Myelom. Nationell rapport för anmälningar och ett-års uppföljning av från Nationellt kvalitetsregister för myelom

Transkript

1 Landstingens och regionernas nationella samverkansgrupp inom cancersjukvården Myelom Nationell rapport för anmälningar - och ett-års uppföljning av - från Nationellt kvalitetsregister för myelom december 2015

2 Regionalt cancercentrum väst Sahlgrenska Universitetssjukhuset SE GÖTEBORG ISBN rccvast@rccvast.se 2 Myelom- Nationell kvalitetsrapport, 2015

3 Innehållsförteckning Innehållsförteckning 1 Bakgrund Målsättning Organisation Registrets omfattning Förkortningar Arbetsmetod Denna rapport Statistisk metod Deltagande sjukhus Epidemiologi Incidens Prevalens Åldersfördelning Representativitet Täckningsgrad Tid till inrapportering Diagnostiska uppgifter Diagnosfördelning Benmärgsprov ROTI Stadieindelning enligt ISS MGUS Diagnostik Serumelektrofores Skelettröntgen Benmärgsprov Beta-2-mikroglobulin Cytogenetik och FISH Biobank Ledtider Ledtid från remissutfärdande till besked om diagnos och behandling Ledtid från diagnosdatum till start av primärbehandling Ett-årsuppföljningen Representativitet Behandling Högdosbehandling Understödjande bisfosfonatbehandling Nya läkemedel i primärbehandlingen Responsutvärdering av primärbehandling Komplikationer

4 Innehållsförteckning 14 Överlevnad Per åldersgrupp Tioårskohorter, både asymtomatiska och symtomatiska myelom Tioårskohorter, endast symtomatiska myelom Patienter över/under Per diagnosperiod Per diagnosår Per underdiagnos Per kön Per region Per ISS-stadie Kvalitetsindikatorer Täckningsgrad Andel (procent) patienter som fått besked om diagnos och eventuellt behandling inom 28 dagar från remissutfärdande Tid från diagnos till behandlingsstart Andel patienter med symtomatiskt myelom (procent) som får sin behandling inom studie Andel patienter med symtomatiskt myelom (procent) där prov skickats till biobank Andel (procent) patienter under 80 år med symtomatiskt myelom där man genomfört FISHanalys inför behandling Andel patienter < 66 år med symtomatiskt myelom som fått högdosbehandling med ASCT Andel patienter med symtomatiskt myelom som uppnått minst VGPR efter primärbehandling Treårsöverlevnad Sammanfattande kommentar Planering av fortsatt registerarbete Referenser Bilagor Myelom- Nationell kvalitetsrapport, 2015

5 Tabeller Tabeller 1 Anmälandesjukhustabell Behandlingssjukhustabell Ålderstabell Myelomregistrets registrerade andel (procent) fall per diagnos, regionvis Andel per stadie, regionvis Andel (procent) per bisfosfonatbehandling, patienter under 66 år Andel (procent) per bisfosfonatbehandling, patienter under 66 år Andel (procent) per bisfosfonatbehandling, patienter över 66 år Andel (procent) per bisfosfonatbehandling, patienter over 66 år Tabell 1-års, 3-år och 5-års överlevnad, per ålderskohort Medianöverlevnad, per ålderskohort Tabell 1-års, 3-år och 5-års överlevnad, per ålderskohort, endast symtomatiska myelom Medianöverlevnad, per ålderskohort, endast symtomatiska myelom Tabell 1-års, 3-år och 5-års överlevnad, per åldersgrupp Medianöverlevnad, per åldersgrupp över resp. under 65 år Tabell 1-års, 3-år och 5-års överlevnad, per diagnosperiod Medianöverlevnad, per diagnosperiod Tabell 1-års överlevnad, per diagnosperiod Tabell 1-års, 3-år och 5-års överlevnad, per diagnosår Medianöverlevnad, per diagnosår Tabell 1-års, 3-år och 5-års överlevnad, per diagnos Medianöverlevnad, per diagnos Tabell 1-års, 3-år och 5-års överlevnad asymtomatiskt myelom, med eller utan skelettförändringar Medianöverlevnad asymtomatiskt myelom, med eller utan skelettförändringar Tabell 1-års, 3-år och 5-års överlevnad, per kön Medianöverlevnad, per kön Tabell 1-års, 3-års och 5-års överlevnad, per region Medianöverlevnad, per region Tabell 1-års, 3-år och 5-års överlevnad, per ISS-stadium Medianöverlevnad, per ISS-stadie Tabell treårsöverlevnad, under 66, per region Tabell treårsöverlevnad, under 66, per region Tabell treårsöverlevnad, över 66, per region Tabell treårsöverlevnad, över 66, per region

6 Figurer Figurer 1 Antal registrerade fall per anmälande sjukhus i myelomregistret, diagnosår Antal registrerade fall per behandlande sjukhus i myelomregistret, diagnosår Åldersstandardiserad incidens av myelom i Sverige Prevalens av myelom i Sverige Åldersspecifik incidens av myelom i Sverige Antal fall, i myelomregistret, per åldersgrupp för män respektive kvinnor Myelomregistrets täckningsgrad, anmälningsblankett jämfört med cancerregistret, per region Tid från diagnosdatum till kvalitetsregisterinrapportering Myelomregistrets registrerade antal fall per diagnos Myelomregistrets registrerade antal fall per diagnos, regionvis Myelomregistrets registrerade andel (procent) fall per diagnos, regionvis Andel plasmaceller i benmärgsprov () Andel (procent) med nedsatt njurfunktion (Kreatinin >173 umol/l) Andel (procent) med nedsatt njurfunktion (Kreatinin >110 umol/l) Skelettförändringar hos Symtomatiska myelom Skelettförändringar hos de som rapporterats som Asymtomatiska myelom Andel (procent) med anemi (Hb <100 g/l) Andel (procent) med hypercalcemi (S-Ca >2.65 mmol/l) Andel (procent) per stadium enligt ISS, inklusive missing Andel (procent) per stadium enligt ISS, exklusive missing Andel (procent) per stadium enligt ISS Andel (procent) med saknat stadium, årligen, per region Andel (procent) med Beta-2-mikroglobulin < 3,5 mg/l, per diagnos Fördelning på tid sedan MGUS Andel (procent) med beta-2-mikro utfört, årligen, per region Andel (procent) patienter under 80 år med symtomatiskt myelom där cytogenetik eller fish utfört, per region Andel (procent) med prov skickat till nationella myelom-biobanken, per diagnos Andel (procent) med prov skickat till nationella myelom-biobanken, per region Tid till diagnosbesked och behandlingsbeslut från remissutfärdande Andel (procent) patienter med diagnosbesked och behandlingsbeslut inom 28 dagar från remissutfärdande, per diagnosår Tid från diagnosdatum till behandlingsstart, symtomatiska myelom Andel (procent) patienter med behandlingsstart inom en månad från diagnos, symtomatiska myelom Antal fall och antal uppföljda i registret Andel (procent) uppföljda, anmälda som symtomatiska myelom Andel (procent) högdosbehandlade, 65 år eller yngre, per region Andel (procent) högdosbehandlade, över 65 år, per region Andel (procent) högdosbehandlade, år, per region Andel (procent) allo hos patienter 65 år eller yngre Andel (procent) per bisfosfonatbehandling, patienter under 66 år Andel (procent) per bisfosfonatbehandling, patienter under 66 år Andel (procent) per bisfosfonatbehandling, patienter över 66 år Andel (procent) per bisfosfonatbehandling, patienter över 66 år Andel (procent) patienter som behandlats med nya läkemedel, per diagnosår Andel (procent) patienter som behandlats med nya läkemedel, per region Andel (procent) med nya läkemedel, per diagnosår och åldersgrupp Andel (procent) per responsgrad Myelom- Nationell kvalitetsrapport, 2015

7 Figurer 47 Antal med respektive komplikation Observerad och relativ överlevnad, per ålderskohort, både asymtomatiska och symtomatiska myelom Observerad och relativ överlevnad, per ålderskohort, endast symtomatiska myelom Observerad och relativ överlevnad, per åldersgrupp över resp. under 65 år Observerad, relativ och åldersstandardiserad relativ överlevnad, per diagnosperiod Ettårsöverlevnader över 5-års diagnosperioder från samt 3-årsperioden Observerad, relativ och åldersstandardiserad relativ överlevnad, per diagnosår Observerad, relativ och åldersstandardiserad relativ överlevnad, per diagnos Observerad, relativ och åldersstandardiserad relativ överlevnad, hos asymtomatiska myelom med eller utan skelettförändringar Observerad, relativ och åldersstandardiserad relativ överlevnad, per kön Observerad, relativ och åldersstandardiserad relativ överlevnad, per region Observerad, relativ och åldersstandardiserad relativ överlevnad, per ISS-stadium Täckningsgrad - Andel (procent) av canceranmälda myelomfall som är rapporterade till myelomregistret inom 3 månander, per region Täckningsgrad - Andel (procent) av canceranmälda myelomfall som är rapporterade till myelomregistret inom 12 månader, per region Andel (procent) patienter som fått besked om diagnos och eventuellt behandling inom 28 dagar från remissutfärdande, per region Tid från diagnos till behandlingsstart, per region Andel (procent) patienter med symtomatiskt myelom som rapporteras ha fått sin primärbehandling inom ramen för vetenskaplig studie, per region Andel (procent) patienter med symtomatiskt myelom där prov skickats till biobank, per region Andel (procent) patienter under 80 år med symtomatiskt myelom där man genomfört FISHanalys inför behandling, per region Andel patienter < 66 år med symtomatiskt myelom som fått högdosbehandling med ASCT, per region Andel patienter < 66 år med symtomatiskt myelom som uppnått minst VGPR efter primärbehandling, per region Andel patienter > 66 med symtomatiskt myelom som uppnått minst VGPR efter primärbehandling, per region Treårs (relativ) överlevnad hos patienter under 66 år, per region Treårs (relativ) överlevnad hos patienter över 66 år, per region

8 4 Registrets omfattning 1 Bakgrund Myelom är efter lymfom den vanligaste hematologiska tumörsjukdomen med en incidens i Sverige på cirka 6/ invånare och år. Den utgör cirka 1 procent av alla tumörer och 15 procent av hematologiska tumörer. Möjligheterna till effektiv sjukdomshämmande behandling har ökat markant under de senaste decennierna, framförallt genom utvecklingen av högdosbehandling med autolog stamcellsstöd och tillkomst av nya läkemedel såsom talidomid, bortezomib och lenalidomid. Detta har samtidigt medfört ökade kostnader för sjukvården. Mot bakgrund av detta har det varit motiverat dels att utarbeta nationella riktlinjer för diagnostik och behandling dels att skapa ett nationellt kvalitetsregister för myelom. Diagnosgruppen för plasmacellssjukdomar som konstituerades 2007 har på uppdrag av svensk Förening för Hematologi utarbetat nationella riktlinjer för myelom, först fastställda i maj och har uppdaterats vartannat år. Dessa omarbetas nu under 2015 till Nationellt vårdprogram för myelom enligt RCC-mall. I samverkan med Sveriges Regionala cancercentra (då Onkologiska centra) startades 2007 ett Kvalitetsregister för myelom. Myelomregistret utgör ett delregister i Blodcancerregistret som ingår i det webb-baserade kvalitetsregistret på INCA ([9]). 2 Målsättning Syftet med myelomregistret är: Att vara ett instrument för förbättring av kvaliteten i diagnostik, vård och behandling av patienter med myelom. Att öka kunskapen om myelomsjukdomens epidemiologi och förlopp utifrån ett oselekterat nationellt baserat patientmaterial. Att ge enskilda kliniker och regioner möjlighet till jämförelse med nationella data avseende patientkarakteristika och kvalitetsindikatorer Att skapa förutsättningar för utvärdering av nationella riktlinjer Att bidra till att stimulera och underlätta forskning på myelom med kvalitetsregisterdata Att utgöra referensmaterial till kliniska studier Att ge möjlighet till koppling av kliniska patientuppgifter till biobanksmaterial 3 Organisation Ansvariga för registrets utformning och uppdatering är en styrgrupp bestående av en registeransvarig ledamot från varje region och som godkänns av Diagnosgruppen för plasmacellssjukdomar. Ett nationellt stödteam för registret på INCA finns vid Regionalt cancercentrum i ra sjukvårdsregionen. Det nationella stödteamet förvaltar registret och samordnar registerarbetet med övriga regionala cancercentra. Registerhållare har sedan augusti varit Cecilie Blimark, Göteborg, regionalt ansvarig för ra regionen, samt Sigurdur Kristinsson, KS/Solna. Regionalt ansvarig för Stockholm-Gotland är Hareth Nahi, Huddinge, för a regionen Karin Forsberg, Umeå, för Uppsala-Örebro-regionen Kristina Carlson, Uppsala, för östra regionen Lucia Ahlberg, Linköping och Ronald Svensson, köping och för Södra regionen Gunnar Juliusson, Lund och Ingemar Turesson, Malmö/Lund. Det nationella stödteamet från Regionalt cancercentrum väst har utgjorts av Anna Genell, statistiker, Lena Nilsson, monitor och Mikael Holtenman, registerproduktägare och konstruktör, Göteborg. 4 Registrets omfattning Registret omfattar alla fall av symptomatiskt och asymptomatiskt myelom, solitärt skelettplasmocytom och extraskelettalt plasmocytom samt plasmacellsleukemi ICD10 C90* som diagnostiserats fr.o.m. 1 januari och anmälts via INCA. Obduktionsfall ingår i cancerregistret men inte i Kvalitetsregistret. Övriga plasmacellssjukdomar, såsom MGUS, AL-amyloidos och andra besläktade plasmacellsdyskrasier, ingår inte i registret. 8 Myelom- Nationell kvalitetsrapport, 2015

9 5 Förkortningar ROTI Myeloma Related Organ and Tissue Impairment ISS International Staging System (internationell stadieindelning) MGUS Monoclonal Gammopathi with Uncertain Significance (monoklonal gammopati med okänd signifikans) RCC Regionala cancercentra INCA IT-plattform för bland annat Myelomregistret SFH Svensk Förening för Hematologi ICD International Classification of Disease (internationell diagnoskod) FISH Fluoroscens In Situ Hybridisering (metod för påvisande av kromosomförändringar i myelomcellen) ASCT autolog stamcellstransplantation (högdos cellgift med stamcellsstöd) PO peroral (tablettbehandling) IV intravenös (infusion/injektionsbehandling) MPT Melfalan, Prednison+ Talidomide CR Complete Remission (komplett respons på behandlingen) VGPR Very Good Partial Remission (mycktet god respons på behandlingen) PR Partial Remission (pertiell respons på behandlingen) KI konfidensintervall 6 Arbetsmetod Nya fall av myelom, plasmocytom och plasmacellsleukemi anmäls till myelomregistret via ett webbaserat anmälningsformulär i INCA-portalen. Anmälan till myelomregistret/inca vidarebefordras till cancerregistret. I de fall där anmälan om nydiagnostiserat myelom eller plasmocytom inkommit från patologiskt eller cytologiskt laboratorium och där klinisk anmälan via INCA saknas, skickar respektive regionalt cancercentrum en påminnelse som läggs i klinikens inkorg på INCA. I de fall där cytologilaboratorier undlåter att skicka in till cancerregistret kommer en anmälan till kvalitetsregistret helt att bero på en klinisk anmälan från behandlande sjukhus. För alla asymtomatiska myelom som går över till symptomatisk fas skall anmälningsblanketten Anmälan 2 - Övergång från asymtomatisk till symptomatisk myelom - ifyllas. En 1-års -uppföljningsblankett infördes för alla patienter från med symptomatisk myelom. Ett år efter diagnos skickas en uppföljningsblankett som omfattar bl.a. primärbehandlingen till anmälande läkare för alla patienter som vid diagnos hade symptomatiskt myelom. En årlig uppföljning av asymtomatiska myelom infördes Då skickas anmälningsblanketten Anmälan 2 - Övergång från asymtomatisk till symptomatiskt myelom ut där man får besvara frågan om övergång till symtomatiskt myelom (i så fall uppmanas man då att fylla i anmälan 2) och om ingen övergång har skett, skall datum för senaste kontroll ifyllas. En systematisk uppföljning av plasmacellsleukemi eller plasmocytom har ej skett i perioden. 9

10 8 Deltagande sjukhus 7 Denna rapport Föreliggande rapport omfattar alla patienter med myelom, plasmocytom och plasmacellsleukemi diagnostiserade 1 januari 31 december som anmälts till registret före Rapporten innehåller data från diagnostillfället för alla patienter i registret diagnosticerade 1 januari till 31 december och Uppföljning av symptomatiska myelom diagnosticerade 1 januari till 31 december. Rapporten har utarbetats av Cecilie Blimark cecilie.blimark@vgregion.se, Sigurdur Kristinsson sigurdur.kristinsson@ki.se och Anna Genell tillsammans med regionalt ansvariga och stödteam enligt ovan. Nytt i denna rapport är kvalitetsindikatorer med definierade mål och fler ledtider som tillkommit i samarbete med Kvalitetsutskottet i Svensk förening för hematologi. De skall ge oss mått på kvalitet och bidra till att öka jämlikheten i cancervården. I denna rapport ha vi har valt att speciellt fokusera på 1, 3 och 5 års-överlevnad när nu registrets data är mogna för detta. Följsamhet till gällande riktlinjer rörande diagnostik och behandling får tolkas i sammanhang med att nationella riktlinjer ändrades i samband med uppdateringen (publ. /jan.). De i skrivande stund gällande riktlinjer publicerades. ([1]) Rapporten vänder sig till sjukvårdspersonal, linjechefer, politiska beslutsfattare och patienter. Rapporten skickas ut till alla medlemmar av Svenska Myelomgruppen, verksamhetschefer på alla medicin -och hematologiavdelningar samt till patientföreningar och RCC i samverkan. Rapporten publiceras på hemsidor tillhörande Regionala cancercentra i samverkan (RCC) och Svensk hematologisk förening (SFH). 7.1 Statistisk metod Prevalens av en sjukdom är ett mått på hur många som vid en viss given tidpunkt lever med sjukdomen. Detta beräknas som antal individer som vid ett visst datum ett prevalensdatum - har diagnosen och är vid liv. Till denna rapport hämtades prevalensuppgifter (totalprevalens) från databasen NORDCAN i mars I alla statistiska sammanställningar om behandling och avsnittet om respons av behandling lägger vi samman symtomatiska myelom anmälda via anmälan 1 och anmälan 2. I överlevnadskapitlet har vi, förutom observerad överlevnad beräknat relativ överlevnad och ålderstandardiserad relativ överlevnad. Relativ överlevnad relaterar överlevnaden till förväntad överlevnad i normalpopulationen och ger på så vis överlevnad i myelomsjukdomen (där död är direkt eller indirekt relaterad till myelomsjukdomen). Åldersstandardisering syftar till att åstadkomma jämförbara överlevnadssiffror även då olika grupper (t.ex. regioner) har olika åldersfördelning vid myelomdiagnos. Man beräknar då överlevnaden i varje åldersklass och väger samman åldersklassernas överlevnad med vikter från en standardpopulation i detta fall international Cancer Survival Standard (ICSS) 1 ([3]). Beräkningar och grafiska presentationer av data i denna rapport gjordes i statistikprogramvaran R ([10]). 8 Deltagande sjukhus Diagnostik och behandling sker decentraliserat i hela Sverige, vilket framgår av figur 1. Av totalt 3876 patienter anmälda till kvalitetsregistret mellan - var 19 % från sjukhusen i Stockholm, 7,5 % från Lund/Malmö, 6 % från Göteborg, 3 % från Uppsala och 2 % från Umeå och resterande från mindre orter, tabell 1. Cirka 60 % av patienterna anmäldes från centra med i genomsnitt 10 myelompatienter (anmälningar) eller färre per år. Anmälande sjukhus behöver inte vara det sjukhus där patienten behandlas. I figur 2 ses en översikt over behandlande sjukhus och volymer, baserat på Uppföljningsblankett. Cirka 75 % av patienterna registrerades som behandlade vid ett sjukhus med i genomsnitt 10 myelompatienter (behandlingar) eller färre per år. Av totalt 2284 symtomatiska myelom - med registrerad uppföljningsblankett var 13,5 % från sjukhusen i Stockholm, 8,2 % från Lund/Malmö, 6,2 % från Göteborg, 4,6 % från Uppsala och 2,5 % från Umeå och resterande från mindre orter, tabell Myelom- Nationell kvalitetsrapport, 2015

11 Figur 1. Antal registrerade fall per anmälande sjukhus i myelomregistret, diagnosår - Stockholm Solna Lund Stockholm Huddinge Göteborg SU/Sahlgrenska Uppsala Örebro Stockholm Södersjukhuset Falun Uddevalla Linköping Karlskrona Umeå köping Sjukhus med högst 10 fall Skövde Luleå Kalmar Sundsvall Jönköping Eksjö Nässjö Malmö Stockholm Danderyd Halmstad Karlstad Helsingborg erås Borås Gävle Kristianstad Eskilstuna Varberg Lidköping Växjö Göteborg SU/Östra Östersund Nyköping Mora ervik Stockholm S:t Göran Skellefteå Värnamo Ängelholm Motala Piteå Örnsköldsvik Kungälv Göteborg SU/Mölndal Alingsås Visby Ljungby Ystad Hudiksvall Köping Hässleholm Karlskoga Bollnäs Lindesberg Antal 11

12 8 Deltagande sjukhus Tabell 1. Antal registrerade fall per anmälande sjukhus i myelomregistret, diagnosår -, sjukhusen grupperade Antal andel Sjukhus i Stockholm Sjukhus i Göteborg Sjukhus i Lund/Malmö Sjukhus i Uppsala Sjukhus i Umeå Resterande sjukhus Figur 2. Antal registrerade fall per behandlande sjukhus i myelomregistret, diagnosår - Stockholm Solna Stockholm Huddinge Lund Göteborg SU/Sahlgrenska Uppsala Sjukhus med högst 10 fall Örebro Falun Uddevalla Karlskrona Malmö Linköping Umeå Jönköping köping Luleå Skövde Kalmar Eksjö Nässjö Karlstad Eskilstuna erås Gävle Behandlande okänt Halmstad Sundsvall Kristianstad Lidköping Borås Helsingborg Växjö Varberg ervik Göteborg SU/Östra Värnamo Nyköping Skellefteå Ängelholm Mora Piteå Kungälv Stockholm Danderyd Motala Östersund Örnsköldsvik Antal 12 Myelom- Nationell kvalitetsrapport, 2015

13 Tabell 2. Antal registrerade fall per behandlande sjukhus i myelomregistret, patienter med inrapporterad uppföljning, diagnosår -, sjukhusen grupperade Antal andel Sjukhus i Stockholm Sjukhus i Göteborg Sjukhus i Lund/Malmö Sjukhus i Uppsala Sjukhus i Umeå Resterande sjukhus Epidemiologi 9.1 Incidens Myelom i Sverige har en årlig incidens (crude incidence) på 6,6 fall per invånare och år. (Män 7,62 per , kvinnor: 5,61 per , källa Statistikdatabasen hos SoS). Åldersstandardicerat till Sveriges befolkning år blir det 6,2 fall per per år. (Män: 7,70 per , kvinnor: 4,68 per ). Motsvarande tal för europeisk och world standard är 4,46 (män: 5,51 per , kvinnor: 3,41 per ) och 3,1 (män: 3,74 per , kvinnor: 2,29 per ). Se figur 3 för tidstrenden i Sverige 1970-, som visar på en stabil incidensrat per tid. Detta har konfirmerats i detaljstudier på Malmöpatienter ([5]). Figur 3. Åldersstandardiserad incidens av myelom i Sverige Antal per Män Kvinnor 1970 Data från SoS Diagnosår 9.2 Prevalens I takt med en förlängd överlevnad i myelomsjukdomen och en åldrande befolkning stiger prevalensen (antal individer som lever med sjukdomen vid en given tidpunkt) av myelompatienter i Sverige årligen. (figur 4). Kriterier för myelomdiagnos har också ändrats under perioden och kan påverka prevalensen. Data är hämtade från NORDCAN ([2]), och man kan notera en 3-dubbling av prevalensen från 1980 till. Den aktuella prevalensen var 3107; män: 1725, kvinnor:

14 9 Epidemiologi Figur 4. Prevalens av myelom i Sverige Antal Män Kvinnor 1980 Data från NORDCAN Slutet av år 9.3 Åldersfördelning Den åldersspecifika incidensen framgår i figur 5 och antalet fall per 5-års åldersgrupp visas i figur 6. Av samtliga 3876 anmälda patienter var 56 % män och 44 % kvinnor, som i Rapport nr 3. Övervikten för män är mest tydlig i åldersgrupperna under 75 år. I högre åldrar är andelen män/kvinnor mer lika,trots den stora skillnaden i åldersspecifik incidens beroende på att det är fler kvinnor i befolkningen i de högre åldrarna. Figur 5. Åldersspecifik incidens av myelom i Sverige Antal per Män Kvinnor Ålder vid diagnos Data från SoS. Beräknat i 18 åldersgrupper 0 4, 5 9, 10 14, , 85 som medelvärde över åren 14 Myelom- Nationell kvalitetsrapport, 2015

15 9.3 Åldersfördelning Medianåldern var för myelompatienter 71 år, 70 år för män och 73 år för kvinnor. Andelen patienter under 65 år var 30 %. Av dessa var 717 män (62 %) och 445 kvinnor (38 %). Den åldersspecifika incidensen är högre bland män i alla åldrar. 24 % av patienterna är 80 år eller äldre, vilket stämmer bra med en incidens-studie från 776 patienter från Malmö ([5]). Den åldersspecifika incidensen är högst i åldersgruppen år med 45 män jämfört med 30 kvinnor per Nedgången i den åldersspecifika incidensen efter 80 år i Myelomregistret får som tidigare sannolikt hänföras till underrapportering. Figur 6. Antal fall, i myelomregistret, per åldersgrupp för män respektive kvinnor Andelen män respektive kvinnor är i myelomregistret 56 procent respektive 44 procent. Tabell 3. Ålder vid diagnos,per region och kön, presenterat med range, medel, median, tjugofemprocents- samt sjuttiofemprocentspercentil Region Kön Antal Min 25-procent Median Medel 75-procent Max Män Kvinnor Totalt Sthlm/Gotland Män Kvinnor Totalt Män Kvinnor Totalt östra Män Kvinnor Totalt Män Kvinnor Totalt Män Kvinnor Totalt Totalt Män Kvinnor Totalt

16 10 Representativitet 10 Representativitet 10.1 Täckningsgrad Med täckningsgrad avses den andel av patienter som anmälts till cancerregistret som också är rapporterade till myelomregistret. Fall i Cancerregistret omfattar dels patienter som anmälts via INCA och dels patienter som anmälts med traditionell canceranmälan. Den genomsnittliga täckningsgraden för Anmälan till Myelomregistret är nu 100 % för år, 99 % för år och och 98 % för, 97 % för och 96 % för. För alla år sammanslagna är täckningsgraden 98 %. Detta är en förbättring jämfört med förra rapporten och bidrar till att göra data populationsbaserade och unika. Jämförelsen med Cancerregistret ger dock ingen säker uppfattning av andelen fall som inte rapporteras. Erfarenheter från tidigare genomförda incidensstudier visar att det i anmälan till cancerregistret finns både över- och underrapportering. En del fall som anmälts från morfologiska laboratorier blir aldrig bekräftade med klinisk anmälan, varken som traditionell canceranmälan eller via INCA, trots påminnelse från Regionalt Cancercentrum. Det kan också finnas brister i följsamheten vad gäller anmälningsplikt för vissa laboratorier i landet. Utan bättring i spontanrapporteringen riskerar man missa patienter som inte anmälts via Laboratorierna, varför 3, och 12-månaders täckningsgrad är införd som en kvalitetsindikator. Man har sett ett eftersläp i rapportering som leder till att den sanna incidensen kommer fram ganska sent, dvs. vi kan se förbättringar i total täckningsgrad flera år senare pga. sen rapportering. I figur 7 ses den nuvarande täckningsgraden på Anmälan per region, och för nästan alla regioner och år ligger den över 95 %. Figur 7. Myelomregistrets täckningsgrad, anmälningsblankett jämfört med cancerregistret, per region öst Stockholm/Gotland Totalt Myelom- Nationell kvalitetsrapport, 2015

17 10.2 Tid till inrapportering 10.2 Tid till inrapportering Figur 8a visar tid mellan cancerregisterdiagnosdatum och tid för anmälan till kvalitetsregistret per region. och östra regionen ligger under medianen kring 6 månader och Stockholm och region släpar efter i inrapporteringen på senare år. Målnivåer för tid till inrapportering beslutades av Kvalitetsutskottet i Svensk förening för hematologi till 50 % av fallen inrapporterade inom 3 månader från diagnos och 95 % inom 12 månader. Just nu är det ingen region som uppnår dessa mål, men regionerna och östra skiljer sig ut i positiv riktning. Under de senaste åren har registerhållare och stödteam hållit i utbildningsinsatser för inrapportörer och tillsammans med utarbetning av online rapporter för uttag av egna data för återrapportering till verksamheterna hoppas vi kunna se en förbättring av täckningsgrader. Efter införandet av strukturerade vårdförlopp kommer sannolikt Myelomregistrets data och ledtider få ökad betydelse för återkoppling till verksamheterna. Sammanfattningsvis kan man se att med påstötningar kommer man upp i en hög täckningsgrad, och en förbättring i tid till inrapportering från starten och till som framgår av figur 8d. 17

18 10 Representativitet Figur 8. Tid från diagnosdatum till kvalitetsregisterinrapportering a Tid till inrapportering från diagnosdatum, per region Andel inrapporterade östra Sthlm/Gotland Sthlm/Gotland östra Månader efter diagnos b Tid till inrapportering från diagnosdatum, diagnoser år Andel inrapporterade östra Sthlm/Gotland Sthlm/Gotland östra Månader efter diagnos c Tid till inrapportering från diagnosdatum, diagnoser år Andel inrapporterade östra Sthlm/Gotland Sthlm/Gotland östra Månader efter diagnos d Tid till inrapportering från diagnosdatum, per diagnosår Andel inrapporterade Månader efter diagnos 18 Myelom- Nationell kvalitetsrapport, 2015

19 11 Diagnostiska uppgifter 11.1 Diagnosfördelning Antal anmälda fall per region framgår av figur 10. Av samtliga 3876 anmäldapatienter hade 76 % symptomatisk myelom, 17 % asymptomatiskt myelom, 5% plasmocytom och 1 % plasmacellsleukemi, utöver något färre asymptomatiska fall helt oändrat från förra rapporten. Figur 9. Myelomregistrets registrerade antal fall per diagnos Symptomatiskt myelom 2963 Asymptomatiskt myelom 664 Solitärt skelettplasmocytom Extraskelettalt plasmocytom Plasmacellsleukemi Figur 10. Myelomregistrets registrerade antal fall per diagnos, regionvis Sthlm/Gotland östra Antal Plasmacellsleukemi Extraskelettalt plasmocytom Solitärt skelettplasmocytom Asymptomatiskt myelom Symptomatiskt myelom 19

20 11 Diagnostiska uppgifter Figur 11. Myelomregistrets registrerade andel (procent) fall per diagnos, regionvis östra Totalt Sthlm/Gotland Plasmacellsleukemi Extraskelettalt plasmocytom Solitärt skelettplasmocytom Asymptomatiskt myelom Symptomatiskt myelom Tabell 4. Myelomregistrets registrerade andel (procent) fall per diagnos, regionvis Sthlm/Gotland Totalt östra Sympt Asymp Solit Extra Plasm En fördelning av diagnoser per region (figur 10 och 11) visar en variation i incidensen av asymtomatiska myelom från 13 % () till % i a och. Internationellt rapporteras incidensen av asymptomatiska myelom lägre (10-15 %) ([7]) och en analys med tanke på eventuellt registreringsfel gjordes efter förra rapporten. Det visade sig att det nog rör sig om en sedvana att anmäla icke-behandlingskrävande symptomatiska myelom som asymptomatiska trots ROTI såsom osteolytiska läsioner. En annan möjlig orsak till olik andel asymtomatiska mellan regioner kan vara en olik rutin för benmärgsundersökning av M-komponenter. Vi hittade efter att ha rensat i gruppen asymptomatiska från asymptomatiska med osteolytiska skelettläsioner en andel på 14.4 % ([6]) Det är identiskt med andelen asymtomatisk myelom som nu rapporteras från regionerna östra, och. Vi analyserade också tiden till inrapportering hos regioner som hade många asymptomatiska för att kontrollera om de som rapporterar snabbare har fler asymptomatiska, eftersom man då i långsammare regioner oftare skulle kunna se ett fullt utvecklat myelom innan inrapportering. Men det fanns ingen sådant samband med tiden till inrapportering. Det återstår att påminna om att för att rapportera ett myelom som asymtomatisk krävs absolut frånvaro av ROTI eller CRAB 11.2 Benmärgsprov I figur 12 ser man att median andel plasmaceller hos en patient med symptomatisk myelom vid diagnos är 27 %, och 16 % hos en patient som debuterar med asymtomatisk myelom. Högst andel har plasmacellsleukemier med en median andel plasmaceller i benmärg på 63 %, och tre fjärdedelar av patienterna har plasmaceller på 40 % eller mer. Det föreligger låg andel plasmaceller i benmärg hos patienter med plasmocytom (3/4 av patienterna har 5 % plasmaceller eller mindre). Hos asymtomatiskt myelom har 3/4 av 20 Myelom- Nationell kvalitetsrapport, 2015

21 11.3 ROTI patienterna 27 procent plasmaceller eller färre, Vi har tidigare kunnat rapportera på basen av myelomregistret att max 28.8 % av alla asymtomatiska myelom är så kallade high-risk (dvs. >10 % plasmaceller och 30 g/ l i M-komponent) ([6]) Andel patientfall med benmärg ej utförd är i myelomregistret 4 procent och uppgifter om huruvida svaren är grundade på benmärgsutstryk eller benmärgsbiopsi har inte registrerats. Figur 12. Andel plasmaceller i benmärgsprov () Antal fall Missing plasmac. Asymptomatiskt myelom Extraskelettalt plasmocytom Plasmacellsleukemi Solitärt skelettplasmocytom Symptomatiskt myelom Andel plasmaceller Median (Ring), Percentiler 20 och 80 (Linjeändar) 11.3 ROTI Förekomst av ROTI (myeloma-related-organ and Tissue - Impairment) är avgörande för diagnosen symptomatiskt myelom. Fördelningen för dessa parametrar framgår av figurerna Nedsatt njurfunktion definierat med kreatinin >173 umol/l förelåg hos 18 % av patienterna med symptomatiskt myelom. 36 % hade kreatinin >110 umol/l. Av patienter med symptomatiskt myelom (n = 1901) hade 61 % en eller flera skelettdestruktioner och 15 % osteopeni med kotkompressioner, identiskt med förra rapporten. Sammanfattningsvis hade 76 % av symptomatiska myelompatienter skelettläsioner av osteopen eller osteolytisk art vid diagnos. 33 % av patienterna med symptomatiskt myelom hade anemi med Hb <100 g/l. Hos patienter med plasmacellsleukemi föreligger en stor risk för njursvikt (63 %), anemi (76 %) och hyperkalcemi (32 %). En andel (5-17 %) asymtomatiska uppgavs ha njursvikt, osteolytiska skelettförändringar och/eller hyperkalcemi. Av dessa fynd är det enbart osteolytiska skelettläsioner som får klart misstänkas vara ROTI (myelomrelaterad organpåverkan). Det kan se ut som att en viss andel anmäler asymptomatiska patienter med osteolytiska skelettförändringar (Sthlm/Got 17 %, östra 12 % och 15 %), något som enligt IMWGs definition inte skall förekomma. Det har i en registerstudie visats att det ökar andelen av asymptomatiska myelom från 14.4 till % ([6]) 21

22 11 Diagnostiska uppgifter Figur 13. Andel (procent) med nedsatt njurfunktion (Kreatinin >173 umol/l) Antal fall Missing Asymptomatiskt myelom 20 av Extraskelettalt plasmocytom 4 av Plasmacellsleukemi 8 av Solitärt skelettplasmocytom 3 av Symptomatiskt myelom 535 av Totalt 570 av Figur 14. Andel (procent) med nedsatt njurfunktion (Kreatinin >110 umol/l) Antal fall Missing Asymptomatiskt myelom 101 av Extraskelettalt plasmocytom 8 av Plasmacellsleukemi 18 av Solitärt skelettplasmocytom 11 av Symptomatiskt myelom 1070 av Totalt 1208 av Myelom- Nationell kvalitetsrapport, 2015

23 11.3 ROTI Figur 15. Skelettförändringar hos Symtomatiska myelom östra Sthlm/Gotland En eller flera osteolytiska förändringar Osteopeni med kotkompressioner Inga Ej utfört/ej rapporterat Figur 16. Skelettförändringar hos de som rapporterats som Asymtomatiska myelom östra Sthlm/Gotland En eller flera osteolytiska förändringar Osteopeni med kotkompressioner Inga Ej utfört/ej rapporterat 23

24 11 Diagnostiska uppgifter Figur 17. Andel (procent) med anemi (Hb <100 g/l) Antal fall Missing Asymptomatiskt myelom 36 av Extraskelettalt plasmocytom 6 av Plasmacellsleukemi 32 av Solitärt skelettplasmocytom 4 av Symptomatiskt myelom 997 av Figur 18. Andel (procent) med hypercalcemi (S-Ca >2.65 mmol/l) Antal fall Missing Asymptomatiskt myelom 4 av Extraskelettalt plasmocytom 2 av Plasmacellsleukemi 12 av Solitärt skelettplasmocytom 1 av Symptomatiskt myelom 484 av Stadieindelning enligt ISS Koncentrationen av serum albumin och serum beta-2-mikroglobulin ligger till grund för stadieindelning enligt ISS. Stadieindelningen kom till på ett patientmaterial som var inkluderat i behandlingsstudier och vår registrering av ISS på en oselekterad population ger oss underlag för att analysera överlevnad beroende på olika ISS-stadium och så validera staging-systemet på populationsbaserade data. ISS-stadium saknades på 41 % och enbart 23 %. Sjuttio procent av patienterna med symptomatiskt myelom kunde stadieklassifikation genomföras. Fördelningen mellan stadier framgår av figur 20 och 19 och visar att av de som har ISS-stadium beräknat har den största andelen stadium II (42 %) och 29 % har stadium I eller III. I figur 21 framgår att det är stor variation mellan regionerna i registreringen av ISS-stadium som 24 Myelom- Nationell kvalitetsrapport, 2015

25 11.4 Stadieindelning enligt ISS rekommenderas i riktlinjerna. Figur 19. Andel (procent) per stadium enligt ISS, inklusive missing II Varken I eller III Antal= 1144 ( 30 procent) III S beta2 mikroglobulin > 5,5 mg/l Antal= 785 ( 20 procent) I S beta2 mikroglobulin < 3,5 mg/l och S albumin > 35 g/l Antal= 776 ( 20 procent) Ej angivet Antal= 1171 ( 30 procent) Figur 20. Andel (procent) per stadium enligt ISS, exklusive missing III S beta2 mikroglobulin > 5,5 mg/l Antal= 785 ( 29 procent) II Varken I eller III Antal= 1144 ( 42 procent) I S beta2 mikroglobulin < 3,5 mg/l och S albumin > 35 g/l Antal= 776 ( 29 procent) 25

26 11 Diagnostiska uppgifter Figur 21. Andel (procent) per stadium enligt ISS Totalt östra Sthlm/Gotland I S beta2 mikroglobulin < 3,5 mg/l och S albumin > 35 g/l III S beta2 mikroglobulin > 5,5 mg/l II Varken I eller III Ej angivet Tabell 5. Andel per stadie, regionvis Sthlm/Gotland östra Totalt I III II Ej angivet Fortfarande är det en stor andel patienter (30 %) med symtomatiskt myelom som saknar stadieindelning vid diagnos, kanske för att det sällan får kliniska konekvenser för behandling, men gång på gång kan vi visa signifikant skild överlevnad för patienter i olika stadier. Andel med saknat stadie blir färre och färre, från 42 % till 24 % (figur 22). I en analys av eventuell skillnad i överlevnad mellan regioner blir det svårt att veta om det beror på om det finns en äkta skillnad i stadiefördelning per region, eftersom man i vissa regioner saknar stadieindelning på upp mot 46 %. Analyser visar att beta-2 mikroglobulin är de prov som leder till flest missade stadieindelningar. Figur 22 visar att alla regioner har ökat sin andel som stadieindelas efter att detta uppmärksammades. 26 Myelom- Nationell kvalitetsrapport, 2015

27 11.5 MGUS Figur 22. Andel (procent) med saknat stadium, årligen, per region Totalt östra Sthlm/Gotland Figur 23. Andel (procent) med Beta-2-mikroglobulin < 3,5 mg/l, per diagnos Antal fall Missing Asymptomatiskt myelom 338 av Extraskelettalt plasmocytom 31 av Plasmacellsleukemi 6 av Solitärt skelettplasmocytom 78 av Symptomatiskt myelom 825 av Totalt 1278 av MGUS Tidigare MGUS var känd hos 483 (12 % av patienterna). Tiden från diagnos av MGUS till myelomdiagnos framgår av figur 24. Median antal år till myelomdiagnos är 4. 27

28 11 Diagnostiska uppgifter Figur 24. Fördelning på tid sedan MGUS Antal patienter Antal år mellan myelomdiagnos och MGUS av de n= 483 fall av MGUS vi känner till i registret 11.6 Diagnostik Myelomregistret kan visa att patienter utreds enligt Nationella riktlinjer i minst 95 % av fallen. Vid så god följsamhet är det inte meningsfullt att göra jämförelser mellan regionerna Serumelektrofores Serumelektrofores har utförts på 99.5 procent av patienterna Skelettröntgen Skelettröntgen eller motsvarande bilddiagnostik har utförts på 97 procent av patienterna Benmärgsprov Benmärgsprov har angivits som ej utfört i 4.1 %. Morfologisk undersökning utgör en av diagnosgrunderna för myelom. Det finns dock situationer där undersökningen inte är klart motiverad, t.ex. gamla patienter med avancerad sjukdom där aktiv behandling inte kommer att ges, samt sjukdom som diagnostiseras i nära anslutning till dödsfall. I sådana fall sker ingen anmälan till Cancerregistret via morfologiskt laboratorium. Anmälan till registret bygger då helt på anmälan från kliniken, något som har stor vikt för att registret ska bli komplett Beta-2-mikroglobulin Beta2mikro har utförts på totalt 70.6 procent av patienterna 28 Myelom- Nationell kvalitetsrapport, 2015

29 11.6 Diagnostik Figur 25. Andel (procent) med beta-2-mikro utfört, årligen, per region Totalt östra Sthlm/Gotland Cytogenetik och FISH Nationella riktlinjer har sedan en starkare skrivning angående att göra FISH vid diagnos på patienter med remissionssyftande behandling. Andelen med FISH vid diagnos har också valts ut som en kvalitetsindikator och målet är att göra FISH på minst 50 % av symptomatiska patienter < 80 år. I analysen är FISH och cytogenetisk analys slagit samman, men enbart FISH med myelompanel som innehåller högriskfaktorer såsom del 17p, 1q, t(4;14), osv. Analysen är gjort på symptomatiska patienter < 80 år. Vi samlar bara in data på om analysen är gjord, inte vad det aktuella svaret visade. I Stockholm skickas alla analyser till ett forskningslab, vilket har gjort analysen mindre kostsam för klinikerna. Det kan förklara den höga andelen i Stockholm. Kostnaden på ca 6000 (ra regionen) har vissa kliniker svårt att rättfärdiggöra eftersom vi inväntar svar på prospektiva behandlingsstudier som stratifierar behandling beroende på högrisk-cytogenetiska faktorer. Andelen som gjort cytogenetisk analys har ökat från 15 % - till 38 % -. Under den senare perioden varierar andelen med FISH analys från 17 till 55 % mellan regionerna, möjligen en för stor diskrepans i kvalitetsindikatorn. 29

30 11 Diagnostiska uppgifter Figur 26. Andel (procent) patienter under 80 år med symtomatiskt myelom där cytogenetik eller fish utfört, per region Totalt östra Sthlm/Gotland Biobank Figur 27 visar andel prov skickade till biobank per diagnos. Uppgift om att material skickats till nationell biobank för myelom föreligger hos 26 % av patienter diagnostiserade totalt och varierar från 15 % (Stockolm-Gotland) till 36 % (ra) av nydiagnostiserade patienter mellan regionerna enligt figur 30. Bättre uppslutning till myelombiobanken är önskvärd för att biobanken skall få ett representativt urval av patienter i Sverige som kan matchas med myelomregistret i samband med forskningsstudier. Just nu behövs möjligtvis återkoppling till insamlande kliniker om vad materialet används till och hur användbart det är att samla in plasmaceller som ej är CD138-selekterade. En uppdaterad översikt över avslutade och påbörjade arbeten med material från myelombiobanken finns på sf.hem.se (svensk förening för hematologis hemsida.) 30 Myelom- Nationell kvalitetsrapport, 2015