INNEHÅLLSFÖRTECKNING

Transkript

1 INNEHÅLLSFÖRTECKNING Deltagare, kursledning och externa föreläsare...2 Johan Calltorp: Vad utmärker styrning och ledning av en professionell organisation...3 Per Carlsson: Användning av olika styrformer i hälso- och sjukvård...6 Lars-Åke Levin: Styrning av sjukvård...9 Ingemar Alfredsson: Att vara styrd erfarenheter av beställarstyrning...11 Gunnar Öhman: Upphandling av vård regler och spelregler...13 Troed Troedsson: Styrning av vård och omsorg, en framtidsvision

2 Deltagare, kursledning och externa föreläsare Kurs 2, Deltagare: Landstinget Dalarna: Margareta Rud, Landstinget Gävleborg: Siv Hellström, Per Lindberg, Åke Lundqvist Landstinget Sörmland: Monika Agnedal Landstinget Västmanland: Hans Dahlman, Peter Molin Landstinget i Östergötland: Krister Djerf, Charlotta Ingemarsson, Klas Lindström Region Västra Götaland: Anders Fischer, Gerd Fridh, Håkan Hilmér, Rune Kjernald, Birgitta Svensson, Jan Svensson, Annbritt Ulfgren Stockholms läns landsting: Jan Erlandsson, Rune Holmsen, Eva Huslid, Milan Knezevic, Peter Lundqvist, Mikael Ohrling, AnnMarie Ståhl Västerbottens läns landsting: Britta Erixon-Enfält, Torbjörn Styrke, Kenneth Öberg Kursledning Johan Calltorp, Nordiska Hälsovårdshögskolan Madeleine Andersson, Nordiska Hälsovårdshögskolan Per Carlsson, CMT, Linköpings Universitet Margareta Hildebrand, CMT, Linköpings Universitet Lars-Åke Levin, Tema-H, Linköpings Universitet Jan Persson, CMT, Linköpings Universitet Externa föreläsare Ingemar Alfredsson, sjukhusdirektör, Kungälvs sjukhus Troed Troedsson, konsult med erfarenhet från Helsingborgs kommun Gunnar Öhman, inköpsenheten, Landstinget i Östergötland 2

3 Johan Calltorp: Vad utmärker styrning och ledning av en professionell organisation Johan Calltorp introducerade modulens tema: Att leda och styra hälso- och sjukvård i ett beställarperspektiv. Erfarenheten har visat att det är mycket svårt att styra sjukvård, en del vill till och med göra gällande att det är omöjligt. Att vara sjukvårdschef har jämförts med att vara operachef, båda försöker leda "primadonnor". I det här föredraget kommer jag att tala om några av de viktigaste sakliga skälen till varför det är så svårt, sa Johan. Som en bakgrund till den diskussionen nämnde Johan fyra principiellt olika sätt att styra hälsooch sjukvården (i realiteten används ofta en kombination av dessa): 1. "Passiv" ekonomistyrning eller budgetstyrning har en lång tradition inom offentlig sektor, inte minst inom sjukvården. Den innebär att en budgetprocess resulterar i att olika sjukvårdsområden tilldelas en ekonomisk ram, vanligtvis för ett år i taget. 2. "Aktiv" ekonomistyrning med inslag av incitament och marknad. Här styr patientens egna val och ersättningar baserade på prestation resurstilldelningen i högre grad. 3. Beställar/utförarmodeller, där beställare analyserar befolkningsgruppers behov och kommer överens med utförare om vårdinriktning, vårdvolymer, kvalitet och kostnad. 4. Professionell styrning där den medicinska professionen själv styr med hjälp av vårdprogram, guidelines och jämförelser (bench-marking) med likartade verksamheter. Medicinsk etik Oavsett vilken metod man använder stöter man på problem, menade Johan Calltorp. En utgångspunkt för förklaringar hittar man redan i den antika medicinska etiken, så som den formulerades av Hippokrates. Etiken bjuder att medicinen ska förlänga liv, höja funktionsförmågan, trösta, lindra och aldrig skada. Den är individinriktad och innebär i princip att man ska göra allt för alla oavsett kostnad. Denna etik kolliderar alltmer med den ekonomiska verkligheten och behovet av att hushålla med knappa resurser. Vi måste lära oss mer om att väga olika behandlingsalternativ mot varandra med avseende på kostnad och nytta, väga resursinsats mot resultat och analysera marginalkostnader. Sjukvårdsproduktionen har en del karaktärsdrag som försvårar styrning och kostnadskontroll. Sjukvården ska åtgärda tillstånd som saknar skarpa gränser, med varierande grad och art av ohälsa och där man också måste väga in risker för framtida ohälsa. "Produkten" är oklar, det vill säga hur stor hälsoförbättring en viss behandling ska leda till och för hur lång tid. En fungerande marknad förutsätter att konsumenten är väl informerad om alternativ som står till buds, men den kunskapen har inte människor. Marknaden störs också av att det inte är patienten själv som betalar utan vanligen en tredje part. Behandlingen och kostnaderna påverkas också av det personliga samspelet mellan vårdgivare och vårdtagare, något som kan vara svårt att styra för sjukvårdsadministratörer, sa Johan Calltorp. 3

4 Styrningen försvåras också av att så många starka krafter påverkar sjukvården, fortsatte Johan. Det är påverkan från massmedia, väljare, intressegrupper, de politiska partierna och olika medicinska professioner. Den sistnämnda gruppen strävar ofta efter att slå vakt om de egna verksamheterna, ge dem utvecklingsutrymme, höja deras status. Kulturskillnader mellan tre huvudaktörsgrupper inom sjukvården politiker, administratörer och vårdprofessionella bidrar till att öka komplexiteten. Skillnaderna kan åskådliggöras av följande bild (använd av Hultin 1986): Politiker Administratörer Vårdprofessionella Utbildning Partiarbete, valtal Varierande, ofta "krokiga" vägar Enhetlig inom specialiteten Uppdragsgivare Väljarna, partiet Landstinget Patienterna Ledord Rättvisa, gångbart, Systematik, ordning, principer Kvalitet, specialitetens normer samhällsutveckling Arbetsorganisation "Regering opposition" Hierarkisk Kunskapsauktoritativ Arbetsformer Kohandel, votering, Materialinsamlingar, samman- Handlingsinriktat, beslut-åtgärd reservation ställning, PM Johan visade nedanstående bild som gjorts av Gösta Andersson, avtalsdirektör i Dalarna, som schematiskt visar kraven på olika slags effektivitet och när det framför allt är medicinsk kompetens som erfordras och när det är "politisk eller annan" kompetens. Politisk och annan kompetens Medicinsk kompetens Medicinsk effektivitet Klinisk effektivitet Strukturell effektivitet Allokeringseffektivitet 4

5 Konsumtionssamhällets värderingar pressar sjukvårdens kostnader uppåt. Behovet av medvetna prioriteringar mellan olika vårdbehov har blivit uppenbart. Många modeller för detta har sett dagens ljus, den andra norska prioriteringsutredningen (Lönning II, 1998) är en av de mest genomtänkta, enligt Johan Calltorp. Konsumentmakten försvårar ansträngningarna att driva sjukvården mot en högre grad av "evidence based medicine", det vill säga att prioritera de metoder som bevisligen har bäst effekt med avseende på livsförlängning, livskvalitet och patienttillfredsställelse. Inte desto mindre är det detta som måste ske och för det krävs bland annat kraftfulla informationssystem och möjligheter att registrera och övervaka prestationer och handlande hos enheter och individer. Samtidigt kan sådana system ge kraftfullt beslutsstöd för läkarna, men konflikter kring autonomi och oberoende kommer att uppstå. Nya förutsättningar Förutsättningarna för sjukvården är idag annorlunda på många sätt. De utvecklingslinjer Johan Calltorp pekade på är: decentralisering från nationell nivå till landsting och regioner (samt att landsting tenderar att gå samman i större regionbildningar), sjukvården blir utpräglade kunskapsföretag som behöver nya metoder för att leda, styra och utvärdera (här behövs bättre metoder för att utnyttja och samordna kunskapsmassan och göra den tillgänglig för beslutsfattare), kunskapsbildningen ändrar karaktär, blir mer dynamisk och påverkas av IT, informella nätverk, internationella influenser och påverkan mellan samhällssektorer, vägen från teori till praktisk tillämpning blir kortare. En nyckelfråga som Johan särskilt lyfte fram var behovet att utveckla metoder för att värdera olika medicinska teknologier med avseende på i vilken grad de är ett svar på befolkningsgruppers mätbara hälsobehov. Johan betecknade till och med kopplingen mellan teknologivärdering och kvalitetsutveckling som en "felande länk". Ett dilemma för oss är att mycket av den styrnings- och ledningsfilosofi vi har tillgång till har sitt ursprung i USA, där förutsättningarna är radikalt annorlunda än här på grund av sjukvårdssystemets konstruktion och kulturella faktorer. Vi behöver utveckla och bearbeta mer av våra metoder inom landet, konkluderade Johan Calltorp. 5

6 Per Carlsson: Användning av olika styrformer i hälso- och sjukvård Per Carlssons föredrag om styrformer blev en naturlig fortsättning på Johan Calltorps inledande översikt. Även Per konstaterade att det inte är någon lätt uppgift att penetrera begreppet styrning. Vårt mål bör till att börja med vara att bli medvetna om de olika styrformer som finns så att vi kan välja ut den eller de som passar bäst för de förutsättningar och traditioner som finns i respektive landsting och för varje situation. Per påminde om att beställar/utförarmodellen i sig är en styrform och att till exempel en professionell organisation är en annan. I all analys av styrformer bör man klargöra vem som styr vem, för vilka syften, samt på vilket sätt styrningen sker. Innan Per gav sig i kast med styrformerna gick han metodiskt igenom de olika faktorer som gör att styrning av hälso- och sjukvård idag är mer nödvändig än någonsin. Enligt Pers overheadbilder är utgångspunkterna följande: 1. Mängden tillgängliga resurser i form av personal, kompetens, utrustning, lokaler, läkemedel med mera är begränsad. 2. "Behovet" av vårdinsatser överstiger de givna resurserna. Det innebär att vårdgivare och patienter idag och i framtiden tvingas avstå viss vård (ransonering/prioritering). 3. Tillgängliga vårdresurser kan användas på flera alternativa sätt. Vårdgivare ställs ofta inför komplicerade val mellan olika insatser och mellan patientgrupper (prioritering). 4. Det är en önskan att tillgängliga resurser används så "ändamålsenligt" som möjligt. 5. Uppfattningen om vilken vårdinsats som är mest ändamålsenlig i varje situation varierar mellan olika individer och yrkesgrupper. 6. I en tid med kraftigt ökade medicinska och tekniska möjligheter att ge vård och "life-styleinsatser", samt med bättre utbildad befolkning ökar behovet av öppna prioriteringar. 7. Med öppna prioriteringar menas att enskilda patienter eller grupper av patienter eller en definierad vårdinsats rangordnas på ett tydligt sätt utifrån allmänt accepterade kriterier, till exempel prioriteringsutredningens etiska plattform. 8. Även med etablerade etiska principer som grund för prioriteringar är det i praktiken besvärligt att göra öppna prioriteringar i hälso- och sjukvården. 9. En förutsättning för att kunna fastställa behov av vård och göra informerade prioriteringar är att det finns utvärderingar om olika vårdinsatsers effekter på hälsan och deras kostnader. 10. Kunskapen om kostnader och effekter av olika vårdinsatser är dock ofta ofullständig. En annan svårighet är att individer representerande olika intressen värderar kunskapen olika. 11. Det krävs ett fungerande samspel mellan experter och lekmän. 12. Det saknas färdiga modeller för hur mätning av behov och prioritering av vård skall gå till i praktiken, men det pågår intressanta utvecklingsprojekt. 13. När prioriteringar är gjorda skall dessa implementeras i vården och vara styrande för beslut. 14. Det finns en rad olika styrformer som kan utnyttjas mer systematiskt. 15. Gjorda prioriteringar behöver följas upp och omvärderas. Avsaknaden av adekvata informationssystem i hälso- och sjukvården kräver särskild uppmärksamhet. 6

7 Operativ nivå och systemnivå Beställaren måste i sin beställaruppgift arbeta med dubbla referensramar, enligt Per Carlsson, samtidigt ha den operativa nivån och systemnivån i sikte. Beställarens arbete handlar om analys av behov, utvärdering, prioritering, styrning och uppföljning. På den operativa nivån fastställer beställaren således i det dagliga arbetet vilka behov av hälso- och sjukvård som finns i befolkningen, utvärderar vilka metoder/verksamheter som är kostnadseffektiva, vilka metoder/verksamheter som rangordnas högst (prioriteras) i en situation med begränsade resurser, styr sjukvården genom att verkställa de slutsatser om effektiv vård som man dragit, samt följer upp måluppfyllelsen. Allt det här behöver göras hela tiden för att det ska fungera. Men dessutom måste beställaren engagera sig i alla de här frågorna på en systemnivå, alltså fundera över hur använda system och metoder kan utvecklas och bli mer användbara i arbetet. Beställaren måste fråga sig: Har vi rätt underlag? Hur sker kunskapsöverföringen? Hur mäter man behov och hur kan information om behoven samlas in och sammanställas? Vad finns det för information om de olika behandlingsmetodernas effektivitet? Hur mäter man kvalitet och vårdresultat och vilken information behöver vi för att klara uppgiften? Systemskiftet är här Per Carlsson återknöt till ett avsnitt i sin bok "Den planerade marknaden" som han skrivit för några år sedan och där möjligheterna till förändrade styrningsmekanismer för sjukvården analyserades. Under 90-talets första hälft talades det mycket om systemskifte för sjukvården, men i praktiken hände inte så mycket. Nu under de senaste åren har det blivit tvärtom, en förändring av styrsystemen sker nu utan så mycket debatt och uppmärksamhet. Utvecklingen sker inom kraftfältet mellan två poler: marknad å ena sidan och administrativa processer å den andra. Och det är ingen tvekan om att riktning går mot marknadspolen. Även beställar/utförarmodellen kan beskrivas som en "pseudomarknad", en kombination av planering och marknad. Per Carlsson visade följande bild som belyser polerna marknad och planering i olika avseenden. Båda styrformerna kan fungera för att uppnå samhällsekonomisk effektivitet givet vissa förutsättningar. I praktiken är inte förutsättningarna till fullo uppfyllda för någon av principmodellerna utan hälso- och sjukvården styrs av blandformer av marknad och administrativa processer. Marknad Administrativa processer Incitament Direktiv Marknadspris Reglerat pris Konkurrens Monopol Privat ägande Offentligt ägande Stor valfrihet Begränsad valfrihet Etableringsfrihet Reglerat marknadsinträde Decentraliserat beslutsfattande Centraliserat beslutsfattande 7

8 Hälso- och sjukvård innehåller verksamheter som passar olika bra att styras med marknadsmekanismer. Man bör därför vara öppen för att hitta den lämpliga blandningen mellan marknad och planering i olika delar av vården. Många styrformer Utöver beställar/utförarmodellen förekommer en rad olika styrformer, ibland inom ramen för modellen, ibland utanför. Per Carlsson nämnde styrning genom avtal, information, direktiv, organisation, informella kontakter, kunskapsstyrning och professionell styrning. Det kan vara värt att påminna om att den styrning som sker genom lagar, förordningar och direktiv är av betydande omfattning, även om vi kanske inte så ofta tänker på detta i termer av styrning, sa Per Carlsson. Ekonomiska styrmedel har och kommer säkert alltid att ha en viktig plats, till exempel skatter, bidrag och subventioner, samt olika ersättningssystem för producenterna. Kunskapsstyrning kommer att öka i betydelse framöver. B/U-modellen är accepterad Per Carlsson konstaterade att beställar/utförarmodellen nu fått en allmän acceptans i landstingen från att i 90-talets början nästan varit "förbjudna ord" i vissa landsting. En annan tendens är att problemen med prestationsersättningar uppmärksammats, vilket resulterat i en mer selektiv användning av den styrformen. I en professionell organisation som hälso- och sjukvård borde man lägga ner mer kraft på att utveckla professionella incitament snarare än ekonomiska, enligt Per. Det vill säga att de professionella aktörernas intresse av att uppvisa god kvalitet och goda medicinska resultat kan sporra utvecklingen. Över huvud taget kommer de närmaste årens utveckling av styrningen att handla mycket om att bygga upp system för kvalitets- och resultatuppföljning. Slutligen visade Per en overheadbild som åskådliggjorde den komplicerade interaktionen mellan marknad och planering. Den visar hur noga man måste analysera varje diagnos eller skada för att få en uppfattning om i vilken utsträckning den kan behandlas av en fri marknad eller om den är planeringsbar. Graden av "akuthet" och specialiseringsgraden är faktorer som påverkar. 8

9 Lars-Åke Levin: Styrning av sjukvård Lars-Åke Levin utvecklade diskussionen om de olika styrformernas för- och nackdelar, samt i vilka sammanhang de kan vara lämpliga att tillämpa. Inledningsvis nämnde han tre skäl till varför det är opraktiskt att helt enkelt överlåta sjukvården åt marknadsmekanismerna. Informationsassymetri. Vårdprofessionens representanter vet mer om patientens diagnos och behandlingsmöjligheter än patienten själv. Patienten saknar överblick över tillgängliga behandlingsalternativ. Principal-agent-förhållandet. Det är inte patienten som väljer som också betalar, utan betalning sker via en "agent", till exempel en beställarorganisation. Rättvisekravet. En renodlad marknadslösning leder med nödvändighet till att ekonomiskt välbeställda kan få en bättre sjukvård än fattiga, och det anses oacceptabelt av rättviseskäl. Därför behövs styrning genom administrativa processer. Styrningen ska tillse att en rad mål uppfylls: kvalitet i vården, rättvisa, tillmötesgå människornas önskningar, hålla kostnadsramen, erbjuda effektiv vård med god tillgänglighet och med goda personalbetingelser. Styrningsformerna kan kategoriseras på olika sätt. Lars-Åke Levin valde den här uppdelningen: Ekonomistyrning Regelstyrning Avtalsstyrning Informationsstyrning Lednings- och organisationsstyrning Kulturstyrning Incitament, interna marknader och ersättningssystem är några nyckelbegrepp inom den ekonomiska styrningen. Att utforma ersättningssystem som fungerar har visat sig svårt, bland annat för att det är så många olika mål som ska nås samtidigt. Ersättningssystemen ska understödja kostnadskontroll, produktivitet, effektivitet, slå vakt om speciella verksamheter som inte "bär sig", vara neutrala i förhållande till olika huvudmannaskap, samt förstås ge producenterna en rimlig betalning för sina tjänster. Erfarenheten har visat att det är mycket svårt att hitta system som gör allt detta på en gång. Ersättning efter åtgärd gynnar produktiviteten, men ger dålig kostnadskontroll. Ersättning efter resursåtgång blir kostsam. Ersättning med global budget ger kostnadskontroll, men premierar inte effektivitet. Ersättning per besök gynnar produktiviteten, men ger små möjligheter att kontrollera kostnader. Ersättning per behandlingsperiod är i praktiken svårhanterlig. Kapitation ger ganska god kostnadskontroll, men för över den ekonomiska risken på vårdgivaren. Det allra bästa vore förstås om man kunde ersätta vårdgivaren i relation till uppnådda 9

10 hälsovinster för patienterna, men det är inte prövat, kanske inte heller möjligt, sa Lars-Åke Levin. Styrning genom avtal är vanligt förekommande och ett näraliggande exempel är förstås kontrakt mellan beställare och producenter av hälso- och sjukvård. Lars-Åke talade om två typer av kontrakt: abonnemangskontrakt och prestationsbaserade kontrakt. Abonnemangskontrakten styr tillgänglig kapacitet, men det är lite oklart vad det är för prestation de ersätter. Prestationsbaserade kontrakt ger bättre kontroll över vad man får för pengarna, men stor oklarhet råder beträffande priser och det är svårt att premiera kvalitet. Regelstyrning sker genom lagstiftning och regelverk, till exempel socialstyrelsens anvisningar. Lednings- och organisationsstyrning sker via olika typer av ledningsfilosofier och organisationslösningar. Informationsstyrning kan nu ske effektivare än tidigare tack vare IT-tekniken och omfattar till exempel kvalitetssäkringsarbete, vårdprogram, konsensuskonferenser, riktlinjer från socialstyrelsen och SBU, samt jämförande databasstudier. Kulturstyrning slutligen är vagare till sin karaktär, men sker via attitydpåverkan, yrkesetiska koder, uppfattningar om vad som är sjukdom och ohälsa etc etc. 10

11 Ingemar Alfredsson: Att vara styrd erfarenheter av beställarstyrning Ingemar Alfredsson, sjukhusdirektör på Kungälvs sjukhus sedan 1988, berättade om sina erfarenheter av beställarstyrning infördes i Bohuslandstinget den så kallade Bohusmodellen, som bland annat innebar att man skilde beställar- och utförarfunktionerna åt. I varje kommun bildades lokala hälso- och sjukvårdsnämnder med "befolkningsansvar" i hälso- och sjukvårdsfrågor för sina invånare. Hälso- och sjukvårdsnämnderna tilldelades pengar efter en resursfördelningsmodell och kom överens med producenterna om volym och inriktning på vården, berättade Ingemar Alfredsson. För Kungälvs sjukhus blev uppdraget att i första hand betjäna närområdet, kommunerna Kungälv, Stenungsund och Tjörn i Bohuslandstinget, samt Ale kommun i Älvsborgslandstinget. Dålig start Bohusmodellen fick dock inte någon vidare lyckad start av flera skäl. Många som utnämndes till beställarchefer hade hellre velat bli primärvårdschefer, vilket innebar att de inte bejakade sin nya roll på rätt sätt. Ett annat problem var att det kom in en hel del nya orutinerade politiker med dåliga kunskaper om sjukvården i de lokala nämnderna. Dessutom skulle politikerna mer renodlat vara befolkningsföreträdare från att ha varit sjukhusförsvarare, vilket var besvärligt även för mer garvade politiker. De första åren med Bohusmodellen var relationerna mellan beställare och utförare frostiga, berättade Ingemar Alfredsson. Vi på sjukhuset var förstås ovana vid att någon utifrån kom och sa till oss vad vi skulle göra. Vidare var de ekonomiska resurserna för små för de uppdrag vi fick. Vi utförare fick stå för de ekonomiska riskerna när produktionen översteg beställningarna. Vi saknade långsiktighet från beställarsidan och det gick så långt att vi inkompetensförklarade varandra. Genombrott 1996 Ett genombrott till det bättre kom dock Då enades nämnderna i södra och mellersta Bohuslandstinget om en gemensam etisk plattform för prioriteringar. Den utgick från den nationella prioriteringsutredningen, men innehöll anpassningar efter lokala förhållanden. Det här blev upptakten till ett mer förtroendefullt samarbete, berättade Ingemar Alfredsson. 11

12 Vi fick igång en dialog som var betydligt mer konstruktiv. Vi började diskutera sjukvården med patientens vårdkedja som utgångspunkt. Ett samarbete mellan sjukhuset, kommunerna och primärvården, benämnt SIMBA, växte fram för att se till patientens bästa i hela vårdkedjan, oavsett huvudman. Glädjande nog var det två beställare, Axel Bergh och Håkan Sundberg, som tillsammans med mig drev detta projekt. Kärnsjukvård Vi engagerade oss också gemensamt för kärnsjukvårdsidén som då lanserades av Gösta Tibblin med flera. Det var en modell som gav små sjukhus en viktig roll i närområdet. De här faktorerna tror jag förklarar varför Kungälvs sjukhus idag är det enda sjukhus i Västra Götalandsregionen som fortfarande står utanför de stora sjukhusblocken. Fokuseringen på vårdkedjor avslöjade att samordningen mellan huvudmännen i många fall varit för dålig. Det ville vi rätta till. Men då kunde vi också konstatera att med våra ersättningssystem var det inte ekonomiskt fördelaktigt att arbeta ur ett vårdkedjeperspektiv. Ekonomin stöder fragmentisering. Därför är det av yttersta vikt att vi får bättre ersättningssystem. Just nu har bland annat vi på Kungälvs sjukhus regionens uppdrag att utarbeta ett ledningssystem baserat på Balanced Scorecard, det vill säga de fyra perspektiven: det finansiella perspektivet, kundperspektivet, processperspektivet, och fönyelse- och utvecklingsperspektivet. Jag tycker det är bra att även Anders Östlund från beställarkansliet är med i arbetet, så att vi kan få en gemensam helhetssyn på verksamheten. Osäkerhet i nya regionen Ingemar Alfredsson sammanfattade utvecklingen av relationerna mellan beställarna och sjukhuset med orden "från konfrontation till samverkan". Sedan årsskiftet ingår de dock i den nya Västra Götalandsregionen och vad det kommer att innebära vet ingen riktigt än. Regionen är sammansatt av landsting med olika kulturer och med helt olika erfarenheter av beställar/utförarmodellen. Ibland befarar jag att vi nästan är tillbaka i det läge vi hade 1992, men jag hoppas att det inte är så. Från beställarna, inte minst politikerna, efterlyser jag mer tydlighet och långsiktighet om de ska kunna styra hälso- och sjukvården. Vi i sjukvården är i varje fall hjärtligt trötta på att ständigt sitta med "Svarte Petter" och få ta ansvaret för kostnadsöverdrag som uteslutande beror på akuta patientströmmar, dundrade Alfredsson avslutningsvis. 12

13 Gunnar Öhman: Upphandling av vård regler och spelregler Chefen för inköpsenheten vid Landstinget i Östergötland, Gunnar Öhman, berättade om de lagar och regler som gäller vid offentlig upphandling sedan Sverige blivit medlem i EU. Landstingets inköpsenhet består av 19 personer som upphandlar allt från smått till stort, berättade Gunnar. Det vi har att rätta oss efter är Lagen om Offentlig Upphandling som tillkom 1994 och är anpassad efter EUs bindande direktiv. Här regleras all upphandling såväl under som över de så kallade tröskelvärdena. Över tröskelvärdena gäller en viss uppsättning regler och under tröskelvärdena gäller andra regler. Tröskelvärdet (exklusive moms) är för: Entreprenader 5 miljoner ECU = cirka 43 miljoner SEK Varor 0,2 miljoner ECU = cirka 1,7 miljoner SEK Tjänster 0,2 miljoner ECU = cirka 1,7 miljoner SEK Tröskelvärdet beräknas på följande sätt: Om det är ett individuellt avtal beräknas värdet av detta. Är det en serie avtal är det summan av värdet under den tidsperiod det gäller. För leasing-, hyreseller hyrköpsavtal som är kortare än 12 månader ska beräkningen omfatta det totala värdet under avtalstiden. Löper avtalet under längre tid än 12 månader ska beräkningen gälla den totala summan under avtalstiden plus restvärdet. Vid icke tidsbestämda avtal beräknas det månatliga värdet av avtalet multiplicerat med 48. Över tröskelvärdet Om tröskelvärdet passeras måste inköparen bestämma sig för ett av följande förfaranden: öppen anbudsinfordran, selektiv anbudsinfordran eller förhandlad upphandling. Vidare gäller att tekniska specifikationer måste överensstämma med direktivens krav på standards. Öppen anbudsinfordran: Alla intresserade kan begära underlag och lämna anbud. Selektiv anbudsinfordran: Endast särskilt inbjudna leverantörer kan lämna anbud. Förhandlad upphandling: Förhandling med utvalda leverantörer om avtalet. Normalt sett måste man välja mellan öppen eller selektiv anbudsinfordran. Förhandlad upphandling används bara om mycket speciella skäl finns, förklarade Gunnar Öhman och talade om två varianter av förhandlad upphandling med respektive utan publiceringstvång. 13

14 Förhandlad upphandling med publiceringstvång används då öppen eller selektiv anbudsinfordran har använts men resulterat i oacceptabla anbud och man beslutat att inte förhandla med alla anbudsgivare. Förhandlad upphandling utan publiceringstvång används i något av följande fall: Öppen eller selektiv anbudsinfordran har inte resulterat i att några anbud kommit in. Varorna är endast avsedda för forskning och utveckling. Endast en leverantör är tänkbar på grund av tekniska eller konstnärliga skäl eller på grund av exklusiva rättigheter. Extremt brådskande skäl som inte var förutsebara. När tilläggsleveranser från ursprungsleverantör är motiverade. Om inköparen väljer förhandlad upphandling måste en skriftlig rapport som motiverar valet produceras. Den ska kunna förevisas för EU-kommissionen på begäran. Publiceringsregler Oavsett vilket förfarande inköparen väljer gäller att anbudsinfordran måste publiceras i EUs publikation Official Journal of the European Communities (OJEC). Publiceringen där är kostnadsfri och uppgifterna förs automatiskt in i databasen TED (Tenders electronic daily). (Det är dock i praktiken otillräckligt att annonsera enbart i OJEC, eftersom ytterst få anbud kommer in via notis där). Minsta tillåtna anbudstider är också exakt angivna i direktiven. De räknas från den dag man sänder notisunderlaget och är för öppen anbudsinfordran 52 dagar, för selektiv anbudsinfordran 37 dagar och för förhandlad upphandling med publicering 37 dagar. Viktigt att notera i sammanhanget är också att en så kallad indikativ notis om att man avser att göra en viss upphandling måste publiceras så snart som möjligt efter budgetårets början. Detta gäller om upphandlingen under en tolvmånadersperiod överstiger 0,75 miljoner ECU. Kriterier Hur väljer man då bland anbuden? Kriterierna ska vara antingen lägsta pris eller det "ekonomiskt mest fördelaktiga" anbudet. Om man i sin anbudsinfordran inte uttryckligen nämner något om detta är det lägsta pris som är utslagsgivande. Tänker man använda det vidare begreppet "ekonomiskt mest fördelaktiga" som urvalskriterium, måste det anges redan i notisen i OJEC. Begreppet ekonomiskt mest fördelaktigt innebär att köparen kan värdera faktorer som pris, 14

15 leveransdatum, kvalitet, underhållskostnader, förbrukningskostnader, tekniska fördelar och serviceorganisation. Helst ska man också i anbudsunderlaget ange hur man inbördes prioriterar mellan dessa kriterier. Leverantörer som lämnar anbud kan endast uteslutas av följande skäl: Konkurs eller under förhandling med kreditgivare och bunden av krav från dessa. Obetalda skatter och sociala avgifter etc. Näringsförbud eller liknande rättslig situation. Lägsta pris om inte annat är överenskommet Gunnar Öhman poängterade att inköparen måste välja den anbudsgivare som ger lägsta pris, ifall inget annat kriterium angetts i anbudsinfordran. Han hänvisade till ett rättsfall där Heby kommun valt bort en arkitekt som gett ett anbud som låg långt under de övriga. Heby kommun förlorade i rätten och lärdomen är att man måste kontrollera riktigt låga anbud med anbudsgivaren, inte bara lägga det åt sidan. Mycket viktigt att komma ihåg vid affärer ovanför tröskelvärdet är att förhandlingar med anbudsgivare inte är tillåtna. Det är alltså inte tillåtet att försöka förhandla ner priset eller ändra någon fundamental del av anbudet. Om inköparen känner behov av att få anbud med lägre pris måste upphandlingen göras om så att alla anbudsgivare får samma chans att lämna ett nytt lägre pris. Under tröskelvärdet Upphandling under tröskelvärdet regleras i Lagen om offentlig upphandling, kapitel 6. Bland paragraferna där märks: Upphandlingen behöver inte publiceras i Official Journal, men det är tillåtet att ändå göra det om upphandlingen gäller minst ECU. Det är tillåtet att förhandla om prisvillkor (till skillnad från upphandlingar över tröskelvärdet), men i förfrågningsunderlaget måste framgå om ett anbud kan komma att antas utan föregående förhandling. Anbuden ska infordras genom annons eller skrivelse. Lagen reglerar inte hur många leverantörer som ska tillfrågas, men en tumregel är att tillfråga minst tre. 15

16 En leverantör, som inte tillfrågats, har rätt att på begäran få förfrågningsunderlaget på samma villkor som andra leverantörer. I alla typer av upphandling varnade Gunnar Öhman för att ställa till exempel miljökrav och "skallkrav" i upphandlingen. Sådant kan betraktas som konkurrensbegränsande. Slutligen delade Gunnar Öhman ut ett upphandlingsexempel från Östergötland, där det handlade om att köpa mödrahälsovård. Med det ärendet som utgångspunkt diskuterades en mängd såväl praktiska som principiella problem i samband med beställningar av hälso- och sjukvård. 16

17 Troed Troedsson: Styrning av vård och omsorg, en framtidsvision Modulens avslutande föredrag, av organisationskonsulten Troed Troedsson, stimulerade både hjärncellerna och skrattmusklerna. Han presentera sig så här: Jag är socionom i botten och har arbetat med organisationsutveckling i 15 år. Tyvärr utan större framgång. Vi har prövat allt, omorganiserat, outsourcat och insourcat, men de på golvet har nog inte märkt mycket av det. I bästa fall kanske vi kan säga att vi inte gjort någon större skada, men det är väl knappast ett tillfredsställande resultat av ett helt livs ansträngningar. Nu har vi en ny spännande situation i världen. Det här föredraget ska handla om två saker. 1: Världen går åt helvete. 2: Varför det är bra att den gör det! Troed lät följande lilla anekdot från familjelivet bilda upptakt till resonemanget: Jag tjatade en dag på min son att han skulle äta upp sin sallad, men han vägrade envist. Jag förklarade att det är nyttigt och gott med sallad men inget hjälpte. Jag sa att jag vi pappor vet bättre än barn vad som är bra och inte bra. Han frågade: "Vet pappor alltid bättre än barn"? "Ja." Vem uppfann dynamiten", undrade han. "Alfred Nobel" svarade jag beskäftigt. "Jaha", säger pojken, "varför uppfann inte Alfred Nobels pappa dynamiten"? På nytt sätt Av detta kan vi lära att det alltid kommer nya, unga människor i världen som kan mer och gör saker som vi äldre inte förstår. Det sker nu i viss mån och jag tror det snart kommer ännu fler som gör allt annorlunda, som förklarar världen på ett helt nytt sätt. Jag är övertygad om att vi just nu står inför ett så kallat paradigmskifte, det vill säga ett radikalt nytt förklaringsmönster för världen. Sådana paradigmskiften har vi sett förr i mänsklighetens historia. Till exempel när alla i tusentals år "vetat" att jorden är alltings mitt och solen snurrar i en bana runt den. Men så börjar astronomerna observera fenomen som är svåra att förklara inom ramen för den världsbilden. Då säger vi andra: "Han är dum" och "ja, men det var ett undantag". Till slut håller det inte längre, fler och fler underliga fenomen dyker upp, som allt fler kan observera. En vacker dag kommer någon och säger: Men tänk om det är solen som ligger i mitten och jorden som snurrar runt den i stället, då stämmer ju allt igen! 17

18 Etablissemanget emot sig En sådan person får troligen etablissemanget emot sig, alla de som byggt upp sin prestige på kunskaper inom det gamla paradigmet ser sin ställning hotad. Men när den nya tanken, som förklarar världen bättre väl uttalats kan inget hindra den, till slut bryter den igenom och blir allmänt accepterad. Och det dröjer inte länge förrän alla skrattar nedlåtande åt det gamla paradigmets försvarare. Det paradigm, eller förklaringsmönster, man lever inom är "ogenomskinligt" i den meningen att de flesta av oss inte klarar av att se igenom och inse att det kan finnas radikalt annorlunda sätt att tänka. En som levde i sin "ogenomskinliga bubbla", i slutet av en paradigmepok var chefen för USA s patentverk, som 1897 föreslog att verket borde avvecklas, eftersom i stort sett "allt som går att uppfinna redan är uppfunnet"! Honom skrattar vi gärna åt idag och vi tror oss förstå så mycket mer. Men jag är ganska övertygad om att vi nu åter lever alldeles inför ett stort paradigmskifte. Det är inte så trevligt att tänka på snart kommer människor efter oss som kommer att skratta lika gott åt oss som vi skrattar åt den stackars chefen för USAs patentverk. För åter är vi en situation där allt fler börjar låta likadant: "Ja, nu har vi nog kommit nästan så långt som det går att komma inom mitt fält". Om detta är sant är det verkligen otroligt häpnadsväckande: att vi just nu under hösten 1999 har nått slutet på en utveckling som bara gått snabbare och snabbare under seklernas lopp! Musiken en ny jättebransch Nej, jag tror i stället att vi står inför ett nytt stort trappsteg. En sak som tyder på detta är att tidningarna inte lyckas beskriva den nya verkligheten utan hänger fast vid den gamla. Ett exempel: Storbritanniens största exportbransch är musik. Då kanske man kan förvänta sig att Financial Times skriver massor med artiklar om musikbranschen? Men, nej, nästan inte en rad, de skriver i stället om bilindustrin som nästan är utdöd i Storbritannien. Absolut Vodkas fantastiska exportframgångar belyser också den nya ekonomins funktionssätt. Vi har fått en konsumtionsmarknad där varumärkenas image betyder mycket mer än produkternas reella innehåll. Därför vill min son ha dyra jeans av märket Diesel hellre än de av fadern anbefallna billiga "Anders Anderssons jeans". Även om varumärket är enda skillnaden! Det här kan vi kalla "upplevelsekonsumtion" och "immateriell konsumtion" och det ökar starkt. 18

19 Trendbrott kring 1990 Troed Troedsson konstaterade att vi haft en mycket stabil utveckling i alla industriländer från andra världskrigets slut och fram till omkring Det var en ganska lugn och förutsägbar resa för ekonomin, arbetsmarknaden, finansmarknaden, skolan, sjukvården, hela offentliga sektorn med mera. Men i början av 1990-talet händer något mycket märkligt: nästan alla systemen havererar ungefär samtidigt! Det här utlöste förstås en febril aktivitet. Inom sina respektive områden sökte fackmän ivrigt efter förklaringar och genomförda förändringar som man trodde skulle lösa problemen. Men ytterst få lyfte på blicken och såg att problemen inom det egna verksamhetsområdet bara var en del av ett betydligt större utvecklingsproblem. Samhällsutvecklingen hade girat rejält och svängt åt ett annat håll. Förutsättningarna ändrades i grunden. Det var därför alla ihärdiga försök att putsa på organisationsmodellerna inte lyckades. Vi hade inte förstått hur djupgående förändringen var. Den nya produktionen Efter paus diskuterade Troed förändringarna ur ett produktionsperspektiv. En bils värde kan grovt delas upp på följande sätt: 10 procent energi, 15 procent material, 75 procent informationsinnehåll. Information i den här bemärkelsen är ett vitt begrepp. Det innehåller kunskap om marknadernas preferenser, om prestanda, om design, om tekniska lösningar, om marknadsföring och försäljning och så vidare. IT-revolutionen har nu medfört att hela informationsinnehållet kan vara tillgängligt överallt på jordklotet samtidigt. Allt arbete som har med informationen att göra kan således ske var som helst, medan själva sammansättningen av produkten, till exempel bilen får allt mindre betydelse när det gäller ekonomi och arbetstillfällen. Det här medför en omvälvning i nivå med den som inträffade i övergången från bonde- till industrisamhälle. Många ingenjörer håller nu på med information. De kan skicka omkring information och kunskap utan att skicka runt huvuden på folk! Behov och lösningar Mot slutet av föredraget talade Troed mer konkret om beställarnas verklighet, de som nu försöker hitta modeller för att kunna förse människor med den hälso- och sjukvård de behöver. När industrisamhället växte fram bröts de gamla strukturerna i samhället. Det var inte längre möjligt att ta hand om barn, gamla och sjuka i hemmet. Behov av att lösa problemen ledde till 19

20 barnomsorg, skola och äldrevård som tillkom som ett svar på förhållandena i det samhället. Nu lever vi i en övergångstid till ett nytt samhälle, men lösningarna ser fortfarande i stort sett ut som de vi skapade när det omgivande samhällets förutsättningar var helt annorlunda. Jag tror det kan vara en hjälp att fokusera på uppgifterna att ta hand om barn, att hand om sjuka etcetera snarare än att slå vakt om befintliga institutioner. Till exempel så finns det i kommunerna åtskilliga människor som arbetar med barnomsorg som är en institutionaliserad lösning på ett specifikt problem, men det saknas människor som arbetar med det vidare problemet: hur kan man jobba och ha barn samtidigt. Nya förutsättningar för kommunerna Ta till exempel lösningen kommun som tillkom på 1800-talet för att lösa en del gemensamma angelägenheter i lokalsamhället. I början var kommunen lika med ett litet fåtal personer, dels några fritidspolitiker, dels några få anställda. Idag är kommunen den största arbetsgivaren i många kommuner och därför blir det till stor del sysselsättningspolitiska skäl som styr beslut om storlek och inriktning på kommunala verksamheter. Inte vad kommunen egentligen har för uppgifter. Gamla hierarkier bryts idag ner, i företag, i organisationer och i kommuner. Förklaringarna är flera. Dels är skillnaden i kompetens idag betydligt mindre än förr, tack vare att fler fått längre utbildning. Dels är informationen/kunskapen lättflyktig och många kan ta del av den. Dels tröttnar folk på klientrollen och vill vara aktiva medaktörer och brukare. I alla industriföretag funderar man över produktcykler, varje produkt har en uppgångsfas, sedan planar den ut, går ner och försvinner. Människor i organisationen måste alltid vara sysselsatta med att planera för nya produkter, så att de kan introduceras redan när de gamla börjar plana ut. Min uppfattning är att det saknas människor i offentlig verksamhet som planerar för nya produkter och tjänster. Alla organisationer förutsätter en fungerande solidaritet mellan medaktörerna för att fungera. De politiska organisationerna, kommunen, landstinget, regionen och staten, är uppbyggda på att de människor som bor inom ett visst geografiskt område känner denna kollektiva solidaritet. Men denna solidaritetsbas bryts ner när IT- och informationssamhället gör avstånden oväsentliga. Kanske måste de politiskt styrda organisationerna hitta nya former för solidaritet mellan människor. Jag tror inte att de befintliga strukturerna klarar att lösa dagens problem, slutade Troed Troedsson. 20