Reseberättelse från Bangor och Boston

Transkript

1 1 Reseberättelse från Bangor och Boston Denna reseberättelse är skriven av Roland Olsson och Bosse Ek. Resan gjordes under tiden 17/9 30/9 00. Vi är båda sjuksköterskor med specialistutbildning i anestesisjukvård och arbetar sedan 1980 på ambulanshelikoptern i Jämtland. Syftet med resan var att besöka ambulanshelikoptrar och studera prehospitalt arbetsätt i USA. Eftersom de bägge helikopterbaser vi besökt har ett något annorlunda upplägg än vi, blev den auskultativa delen gjord på vägambulans. Den har varit väldigt värdefull för oss genom det relativt stora antal uppdrag vi fick vara med på. Resan gick med flyg från Frösön till Arlanda och vidare till Amsterdam. Efter 7-timmars flygresa från Amsterdam var vi framme i Boston. Från Boston körde vi bil mot Bangor som ligger i nordöstra delen av USA i staten Maine. Bangor ligger på ungefär samma breddgrad som norra Frankrike. De har dock ganska kalla men korta vintrar och somrarna är varma. Naturen påminner om Jämtlands med områden med höga berg och skogar. De norra delarna är glest befolkade, medan det i södra delen finns större städer och industrier. Under vår vistelse i Bangor hade man ungefär samma temperatur som vi har på sommaren. Mark Urquhart och hans fru Debbi bor i Stetson 2 mil från Bangor. De är båda flight paramedics (FPM) och Mark har varit vår kontaktman inför denna resa. Både han och hans fru arbetar på Lifeflight of Maine och även på vägambulansen Capital ambulance. Mark är lärare för PM på intermediatenivå och föreläser på deras college. De bodde i ett fint timrat hus i ett område med villor som var utspridda över ett stort område. Här ses Mark och Debbi i sitt hem Utbildningsnivåer för Emergency Medical Technicians (EMT) Personalen i den prehospitala sjukvården kallas gemensamt för Emergency Medical Technicians (EMT). De indelas i 5 olika nivåer utifrån genomgången utbildning. Begreppet EMT skapades under 60-talet. Under 70-talet tillkom utbildningen Paramedic och traumacenter inrättades.

2 2 EMT basic. Får ge syrgas via näskateter och via non-rebreather. Ventilera på mask, utföra hjärtlungräddning och ge patientens egen bronkodilaterande medicin efter kontakt med Medical Control. Får använda fully automatic defibrillator. Intermediate. Ett viktigt steg som innebär att utövaren får anbringa PVK en route. Utföra endotracheal intubation vid hjärt- och andningsstillestånd. Ge ASA, nitrospray och nitroglycerinresoriblett. Ge glucagon och glucos intravenöst samt ge albutorol och adrenalin vid astma och anafylaxi. Kontakt med Medical Control ska ske innan dessa läkemedel ges av intermediate. Får utföra manuell defibrillation vid hjärtstillestånd och får använda intra-osseös nål. Paramedic (PM). Får utföra cricotyreotomi. Kan ge alla tidigare omnämnda läkemedel utan läkarkontakt, men kan också ge analgetika (morfin och difenhydramin) och antikonvulsivum (bensodiazepin). Får också intubera vid respirationssvikt. Kopplar 12-kanals-EKG. Kan starta dopamininfusion vid kardiogen chock och även ge lidocain infusion efter defibrillering. Critical care paramedic. Addititional airway techniques såsom larynxmask, retrograd intubation, och transtracheal insufflation, samt även många ytterligare läkemedel, t.ex. ketamin, dobutamin och nitroglycerindropp. Flight paramedic. Får utföra rapid-sequence-intubation, arbeta i helikopter, ge blodtransfusion men först efter 3 l kristalloid, Får ge hespan-infusion. Bangor och Brewer Staden Bangor, som blivit mycket känd på grund av att författaren Stephen King bor där, är helt sammanvuxen med staden Brewer. De separeras geografiskt av Penobscot river. Bangor har ca invånare och Brewer är något mindre. I dessa 2 städer finns två olika ambulansorganisationer. Det föreligger en tydlig rivalitet mellan dessa två. Firebrigade, som finansieras av staden Bangor, garanterar att nå Bangors invånare på 4 min. De arbetar uteslutande inom staden Bangor och har 5 stationer utspridda där. De flesta larm som inkommer till larmnummer 911 får, om de inte uttryckligen begär annat, en ambulans från Firebrigade. Ambulanshelikopter i Bangor Den helikopter (HKP) som används av Lifeflight of Maine är inhyrd av sjukhuset Eastern Maine Medical Center. I kontraktet ingår att de tillhandahåller en pilot och en tekniker. Den senare har som huvuduppgift att serva den Augusta 109 som används. I HKP jobbar 1 Flightparamedic (FPM), 1 flight nurse (FN) och en pilot. HKP står alltid på taket på Eastern Maine Medical Center om det inte är kallare än 10 grader Fahrenheit. Anspänningstid responstime är 12 min vilket var lite svårt att hålla. Back up HKP finns inte men 7 mil bort finns en annan HKP-bas i staden Lewiston. Mekaniker försöker göra mindre service under tid då det ändå inte är flygbart. På väg ut sitter FPM eller FN fram för att hjälpa till med karta, landning och radio om de kan. Piloterna har eget uppehållsrum 2 våningar under HKP-plattan. De är alltid uppkopplade på dator med vädersida. Arbetsuppgifterna är uppdelade på så vis att FPM ansvarar för luftväg och FN för medicinsidan.

3 3 När de inte har något uppdrag går både FPM och FN runt på olika avdelningar och hjälper till med vad de kan. De används som en slags resurspersoner. Detta anses också ge erfarenhet och fortbildning för FPM och FN. Augusta 109 på helikopterplattan på Eastern Maine Medical Center De uppdrag som utförs är till största delen s.k. transferuppdrag, vilket för helikopterns del innebär förflyttningar av patienter med intensivvårdsbehov. Många uppdrag innebär hämtningar av patienter från ett antal mindre sjukhus i regionen in till Eastern Maine Medical Center, och i andra fall hemtransporter av sådana patienter. De längsta resorna sker till Boston dit flygtiden är ca 1h 25 min. Mindre än 20 % av transporterna är accidents. I dessa fall är alltid patienten primärt omhändertagen av PM på platsen och s.k. package är utförd. I sällsynta fall sker hämtningar i väglöst land, men även då efter att primärt omhändertagande redan utförts. En viktig faktor inför besluten att använda HKP är att sjukhuset tjänar mest pengar på de patienter som blir behandlade på intensivvårdsavdelningen. Only the sickest patients gives money, som detta beskrevs av en FPM. Han betonade dock att man aldrig var barbarisk nog att strunta i patienter med stort behov av helikoptertransport. Helikoptertransporten i sig innebär inte någon ekonomisk vinst utan kan många gånger vara en förlustaffär för sjukhuset. Det är ett välkänt problem att det amerikanska sjukvårdssystemet inbjuder till att erbjuda patienter intensivvård i vinstsyfte. Innan uppdrag efterfrågas alltid längd och vikt hos pat. Om > 140 kg och längd > 200 cm får ej patient åka HKP. Vikten fick inte överskridas, Längden gick att modifiera med hjälp av böjda knän. Denna bestämmelse beror på att den Augusta 109 som används har en ganska svag motor. Viss rivalitet finns mellan FPM och FN. Se utförligare beskrivning längre fram. Tidigare skulle alltid en läkare som var ansluten till sjukhuset besluta innan helikopter fick användas, men sedan ett 1/2-år tillbaka prövas möjligheten att låta någon medicinskt kunnig person på plats avgöra om helikopter ska användas. Detta verkade lite luddigt, men uppenbarligen hade tjänstgörande FPM ganska mycket att säga till om vid dessa tillfällen. Utrustning

4 4 Den utrustning de hade var ungefär samma som hos oss. Den enda fixationsutrustningen som medförs är KED-väst. Detta beror på att det alltid finns en ambulans på plats då de kommer. Möjlighet att skicka 12-kanals-EKG finns men de påbörjar inte trombolys. De tar dock ofta 12-kanals-EKG under färd för att förvarna sjukhuset så att de kan påbörja trombolys utan dröjsmål när de kommer till Emergency Department (ED). Den infusionsvätska som används är ringerlösning. Dextran medförs inte utan patienter med stora blodförluster får erytrocytkoncentrat. I samband med att helikoptern larmas ut larmas också blodcentralen på sjukhuset. Denna ligger nära den hiss som leder upp till helikopterplattan, och personal från blodcentralen levererar en termosväska med 4 enheter e- konc. Dessa kan återföras till blodbanken om de inte varit ute mer än 6 timmar. Säkerhetstänkande I denna organisation var säkerheten för den medföljande besättningen starkt betonad. De väderminima som satts hölls uppenbarligen starkt: Dag: 800 ft molnbas / 2 mile sikt Natt: 1000 ft molnbas / 3 mile sikt. Ingen tilläts att ingå i besättning utan genomgången säkerhetskurs. Alla besättningsmedlemmar bar flamsäkra overaller och personliga hjälmar. De var dessutom utrustade med säkerhetsväst av typen MK-46 Life Preserver. Den innehöll flytväst, signalvisselpipa, första hjälpen utrustning, nödbloss och signalspegel. Det senare är en spegel med hårkorssikte. Vid helikopterns landningsplatta som var belägen på ett tak vid sjuhuset var ett sprinklersystem med skum monterat. Detta kunde startas av personal på marken och hade testats en gång i övningssyfte. Vid detta tillfälle skumfylldes hela taket och massor av skum blåste ner på akutmottagningen samt på väg 2 East Bangor. Alla var överens om att detta var ett mycket effektivt sys-tem. Våra intervjuer med piloter, tekniker och koordinator gav delvis motstridiga upplysningar om problem med lyftkapacitet. Alla lyft från taket skedde i riktning ut mot Penobscot river. Enligt koordinator berodde detta på att man hade så små marginaler att man behövde snabb fart framåt för att kunna ta höjd. Piloter och tekniker betonade att en viktig anledning också var att man inte skulle bullra över de villor som låg i de andra riktningarna. Uppenbarligen var lastmarginalerna mycket små. Man laborerade en hel del med bränslemängden inför varje planerad transport. Piloten ville t.ex. om möjligt alltid veta vikten på den aktuella patienten för att kunna planera tankning av lagom mängd. Denna Augusta 109 hade mycket dålig lyftkapacitet och vi kunde inte se några fördelar med denna helikoptertyp. Den var dessutom ganska trång i kabinutrymmet. Någon allvarlig olycka har ännu inte inträffat i denna helikopterorganisation, men trots detta fanns en säkerhetsplan som var avsedd att omedelbart igångsättas efter ett haveri (ref. Post Accident/Incident Plan). Intervju med piloterna Dave Burr och John Warrino Båda dessa piloter förespråkade starkt vikten av en hög säkerhetsnivå. Dave Burr hade tidigare erfarenhet från CRM-utbildningar (Crew Resource Management) i armen där han hade varit kursledare. Han ansåg t.ex. att piloterna helst inte skulle ha någon speciell kännedom om vad uppdraget gick ut på, för att inte i onödan påverkas att vid hög angelägenhetsgrad att ta stora risker. Han ansåg vidare att den personliga skyddsutrustningen var ytterst viktig och att the signal mirror var en av de viktigaste delarna. Han förespråkade regelbundna genomgångar om inträffade incidenter utifrån tanken att misstag som andra begått var den bästa källan till förbättringar av det egna uppträdandet. Där rekommenderade han hemsidan hos National Transportation Safety Board - Aviation Accidents. På denna hemsida kan man läsa om de senaste tillbuden där personer kommit till skada eller dött, en kort redogörelse för händelseförloppen och en analys av den troliga orsaken.

5 5 Burr hade arbetat en kortare tid som pilot i Norge och ansåg att luftrummet där var förhållandevis rent och fritt från farliga vajrar och master. I Maine var enligt honom luften full av master och problemet blev större och större. Auskultationer hos paramedics Vårt syfte med studieresan var att studera ambulanshelikopterverksamhet och prehospitalt arbete. Lifeflights helikopter opererar som framgått med utomordentligt små marginaler för ökad last. Detta, i kombination med höga krav på säkerhet, gjorde att det tidigt stod klart för oss att vi inte kunde få följa dem ut på uppdragen. Detta trots mycket goda försänkningar hos den FPM som var chef i sjukvårdsteamet. Vi satsade därför en stor del av vår tid i Bangor på att delta i arbetet hos paramedics vid vägambulansen Capital. De paramedics som arbetar vid Lifeflights helikopter tjänstgör också på Capital. Vi blev utomordentligt väl mottagna både av dessa flight paramedics som av övriga. Alla var mycket måna om att låta oss delta i det som kunde vara av intresse. Den intressekonflikt som råder mellan PM och sjuksköterskor drabbade inte oss, men det framgick tydligt att vi rörde oss i en miljö med starka motsättningar. PM är inte fackföreningsanslutna vilket sjuksköterskorna är. De saknar dessas anställningstrygghet och tjänar avsevärt mindre. En genomsnittlig lön för en PM i denna del av USA är omkring USD/år, medan en sjuksköterska tjänar USD. Sjuksköterskor inom anestesi- och intensivvård tjänar ytterligare mer. Inkomstskatten är 30 %. Överflyttningstransporter I väntan på primäruppdragen deltog vi även i ett antal överflyttningstransporter, s.k. transfers. Dessa var intressanta såtillvida att de innebar besök på ett antal olika typer av sjukvårdsinrättningar. Förutom olika avdelningar på Eastern Maine Medical Center och Bangors andra sjukhus, S:t Josephs Hospital, var vi också på sjukhem och veteransjukhus i Bangors omgivningar. Detta gav oss erfarenhet av hur olika den amerikanska sjukvården kan te sig. Brewerambulansen Staden Brewer är betydligt mindre än Bangor och har endast en ambulans. Den utgår från brandstationen i Brewer och har en brandman som förare. I samarbete med Capital vägambulans ingår alltid en PM därifrån. Ett samarbetsavtal gör också att när Brewerambulansen åker ut på larm ska en annan ambulans från Capital åka till brandstationen och vara stand-by inför eventuella fler larm. Capital Vägambulans Capital Ambulance, ägs av sjukhuset Eastern Maine Medical Center som är privatägt. Den största delen av uppdragen utgörs av s.k. transfers (överflyttningstransporter). En stor del av dessa är för tidigt födda barn (neonatala). Capital har 3 ambulanser på dagtid och 1 på natten samt 1 i beredskap. I motsats till Firebrigade täcker de ett område med ca 6 mils omkrets kring Bangor. De garanterar en dygnet-runt bemanning med PM och att alltid vara tillgängliga. De annonserar om sin verksamhet och konkurrerar därigenom med Firebrigade. Från Capital bemannas också ambulanshelikoptern (Lifeflight of Maine) och dessa flight paramedics ingår också i ambulansbesättningarna. Man är väldigt seriösa och arbetar med fortlöpande utbildning och strikta protokoll som innehåller behandlingsföreskrifter. Ett internationellt utbyte med Vietnam och Irland i form av auskultation på verksamheten finns etablerat.

6 6 Här är Jim och Jeff utanför sin ambulans De ambulanser som används är samtliga 8-cylindriga Ford med turbodieselmotorer av typen stora vans. Det finns speciella IVA-utrustade bilar. På alla patienter använder de GCS-scoring. Om de inte fyller i ambulansjournal ordentligt riskerar de att inte få betalt för skjutsen. De har bara dieseldrivna bilar. Två dagars körutbildning, 1 dag teori och 1 dag praktik måste de gå för att få köra ambulanserna. I Bangor finns 3 ambulanser på Capitol och 3 på Firefighters. 1 ambulans finns i Brewer. På natten finns 1 ambulans på Capitol. Personal finns i beredskap hemma om det skulle behövas fler. Brewer har inget eget sjukhus utan använder Eastern Maine Medical Center. Capital ambulance har avtal med olika vårdinrättningar om sekundärtransporter. Av den mest gripbara utrustningen är det s.k. jump-kit det viktigaste. Det är en liten akutväska med BT-manschett, stetoskop, pulsoximeter, PVK, första förband, intubationsutrustning för vuxna, revivator och ett antal out-of-box meds. Läkemedlen är ASA, nitrospray och nitroglycerinresoribletter samt albutorol (Ventholine). Som fixationsutrustning används spineboard. Scopebår finns också med. Nationalgardets helikopter I Bangor finns också en bas för Nationalgardets Armyhelicopterdivision 112. Ett besök gjordes också där. Det var från denna helikopterdivision man bemannade Eagle Base i Bosnien under den tid då vi gjorde bekantskap med den Flightparamedic som ordnade detta besök. 112:e armyhelicopterdivisionen har tre olika helikoptersorter. Det är dock bara Black Hawks som används till sjuktransportändamål. De används ungefär som i Sverige för civila ändamål, d.v.s. i form av nödhelikopter när inga andra resurser finns. De får inte konkurrera med de privata företagen. I år hade de gjort 7 civila uppdrag hittills. Alla i områden med höga berg och skog. Där användes deras möjlighet till vinschning för att fullfölja uppdraget. Vinschning går ej att utföra med ordinarie civila helikopter.

7 7 Eastern Maine Medical Center Här ses huvudbyggnaden uppifrån helikopterplattan På Emergency Department (ED, akutmottagning) finns 2 speciella traumarum och 4 speciella critical care rum förutom ett antal rum för de patienter som själva uppsöker akutmottagningen. När en ambulans kommer in med en patient står en sjuksköterska i dörren och gör en triage på patienten innan han går vidare i vårdkedjan. Där får också patienten skriva på 2 papper om han inte är för dålig. Detta har att göra med deras försäkringssystem. På traumarummen finns all tänkbar utrustning som behövs. En takhängd rötgenapparat finns för slätröntgen. Däremot finns ingen CT. Denna finns på samma plan men en bit bort. På de 2 traumarummen och de 4 criticalrummen jobbar normalt sett 2 sjuksköterskor. Om de behöver kan de få hjälp av ICU (intensiv care unit) nurses. Även en traumakoordinator finns men är bara där om det är någon större traumapatient på väg in. Vid behov av blodprovstagning kommer en laboratorieassistent och tar dessa. Om en patient behöver intuberas ringer man efter en Respiratory Technichian. Denna person handhar också respiratorn. Vid behov av att köra en patient till en avdelning ringer man efter speciella transportörer. Det är 1 läkare som bemannar akuten från och 2 st från De tar alla patienter oavsett kliniktillhörighet. Patienternas Primary Phycisian (Distriktsläkare) tar en stor del av ansvaret för patienten, även på ED. De rings ofta in för att ta ställning till olika behandlingsåtgärder för patientens räkning. Alla anställda verkar jobba 12-timmars skift utan rast. Endast måltidsuppehåll när arbetet så medger vilket innebär att de oftast sitter och äter och dricker vid bänken där deras datorer och telefoner står. De har dock bara 36 timmars arbetsvecka. Alla journaler, labsvar och rtgbilder ligger på dator. Under en fredagseftermiddag som jag auskulterade på ED hade man 7 patienter på de 6 akutrummen. * En äldre man som kört lastbil och kommit utanför vägen och vält med bilen ned i diket. Inkommer med ambulans med misstanke på skada i bröstkorg och nacke. Efter undersökning, slätröntgen samt CT frikänner läkaren honom från skador och han går hem.

8 8 * 5 st patienter från år med bröstsmärtor. En patient misstänks ha pericardit, blir inlagd, 3 st. misstänks ha hjärtinfarkt och blir inlagda, en patient avskrivs som infarkt och åker hem. * En patient med stroke. Sänkt medvetande, dålig andning och kräks. Intuberas på ED. Efter kontakt med hennes husläkare, som kommer till ED, extuberas patienten. Hon har piggnat till något och husläkaren tar tillsammans med anhöriga beslut om att inte forsätta med respirator och att man ej heller ska göra A-HLR. Efter extubation lägges hon in på medicinsk vårdavdelning. Vid behov ger man Trombolys till hjärtpatienter men först efter kontakt med hjärtspecialist. Trombolys på stroke patienter förekommer också. Man använder sig av ett protokoll för att avgöra om indikation finns. Fallbeskrivning 1 Exempel på patientfall på Bangorambulansen 7-årig flicka som fallit ca. 3-4 feet ( omkring 1 m) från en gunga. Landat på huvudet och delvis på skuldran. Är vid medvetande. Kommer dock inte ihåg vad som hänt. Är vid vår framkomst klar och redig. PM gör först en bedömning av medvetande och ev. nackskada. Fixerar sedan nacke med halskrage. Fortsätter sedan med helkroppsundersökning. Finner inga speciella symtom. Har klagat över ryggvärk men det gör inte ont vid palpation av ryggraden. Preliminär bedömning är: Ev. halsryggskada med commotio. Patienten har sedan tidigare också astma med inhalationsbehandling men inga besvär för tillfället. Vi gör en logroll av henne och lägger henne på en spineboard. Fixerar även huvudet på spineboarden. Polstrar flickan med lite filtar och spänner fast henne med remmar. Lastar i ambulans och börjar färd till sjukhus utan blåljus. Under färd gör PM koll av bltr, puls, spo2, samt kopplar EKG. Han kollar också känsel och rörlighet av både armar och ben. Sätter ingen venflon då han bedömer detta onödigt. Intressanta iakttagelser: Man använder spineboard även på små barn. Det finns svårigheter med att få barn förstå nyttan med denna åtgärd men detta löstes på ett bra sätt genom att prata med henne. Fallbeskrivning 2 Larm klockan om en 7-årig pojke som överdoserat sin astmamedicin. Vid vår ankomst framkommer att pojken på egen hand inhalerat hela sin Ventholine-spray. Det framkommer snabbt att han gjort detta i berusningssyfte! Första undersökning av PM visar att pojken har puls 124, spo2 97 och blodtryck 125. Han är agiterad och konstig men medföljer utan protester till sjukhuset. Under transporten in till sjukhuset erhåller han syrgas på reservoir-mask. Fallbeskrivning 3 Larm om 4-årig pojke med astma som uppges vara medvetslös. Vid ankomsten visar sig uppgiften om medvetslöshet vara felaktig. Det är en blek gosse med tät andning, men är fullt vaken och håller spo2 97 på luft. Behandling under transporten är O2 med Ventholine-nebulisator. Pojken andningsbesvär viker tydligt under resan in. Fallbeskrivning 4 Larm om att en 45-årig man ligger medvetslös i sin lägenhet. Patienten är välkänd, har någon form av mentaly ill, har suttit i fängelse samt har eventuellt en Tbc-infektion. Polis möter utanför huset. Vi tar på handskar och munskydd samt går in tillsammans med polis. Patienten halvsitter på golvet, är någorlunda kontaktbar men talar direkt om att han inte tänker följa med. PM undersöker ändå

9 9 patienten och finner en hög puls (140) samt tecken på dehydrering. Efter diskussion klargörs för patienten att vi tänker ta med honom till sjukhus oavsett vad han själv vill p.g.a. tachycardi. Patienten väljer då att följa med frivilligt men måste lyftas till båren, Under transporten ges O2 samt en PVK. EKG med 4 avledningar är hel tiden uppkopplat Fallbeskrivning 5 Tidigt på kvällen kommer larm om någon typ av suicidförsök, inga vapen på platsen. Vid vår framkomst finner vi en 21-årig man som ter sig samlad och lugn. Han uppger sig ha självmordstankar och blir skjutsad till Eastern Maine Medical Center. Patienten verkar ganska glad och ger inte något intryck av depressivitet. PM tolkar det hela som att den unge mannen iscensatt det hela för att skaffa sig husrum. Med tanke på att Bangor har en stor grupp hemlösa, trots att det finns 3 hem för sådana, ter sig denna förklaring ganska trolig. Intressanta iakttagelser: Att uppge sig ha självmordstankar är i vissa kretsar key-word som ger en garanterad övernattningsmöjlighet för 3 nätter framöver. Fallbeskrivning 6 Larm om bröstsmärta hos en 22-årig kvinna. Vi anländer 10 min efter larmet till ett utomordentligt sjabbigt hus. Patienten är en kvinna som sannolikt väger 130 kg. Sitter i sin säng med tydlig ångest. Ekg visar SR, SpO2 är PM kopplar O2 på mask med reservoar och vi transporterar till sjukhus utan att försöka anbringa PVK, då detta ser ut att kunna bli ganska besvärligt. Patienten hämtades i staden Brewer av Capitolambulansen från Bangor. Detta sker tydligen ganska ofta under kvällar och nätter, men en märklig detalj i sammanhanget är att besättningen blir anmäld av chefen för brandstyrkan i Brewer p.g.a. lång insatstid. De utlovade 8 minuterna hade inte hållits! Intressanta iakttagelser: Man använde en hopfällbar rullstol, som f.ö. tillverkas av Ferno, för att forsla fram denna mycket tunga patient till trappan och bar ner med hjälp av den. Detta fungerade mycket smidigt. Eftersom man ofta har att göra med mycket tunga patienter har man naturligtvis stor nytta av att brandstyrkan alltid är på plats. Fallbeskrivning 7 Larm om trafikolycka. En skadad. Kvinnlig bilförare som blivit påkörd från sidan. Patienten har tagit sig ut själv och står upp utanför bilen. Klagar över smärta i ländryggen och domningar och pirrningar ut i vänster ben. PM frågar ut patienten och hon är 31 år, frisk och utan allergi. PM sätter på halskrage och fixerar patienten på Spineboard. Detta görs med patienten i stående läge. Lastas på bår och påbörjar transport in mot Eastern Maine Medical Centre. (Patienten tillfrågas om vilket sjukhus hon vill till) Under transporten gör PM en helkroppsundersökning och kollar puls, bltr samt gör upprepade kontroller på känsel. Sätter ej venflon. Intressanta iakttagelser: Får tillfälle att se att man använder sig av att fixera patienter på spineboard från stående ställning. Fallbeskrivning 8 Larm om att möta en landsortsambulans. De har ingen PM och därför vill de ha möte. Patienten är en 51 år gammal man. Han är kraftigt överviktig, ca: 150 kg. Han har normalt CPAP hemma pga. sömnapne. Äter även bl.a. Lasix. Han har ej tagit denna medicin på 2 dagar. Nu har han fått feber, ont bakåt skulderbladen och är trots att han använt sin CPAP tungandad med SPO2 på 93. Är tackycard med frekvens omkring 125. PM sätter nål och påbörjar infusion med Ringeracetat. Tar ett 12- kanalsekg som visar sinusrytm utan arytmier. Kollar B-glukos som är normalt. Lungor auskulteras utan anmärkning. PM tar av skjortan på patienten och anbringar kylpåsar i bägge armhålorna. Målet är att få ner tempen och misstanke är att hjärtat eventuellt ej orkar med denna extra ansträngning som febern innebär. På ED finner man inga tecken på hjärtinfarkt och patienten börjar må lite bättre. Kommer förmodligen att bli hemskickad samma dag.

10 10 Fallbeskrivning 9 Patient med hjärtsvikt. Patienten har givit sitt tillstånd till publicering. Larm från ett nursery-home om en äldre man som hastigt blivit tachycard och troligen har hög feber. Vid vår ankomst är patienten vaken men mycket varm. Vi får uppgift om att tempen är 100,3 F (normaltemp är 98.6 F). Vi lastar och enligt sedvanlig rutin kollas vital signs under färden. PM finner puls 124 med enstaka VES, BT 125/70 och rena andningsljud. Medflight i Boston Efter vår vistelse i Bangor fortsatte färden tillbaka mot Boston. Boston ligger ca. 40 mil söderut på östkusten i staten Massachusetts. Klimatmässigt är det varmare och hösten hade inte kommit lika långt här. Vår kontaktman Daniel Thomas hade rekommenderat ett motell nära basen. Trots att det är en förort till Boston är det ett oerhört trafikintensivt område. Alla motell nära basen var fullbokade men efter letande hittade vi ett ledigt motell 5 Miles därifrån. Medflight har sin bas belägen på Handscom Air Force Base 10 Miles nordväst Boston. Det är en icke vinstgivande organisation. Man opererar med en Dauphine (N2), en BK 117, en fixed ving Piper Cheyenne och en vägambulans. Förutom staben arbetade där 15 FPM, 15 FN, 7 helikopterpiloter, 4 fixed wing piloter och 2 tekniker. Den BK 117 som finnes är stationerad söder om Boston i Porthmoth. Boston med förorter har en befolkning på 6 miljoner invånare. Detta innebär stora problem med trafiksituationen. Man har därför valt att göra sina skiftbyten kl på förmiddagen. På den Dauphine som finns görs kortare serviceåtgärder på onsdag och torsdagsnätter. Då var den BK 117 som finns söder om Boston i tjänst dygnet runt. Annars var denna BK operativ endast fram

11 11 till kl Vid större service användes en annan BK 117. Gemensamt för bägge HKP är att besättningen alltid bär hjälm och Life Preserver. Flamsäkra overaller används dock inte. Även här ansåg man det viktigt med regelbundna genomgångar av tidigare flygproblem via hemsidan Aviation Accidents. Varje morgon hade man en genomgång av vad som hänt och om det var några speciella problem. Dauphinehelikopter Charley, flightparamedic visar Dauphine helikopter i Boston Man utför 2000 uppdrag per år. Av dessa är 65 % Transfers och 35 % Scencalls. Anmärkningsvärt är att dessa 35 % är enbart traumafall. De åker inte på annat än traumalarm. De som kan larma HKP är polis, brandmän och paramedics. Man gör mycket reklam och information för sin verksamhet. Schemalagda informationsturer görs till olika stationer. Besättningen består av en pilot, FN och FPM. En heltidsanställd läkare finns som chef för verksamheten och kan kontaktas för rådgivning vid behov. Deras ambition är att vara i luften inom 4 minuter på sommaren och 8 minuter på vintern. Detta håller de för det mesta. Det är i deras intresse att komma fram så fort som möjligt pga. av att de annars inte får några uppdrag. Man är beroende av att få uppdrag annars kan de inte upprätthålla någon verksamhet. De skickar alltid tackbrev på alla uppdrag till chefen för respektive organisation. Betalningen för uppdragen fås från försäkringsbolag. Ett uppdrag kostar mellan USD. De har avtal med att alla större sjukhus i Boston om att leverera patienter. Därför lämnar de patienter i tur och ordning till de olika sjukhusen för att fördela dessa så rättvist som möjligt. Vi har intervjuat Charley Blatheras som är FPM på HKP och Daniel Thomas som är Director of Information Charley, som arbetat som PM i 16 år och de senaste 6 åren som FPM anser att de är generösa med smärtstillande i sin organisation. De använder mest Fentanyl och som sedering Dormicum. De gör dekompression mot misstänkt övertryckspneumothorax ca: 10 gånger per månad. Nödkoniotomier förekommer men görs väldigt sällan. De medför Portex minitrachset men oftast använder de bara en

12 12 smal tub, skalpell och självhållande hake. Den FPM vi intervjuat har gjort detta 2 gånger under sin verksamma tid. De använder bara kristalloider som vätskeersättning. Ej kolloider eller blod. Detta pga. att de anser att de har så korta flygtider till närmaste sjukhus. Man strävar efter ett blodtryck på mellan systoliskt. Antishockbyxa används bara på bäckenfrakturer. Man landar ofta på interstatevägen som går runt Boston. Då stängs hela vägen av, av polis pga. att annars är risken stor för ytterligare trafikolyckor pga. ouppmärksamhet från bilförarna. Denna Interstateväg är en 8-filig motorväg. En målsättning är att aldrig vara på olycksplatsen mer än 10 minuter. Om de är detta ska de kunna motivera varför. Deras chefsläkare kollar upp alla uppdragsjournaler och ger kritik. I helikoptern finns utrustning för 12-kanals-EKG men detta används inte för att skicka ekg med eftersom man har så korta flygtider och man inte anser sig behöva påbörja trombolys i HKP. BK 117 helikopter Personalen föredrar egentligen BK:n pga. det bättre utrymmet kring patientens huvud. I de flesta fall sker s.k. hotloading. Detta innebär att rotorn är i gång. Eftersom BK landar på skids kan piloten låsa kontrollerna och gå ut för att hjälpa till med säkerhetsarbetet runt helikoptern. Piper Cheyenne 2-motorigt flygplan Hittills i år (sept) har man utfört 170 uppdrag. En stor del av dessa har varit patienter som behövt transport från Cape Cod (en ö utanför Boston). Stort intresse finns för att hämta traumapatienter och neonatalpatienter från Bermuda öarna ( Storbritannien). En förutsättning för detta är dock att man införskaffar ett jetflygplan. Armstrong ambulance i Boston Företaget Armstrong ambulance grundades redan 1946 med en ambulans. Sedan dess har det vuxit i omfattning och i den nuvarande formen är det 60 PM anställda i företaget. Under en normaldag har man ca: 40 BLS-bilar (basic live support) igång samt 6 ALS-bilar (advanced live support). BLS bemannas med EMT och ALS med PM. De har en egen larmcentral. Vid ett normallarm ringer man larmnumret 911 och kommer då till Firebrigades larmcentral, De larmar ut sina egna enheter som består av ambulans och brandbil samt att de även ringer till Armstrongs larmcentral och larmar ut en PM-bil. Vid många larm är PMbilen onödig och återkallas då (ca:50 % av deras larm). Detta sker då Firebrigades ambulanser kommit fram och gjort en bedömning. Man åker alltså med 1 ambulans, 1 brandbil, ibland ytterligare 1 brandbil samt 1 ALS-bil från Armstrong ambulance på alla larm. Även om det bara är en hjärtpatient. Vi auskulterade på 2 av deras ALS-bilar. Dessa är av typen Ford Expedition och bemannas med 2 PM. Om patientens tillstånd så kräver går en PM över till ambulansen och tar över ansvaret. ALSbilen följer efter ambulansen. ALS-bilarna har ingen bår eller fixationsutrustning. Detta fins hos den ambulans som alltid kommer först på plats. En heltidsarbetande PM gör 48 timmar i veckan. De utför intubationer per år. Vid mer sällsynta tillfällen chestdekompresions. Spineboard används i princip i alla traumasituationer.

13 13 Lahey-sjukhuset har en grupp läkare som utgör tillsynsläkare för deras verksamhet. Dessa håller utbildningsträffar 2 timmar varje månad. De tar upp intressanta fall och går igenom dessa samt informera om nya föreskrifter och mediciner. Både läkarna och PM själva kan ta fram intressanta fall. Innan PM ger antiarytmika, morfin och midasolam måste de ringa dessa tillsynsläkare. Om PM missköter sina delegeringar kan dessa läkare ta tillbaka delegeringen. Vid allvarliga fall kan de bli anmälda till en statlig myndighet som drar in deras licens. Trafiksituationen i Boston anses allmänt vara mycket besvärlig. Stor trafikintensitet råder på nästan alla vägar, varför vi förväntade oss framkomlighetsproblem för ambulanser och akutbilar. Detta visade sig dock inte vara något problem eftersom alla bilister körde åt sidan eller stannade så fort de hörde en utryckningssignal. Här ses Akutbilen och en av Firefighters ambulanser Fallbeskrivning 1 Exempel på patientfall på Armstrongambulansen 30-årig byggnadsarbetare som fallit från 6-8 meters höjd och slagit i huvudet i ett metallrör eller stenar på marken. Andas själv, svarar ej på tilltal. Har ett sår på höger sida av pannan. Är orolig och aggressiv. Blöder från huvud, mun och näsa. Ingen har sett när han föll. Fixeras med nackkrage och spineboard, lastas därefter i ambulans. Bltr 170/85, SPO2 visar ej något mätvärde. 2 venflon sättes och 2 infusionslösningar med NACL anbringas. Först ges O2 på mask med reservoar och sedan på mask med assisterad egenandning. På ED ger man Norcuron för att få patienten slapp för att kunna intubera. Intubationen lyckas ej pga. dålig sikt pga. blödning i mun och svalg., varför man gör en nödkoniotomi. Thoraxdrän sättes pga. pneumothorax. Man gör ultraljud på buk och thorax men hittar inget speciellt. Slätrtg görs också. Sjukhuspräst finns på plats utanför traumarummet för att ta om hand anhöriga. Man gör intrakraniell tryckmätning men man kan inget göra åt hans hjärnskador och efter några timmar förklaras patienten död. Intressanta iakttagelser: Man är väldigt kort tid ute på olycksplatsen. Det enda som görs där är att fixera patienten på spineboard och sätta på halskrage. Först inne i ambulansen påbörjas övrig behandling. Behov av intubation föreligger men dessa PM får ej ge läkemedel för att söva patienten och utan detta är intubation omöjlig.

14 14 Fallbeskrivning 2 30-årig kvinna. Befinner sig på ett hotell på kongress. Har utan anledning fått snabb hjärtrytm och känner sig andfådd. Vid vår ankomst kopplas ekg som visar sinusrytm på 80 i frekvens och patienten är ej andfådd. Inga bröstsmärtor. Bedöms som en paroxysmal tackycardi. Vi lämnar henne på plats och hon tar själv kontakt med sin husdoktor per telefon. Fallbeskrivning 3 77-årig adipös kvinna (ca:110 kg) kvinna som vistas på psykiatriskt sjukhus pga. paranoida besvär har fått bröstsmärtor men inga andningsbesvär. Syrgasbehandling är påbörjad och EKG taget. Visar ingen infarktmisstanke. Ej haft hjärtbesvär förut men har tablett behandlad diabetes och hypertoni. Transporteras till sjukhus utan problem. Fallbeskrivning 4 En 95-årig man som bor på ett flott äldreboende, liknande ett hotell. Hans fru fyller 95 år idag och de väntar på sina barn och barnbarn för att gå ut och äta middag. Han har sen tidigare en pacemaker. Nu har han fått tryckkänsla över bröstet och känner sig allmänt lite krasslig. Lastar på bår och i ambulansen får han O2 och nitrospray. Blir lite bättre. Kopplar EKG. Körs till sjukhus utan problem. Fallbeskrivning 5 Möte med en ambulans. 70-årig man lite kallsvettig och tryckkänsla över bröstet. Tillkommen tackycardi och oregelbunden rytm. Sen tidigare Angina. Tagit nitrogycerin som ej hjälpt. SPO2 97 utan extra O2. PM kollar EKG ger O2 samt sätter en venflon. Fallbeskrivning 6 Äldre dam som bitit sönder sin muntermometer. Visar sig vara något senil och dessutom lidande av någon typ av muskeldystrofi. Vårdas hemma med stöd av någon slags distriktssköterska. Stor diskussion om huruvida termometern kan tänkas innehålla kvicksilver eller om glasbitar saknas. Eftersom osäkerhet råder om båda sakerna beslutas om transport till sjukhus. Åtgärder av PM: vital signs, EKG och PVK. Fallbeskrivning 7 Man född -62 med insulinbehandlad diabetes. Är helt okontaktbar, lätt konvulsiv och blodsocker visar sig vara 20 mg%. I ambulansen sätts PVK och 15 ml 50% glucos injiceras intravenöst. Patienten återfår medvetandet men införes ändå till sjukhus. Intressanta iakttagelser: man undviker att ge glucagon, eftersom patienten måste stanna över natten om sådan behandling skett. Fallbeskrivning 8 Larm till en privat läkarmottagning. En 74-årig kvinna hade i samband med mottagningsbesök fått bröstsmärtor och andningssvårigheter. Hon har dessutom svullna händer. Man har svårt att avgöra om det handlar om någon överkänslighetsreaktion eller beror på hjärtsjukdomen. Åtgärder: O2, EKG och vital signs. Fallbeskrivning 9

15 15 Larm om cardiac arrest. Patienten var en 92-årig kvinna, boende i ett mycket välbärgat område. Brandkåren som vanligt först på plats. HLR pågick när vi kom. PM beslutar omgående att flytta ut patienten i bilen och inleder behandling enligt följande: Intubation utfördes på vanligt sätt, PVK sattes, Atropin 3 mg gavs 3 gånger!, Adrenalin 1 mg gavs 6 gånger. Därefter utfördes defibrillering 2 gånger och en palpabel puls återkom. Då påbörjade PM infusion med Dopamin 400 mg i Natriumklorid 250 ml. Vid ankomsten till Emergency department hade patienten palpabel puls och blodtryck 110/60. Hon hade dock ingen spontanandning och avled en timma senare. Intressanta iakttagelser: Återigen ett exempel på hur bra man arbetar i en stor ambulans. Efter intubationen satt en EMT-basic vid huvudändan och ventilerade med revivator, en annan stod på knä vid bårens högra sida och utförde hjärtkompressioner och PM satt på den långa britsen vid vänster sida och utförde läkemedelsgivning och defibrilleringar. Den ende som inte var fastbältad var alltså den som utförde hjärtkompressioner, men hans position var ändå tämligen stabil i sin knästående ställning. Föraren ropade inför varje sväng som ambulansen gjorde. Sammanfattning Under vår vistelse i Bangor och Boston har vi blivit mycket väl omhändertagna. De vi besökt har verkligen ställt upp för att vi skulle få se och vara med om så mycket som möjligt. Vi upptäckte att vi haft stor nytta av vår engelska översättning av vår hemsida då både chefen på Boston Medflight och Chefen på Armstrong ambulance tittat noga på denna för att se vad vi hade för erfarenhet och upplägg i Sverige. Det var också väldigt intressant att se en mindre stads verksamhet kontra storstadens. Vi anser det väldigt viktigt att skaffa sig omvärldskunskap och denna resa resulterar sannolikt i ett utbyte med paramedics från Bangor. Vi såg att läkare inte förekommer i den prehospitala vården på de ställen vi besökt. Paramedics utgör den huvudsakliga bemanningen och sjuksköterska finns för att höja nivån ytterligare där det anses nödvändigt. Vi anser att det är fördelaktigt för oss att slippa konkurrens och revirtänkande i organisationen, då detta ledde till att man använde onödigt stora resurser när man dubbelkörde med bilar. Vår utrustning i ambulanser och helikopter står sig mycket bra i jämförelse med det vi sett. Till stor fördel var de stora ambulanserna som gör att man kan lastas patienten mycket snabbt för att under färd komplettera med helkroppsundersökning och kontroll av status samt behandling en route. Vi såg också att det förekommer ett överutnyttjande av att använda spineboards pga. risken för att bli stämd av patienterna.

16 Roland Olsson och Bosse Ek framför Stephen Kings hus på West Broadway i Bangor 16

17 17 Källor Intervjuer med paramedics, sjuksköterskor, piloter och operativa chefer i Bangor Boston.AAMS Resource Guide, Emergency Medical Services Pre-Hospital Treatment Protocols: Region IV, Paramedic Treatment Protocols. Uppdaterad november Lifeflight of Maine, Daily safety briefing manual Lifeflight of Maine, Guidelines for Helicopter Transport Lifeflight of Maine, User Manual Lifeflight of Maine, Ground safety course Lifeflight of Maine, Critical care transport team protocols Maine EMS, Prehospital Treatment Protocols Post Accident/Incident Plan, Eastern Maine Medical Center, Administration for Acute Ischemic Stroke