Apotek förr och nu. Föredrag hållet av apotekare Anders Pokosta vid Härnösands Medicinhistoriska förenings höstmöte den 25 oktober år 2003.

Transkript

1 Apotek förr och nu Föredrag hållet av apotekare Anders Pokosta vid Härnösands Medicinhistoriska förenings höstmöte den 25 oktober år Tack för att jag har fått komma hit och berätta litet om apotek förr och nu! Jag är ingen apotekshistoriker varför jag kommer att berätta ganska mycket om apoteken i dag. Men jag kommer att bölja bakifrån i tiden och gå framåt. Ni får fråga, för jag tycker det är bra om vi har en dialog. Det är bara att ropa till om ni tycker att det är något som är konstigt, så får vi se om jag kan svara. Själv kom jag till Härnösand år 1987 och har varit chef för apoteket Bävern sedan Vi har gjort en del omorganisationer i vårt företag varför jag nu är chef för apoteken både i Härnösand och Kramfors, men placerad i Härnösand. Om man slår man upp ordet apotek finner man att är det är ett grekiskt ord som ursprungligen betyder lager. Det var en lagerlokal där man förvarade olika medikamenter, växter och dylikt som hade att göra med grundämnen. Det första man vet om läkemedel och farmaci kopplas bakåt till präster och munkar vilka började insamling av växter. Många läkemedel som vi i dag har på apotekshyllan kommer från växtriket. Sedan har vi med dagens kemi lyckats ordna om molekylerna på vårt eget sätt. Det var i det gamla Egypten som präster och munkar började samla in olika växter. På den tiden visste man egentligen inte så mycket om innehållet i växterna. Man chansade och kokade ihop dem, och det blev en del hokuspokus av det hela. Hopkoket användes på sår och mot infektioner. Ingen visste alltså vad det var som gjorde verkan, och vad man kan förstå gjorde det många gånger ingen verkan heller. Inte heller visste man om det gav några negativa effekter. - Detta är litet intressant för då kommer vi in på placebo, sockerpiller; då man har en stark effekt av medicinen genom själva tron på den. För att belysa detta brukar jag ta exemplet med sömntabletter: 30% sover lika bra på en tom sömntablett som på en som innehåller ett läkemedel. Det visar stora studier. Man tänker: Nu har jag tagit en sömntablett, nu kommer det att dröja ungefar en halvtimme innan jag blir trött. - Vid infektioner gav det självklart en mycket sämre placeboeffekt. Där har vi nu antibiotikan som ett botande verktyg..

2 I 2 Det var mycket placebo som prästerna och munkarna höll på med - och de fick en hög status när de lyckades bota någon svår infektion eller något annat. Araberna var de forsta som insåg att man måste dela upp yrkena och inte ha präster som läkare. De delade också upp mellan medicin och farmaci, så att man för f()rsta gången fick två inriktningar. Vi fick läkarna som naturligtvis arbetade med att ställa diagnos och ha ansvaret för vilket läkemedel man skulle använda så att patienten mådde bra. Och vi fick farmacin som arbetade intensivt med att få fram råvaror, piller och dekokter för att läkarna skulle kunna använda dem. Denna uppdelning har vi haft ända in i dessa dagar. Det har inte ändrats. I dag är det fortfarande läkarna som ansvarar för vilket läkemedel som ordineras till en patient. Frtln publiken: Ibland kan en apotekare ha väl så goda kunskaper och förmåga som en läkare i vissa fall. Föredragshållaren: Javisst kan dom det. Men ansvaret ligger hos läkaren. Apotekens ansvar är att ni får rätt tabletter, rätt styrka och rätt dosering. Ser vi ett recept som vi tycker att det är något konstigt med ringer vi och frågar läkaren. Om läkaren då säger att det är korrekt expedierar vi det och läkaren står för ansvaret. Från publiken: Ni kan läsa recepten? Är de inte svårtydda? Föredragshållaren: Vi kan läsa dem, man får erfarenhet. Att skriva för hand är bra ur den synpunkten att recepten blir svåra att förfalska. De första apoteken ser man på 700-talet i Bagdad. Det är från den tiden vi finner de första historiska berättelserna där man nämner apotek. Det fanns en affar med någon ansvarig person som sålde. Sedan började man fundera över att reglera förhållandet mellan medicinen och farmacin. På 1200-talet kom de fursta apoteken i Europa och då började det komma reglementen om olika ansvarsbitar. Detta skedde framför allt i Italien. Det finns mycket gammal apotekshistoria i Italien. I Sverige har vi några garnla apotek. Ni har kanske varit och tittat på apoteket på Skansen. Det ligger litet ovanför glashyttan. Vi har ett rnycket känt gammalt apotek i Abo i Finland. I Sverige började apotekarna att omnämnas på 1200-talet. Det kan ni ha i minnet när vi kommer in på Härnösand. Kungliga hovapoteket var starten till det ordinarie apoteksväsendet i Sverige. Den förste chefen var en inlånad tysk som tjänstgjorde som hovapotekare, för det var naturligtvis kungarna i Europa som ville hålla sig med egen apotekare. Mäster Lucas, var Gustav Vasas hovapotekare. Han ansvarade för slottets mediciner och han ansvarade för Gustav Vasas farmaci. Han är den första apotekare i Sverige som är känd till namnet. På l 570-talet flyttade apoteket från slottet till Stortorget som var apotekets första lokalisation. Det låg i det nuvarande börshuset. Där hette innehavaren Busenius som 1575 erhöll privilegiet utav Johan III. Det är ganska intressant med privilegium. Det började med att det bara var kungen som kunde ge ett privilegium för en innehavare av apotek. Finland har fortfarande kvar

3 3 privilegiumväsendet. Man har alltså privata apotek i Finland, men det är inte omöjligt att öppna ett nytt. Du måste ärva ett apotek eller köpa ut en for att komma in och få ett privilegium. Det visade sig att det inte bara var en förmån att fä ett privilegium. Det kunde vara ganska tufft att fä rörelsen att gå ihop. Privilegiet innebar ensamrätt för läkemedelsförsörjningen på en ort eller inom ett område Hade man fått ett privilegium kunde inget annat apotek etablera sig. En likhet finns ända in i våra dagar. För även om vi i dag kan öppna apotek i samråd med statsmakterna, så öppnar vi inte så många apotek på samma ort. I Härnösand har vi tre apotek och det är ganska lagom. Från åhörarna; Vet du den minsta ort som har ett apotek i dag. - Ramsele Lex. FtJredragshållaren: Vi har apotek på mycket små orter om vi tänker på Norrlands inland. Att en del apotek tidigare var så små och därmed inte bärkraftiga var en av anledningarna till att vi var tvungna att göra något. Att ha apotek på Stortorget i Stockholm ell er mitt i centrala Härnösand är inget problem, men allt efter tiden gick var det svårare och svårare att driva apoteken på landsbygden för det gick inte att hålla någon ekonomisk bäring på dem. - I Ramsele finns i dag ett apotek med föreståndare. Ramsele är ett bra exempel på ett inlandsapoteket. Privi legiet var li vslångt. Det kunde säljas, men oftast ärvdes det. Hade man fått ett privilegium skull e man vara rädd om det. Det kunde inte köpas av vem som helst utan du var naturligtvis tvungen att vara farmaceutiskt kompetent. Det var den första regleringen. Det var litet likt om man jämför med medicinen när läkarlegitimationen kom. Läkarna fick ganska tidigt också genomgå prov. För att fä arbeta som läkare är man tvungen att ha legitimation. På l600-talet kunde man för första gången tala om svenskt apoteksväsende för de som skulle arbeta med verksamheten Man införde då också kunskapsprov ilir att de skulle fä behörighet att öppna ett apotek. Vi bö~ade få några apotek i landet, och vi började också få apotek uppåt Norrland. Vissa apotek är mycket gamla uppe i Norrbotten, vi har också några gamla i Hudiksvall. Härnäsands apotek är ganska gammalt. Det är från år Kvalitetskrav började ställas på en rad viktiga läkemedel och naturligtvis också på apoteken. Man började fundera över om man skull e ställa dem under någon offentlig kontroll. Man arbetade på att apoteken skulle vara ti llgängliga och även på att ta ordning på priserna. I dag har vi samma pris oavsett var vi handlar - även om det är mycket upp och ned på priserna beroende på var vi ligger i rabattstegen. Men grundpriset är detsamma oavsett var man handlar i landet. Det är en av styrkorna i ett företag. Man kan säga att man då lade upp de grundläggande riktlinjerna vad gäller ti ll gängligheter, priser och kvalifikationskrav. Och de riktlinjerna gäller än i dag. I dag är det receptarierna på apoteken som är legitimerade och som får expediera recept och skriva på recepten. Ni har sett att vi skriver en liten kråka på receptet innan det går ut. Med den där lilla krumeluren så ansvarar vi om det skulle bli något fel. I ansvaret ligger att det är rätt dos och att det är samma läkemedel som läkaren har skrivit på receptet.

4 4 De säljbara privilegierna beti ngade ofta mycket höga priser, och det kunde leda till ganska stora ekonomiska bekymmer ganska snabbt ilir de som köpte ett privilegium på fel plats. Systemet ledde till att vi inte fick några apotek ute i glesbygden utan alla apotek fanns i städerna. Och det vet ni att det inte går att ha det så i vårt land, som har så mycket glesbygd och framför allt är så långt. Det finns inte så många städer över huvud taget i inlandet i Norrland. Det gjorde att man var tvungen att fundera litet grand hur man skulle förfara. Många apotek fick svårt att hålla en bra standard. År 1936 in fö rdes ett utjämningssystem för apoteken. Det var ett fö rstadium. Man hade då börjat organisera apotekarna i slutet av 1800-talet för att på något sätt betala från de lönsamma apoteken till de olönsamma, och det systemet har vi än i dag. Vi har siffror på hur apoteken går ekonomi skt, men vi har inga ambitioner att vinstmaximera apoteksväsendet i dag, utan vi ska i princip gå runt. Vi omsätter 30 mi ljarder på läkemedel och vi har en vinst på ungefar 100 miljoner, och det är ingen ekonom som blir imponerad aven sådan matematik. Men det räcker fö r att vi ska kunna driva apoteken i glesbygden och på så sätt ha ett sammanhållande apoteksväsende i Sverige. Vi har fakti skt l 000 apotek i landet i dag. På I 950-talet byggdes hälso- och sjukvården ut ganska kraftigt. VArdcentralerna började komma och det blev fler sjukhus. Det var en stor debatt då, som ni kanske kommer ihåg, om läkemedelsindustrin och apoteksväsendet, där det sades att nu kan vi nog inte ha privata apotek och privat läkemedelsindustri längre. Redan 1950 började man diskutera detta. Apotekarsocieteten hade funnits från år 1675 och det är en utbildningsorganisation i landet som än i dag arbetar mycket med våra utbildningar och även med läkarnas utbildningar. Man kan gå in på nätet och titta på Apotekarsocieteten. De har mycket bra utbildningsmaterial både för apotekspersonal och för läkare. De ordnar också många före läsningar. Det är ungefar som Härnösands medicinhistoriska förening fast det är en riksförening. Apotekarsocieteten höll ihop apoteks verksamheten ända fram till år 1961, År 1952 slog man ihop Apotekarsocieteten från två olika grenar. Ar 1970 kom riksdagsbeslutet att apoteken i Sverige skulle organiseras i ett stort apoteksbolag, som skulle heta Apoteksbolaget. Nu blev det en väldig fart ute på apoteken i landet for alla apoteksinnehavare blev mycket upprörda när de blev tvungna att sälja sina apotek, men de som hade ett apotek år1970 fick en bra slant av staten, så det skötte staten mycket bra. Men att läm na ifrån sig apoteket var naturligtvis mycket laddat. Och hela tiden pågick diskussionen om läkemedelsindustrins vara eller icke vara och alla de bitarna. År bildades. Apoteksbolaget med staten och Apotekarsocieten som ägare. Staten köpte 51 % av aktierna och Apotekarsocieten fick ha kvar 49%. Så fortfarande hade vi en typ av bolag som delade ut utdelning till Apotekarsocieten. Staten fick naturligtvis in det de får i dag. För flera var det mycket laddat, medan andra tyckte att det var bra. Ska man titta på det hela så här efteråt så finns det två sidor av detta med att ha endera privata apotek eller ett stort statligt företag. Jag kan inte säga vad som är bäst, men jag tror inte att vi har klarat

5 5 utvecklingen om vi har haft privata små apotek i landet. l andra länder är det på något sätt också reglerat. Det finns inget land som har fullständigt fri etableringsrätt, utan vi har någon typ av reglering. Men diskussionen pagår också i Sverige. År 1971 bildades som sagt Apoteksbolaget med ett avtal som vi litet då och då reglerar med staten. I det avtalet står att vi ska ha tillgängliga apotek och att vi ska etablera oss i samarbete med sjukvården, att vi ska ha låga priser och att vi ska arbeta mot största möjliga effektiva läkemedelsförsörjning samt att vi inte ska vinstmaximera utan att marginalen skall vara så låg som möjligt. År 1971 köpte staten ut de 350 dåvarande apoteken, alltså 350 innehavare som blev lyckliga eller olyckliga försäljare till sina apotek. År 1985 löpte en del av avtalet ut. Det var alltså knappt femton år sedan det förstatligats, och då gick staten in och köpte ut Apotekarsocieten, varför staten i dag äger 100% av Apoteksbolaget, eller som det heter i dag Apoteket AB. Det var ganska bra att man gjorde detta för då fick man bort alla bitarna som Apotekarsocieten hade kvar. Den vinst som företaget gör i dag går tillbaka till staten som en utdelning. Vissa år har apoteket gjort stora vinster när vi inte har kunnat anpassa vår marginal på bästa sätt och då har vi fått leverera in de pengarna till staten, medan vi i dessa tiden går knappt runt eftersom i dag är kostnaderna för läkemedel väl anpassade till marginalen. Det går nästan jämt upp. Det nya avtalet år 1985 gav fortfarande Apoteksbolaget ensamrätt. Vi skulle både sälja recept- och receptfria läkemedel. Ni som följer med i tidningar vet att i dag är det debatt om receptfria läkemedel. Vi har exempelvis ett företag som heter Bringwell som vill testa marknaden litet i Sverige och som har gått till EU-domstolen, och de funderar på att öppna apotek i Sverige. Vi får se vad det kommer att bli. Riksdagen har sagt nej, men om EUdomstolen säger ja då kan inte vi hålla emot längre utan då kommer receptfria läkemedel med största sannolikhet att komma ut i livsmedelshandeln. Vi hade en stor utredning för några år sedan om detta och de flesta parter som var inblandade i den utredningen ville inte det - i alla fall de tunga instanserna. Läkarna ville det inte, för de vill inte att vi ska ha tillgång till Alvedon och Magnecyl mer än vad vi har i dag, medan naturligtvis Svensk handel och Konkurrensverket vill att vi skulle få ut det på marknaden för att öka tillgängligheten eftersom nackdelen med apotek är tillgängligheten. Vi har inte öppet på fredagkvällar vid 22-tiden om man behöver Nezeril eller något annat. Sedan kan man fundera på om det är rätt eller fel. Jag vet inte vad som är rätt. Vi var neutrala i det här fallet, men vi är förberedda på att på något sätt kommer det att bli en avreglering på den receptfria sidan. Jag vet att Åhlens var långt framme i planerna på att öppna apotek för några år sedan när debatten pågick som mest innan det blev ett nej igen. Så det här får vi leva med till vi vet vad som händer. Apoteken ska enligt avtalet också verka för att sprida information om läkemedel till förskrivare och till allmänheten och även verka för att föra statistik. Vi satsar mycket på information tillsammans med vården. Vi tar fram det handlingsrnateriai och patientanvisningar - som ni säkert har fått när ni hämtar läkemedel - anvisningar som kompletterar läkarens information. l dag har vi 900 apotek i landet plus ett antal apotek som bud. I Härnösand och Kramfors har vi sex apotek, tre i Härnösands och tre i Kramfors kommun. Vi har tolv ombud

6 6 tillsammans i de två kommunerna, närmaste ombudet härifrån ligger i HälI edai. En ombud är de som lämnar ut en påse läkemedel till patienten. Man kan lämna in sitt recept på måndag och hämta ut sin påse med läkemedel och information på onsdag. Det är ett likartat system som Systembolaget har i glesbygden. Vi skriver avtal med en affar som uppfyller säkerhetskraven. AfT'aren kan också köpa ett begränsat sortiment av de receptfria läkemedlen. Så ni hör att vi är en liten bit på väg i tillgängligheten i och med ombuden. Jag ska berätta litet om apotekare, receptarier, apotekstekniker och apoteksassistenter. Det är de yrkeskategorier som arbetar på apoteken i dag. Det är apotekare och receptarier som framfor allt expedierar recept. I Härnösand kom som jag sa första apoteket år Vi har nu apoteket Bävern, sjukhusapoteket Kronan och apoteket som är etablerat på vårdcentralen Blåsippan. Så länge som Blåsippan är vårdcentral finns det ett apotek där. Om vårdcentralernas etablering kan vi i dag inte sia något om. Apoteken Bävern och Kronan är väl de apotek som är stabilast just nu, men Blåsippan verkar vara ganska stabil som vårdcentral. Men de här små apoteken kan vi röra på om det skulle inträffa något i etableringstankarna hos landstinget. Vi har många apotek i Västemorriand som är etablerade tillsammans med vårdcentral. De apoteken är oftast mycket effektiva och lönsamma eftersom man kan ha ett smalt lager och jobba väldigt tight med de 4-6 läkarna som arbetar på en vårdcentral. Det är mycket svårare att hålla sortiment om man tittar på ett apotek av Bävern s storl ek som i princip ska serva hela länet som jag brukar säga samt alla turister som kommer till Härnösand. Vi har ganska mycket turister. Vårt sortiment på Bävern är därför mycket bredare, vi lket gör att vi har en större kostnad för att hålla lager. Det ingår i konceptet, de stora apoteken ska ha en högre servicenivå. På Bävern är det 14 anställda i dag, på Kronan 6 och på Blåsippan är 1 person anställd. I Västernorrland har vi totalt 34 apotek.i dagsläget och i landet har vi 900. Är de/någon som har el/fråga nu när vi gått/rån Bagdad till Härnösand? Från åhörarna: Jag har funderat på en sak. När apotekarna beställer sina mediciner, sker det genom ett centrallager? Föredragshållaren: Det är två stora grenar i landet som levererar läkemedel till oss. Från åhörarna: Finns det någon chans att pressa priserna, eller är det bara att vara snäll och betala. Föredragshållaren: Priserna har vi absolut ingenting att göra med längre, och man kan säga att det är skönt. För två år sedan bildades något som heter Läkemedelsförmånsnämnden. Ni som är intresserade av datorer kan gå in på en adress wwwjfn,se. Det är den nämnd som i dag diskuterar priser och prisuppgifter med företagen. När fö retagen har en läkemedel som de vi ll börja sälj a i landet och det är godkänt av Läkemedelsverket, då går de till LäkemedeJsförmånsnämnden och börjar förhandla om ett läkemedelspris. När de är överens kommer det priset till oss som ett AlP (apotekens inköpspris). På det lägger vi en marginal enligt en mycket komplicerad procentuell formel och vi tär ett AUP (ett apoteksutköpspris), och det priset är det som ni betalar. Vi har alltså inget med priset att göra utan Läkemedelsf6rmånsnämnden har hela makten. Här kan man alltid diskutera vad det kan bero på att ett läkemedel som kommer som ett nytt läkemedel

7 7 kan fä kosta kronor för en ask Men där ingår forskningskostnader Sedan har de några år på sig att sälja medicinen innan patentet går ut. Patenten räcker ungefar i 15 år och på de femton åren skall de dessutom ha hunnit forska. Så fort de kommer på att ett medikament kan bli bra så sätter forskningen igång och sedan kan det gå fem till sju år innan läkemedlet ligger ute på apoteksdisken på grund av de kliniska prövningsprogrammen. Man prövar det först på djur och sedan i stora studier ute på sjukhusen varför det tar ganska lång tid. När de kommer ut på marknaden har de bara 6-7 år sig på att sälja. Men sedan när patenttiden gått ut då är det fritt fram att konkurrera. Det ser vi i dag. Nu har vi ett tillstånd under några år då det är litet lugnt med nyheter på läkemedelsmarknaden. Jag brukar ta exemplet med Zocord, som är en blodfettssänkande medicin som kostade I 216 kronor i mars, i dag är det nere i 198 kronor tack vare att det är flera intressenter som tillverkar. Nu har MSD, som tog fram substansen en gång i världen, sagt att nu vill de inte prissänka längre varför priset kommer att vara 300 kronor nästa månad. Nu går priset alltså upp igen eftersom de säger att de inte går runt på nuvarande pns. Från publiken: Vad är syftet med en central prissättning av läkemedlen? Föredagshållaren: Det stora syftet som vi ser det är att det är ett enhetligt pris i landet för ingen av oss kan väl acceptera att det är ett annat pris i Härnösand än i Sundsvall. Från publiken: Finns det inga system för priskontroll som gör att det blir billigare. På all a andra produkter är det så. Konsumenterna förlorar på det även om syftet upplevs som gott. Föredragshållaren: Men det behöver inte vara så. Som läget ser ut nu har vi bland Europas lägsta marginaler i apoteksledet och industrin har bland de bästa påläggen i Europa. Men det är så speciellt med läkemedel för det är inte en riktigt fri marknad. Ni betalar inte läkemedlen, ni betalar bara 20 % ungefar. Det är nämligen landstingen som betalar. Vi har en konstig situation: Vi har läkarna som förskriver och de vill naturligtvis att ni ska ha det bästa möjliga. Ni får receptet och går till apoteket och ni vill naturligtvis också ha det bästa möjliga. Sedan har vi en tredje part som betalar åt oss alla. Det gör att vi inte får den riktiga köp- säljarollen som normalt finns i handeln. Vi har dessutom biten att alla ska ha rätt att få bästa läkemedlet. Vi är livrädda för att vi ska komma i samma situation som i Tyskland där läkarna har en budget. Om det är klent i läkarnas budget i slutet av året, då får man inte den bästa tabletten för att det inte finns pengar. Då kommer du kanske i det läget att du säger: då betalar jag det själv, jag struntar i landstinget eller i Riksförsäkringsverket eller något annat. Jag tar den här kostnaden själv. Då är frågan: Är det det systemet vi vill ha? Det är vi litet tveksamma till. Detta är en tvärpolitisk fråga i landet. Det finns inget politiskt parti som läget ser ut i dag som vill kommentera denna fråga. Men frågan är högintressant med tanke på att så är det i alla andra branscher. Om jag jämför med England, Finland eller med Schweiz som har ett helt privatiserat apoteksväsende, så ligger apotekens marginaler i dessa länder högre än i Sverige trots att de har ett annat system. Uppdraget i avtalet är att vi ska ha ensamrätt att sälja än så länge, svara för läkemedelsförsörjningen och tillhandahålla information och så vidare.. Vi behöver inte gå igenom i detalj.

8 8 Ägarstrukturen ser ut så här i dag: Staten äger apoteken. Apoteken äger lhe (lnstitutet för hälso- och sjukvårdsekonomi - en ekonomisk statistisk enhet som vi har tillsammans med staten.. Kemi och Miljö är också ett dotterbolag till Apoteket AB, och sedan har vi Giftinformationscentralen i Stockholm, som har dygnetruntjour. Där arbetar i dag 16 apotekare och 3 läkare som svarar i telefon. Om ni ringer 112 och begär Giftinformationen då kommer ni till kvalificerad rådgivning om ni har råkat ut för någonting. Det kommer alla möjliga frågor till Giftinformationen dygnet runt, allt ifrån när småbarn har varit på besök och druckit upp vattnet i blomvasen till allt annat som kan inträffa. De har en otroligt fin kunskapsbank fur an kunna svara snabbt. Även sjukvården använder Giftinformationscentralen vid oli ka intoxikationer. Från publiken: Gäller det fur bett av getingar och huggormar. Föredragshållaren: Ja, men där har man säkert en mera klassisk behandlingsregi. - Det finns mycket fakta om olika ormgifter. Nu pratar jag inte bara om de nordiska ormarna utan om de otäckingar som vi tar hit på ol ika sätt. Vil ket serum som ska användas finns det uppgifter om på Giftinformationscentralen. Apoteket slits hela tiden mellan ägarna, Det är Socialdepartementet. och Näringsdepartementet. De här två departementen är inte alltid överens när det gäll er Apoteket AB. Socialdepartementet vill naturligtvis att vi ska vara det sociala nätverket i landet, medan Näringsdepartementet gärna vill ha utdelning för de vill fl in pengar från sina statliga företag. En stor bit som har kommit på slutet är landstingen som är sjukvårdshuvudmännen. Det är landstingen som betalar läkemedelskostnadema för oss alla i dag. Som jag tidigare sa betalar vi själva cirka 20% och resten betalar landstinget genom en skatteväxling med staten. Det är många intressenter Apoteken har som målsättning att bidra till en bättre hälsa. Det är grunden. Vi vill att man ska äta läkemedel på rätt sätt, och vi vill verka fu r minskad läkemedelsöveranvändningen och även minska läkemedelskassationen, för det är stora mängder som lämnas tillbaka till apoteken - och det är naturligtvis mycket bra att det lämnas in. Från åhörarna: Jag tycker att det är litet pinsamt att lämna tillbaka medicin på apoteket. Kan man samla ihop i en litet påse? Tittar någon efter vad påsen innehåller? Är det någon sekretess? FtJredragshållaren: Ingen tittar efter innehållet. Det enda vi frågar om är om det är läkemedel och sedan åker påsen till förbränning. Vi har full sekretess inom apoteken. Vi kan inte titta på någonting utan vi tittar bara på det enskilda receptet. Vi kan inte ens titta bakåt i våra datorer. Det är många som tror att vi ser allt i våra maskiner, men det gör vi inte. Vi är medarbetare i dagsläget i hela företaget. Vi har 87 miljoner kund besök. Varje svensk är inne på apoteket ungefar tio gånger per år om man ser rakt över. Det flons de som aldrig kommer och de som kommer betydligt oftare än tio gånger. Sjukvården är nu litet intresserade av detta - om man kan göra något i hälsoarbetet i hälsoförebyggande

9 9 syfte. Vissa apotek har nu gjort avtal med sjukvården så att man har en distriktssköterska på apoteket exempelvis någon dag i veckan. Jag brukar kalla detta för vårdni va 0,5 innan man kommer till varden. För kan man förebygga någonting genom en broschyr eller genom information och därigenom undvika läkarbesök för enkla åkommor har vi vunnit att vi kan lyfta fram läkarnas resurser på svårare patientfal\. Det är inte många år sedan man måste gå till läkare för att få exempelvis Nezeril utskrivet. Den kan vi i dag köpa och prova en vecka och blir det inte bättre då ska vi naturligtvis gå till läkare. Nu kommer vi in på di stributionsfrågan. Läkemedelstillverkarna di stribuerar i dag till två stora led. Det är Tamberg och KO, Kronans droghandel, som di stribuerar ut till apoteken. i landet. Det finns alltsa inget mellanlager mell an de här två och oss. De 800 öppenvårdsapoteken ingår i monopolet. De 100 sjukhusapoteken är i dag i full konkurrens där landstingen kan välja vilken leverantör som helst. Där har vi en fri etablering. Landstingen gör avtal med apoteken. Så ser det ut i dag och det är kanske bra. Hur det skulle se ut i ett avreglerat läge är en högintressant fraga som vi egentligen inte kan svara på. Från publiken: Hur mycket påverkar landstingen vil ka läkemedel som finns inne på sjukhusen. F6redragshållaren: De påverkar mycket starkt via läkemedelskommitteerna. Även de läkemedel som flons på Bävern påverkas starkt av land stinget. lläkemedelskommitteerna sitter specialistläkare för de olika specialiteterna och rekommenderar en baslista som vi fö rsöker att håll a oss till så mycket vi bara kan. Vi har en följsamhet i listan som ligger vid 80-85% i dag. Där finns en stor grundbit. Det finns cirka läkemedel och på ett apotek som Bävern har vi ungefar l 000 i lager och med dem klarar vi ungefar 96% av alla expeditioner första gången. 4% måste komma tillbaka dagen efter och hämta ut det beställda. Från publiken: När det gäller utländska preparat med kanske text på tyska. Får ni några sådana recept? Föredragshållaren: Det är väldigt sällan. Men läkare kan ju skriva ut vilket läkemedel som helst och göra en licens på det och då kommer vi in på översättningsproblematiken naturligtvis. Men vi fixar det. Det är säll an det inträffar, men det händer väl någon gång i alla fall Om vi tittar på marginalen i dagsläget. Apoteken har ungefar 16-17%. ADA KO har 2,3% och fabrikanten de har en stor del av kakan i dag. Jämför man oss med Schweiz eller något annat land bar apoteken där en högre marginal och det är naturligtvis på bekostnad av fabrikanten. Fabrikanten får mycket bra betalt i Sverige. Men summa summarum är kakan lika oavsett vi lket land du är i, för läkemedelsföretagen måste hålla samma pris i Europa. De kan inte ha ett billigare pris i Sverige än i Tyskland. Blir de så kan vi åka till Tyskland och handla. DA blir det en parallellimport som också är ett fenomen som uppkommit nu. Vi köper i dag läkemedel till exempel från Portugal for det är billigt att handla där.

10 10 Från publiken: Vem förhandlar om priserna med tillverkaren, Föredragshållaren: LäkemedelsrormAnsnämnden förhandlar med exempelvis Astra och Pharmacia. Från p"hj;kcli: Är det dåliga förhandlare eftersom fabrikanten tjänar 80%? Föredragshållare,,; Bra fråga. Det vet ingen, Men samtidigt måste vi komma ihåg att priset är lika i hela Europa. Från publiken: Om man är beroende av ett läkemedel och det skulle ta slut när man reser utomlands. Om man har med sig receptet kan man då få ut läkemedlet där man befinner sig. Föredragshållaren: Är det ett land som vi har avtal med, ett så kajlat EU-avtal, kan vi expediera det om det är exakt samma substans. Det kan komma tyskar hit på sommaren med recept på en hjärtmedicin som heter någol annat, men det är precis samma substans, då kan vi expediera det. De får betala fullt pris och får ett kvitto med sig och ta ut det från sin försäkring hemma i Tyskland. På motsvarande sätt kan svenskarna göra. Men jag rekommenderar starkt att ta med sig de läkemedel man behöver för det blir krångel. Men på somrarna får man ständigt hjälpa några tyskar och engelsmän som kommer hit utan medicin. Man är lika förvånad varje gång när de tagit sista tabletten av sin livsnödvändiga epilepsimedicin och säger at~ de klarar sig fyra timmar till. Om vi ringer till Härnösands sjukhus och säger att vi har en person här som säger att han tagit sin sista tablett och han vet inte ens vad tabletten heter, då blir det litet kris - men det brukar fixa sig.. Från publiken: Men är det inte problematiskt au ha piller med sig när man reser. Föredragshållaren: Har ni läkemedel som tillhör sömnfamiljen och lugnande kan man få ett intyg från apoteket, ett så kallat Schengenavtal då går det att ta det över gränsen, annars kan det bli svårt. Man får bara ta med sig behovet. På en charterresa är det inget problem För en vecka eller två då brukar det gå bra, men ska man vara borta längre ska man ha ett Schengenavtal om man har någon mild sömntablett eller annat som man vill ta över gränsen. Från publiken: Känner folk till det här? Föredragshållaren: Vi brukar informera och läkarna är också bra på att informera om detta när de skriver ut recepten. År 1992 hade vi en marginal på 28, 5%, i dag är vi nere i 16,8. Marginalen har sjunkit tack vare produktivitetsförbättringar. Det är framför allt datorernas inträde som har gjort att antalet anställda hela tiden minskar. På Bävern var vi år 1987 tjugofem anställda, i dag är vi fjorton. Tidigare skrev man alla recept för hand, man blandade mycket, så det är klart att kostnaderna har gån ned allt eftersom, och det har gjort att marginalen har sjunkit. År 2002 hade vi en försäljningsökning i landet på 6,4%. Vi hade en prisökning som var negativ egentligen. Vi hade en volymökning på 3,2% i dygnsdoser. Vi förskjuter ett av bekymren på läkemedelskostnaderna genom att ta bort ett billigt läkemedel och ersätter det

11 II med ett dyrt. Det är lika många dygnsdoser men vi har fått ett bättre läkemedel. - Man måste verkligen veta om den här nya blodtrycksmedicinen är så mycket bättre eller om den gamla kanske är lika bra. På blodtryckssidan har vi i dag tabletter som kostar en krona styck och de som kostar tjugo kronor styck. Från publiken: Men frågan om biverkningar är viktig. Man kanske fä avstå från något visst läkemedel som ger biverkningar för den enskilde personen. Föredragshållaren: Ja, det är jätteviktigt, men bi verkningar kan man ha oavsett om det är en billig eller dyr medicin. Från publiken: Hur går dialogen nu, kommer patientens andel att öka ytterligare? Föredragshållaren: Diskussionen i dag bygger på att patienten betalar ungefar en fjärdedel. Det är målsättningen. Jag tror att på sikt blir det en justering för i dag betalar vi en femtedel av kostnaden.. Det har i dag hamnat på ett slags jämviktsläge på en femtedel. Politikerna tycker att det är litet för lågt när de måste spara pengar. Landstinget har ju som ni vet bekymmer med pengarna och det är mycket pengar som de måste lägga på läkemedel. 600 miljoner ungefar betalar landstinget för läkemedelskostnaderna i Västernorrland och för det får de bara ett bidrag från staten beroende på antalet invånare. /7rån publiken: Vilka är de vanligaste läkemedlen i dag. F6redragshållarell: De vanligaste läkemedlen i dag finn s naturligtvis på hjärt- och kärlsidan - blodtryckssänkare, blodfettssänkare. Vi har även de antidepressiva, så kallade lyckopillren, som är storsäljare. De medicinfamiljema är mycket stora vad gäller försäljning. Insulin är stort. Vi har även mag-tarmsidan. Losec var ganska länge världens mest sålda preparat På den receptfria sidan har vi många storsäljare, som Alvedon, näsdroppar, magmedicinerna och forstoppningsmede!, Dia/og mellan publik ochf6redragshållare: P: Men det finns ju mycket besvärliga biverkningar. F: Alla mediciner kan ha bi verkningar, men det är mycket få. P: Men man kan läsa att man kan få nästan alla biverkningar. F: Jag brukar säga att man ska inte läsa det som står i FASS. Från publiken: För förstoppning kan man dricka kaffe. F6redragshållarell: Det finn s många gamla hu skurer. Från publiken: Är det många som har gratis mediciner i dag. F6redragshållaren: I dagsläget är det insulinerna som är helt gratis. Hjälpmedel är gratis. Meningen var vid läkemedelsreformen för några år sedan skulle ta betala sitt insulin, men på sista sammanträdet lyckades de förhandla bort det med Läkemedelsförmånsnämnden, varför diabetikerna fortfarande har gratis insulin - rnen jag tror att det är en tidsfråga. Det kommer inte att märkas for diabetikerna för de har ofta någon annan medicin och har man

12 12 bara exempelvis också blodfettssänkare eller blodtryckssänkare då kommer insulinet att bli fritt på samma sätt som i dag. Det man kommer att få betala är en mycket liten skillnad mot i dag. - Men ibland hör man på TV om att allt ska bli så dyrt med tanke på att man tar bort subventionerna exempelvis för diabetikerna och för andra. Men i slutändan slår det inte för det är mycket få diabetiker som bara har insulin. Från publiken: Vad är skillnaderna mellan de kategorier som arbetar på apoteken apotekare, receptarie och apotekstekniker. Vad är skillnaden utbildningsmässigt? Föredragshållaren: Apotekarna har i dag fem års utbildning och har full behörighet och kompetens, alltså ex tempore som vi säger. Apotekarna har också behörighet att gå in på sjukhus och sätta in läkemedel i olika droppåsar. Läkarna är mycket duktiga på att veta vad patienten skall ha för medicin, men ibland går det inte att blanda medicinerna i patientens droppåse, och då har apotekarna full behörighetskompetens. Man måste då räkna på vad det är som händer om man slår ihop piller A och piller B. Det kanske blir så au allt faller till botten i en hög och verkan uteblir. Den andra kategorien receptarier har en tvåårig utbildning plus ett års praktik det vill säga totalt tre år. De har påskrivningsrätt för alla läkemedel, alla recept, men de har inte full ex tempore-blandnings behörighet för sjukhusfarmacin, för produktion eller för vissa industrier. - Jag har läst ett och halvt år kemi innan jag över huvud taget läste något om läkemedel. Apotekare är litet som kemister i grund och botten. Det har vi mycket glädje av när det gäller att förstå sambanden mellan hur molekylen ser ut och hur.den kommer att verka. Apoteksteknikerna (gammalt i världen hette det apotekstekniker och därför har vi låtit detta namn vara kvar}.arbetade mycket med lagret och gjorde fardigt mycket till blandningarna, för tidigare var man tvungna att ordna lösningar och ställa in olika Ph-värden för olika infusioner. De fixade hela servicebiten på apoteket. I dag finns mångajätteduktiga apotekstekniker kvar som ni möter både på receptsidan och i egenvårdsrådgivningen. Men apoteksteknikerna får inte skriva på slutdelen av ett recept. I dag är man alltså uppbackad av 2-3 apotekstekniker, för farmaceuter är en bristvara. Apoteksteknikerna gör i ordning medicinen och sedan lägger de den för påskrift. En behörig går igenom och tittar att det är rätt styrka och att det är rätt läkemedel och framför allt att de här läkemedlen går ihop. Ibland kan det vara recept från tre olika läkare, och eftersom de olika läkarna kan vara omedvetna om patientens andra mediciner kan det ibland bli litet krångligare. Då tar vi naturligtvis kontakt med den läkare som skrivit ut det sista receptet och har en diskussion med honom. - Det är de tre yrkesnivåerna som vi har. Sedan har vi tagit in många apoteksassistenter, som arbetar mycket med lagerfrågor eftersom lagret har blivit en mycket komplicerad historia nu då vi enligt lag är skyldiga au byta till det billigaste läkemedlet som finns oavsett vad läkarna har skrivit ut, om inte läkarna har markerat på receptet att läkemedlet inte får bytas ut. Men 99% av förskrivarna i dag vill att vi ska byta till det billigaste läkemedlet. Den kvarvarande l % som läkarna har markerat och då är den dyrare medicinen befogad. Då har det visat sig att patienten har utvecklat någon typ av allergi eller reaktion mot ett visst läkemedel, men i majoriteten av alla fall spelar det absolut ingen roll för det är precis samma substans. Från publiken: Glutenallergiker, har de någon form av bidrag? Jag tänker också på den fördyrade maten.

13 13 Föredragshållaren: Glutenallergiker får läkemedel från dietist och har helt fria läkemedel i dag. Jag törs inte säga något om bidrag för den fördyrade rnaten för det är en fråga som ligger utanför apoteken. All mat som vi tagit hem som är förskrivet aven dietist är helt gratis i VästemorrIand, medan man i andra län betalar 50% Vi skickar hela den fakturan till landstinget. I-:"ÖI1 publiken: Angående mitt personnummer. När jag går och hämtar ut ett läkemedel. Kommer det då upp en agenda på vad jag tidigare handlat. Föredragshållaren: Nej det gör det inte. Från publiken: Men tänk om medicinerna inte fungerar tillsammans. Föredragshållaren: Där är ett problem som vi har i dag med datasekretessen. På ett sätt är det kanske bra att det är som det är, men vi arbetar för att vi ska fä en bättre uppföljning, och de flesta patienter vill att vi ska kunna se hela listan. På Bävern har vi deltagit i ett pilotprojekt for att fä fram läkemedelsprofiler. Vi har ungerar 60 patienter i den basen just nu. Tio apotek i landet togs ut för att testa läkemedelsprofilerna. Där kan både läkaren och apoteket gå in och se hela er situation. Fast det är under forutsättning att ni har samtyckt till detta. Man fär skriva på en blankett att man har samtyckt. Sekretess är oerhört viktig i vården. De läkare som har varit med tycker att det är mycket bra for då kan de logga in sig och då ser de även vi lka naturläkemedel och receptfria läkemedel ni köpt. Naturläkemedlen är inte att förringa. De är i dag ofta mycket effektiva och kan störa. Framför allt är det många hormoner som kan störa. Östrogenliknande naturläkemedel kan störa de östrogener som gynekologerna sätter in. - Det är alltså ett pilotprojekt, men i dag kan vi inte se något på skärmen utan vi ser bara det som har blivit inri ngt till dig och det är det enda vi svarar på. Vi får i dagsläget inte tala om för läkare A vad läkare B har skrivit ut. Från publiken: Om jag exempelvis ringer till Kronan och hör en röst som säger: det är 29 samtal före. Man undrar var man kommit. En väninna till mig frågade. Då var hon i Uppsala. Finns det en central för hela Sverige. Föredragshållaren: Det är en central växel som går in och svarar. Det är av den anledningen att det ringer så otroligt mycket till stadsapoteken. Vi kunde inte svara så snabbt som de gör i Uppsala. Jag såg just siffran innan jag åkte hit, att nu är det 98% av samtalen som tas emot inom tre minuter. Det ringer väld igt många till detta kundcentrum. Det finns ett stort behov att ta fråga: Vad kostar det? Vilka läkemedel har jag fätt? Har doktorn ringt in receptet till mig? Uppsala kan gå in i vår dator och se om receptet har kommit. Så den här centralen har underlättat avsevärt för oss. Om jag bara ser på Bävern så har vi minskat kötiderna avsevärt. Nu ligger vi på nästan 90% inom tio minuter igen, men ett tag sjönk vi ned till 60-70% tack vare att så många var upptagna i telefon. Så därför har vi liksom många andra verk, myndigheter och företag kapitulerat och skaffat ett kundcentrum. Det finns ett centrum i Kalmar och ett i Uppsala, och där sitter mycket kvalificerade rådgivare, både farmaceuter, sjuksköterskor och någon apotekstekniker och svarar. Man får göra ett alternativval när man frågar och på så vis går det fortare. Tanken är också att förskrivarna ska kunna ringa in recept dygnet runt via detta kundcentrum, från den 1/1 1 öppnar vi ett förskrivarnummer som är öppet dygnet runt Ni kan ringa dygnet runt och fi-åga om läkemedel på Vilket vi inte har klarat tidigare. Ibland vill man

14 14 veta något om ett läkemedel. Vi har mycket frågor från anhöriga som ska hjälpa mamma och pappa med deras medicin och inte vet vi lken tablett som är vilken. Från publiken: Jag tänker på det här med billigaste läkemedel men utseendemässigt är de olika och det är väldigt frustrerande för patienten som kan vara van vid att tabletten är röd och nu är den gul. Föredragshållaren: Det är viktigt att vi upplyser om det när vi lämnar ut burken. Vi försöker tala om att den här tabletten ser inte likadan ut som den du är van med. Man kan välja mellan ett som kostar 600 kronor och ett som kostar 200 kronor och det är precis samma läkemedel och har samma effekt. Tabletterna ser olika ut för Astra har sina tablettmaskiner och Pharmacia har sina; De kan bara mata in nya substanser och sedan kör de ut tabletterna och det är klart att då blir de olika - en del får delningsskåra och andra blir rent av kapslar. Det här är något vi får leva med men anledningen är att vi ska spara pengar. Sedan april har vi sparat en halv miljard i Sverige på dessa byten. Utskrift: Inger Lendin