Landstingets handlingsplan för patientsäkerhet har anpassats till förvaltningsnivå med mätbara mål som skall följas upp årligen.

Transkript

1 Patientsäkerhet kvalitet - mål för Syftet med Lasarettets är att i enlighet med landstingets policy, produktionsstyrelsens beslut ang. patientsäkerhetsarbete samt lasarettets styrkort, säkerställa att patienter inte drabbas eller riskerar att drabbas av oförutsedda undvikbara skador till följd av sin vårdkontakt. Verksamheterna ska införa/tillämpa SKL s åtta åtgärdspaket för att minska vårdskador: vårdrelaterade urinvägsinfektioner infektioner vid centrala venösa infarter postoperativa sårinfektioner läkemedelsfel i vårdens övergångar läkemedelsrelaterade problem fall fallskador trycksår undernäring Landstingets för patientsäkerhet har anpassats till förvaltningsnivå med mätbara mål som skall följas upp årligen. Förklaringar av förkortningar: SKL- Sveriges Kommuner Landsting, LE, VRI Vårdrelaterade infektioner, VRISS - Vårdrelaterade infektioner ska stoppas, UVI urinvägsinfektion, VAS- Visuell analaog skala, GTT Global Trigger Tool, Sjch sjukhuschef, chefsläkare, utvecklingschef, VC verksamhetschef, AC avdelningschef, KC- Kirurgiskt centrum, MC - Medicinskt centrum. 201 Sjukhusövergripa nde arbete Driva ett aktivt lasarettsövergripande patientsäkerhetarbete i samverkan med landstinget Akademiska sjukhuset. Lasarettet ska införa/tillämpa SKL s åtta åtgärdspaket för att minska vårdskador. Följsamhet till resp. åtgärdspaket. Patientsäkerhet en stående punkt i dagordningen vid lasarettets ledningsgruppsmöten. Chefsläkaren ingår i chefsläkargruppen i landstinget. Baslinjemätning genom journalgranskning febr/mar Intervention Uppföljningsmätning nov/dec PS-samord + Chefsläk Vårdskador skall förhindras genom ett aktivt ett riskförebyggande arbete genom identifiering, kartläggning samt analys. Andel vårdskador /1000 vårddagar(enl. GGT) Stukturerad journalgranskning enl metoden Global Trigger Tool inom MC KC. Införandet av IT-baserad GTT? VC

2 Överbeläggningar Mäta antalet överbeläggningar rapportera in nationellt senast 0 sept 2012 enl. ök. Mäta antalet överbeläggningar enl. Socialstyrelsens definitioner indikatorer Handlingsplan för mätningar, ta fram indikatorer för uppföljning Uppdatera rutiner för åtgärder vid överbeläggningar Klagomålshantering LE Utarbeta tydliga riktlinjer kring LE s klagomålshantering samordnat med övriga landstingets rutiner. Utforma skriftlig rutin Kommunicering ut i till patienter verksamhet Info-material, webb-formulär Patientsäkerhetskulturenkät resultat PS-ronder i verksamheten Handlingsplan enhet utifrån enkätresultat Genomföra patientsäkerhetsronder i verksamheterna AC upprättar er Lasarettsövergripande sammanställning av identifierade problemområden samt planerade åtgärder. Utarbeta rutiner för patientsäkerhetsronder på LE +AC Vårdrelaterade infektioner Införa lasarettsövergripande infektion registrering Nationell prevalensmätning vt ht 2012 Mätning av VRI på LE Införa Infektionsverktyget Arbeta fram rutiner för registrering, åtgärder, analys av utdata.. Uppföljning av följsamhet till behandlingsriktlinjer för antibiotika. Obligatorisk hygienutbildning (1 tim med vårdhygien) för samtliga nyanställda sommarvikarier. 100% följsamhet till basala hygienrutiner 100% följsamhet till klädregler Procentuellt antal som följer rutinerna Följsamheten till basala hygienrutiner klädregler följs med observationsstudier av 10 personer -1 gång per månad på slutenvårdsenheterna -2 gång per år på öppenvårdmottagningar AC+ Öka mängden förbrukad handsprit 5% Inköpsstatistik liter/årsarbetare Deltaga i WHO handhygienprojekt 2012 Förebygga vårdrelaterade urinvägsinfektioner enl. SKL åtgärdspaket. Följsamhet till åtgärdspaket/skriftliga Arbeta fram sjukhusgemensamma riktlinjer kring kateterisering Uppdrag till hygiengruppen

3 rutiner för UVI. Mätetal/ varje månad enligt protokoll Journalgranskning av följsamhet. Lasaretts övergripande uppföljning av postoperativa sårinfektioner för samtliga operationer Implementera förebyggande åtgärder mot postoperativa sårinfektioner enl. SKL.. Antal ytliga djupa infektioner åtgärdspaket sårinfektioner Arbeta med införande av åtgärder enl SKL åtgärdsprogram för att förebygga postoperativa sårinfektioner. Uppdrag till KC Kvalitetsindikator er i omvårdnad: (enl SKL) mot infektioner vid centrala venösa (CVK) perifera infarter (PVK). åtgärdspaket- infektioner vid centrala venösa infarter. Implementering till SKL åtgärdspaket centrala venösa infarter. Uppdrag till hygiengruppen Arbeta fram sjukhusgemensam VAI-PVK inkl dokumentations rutiner 201 Lasarettet skall införa/tillämpa SKL s åtgärdspaket Ingå i Bättre liv för sjuka äldre samarbeta med utvecklingsledare södra länsdelen Delmål Mätetal Aktiviteter Ansv Status Trycksår Att förebygga uppkomst av trycksår att ge optimal behandling av redan uppkomna sår. (AS) Trycksårsriskbedömning på alla patienter 70 år eller äldre, samt på patienter som är sängliggande, rullstolsburna eller sitter i stol större del av dygnet.(skl) Totalt antal trycksår (Cosmic,GTT) Antal trycksår som uppstått undervårdtiden Andel riskbedömningar. åtgärdspaket trycksår Fortsatt implementering av LUL kvalitetsnorm trycksår. PUCLAS-utbildning (Pingpong) obligatorisk för all vårdpersonal. Delta i nationell prevalensmätning av trycksår. Uppdrag till Senior Alert näverket LE AC+ AC+ Nutrition mot undernäring enl. SKL. Andel riskbedömningar. Uppdrag till Senior Alert näverket LE AC+

4 åtgärdspaket undernäring Fallskador mot fall fallskador enl. SKL. Minska antalet fall vid slutenvård. Antal fall Andel fallriskbedömningar Uppdrag till Senior Alert näverket LE Utbildningsinsatser samt implementering av kvalitetsnorm fallprevention. AC+ Smärta Palliativ vård Smärtskattning enl. VAS Implementering av smärtskattning enl.abby pain scale Samtliga dödsfall registreras i Palliativregistret åtgärdspaket fall fallskador Andel patienter med smärta som regelbundet smärtskattas. Antal patienter med VAS eller mer postoperativt Andel registrerade dödsfall i Palliativ registret Alla verksamheter skall arbeta utifrån Akademiska sjukhusets kvalitetsmål för smärta. Prevalensmätning smärta 1 g/år. Införande av sjukhusgemensam mall i Cosmic för smärta när dessa finns att implementera Uppdrag till Palliativ nätverket LE Implementera rutiner för brytpunktsamtal + Chefsläk Genomföra dokumentera brytpunktsamtal Andel genomförda dokumenterade brytpunktsamtal Utdata?? Mål Mätetal Aktiviteter Ansvarig Status Läkemedelsanvändning Lasarettet skall tillämpa SKL s åtgärdspaket ang. läkaemedel Minska antalet läkemedelsfel. Andelen genomförda läkemedelsavstämningar i Cosmic Andelen läkemedelsfel vid GTT-genomgångar Arbeta fram rutiner för systematisk läkemedelsavstämning. Uppdrag till läkemedleshanteringsgruppen LE Chefsläk MEWS mätningar inom 48 tim TUB-utbildning för AT-läkare nyanställda inom slutenvården

5 Mål Mätetal Aktiviteter Ansvarig Status Avvikelsehantering Ökad rapportering av avvikelser i MedControl. Antal avvikelser/år. Aktivt stimulera/uppmuntra personal till rapportering i MedControl. VC+AC Antal sammanställningar/år Skapa rutin för regelbunden sammanställning, analysering, återkoppling spridning till verksamheter sjukhusledning + Pat grp Riskanalys Skador skall förhindras genom aktivt riskförebyggande arbete Riskanalyser skall genomföras i förebyggande syfte vid förändringar i arbetsmetodik eller vid införande av nya behandlingsmetoder, samt som ett led i vissa avvikelsehanteringar. Antal riskanalyser/verksamhet Årlig sammanställning. Genomföra riskanalyser inom riskområden i verksamheterna. Förbättra återkopplingen av risk- händelseanalyser i syfte att öka lärandekulturen därmed stimulera patientsäkerhetskulturen på LE Händelseanalys Händelseanalyser skall genomföras när en händelse inträffat som medfört att en patient kommit till allvarlig skada eller kunde ha skadats allvarligt. Antal händelseanalyser Genomföra händelseanalyser. Samarbete med AS i arbetet med händelseanalyser Rutin för krishantering i samband med utredning av händelser Kommunikation -journalhantering 201 Följsamhet till riktlinjer för diktering Högprioriterade diktat utskrivna inom 24 timmar 48 tim (på akutklinik) från den medicinska åtgärden. Övriga diktat utskrivna inom 5 dygn Antal odikterade journaler Andel utskrivna diktat inom respektive målintervall. Skapa riktlinjer för diktering, utskrivning av journal anteckningar. -remisshantering Följsamhet till remissrutiner Följsamhet till remissrutiner