Socialförsäkring. Anmälan. (Dnr )

Transkript

1 2016/17:JO1 Socialförsäkring Fråga om hur Försäkringskassans prövning bör göras när begärda kompletterande handlingar ges in efter att en ansökan har avvisats på grund av ett ofullständigt underlag (Dnr ) Beslutet i korthet: I en anmälan till JO framfördes klagomål mot Försäkringskassan med anledning av myndighetens hantering av en ansökan om bostadsbidrag. Vid granskningen av det aktuella ärendet framkom bl.a. att ansökan hade avvisats på grund av ett ofullständigt underlag men att Försäkringskassan därefter hade mottagit vissa kompletteringar och med anledning av det inlett en process för att ändra det tidigare beslutet med stöd av den särskilda ändringsbestämmelsen i 113 kap. 3 socialförsäkringsbalken. JO konstaterar att Försäkringskassan visserligen har tillämpat bestämmelsen för vidsträckt i det aktuella fallet men att den situation som uppstod löstes på ett sätt som var till fördel för den enskilde och i enlighet med förvaltningsrättslig praxis. JO finner inte anledning att rikta någon kritik mot kassans förfarande i det avseendet. Försäkringskassan kritiseras dock för en långsam handläggning av ändringsärendet och för bl.a. bristande journalföring. I beslutet uttalar JO att det i en situation där en ansökan avvisats på grund av ett ofullständigt underlag finns goda skäl att anta att den som därefter ger in kompletterande handlingar eller uppgifter till kassan vill ha den förmån som han eller hon ursprungligen har begärt. Oavsett om kompletteringar ges in tillsammans med en uttrycklig begäran om omprövning eller inte bör utgångpunkten vara att den enskilde vill få en så fullständig prövning som möjligt. I många fall är rätten till retroaktiv ersättning beroende av vid vilken tidpunkt som en ansökan getts in till Försäkringskassan. Detta gäller exempelvis bostadsbidrag, som i regel inte lämnas för längre tid tillbaka än ansökningsmånaden. Försäkringskassan bör därför i de situationer där kompletteringar ges in inom omprövningsfristen på eget initiativ ta ställning till om en ansökan kan prövas i sak om inte den enskilde uttryckligen motsatt sig en sådan prövning. Därigenom erbjuds den enskilde en möjlighet att få en fullständig sakprövning av den ansökan som tidigare avvisats. Anmälan I en anmälan som kom in till JO den 18 maj 2014 framförde A.L. klagomål mot Försäkringskassans handläggning i ett ärende om bostadsbidrag för J.B:s räkning. A.L. anförde i huvudsak följande: J.B:s ansökan om bostadsbidrag skickades till Försäkringskassan den 25 september Myndigheten hade vid tiden för anmälan till JO ännu inte fattat något beslut i ärendet. Hon har vid ett flertal tillfällen ringt till Försäkringskassan som har lovat att påminna handläggaren om att driva ärendet framåt. Under ett telefonsamtal den 25 februari

2 S OCIALFÖRSÄKRING 2016/17:JO1 lovades hon dessutom ett besked i närtid. Därutöver har hon kunnat konstatera att Försäkringskassan inte heller har registrerat alla insända handlingar i ärendet. Utredning Handlingar i ärendet begärdes in och granskades. Därefter remitterades ansökan till Försäkringskassan för yttrande. I sitt remissvar den 2 juli 2014 anförde myndigheten följande: Bakgrund I Försäkringskassans uppdrag ingår att se till att den som har rätt till bostadsbidrag ska få sitt beslut så enkelt och snabbt som möjligt utan att rättssäkerheten eftersätts. Handläggningen ska ske med noggrannhet och uppmärksamhet. Försäkringskassan följer lagstiftningen för bostadsbidrag och handläggningen ska ske enligt fastställda handläggningsprocesser. En försäkrad som är mellan år kan efter ansökan bli beviljad bostadsbidrag. Om det vid handläggningen uppstår frågor som behöver utredas angående rätten till bidraget så kontaktas den försäkrade varpå denne har möjlighet att komplettera uppgifterna i sitt ärende. Utredning Den 24 september 2013 kom J.B. in med en ansökan om bostadsbidrag. Försäkringskassan påbörjade sin handläggning av ärendet den 4 oktober och konstaterade att ansökan inte var komplett. Försäkringskassan begärde att J.B. skulle komma in med kompletterande handlingar för att Försäkringskassan skulle kunna bedöma rätten till ersättning. De handlingar som Försäkringskassan begärde var kopia av godkännande av andrahandsuthyrningen från fastighetsägaren samt dokument som styrkte att förstahandshyresgästen var [rätteligen inte var, JO:s anm.] folkbokförd på adressen. Den 15 november 2013 hade inga ytterligare handlingar eller uppgifter kommit in i ärendet. Beslut fattades därför om att avslå [rätteligen avvisa, JO:s anm.] J.B:s ansökan om bostadsbidrag. Den 12 december 2013 kom begärda handlingar in som styrker att hyresvärden godkänt andrahandsuthyrningen. Den 17 december 2013 påbörjades handläggningen för att ändra föregående beslut då begärda handlingar angående godkännande av andrahandsuthyrningen kommit in. Ärendet skickades till en försäkringsspecialist inom bostadsbidrag för att kvalitetssäkra att rättningen kunde genomföras. Vid kvalitetssäkringen uppmärksammades att förstahandshyresgästen fortfarande var folkbokförd på den ifrågavarande adressen. Med anledning av detta skickas ärendet åter till handläggaren för vidare utredning. Den 19 februari 2014 kom det in ett brev från J.B. där hon efterfrågade beslut i sitt ärende samt att A.L. hade fullmakt att föra hennes talan i bostadsbidragsärendet. Den 20 mars 2014 ringde A.L. till Försäkringskassans kundcenter och efterfrågade beslut i ärendet. Den 24 mars 2014 kontaktade handläggaren A.L. via telefon och förklarade att en ändring av föregående beslut kunde göras när det var styrkt var förstahandshyresgästens bodde då dennes folkbokföringsadress var densamma som J.B. ansökte om bostadsbidrag för. Den 31 mars 2014 lämnade A.L. in handlingar i vilka det framgick att förstahandshyresgästens folkbokföringsadress var en annan än J.B:s. 471

3 2016/17:JO1 S OCIALFÖRSÄKRING Den 9 april 2014 antecknade handläggaren i journalen att det inte pågick någon folkbokföringsutredning hos Skatteverket som avsåg förstahandshyresgästen. Den 29 april 2014 kom det in ett brev från A.L. där hon undrade varför beslutet dröjde samt att hon ville bli kontaktad av Försäkringskassan. Den 9 maj 2014 ringde A.L. till Försäkringskassans kundcenter. A.L. önskade ett beslut så snabbt som möjligt och ville att handläggaren kontaktade henne. Den 23 maj 2014 fattade Försäkringskassan ett ändringsbeslut och J.B. beviljades bostadsbidrag. Försäkringskassans slutsatser Försäkringskassan kan konstatera att handläggningen av J.B:s ansökan om bostadsbidrag uppvisar både brister och passivitet. I handläggningen av J.B:s ansökan om bostadsbidrag har Försäkringskassan inte fullföljt sitt åtagande i handläggningen. Handläggningsprocessen har inte följts vilket har orsakat passivitet och en fördröjning i handläggningen. Detta föranledde att bostadsbidrag inte betalades ut i tid till J.B. Serviceåtagandet inom bostadsbidrag är att det ska ta högst 30 dagar att handlägga ett komplett ärende. Vid behov av fler uppgifter eller handlingar så kontaktas kunden inom en vecka. Uppenbara brister i journalföringen gör att det är svårt att följa ärendet och få en bra överblick. A.L. uppger att hon den 25 februari 2014 kontaktade Försäkringskassan. Det samtalet finns inte noterat i journalen. I journalerna saknas även anteckningar om annan av A.L. påtalad kontakt. Detta bedöms som anmärkningsvärt. Vid två tillfällen har dessutom A.L. begärt att bli kontaktad av Försäkringskassan utan att någon har kontaktat A.L. Det finns inga noteringar i journalen om att så har skett. Försäkringskassan ska i normalfallet besvara eller kontakta kund som begär detta inom 48 timmar. Detta har dock inte skett. Utredningen visar även att vid handläggningen av J.B:s ärende så har inte de bevakningsanledningar och signalsystem som normalt använts för att undvika att man frångår handläggningsprocessen tidsmässigt använts. Detta har medfört att ärendet inte har blivit prioriterat med alltför lång handläggningstid som följd. Initialt har J.B:s ärende handlagts skyndsamt och enligt processen för bostadsbidrag. Dock brister hanteringen när ärendet senare ska rättas då nya uppgifter har inkommit. Ett beslut i ärendet hade kunnat fattas snabbare, redan i samband med att Försäkringskassan får in handlingarna om förstahandshyresgästens folkbokföringsadress. A.L. anger att hon sett att insända handlingar inte har blivit registrerade. Försäkringskassan uppfattar detta som att A.L. menar att hon inte ser det på Min sida på fk.se. Denna självbetjäningstjänst ger dock enskild möjlighet att via Internet ansöka om förmån, skicka in intyg från vården, ändra uppgifter och ändra konton. Insända handlingar registreras inte där utan i Försäkringskassans handläggningssystem. Försäkringskassan beklagar det inträffade och de olägenheter som det har inneburit för J.B. Med anledning av detta kommer enheten för bostadsbidrag vid Försäkringskassans nationella försäkringscenter i Kalmar att se över sina rutiner för att undvika att liknande händelser inträffar igen. Berörd handläggare är vidtalad. A.L. gavs tillfälle att kommentera remissvaret. I ett beslut den 8 juli 2015 anförde chefsjo Fura följande: 472

4 S OCIALFÖRSÄKRING 2016/17:JO1 Rättslig reglering I 4 förvaltningslagen (1986:223), FL, anges att varje myndighet ska lämna upplysningar, vägledning, råd och annan sådan hjälp till enskilda i frågor som rör myndighetens verksamhetsområde. Enligt 7 FL ska varje ärende där någon enskild är part handläggas så enkelt, snabbt och billigt som möjligt utan att säkerheten eftersätts. Enligt 15 FL ska uppgifter som en myndighet får på annat sätt än genom en handling och som kan ha betydelse för utgången i ärendet antecknas av myndigheten, om ärendet avser myndighetsutövning mot någon enskild. Enligt 110 kap. 4 socialförsäkringsbalken, SFB, ska en ansökan innehålla de uppgifter som behövs i ett ärende. I 110 kap. 10 SFB anges att om en ansökan är så ofullständig att den inte kan läggas till grund för någon prövning i sak ska den handläggande myndigheten avvisa den. Enligt 110 kap. 11 SFB får myndigheten dock inte avvisa en ansökan innan den enskilde först har fått en möjlighet att komplettera sin ansökan och dessutom fått information om att ansökan kommer att avvisas om kompletteringen inte görs. I 113 kap. 3 första stycket SFB anges att Försäkringskassan ska ändra ett beslut som har fattats av myndigheten och som inte har prövats av domstol, om beslutet på grund av skrivfel, räknefel eller annat sådant förbiseende innehåller en uppenbar oriktighet, har blivit oriktigt på grund av att det har fattats på uppenbart felaktigt eller ofullständigt underlag, eller har blivit oriktigt på grund av uppenbart felaktig rättstillämpning eller annan liknande orsak. Enligt andra stycket ska beslutet ändras även om omprövning inte har begärts. Ändring behöver dock inte göras om oriktigheten är av ringa betydelse. I 113 kap. 7 första stycket SFB anges att Försäkringskassan ska ompröva ett beslut som har fattats av myndigheten om det skriftligen begärs av en enskild som beslutet angår och beslutet inte har meddelats med stöd av 3. Vidare anges i andra stycket att ett avvisningsbeslut som grundas på att en begäran om omprövning eller ett överklagande kommit in för sent inte får omprövas. Inte heller får omprövning avse en fråga som har avgjorts efter omprövning, eller av domstol. I 113 kap. 19 SFB anges att en begäran om omprövning enligt 7 ska ha kommit in till den handläggande myndigheten inom två månader från den dag då den enskilde fick del av beslutet. Bedömning Av utredningen framgår att J.B:s ansökan om bostadsbidrag kom in till Försäkringskassan den 24 september Vidare framgår att Försäkringskassan bedömde att ansökan behövde kompletteras med vissa uppgifter. J.B. förelades därför den 4 oktober 2013 att senast den 21 oktober 2013 komma in med dessa kompletteringar och informerades om att hennes ansökan skulle avvisas om hon inte gjorde det. Enligt remissvaret inkom inte J.B. med de begärda kompletteringarna inom den förelagda tiden. Den 15 november 2013 fattade kassan 473

5 2016/17:JO1 S OCIALFÖRSÄKRING därför beslut om att avvisa ansökan, vilket under angivna förutsättningar var en korrekt åtgärd. Den 12 december 2013 mottog kassan vissa av de tidigare begärda kompletteringarna. Med anledning av detta påbörjade kassan den 17 december 2013 en process för att ändra det tidigare beslutet med stöd av 113 kap. 3 SFB. Enligt nämnda bestämmelse är Försäkringskassan skyldig att, även om omprövning inte har begärts, i vissa fall ändra ett oriktigt beslut om förmåner enligt SFB. Samtliga situationer som omfattas tar dock sikte på ursprungliga felaktigheter i beslut, dvs. felaktigheter som förelegat redan vid tidpunkten för det första beslutet. Som framgår av bestämmelsen krävs dessutom att beslutet innehåller en uppenbar oriktighet för att Försäkringskassan ska kunna ändra beslut med stöd av bestämmelsen. Försäkringskassans möjligheter att ändra beslut enligt 113 kap. 3 SFB är också mer begränsade än de som står till buds vid en fullständig omprövning enligt 113 kap. 7 SFB. I en situation som den nu aktuella, där ett grundbeslut innebär att en ansökan avvisats på grund av ett ofullständigt underlag, gör en omprövning enligt 113 kap. 7 SFB det möjligt att pröva sakfrågan i dess hela vidd. Som jag konstaterat var beslutet att avvisa J.B:s ansökan en korrekt åtgärd under de omständigheter som då förelåg. Förutsättningarna för att tillämpa 113 kap. 3 SFB för att ändra det tidigare beslutet var därmed inte uppfyllda. Såvitt framkommit har Försäkringskassan således tillämpat bestämmelsen mer vidsträckt än vad den medger. Det bör dock tilläggas att bestämmelsen i 113 kap. 3 SFB endast innefattar en miniminivå för den handläggande myndighetens skyldigheter att ändra ett felaktigt beslut. En annan sak är att myndigheten ändå kan ha befogenhet att, enligt de regler som har vuxit fram i praxis, ändra ett redan fattat beslut till den enskildes fördel. För att en sådan ändring av ett tidigare fattat beslut ska få göras krävs inte att det förekommit några direkta felaktigheter, utan det räcker att myndigheten gör en ny lämplighetsbedömning. I en situation där en ansökan avvisats på grund av ett ofullständigt underlag finns det goda skäl att anta att den som därefter ger in kompletterande handlingar eller uppgifter till kassan vill ha den förmån som han eller hon ursprungligen har begärt. Oavsett om kompletteringar ges in tillsammans med en uttrycklig begäran om omprövning eller inte bör utgångpunkten vidare vara att den enskilde vill få en så fullständig prövning som möjligt. I många fall är rätten till retroaktiv ersättning beroende av vid vilken tidpunkt som en ansökan getts in till Försäkringskassan. Detta gäller exempelvis den förmån det är fråga om i det här fallet. Enligt 96 kap. 14 SFB får nämligen bostadsbidrag, med undantag för en situation som nu inte är aktuell, inte lämnas för längre tid tillbaka än ansökningsmånaden. Försäkringskassan bör därför i de situationer där kompletteringar ges in inom omprövningsfristen på eget initiativ ta ställning till om en ansökan kan prövas i sak om inte den enskilde uttryckligen motsatt sig en sådan prövning. Därigenom erbjuds den enskilde en möjlighet att få en fullständig sakprövning av den tidigare avvisade ansökan. Även om ansökningshandlingarna bedömts 474

6 S OCIALFÖRSÄKRING 2016/17:JO1 vara bristfälliga är de i dessa fall förvaltningsrättsligt sett inkomna, och ärendet anses anhängiggjort det datum då ansökan kom in till Försäkringskassan. Av utredningen framgår att Försäkringskassan i det här fallet rent faktiskt har gjort en fullständig omprövning. Försäkringskassans ställningstaganden i sak ledde även till att J.B., den 23 maj 2015, beviljades bostadsbidrag fr.o.m. oktober 2013, i överensstämmelse med sin ursprungliga begäran. Sammanfattningsvis kan det således konstateras att Försäkringskassan har löst den situation som uppstått på ett sätt som varit till fördel för J.B. och i enlighet med förvaltningsrättslig praxis. Jag finner inte anledning att rikta någon kritik mot Försäkringskassans förfarande i detta avseende. Däremot har den handläggning som Försäkringskassan inledde den 17 december 2013, med anledning av de kompletterande uppgifter som lämnades den 12 december 2013, brustit i flera avseenden. Utredningen visar bl.a. att handläggningen av ärendet avstannade redan inledningsvis efter att det vid kvalitetssäkringen bedömts föreligga ett behov av ytterligare kompletteringar för att en rättelse skulle kunna genomföras. Därefter återupptogs handläggningen först den 24 mars 2014, dvs. efter nästan tre månaders passivitet, genom att handläggaren kontaktade A.L. per telefon och lämnade upplysningar om vad som krävdes för att det tidigare beslutet skulle kunna ändras. Denna passivitet är inte förenlig med förvaltningslagens krav på en skyndsam handläggning. Den 31 mars 2014 inkom de efterfrågade kompletteringarna. Sedan dessa kommit in dröjde det emellertid fram till den 23 maj 2014, dvs. nästan ytterligare två månader, innan Försäkringskassan fattade sitt ändringsbeslut i ärendet. Försäkringskassan har medgett att beslut i ärendet hade kunnat fattas redan i samband med mottagandet av kompletteringarna den 31 mars Dröjsmålet i denna del framstår därför som anmärkningsvärt. Som framgår av remissvaret har det även funnits andra brister i handläggningen, däribland i fråga om utebliven återkoppling. Under handläggningen mottog Försäkringskassan, den 19 februari 2014 och den 29 april 2014, brev från J.B. respektive A.L. vari de efterfrågade besked i ärendet. Dessa brev besvarades aldrig, vilket naturligtvis inte är acceptabelt. Under handläggningens gång, bl.a. den 20 mars 2014 och den 9 maj 2014, har A.L. dessutom ringt till Försäkringskassans kundcenter och efterfrågat besked i ärendet samt bett om att bli kontaktad av handläggaren utan att samtalen har följts upp. Jag är kritisk till Försäkringskassans underlåtenhet även i dessa avseenden. Därtill framgår att Försäkringskassan har kunnat konstatera sådana brister i journalföringen att det enligt myndigheten orsakat dem svårigheter att följa ärendet och få en bra överblick. Detta utgör en brist i sig. Den långsamma och bristfälliga handläggningen har enligt uppgift berott på att de bevakningsanledningar och signalsystem som vanligtvis ska användas inte har använts. Jag noterar att vissa åtgärder har vidtagits för att förhindra att liknande händelser inträffar igen och jag förutsätter att dessa får avsedd effekt. Det som i övrigt har kommit fram i ärendet föranleder inte något uttalande från min sida. Ärendet avslutas med den kritik som uttalats ovan. 475

7 2016/17:JO1 S OCIALFÖRSÄKRING Försäkringskassan har i ett stort antal fall inte fattat beslut om ersättning för vård utomlands inom den lagstadgade tiden (Dnr ) Beslutet i korthet: Lagen om ersättning för kostnader till följd av vård i ett annat land inom EES trädde i kraft den 1 oktober Lagen omfattar både planerad och nödvändig vård samt vård hos privata vårdgivare i andra länder och gör det möjligt att få ersättning för hälso- och sjukvård, tandvård, läkemedel m.m. Enligt lagen ska beslut om ersättning fattas så snart som möjligt och senast 90 dagar från det att en fullständig ansökan har kommit in till Försäkringskassan. I beslutet konstateras att Försäkringskassan i över ärenden har överskridit den lagstadgade tiden på 90 dagar. Försäkringskassan anger som förklaring till den långa handläggningstiden samverkande orsaker som att kassan inledningsvis missbedömde hur många ansökningar som skulle komma in och att det också varit svårt att få in användbara yttranden från de berörda landstingen. I beslutet uttalar JO att det inte är acceptabelt att handläggningstiden har blivit så utdragen när det i lagtexten uttryckligen anges att Försäkringskassan ska fatta beslut inom 90 dagar, och JO kritiserar därmed kassan för den långa handläggningstiden. Anmälan I en anmälan som kom in till JO den 8 juli 2014 klagade J.R. på Försäkringskassans långa handläggningstid av ansökningar om ersättning för kostnader till följd av vård i annat land inom Europeiska ekonomiska samarbetsområdet (EES). Han anförde bl.a. följande: Han är ombud för över personer som har sökt ersättning. Ansökningarna har skickats in till Försäkringskassan från i november 2013 och framåt. Inte i något fall har Försäkringskassan fattat beslut inom den lagstadgade tidsfristen på 90 dagar. I förra veckan hade Försäkringskassan fattat beslut i ca 500 fall varav de flesta hade en handläggningstid på sex månader. För närvarande är det således över fall där tidsgränsen på 90 dagar har passerats utan att Försäkringskassan har fattat beslut. Vissa av dessa ärenden kom in till Försäkringskassan redan i november Redan på ett tidigt stadium försåg han kassan med ett omfattande underlag och med information om vårdprogram och prislistor för att göra det möjligt för kassan att fatta ett beslut utan dröjsmål. I de fall som rör ca 500 patienter från Region Skåne har kassan uppgett att Region Skåne inte inkommit med ett yttrande inom den föreskrivna tiden, vilket är förklaringen till att kassan inte fattat beslut inom 90 dagar. Till anmälan bifogades bl.a. ett antal exempel på ansökningar om ersättning för kostnader till följd av vård i annat land inom EES. Utredning Anmälan remitterades till Försäkringskassan för yttrande. I ett remissvar den 19 september 2014 anförde Försäkringskassan följande: 476

8 S OCIALFÖRSÄKRING 2016/17:JO1 Relevanta regler Samtliga ärenden som anmälan till JO avser gäller rätt till ersättning för planerad gränsöverskridande vård. Vårdkostnader som uppkommit efter den 1 oktober 2013 prövas enligt lagen (2013:513) om ersättning för kostnader till följd av vård i ett annat land inom Europeiska ekonomiska samarbetsområdet (ersättningslagen). Enligt 15 ersättningslagen ska beslut om ersättning fattas så snart som möjligt och senast 90 dagar från det att en fullständig ansökan har kommit in till Försäkringskassan. Om det finns särskilda skäl får tiden överskridas. Ett exempel på en situation då särskilda skäl kan anses föreligga är när Försäkringskassan i ett komplicerat ärende behöver inhämta utredning från en annan myndighet än ett landsting, till exempel Socialstyrelsen eller Läkemedelsverket (prop. 2012/13:150 s. 72). Enligt 12 ersättningslagen ska det landsting som enligt hälso- och sjukvårdslagen (1982:763) har ansvar för patientens vård i Sverige yttra sig i ärenden om ersättning eller förhandsbesked enligt lagen. Av paragrafen följer också att det endast är i de fall det är uppenbart obehövligt som Försäkringskassan kan underlåta att inhämta yttrande från ett landsting. Ett exempel på en sådan situation är när Försäkringskassan klart kan konstatera att en ansökan om ersättning inte kommer att kunna bifallas (prop. 2012/13:150 s. 74). Försäkringskassans utredning och slutsatser I samtliga aktuella ärenden har handläggningstiden överskridit 90 dagar. Försäkringskassan kan konstatera att den utdragna handläggningstiden berott på flera samverkande omständigheter. Dessa utgör inte sådana särskilda skäl som gör det möjligt att överskrida 90-dagarstiden varför de inte kan ursäkta utan endast förklara att Försäkringskassan överskridit tiden. Försäkringskassans har dock inom ramen för den nu aktuella remissen inte haft möjlighet att granska varje enskilt ärende för att på så vis kunna utröna om det i något ärende funnits något särskilt skäl. Ikraftträdandet av den nya lagen har lett till svårigheter för Försäkringskassan att uppskatta storleken på ärendeinflödet. Det kan konstateras att ärendeinflödet har varit mycket högt. Handläggningstiden har påverkats av att arbetsrutinerna kring hanteringen av ärenden enligt den nya lagstiftningen inte var tillräckligt upparbetade och beprövade. Eftersom Försäkringskassan enligt den nya lagen har en skyldighet att samråda med det landsting som enligt hälso- och sjukvårdslagen har ansvar för patientens vård i Sverige har det varit nödvändigt att upparbeta ett nytt arbetssätt och nya arbetsrutiner även i förhållande till landstingen. Försäkringskassan har inte haft möjlighet att fatta beslut innan respektive landsting har yttrat sig i varje enskilt ärende. Försäkringskassan har vidare, trots påminnelser, i ett stort antal ärenden, haft svårigheter att få in yttranden av tillräckligt god kvalitet i tid från landstingen. Att Försäkringskassan haft svårigheter att få in yttranden av tillräckligt god kvalitet har medfört att Försäkringskassan i många ärenden behövt tillfråga landstingen flera gånger. Sammantaget konstaterar Försäkringskassan att handläggningstiden gått utöver vad sökanden i de nu aktuella ärendena med fog kunnat förvänta sig. Detta är givetvis inte acceptabelt. Försäkringskassan ser mycket allvarligt på det inträffade och beklagar de olägenheter som det har medfört för de enskilda patienterna. Vad gäller läget för pågående ärenden arbetar Försäkringskassan aktivt med att påskynda beslutsprocessen. Genom nyanställningar och hjälpinsatser över avdelningsgränserna inom Försäkringskassan har bemanningen av 477

9 2016/17:JO1 S OCIALFÖRSÄKRING gruppen som arbetar med ansökningar gällande planerad gränsöverskridande vård ökat. En särskild arbetsgrupp har tillsatts för att fatta beslut om ersättning i resterande ärenden. Vidare pågår en stor övertidsinsats. Samverkan mellan Försäkringskassan och landstingen har även medfört att svarstiderna har kortats ner. Av de totalt ärenden som anmälan avser har beslut fattats i cirka ärenden. Att beslut ännu inte har fattats i samtliga ärenden som anmälan avser beror på att Försäkringskassan inte fått yttranden från landstingen i samtliga ärenden. Det kan tilläggas att när det gäller de ansökningar om ersättning för planerad gränsöverskridande vård som har kommit in från ombudet från och med juni månad år 2014 fattar Försäkringskassan beslut inom de lagstadgade 90 dagarna. J.R. kommenterade remissvaret och uppgav bl.a. att den genomsnittliga handläggningstiden för de beslut som han erhållit fortfarande är cirka sex månader. I ett beslut den 10 juli 2015 anförde chefsjo Fura följande: Bedömning Lagen (2013:513) om ersättning för kostnader till följd av vård i ett annat land inom Europeiska ekonomiska samarbetsområdet (EES) trädde i kraft den 1 oktober Lagen omfattar både planerad och nödvändig vård samt vård hos privata vårdgivare i andra länder. Den gör det möjligt att få ersättning för hälsooch sjukvård, tandvård, läkemedel m.m. Enligt 15 i lagen ska beslut om ersättning fattas så snart som möjligt och senast inom 90 dagar från det att en fullständig ansökan har kommit in till Försäkringskassan. Om det finns särskilda skäl får denna tid överskridas. Av remissvaret framgår att handläggningstiden i samtliga av de aktuella ärendena har överskridit 90 dagar. Försäkringskassan har som förklaring till den långa handläggningstiden angett samverkande orsaker. Inledningsvis missbedömde kassan hur många ansökningar som skulle komma in, vilket ledde till problem med brister i arbetsrutinerna. Det har också varit svårt att, trots påminnelser, få in användbara yttranden från de berörda landstingen. Det är självfallet inte acceptabelt att handläggningstiden har blivit så utdragen när det i lagtexten uttryckligen anges att Försäkringskassan ska fatta beslut inom 90 dagar, om inte särskilda skäl föreligger. Som kassan har anfört i remissvaret kan inte något av det som kassan angett som förklaring anses som särskilda skäl. Jag konstaterar att Försäkringskassan uppgett att den i nu pågående ärenden arbetar aktivt med att påskynda beslutsprocessen. Försäkringskassan förtjänar kritik för den långa handläggningstiden. 478

10 S OCIALFÖRSÄKRING 2016/17:JO1 Försäkringskassan har avslagit en ansökan om aktivitetsersättning utan föregående kommunicering av uppgifter från en försäkringsmedicinsk rådgivare (Dnr ) Anmälan I en anmälan, som kom in till JO den 18 augusti 2014, klagade A.E. på Försäkringskassans handläggning av ett ärende om aktivitetsersättning. Av anmälan framgick bl.a. följande: A.E:s son, L.E., hade ansökt om aktivitetsersättning på grund av psykisk ohälsa. I sitt beslut att avslå ansökan hänvisade Försäkringskassan till uttalanden av en försäkringsmedicinsk rådgivare. Det framgick dock inte vad denne sagt eller vem han eller hon var. Först efter påtryckningar fick A.E., som var ombud för L.E., information om den försäkringsmedicinske rådgivarens namn och specialitet. Det visade sig att han var specialist i ortopedi. Utredning Anmälan remitterades till Försäkringskassan som i ett yttrande den 30 oktober 2014 anförde följande: Relevanta regler och handläggningsrutiner De försäkringsmedicinska rådgivarna (FMR) hos Försäkringskassan hjälper handläggarna med medicinsk kunskap och har en rådgivande funktion. En FMR har särskild kompetens att vara rådgivare i försäkringsmedicinska frågor oavsett vilken specialitet han eller hon har i övrigt. Om en FMR inte kan svara på en frågeställning för att den kräver specialistkompetens på området så ska frågorna hänvisas till en annan rådgivare med sådan kompetens. År 2009 införde Försäkringskassan ett nytt arbetssätt för att stärka handläggarens roll och de försäkringsmedicinska rådgivarnas uppdrag. Det nya arbetssättet innebar att ärendena skulle föredras avidentifierat i en gruppkonsultation. Tanken med arbetssättet var att det skulle leda till ökad kompetens genom att handläggarna fick tillgång till ett kunskapsstöd i handläggningsprocessen. Handläggarna skulle anteckna i den försäkrades journal att en gruppkonsultation skulle ske och efteråt anteckna att ärendet hade föredragits vid en gruppkonsultation samt vad handläggaren hade beslutat sig för att göra i nästa steg. Det skulle inte göras någon notering om vilken medicinsk rådgivare som konsulterats. JO uttalade kritik mot Försäkringskassan för myndighetens tillvägagångssätt i samband med försäkringsmedicinska gruppkonsultationer (beslut den 27 februari 2013, dnr ). Av den anledningen utvecklade Försäkringskassan arbetsmetoden vid konsultationerna och den 20 juni 2013 publicerade Försäkringskassan ett informationsmeddelande på intranätet (IM 2013:070). Förändringarna innebar att konsultationerna renodlades och att rutinerna för dokumentationen av dessa ändrades. Av dokumentationen efter konsultationen skulle det bland annat framgå vilken FMR som uttalat sig och vilket underlag som legat till grund för uttalandet. Dokumentationen skulle även kommuniceras med den försäkrade i de fall uppgifterna hade betydelse för utgången i ärendet och handläggaren övervägde att fatta ett beslut som gick emot den försäkrade. 479

11 2016/17:JO1 S OCIALFÖRSÄKRING Utredning Grundbeslutet L.E. ansökte om aktivitetsersättning den 14 maj Ett läkarutlåtande fanns då redan hos myndigheten. Den 28 juni gjorde handläggaren en utredning med L.E., vid ett telefonsamtal. Utredningen gällde sociala förhållanden, utbildning, aktuellt hälsotillstånd, arbetsförhållanden och rehabilitering. Utredningen journalfördes den 2 juli och förslag till beslut lämnades till en beslutsfattare för kvalitetssäkring samma dag. Försäkringskassan skickade ett kommuniceringsbrev till L.E. den 15 juli Efter att ett kompletterande läkarutlåtande kommit in den 14 augusti konsulterades en FMR den 20 augusti. Den 23 augusti ringde handläggaren till den läkare som skrivit det senaste läkarutlåtandet och ställde frågor om L.E:s besvärsbild. Den 26 augusti konsulterades FMR igen. I en journalanteckning den 10 september 2013 sammanfattade handläggaren sina slutsatser av konsultationen med FMR, utan att namnge denne och senare samma dag fattades ett beslut av beslutsfattaren. Därefter ringde L.E:s far A.E., i egenskap av ombud för L.E., och ville veta vem FMR var och vilken specialistkompetens denna hade. Ombudet fick uppgifterna vid samtalet, men samtalet journalfördes inte. Omprövningsbeslutet Den 28 oktober 2013 kom en begäran om omprövning av beslutet den 10 september in till Försäkringskassan. Då något nytt underlag inte kom in i samband med omprövningen gjordes ingen ny konsultation med FMR. Den 25 november fattade Försäkringskassan beslut om att inte ändra grundbeslutet. Processföringen I överklagandet av Försäkringskassans beslut att avslå ansökan om aktivitetsersättning framförde L.E:s ombud, A.E., olika argument och bifogade ett nytt medicinskt underlag från överläkare P.S. Eftersom en av invändningarna var att Försäkringskassan hade använt en FMR som inte hade tillräckligt djupa medicinska kunskaper i psykiatri begärde Försäkringskassan in ett yttrande från en specialist i psykiatri. Yttrandet gav stöd för att underlagen i ärendet styrkte rätten till aktivitetsersättning vilket gjorde att Försäkringskassan medgav bifall till överklagandet. Förvaltningsrätten gjorde samma bedömning av underlagen i sin dom och biföll alltså överklagandet. I samband med att domen skulle verkställas kom ombudet in med en begäran till Försäkringskassan om att få kopior av samtliga handlingar i ärendet. Efter att ombudet fått uppgifterna frågade han ytterligare en gång efter journalanteckningar från det samtal han haft med handläggaren efter beslutet men Försäkringskassan svarade då att han redan hade fått allt. Försäkringskassans slutsatser Handläggaren har haft personlig kontakt med L.E. i telefon enligt de rutiner som beskrivs i Försäkringskassans vägledning om aktivitetsersättning (2013:2 version 2, kapitel 5.6.1). Handläggaren har sedan konsulterat en FMR gällande de medicinska underlagen. Det fanns en FMR med en specialistkompetens gällande barn och ungdomar med neuropsykiatriska funktionsnedsättningar att konsultera i ärendet vid den aktuella tidpunkten. Handläggaren konsulterade dock en annan FMR. I det aktuella ärendet framgår att handläggaren konsulterade en FMR vid två tillfällen efter att det nya arbetssättet kring gruppkonsultationer införts. 480

12 S OCIALFÖRSÄKRING 2016/17:JO1 Först i en journalanteckning den 10 september 2013 sammanfattade handläggaren de slutsatser som han dragit av konsultationerna med FMR. Uppgifterna som framkom vid konsultationerna kommunicerades inte den försäkrade. Tillvägagångssättet stämmer inte överens med de krav förvaltningslagen ställer och den aktuella handläggaren tycks inte heller ha tillgodogjort sig informationen om det nya arbetssättet. Sett i efterhand kan Försäkringskassan även ifrågasätta om inte handläggaren redan från början borde ha vänt sig till en FMR med specialistkunskap Av utredningen framgår att ombudet kontaktat Försäkringskassan för att få uppgift om FMR-konsultationerna. Samtalet har inte dokumenterats men då beslutet var fattat vid det tillfället fanns inte längre någon dokumentationsplikt. Vid utredningen har Försäkringskassan även noterat att beslutet skickades till den försäkrade istället för ombudet. Sammanfattningsvis konstaterar Försäkringskassan att ett flertal fel begåtts i handläggningen av A.E:s ärende. Med anledning av det inträffade kommer Försäkringskassan att genomföra informationsinsatser på den aktuella enheten gällande vikten av att följa gällande riktlinjer vid konsultationer med FMR genomföra informationsinsatser på den aktuella enheten gällande vikten av att omgående dokumentera vad som sker i ärendet föra en diskussion med FMR om vikten av att hjälpa handläggarna att identifiera ärenden och frågor som kan kräva specialistkunskap inom de olika medicinska områdena påminna den berörda delen av Försäkringskassan om att beslut ska skickas till ombudet och inte direkt till den försäkrade. Försäkringskassan beklagar djupt det inträffade och de olägenheter som det medfört för L.E. och A.E. Försäkringskassan har också varit i kontakt med A.E. för att förklara situationen som har uppstått. A.E. kommenterade remissvaret och anförde bl.a. att det inte stämmer att han direkt vid sin förfrågan fick besked om vilken försäkringsmedicinsk rådgivare som hade konsulterats i L.E:s ärende. Det krävdes flera skriftliga påminnelser och dröjde flera månader innan han fick svar på sina frågor. I ett yttrande till JO den 18 december 2014 anförde Försäkringskassan att det vid en förnyad genomgång av ärendet hade kommit fram att det dröjde till den 13 januari 2014 innan A.E. skriftligen fick svar på sina frågor om den försäkringsmedicinske rådgivaren. Enligt Försäkringskassans uppfattning borde ärendet definitivt ha hanterats snabbare. I ett beslut den 24 september 2015 anförde stf JO Ragnemalm följande: Bedömning Enligt 15 förvaltningslagen (1986:233), FL, ska uppgifter som en myndighet får på annat sätt än genom en handling och som kan ha betydelse för utgången i ärendet antecknas, om ärendet avser myndighetsutövning mot någon enskild. Av 17 FL följer att ett ärende inte får avgöras utan att den som är sökande, klagande eller annan part har underrättats om en uppgift som har tillförts ärendet genom någon annan än honom eller henne själv och han eller hon har fått tillfälle att yttra sig över den, om ärendet avser myndighetsutövning mot någon enskild. Myndigheten får dock i särskilt angivna undantagsfall avgöra ärendet utan att så har skett t.ex. om avgörandet inte går parten emot, om uppgiften 481

13 2016/17:JO1 S OCIALFÖRSÄKRING saknar betydelse eller om åtgärderna av någon annan anledning är uppenbart obehövliga. I JO:s beslut den 27 februari 2013 (dnr ) om Försäkringskassans tillvägagångssätt vid försäkringsmedicinska gruppkonsultationer uttalade chefsjo Fura bl.a. följande om betydelsen av dokumentation och kommunicering. Som framgår av 15 FL är en myndighet skyldig att dokumentera uppgifter som kan ha betydelse för ärendets utgång. Förvaltningslagens krav utgör emellertid endast en minimistandard. Enligt praxis bör också uppgifter som rör ärendets gång t.ex. kontakter med parter, andra personer eller myndigheter antecknas. Att så är fallet har JO konstaterat ett flertal gånger, bl.a. i ett beslut den 3 mars 2005 (dnr ) där JO fann att det vid ett sammanträffande mellan myndigheten och den enskilde inte hade avhandlats frågor av betydelse för den sakliga utgången men att myndigheten, trots att någon skyldighet enligt 15 FL inte förelåg, lämpligen borde ha antecknat att sammanträffandet hade ägt rum och översiktligt redogjort för vad som avhandlats. JO har i andra sammanhang även uttalat att en god dokumentation också bör omfatta sådant som anger och förklarar myndighetens ställningstaganden (se t.ex. JO:s beslut den 10 november 2011, dnr ). _ Att dokumentationsskyldigheten efterlevs är också nödvändigt för att myndigheten ska kunna uppfylla den kommunikationsplikt som följer av 17 FL. Kommuniceringsförfarandet ger den enskilde möjlighet att komplettera och kommentera utredningen, vilket minskar risken för felaktiga beslut. Kommunikationsplikten är av oerhört stor betydelse, både för att parten ska få komma till tals innan ärendet avgörs och för att myndigheten ska få ett tillförlitligt beslutsunderlag. Dokumentationen och kommuniceringen i ärendet Utredningen visar att Försäkringskassan konsulterade en försäkringsmedicinsk rådgivare vid två tillfällen före grundbeslutet i L.E:s ärende om aktivitetsersättning. Om det gjordes individuellt eller vid gruppkonsultation framgår inte men saknar betydelse för min bedömning. Konsultationerna skedde den 23 respektive den 26 augusti 2013 men dokumenterades inte förrän den 10 september För att dokumentationen i ett ärende ska fylla sin funktion bör den ske i så nära anslutning till det inträffade som möjligt. Det är inte acceptabelt att, som i det här fallet, dokumentationen skjuts upp i flera veckor. Dokumentationen i L.E:s ärende var bristfällig även på det sättet att det inte framgick vilken försäkringsmedicinsk rådgivare som hade konsulterats. Om journalanteckningen innehöll uppgifter om vilket underlag som hade legat till grund för den försäkringsmedicinske rådgivarens bedömning framgår inte. Beslut i ärendet fattades den 10 september 2013, dvs. samma dag som dokumentationen skedde och därmed utan att A.E. hade fått del av och möjlighet att yttra sig över de uppgifter som hade tillförts ärendet. Att en myndighet på detta sätt fattar beslut i strid med 17 FL är allvarligt. Övrigt Efter att ha fått del av A.E:s kommentar till yttrandet den 30 oktober 2014 utredde Försäkringskassan ärendet på nytt i den del som gällde A.E:s begäran om 482

14 S OCIALFÖRSÄKRING 2016/17:JO1 upplysningar om vilken försäkringsmedicinsk rådgivare som konsulterats i ärendet. Det framkom då att A.E. i samband med sin begäran om omprövning den 28 oktober 2013, och därefter vid ytterligare tre tillfällen, skriftligen upprepade sin begäran innan han fick svar den 13 januari Försäkringskassan anser att A.E:s frågor borde ha besvarats långt tidigare. Jag delar den uppfattningen. Jag delar även Försäkringskassans uppfattning att det i detta ärende finns skäl att ifrågasätta valet av försäkringsmedicinsk rådgivare. Behovet av att den försäkringsmedicinske rådgivaren har en viss specialitet varierar dock beroende på frågeställningen. I de flesta fall får det antas att både handläggaren i ärendet och den försäkringsmedicinske rådgivare som tillfrågas kan bedöma om en konsultation är lämplig. Utredningen i ärendet har slutligen visat att Försäkringskassan har brustit i sin handläggning genom att skicka beslutet direkt till L.E. trots att han hade ombud. Sammantaget leder det som har framkommit om handläggningen av L.E:s ärende om aktivitetsersättning till allvarlig kritik från min sida. 483