En tydlig organiserad vård för patienter med långvarig smärta, vuxna
|
|
- Julia Nyström
- för 7 år sedan
- Visningar:
Transkript
1 En tydlig organiserad vård för patienter med långvarig smärta, vuxna Rapport till Hälso- och Sjukvårdsdirektör, Region Skåne Sammanställt av Marcelo Rivano Fischer 2014 Postadress: Skånes universitetssjukhus, VO Neurologi och Rehabiliteringsmedicin Kunskapscentrum Smärta, Lund Besöksadress: Lasarettsgatan 13, Lund Marcelo Rivano Fischer, Rehabiliteringsmedicin, Kompetenscentrum Smärta 1
2 Definition... 3 Förekomsten... 3 Konsekvenser... 3 Arbetssätt... 4 Angreppsätt: Nationellt, specialiserade enheter, primärvård... 4 Angreppsätt: Nationellt, rehabiliteringsgaranti... 4 Angreppsätt: Skåne (primärvården, rehabiliteringsgaranti, specialiserade enheter, kompetenscentrum)... 4 Bakgrund... 4 Primärvård, förhöjd primärvård, specialistenheter, Kompetenscentrum... 5 Angreppsätt: Skåne, rehabiliteringstrappan... 5 Skåne: definitioner av vårdnivåer och ansvar... 7 Indikationer för behandling via MMS... 7 Indikationer för behandling via specialistenheter... 7 Skåne, nulägesbeskrivning... 7 Befolkningsunderlag och prevalens av långvarig smärta... 7 Produktion specialiserade enheter Produktion multimodala team (MMS) Incidens: Nya remisser från Primärvården till MMS och KBT Kvalitetssäkring specialiserade enheter Sammanfattning, förslag och rekommendationer Sammanfattning Förslag Underlag för kostnader för specialistenheter Region Skåne Marcelo Rivano Fischer, Rehabiliteringsmedicin, Kompetenscentrum Smärta 2
3 En tydlig organiserad vård för patienter med långvarig smärta, vuxna Definition Långvarig ihållande icke-malign smärta definieras som den smärta som kvarstå efter en tidsperiod (vanligen 3 månader) eller som den kvarstående smärta efter ett normalt läkningsförlopp. Långvarig ihållande icke-malign smärta till skillnad från akut smärta har inget värde i sig som varnings- eller signalsystem som hjälper oss genom att vara ett symptom på att något annat är fel. Långvarig smärta utvecklas över tid och den respons som akut smärta leder till är inte ändamålsenlig vid långvarig smärta. Tvärtom kan den bli ett problem. Långvarig ihållande icke-malign smärta betyder i många fall att smärtsystemet inte fungerar som det ska. Smärta är en upplevelse. Olika faktorer medverkar (tillsammans med de sensoriska signalerna) till att skapa varje smärtupplevelse. Förekomsten Olika studier pekar på att problemet långvarig ihållande icke-malign smärta är vanligt förekommande. Beroende på hur man definierar det, rapporterar mellan ca 20-50% av befolkningen att de har långvarig smärta. En stor europeisk studie baserad på slumpmässiga intervjuer i olika länder visar att förekomsten varierar länder emellan. I Sverige uppskattas förekomsten till 20%. En svensk kunskapsöversikt gjord 2006 och 2010 (SBU) konstaterar att ca prevalens av långvarig smärta ligger på ca 40% och att en fjärdedel av dessa har svårigheter att hantera sin smärta. De flesta hanterar problemet själva men uppskattningsvis söker ca 5% vård för sina besvär. I Sverige har man uppskattat att 1% av de drabbade söker specialistvård. Förekomst av fibromyalgi uppskattas till 2-4% av befolkningen i Sverige och besvär efter whiplash pga nacktrauma till 1-2 %. Konsekvenser Långvarig ihållande icke-malign smärta innebär stora konsekvenser både för drabbade individer, deras familjer och samhället. För individer med långvarig ihållande ickemalign smärta, både i Sverige och internationellt, framkommer både i studier och i registerdata, tydliga tecken på psykologiska problem. Komorbiditet (andra samtidiga hälsoproblem) är stort. Mer än en tredjedel uppger tecken på klinisk depression och ångest. Självmordsfrekvensen är högre än i de övrig befolkningen och en rad olika försämringar i livskvalitet har rapporteras i samband med smärta. Barn till smärtpatienter riskerar i högre grad än andra att utveckla långvarig smärta. De socioekonomiska kostnaderna har beräknats i undersökningar både i Sverige och internationellt och är mycket höga. Den större delen av kostnaden är sk indirekt kostnad (bortfall från produktion och uppgår till ca 90% av den totala kostnaden. Vårdrelaterade årliga kostnader uppskattas uppgå till ca 7-8 miljarder kronor. Två tredjedelar av alla sjukskrivningar i Sverige beror på långvarig smärta och psykisk ohälsa (drygt 30% var). Marcelo Rivano Fischer, Rehabiliteringsmedicin, Kompetenscentrum Smärta 3
4 Arbetssätt Smärta har tidigare uppfattats som ett symptom kopplat till vävnadsskada och därför inte som ett problem i sig (vilket byggt på antagandet att behandling av skadan leder till att smärtan försvinner). Forskning har visat att smärta är ett mycket mer komplicerat fenomen. Dels kan smärtsystemet fortsätta vara aktivt utan att vara symptom på någon skada, dels beror smärta på olika faktorer (biologiska, psykologiska och sociala faktorer). Tidiga interventioner vid långvarig smärta har visats förhindra förloppet som leder till oförmåga och sämre livskvalitet. Dessa interventioner är baserade på adekvata utredningar. Ju längre in i förloppet desto fler aspekter måste beaktas i utredning och i behandling. Hela livssituationen påverkas. Det finns två rekommenderade arbetssättet: det ena består i enskilda behandlare som med adekvat utbildning och förhållningssätt möter långvarig smärta som ett problem i sig. Det andra består multiprofessionellt samarbete, dvs team av experter som arbetar i samverkan med varandra med olika aspekter av problemet. Det sistnämnda är adekvat för komplexa tillstånd. Angreppsätt: Nationellt, specialiserade enheter, primärvård Sedan 90 talet och med mycket varierande intensitet och framgång, har patienter med svår problematik pga långvarig ihållande icke-malign smärta fått behandling/rehabilitering i specialiserade enheter som åtminstone delvis följer de rekommendationer som presenterades I dessa enheter (ca 30 i landet) arbetar man i team. Till dessa enheter kommer patienter som primärvården och sjukhusenheter identifierat och inte klarat av själva. Större delen smärtpatienter har stannat i primärvården och hanteringen av dessa har varit varierande. Traditionellt får patienterna träffa läkare som gör olika försök till medicinska behandlingar, många gånger med fokus på smärta som ett akut fenomen. En stor del av dessa patienter träffar också sjukgymnaster i olika perioder och dessa olika kontakter är inte alltid samordnade med varandra. Smärtpatienter söker vård oftare än andra vårdsökande och vägen till adekvat behandling, som har beskrivits av patienter som Via Dolorosa, är många gånger både krokig och slumpartad. Angreppsätt: Nationellt, rehabiliteringsgaranti Regeringen och SKL:s överenskommelse 2008 om en sk rehabiliteringsgaranti har haft stor betydelse för smärtpatienter. Rehabiliteringsgarantin fokuserar på återgång till arbete. Den omfattar långvarig smärta i nacke, axlar och rygg samt psykisk ohälsa (lättare och medelsvåra depressioner, ångest och stresstillstånd). Dessa två kategorier, långvarig smärta och psykiska diagnoser, utgör ca 65 procent av alla pågående sjukfall. Rehabiliteringsgarantin omfattar insatser som ges för att underlätta återgång till arbete. För patienter med långvarig smärta måste också intentionerna i Hälso- och sjukvårdslagen 2 beaktas, nämligen att målet för hälso- och sjukvården är en god hälsa och en vård på lika villkor för hela befolkningen. Angreppsätt: Skåne (primärvården, rehabiliteringsgaranti, specialiserade enheter, kompetenscentrum) Bakgrund I Skåne ett antal motioner kring smärtvård 2005 resulterade i en kartläggning av problemet Samtidigt inleddes i Region Skåne ett projekt med syfte att förbättra sjukskrivningsprocessen i Skåne. En utredning från SoS juni 2006 uttryckte kritik mot Marcelo Rivano Fischer, Rehabiliteringsmedicin, Kompetenscentrum Smärta 4
5 Södra Regionen vad gäller brister i att följa rekommendationer kring behandling av långvarig smärta. Region Skåne beslöt ge i uppdrag till Prof. Jan Lexell att kartlägga och ge förslag kring specialiserad vård av patienter med långvarig smärta i Skåne, Denna utredning utvidgades senare av Erwander & Schönstrom, 2009, i en rapport som inkluderade primärvårdensroll och ansvar vad gäller långvarig smärta samt ekonomisk beräkning av kostnader för rehabilitering av långvariga smärtpatienter på specialiserad nivå. Samma år startade Region Skåne att ge behandlingar till långvariga smärtpatienter inom Rehabiliteringsgaranti. Primärvård, förhöjd primärvård, specialistenheter, Kompetenscentrum Primärvård. Primärvården är bas för all bedömning och behandling av långvarig smärta. PV:s betydelse har tydliggjorts genom att precisera att bedömningar kring behov av ytterligare insatser ligger på denna vårdnivå. Primärvårdens ansvar definierades i rapporten Fortbildning av personal inom primärvården har pågått sedan dess (Back-up projekt, mm). Numera ingår Region Skåne i ett forskningsprojekt med syfte att inom primärvården studera effekten av strukturerade tidiga insatser som innehåller kontakter med externa aktörer (Workup). Primärvårdens kompetens vad gäller denna patientgrupps utredning/bedömning/åtgärder höjs via samordnade insatser och kompetenscentrums utbildningsinsatser. Samarbete läkare-andra yrkesgrupper eftersträvas. Oftast blir dessa konstellationer multidisciplinära team där de ingående professionerna arbetar mot sina egna respektive målsättningar. Förhöjd primärvård (MMS). Teambaserad smärtrehabilitering av patienter som inte klaras med hjälp av medikamentell eller annan riktad behandling eller genom samarbete läkare-andra yrkesgrupper. MMS-rehabilitering har tydliga målsättningar kring återgång till arbetsliv alt studier samt bättre hälsa och funktion. Specialistenheter. Teambaserad smärtrehabilitering av patienter som inte klaras av andra vårdnivåer, som uppvisar komplexa smärttillstånd och/eller belastande faktorer såsom bristande motivation, svårigheter med acceptans och dåligt psykiskt mående. Arbete är interdisciplinärt med både medicinska, psykologiska, funktionsinriktade och aktivitetsrelaterade insatser inom en ram som dikteras av patientens omgivningssituation. Specialistenheternas ansvar definierades i rapporten Kompetenscentrum. Sedan 2009 finns det ett kompetenscentrum inom Rehabiliteringsmedicin med inriktning långvarig smärta och nacksmärta efter trauma. Kompetenscentrum har sedan dess utbildat de flesta MMS-team i Skåne och planerar för utbildningar för inremitterande samt vidareutbildningar för MMS-team. KC har också anordnat en internationell kongress om nacksmärtor efter trauma samt ett flertal föreläsningar och aktiviteter. Kompetenscentrums ansvar definierades i rapporten Angreppsätt: Skåne, rehabiliteringstrappan Ett optimalt omhändertagande av patienter med långvarig icke-malign smärta innebär resurser och insatser både från primärvården och från den specialiserade smärtrehabilitering. I rapporten Utveckling och förstärkning av vården för patienter med långvarig icke-malign smärta, 2009, föreslogs att dessa resurser och insatser används utifrån en sk rehabiliteringstrappa (Figur 1) som beaktar utveckling av långvarig ihållande icke-malign smärta som ett fenomen som sker över tid. Enligt denna ska de flesta patienter med långvarig ihållande smärta tas om hand inom primärvården, med besök hos läkare och/eller sjukgymnast, gärna under samordning, Marcelo Rivano Fischer, Rehabiliteringsmedicin, Kompetenscentrum Smärta 5
6 bestående av information, rådgivning, egenvård samt behandlingar. Kognitiv/beteendekognitivt förhållningssätt ska användas med betoning på smärtans komplexitet och dess konsekvenser. Vid behov, screening för ytterligare åtgärder, t ex enligt Lintons formulär. Om problemet kvarstår 4 till 6 veckor, bör läkare inleda en teambedömning i vilken medicinska, funktionsinriktade, psykologiska och sociala aspekter beaktas vid behov. Riktade åtgärder föreslås relaterade till utfallet i bedömningen. Behandling intensifieras för patienter i riskzon för att utveckla långvarig smärta (t ex remiss till multimodala team eller inriktade kurser under ledning av kunnig behandlare om smärta, rädsla och konsekvenser). Remissen går till specialistklinik när primärvårdens resurser (inriktade kurser, smärtbehandlingar) och förhöjd primärvårdsresurser (multimodala team) är uttömda. Detta bör ske senast 3-6 månader efter första besök eller tidigare om screening och bedömning indikerar mycket komplex problematik. Specialistvård ska erbjuda en Figur 1. Rehabiliteringstrappa, smärta Marcelo Rivano Fischer, Rehabiliteringsmedicin, Kompetenscentrum Smärta 6
7 bedömning av smärtteam med multiprofessionell smärtanalys, utredning och strukturerad planering och ev. fortsatt behandling/rehabilitering. Vidare ska specialistvården erbjuda rehabilitering i strukturerade program, individuellt eller i grupp. Skåne: definitioner av vårdnivåer och ansvar Primärvården utgör första linjens sjukvård och grunden för utredning och behandling av patienter med långvarig icke-malign smärta. Primärvårdens utredning leder till att patienter antingen tas om hand inom primärvården eller remitteras vidare till nästa nivå, förhöjd primärvårdsnivå för behandling enligt Rehabiliteringsgaranti (Multimodala Smärtteam, MMS), eller direkt till smärtspecialistenheter för specialiserad smärtutredning och smärtrehabilitering. Indikationer för behandling via MMS Smärtan ihållande eller återkommande och pågått minst tre månader Smärtan påverkar livet i hög grad och gör det svårt att sova och arbeta Medicinsk utredning och annan behandling är avslutad. Det har gjorts systematisk utredning med anamnes, uteslutande av andra tillstånd som orsak till smärtan, screening för psykosociala riskfaktorer och aktivitetsutredning (ev. bedömning med Lintons yellow flags ), en diagnos är identifierad och förankrad hos patienten. Andra fristående behandlingar är avslutade Patienten har inte svårare psykologiska störningar Patienten har beredskap för ett aktivt förändringsarbete och det finns praktiska och fysiska förutsättningar för det. Patienten har fått såväl muntlig som skriftlig information om MMS Indikationer för behandling via specialistenheter Patienter med mycket uttalade besvär eller omfattande konsekvenser på livsföring, eller där tidigare behandling inom rehabiliteringsgarantin inte varit framgångsrik bör vara aktuella för bedömning/behandling inom specialistvård. Patienter med svårare psykologiska störningar och/eller multiproblematik Smärtduration > 6 månader ( långvarig smärta) Även oförsäkrade/utförsäkrade/arbetslösa/pensionärer Behov av second opinion Möjlighet till lågintensiv uppföljning Skåne, nulägesbeskrivning Befolkningsunderlag och prevalens av långvarig smärta I Skåne var folkmängden den 31 december år 2012 lika med individer, varav bodde i glesbygd (11%). Befolkningen är ojämnt fördelad och tätorterna koncentreras till vissa områden. Se figur 2 för en visuell representation av hur befolkningen är koncentrerad i Skåne (gäller 2003). Marcelo Rivano Fischer, Rehabiliteringsmedicin, Kompetenscentrum Smärta 7
8 Figur 2. Befolkningstäthet för delar av Götaland (2003) I denna rapport menar vi att utifrån befolkningskoncentrationen bör man gruppera de geografiska tätbefolkade områdena (Figur 3). Grupperingen visar att sammanlagt bor 49% av skåningarna i Malmö, Lund, Trelleborg, Vellinge, Kävlinge, Burlöv, Staffanstorp, Lomma och Eslöv. I Helsingborg, Ängelholm, Landskrona, Klippan, Höganäs och Åstorp bor 21% av Skånes befolkning. I Kristianstad och Hässleholm är motsvarande siffran 10% och i Ystad, Tomelilla, Simrishamn samt Sjöbo, 6%. Marcelo Rivano Fischer, Rehabiliteringsmedicin, Kompetenscentrum Smärta 8
9 Figur 3. Karta över Skåne och geografiska tätbefolkade område. Grupperingen ovan inkluderar 88% av befolkningen ( individer). Vi menar att siffrorna visar en tydlig koncentration i Malmö-Lund samt Nordväst, som tillsammans står för 70% av befolkning i regionen. Den skånska geografiska verkligheten bör, enligt denna analys, beaktas vid planering kring hur man bygger den framtida smärtvården både gällande specialiserade enheter och förhöjd primärvårdsnivån (MMS-team), och inte minst resurser samt utbildning för Primärvården. Ålder är också en faktor att tänka på. Siffrorna från Region Skåne visar en ökande äldre befolkning i Nordöst. Närhet till eget boende och till andra aktörer inom rehabiliteringskedjan (arbetsplats, försäkringskassa, arbetsförmedling, kommunens resurser, mm) har stort betydelse för bra kommunikation mellan olika organisationer som måste samverka med varandra varje gång en individ med långvarig smärtproblematik behöver vägledning och stöd. Marcelo Rivano Fischer, Rehabiliteringsmedicin, Kompetenscentrum Smärta 9
10 I denna rapport menar vi att det finns ytterligare aspekter att beakta vid planering av omhändertagande av långvarig ihållande icke-malign smärta såsom volym, målgruppsdefinition och innehåll. Långvarig smärtans prevalens har studerats både i Sverige och internationellt 1. Incidensen är inte lika väl studerad. Man bör också fundera kring vilket minimum antal patienter som måste behandlas för att professionen ska vidmakthålla sin kompetens och säkra att omhändertagandet är optimalt och enligt gällande riktlinjer och innehåll. Man bör koncentrera sina aktiviteter kring patienter som har liknande vårdbehov och innehållet i behandling bör återspegla evidens och konsensus. Uppgifter från SBU (sammanvägning av olika rapporter) samt andra stora undersökningar, pekar på en prevalens på 20%-40%. SBU rapporterar vidare att studierna pekar på att en fjärdedel av dessa (25%) har svårigheter med livsföring pga smärta. Antal individer med långvarig ihållande icke-malign smärta, samt hur många av dessa som beräknas ha svårigheter med hanteringen redovisas nedan. En mindre del (5-10%) av dessa söker inte enbart primärvård utan går vidare till specialister eller behöver förhöjda resurser inom primärvården. I denna rapport har vi uppskattat både förekomst av smärta och vårdbehov utifrån den information som finns i vetenskapliga sammanfattningar. I tabell 1 redovisas uppskattat vårdbehov baserat på folkmängden i tätorter. Minst och kanske upp till individer uppskattas ha svårigheter att hantera långvarig smärta. Många av dessa söker primärvården och hanteras där. Uppskattningsvis, minst 3850 och kanske upp till 7700 skåningar har behov av riktade, teambaserade insatser både inom MMS-och specialistnivå. Med tanke på dessa siffror och hur behovet bör fördelas utifrån antal individer som bor i olika område, blir det viktigt att beskriva hur många som behandlas på specialiserade enheter respektive multimodala team (MMS) och i vilka område dessa enheter finns. Malmö-Lund, mfl (ML) Nordväst (NV) Nordöst (NÖ) Sydöst (SÖ) Skåne totalt befolkning i största tätorter långvarig smärta (40%-20% befolkning) vårdbehov (25% långvarig smärta) komplexa behov (7% vårdbehov) Tabell 1. Befolkningsmängd, förekomst av smärta och uppskattat vårdbehov, Skåne. 1 Incidenstalet eller incidensraten anger antalet nya insjuknanden som uppträder per enhet persontid under en tidsperiod (till exempel 70 fall av influensa per personer och år). Prevalens anger den andel individer i en population som har en given sjukdom eller ett givet tillstånd. Man skiljer mellan prevalensen vid en viss tidpunkt, punktprevalens och prevalensen under en period, periodprevalens. Marcelo Rivano Fischer, Rehabiliteringsmedicin, Kompetenscentrum Smärta 10
11 Produktion specialiserade enheter Lund 1532 remisser till kliniken 2011 varav 1058 blev uppsatta till nybesök på kliniken och 149 skickades till Simrishamn remisser till kliniken 2012 varav 960 blev uppsatta till nybesök på kliniken och ca 150 skickades till Simrishamn. NYBESÖK UTREDNINGAR 19 patienter på nybesök hos läkare patienter på nybesök hos läkare patienter på sambedömning (läkare + en yrkesgrupp till, oftast sjukgymnast) patienter på sambedömning (läkare + en yrkesgrupp till, oftast sjukgymnast) patienter på team utredning (571 på smärtteam och 197 på nackskadeteam) patienter på team utredning (502 på smärtteam och 197 på nackskadeteam) REHABILITERINGSPROGRAM Patienter i Smärthanterings intensivt program 240 platser, ca 5 avhopp, platser, ca 5 avhopp, 2012 Patienter i Smärthanterings Lågintensivt program 29 patienter patienter 2012 Arbetssätt: strukturerade teamutredningar och smärtprogram i grupp med individualiserade målsättningar. Ängelholm 317 remisser till kliniken 2011 varav 175 (55%) blev uppsatta till nybesök på kliniken. 391 remisser till kliniken 2012 varav 182 (47%) blev uppsatta till nybesök på kliniken. 74 patienter genomgick hela programmet 2011, och 5 enbart uppstartsdagarna. 88 patienter genomgick hela programmet 2012, och 19 enbart uppstartsdagarna. Remissflöde i relation till accepterade remisser tyder på att det finns ett arbete att utföra för att få rätt patient till denna vårdnivå i Ängelholm. Arbetssätt: strukturerade teamutredningar och smärtprogram i grupp med individualiserade målsättningar. Simrishamn 2012, 316 patienter varav 149 remitterades från Lund. 2013, fram till juli, 273 varav 127 från Lund. Patienter från Lund utreddes som specialistpatienter. De flesta av dem ingår senare efter remiss från PAL i smärtrehabiliteringsprogram som erbjudes av klinikens MMSteam. 63% utlandsfödda i utredningar; 27% utlandsfödda i rehabilitering. Arbetssätt: strukturerade teamutredningar. Enstaka patienter i individualiserade program (specialistnivå). Patienter i behov av strukturerade program som remitteras av annan specialistklinik (Lund) tas in inom rehabiliteringsgarantin pga låga intäkter för rehabilitering på specialistnivå. Smärtprogram i grupp med individualiserade målsättningar för patienter inom rehabiliteringsgaranti. Detta innebär att patienter som kräver tyngre insatser får dessa men ingår i statistik MMS och därför kan inte förväntas kunna jämföras med andra MMS patienter. Marcelo Rivano Fischer, Rehabiliteringsmedicin, Kompetenscentrum Smärta 11
12 Hässleholm 2011, 220 patienter. 2012, 273 patienter. Arbetssätt: teamutredningar med sammansättning som bestäms i remissgenomgång. Flest patienter i individualiserade program. Gruppundervisning. Enheten har tagit emot andra patientgrupper pga brist på remisser. Numera utan medicinskt ansvar. Söker specialistläkare. Lite volym först pga remissbrist, nu pga läkarbrist. Produktion multimodala team (MMS) Tre sökningar, 2011 till 2013 redovisas i olika tabeller nedan. Siffrorna för 2013 är en prognos som bygger på siffror 1 januari-15 augusti. Tabell 2 visar att under perioden får 5000 patienter i Regionen en MMS-behandling, ca 1600 per år, mestadels kvinnor. 44 MMS-enheter erhåller ackreditering. MMSpatienter män kvinnor Totalt (prognos) Tabell 2. Antal MMS-patienter och kön, , Skåne. Patientunderlag har varierat kraftigt mellan enheterna. Nedan redovisas antal enheter i olika kategorier baserade på hur många patienter de har behandlat under ett år. Kategorierna är: under 10 patienter, mellan 10 och 19 patienter, mellan 20 och 49 patienter och 50 eller fler patienter. Detta visas för hela regionen men också fördelat på de fyra mest befolkade områdena (Se Tabell 3, 4, 5) patienter pat pat. 50 pat. eller fler Totalt ML NV NÖ SÖ Totalt Tabell 2. Antal MMS-enheter som behandlar olika patientvolymer, per geografiskt område, 2011, Skåne patienter pat pat. 50 pat. eller fler Totalt ML NV NÖ SÖ Totalt Tabell 3. Antal patienter per MMS-enhet och geografiskt område, 2012, Skåne. Marcelo Rivano Fischer, Rehabiliteringsmedicin, Kompetenscentrum Smärta 12
13 2013 (prognos) 0-9 patienter pat pat 50 pat eller fler Totalt ML NV NÖ SÖ Totalt Tabell 4. Antal patienter per MMS-enhet och geografiskt område, 2013, prognos, Skåne. Vid analys av tabellerna kan vi konstatera att mer än hälften av enheterna behandlar mindre än 20 patienter per år, vilket inte anses tillräckligt för att team bibehåller sin kompetens. Vidare att mer än 80% av enheterna finns i Malmö-Lund-området samt i Nordväst. Det är intressant att de enheter som behandlar ett fåtal patienter även finns i Malmö-Lund och Nordväst medan fördelningen av stora enheter är mer jämt mellan de geografiska områdena. Tabellerna visar både en överetablering i de mest befolkade områdena och en underetablering i Nordöst som bör ha dubbelt så många komplexa patienter som Sydöst men har hälften av antalet MMS-enheter. Med tanke på att det uppskattade behovet av komplexa insatser i Region Skåne har bedömts i denna rapport ligga mellan 7700 och 3850, kan vi konstatera att insatserna på båda nivåer, förhöjd primärvård och specialistnivå, täcker en del men inte hela behovet och att vissa områden saknar både specialist- och MMS- närvaro. Incidens: Nya remisser från Primärvården till MMS och KBT Vi har information kring prevalens av problemet men saknar data om incidens, dvs nya fall under en tidsperiod. Informationen som vi lyckats få fram för detta underlag ger åtminstone en uppfattning om volymen av patienter som Primärvården identifierar som nya fall för MMS- och KBT-behandlingar. Dessa kan betraktas som nya fall (Tabell 6). Tabellen visar att hälften av enheterna skickar större delen av remisserna och att hälften skickar mindre än 20 remisser per år. Dessa enheter är inte jämt geografiskt fördelade jan-jun (4788 remisser) antal remitterande enheter över 100 remisser 12 mellan 50 och 99 remisser 15 mellan 20 och 49 remisser 49 mellan 10 och 19 remisser 40 mellan 1 och 9 remisser 40 Totalt 156 Tabell 6. Antal remitterande enheter till MMS-och KBT, per volym, januari-augusti 2013, Skåne. Enheterna i Malmö-Lund-området skickar mest medan enheterna i Nordöst skickar minst remisser till komplexa behandlingar. Det finns förmodligen ett mörkertal av patienter som inte kommer till rätt vårdnivå och detta sker i så fall mest i Nordöst (se Marcelo Rivano Fischer, Rehabiliteringsmedicin, Kompetenscentrum Smärta 13
14 Tabell 7). Detta visar att primärvårdsenheter har varierande kvalitet vad gäller att identifiera och skicka patienter vidare till rätt vårdnivå, både vad gäller KBT och MMS patienter pat pat pat 100 pat eller fler Totalt ML NV NÖ SÖ Totalt Tabell 7. Antal remitterande enheter till MMS-och KBT, per volym och geografiskt område, 2013, Skåne. Kvalitetssäkring specialiserade enheter Enligt rekommendationer i Rapport 2009 ska alla skånska specialistenheter registrera data i den Nationella Registret över Smärtrehabilitering (NRS). Alla nuvarande enheter rapporterar till NRS. Dessa rekommendationer inkluderar också krav på att ansluta sig till ett ackrediteringssystem som används för kontinuerlig kvalitetssäkring. Systemet som används mest i svenska specialiserade rehabiliterings enheter (och Europa) är CARF (Commission for the Accreditation of Rehabilitation Facilities), som också rekommenderas av Svensk Förening för Rehabiliteringsmedicin. Enbart enheten i Lund är ansluten till CARF. Körningar i samarbete med Epicentrum vad gäller ohälsobidrag, användning av mediciner och sjukvårdskonsumtion bör permanentas. Än så länge har körningar i samarbete med Epicentrum enbart gjorts i Lund och då för nackskador. Dessa körningar bör öka och ingå i kontinuerliga utvärderingar vad gäller diagnossättning, användning av mediciner, ohälsotal och användning av sjukvård. Kvalitetssäkring multimodala team (MMS) I väntan på ett nationellt register som ansluter sig till NRS har MMS-aktiviteter registrerats i ett eget kvalitetsuppföljningssystem i Skåne som medger online beskrivningar och analyser av utfall på alla anslutna MMS-enheter. Körningar i samarbete med Epicentrum vad gäller ohälsobidrag, användning av mediciner och sjukvårdskonsumtion pågår. Skåne har valts för fördjupade studier kring effekter av rehabiliteringsgarantin tack vare en strukturerad organisation och heltäckande uppföljningssystem. Marcelo Rivano Fischer, Rehabiliteringsmedicin, Kompetenscentrum Smärta 14
15 Sammanfattning, förslag och rekommendationer Sammanfattning Region Skåne har sedan 2006 med stöd av olika projekt och initiativ satsat för att förbättra hälsa hos patienter med långvarig icke malign smärta, säkra sjukskrivningsprocessen och erbjuda rätt vård på rätt nivå och vid rätt tidpunkt. Uppdraget för föreliggande rapport var att kartlägga befintlig specialistvård, primärvård samt förhöjd primärvård; ge förslag på omedelbara åtgärder samt presentera ett förslag till en strukturerad organisation för långvarig icke malign smärta som omfattar alla nämnda vårdnivåer. Rapporten bygger på information från de nuvarande specialistenheterna om deras volym och arbetssätt; data från Region Skåne om befolkningsunderlag; data från forskning i Sverige och internationellt vad gäller prevalens och vårdbehov i denna grupp; data kring vårdvolymer av multimodala team (MMS) samt information om remisser från Primärvården till MMS- och till KBT-behandlingar. Vidare har en expertgrupp från Kompetenscentrum Smärta i Region Skåne träffats två gånger för diskussion och analys av materialet. Representanter från specialistenheterna har också haft en dialog med undertecknad kring materialet och lämnat synpunkter som beaktats i rapporten. Undertecknad har arbetat tillsammans med projektledaren för Rehabiliteringsgarantin under projektets alla faser. Förslag Det finns i Regionen tre vårdnivåer för patienter med långvarig icke malign smärta men vårdnivåerna är inte tydliga för uppdragsgivare och utförare och fungerar på olika sätt och av geografi och kunskap varierande intensitet. Det finns olika uppsättningar av rekommendationer att tillgå för vad som gäller för primärvården, för förhöjd primärvård (MMS) och för specialistenheter (SKL:s rekommendationer, Erwander & Schönstrom, 2009:s rekommendationer samt rekommendationer i denna rapport). Förslaget är att de tre vårdnivåerna permanentas, utvecklas och att rekommendationerna sprids. Primärvård. Bas för all sjukvård, diagnostik och åtgärder. Erbjuder individuella behandlare (läkare och sjukgymnaster) samt tillgång till teamkonstellationer (läkare, sjukgymnast och annan kategori vid behov) vid risk för långvarig icke malign smärta. Det är i primärvården som första beslutet kring rätt vårdnivå tas. Därför bör läkarkompetens för smärtanalys och medicinska behandlingar höjas. Utredningskompetens (förmåga att identifiera komplexa smärtfall) och kompetens för bedömning kring rätt vårdnivå måste öka. Intensifierat samarbete mellan läkare och andra professioner inom primärvården (oftast sjukgymnast) vid risk för långvariga besvär. Olika utbildningsuppdrag (föreläsningar, workshops, nätverk, mm) bör gå till Kompetenscentrum Smärta. Riktade insatser bör sättas in i områden med låg remissflödesaktivitet. Detta är särskilt påtagligt i Nordöst. Samarbete mellan beredningsgruppen, Kompetenscentrum Smärta och primärvården fördjupas för att åstadkomma remissflöden med likartade bedömningar kring vårdnivåer i hela Regionen. Marcelo Rivano Fischer, Rehabiliteringsmedicin, Kompetenscentrum Smärta 15
16 Förhöjd primärvård (MMS). Olika utvärderingar av denna behandlingsform pågår men redan nu finns kunskapen att MMS behandlingar leder till förbättrad hälsa för skåningar. Man bör utvärdera huruvida MMS också på längre sikt påverkar patienternas konsumtion av vård och läkemedel, återgång i arbete eller andra normala aktiviteter som minskar ohälsobidrag. Det är oklart hur MMS-behandlingar utförs samt om tyngden på patienternas problem ligger i linje med MMS-nivån eller om patienterna borde ha remitterats vidare till specialistenheterna. MMS-utbildning pågår kontinuerligt under ledning av Kompetenscentrum Smärta och detta är en förutsättning för MMS fortsättning och utveckling som behandlingsform. Tillgång till multimodala team, enligt beskrivning för MMR2-instruktioner vad gäller Multimodal Rehabilitering (SKL), föreslås finnas kvar även efter att den statliga finansieringen avslutas. De enheter som i nuläget bedriver MMS återspeglar varken geografi/befolkningsunderlag eller prevalens. För att bibehålla kompetens, stimulera rätt remissflöde och gå i takt med prevalens av problemet, är bedömningen att tillgång till MMS-team i Region Skåne (jmf med nuvarande 44) är tillräckligt. MMS-team bör finnas där de behövs (dvs efter geografi och prevalens). Det är vidare viktigt att dessa team har kontinuerlig erfarenhet av arbetssättet och patientgruppen, därför bör enheterna ha en patientvolym om minst patienter per år. Alla MMSteam bör registrera data i det nationella registret för smärtrehabilitering, när registret öppnas upp för multimodala rehabiliteringsteam. Riktade insatser bör sättas in för att förstärka MMS-team främst i Nordöst, dock också i Sydöst, med hänvisning till befolkningsunderlag och prevalens. Erfarenheter visar att det är viktigt att enheter som erbjuder behandlingar inom förhöjd primärvårdsnivå inte samtidigt erbjuder behandling på specialistnivå, för att undvika olika finansieringsformer inom samma organisation och att finansiella bedömningar styr patientflödet. Specialiserade enheter. Det finns patienter med komplexa smärttillstånd, uttalade psykologiska besvär, rädsla, mycket negativa tankar samt/eller mycket belastande sociala faktorer som kräver större insatser än de som kan erbjudas inom ramen för den förhöjda primärvårdsnivån. Dessa insatser omfattar men begränsas inte till specialiserade teambaserade utredningar, intensiva, dagliga och anpassade interventioner, samt uppföljning av olika experter. Finansiering för dessa enheter bör inte baseras på antal behandlingar eftersom det är väsentligt att kunna anpassa interventioner efter patienternas behov. Effektivitet här ligger i kontinuerlig utveckling och anpassning av de egna arbetsmetoderna. Med hänsyn till befolkningsunderlag, remissflöde och prevalens är bedömningen att det behövs tre specialistenheter i Skåne (jmf med nuvarande 4): en i Malmö-Lund (ML), en i Nordvästra Skåne (NV) och en som täcker både Nordöstra och Sydöstra Skåne (NÖ+SÖ). Med syfte att kvalitetssäkra innehållet i den specialiserade smärtrehabiliteringen, effektivisera resursanvändningen, behålla kontinuitet vid frånvaro, säkra kunskapsnivån, samt utgöra en solid klinisk bas för Kompetenscentrum Skåne, bör dessa tre enheter höra till samma organisation, förslagsvis till organisationen i Lund. Kärnan i den specialiserade verksamheten, att erfarenheter kring svåra patientfall samlas och att specialiserade kunskap utvecklas, kräver en viss volym. Med detta i åtanke och vår kunskap om prevalens av de mest komplicerade problemen bör dessa enheter ha en patientvolym om minst 400 patienter per år. Alla tre enheter bör Marcelo Rivano Fischer, Rehabiliteringsmedicin, Kompetenscentrum Smärta 16
17 vara anslutna till det nationella registret för smärtrehabilitering, och ackrediterade utifrån internationella standarder för smärtrehabiliteringsprogram. Erfarenheter visar att det är viktigt att enheter som erbjuder behandlingar inom specialistnivå inte samtidigt erbjuder behandling på förhöjd primärvårdsnivå, för att undvika olika finansieringsformer inom samma organisation och att finansiella bedömningar styr patientflödet. Kompetenscentrum. Regionens satsning på finansiering av Kompetenscentrum Smärta har inneburit att det där finns tillgänglig expertis inom medicinska områden (rehabiliteringsmedicin, allmänmedicin, psykiatri, neurokirurgi och smärtlindring), sjukgymnastik, arbetsterapi, psykologi, omvårdnad och social/kurativ expertis. Kompetenscentrum Smärta bör ha ett tydligt ansvar vad gäller utbildning för alla tre vårdnivåer samt att kontinuerligt inhämta och förmedla relevant och ny kunskap. Kompetenscentrum Smärta ansvarar för en kontinuerlig utbildning för MMS och det planeras riktade insatser för att höja PV-kompetens i vissa smärtområden. Vidare har Kompetenscentrum Smärta organiserat en internationell kongress om nacktrauma och planerar för en uppföljare. Kompetenscentrum Smärta bör få tydligt mandat för att initiera möten, bilda nätverk och utbilda i område smärta. Vidare att på ett strukturerat sätt samverka med andra relaterade regionala uppdrag såsom att förbättra sjukskrivningsprocessen, höja kompetens inom primärvården samt delta i analyser och utvärderingar som rör smärtområdet. Regionen bör på ett aktivt sätt använda Kompetenscentrum Smärta som remissinstans. Underlag för kostnader för specialistenheter Region Skåne Kalkyl nedan är en prognos och underlag för dels viss utökning för enheter i NV, dels formering av enheten i NÖ+SÖ. Enhet i Lund, redan finansierad, volym nya remisser varav måste riktas till annan specialistenhet. Enhet i Ängelholm, mestadels finansierad, enligt rapporten bör öka volym från ca 400 patienter per år varav ca 50% tas emot till 400 patienter varav ca 65-70% tas emot. Enhet i Östra Skåne, finansiering kan hämtas från nuvarande resurser i Hässleholm samt reduktion av kostnader som Region Skåne har idag per år för att köpa specialistvård i Simrishamn. Kostnad för 2 enheter med 2 kompletta team per enhet samt 2 enhetschefer på var 50%. (Läkare, Sjukgymnast, Arbetsterapeut, Kurator, Psykolog, Enhetschef, Sekreterare), exkl. hyror. Personalkostnader mellan kr och kr Omkostnader ca Total kostnad mellan kr och Mestadels av kostnad bör täckas in med nuvarande kostnader som Region Skåne har för Simrishamn, Hässleholm och Ängelholm. Marcelo Rivano Fischer, Rehabiliteringsmedicin, Kompetenscentrum Smärta 17
Uppföljning av Kunskapscentrum. Smärta
Uppföljning av Kunskapscentrum Smärta 2018 Beskrivning av verksamheten Kompetenscentrum Smärta har utmynnat ur beslut från Sjukvårdsnämnden (2009-01-26), Socialstyrelsen (juni 2007) samt en utredning Uppdrag
Läs merRehabiliteringsgarantin RESULTAT FRÅN DE TRE FÖRSTA KVARTALEN 2011
Rehabiliteringsgarantin RESULTAT FRÅN DE TRE FÖRSTA KVARTALEN 2011 1 Stockholm i december 2011 Sveriges Kommuner och Landsting Avdelningen för vård och omsorg. Annie Hansen Falkdal 2 Innehåll Sammanfattning...
Läs merVO Smärtrehabilitering
VO Smärtrehabilitering Sektion för specialiserad smärtrehabilitering Organisation 1993-2013 Rehabcentrum Lund- Orup senare Rehabiliteringsmedicinska kliniken (division 3) Sektionen för högspecialiserad
Läs merGOTLANDS HSN 2009/326 1(6) KOMMUN 30 november 2009
GOTLANDS HSN 2009/326 1(6) Förslag till beslut - införande av ett centralt smärtrehabteam på Gotland Förslag till beslut - införande av ett centralt smärtrehabteam på Gotland...1 Bakgrund 2 Beräknad kostnad
Läs merRegelverk för rehabiliteringsgarantin i Landstinget Kronoberg
Utvecklingsavdelningen 2012-01-01 Fredrik Wallertz Regelverk för rehabiliteringsgarantin i Landstinget Kronoberg Nationell överenskommelse för 2012 Socialdepartementet och Sveriges Kommuner och Landsting
Läs merKoncernkontoret Enheten för uppdragsstyrning
Koncernkontoret Enheten för uppdragsstyrning Bo Lindholm Hälso- och sjukvårdsstrateg 040-675 39 98 Bo.lindholm@skane.se Datum 2017-03-25 Version 2.0 1 (9) Befintlig verksamhet inom Multimodal smärtbehandling
Läs merVad betyder rehabiliteringsgarantin för praktikerna?
Vad betyder rehabiliteringsgarantin för praktikerna? Jan Sundquist Distriktsläkare, Sorgenfrimottagningen, Malmö Professor, Lunds universitet Verksamhetschef, Centrum för Primärvårdsforskning, Lunds Universitet/Region
Läs merVarför är så många långtidssjukskrivna onödigt länge?
Varför är så många långtidssjukskrivna onödigt länge? Fokus på smärta i rörelseorganen Raija Tyni-Lenné, PhD, MSc, PT Karolinska Universitetssjukhuset Karolinska Institutet Smärta i rörelseorganen den
Läs merÄrendets beredning Ärendet har beretts i Programberedningen för äldre och multisjuka.
HÄLSO- OCH SJUKVÅRDSNÄMNDEN 2012-11-13 p 10 1 (5) Hälso- och sjukvårdsförvaltningen Handläggare: Anne-Marie Norén Förslag att införa vårdval för patienter med långvarig smärta och psykisk ohälsa samt införande
Läs merRegelverk för rehabiliteringsgarantin i Landstinget Kronoberg
Utvecklingsavdelningen 2013-03-06 Fredrik Wallertz Regelverk för rehabiliteringsgarantin i Landstinget Kronoberg Nationell överenskommelse för 2013 Socialdepartementet och Sveriges Kommuner och Landsting
Läs merBEHOVET AV EN NATIONELL SMÄRTPLAN
BEHOVET AV EN NATIONELL SMÄRTPLAN 1012-1017 Långvarig smärta 20% av befolkningen har problem med långvarig smärta som kräver kontakt med sjukvården. 7% av befolkning har ett stort vårdbehov p g a långvarig
Läs merRehabiliteringsgarantin
Rehabiliteringsgarantin Rehabiliteringsgarantin sätter fart på vården mot ont i ryggen och själen Rehabiliteringsgarantin ska ge snabbare och bättre hjälp till patienter med psykiska besvär eller långvarig
Läs merChristina Edward Planeringschef. Bilaga Slutredovisning utredningsuppdrag 14/10 daterad den 30 oktober 2014. TJÄNSTESKRIVELSE
Planeringsenheten Regionsjukvården TJÄNSTESKRIVELSE 2014-11-03 Landstingsstyrelsen 1(1) Referens Diarienummer 140072 Utredningsuppdrag 14/10 - Utredning angående möjligheten att teckna avtal med verksamheter
Läs merNytt hälso- och sjukvårdsavtal. Mellan kommunerna i Skåne och Region Skåne
Nytt hälso- och sjukvårdsavtal Mellan kommunerna i Skåne och Region Skåne Utvecklingsområden Utvecklingsplanen omfattar fyra nedanstående prioriterade utvecklingsområden under avtalsperioden: utveckling
Läs merRapportens sammanfattning och rekommendationer. Presenterades i Stockholm
Rapportens sammanfattning och rekommendationer Presenterades i Stockholm 161020 1 Det var en gång för länge, länge sedan (eller lite historisk perspektiv) 2 1990 talet På uppdrag av Socialstyrelsen (SoS)
Läs merNRS, Kvalitetsregister, Region Skåne:
NRS, Kvalitetsregister, Region Skåne: www.ucr.uu.se/nrs/ Initialt data November 2015-december 2016 Alla patienter som registreras initialt NRS, Kvalitetsregister, Region Skåne: www.ucr.uu.se/nrs/ n=178
Läs merEn processutvärdering av multimodala team inom ramen för rehabiliteringsgarantin
En processutvärdering av multimodala team inom ramen för rehabiliteringsgarantin Irene Jensen, professor och uppdragsansvarig Therese Hellman, med dr och projektledare Gunnar Bergström, docent Hanna Bonnevier,
Läs merAnna Östbom Sektionschef för hälsa och jämställdhet
Anna Östbom Sektionschef för hälsa och jämställdhet Hur såg landstinges arbete ut med sjukskrivningar 2005? - Det var stora skillnader i länen när det gäller längden och antal personer som var sjukskrivna
Läs merregionvastmanland.se Smärtrehab Västmanland
Smärtrehab Västmanland Vilka är vi? Vi är en specialistklinik för utredning och för rehabilitering av långvarig smärta. Vi tar emot patienter i arbetsför ålder med långvarig smärta, där annan allvarlig
Läs merUppdragstider prio 1 per kommun Q1 2015
Uppdragstider prio 1 per kommun Q1 2015 Distrikt 1 Kommun antal uppdrag *1 *2 *3 *4 *5 *6 *7 *8 *9 Malmö 4201 02:40 00:42 03:22 06:31 09:53 20:15 08:48 25:06 01:01:22 Trelleborg 627 02:33 01:13 03:46 08:27
Läs merUppdragstider prio 1 per kommun Q1-Q3 1/1-30/9 2015
Uppdragstider prio 1 per kommun Q1-Q3 1/1-30/9 2015 Distrikt 1 Kommun antal uppdrag *1 *2 *3 *4 *5 *6 *7 *8 *9 Malmö 13023 02:38 00:41 03:19 06:44 10:03 18:56 09:12 22:45 00:58:26 Trelleborg 1854 02:28
Läs merFörlängning av avtal fortsatt försöksverksamhet med rehabilitering vid stressrelaterad psykisk ohälsa
HSN 2010-01-26 P 16 1 (5) Hälso- och sjukvårdsnämndens förvaltning 2009-12-01 Handläggare: Elisabet Erwall Gunnel Andersson Förlängning av avtal fortsatt försöksverksamhet med rehabilitering vid stressrelaterad
Läs merNaturunderstödd rehabilitering. Ulf Hallgårde Överläkare Projektledare i sjukskrivningsprojektet Region Skåne Ulf.hallgarde@skane.
Naturunderstödd rehabilitering Ulf Hallgårde Överläkare Projektledare i sjukskrivningsprojektet Region Skåne Ulf.hallgarde@skane.se Rehabkedja och rehabgaranti Övriga medicinska utredningar behandlingar
Läs merAnsökan om projektmedel förstudie med fokus på tidiga rehabiliterande åtgärder i samverkan
Skånevård Sund Vuxenpsykiatri Lund Åsa Sturesson Johansson Handläggare VO Vuxenpsykiatri Lund Datum 2016-02-18 Bengt Selander Förbundssamordnare Finsam Lund Box 1118 22104 Lund 1 (5) Ansökan om projektmedel
Läs merUppdragstider prio 1 per kommun Q1-Q2 2016
Uppdragstider prio 1 per kommun Q1-Q2 2016 Distrikt 1 Kommun antal uppdrag *1 *2 *3 *4 *5 *6 *7 *8 *9 Malmö 9476 02:50 00:22 03:12 07:16 10:28 20:04 09:28 23:58 01:00:09 Trelleborg 1288 02:43 01:04 03:47
Läs merNationellt Register över Smärtrehabilitering
Nationellt Register över Smärtrehabilitering NRS www.ucr.uu.se/nrs Nationellt Register över Smärtrehabilitering 1 NRS Startade 1998 Anslutet till Sveriges kommuner och landsting Nationellt Register över
Läs merTillsammans gör vi skillnad!
Samordningsförbund Tillsammans gör vi skillnad! När myndigheter kombinerar sina olika resurser kan de på ett kraftfullt sätt stödja människor i svåra livssituationer. Målet är egen försörjning och bättre
Läs merVård- och behandlingshem Behandling och rehabilitering av psykiskt sjuka och/eller psykiskt funktionshindrade vid vård- och behandlingshem
Vård- och behandlingshem Genomgång --9 Vård- och behandlingshem Behandling och rehabilitering av psykiskt sjuka och/eller psykiskt funktionshindrade vid vård- och behandlingshem Avdelningen för hälso-
Läs merNytt hälso- och sjukvårdsavtal. Mellan kommunerna i Skåne och Region Skåne
Nytt hälso- och sjukvårdsavtal Mellan kommunerna i Skåne och Region Skåne Syfte med mötet Att tillsammans starta upp arbetet med avtalet Ge en gemensam bild av vart vi ska och varför Beskriva vad som händer
Läs merProjekt Multimodal Rehabilitering - MMR 2
Projekt Multimodal Rehabilitering - MMR 2 Eleanor Petitt & Lena Connysson Rehabiliteringsmedicinska kliniken Jönköping Länsklinik Ackreditering CARF Team Hjärna, Team Spinal, Team Soma, Team Smärta Vårdavdelning,
Läs merValkretsindelning Region Skåne - Yttrande Ärende 14 KS 2017/114
Valkretsindelning Region Skåne - Yttrande Ärende 14 KS 2017/114 Sida 290 av 349 Tjänsteskrivelse 1(2) 2017-04-18 Dnr: KS 2017/114 Kommunstyrelsen Valkretsindelning Region Skåne Yttrande Förslag till beslut
Läs merME/CFS. Myalgisk encefalomyelit/chronic fatigue syndrom. HSN Gunilla von Bergen Lodnert
ME/CFS Myalgisk encefalomyelit/chronic fatigue syndrom HSN 2018-10-02 Gunilla von Bergen Lodnert BAKGRUND TILL UPPDRAGET Ingen fastslagen utredningsgång eller specifik mottagning för patienter med ME/CFS
Läs merLänsgemensam vårdöverenskommelse
Hälso- och sjukvård Dokumentnamn: Version: Dokumenttyp: Länsgemensam 2.0 Vårdöverenskommelse vårdöverenskommelse Primärvård och Specialiserad rehabiliteringsklinik Sörmland Utfärdande förvaltning: Sökord:
Läs merVälkomna till vårens Geodataseminarium
Välkomna till vårens Geodataseminarium Info från GDSS Styrgrupp den 18 mars Enkäten om våra träffar Resultat Slutsatser Möten med Lantmäteriet Allmän info/diskussioner Arbetet med Nationellt/Regionalt
Läs merAnvisningar. tillkommande ersättning. En kvalitetssäker och effektiv. sjukskrivnings- och. rehabiliteringsprocess. Styrelsen för Kungälvs sjukhus
Anvisningar tillkommande ersättning 2018 Dnr HS 2017-00534-8 Anvisningar tillkommande ersättning En kvalitetssäker och effektiv sjukskrivnings- och rehabiliteringsprocess 2018 Styrelsen för Kungälvs sjukhus
Läs merUppföljning av Region Skånes kunskapscentrum. Demenssjukdomar
Uppföljning av Region Skånes kunskapscentrum Demenssjukdomar 2016 Årlig uppföljning av Region Skånes kunskapscentra Kunskapscentrum är en del av Region Skånes sakkunnigorganisation och har till uppgift
Läs merÄndra till startrubrik
Ändra till startrubrik En kvalitetssäker och effektiv sjukskrivningsoch rehabiliteringsprocess Överenskommelse 2016 Syftet En överenskommelse mellan Sveriges Kommuner och Landsting (SKL) och regeringen,
Läs merAnvisningar. tillkommande ersättning. En kvalitetssäker och effektiv. sjukskrivningsprocess. Styrelsen för NU-sjukvården. Dnr HS
Anvisningar tillkommande ersättning 2018 Dnr HS 2017-00534-9 Anvisningar tillkommande ersättning En kvalitetssäker och effektiv sjukskrivningsprocess 2018 Styrelsen för NU-sjukvården 1. Anvisningar tillkommande
Läs merNärsjukvårdsberedningen
Närsjukvårdsberedningen Ronny Wain 040-675 31 16 Ronny.Wain@skane.se BESLUTSFÖRSLAG Datum 2014-04-16 Dnr 1102241 1 (6) Närsjukvårdsberedningen Utredning rehabilitering Ordförandens förslag Närsjukvårdsberedningen
Läs merOrganisation av MS-vården
Bakgrund MS är en kronisk neurologisk sjukdom som i olika faser av sjukdomen kräver insatser från sjukvården. De senaste årens snabba utveckling av den medicinska behandlingen av MS och den betydelse det
Läs merSAMMANFATTNING SKÅNES REGIONER
APRIL 2013 SAMMANFATTNING I den här rapporten redovisas gästnattsutvecklingen i Skåne, med fokus på april 2013 och det ackumulerade antalet gästnätter för januari-april 2013, samt en jämförelse över tid.
Läs merArtrosskola för ett. Bättre omhändertagande av patienter med artros (BOA) Carina Thorstensson
Artrosskola för ett Bättre omhändertagande av patienter med artros (BOA) Carina Thorstensson Leg sjukgymnast, Dr Med Vet Registeransvarig BOA-registret Registercentrum VGR Att komma ihåg Artros är en sjukdom
Läs merBehandling av långvarig smärta. Eva-Britt Hysing Specialist i rehabiliteringsmedicin,allmänmedicin, smärtläkare
Behandling av långvarig smärta Eva-Britt Hysing Specialist i rehabiliteringsmedicin,allmänmedicin, smärtläkare Smärta är ett livsviktigt signalsystem.som ibland blir överkänsligt eller dysfunktionellt
Läs merPSYKOTERAPEUTER. Verksamma enligt vårdavtal
PSYKOTERAPEUTER Verksamma enligt vårdavtal April 2009 Kontaktpersoner: Owe Johansohn, 040-33 30 86 Stefan Karlegärd, 044-309 28 72 Framtagen av Hälso- och sjukvårdsenheten, Avdelningen för privata vårdgivare
Läs mer1. Fråga till Alliansen och de rödgröna: Hur kommer vården för ME/CFS-patienter att utformas om ni vinner valet? Fråga till respektive parti:
1. Fråga till Alliansen och de rödgröna: Hur kommer vården för ME/CFS-patienter att utformas om ni vinner valet? Fråga till respektive parti: Hur vill ert parti utforma vården för ME/CFS-patienter? Alliansen
Läs merI detta ärende föreslås att Stockholms läns landsting ansluter sig till statens satsning på en rehabiliteringsgaranti.
Handläggare: Elisabet Erwall Birgitta Hjelte Gustav Ohlén 1 (4) HSN 2009-02-16 P 10 TJÄNSTEUTLÅTANDE 2009-01-19 HSN 0901-0035 Överenskommelse mellan staten och Sveriges Kommuner och Landsting om en rehabiliteringsgaranti
Läs merFörslag till förfrågningsunderlag enligt lagen om valfrihetssystem för rehabilitering vid långvarig
Hälso- och sjukvårdsförvaltningen TJÄNSTEUTLÅTANDE 2014-01-27 1 (5) HSN 1211-1348 Handläggare: Anne-Marie Norén Hälso- och sjukvårdsnämnden 2014-03-04, p 3 Förslag till förfrågningsunderlag enligt lagen
Läs merBilaga Avtal mellan Stockholms läns landsting och Försäkringskassan i Stockholms län om gemensamt åtagande rörande rehabiliteringsgaranti.
Bilaga 2004-12-16 Avtal mellan Stockholms läns landsting och Försäkringskassan i Stockholms län om gemensamt åtagande rörande rehabiliteringsgaranti. Uppdraget Styrgruppen för Rehabiliteringsgarantiprojektet
Läs merLandstingsstyrelsens förslag till beslut
FÖRSLAG 2011:36 LS 0910-0865 1 (3) Landstingsstyrelsens förslag till beslut Motion 2009:29 av Lena-Maj Anding m fl (MP) om inrättande av ett resurscentrum för forskning och behandling av patienter med
Läs merViktig information kring förslag på ny finansieringsmodell för beräkning av medlemsavgift för Kommunförbundet Skåne
Skånes kommuner 2018-12-19 Viktig information kring förslag på ny finansieringsmodell för beräkning av medlemsavgift för Kommunförbundet Skåne Här nedan kommer viktig information kring ny finansieringsmodell
Läs merSMÄRTHANTERING SPECIALISTPSYKIATRI
SMÄRTHANTERING SPECIALISTPSYKIATRI Bakgrund MMR=teambaserad smärtrehabilitering Psykiatrisk problematik nämns som röd flagg inom rehabiliteringsgarantin Frustration hos behandlare i psykiatri att vården
Läs merLångvarig Smärta. och Landstinget Halland. Stefan Bergman. Distriktsläkare och smärtforskare Landstinget Halland/Spenshult
Långvarig Smärta och Landstinget Halland Stefan Bergman Distriktsläkare och smärtforskare Landstinget Halland/Spenshult Långvarig Ickemalign Smärta Smärta som varat längre än förväntad läkningstid Smärta
Läs mer16 Yttrande över motion 2017:53 av Håkan Jörnehed (V) om att inrätta huvudvärksskolor inom Stockholms läns landsting HSN
16 Yttrande över motion 2017:53 av Håkan Jörnehed (V) om att inrätta huvudvärksskolor inom Stockholms läns landsting HSN 2017-1813 Hälso- och sjukvårdsnämnden TJÄNSTEUTLÅTANDE HSN 2017-1813 Hälso- och
Läs mer1 (7) Se bilaga Se bilaga 1.
1 (7) Återrapportering av uppdrag i regleringsbrev Villkor 3 inom överenskommelsen En effektiv och kvalitetssäker sjukskrivnings- och rehabiliteringsprocess 2017-2018 Försäkringskassan ska enligt uppdrag
Läs merYttrande över Bättre samverkan Några frågor kring samspelet mellan sjukvård och socialförsäkring
Landstingsstyrelsens förvaltning Övergripande Vårdfrågor Produktionssamordning 1 (6) Handläggare: Britt Arrelöv Landstingsstyrelsen Yttrande över Bättre samverkan Några frågor kring samspelet mellan sjukvård
Läs merSTATISTKIK FÖR SKÅNES INKVARTERING
STATISTKIK FÖR SKÅNES INKVARTERING December 2014 SAMMANFATTNING I den här rapporten redovisas gästnattsutvecklingen i Skåne, med fokus på december 2014 och det ackumulerade antalet gästnätter för januaridecember
Läs merCancer Vårdkontakter i ett producentperspektiv Kolorektalcancer Lungcancer Bröstcancer Cancer i kvinnliga könsorgan Prostatacancer Urinblåsecancer
Cancer Vårdkontakter i ett producentperspektiv Kolorektalcancer Lungcancer Bröstcancer Cancer i kvinnliga könsorgan Prostatacancer Urinblåsecancer Thor Lithman Dennis Noreen Håkan Olsson Henrik Weibull
Läs merAntagen av Samverkansnämnden 2013-12-06
Politisk viljeinriktning för Vård och insatser vid depression, ångest och schizofreni i Uppsala-Örebroregionen baserade på Socialstyrelsens Nationella utvärdering 2013 Antagen av Samverkansnämnden 2013-12-06
Läs merRehabiliteringsgarantin 2013
1 2012-12-28 Landstingets ledningskontor Hälso- och sjukvårdsavdelningen Tel 018-611 33 92 Detta dokument kan komma att justeras efter hälso- och sjukvårdsstyrelsens möte 11 februari 2013. Rehabiliteringsgarantin
Läs merMultimodal rehabilitering (MMR) för patienter med långvarig smärta
Beslutad av: hälso- och sjukvårdsdirektör Ann Söderström Diarienummer: HS 2019-00252-1 Giltighet: från 2019-01-01-2019-12-31 Riktlinje En kvalitetssäker och effektiv sjukskrivnings- och rehabiliteringsprocess
Läs merDet sammanfattande resultatet av augusti statistiken kan sammanfattas i följande. Det totala antalet gästnätter i augusti för Skåne län var 717 257
AUGUSTI 2013 SAMMANFATTNING I den här rapporten redovisas gästnattsutvecklingen i Skåne, med fokus på augusti 2013 och det ackumulerade antalet gästnätter för januari-augusti 2013, samt en jämförelse över
Läs merMultimodal rehabilitering, MMR2, enligt rehabiliteringsgarantin Charlotte Lövblom RS 2015/596
Förfrågningsunderlag 2015-05-29 Upphandlande organisation Upphandling Gävleborgs läns landsting Multimodal rehabilitering, MMR2, enligt rehabiliteringsgarantin Charlotte Lövblom RS 2015/596 Sista anbudsdag:
Läs merFörslag till justering av Krav- och kvalitetsbok 2013 VG PV. 29 maj 2012
Förslag till justering av Krav- och kvalitetsbok 2013 VG PV 29 maj 2012 Justering av Krav- och kvalitetsbok 2013 Inriktning Vidareutveckla modellen efter beslutade mål för primärvården (Idéskissen medborgarens
Läs merVillkor, redovisningar och utbetalningar inom villkor och (7) Se bilaga Se bilaga 1. 3
Datum Vår beteckning 2018-05-30 Dnr 013664-2017 1 (7) Återrapportering av uppdrag i regleringsbrev Villkor 3 inom överenskommelsen En effektiv och kvalitetssäker sjukskrivnings- och rehabiliteringsprocess
Läs merRehabiliteringsgarantin. vad innebär den nationella överenskommelsen?
Rehabiliteringsgarantin 2011 vad innebär den nationella överenskommelsen? Rehabilitering som sätter fart på vården mot ont i ryggen och själen Rehabiliteringsgarantin ska ge snabbare och bättre hjälp
Läs merEDS i sydöstra sjukvårdsregionen
EDS i sydöstra sjukvårdsregionen Vad är EDS Ehlers-Danlos syndrom EDS ingår i en grupp ärftliga bindvävsförändringar De vanligaste formerna av EDS (klassisk- eller överrörlighetstyp) Diagnosen baseras
Läs merMultimodal rehabilitering för patienter med långvarig smärta i behov av språktolk. Karin Uhlin specialistläkare Rehabiliteringsmedicin och doktorand
1 Multimodal rehabilitering för patienter med långvarig smärta i behov av språktolk Karin Uhlin specialistläkare Rehabiliteringsmedicin och doktorand 2 Multimodal rehabilitering för patienter med långvarig
Läs merFöretagsamheten 2017 Skåne län
Företagsamheten 2017 Skåne län Om undersökningen Svenskt Näringsliv presenterar varje år ny statistik över företagsamheten i Sverige. Syftet är att visa om antalet personer som har ett juridiskt och strategiskt
Läs merAtt införa evidensbaserade metoder i barnoch ungdomspsykiatrin. Olav Bengtsson Divisionschef BUP Stockholm
Att införa evidensbaserade metoder i barnoch ungdomspsykiatrin Olav Bengtsson Divisionschef BUP Stockholm Riktlinjer till stöd för bedömning och behandling Juni 2010 April 2012 Varför används inte riktlinjer
Läs merJan 2015. Information till medlemmar inom Svenska Smärtläkarföreningen och Swedish Pain Society
KRAFTSAMLING KRING SVENSK SMÄRTVÅRD Jan 2015 Information till medlemmar inom Svenska Smärtläkarföreningen och Swedish Pain Society Vi kan skapa en modern smärtvård Ifall vi kraftsamlar tillsammans! Innehåll
Läs merNärsjukvårdsberedningen
Närsjukvårdsberedningen Johan Larsson Hälso- och sjukvårdsstrateg 040-675 31 26 Johan.Larsson@skane.se BESLUTSFÖRSLAG Datum 2014-01-21 Dnr 1302486 1 (8) Närsjukvårdsberedningen Förstärkt psykosocialt och
Läs merREHABILITERINGSGARANTI RIKTLINJER Regionala medicinska riktlinjer 1 (4) Datum Diarienummer HS
1 (4) Datum 2015-03-10 Diarienummer HS 126-2015 HSD-A 12-2015 Hälso- och sjukvårdsavdelningen REHABILITERINGSGARANTI RIKTLINJER 2015 Socialdepartementet och Sveriges Kommuner och Landsting (SKL) tecknade
Läs merYTTRANDE ÖVER REMISS GÄLLANDE DELBETÄNKANDE AV GOD OCH NÄRA VÅRD EN GEMENSAM FÄRDPLAN OCH MÅLBILD (SOU 2017:53)
1 (5) Er beteckning S2017/03549/FS s.registrator@regeringskansliet.se s.fs@regeringskansliet.se YTTRANDE ÖVER REMISS GÄLLANDE DELBETÄNKANDE AV GOD OCH NÄRA VÅRD EN GEMENSAM FÄRDPLAN OCH MÅLBILD (SOU 2017:53)
Läs merDefinition av begrepp vårdval fysioterapi inom primärvårdsrehabilitering
Bilaga 1 1 (7) Krav- och kvalitetsbok fysioterapi Definition av begrepp vårdval fysioterapi inom primärvårdsrehabilitering Definitioner av begrepp som gäller för vårdval fysioterapi inom primärvårdsrehabilitering
Läs merSAMMANFATTNING SKÅNES REGIONER
JULI 2013 SAMMANFATTNING I den här rapporten redovisas gästnattsutvecklingen i Skåne, med fokus på juli 2013 och det ackumulerade antalet gästnätter för januari-juli 2013, samt en jämförelse över tid.
Läs merKriterier och förslag till arbetsgång för KBTinriktad behandling av lättare/medelsvåra psykiska besvär enligt Rehabiliteringsgarantin
1 (5) Datum 2014-01-07 Kriterier och förslag till arbetsgång för KBTinriktad behandling av lättare/medelsvåra psykiska besvär enligt Rehabiliteringsgarantin Inledning En stor del av sjukskrivningarna framförallt
Läs merVad är KOLL på LÄKEMEDEL?
Vad är KOLL på LÄKEMEDEL? Koll på Läkemedel är ett samarbetsprojekt mellan: SPF Seniorerna, PRO och Apoteket AB Samarbetet startade år 2010 med målet att nå en bättre läkemedelsanvändning bland äldre.
Läs merVä lfä rdstäppet Skä ne lä n
Skåne län Vä lfä rdstäppet Skä ne lä n Inledning Välfärdsutredningen som presenterades i slutet av förra året lanserade ett förslag till vinstbegränsning för välfärdsföretag. I praktiken innebär förslaget
Läs merNationellt vårdprogram för palliativ vård i livets slutskede Helena Adlitzer Utbildning
Nationellt vårdprogram för palliativ vård i livets slutskede 2017-03-29 Helena Adlitzer Utbildning 1. Information om grunden för VP 2. Revideringen 3. Arbetsprocessen 4. Innehållet 5. Axplock ur VP ---------------------------------------------------
Läs merLäkarförbundets förslag för en god äldrevård:
Läkarförbundets förslag för en god äldrevård: Primärvården är basen utveckla vårdvalet Flera geriatriker och reformera öppenvården Inför en kommunöverläkare Inför namngiven huvudansvarig vårdgivare Öka
Läs merPalliativ vård uppdragsbeskrivning
01054 1(5) TJÄNSTESKRIVELSE Regionkontoret Hälso- och sjukvård Datum Diarienummer 2014-04-01 HSS130096 Hälso- och sjukvårdsstyrelsen Palliativ vård uppdragsbeskrivning Förslag till beslut Hälso- och sjukvårdsstyrelsen
Läs merAnvisningar. tillkommande ersättning. En kvalitetssäker och effektiv. sjukskrivnings- och. rehabiliteringsprocess. Styrelsen för Sahlgrenska
Anvisningar tillkommande ersättning 2018 Dnr HS 2017-00534-11 Anvisningar tillkommande ersättning En kvalitetssäker och effektiv sjukskrivnings- och rehabiliteringsprocess 2018 Styrelsen för Sahlgrenska
Läs merMultimodal smärtrehabilitering
Smärtenheten NU-sjukvården 2018-03-12 Multimodal smärtrehabilitering Smärtenheten, NU-sjukvården 2 Om multimodal rehabilitering Smärtenheten på Uddevalla sjukhus bedriver multimodal rehabilitering som
Läs merREHABILITERINGSGARANTI RIKTLINJER 2011
Sida 1(6) Datum 2011-02-09 Diarienummer RSK 868-2010 BESLUTAD HSU 2011-02-23 Hälso- och sjukvårdsavdelningen Handläggare Christina Möller/A-S Bäck REHABILITERINGSGARANTI RIKTLINJER 2011 Socialdepartementet
Läs merNationella riktlinjer endometrios, remissversion beskrivning av GAP och konsekvensanalys Region Jämtland Härjedalen
Nationella riktlinjer endometrios, remissversion beskrivning av GAP och konsekvensanalys Region Jämtland Härjedalen Eva Spetz, Eva-Karin Sjömäling med flera Rapport 2(6) Innehållsförteckning 1 Inledning
Läs merMaj 2014. Information till medlemmar inom Svenska Smärtläkarföreningen och Swedish Pain Society
KRAFTSAMLING KRING SVENSK SMÄRTVÅRD Maj 2014 Information till medlemmar inom Svenska Smärtläkarföreningen och Swedish Pain Society Vi kan skapa en modern smärtvård Ifall vi kraftsamlar tillsammans! Varför
Läs merJenny Gustafsson Annika Friberg Regionala utvecklingsgruppen Politisk viljeinriktning för vård vid Endometrios
Jenny Gustafsson Annika Friberg Regionala utvecklingsgruppen Politisk viljeinriktning för vård vid Endometrios Antagen av Samverkansnämnden 19-05-23-24 Inledning Den politiska viljeinriktningen är ett
Läs mer2014 Information om rehabiliteringsgarantin till vårdgivare
1 2014-01-13 Landstingets ledningskontor Hälso- och sjukvårdsavdelningen Tel 018-611 33 92 Hälso- och sjukvårdsstyrelsen 2014-02-10 2014 Information om rehabiliteringsgarantin till vårdgivare 1. Rehabiliteringsgarantin
Läs mer1 (5) Vår beteckning
Datum Vår beteckning 2019-05-17 002687-2018 1 (5) Återrapportering av uppdrag i regleringsbrev: villkor 3 2018 inom överenskommelsen En effektiv och kvalitetssäker sjukskrivnings- och rehabiliteringsprocess
Läs merAntalet utländska gästnätter i februari för Skåne län var 46 013
FEBRUARI 2014 SAMMANFATTNING I den här rapporten redovisas gästnattsutvecklingen i Skåne, med fokus på februari 2014 samt en jämförelse mot februari månad 2013. Med gästnätter på kommunnivå avses gästnätter
Läs merSammanfattning av rapport 2015/16:RFR13. Cancervården utmaningar och möjligheter
Sammanfattning av rapport 2015/16:RFR13 Cancervården utmaningar och möjligheter 2 Sammanfattning av rapport 2015/16:RFR13 Förord Ungefär varannan människa som är ung i dag kommer någon gång under sin livstid
Läs merEvidensbaserat samarbete mellan primärvård och psykiatri
Evidensbaserat samarbete mellan primärvård och psykiatri Martin Rödholm, Med.Dr, överläkare psykiatri Uppdrag psykisk Hälsa, SKL Primärvårdskonferensen 2017-09-28 Svenska Psykiatrikongressen 2017 Uppdrag
Läs merÖverenskommelsens innebörd Uppföljning
Datum Beteckning 2018-09-17 18-7-2 Förslag till Överenskommelse mellan Skånes kommuner och Region Skåne om samverkan vid utskrivning från somatisk och psykiatrisk sluten hälso- och sjukvård Bakgrund Riksdagen
Läs merEn kvalitetssäker och effektiv sjukskrivnings - och rehabiliteringsprocess Multimodal rehabilitering ( M M R) för patienter med långvarig smärta
Beslutad av: hälso - och sjukvårdsdirektör Ann Söderström Diarienummer: HS 2017-00534 - 14 Giltighet: från 2018-01 - 01-2018 - 12-31 Riktlinje En kvalitetssäker och effektiv sjukskrivnings - och rehabiliteringsprocess
Läs merNärsjukvårdsberedningen
DAGORDNING Datum 2014-01-16 1 (12) Sammanträde i närsjukvårdsberedningen Ledamöter och ersättare i närsjukvårdsberedningen kallas till sammanträde. Tid: 2014-01-22 09.30 Plats: Skånehuset, Kristianstad,
Läs merPRIO Hur gick det i Skåne?
PRIO 2015 Hur gick det i Skåne? Tabell 5. Kommuner som inte uppfyller grundkraven Kommuner Grundkrav 1 Grundkrav 2 Bjurholm Ej skickat underlag Ej skickat underlag Båstad Ej skickat underlag Ej skickat
Läs merRemissvar avseende För barnets bästa? Utredningen om tvångsåtgärder mot barn inom psykiatrisk tvångsvård (SOU 2017:111)
Remissvar 1 (5) Datum Vår beteckning 2018-04-23 SBU2018/53 Regeringskansliet Socialdepartementet Er beteckning S2018/00232/FS Remissvar avseende För barnets bästa? Utredningen om tvångsåtgärder mot barn
Läs merTidig samverkan i rehabiliterings- och sjukskrivningsprocessen. Bedömning/behandling vårdgivare. Information om medicinska förutsättningar för arbete
Tidig samverkan i rehabiliterings- och sjukskrivningsprocessen Söker vård Triagering Bedömning/behandling vårdgivare Rehabplan Kontakt med arbetsgivaren/fk/ AF/socialtjänsten Rehabkoordinator/ rehabkoordinering
Läs merLångvarig smärta hos barn och ungdomar kan leda till långvarig skolfrånvaro
Långvarig smärta hos barn och ungdomar kan leda till långvarig skolfrånvaro Stefan Nilsson, smärtsjuksköterska, Anna Norén, psykolog, Eva Sandstedt, specialistsjukgymnast Innehåll.. Om smärta och smärtfysiologi
Läs merNationella riktlinjer. Depression och ångestsjukdom Versionen för förtroendevalda
Nationella riktlinjer Depression och ångestsjukdom Versionen för förtroendevalda Hälso- och sjukvårdspolitikerns uppgift Identifiera behov Finansiera Prioritera mellan grupper/områden Fördela resurser
Läs mer