Diskrimineringens betydelse för hälsan Maj 2014

Transkript

1 RAPPORT Diskrimineringens betydelse för hälsan Maj 2014

2

3 Förord Kommunstyrelsen i Malmö stad beslutade i november 2010 att tillsätta - Kommission för ett socialt hållbart Malmö. Kommissionens uppdrag var att ta fram ett vetenskapligt underlag som bas för poliska beslut om hur ojämlikheten i hälsa i Malmö skulle kunna minskas. I mars 2013 presenterade kommissionen sin slutrapport för kommunstyrelsen. Kommunstyrelsen beslutade då att uppdra åt stadskontoret att ta fram en tilläggsrapport gällande diskrimineringens betydelse för hälsan. Denna tilläggsrapport handlar om hur hälsan påverkas för dem som utsätts för diskriminering. Rapporten utgår från de sju diskrimineringsgrunderna utifrån rådande lagstiftning (kön, könsöverskridande identitet eller uttryck, etnisk tillhörighet, religion eller annan trosuppfattning, funktionshinder, sexuell läggning och ålder) men fokus är på etnisk diskriminering och diskriminering på grund av sexuell läggning eller funktionsnedsättning. En av slutsatserna i rapporten är vikten av att se antidiskrimineringsarbete i ett hälsofrämjande perspektiv Rapporten kommer nu att utgöra ett värdefullt underlag för det fortsatta arbetet mot diskriminering och för ett socialt hållbart Malmö. Ett stort tack till Anna-Carin Ivert filosofie doktor i Hälsa och samhälle Malmö Högskola och Jenny Malmsten filosofie doktor i Etnicitet, Malmö stad som har utarbetat rapporten. Birgitta-Vilén-Johansson Direktör Välfärdsavdelningen Malmö stad 1

4 Innehållsförteckning Sammanfattning... 3 Inledning... 5 Syfte och frågeställning... 6 Tillvägagångssätt... 6 Disposition... 7 Bakrundsbeskrivning och kommissionsrapporten... 7 Med utgångspunkt i kommissionsrapporten... 9 Kön... 9 Etnisk tillhörighet Övriga diskrimineringsgrunder Diskriminering från juridik till analytisk förståelse Diskrimineringslagen Strukturell diskriminering Diskriminering eller kränkning? Att mäta diskriminering och hälsa Kunskapsläget kring diskriminering och hälsa Diskrimineringens påverkan på hälsa internationell utblick Studier i Sverige Sexuell läggning Funktionsnedsättning Diskriminering och hälsa bland ungdomar Diskriminering inom hälso- och sjukvård Mekanismer bakom sambandet mellan diskriminering och hälsa Insatser med koppling till diskriminering och hälsa Sammanfattande slutsatser Hälsofrämjande antidiskriminering Hur påverkas hälsan hos individer och grupper som utsätts för diskriminering? Hur kan befintlig kunskap relateras till situationen i Malmö stad? Litteratur

5 Sammanfattning I april 2013 beslutade kommunstyrelsen i Malmö stad att en tilläggsrapport ska tas fram till Kommission för ett socialt hållbart Malmö med fokus på diskrimineringens betydelse för hälsan. Rapportens två huvudsyften är att utifrån befintlig kunskap belysa hur (1) hälsan påverkas hos individer och grupper som utsätts för diskriminering samt (2) att undersöka diskriminerande strukturer inom välfärdsinstitutioner. Särskilt fokus ligger på de sju diskrimineringsgrunderna i svensk lagstiftning (kön, könsöverskridande identitet eller uttryck, etnisk tillhörighet, religion eller annan trosuppfattning, funktionshinder, sexuell läggning och ålder) samt hur befintlig kunskap kan relateras till situationen i Malmö stad och vilka åtgärder som kan vidtas med utgångspunkt i denna. I rapporten diskuteras begreppet diskriminering utifrån rådande lagstiftning (SFS 2008:567) vari de sju diskrimineringsgrunderna definieras. I lagen fastställs vad som avses med diskriminering i juridisk bemärkelse men då hälsa diskuteras i relation till diskriminering är det viktigt att ta hänsyn till individens upplevelse av att vara diskriminerad. Med utgångspunkt i rapportens tema kan därför begreppet strukturell diskriminering ge en bredare förståelse för problematiken. För att mäta förekomsten av diskriminering förespråkar forskare så kallad självrapporterad diskriminering eller kränkning som tar hänsyn till individens upplevelse. finns skillnader vad gäller förtroende för vården mellan olika grupper, till exempel har homo- och bisexuella personer ett lägre förtroende för sjukvården än övriga befolkningen. Detta påverkar vårdutnyttjandet för berörda grupper. Utifrån tidigare underlagsrapporter inom ramen för Malmökommissionen framgår att det finns ojämlikheter i hälsa mellan olika grupper i Malmö men i nuläget finns ingen forskning som specifikt belyser kopplingen mellan hälsa och diskriminering i Malmö. Ett åtgärdsförslag är därför att initiera forskning av detta slag. I övrigt är en grundläggande åtgärd att verka för att diskriminering inte sker på någon nivå i samhället utifrån att antidiskrimineringsarbete i sig kan ses som hälsofrämjande. Vidare kan åtgärder innefatta att öka kunskapen i Malmö stad kring såväl diskrimineringslagstiftningen som förståelsen för kopplingen mellan hälsa och diskriminering samt att verka för en ökad samverkan med andra aktörer från såväl den offentliga sektorn som civilsamhället gällande dessa frågor. Slutligen kan Malmö stad genomföra en granskning av sina egna verksamheter inom välfärdsområdet med syfte att säkerställa att alla grupper som omfattas av diskrimineringslagstiftningen aktivt inkluderas. Sammanfattningsvis kan sägas att såväl internationella som svenska studier visar att bland dem som utsätts för diskriminering förekommer negativa hälsoeffekter av både fysisk och psykisk karaktär. Individer som utsätts för diskriminering eller kränkningar har ofta sämre självskattad hälsa, och det finns också studier som visar på mer objektiva mått på nedsatt hälsa så som högt blodtryck eller diabetes. Detta gäller generellt, men det saknas kunskap relaterad till flera av de sju diskrimineringsgrunderna eftersom befintlig forskning huvudsakligen fokuserar på etnicitet, sexuell läggning och funktionsnedsättning. Det är dock rimligt att anta att negativa hälsoutfall kopplat till diskriminering gäller oavsett diskrimineringsgrund. Internationell forskning visar på diskriminerande strukturer inom välfärdsinstitutioner så som sjukvård, men det är problematiskt att utifrån denna säga något om situationen i Sverige. Det finns dock svenska publikationer som påvisar skillnader mellan olika grupper vad gäller tillgänglighet och typ av vård som erbjuds. Vidare finns undersökningar som visar att det 3

6 4

7 Inledning I mars 2013 presenterades Malmös väg mot en hållbar framtid Hälsa, välfärd och rättvisa, slutrapport från Kommission för ett socialt hållbart Malmö, för kommunstyrelsen i Malmö stad. Rapporten är resultatet av två års arbete där en kommission bestående av såväl forskare som tjänstemän, med stöd av vetenskapliga underlag, ger förslag på hur skillnader i hälsa kan minskas i Malmö. Kommissionens arbete inspirerades av WHO-rapporten Closing the gap in a generation (2008) som handlar om hur sociala faktorer kan förklara hälsoskillnader över hela världen. Malmökommissionen har tagit fasta på detta i ett lokalt perspektiv och rapporten identifierar hälsoskillnader i Malmö och föreslår åtgärder för att överbrygga dessa. I kommissionsrapporten konstateras att ojämlikhet i hälsa beror på det som vi [kommissionen, förf anm]i denna rapport kallar sociala bestämningsfaktorer (2013, sid 29). Sociala bestämningsfaktorer är sådana omständigheter som påverkar hälsan, och flera av dem kan kommunen påverka, så som förskola, skola, arbetsmiljö, boendevillkor med mera. De sociala bestämningsfaktorerna påverkar individens sociala position men är inte statiska, utan kan förändras under ett livsförlopp. Till exempel kan den enskildes sociala bestämningsfaktorer påverkas av ökade inkomster på grund av förbättrad jobbsituation eller bättre närmiljö på grund av flytt. Därmed inte sagt att det för den enskilde är enkelt att förändra social position, men det är möjligt att i ett livsförloppsperspektiv ha olika positioner under olika perioder. Ett genomgående argument i rapporten är att en låg social position ökar risken för ohälsa medan en hög social position leder till levnadsvillkor som är gynnsamma för hälsan. Det finns alltså ett tydligt samband mellan individens sociala position och dess levnadsvillkor och hälsa (ibid.). En utgångsposition i kommissionsarbetet är därför att finna metoder för att förbättra de sociala bestämningsfaktorerna för Malmöbor. I kommissionsrapporten finns två övergripande rekommendationer och 72 åtgärdsförslag för att Malmö ska bli en socialt hållbar stad. Efter att rapporten färdigställts gjordes en omfattande remissrunda från april till september I april beslutade också kommunstyrelsen att en tilläggsrapport om diskriminering och hälsa ska tas fram. Under remissrundan identifierades ett antal frågor som kommissionsrapporten inte svarar på och flera remissinstanser lyfte fram att ett diskrimineringsperspektiv saknas. Kommunstyrelsens beslut ligger således i linje med de synpunkter som senare inkom från remissinstanserna. I kommissionsrapporten finns resonemang och åtgärdsförslag som på olika sätt anknyter och angränsar till diskrimineringsproblematik, men det finns inget avsnitt som särskilt lyfter fram diskriminering som en faktor som påverkar hälsa. Utgångspunkten i denna tilläggsrapport är att tillvarata slutsatserna i kommissionsrapporten och komplettera det arbete som redan gjorts, med en fristående rapport som fokuserar på diskrimineringens betydelse för hälsan med utgångspunkt i befintlig forskning på området. I diskrimineringslagen (SFS 2008:567) omnämns sju diskrimineringsgrunder: (1) kön, (2) könsöverskridande identitet eller uttryck, (3) etnisk tillhörighet, (4) religion eller annan trosuppfattning, (5) funktionshinder, (6) sexuell läggning och (7) ålder. Samtliga nämns i föreliggande rapport, men det finns stora kunskapsluckor gällande flera av dessa diskrimineringsgrunder kopplat till hälsa. Den forskning som finns inom området handlar ofta om diskriminering på grund av etnicitet. I en svensk kontext är forskningen tämligen begränsad och i de publikationer som finns hänvisas ofta till amerikansk forskning, där till exempel afroamerikaners hälsa studeras. Den forskning som bedrivs nationellt och internationellt fokuserar huvudsakligen på två områden: (1) på vilket sätt diskriminering påverkar individers hälsa, det vill säga om de som utsätts för diskriminering har sämre hälsa än befolkningen i övrigt, och (2) vårdens bemötande av patienter/vårdtagare och huruvida det finns risk för att välfärdsinstitutioner (sjukvård, äldreomsorg med mera) diskriminerar vissa grupper. Det finns ett tydligt fokus på lika villkor inom policys och lagstiftning som berör hälsoområdet, både lokalt och nationellt. Även om diskriminering inte alltid specifikt nämns handlar lika villkor om att motverka att individer eller grupper av olika skäl behandlas sämre i mötet med olika välfärdsinstitutioner. Det övergripande målet för det svenska folkhälsoarbetet är att skapa samhälleliga förutsättningar för god hälsa på lika villkor (prop 2007/08:110), och det är även utgångspunkten för Malmö stads folkhälsoarbete (Malmö stad, 2010). För att uppnå detta övergripande mål finns 11 målområden, varav det första handlar om delaktighet och inflytande i samhället. En av de indikatorer som används för att följa utvecklingen inom detta målområde är diskriminering. Att utsättas för diskriminering minskar möjligheten till delaktighet och inflytande eftersom det utstänger individer och 5

8 grupper från vissa situationer och påverkar möjligheten att delta i olika aktiviteter. I Hälso- och sjukvårdslagens (SFS 1982:763) 2 fastställs att målet för hälso- och sjukvården är en god hälsa och en vård på lika villkor för hela befolkningen. Vården skall ges med respekt för alla människors lika värde och för den enskilda människans värdighet. Den som har det största behovet av hälso- och sjukvård skall ges företräde till vården. Med andra ord betonas att vården ska vara tillgänglig för alla och anpassas utifrån den enskilde individen. En av de vanligast förekommande definitionerna av hälsa är ifrån 1946 och kommer ifrån WHO (World Health Organization). I denna framhålls att hälsa är ett tillstånd av fullständigt fysiskt, psykiskt och socialt välbefinnande och inte blott frånvaro av sjukdom och handikapp 1. Även Kommission för ett socialt hållbart Malmö använder sig av direktiv från WHO då de talar om ojämlikhet i hälsa som systematiska skillnader i hälsa som kan undvikas med rimliga insatser. Detta står också i det direktiv som kommunstyrelsen gav kommissionen inför deras arbete. Lagstiftning och policys är således tydligt inriktade på att lyfta fram vikten av lika villkor. Fokus i denna rapport är att undersöka sambandet mellan diskriminering och hälsa. Annorlunda uttryckt handlar detta om att se huruvida diskriminering leder till ohälsa bland dem som drabbas. Syfte och frågeställning Syftet i denna rapport är att undersöka sambandet mellan diskriminering och hälsa. Med utgångspunkt i kommunstyrelsens beslut och mot bakgrund av den kunskap som finns inom området bryts detta huvudsyfte ner i två delar: (1) att undersöka hur hälsan påverkas hos individer och grupper som utsätts för diskriminering samt (2) att undersöka diskriminerande strukturer inom välfärdsinstitutioner. Eftersom rapporten är en litteraturstudie är den huvudsakliga ingången till området att lyfta fram forskning och befintlig kunskap. Tanken är att belysa hälsa och diskriminering i ett Malmöperspektiv och relatera till den forskning som lyfts fram i kommissionens slutrapport Malmös väg mot en hållbar framtid Hälsa, välfärd och rättvisa (2013). Med denna ingång står ett antal frågeställningar i fokus: 1. Hur påverkas hälsan hos individer och grupper som utsätts för diskriminering? 1 Denna definition antogs vid the International Health Conference, New York, juni, signerades den 22 juli av representanter från 61 stater och trädde i kraft den 7 april Definitionen har inte förändrats sedan dess. 2. Vad visar forskning och befintlig kunskap om diskriminering och hälsa relaterat till de sju diskrimineringsgrunderna (kön, könsöverskridande identitet eller uttryck, etnisk tillhörighet, religion eller annan trosuppfattning, funktionshinder, sexuell läggning och ålder)? 3. Vad visar forskning om diskriminerande strukturer inom välfärdsinstitutioner (sjukvård, socialtjänst med mera)? 4. Hur kan befintlig kunskap relateras till situationen i Malmö stad? 5. Vilka åtgärdsförslag kan rekommenderas med utgångspunkt i befintlig kunskap? Tillvägagångssätt Underlaget i föreliggande rapport bygger i första hand på vetenskapliga artiklar, men även rapporter från olika svenska myndigheter har använts för att ge en kompletterande bild. För att få en överblick av vetenskapliga publikationer inom området har sökningar gjorts i databaserna PsykINFO, Science Citation Index och PubMed. Vid dessa sökningar har sökorden Discrimination OR Racism OR Prejcudice AND Health använts. Även mer riktade sökningar har gjorts. I dessa har sökord som disability, gender, religion, ethnicity, sexuality och elderly använts. Artiklarna omfattar både empiriska studier och kunskapsöversikter. I de flesta studier undersöks sambandet mellan diskriminering och hälsa, eller hur diskriminering kan hänga samman med tillgången till hälsooch sjukvård och den behandling som erbjuds. Diskriminering har i de flesta undersökningar mätts genom självrapportering av diskriminering och/eller kränkning. Begreppen diskriminering och kränkning diskuteras mer ingående framöver. Urvalet omfattar i huvudsak relativt nya studier, publicerade under det senaste decenniet. Det innebär dock inte att äldre studier helt exkluderats utan när relevanta referenser hittats via till exempel referenslistor har även dessa lästs. De studier som presenteras omfattar både svensk och internationell forskning, även om fokus ligger på resultat från Sverige. Ett antal myndigheter har också kontaktats för att inhämta information om pågående projekt och satsningar. Socialstyrelsen, Sveriges Kommuner och Landsting (SKL), Diskrimineringsombudsmannen (DO), Länsstyrelsen i Skåne, Folkhälsomyndigheten och Region Skåne har vidtalats eller kontaktats via mail och 6

9 inkommit med information som återfinns i rapporten. I Malmö har även den lokala antidiskrimineringsbyrån Malmö mot Diskriminering (MmD) kontaktats för upplysningar om eventuella diskrimineringsanmälningar som berör socialtjänst alternativt hälso- och sjukvård. Disposition Efter detta inledande kapitel där utgångspunkterna för rapporten presenteras, följer en bakgrundsbeskrivning av kunskapsläget i Sverige med utgångspunkt i diskriminering och hälsa, samt en genomgång av kommissionens arbete med fokus på denna tematik. Avsikten med detta kapitel är att ge en introduktion till området och i stora drag ge en bild av vilka effekter diskriminering kan ha på individers och gruppers hälsa. Därefter följer ett kapitel om vad diskriminering innebär utifrån internationella konventioner och rådande lagstiftning men också utifrån en teoretisk modell. Syftet är att diskutera innebörden i begreppet och fördjupa kunskapen om hur diskriminering kan förstås i relation till hälsa samt att problematisera de metodologiska svårigheterna med att mäta hur diskriminering påverkar hälsa. Efter detta återfinns en presentation av forskningsläget gällande diskriminering och hälsa och här görs även några nedslag gällande aktuella insatser rörande denna tematik. I det avslutande kapitlet återfinns en diskussion om kunskapsläget samt förslag på åtgärder för att fördjupa och föra arbetet kring den aktuella tematiken framåt. Bakgrundsbeskrivning och kommissionsrapporten Utifrån den litteraturgenomgång som gjorts i samband med arbetet med denna tilläggsrapport framkommer att diskriminering och hälsa i en svensk kontext är ett relativt obeforskat område. Mellan år genomfördes dock några statliga initiativ på temat och begreppet strukturell diskriminering debatterades flitigt. I följande kapitel återfinns en kortfattad presentation av dessa initiativ med syfte att ge en bakgrundsbeskrivning av kunskapsläget i Sverige. Utöver det redovisas slutsatser från kommissionsrapporten och några av de underlagsrapporter som publicerades inom ramen för kommissionsarbetet. Avsikten är att lägga fokus på de resultat i kommissionsrapporterna som kan relateras till diskriminering och hälsa. STATLIGA INITIATIV MED FOKUS PÅ HÄLSA OCH DISKRIMINERING Ämnet hälsa och diskriminering lyftes år på nationell nivå i flera sammanhang och ett antal publikationer belyser frågor relaterat till detta tema i olika perspektiv. För att ge en bild av kunskapsläget presenteras nedan tre tongivande initiativ samt de övergripande resultaten från dessa: Under åren genomfördes projektet Diskriminering och hälsa i samverkan mellan Statens folkhälsoinstitut (FHI) och de dåvarande ombudsmännen mot diskriminering; Jämställdhetsombudsmannen (JämO), Ombudsmannen mot etnisk diskriminering (DO), Handikappombudsmannen (HO) och Ombudsmannen mot diskriminering på grund av sexuell läggning (HomO). Inom ramen för projektet har två rapporter publicerats som belyser befintlig forskning på området och utforskar tematiken i en svensk kontext (Särbehandlad och kränkt en rapport om sambanden mellan diskriminering och hälsa, Frykman, 2005 och Diskriminering ett hot mot folkhälsan). Slutrapport från projektet Diskriminering och hälsa, Frykman, 2006). Ytterligare en rapport ingår som bilaga i den sistnämnda och publicerades också separat (Vad innebär diskriminering?). Jämförelser mellan olika gruppers uppfattningar och med närliggande begrepp, Backman m.fl., 2006). Förutom ovan nämnda parter har projektet också knutit ett antal experter till sig vars synpunkter får stort utrymme. I föreliggande rapport läggs stor vikt vid resultaten i dessa publikationer eftersom de har en tematik som överensstämmer med syftet till denna rapport. Det blågula glashuset strukturell diskriminering i Sverige (SOU 2005:56) är ett betänkande från Utredningen om strukturell diskriminering på grund av etnisk eller religiös tillhörighet och i denna finns ett kapitel med fokus på välfärdstjänster där bland annat diskrimineringens påverkan på hälsan diskuteras. SOU:n uppmärksammades för dess fokus på strukturell diskriminering, ett begrepp som definieras i nästkommande kapitel. I sammanhanget är det etnisk diskriminering som diskuteras och i SOU:n konstateras att forskning visar på växande skillnader i levnadsvillkor mellan svenskar och invandrare. Vidare framhålls att det i samhällets välfärdsinstitutioner, så som 7

10 socialtjänsten, hälso- och sjukvård och Försäkringskassan, finns normer kring svenskhet vilket påverkar bemötandet av människor med invandrarbakgrund. Invandrare etnifieras och sociala problem görs till kulturella problem. Hälsa, vård och strukturell diskriminering (SOU 2006:78) är en del av utredningen Makt, integration och strukturell diskriminering som tillsattes 2004 med uppgift att kartlägga mekanismer bakom strukturell och institutionell diskriminering. I SOU:n ligger fokus på etnisk diskriminering och den innefattar sex kapitel av olika forskare. Redan i förordet konstateras att inom vården kulturaliseras människor med invandrarbakgrund, till exempel finns undervisningsmaterial som skapar föreställningar om patienter med invandrarbakgrund. Detta kan leda till diskriminerande konsekvenser (SOU 2006:78, sid 4). I samtliga ovanstående publikationer nämns att det saknas forskning om diskriminering och hälsa i en svensk kontext. Det är heller inte självklart att det inom berörda yrkesgrupper finns ett intresse för frågan. Beth Maina Ahlberg, adjungerad professor i internationell hälsa och Ingela Krantz, adjungerad professor i folkhälsa och infektionsepidemiologi, har genomfört en studie som handlar om huruvida den tidigare diskrimineringslagen (SFS 2003:307) påverkat hälsooch sjukvården. Om detta skriver de i ett kapitel i ovan nämnda SOU, Hälsa, vård och strukturell diskriminering. De konstaterar att en vanlig synpunkt från personal är att det inom hälso- och sjukvård inte finns något behov av en särskild diskrimineringslagstiftning. Istället utgår personalen från hälso- och sjukvårdslagen (SFS 1982:763) och de etiska riktlinjer och internationella konventioner som finns gällande sjukvård. Författarna till studien menar att detta signalerar att det enligt informanterna inte finns någon diskriminering, baserat på att gällande förordningar och etiska riktlinjer förespråkar lika vård för alla (Ahlberg & Krantz, 2006 sid 128f). Med andra ord likställs riktlinjer med faktiska förhållningssätt och författarna frågar retoriskt om detta är ett exempel på diskrimineringsarbetets marginalisering inom hälso- och sjukvård. Problemet med att hälso- och sjukvårdens personal anses vara neutral och objektiv och att alla patienter därför behandlas lika trots olika individuella förutsättningar lyfts även i Diskrimineringsombudsmannens (DO) rapport Rätten till sjukvård på lika villkor (2012). Diskriminering och hälsa är ett område som är metodologiskt svårt att ta sig an. Det är inte alltid självklart vad som menas med diskriminering handlar det om diskriminering så som den beskrivs i diskrimineringslagstiftningen eller handlar det om kränkningar som på individnivå kan upplevas som diskriminerande? Vem har tolkningsföreträde vad gäller att avgöra vad som är diskriminerande? En annan svårighet är att fastställa huruvida det finns ett orsakssammanhang mellan att utsättas för diskriminering och ha dålig hälsa. Sarah Wamala, medicine doktor och docent i samhällsmedicin och Carina Bildt, medicine doktor och docent i hälsopsykologi, är författare till ett kapitel i Hälsa, vård och strukturell diskriminering (SOU 2006:78). De konstaterar att det finns stora variationer i mätmetoder vilket gör att det kan vara svårt att jämföra resultat från olika studier och därmed också svårt att dra generella slutsatser (Wamala & Bildt, 2006 sid 64). I Sverige är ytterligare en svårighet att tala om diskriminering generellt då lagstiftningen fokuserar på sju olika diskrimineringsgrunder. I rapporten Diskriminering ett hot mot folkhälsan konstateras att det visserligen finns metoder för att mäta diskrimineringens samband med hälsa på befolkningsnivå, men det saknas statistik för att synliggöra de olika diskrimineringsgrunderna (Frykman, 2006 sid 17). I relation till det första forskningsområdet som presenterades i inledningen, hur diskriminering påverkar individens hälsa, konstaterar Wamala och Bildt att trots de metodologiska svårigheterna går det att påvisa ett starkt vetenskapligt stöd för att det finns ett samband mellan diskriminering och hälsa. Diskriminering påverkar både den fysiska och psykiska hälsan och författarna menar att särskilt så kallad strukturell diskriminering är viktigt att belysa och att det är en fråga av stor angelägenhet för det svenska samhället och dess invånare (Wamala & Bildt, 2006 sid 73). Ahlbergs och Krantz studie om diskrimineringslagen i relation till den svenska hälsooch sjukvården anknyter till det andra forskningsområdet som nämndes i inledningen, diskriminering i välfärdsinstitutioner. Deras studie fokuserar på etnisk diskriminering och de konstaterar inledningsvis att frågan som vi måste ställa oss är inte om invandrare är diskriminerade utan istället hur vi kan förstå och förklara existerande diskriminering för att sedan råda bot på den (Ahlberg & Krantz, 2006 sid 111). Det går således inledningsvis att konstatera att det finns vetenskapligt stöd för att diskriminering påverkar hälsan och även att diskriminering förekommer inom välfärdsinstitutioner. 8

11 Vad säger befintlig kunskap om hälsa relativt de grupper som skyddas av rådande diskrimineringslagstiftning? I rapporten Diskriminering Ett hot mot folkhälsan konstateras att de studier som gjorts ofta utgår från självrapporterade upplevelser av diskriminering och att flertalet studier handlar om etnisk diskriminering eller diskriminering på grund av kön. Det finns betydligt färre studier med fokus på övriga diskrimineringsgrunder (Frykman, 2006 sid 24). Vidare konstateras att ojämlik hälsa generellt fördelas på följande sätt: Äldre personer upplever i högre grad än yngre personer sin hälsa som dålig medan yngre personer generellt sett upplever sämre psykisk hälsa än äldre personer. Kvinnor upplever generellt sett sämre hälsa än män. Hälsan är generellt sett sämre för de personer som är födda utanför Norden (i synnerhet övriga världen) i jämförelse med de personer som är födda i Sverige eller i Norden. Hälsan är generellt sett sämre bland homo- och bisexuella än bland övrig befolkning. Hälsan är generellt sett mycket sämre bland transpersoner än bland övrig befolkning. Hälsan är generellt sett sämre bland funktionshindrade än bland övrig befolkning även om det råder stora variationer inom gruppen funktionshindrade. (ibid.) Ovanstående uppgifter bygger på forskningsgenomgångar och visar hur hälsan fördelas inom olika grupper men säger inget om kopplingen till diskriminering. I rapporten återfinns dock ett resonemang av Wamala och Bildt där de beskriver mekanismer som kan ligga bakom hur diskriminering påverka hälsa. De menar att diskriminering påverkar individer genom att förorsaka skillnader vad gäller möjligheter i livet, till exempel i form av deltagande i samhällslivet och inflytande. Lågt deltagande och inflytande påverkar hälsan negativt. Vidare kan diskriminering påverka levnadsförhållanden och bidra till socioekonomiska förhållanden. Hur olika grupper bemöts i samhället kan till exempel kopplas till diskriminering och likaså olikheter i tillgång till resurser som gynnar hälsa, så som till exempel sjukvård. Diskriminering kan också vara en bidragande orsak till stress vilket påverkar hälsan negativt (Wamala och Bildts resonemang hämtat från Frykman, 2006 sid 26-27). MED UTGÅNGSPUNKT I KOMMISSIONSRAPPORTEN Inledningsvis nämndes att Kommission för ett socialt hållbart Malmö menar att ojämlikhet i hälsa beror på vad kommissionen kallar sociala bestämningsfaktorer. Med detta menas faktorer som påverkar hälsan utifrån till exempel socioekonomiska, miljömässiga eller kulturella perspektiv. Individens sociala position har stor betydelse för dennes hälsa och levnadsvillkor och en utgångspunkt i kommissionen har varit att finna metoder för att överbrygga skillnader utifrån sociala bestämningsfaktorer. Diskriminering diskuteras dock inte som en bestämningsfaktor för hälsa, med undantag för i relation till barns och ungdomars hälsa. I kommissionsrapporten (2013) konstateras att det finns tydliga kopplingar mellan barns delaktighet, inflytande och hälsa (sid 56), och att diskriminering innebär att individens möjligheter till delaktighet och inflytande minskar. För att stärka barns och ungdomars hälsa och skapa lika förutsättningar är ett av åtgärdsförslagen från kommissionen att Malmö ska utveckla arbetet för att säkerställa att barnrättsperspektivet genomsyrar alla politiska beslut. Ingen av de underlagsrapporter som togs fram i samband med kommissionsarbetet fokuserar specifikt på diskriminering och hälsa, även om det finns enskilda rapporter som indirekt berör ämnet eller i kortare passager nämner diskriminering. I själva kommissionsrapporten finns dock data som kan diskuteras i ett diskrimineringsperspektiv, men då detta inte varit fokus i kommissionens arbete saknas analyser av detta slag. I diskrimineringslagen (SFS 2008:567) finns, som nämndes tidigare, sju diskrimineringsgrunder: kön och könsöverskridande identitet eller uttryck, etnisk tillhörighet, religion eller annan trosuppfattning, funktionshinder, sexuell läggning eller ålder. I kommissionsrapporten finns flera inslag som kan kopplas till dessa skyddsgrunder. Avsikten med detta avsnitt är att diskutera en del av de slutsatser som framkommit i kommissionsarbetet som kan kopplas till temat diskriminering och hälsa. Kön Att det finns hälsoskillnader mellan kvinnor och män visar underlagsrapporten Livsvillkor, levnadsvanor och hälsa i Malmö (Lindström m.fl. (2012). Till exempel har kvinnor sämre psykisk hälsa än vad män har i alla åldersgrupper, men skillnaden är särskilt framträdande bland yngre kvinnor. I underlagsrapporten Kön, genus och hälsa: socioekonomiska skillnader i hälsa bland kvinnor och män (Toivanen, Gisselmann & Lindfors, 2012) konstateras bland annat att könsrelaterade 9

12 förhållanden påverkar människors hälsa, till exempel genom att mannen ofta har utgjort norm inom medicinsk forskning och även inom vård. Kvinnors hälsa är generellt sämre än hälsan hos män, trots att de lever längre. Detta gäller särskilt i de mest socioekonomiskt utsatta grupperna. Toivanen, Gisselmann och Lindfors ger ett antal exempel som visar att det finns hälsoskillnader mellan män och kvinnor och de menar att det finns klara indikationer på att samhällets normer kring genus är en del av de orsakssammanhang som påverkar hälsan. Bristen på vetenskapligt förankrade analysmetoder av problematiken gör dock att författarna sträcker sig till att konstatera att det förefaller finnas en tendens till att det till största delen är kvinnor som systematiskt missgynnas (2012, sid 12). Om diskriminering är en faktor som spelar roll i sammanhanget diskuteras inte. Etnisk tillhörighet I kommissionsrapporten finns också ett avsnitt som behandlar skillnader i hälsa mellan utrikes- och inrikesfödda och här konstateras att begreppet etnicitet ofta används som en bestämningsfaktor för hälsa (2013, sid 42). Etnicitet används dock inte enhetligt inom forskning, i vissa studier används det i benämningen utrikesfödd, medan det i andra handlar om gruppidentifikation eller fysiska karakteristika så som hudfärg. I kommissionsrapporten används uppgifter relaterade till födelseland, och med detta vill kommissionärerna betona vikten av att en migrationsprocess spelar roll i hälsosammanhang. Att ha genomgått en sådan påverkar ofta individens sociala position, vilket kan innefatta svårigheter så som att etablera sig i Sverige och att få tillträde till exempelvis arbets- och bostadsmarknaden. Kommissionsrapporten pekar på att ett flertal studier visar att hälsan bland utrikesfödda är sämre än bland individer som är födda i Sverige. I kommissionsrapporten dras slutsatsen att social position och etnicitet sammanfaller ofta och avgör var man bor i Malmö (2013, sid 47). Att ha genomgått en migrationsprocess kan vara en bidragande orsak till att individen har en låg social position vilket i sin tur påverkar hälsan. Ett område som diskuteras ingående i kommissionsrapporten är segregation som definieras som det rumsliga åtskiljandet av befolkningsgrupper. Segregation kan ske på grundval av bland annat socioekonomisk status, hudfärg, religion, etnisk tillhörighet. Den kan vara ofrivillig eller frivillig (2013, sid 71). Kommissionen är noga med att påpeka att segregation handlar om en relation, inte bara om de som så att säga utgör förlorarna i åtskillnaden. Segregation behöver inte vara ett problem så länge den är självvald, det är dock viktigt att fokusera på båda sidor. Utifrån en underlagsrapport av Tapio Salonen (2012), professor i socialt arbete och en av kommissionärerna, konstateras i kommissionsrapporten att det finns en tydlig samvariation mellan socioekonomisk och etnisk uppdelning i boendet i Malmö (2013, sid 71). Kommissionen lyfter också fram forskning som visar att utrikesfödda har sämre inkomstutveckling om de bosätter sig i områden med hög koncentration av människor från den egna minoritetsgruppen (ibid.). I kommissionsrapporten finns ingen analys av kopplingen mellan segregation och diskriminering, däremot diskuteras segregation i relation till innanförskap och utanförskap. Vad gäller arbetsmarknad visar Salonen i underlagsrapporten Befolkningsrörelser, försörjningsvillkor och bostadssegregation en sociodynamisk analys av Malmö (2012) att skillnaderna i förvärvsfrekvens är stora mellan utrikesfödda och svenskfödda i arbetsför ålder. Dessutom är förvärvsgraden lägre i Malmö än riket i stort, 62 % jämfört med landet totalt där motsvarande siffra är 74 %. Inom Malmö är skillnaden i förvärvsgrad mellan utlandsfödda och svenskfödda i snitt mellan % det senaste tiotalet år. Förvärvsgranden bland svenskfödda ligger mellan % och bland utrikesfödda mellan % (Salonen 2012, sid 26ff). Generellt sett är position på arbetsmarknaden en viktig faktor som påverkar människors hälsa. I kommissionsrapporten finns en hänvisning till Region Skånes egen granskning av jämlik och rättvis sjukvård, och denna visar att såväl utbud som tillgänglighet av vård inte är jämlik. Faktorer som påverkade tillgängligheten är till exempel språk och tillgång till tolk, förmågan att ta till sig information beroende på utbildningsnivå och/eller språkkunskaper, samt svårigheter för patienten att hävda sina intressen beroende på till exempel kulturella skillnader i relation till personalens värderingar. Flera av dessa faktorer kan kopplas till diskriminering på grund av etnisk tillhörighet, även om det inte är något som nämns i kommissionsrapporten. En slutsats utifrån Region Skånes granskning är att personalen brister i förståelse för hur de egna värderingarna påverkar arbetet och att arbetsgivaren inte tillräckligt informerar om jämlikhetsfrågor (Region Skånes granskning redovisad i kommissionsrapporten 2013, sid 118). Vidare diskuteras vårdutnyttjande i kommissionsrapporten och i Anders Beckmans underlagsrapport, Sjukvårdskonsumtion i Malmö år 2010, framkommer att det inte finns någon 10

13 större skillnad mellan vårdutnyttjande i de dåvarande stadsdelarna 2 i Malmö (Beckman 2012). Det finns dock stora socioekonomiska skillnader stadsdelarna emellan, vilket gör att kommissionen drar slutsatsen att det förväntade vårdutnyttjandet i vissa stadsdelar är större än det faktiska vårdutnyttjande. Detta visar på en ojämlikhet i vårdutnyttjande som kan ha koppling till diskriminering, till exempel utifrån etnicitet, men även andra diskrimineringsgrunder kan vara möjliga orsaker. Det går dock inte utifrån rådande data att fastställa om så är fallet. I underlagsrapporten om Kvinnors deltagande i mammografiscreening i Malmö och kopplingen till sociala determinanter (Zackrisson, 2012) framkommer bland annat att kvinnor med utländsk bakgrund löper högre risk än svenskfödda kvinnor att inte delta i mammografiscreening. Screeningen sänker dödligheten i bröstcancer och det är därför viktigt att så många som möjligt deltar (ibid.). I rapporten diskuteras olika strategier för att öka deltagandet och en av dessa är att se över kallelsen, till exempel har kallelsen i Malmö och Skåne endast skickats ut på svenska. Det kan innebära att grupper med språkförbistringar i svenska får information som inte är anpassad för deras behov och som en konsekvens sämre tillgång till vård. Detta kan diskuteras i termer av indirekt diskriminering, det vill säga att ett till synes neutralt förhållningssätt att skicka kallelser på enbart på svenska kan ge diskriminerande effekter. Övriga diskrimineringsgrunder Vad gäller övriga diskrimineringsgrunder saknas till största del information om dessa i kommissionens arbete. Ingen av rapporterna riktar specifikt in sig på frågor som rör könsöverskridande identitet eller uttryck alternativt sexuell läggning. Vad gäller religion eller annan trosuppfattning finns det ingen rapport som specifikt lyfter denna fråga, men indirekt kan det (men behöver inte) finnas en koppling till utrikesfödda vars villkor diskuteras i ett antal underlagsrapporter. Viss kritik har funnits mot kommissionen för att den inte beaktat frågor som berör funktionsnedsättning, detta perspektiv saknas genomgående i rapporterna. Ålder berörs i en underlagsrapport som lyfter frågor kring äldres hälsa, dock inte i ett diskrimineringsperspektiv. Sammantaget finns det i kommissionsrapporten resultat som kan kopplas till diskriminering utifrån 2 Under 2013 genomfördes en omorganisation i Malmö stad och tio stadsdelar blev istället fem stadsområden, Norr (Centrum och Kirseberg), Söder (Fosie och Oxie), Väster (Limhamn-Bunkeflo och Hyllie), Öster (Rosengård och Hyllie) och Innerstaden (Södra innerstaden och Västra innerstaden). främst diskrimineringsgrunderna kön och etnisk tillhörighet. Utifrån de data som presenteras i rapporten går det att se att hälsoskillnader finns, men inte om diskriminering är en faktor som påverkar dessa skillnader. Mot bakgrund av det är en viktig fråga vad som egentligen menas med diskriminering vilket diskuteras i nästkommande kapitel. Diskriminering från juridik till analytisk förståelse För att studera diskriminering i relation till hälsa är en central utgångspunkt att diskutera vad som menas med diskriminering. I juridisk mening har begreppet en betydelse, men i dagligt tal används det ofta som en beteckning för kränkningar i största allmänhet. I det sammanhang som begreppet diskriminering används i denna rapport är det rimligt att ha en bredare utgångspunkt än den rent juridiska. I nedanstående kapitel återfinns en begreppsdiskussion baserat på lagstiftning och teoretiska resonemang. Likaså diskuteras begrepp som ibland används som nästintill synonyma med diskriminering, så som kränkning. DISKRIMINERINGSLAGEN På ett övergripande plan är FN:s allmänna förklaring om de mänskliga rättigheterna från 1948 ett av de mest tongivande dokumenten som berör diskriminering. Det antogs av FN:s generalförsamling och artikel 7 stipulerar att: Alla är lika inför lagen och är berättigade till samma skydd av lagen utan diskriminering av något slag. Alla är berättigade till samma skydd mot alla former av diskriminering som strider mot denna förklaring och mot varje anstiftan till sådan diskriminering. Utöver den allmänna förklaringen om de mänskliga rättigheterna finns andra internationella dokument som berör Sverige. Europeiska konventionen om skydd för de mänskliga rättigheterna och de grundläggande friheterna, eller Europakonventionen som den ofta kallas, är från Den ratificerades av Sverige år 1952 och gäller som lag sedan 1995 och innehåller bland annat förbud mot diskriminering. Även Europeiska unionens stadga om de grundläggande rättigheterna framhåller principen om icke-diskriminering i artikel 21 (Mänskliga rättigheter ). I FN:s konvention om barnets rättigheter, den så kallade barnkonventionen, finns ett avsnitt som berör diskriminering. I konventionens andra artikel står att konventionsstaterna ska respektera och tillförsäkra varje barn de rättigheter som anges i konventionen utan åtskillnad av något slag. Vidare anges att 11

14 konventionsstaterna skall vidta alla lämpliga åtgärder för att säkerställa att barnet skyddas mot alla former av diskriminering eller bestraffning på grund av föräldrars, vårdnadshavares eller familjemedlemmars ställning, verksamhet, uttryckta åsikter eller tro (Konventionen om barnets rättigheter). Enligt regeringsformens 1 kapitel, 2 framgår att det allmänna ska motverka diskriminering av människor på grund av kön, hudfärg, nationellt eller etniskt ursprung, språklig eller religiös tillhörighet, funktionshinder, sexuell läggning, ålder eller andra omständigheter som gäller den enskilde som person. Det finns andra passager i regeringsformen som kan relateras till diskriminering så som 1 kapitel, 9 som klargör att offentliga förvaltningar ska beakta allas likhet inför lagen och iakttaga saklighet och opartiskhet (Sveriges riksdag ). Utöver exemplen ovan på internationella och nationella dokument finns en särskild diskrimineringslagstiftning (SFS 2008:567). I 1 framgår att denna lag har till ändamål att motverka diskriminering och på andra sätt främja lika rättigheter och möjligheter oavsett kön, könsöverskridande identitet eller uttryck, etnisk tillhörighet, religion eller annan trosuppfattning, funktionshinder, sexuell läggning eller ålder. I 5 förtydligas att med följande avses: 1. kön: att någon är kvinna eller man, 2. könsöverskridande identitet eller uttryck: att någon inte identifierar sig som kvinna eller man eller genom sin klädsel eller på annat sätt ger uttryck för att tillhöra ett annat kön, 3. etnisk tillhörighet: nationellt eller etniskt ursprung, hudfärg eller annat liknande förhållande, 4. funktionshinder: varaktiga fysiska, psykiska eller begåvningsmässiga begränsningar av en persons funktionsförmåga som till följd av en skada eller en sjukdom fanns vid födelsen, har uppstått därefter eller kan förväntas uppstå, 5. sexuell läggning: homosexuell, bisexuell eller heterosexuell läggning, och 6. ålder: uppnådd levnadslängd. Även den som avser att ändra eller har ändrat sin könstillhörighet omfattas av diskrimineringsgrunden kön. (Diskrimineringslag, SFS 2008:567) I 1 kap. 5 som citeras ovan definieras endast sex diskrimineringsgrunder. Religion eller annan trosuppfattning saknas, men som nämns ovan framgår i 1 kap. 1 att även detta utgör en grund för diskriminering och därför brukar man tala om sju diskrimineringsgrunder. Enligt lagen avses såväl direkt som indirekt diskriminering, trakasserier samt även sexuella trakasserier och instruktioner att diskriminera. Lagen handlar således om situationer då en individ behandlas annorlunda i relation till en annan individ under jämförbara förhållanden. Men den är också applicerbar vid situationer då ett till synes neutralt kriterium kan komma att missgynna personer av till exempel ett visst kön. Vad gäller hälso- och sjukvård samt socialtjänstens arbete preciseras i diskrimineringslagens 2 kap. 13 att: 13 Diskriminering är förbjuden i fråga om 1. hälso- och sjukvård och annan medicinsk verksamhet, 2. verksamhet inom socialtjänsten, och 3. stöd i form av färdtjänst och riksfärdtjänst och bostadsanpassningsbidrag. 13 a Förbudet mot diskriminering i 13 1 och 2 som har samband med kön hindrar inte att kvinnor och män behandlas olika, om det har ett berättigat syfte och de medel som används är lämpliga och nödvändiga för att uppnå syftet. 13 b Förbudet mot diskriminering i 13 som har samband med ålder hindrar inte 1. tillämpning av bestämmelser i lag som föreskriver viss ålder, eller 2. annan särbehandling på grund av ålder om särbehandlingen har ett berättigat syfte och de medel som används är lämpliga och nödvändiga för att uppnå syftet. (Diskrimineringslag, SFS 2008:567) Förutom diskrimineringslagen finns andra lagar som reglerar arbetet inom välfärdsinstitutioner, så som Hälso- och sjukvårdslagen (SFS 1982:763) och Socialtjänstlagen (SFS 2001:453). Utifrån lagstiftningen är det viktigt att beakta att för att en situation ska betraktas som diskriminerande i juridisk mening måste missgynnandet vara kopplat till någon av de sju diskrimineringsgrunder som nämns ovan. Det är därför inte diskriminering om till exempel en person med tatueringar inte får ett jobb på grund av kroppsmålningarna. Händelsen kan bryta mot annan lagstiftning, men det utgör inte diskriminering i juridisk mening. Det är heller inte diskriminering i juridisk mening att ungdomar på grund av bristande ekonomiska resurser har svårt att komma in på bostadsmarknaden. Händelser likt dessa kan av enskilda individer upplevas som diskriminerande, men 12

15 upplevelsen måste skiljas från diskriminering så som den uttrycks i lagstiftningen. Strukturell diskriminering Till vardags används begreppet diskriminering ofta på ett annat sätt än vad som avses i lagstiftningen. Begreppet kopplas till kränkningar av olika slag. Ingrid Sahlin som är professor i socialt arbete och sociologen Nora Machado konstaterar att all diskriminering så som den uttrycks i vardagligt tal, inte är olaglig. Men de menar också att samhällsvetenskapliga ämnen inte låter sig begränsas av juridiska definitioner (2008). Ett liknande resonemang är användbart i detta sammanhang. För att diskutera diskrimineringens betydelse för hälsan krävs en vidare förståelse av begreppet än den rent juridiska, det kan därför vara relevant att tala om strukturell diskriminering. En ofta använd definition av detta begrepp kommer ifrån SOUutredningen Det blågula glashuset strukturell diskriminering i Sverige (2005). Med strukturell diskriminering avses i denna utredning: regler, normer, rutiner, vedertagna förhållningssätt och beteenden i institutioner och andra samhällsstrukturer som utgör hinder för etniska eller religiösa minoriteter att uppnå lika rättigheter och möjligheter som majoriteten av befolkningen har. Sådan diskriminering kan vara synlig eller dold och den kan ske avsiktligt eller oavsiktligt. (SOU 2005:56, sid 75) Denna definition användes även i tidigare nämnda samverkansprojekt, Diskriminering och hälsa. Definitionen är begränsad till etniska och religiösa minoriteter, men skulle kunna breddas till att omfatta även andra områden. Begreppet har kritiserats för att vara otydligt och för att det är svårt att peka ut ansvariga för att strukturer bidrar till diskriminering. Det i sin tur gör det svårt att angripa problemet. Förespråkarna av begreppet vill lyfta fram att det finns strukturer i samhällets institutioner som bidrar till diskriminering av olika grupper genom att samhället består av underordnade och dominerande grupper. Gunilla Krantz, läkare och disputerad inom socialmedicin och en av experterna i projektet Diskriminering och hälsa, förespråkar ett strukturellt synsätt på diskriminering och menar att: utmaningen i att arbeta mot diskriminering ligger i att medvetandegöra sig själv och andra om att det handlar om ett socialt strukturerat och sanktionerat fenomen som rättfärdigas av en ideologi och att denna ideologi inte finns beskriven i lagtexter eller reglementen utan utgör en del av varje samhälles kultur. (Krantz i Frykman, 2006 sid 38) Strukturella faktorer är utifrån detta synsätt viktiga att beakta för att förstå de normer som påverkar människors agerande. I SOU-rapporten Hälsa, vård och strukturell diskriminering lyfter Wamala och Bildt att det finns en viktig poäng i att relatera hälsoperspektivet till strukturella faktorer. På så sätt placeras inte fokus på enskilda individer som diskriminerar, utan på de strukturer som skapar diskriminering vilka i sin tur kan påverka på folkhälsan i stort (2006, sid 37). En strukturell ingång till diskrimineringsproblematiken ger en bredare ingång som tar hänsyn till fler dimensioner än juridiken. I relation till utgångspunkterna i denna rapport, att utforska diskrimineringens betydelse för hälsan, kan strukturell diskriminering fungera som en analytisk modell för att vidga begreppet diskriminering bortom den rent juridiska definitionen. En liknande analys gjordes i projektet Diskriminering och hälsa vari det konstaterades att alla former av diskriminering, oavsett om det är handlingar som begås av individer eller av institutioner, är strukturella så till vida att de bottnar i rådande samhällsstrukturer (Frykman, 2005 sid 16). Diskriminering eller kränkning? Diskrimineringslagstiftningen har således sina utgångspunkter för att synliggöra vad som utgör diskriminering i juridisk mening och genom det teoretiska begreppet strukturell diskriminering breddas förståelsen för vad som kan utgöra diskriminerande praktiker. För de individer som upplever att de blir sämre behandlande på grund av till exempel kön eller hudfärg, spelar dock sällan denna form av begreppsdefinitioner någon roll. Fokus är istället på att ha blivit utsatt för ett nedvärderande beteende, som kan upplevas kränkande. Det går inte att tydligt avgränsa vad som är en kränkning och vad som utgör diskriminering, men i projektet Diskriminering och hälsa görs ett försök till att utforma frågor som fångar in upplevelsen av att ha blivit kränkt eller diskriminerad. Under en workshop analyserades skillnader och likheter mellan dessa begrepp och deltagarna kom fram till att den grundläggande skillnaden är att kränkning är ett bredare begrepp än diskriminering. Resultaten i sin helhet mynnade ut i rapporten Vad innebär diskriminering? Jämförelser mellan olika gruppers uppfattningar och med närliggande begrepp (Backman 13

16 m.fl., 2006). I denna diskuteras också begrepp som anses närliggande till diskriminering så som ovan nämnda kränkning, men också trakasseri och mobbning. Författarna konstaterar att även om begreppen beskriver likartade fenomen går de inte att betrakta som synonymer. Till exempel kopplas inte kränkning till grupptillhörighet på samma sätt som diskriminering gör, och det uppfattas generellt också ha en starkare känslomässig betoning (ibid., sid 21). Ett konkret exempel på rådande begreppsförvirring finns att hämta i Folkhälsomyndighetens rapport Utvecklingen av hälsan och hälsans bestämningsfaktorer bland homo- och bisexuella personer. I denna presenteras resultat från den nationella folkhälsoenkäten och här återfinns följande citat: I nationella folkhälsoenkäten Hälsa på lika villkor år 2005 ställdes ingen fråga om utsatthet för diskriminering. Däremot tillfrågades respondenterna om de under de senaste tre månaderna blivit utsatta för kränkande behandling/bemötande, det vill säga handlingar som per definition är en form av diskriminering. (2014a, sid 32) Utifrån erfarenheterna i projektet Diskriminering och hälsa konstateras att det är möjligt att känna sig kränkt utan att vara diskriminerad, likaså är det möjligt att bli diskriminerad utan att känna sig kränkt. Slutsatsen som dras i ovanstående citat är utifrån detta resonemang tveksam. En kränkning kan vara diskriminerande, men behöver inte vara det. Om hänsyn dessutom tas till diskrimineringslagstiftningen kan en handling vara diskriminerande endast om den berör några av de sju områden som lagstiftningen omfattar. Att fastslå att kränkningar per definition är diskriminerande innebär att intentionen med lagstiftningen förbises. Det är därför viktigt att vara tydlig med vad som avses då kränkningar och diskriminering mäts och redovisas. I det kapitel i denna rapport där resultat från olika studier presenteras används både begreppet diskriminering och kränkning, i enlighet med terminologin i varje enskild studie. I Diskriminering och hälsa redovisas ytterligare skillnader mellan begreppen, så som att kränkningar uppstår i mötet mellan människor, medan diskriminering kan äga rum utan att ett personligt möte sker, det vill säga vara indirekt. Slutligen konstaterades under workshopen att självrapporterad kränkning kan vara ett analytiskt verktyg för att mäta diskriminering eftersom det tar hänsyn till individens upplevelse, vilket är angeläget i ett hälsoperspektiv. Det är dock viktigt att begreppet kopplas till olika diskrimineringsgrunder och kompletteras med frågor om i sammanhanget då kränkningen skedde (Frykman, 2006 sid 20). Till skillnad från i juridiska sammanhang då individens upplevelse inte är avgörande för bedömningen om huruvida en situation är diskriminerande eller inte, är det i ett hälsoperspektiv centralt hur individen upplever situationen. När kopplingen mellan diskriminering och hälsa ska mätas, är det därför självrapporterad diskriminering eller kränkning som står i fokus. Att mäta diskriminering och hälsa I slutrapporten till projektet Diskriminering och hälsa diskuteras också metoder för att mäta diskriminering i relation till hälsa och projektet hade till uppgift att ta fram indikatorer för att göra sådana mätningar. Forskning från Nancy Krieger (2000), professor vid Harvard Public Health School, användes som utgångspunkt för arbetet. Krieger menar att epidemiologisk forskning kring diskriminering och hälsa är i sin linda och att genetiska förklaringsmodeller kopplade till begreppet ras har varit framträdande på bekostnad av analyser som tar hänsyn till ojämlika sociala förhållande baserade på till exempel etnicitet. Som ett exempel på detta nämner Krieger att vid en sökning i den medicinska databasen Medline finns artiklar med sökordet race från 1966 fram till sökningen som publicerades år Bland dessa var det bara 7 % som också gick att finna genom sökordet socioeconomic och endast 16 studier (0.0005%) fokuserade på självrapporterad hälsa i relation till diskriminering (sid 67). I en svensk kontext används inte begreppet ras på samma sätt som det engelska race vilket gör att en liknande sökning inte är möjlig på svenska publikationer. Exemplet visar ändå att de förklaringsmodeller som presenteras vad gäller skillnader i hälsa ofta relateras till gruppers etniska tillhörighet, snarare än socioekonomiska förhållanden. Detta kan delvis förklaras av svårigheten att utforma mätmetoder för att finna kopplingar mellan diskriminering och hälsa. I en genomgång av internationell litteratur identifierades 34 olika mått på erfarenheter av etnisk diskriminering och bara ett fåtal av dessa grundas i någon form av teoretiskt ramverk (Kressin m.fl., 2008). Det finns således ett behov av att tydliggöra vad som avses med diskriminering då dess effekter på hälsan mäts. Krieger (2000) problematiserar olika mätinstrument och konstaterar att studier inom området präglas av metodologiska svårigheter. Som metod förespråkar hon självrapporterad diskriminering som tar hänsyn till individens egen upplevelse av att ha blivit diskriminerad. Krieger menar att en viktig utgångspunkt är att ringa in vad diskriminering 14