Association jämfört med bara 20 procent för den andra gruppen. Kan reagera tidigare med sensor Som jag ser det ökar livskvaliteten när man använder insulinpump i kombination med CGMsensor. Patienten kan reagera i ett tidigare skede när de ser att sockret sjunker. På så sätt sjunker inte nivån så lågt att det orsakar en rejäl hypoglykemi med eller utan symptom. Man kan leva bättre i sin vardag när glukosvärdet varierar och hoppar mindre och man slipper rädslan för att hamna i hypoglykemi. Trygghet är viktigt för livskvaliteten. Själv skulle jag gärna vilja se en ökning av sensorering åtminstone hos typ 1 diabetikerna. KlART bättre reducering Konklusionen var att HbA1c-förbättringen var klart bättre med insulinpump än vad man kunde nå med injektionsterapin. För pumpanvändarna sjönk HbA1c med 0,8 procent på årsbasis jämfört med 0,2 procent för kontrollgruppen, en skillnad som jag anser vara kliniskt betydelsefull. Reduceringen nåddes redan efter tre månader för gruppen som använde insulinpump och behölls under året. Man såg också att pumpgruppen inte råkade ut för ett ökat antal fall av hypoglykemier. Ytterligare ett viktigt resultat är att det inte finns någon skillnad mellan grupperna vad det gäller viktuppgång något som är en viktigt för typ 1 diabetikerna. När det gäller de yngre patienterna, barn och tonåringar, kunde man se att kombination av Framöver tror jag att vi ökar användningen av insulinpumpar som man kan kombinera med CGM-sensor. I Finland har cirka procent av barnen insulinpump och 3-4 procent av de vuxna. Diabetikerna som har sensorpump får hos oss möjlighet till sensorering med varierande praxis på olika sjukhusen, från några veckor om året till ett halvt år och med några särskilda patienter även hela tiden. Själv skulle jag gärna vilja se en ökning av sensorering åtminstone hos typ 1 diabetikerna, särskilt om man ser till resultaten hos de som använder sensorer hela eller nästan hela tiden. Ordförklaring Blodglukosmålet: HbA1c-målet är 8 % för 6-12-åringar och 7,5 % för åringar. 11

12 Visionärt och självständigt diabetesteam på Sahlgrenska Lennart Sternmalm, (diabetessjuksköterska), Lars-Olof Ohlson (överläkare), Gun Näslund (diabetessjuksköterska), Agneta Lantz (diabetessjuksköterska) Socialstyrelsens nationella riktlinjer för diabetesvården 2010 E Hälso- och sjukvården bör: pröva insulinpumpsbehandling till personer med typ 1-diabetes som har återkommande hyper- och/eller hypoglykemier. E Hälso- och sjukvården kan pröva insulinpumpsbehandling även utan kraftigt svängande blodglukos och återkommande allvarliga hypoglykemier för att uppnå målen för god glukoskontroll när flerdosbehandling varit otillräcklig. i undantagsfall erbjuda insulinpump till personer med typ 1-diabetes och stabil glukoskontroll. FAKTA om diabetescentrum E På diabetescentrum vid Sahlgrenska Universitetssjukhuset vårdas 2200 diabetespatienter, varav 1300 med typ1 diabetes. Av dessa är det 300 som använder pump. Totalt är 18 system med enbart CGM igång och 17 system i kombination med pump och sensor. 12

13 Diabetescentrum på Sahlgrenska Universitetssjukhuset i Göteborg har valt att arbeta självständigt när det gäller pumpterapi och CGM. Patienterna behöver inte invänta en representant från pumptillverkaren för att starta sin behandling eller byta pump utan känner sig helt trygga med att personalen på diabetesteamet har all den kunskap som behövs oavsett leverantör. För oss som stor klinik är det självklart att alla i teamet ska behärska pumpens funktioner för att starta upp en pumpbehandling och kunna göra förändringar under pågående terapi, säger Lars- Olof Ohlson. Diabetesteamet på Sahlgrenska började med pumpterapi redan 1982, bara något år efter att de första insulinpumparna introducerats i Sverige. Då fanns inte den supportfunktion hos leverantörerna som det gör idag och de var tvungna att bygga upp en egen kunskapsbank för att fortsätta utveckla sin metodik. Idag har Medtronic en väl fungerande supportfunktion inom affärsdivision diabetesbehandling vars uppgift är att se till att alla som använder deras produkter får den utbildning och tekniska support de behöver. Diabetesteamet på Sahlgrenska ser detta som en extra trygg het att ta till vid behov. Utbildar i pumpbehandling Teamet på Sahlgrenska har alltid haft visioner och insåg tidigt att fler kliniker kunde ha nytta av deras kunskaper och erfarenheter om pumpterapi. Därför bestämde de sig för att bjuda in andra diabetesteam i Sverige till en utbildning. Den första grundkursen för behandling med insulinpump hölls 2005 och sedan dess har konceptet utvecklats och idag erbjuds också en tvådagars påbyggnadskurs. Efterfrågan är stor och samtliga årets kurser är redan fulltecknade. Vi har utvecklat ett koncept som är uppskattat och som fungerar i praktiken. Det förstod vi när det började komma förfrågningar från diabetesteam i våra nordiska grannländer som också vill komma hit och utbilda sig, berättar Lars-Olof Ohlson. På grundkursen går de bland annat igenom indikationer för pumpbehandling, olika pumpfabrikat, förberedelser inför pumpstart, kolhydraträkning och komplikationer. Påbyggnadskursen fokuserar på CGM, sensorsättning och insulinpump i kombination med fysisk aktivitet. Båda kurserna tar avstamp i fallbeskrivningar och under påbyggnadskursen deltar alltid minst en patient och berättar om sina erfarenheter. Eftersom det kommer kursdeltagare från hela landet blir dessa utbildningstillfällen även plattform för ett stort erfarenhetsutbyte. På utbildningen deltar även överläkaren Stig Attvall som föreläsare tillsammans med de övriga i teamet. Vilka råd har ni till andra kliniker som vill bli självständiga när det gäller pumpterapi och CGM? Se till att avsätta tillräckligt med tid för att utbilda såväl personal som patienter. På Sahlgrenska har man valt att enbart arbeta polikliniskt vid start av pumpbehandlingar och start sker antingen i grupp eller enskilt. För att patienten ska kunna lösa medicinska och tekniska problem självständigt är det nödvändigt med utbildning. Men någon i teamet finns alltid tillgänglig under kontorstid via ett journummer och kan hjälpa till med eventuella problem som patienten inte klarar av att lösa. Det är även ett bra sätt för alla i teamet att hålla sig uppdaterade på de olika pump- och sensormodellerna. En tid efter pumpstart erbjuds patienten att komma till ett så kallat teknikmöte då en representant från respektive pumpföretag tillsammans med en av teamets diabetessjuksköterskor går igenom pumpens olika funktioner och hur de ska användas. Alla patienter med pump bjuds in till stor möten någon gång per år. Olika teman, exempelvis kolhydraträkning och motion, står då på agendan. De här tillfällena är viktiga för erfarenhetsutbyte mellan patienter och personal. Vi lär oss oerhört mycket av våra patienter. Eftersom de lever med utrustningen 24 timmar om dygnet blir de experter och för oss är det självklart att ta till vara deras erfarenheter för att vi ska kunna utvecklas och bli bättre på pumpbehandling, säger Gun Näslund. Vilka problem ska pumpen lösa? Det är alltid livskvalitetsvariablerna som ska vara i fokus vid val av terapi för diabetespatienter. Men den viktigaste indikationen för att en patient ska ordineras pumpbehandling är att terapin löser ett problem som inte går att lösa med traditionell pennbehandling, säger Lars-Olof Ohlson. Patienterna har ofta höga förväntningar på pumpterapi och det är viktigt att sätta upp realistiska mål så att hon eller han inte blir besviken. Speciella indikationer kan vara personer med Hba1c över 9 eller med upprepade hypoglykemier. Men det kan också handla om finlemmade patienter som har behov av mer fingraderad dosering eller personer som är fysiskt mycket aktiva där pennbehandling inte fungerar. När vi följer upp behandlingen går vi alltid tillbaka till ursprungsmålet och utvärderar om pumpterapin verkligen löste problemet. Om det finns en indikation för pump så finns det egentligen det för CGM också. Lars-Olof Ohlson Vilka patienter får sensor? Om det finns en indikation för pump så finns det egentligen det för CGM också men patienter i riskzonen för hypoglykemi och de som inte har kontroll på sina glukosvärden är givetvis prioriterade. Det kan även handla om vissa yrkeskategorier som inte är förenliga med känningar eller som inte har möjlighet att göra mätningar under arbetstid. Ett sådant exempel är operationssjuksköterskor. Många väljer då att gardera sig och ligger på allt för höga värden av rädsla för att drabbas av hypoglykemi. Tack vare CGM-mätning kan de här patienterna få bättre överblick och göra mer exakta dosinställningar för att slippa känningar och vågar även lägga sig på lägre värden, berättar Lars-Olof Ohlson. För att optimera nyttan med CGM-mätning är det viktigt med täta uppföljningar och mätperioden ska vara minst 4-5 veckor. Under den här perioden kommer patienten till mottagningen en gång i veckan för avstämning. Uppföljning är a och o och om detta inte görs finns det risk att man missar ett viktigt pedagogiskt moment med CGMmätning. Efter mätperioden görs en sammanställning som ligger till grund för beslut om patienten ska fortsätta med sensor, berättar Lennart Sternemalm. Målet enligt de nationella riktlinjerna är att 30 procent av alla vuxna med typ 1 diabetes ska erbjudas pumpterapi. Idag är vi uppe i närmare 25 procent här på kliniken, säger Lars-Olof Ohlson. 13

14 För Lise är diabetes inget hinder för extrema fysiska prestationer Det var kallt, regnigt och lerigt när mer än cyklister körde de dryga 9 milen i utmanande fjällterräng mellan Rena och Lillehammer i Norge. Förra årets upplaga av Birkebeinerrittet var det tuffaste någonsin och många åkare valde att bryta. Att cykla i hällande regn och kyla ställer stora krav på både fysik, uthållighet och utrusning. Tio cyklister med typ 1 diabetes hade utrustats med Medtronics sensorsystem Guardian för kontinuerlig glukosmätning (CGM) under loppet. En av dem var 35 åriga Lise Solem från Børsa i Norge som cyklade Birkenbeinerrittet för första gången och passerade mållinjen efter dryga fem timmar. Via en monitor på styret kunde hon under hela loppet ha kontroll på sina glukosvärden och med hjälp av trendpilar se om värdena var stabila eller rörde sig uppåt eller nedåt. Glukosvärdet på monitorn uppdaterades var femte minut via trådlös överföring från sensorn. Hur kom det sig att du antog utmaningen att cykla det tuffa Birkenbeinerrittet? För mig är det viktig att sätta ett fysiskt utmanande mål varje år som jag kan fokusera på istället för att låta hindren med en kronisk sjukdom ta över. Sedan är det roligt att göra de här utmaningarna tillsammans med andra som också har diabetes. Dessutom visste jag att med CGM-mätning skulle jag kunna ge hundra procent i det här loppet eftersom jag har tidigare erfarenhet av att använda sensor vid längre fysiska utmaningar. Jag har både sprungit halvmaraton och cyklat längre distanser utan problem tack vare sensor och monitor. Vilken var den största utmaningen? Att hålla värmen i fingrarna eftersom det var så kallt och regnigt. Det var inga problem att hålla kroppen varm med hjälp av ullunderställ men fingrarna var omöjliga att hålla varma. Sedan gäller det givetvis att hålla blodsockret stabilt under en sådan här extrem fysisk ansträngning. Jag lyckades hålla mina värden stabila hela vägen förutom under de sista fem kilometrarna av loppet, då började utrustningen larma, vilket berodde på att jag inte hann få i mig tillräckligt att äta vid sista kontrollen eftersom jag var så fokuserad på att komma i mål. Hur klarade sensor och monitor av påfrestningen? Utrustningen fungerade toppenbra och satt ordentligt på plats under hela loppet trots hård fysisk ansträngning i kombination med kyla och väta. Vad är ditt bästa råd till andra som drabbats av diabetes? - Låt inte din diabetes styra ditt liv utan ta kontrollen över din sjukdom. Den bästa medicinen är fysisk träning, se till att hitta en träningsform som du gillar, själv tränar jag regelbundet fem pass i veckan för att må bra. Eftersom jag inte använder pump är det viktigt att mäta blodsockret innan träning och efter träning och givetvis vara noggrann med maten och se till att ladda ordentligt med kolhydrater. Lise håller på att vässa formen inför nya fysiska utmaningar, närmast väntar 18 km löpning i sommar och 7,6 mil hill climbing på cykel i september. Tack vare en sund livsstil med mycket träning i kombination med medicintekniska hjälpmedel är hon ett bevis för att det går att utföra extrema fysiska prestationer trots en kronisk sjukdom som diabetes. Att utsätta kroppen för extrem fysisk ansträngning och samtidigt ha kontroll på glukosvärdena är den stora utmaningen för diabetiker. Väl förberedd och utrustad med sensor för kontinuerlig glukosmätning lyckades Lise Solem ta sig i mål i ett av Europas tuffaste MTB-lopp Birkenbeinerrittet.

15 På Langeland finns 80 hjärtstartare utplacerade på lättillgängliga platser. LOKALT danskt initiativ gjorde succé Hjärtstartare inom två kilometers räckhåll På ön Langeland finns idag ett åttiotal hjärtstartare strategiskt utplacerade. Tanken är att ingen av öns drygt invånare ska ha mer än två kilometers färdväg till närmaste hjärtstartare. Ambulansföraren Henrik Schakow är en av initiativtagarna bakom det framgångsrika projektet. När Langelands enda sjukhus lades ner föddes idén om att placera ut hjärtstartare på ön. En ambulans placerad mitt på ön behöver minuter för att nå öns södra och norra delar hushåll bidrog till införskaffandet Vi var några eldsjälar som 2008 startade Langelands Hjärtstartarförening och därefter turnerade runt på Langeland för att informera om idén, säger Henrik Schakow. Överallt möttes vi av stort intresse. Något som ledde till att det under 2008 startades 14 lokala hjärtstartarföreningar ett antal som idag har växt till 29 lokalföreningar. Frivilliga från föreningarna knackade dörr för att informera om arbetet och för att samla in pengar till inköp av hjärtstartare. I många fall delades hjärtstartarna upp i andelar så att målet med insamlingsarbetet blev tydligt. Projektet har mött en kolossal uppbackning från lokalbefolkningen. Mer än 2850 hushåll köpte andelar och flera företag sponsrade inköpen. Över 1100 öbor har också gått en 12-timmars första-hjälpen-utbildning som de själva betalat för. Succén ledde till flera stora donationer. Åttio hjärtstartare kopplade till larmcentralen Hittills har vi köpt in 83 hjärtstartare, säger Henrik. Åttio av dessa är kopplade till Larmcentralen 112. Vi har byggt upp ett lokalt larmsystem där varje hjärtstartare har upp till tre frivilliga som rycker ut vid larm från Larmcentralen. Kommer ett larm från Langeland med misstanke om hjärtstopp till Larmcentralen kontaktar man de frivilliga som är registrerade på den närmast belägna hjärtstartaren. Hjärtstartarna har redan använts sju gånger vid plötsligt hjärtstopp på Langeland. Vid två av dessa tillfällen överlevde personen i fråga - en norsk man som turistade på ön och en lokal öbo. Nu är minst två glada över hjärtstartarna och det frivilligsystem vi har byggt upp, säger Henrik. SamARBETE med Odense Universitetssjukhus Langelands hjärtstartarförening samarbetar också med den hjärtmedicinska avdelningen på Odense Universitetssjukhus. När en hjärtstartare har använts följer den med patienten i ambulansen för att man på sjukhuset ska kunna avläsa de data som apparaten har registrerat. Syftet är att man förhoppningsvis ska lära sig mer om patientens hjärtrytm vid hjärtstoppet. I Danmark finns Medtronics avancerade hjärtstartare i alla våra ambulanser. Jag kör ambulans dagligdags och har väldigt god erfarenhet av dessa hjärtstartare. De är väldigt enkla att använda därför var det naturligt att utrusta Langeland med dessa. Vi har också fått väldigt bra service av Medtronic. Langelands Hjärtstartarförening E Hjärtstartarna sköts av de lokala hjärtstartarföreningarna. Från centralt håll sköter man bland annat om inköp av nya elektroder och batterier. Man ser också till att elektroderna blir utbytta efter varje användning. Läs mer om föreningens arbete på 15

16 UNDERSöKNING visar: Patienter nöjda med adaptiv ryggmärgsstimulering En enkätundersökning som genomförts på åtta sjukhus i Europa visar att patienterna är nöjda med sensorstyrd ryggmärgsstimulering. Ökad aktivitetsgrad och förbättrad sömnkvalitet var bland det som uppskattades mest. Medtronic har genomfört enkätundersökningen TRUST (Testing RestoreSensor Usability and Satisfaction) för att undersöka hur nöjda patienterna är med automatisk reglering av styrkan på stimuleringen. Dessutom granskades ett antal para metrar för att mäta vad som fungerar särskilt bra. Varje patient följdes under tio veckor efter implantationen av RestoreSensor tm. Två inledande veckor följdes av fyra veckor med traditionell patientstyrd stimulering och därefter fyra veckor med adaptiv stimulering, det vill säga den anpassas automatiskt efter patientens kroppsläge och rörelser. Sahlgrenska Universitetssjukhuset i Göteborg var det enda sjukhuset i Norden som deltog. Härifrån kom tre av de sammanlagt trettio patienter som ingick i undersökningen. Kliment Gatzinsky och Ing-Britt Arnesen, specialist i neurokirurgi respektive sjuksköterska på neuromottagningen, förklarar vilka slutsatser de drar av resultatet. Nöjda patienter Först och främst ser vi att 97 procent av patienterna är nöjda med att ryggmärgsstimuleringen regleras automatiskt och skulle rekommendera det till andra i liknande situation. Det är en viktig signal, påpekar Kliment. Att ryggmärgsstimulering fungerar som smärtlindring har undersökts kliniskt tidigare och bekräftas av TRUST-undersökningen. Den visar också ett antal områden som tycks påverkas särskilt positivt av att stimuleringen är adaptiv. Mer än hälften av patienterna, närmare bestämt 59 procent, rapporterade att de kunde göra fler saker. Några kunde gå tillbaka till arbete på deltid, andra kunde börja gå igen. Kort sagt kunde de återgå till tidigare aktiviteter och även ta upp nya. Rädslan att utföra vissa aktiviteter av rädsla för överstimulering hade minskat. Slutsatsen är att aktivitetsgraden har ökat. BäTTRE sömn Andra frågor till patienterna handlade om sömnen, både kvalitet och kvantitet. En övervägande andel av patienterna uppgav att sömnkvaliteten förbättrades med den adaptiva stimuleringen, däremot var kvantiteten densamma de sov inte längre tid. För de patienter som har stimulatorn påslagen nattetid innebär det att de slipper bli störda när de vänder sig i sömnen, eftersom styrkan på stimuleringen ändras automatiskt, förtydligar Ing- Britt. Den inbyggda accelerometern känner av patientens kroppsläge och rörelser, i det här fallet om patienten ligger på mage, rygg, vänster eller höger sida, och anpassar stimuleringen efter patientens behov i just det läget. Utan automatiken måste dessa justeringar göras av patienten själv. Även vad vårdpersonalen tyckte om hanteringen av RestoreSensor undersöktes. Sammantaget var åsikten att både kalibrering och programmering var relativt enkelt och inte tog längre tid än normalt. Ing-Britt konstaterar dock att det är fler funktioner som ska programmeras initialt och som kan kräva finjustering, vilket gör att det kan ta lite tid. Hon menar också att det för vissa patienter kan ta lite längre tid att vänja sig vid den automatiska stimuleringen. Men nu är samtliga våra patienter mycket nöjda. De behöver inte använda sin egen fjärrkontroll så RestoreSensor E Medtronics senaste pulsgenerator för ryggmärgs - s timulering, med funktioner som automatiskt kan reglera styrkan på stimuleringen efter patientens rörelser och kroppslägen. ofta, antalet tillfällen har sjunkit drastiskt, och det ger givetvis en stor frihet och är bekvämt. AutomATISK registrering Signalerna från accelerometern registreras i Restore Sensor som kan ge besked om vilka lägen patienten haft under dygnet, angett i procent. Utöver de fyra liggande lägen som nämnts registreras sittande, samt stående aktiv, det vill säga gående. I den här undersökningen användes inte denna funktion, utan ökningen av aktivitetsgrad är patientens egna subjektiva bedömning, förklarar Kliment. Nu när det för första gången är möjligt att mäta objektivt planerar vi att göra en studie som visar om aktivitetsgraden ökar jämfört med hur den var innan ryggmärgsstimulering sattes in. Först ska vi mäta aktivitetsgraden utan stimulering genom att patienten i ett bälte får bära ett RestoreSensor-batteri som registrerar kroppslägen och rörelser under fyra veckor. Efter att systemet implanterats mäter vi under ytterligare fyra veckor. Kliment och Ing-Britt är övertygade om att användandet av ryggmärgsstimulering med sensorteknik kommer att öka. Terapin är särskilt lämplig för patienter med ett aktivt liv och för dem som har en god möjlighet att återgå till yrkeslivet. Vi har ett mycket bra exempel med en patient som efter tio års sjukskrivning har kunnat gå tillbaka i arbete på deltid! 16

17 97 procent av patienterna är nöjda med att ryggmärgsstimuleringen regleras automatiskt och skulle rekommendera det till andra i liknande situation. Det är en viktig signal. Kliment Gatzinsky Kliment Gatzinsky, specialist i neurokirurgi, och Ing-Britt Arnesen, sjuksköterska, båda på Sahlgrenska Universitetssjukhuset i Göteborg. Kliment Gatzinsky, specialist i neurokirurgi, och Ing-Britt Arnesen, sjuksköterska, båda på Sahlgrenska Universitetssjukhuset i Göteborg. 17

18 Goda erfarenheter av DBS vid epilepsi Universitetssjukhuset i Tammerfors var väl framme när forskningsresultaten visade att behandling med Deep Brain Stimulation, DBS, gav goda resultat för patienter med svår epilepsi Vi hade hört talas om metoden att behandla refraktär epilepsi med DBS redan när SANTEstudien inleddes i USA och vi väntade spänt på resultaten, berättar professorn i neurokirurgi, Juha Öhman, som är chef på avdelningen för neurovetenskap och rehabilitering vid Universitetssjukhuset i Tammerfors, Finland. Med de positiva resultaten från USA bestämde sig sjukhuset i Tammerfors för att utföra den första opera tionen på en patient med epilepsi i mars 2010 och idag har sammanlagt sju fått DBSsystemet implanterat. Vi är förvånade över hur bra resultatet är! Samtliga patienter har anfall mycket mer sällan och de anfall som förekommer är mindre intensiva. Hos de första sex patienterna har medicineringen kunnat sättas ut successivt en tid efter det att ingreppet gjorts. Den senaste patienten är nyligen opererad och för tidig att bedöma utfallet på. NyTT liv En av patienterna har bland annat berättat i finsk television om det nya liv hon fick tack vare operationen. Det är en ung kvinna, drygt tjugo år gammal, som hade mellan 20 och 100 epileptiska anfall av varierande intensitet varje dygn. Hon 18

19 Vi är förvånade över hur bra resultatet är! Samtliga patienter har anfall mycket mer sällan och de anfall som före kommer är mindre intensiva. Professor Juha Öhman i Tammerfors, Finland, är en av pionjärerna i Norden när det gäller DBS vid epilepsi. E I KORTHET: Lars Søndergaard SANTE-studien bodde i ett hus tillsammans med sin man och kunde till slut inte gå de tjugo meterna till brevlådan för att hämta posten för risken att få ett anfall. Efter operationen har hon något enstaka anfall per dag och vissa dagar inget alls. Livet innebär plötsligt helt nya möjligheter och paret planerar nu för att bilda familj. Teamet viktigt Den 1 december 2010 blev DBS-behandling godkänd i Europa som tilläggsbehandling för att minska anfallsfrekvensen hos vuxna patienter som fått diagnosen partiell epilepsi, med eller utan sekundär generalisering, som inte kan kontrolleras med antiepileptiska läkemedel. Juha Öhman gissar att behovet för hela Finland är drygt tio operationer per år. Patienter med epilepsi får först prova medicinering, ofta av flera olika slag och ibland i kombination. Om dessa inte ger tillräcklig lindring utreds om det är möjligt att kirurgiskt avlägsna det fokus i hjärnan där anfallen startar eller om stimulering av vagusnerven är ett alternativ. Om inget av dessa alternativ ger tillräcklig lindring eller är möjligt att genomföra kan DBS vara en utväg. Här på Universitetssjukhuset i Tammerfors E Stimulation of the Anterior Nucleus of the Thalamus in Epilepsy. Studien omfattade 110 patienter på 17 olika center i USA. Den visade att dubbelsidig stimulering av främre delen av thalamus gav en betydande minskning av anfallsfrekvensen hos patienter som är refr aktära mot antiepileptisk läkemedelsbehandling. Före behandlingen hade patientgruppen i genomsnitt mer än 18 anfall per månad. Efter två års stimulering hade anfallen minskat med i genomsnitt 56 procent och 13 procent av patienterna hade varit anfallsfria under mer än sex månader. har vi ett mycket bra epilepsiteam med erfarna neurologer som utreder epilepsipatienterna. Många patienter har vagusstimulering. Alla patienter som kommer i fråga för DBS undersöks dessutom av psykiater, neuropsykolog och neurokirurg. Det är av stort värde att patienterna fortlöpande kan följas noggrant av hela teamet. Samma team ansvarar för samtliga patienter som får DBS, oavsett orsak. Utöver epilepsi kan det handla om exempelvis Parkinsons eller psykiatriska sjukdomar. Procedurerna är ganska lika trots att diagnoserna är olika. Därför ligger det ett stort värde i att samma team gör alla operationer. Det är ett avancerat ingrepp som kräver stor kunskap, dessutom kan vi dra nytta av våra erfarenheter och lära oss nya saker varje gång. Med erfarenheten av ett större antal patienter kommer också möjligheterna att dra slutsatser om eventuella sidoeffekter. Ordförklaring Refraktär: svårbehandlad, okänslig för stimuli. Partiell epilepsi: anfall som bara berör en del av hjärnan. Partiell epilepsi med sekundär generalisering: Anfall som börjar som partiella, men sedan sprider sig vidare till att omfatta hela hjärnan. Dansk studie: TAVI vs SAVR Transkateterteknik kan medföra ny BEHAndlingsstrategi Sedan drygt 1,5 år tillbaka pågår en dansk studie där man jämför aortaimplantation med transkateterteknik (TAVI) och konventionell kirurgi (SAVR) för patienter med svår aortastenos. Vi har kunnat se att TAVI är en säker teknik med få komplikationer, säger Lars Søndergaard, överläkare vid kardiologkliniken på Rikshospitalet i Köpenhamn. Dödligheten efter ett år är så låg som 2,5 procent. Behandlingen har även visat sig vara effektiv eftersom många patienter blivit signifikant bättre. Fram till slutet av 2011 ska 280 patienter över 70 år randomiseras in till studien för att sedan följas upp under 5 år. Efter 1 år ska vi som primär endpoint utvärdera död av alla orsaker, hjärtinfarkt och stroke. Resultatet är inte klart ännu, men jag tror att TAVI medför betydligt lägre risk för patienten. Vi förväntar oss att TAVIgruppen ligger på fem procent, medan SAVR-gruppen ligger på 15 procent. Medtronic Community PlATForm kunskapsutbyte online Medtronic Community Platform är en online community som vänder sig till vårdgivare, inköpare och andra intressenter. Som första aktivitet lanserades den 10 mars Pain360, ett virtuellt smärtsymposium med två externa talare samt fortsatt kontakt via Twitter. Tanken är att främja till diskussion och utbyte av idéer kring nya behandlingstrender, hälsoekonomi och teknologi. Läs mer på patienter med CareLink i Europa Medtronic CareLink Network är ett internetbaserat system som följer upp patienter med hjärtimplantat på distans. Uppföljningen sker ofta via hemmiljön vilket bidrar till ökad sinnesro och förbättrad livskvalitet för många. Antalet patienter som använder sig av CareLink ökar stadigt och siffran för Europa är nu Det betyder av CareLink är i särklass det mest använda distansuppföljningssystemet i Europa.

20 Behandling av barnskolios utvecklas snabbt På Åbo barnsjukhus för man ett pediatriskt ryggregister. Förutom data som radiologiska resultat, komplikationer och kirurgiska tekniker inkluderar registret också data om livskvalitet. Enligt ryggkirurgen Ilkka Helenius befinner sig den pediatriska ryggkirurgin i ett mer innovativt läge än någonsin tidigare. Registret är det enda pediatriska ryggregister som finns i Finland förnärvarande. Det är väldigt värdefullt eftersom vi i efterhand kan samla pålitlig information, säger Ilkka Helenius. En viktig del, utöver röntgenbilder och komplikationer, är de frågor som rör livskvalitet. Livskvalitet inkluderat Varje patient som genomgått ryggkirurgi hos oss får svara på frågor enligt livskvalitetsformuläret SRS-24. Detta sker både före och direkt efter operationen samt efter 6 och 24 månader. Detta gör att vi får en bild av hur patienten och familjen upplever ryggkirurgin och dess resultat. Registret gör det också möjligt för oss att jämföra olika tekniker för ryggkirurgi. Nyligen sände vi in en artikel till kongresserna IMAST 2011 och SRS 2011 där vi jämfört olika ryggkirurgiska tekniker vid behandling av svår skolios. Med hjälp av registret kan vi leverera data som andra kirurger och vetenskapliga enheter kan tillgodogöra sig, exempelvis fördelarna med att använda en konstruktion med enbart pedikelskruvar vid behandling av skolios och ryggdeformiteter. Behandlar hela patienten Ryggkirurgin befinner sig i stark utveckling, och detta gäller i högsta grad den pediatriska sidan. Idag ser vi till hela patienten och inte bara ryggraden. Vårt sätt att tänka har där förändrats under de senaste 10 åren. Under de senaste tio åren har också många nya behandlingsmetoder sett dagens ljus. Som exempel kan nämnas pedikelskruvtekniken för svår skolios och tekniker för borttagning av ryggkotor. Det sistnämnda innebär att vi bakifrån kan ta bort en eller flera ryggkotor och därigenom förkorta ryggraden. Med teknikernas hjälp kan vi göra det som var omöjligt tidigare. Instrumenteringen med pedikelskruvar har totalt förändrat kirurgin för ryggradsdeformiteter. Den tillåter oss att operera från ryggsidan, vilket innebär att vi numera väldigt sällan opererar framifrån, via t ex bröstkorgen. När det gäller väldigt unga skoliospatienter som fortfarande kommer att växa mycket har många tekniker också kommit till klinisk användning. Detta har gjort att vi kunnat behandla dessa mycket allvarliga sjukdomar, som i vissa tillstånd t o m leder till döden, allt bättre. En teknik jag vill nämna är Vertical Expandable Rib Spinals Systems som medför att vi kan expandera bröstkorgen så att lungorna får bättre plats och barnen kan andas lättare. Vi för söker också undvika upprepad kirurgi på dessa barn, och där är SHILLA tekniken värdefull eftersom den tillåter barnen att växa utan att behöva opereras så ofta. En sak som vi väntat ivrigt på är stag som patienten kan växa med, och vilka vi kan förlänga utifrån med en fjärrkontroll. Några sådana system Vi behöver nära samarbete med ingenjörer så att de kan se om våra idéer är möjliga att förverkliga. Industrin är vårt hopp inom detta område. Ilkka Helenius, ryggkirurg vid Åbos Barnsjukhus. 20