Ilmo Keskimäki Tarja Tamminen Pia Maria Jonsson (red.) Annus Medicus Fenniae 2011 Reykjavik augusti, Island

Transkript

1 Ilmo Keskimäki Tarja Tamminen Pia Maria Jonsson (red.) Reykjavik augusti, Island

2 Skrivarna och Institutet för hälsa och välfärd (THL) och Tillstånds- och tillsynsverket för social- och hälsovården (Valvira) Layout: Christine Strid Juvenes Print Tammerfors 2011

3 Förord Pekka Puska och Marja-Liisa Partanen År 2010 THL:s och Valviras andra verksamhetsår År 2010 var det andra verksamhetsåret vid Institutet för hälsa och välfärd (THL) och Tillstånds- och tillsynsverket för social- och hälsovården (Valvira). Bägge inrättningarna inledde sin verksamhet i början av år 2009 THL efter fusionen mellan Folkhälsoinstitutet (KTL) och Forsknings- och utvecklingscentralen för social- och hälsovården (Stakes), och Valvira efter fusionen mellan Rättsskyddscentralen för hälsovården (TEO) och Social- och hälsovårdens produkttillsynscentral (STTV). Året präglades av intern utveckling såväl genom kompletterande strategiarbete som genom etablering av nya strukturer och verksamhetsformer. Samtidigt förekom ekonomisk press och utmaningar till följd av många nya uppgifter. THL År 2010 bedrev THL ett omfattande forsknings-, expert- och utvecklingsarbete inom de olika verksamhetsområdena. Inom verksamhetsområdet för välfärds- och hälsopolitik anknöt arbetet till den allmänna hälsan och välfärden, skillnaderna mellan olika befolkningsgrupper och anknytande politik samt social ekonomi och hälsoekonomi. De teman som ingick i EU:s fattigdomsår lyftes fram i stor utsträckning. Verksamhetsområdet för främjande av välfärd och hälsa bistod och genomförde olika nationella program i stor omfattning (bl.a. program som gällde kost och motion, alkohol, förbyggande av olycksfall, förebyggande av diabetes, astma, allergier och narkotikamissbruk). Beträffande kost- och näringsfrågor deltog institutet i arbetet vid statens näringsdelegation och arbetet med att genomföra statsrådets principbeslut. Inom verksamhetsområdet för hälsoskydd präglades arbetet av en utvärdering av behandlingen av H1N1-pandemin och utredning av den förhöjda prevalensen av narkolepsi i anslutning till vaccinationsprogrammet. De allmänna förfarandena inom det nationella vaccinationsprogrammet utvecklades i samarbete med social- och hälsovårdsministeriet. Beslutsfattandet om upphandling av vacciner överfördes till ministeriet. Under året togs ett pneumokockvaccin in i det nationella vaccinationsprogrammet. Övervakningen och bekämpningen av mikrobiologiska epidemier och samarbetet med Europeiskt centrum för förebyggande och kontroll av sjukdomar (ECDC) stärktes. Institutet deltog också i arbetet kring miljöhälsa i kommunerna under året. Frågor kring utvecklingen av servicesystemet inom hälso- och sjukvården och det sociala området medförde många nationellt omfattande och krävande utmaningar inom verksamhetsområdet för socialoch hälsotjänster. Institutet gav experthjälp vid beredningen av lagstiftningen om servicesystemets innehåll, tillhandahållandet och finansieringen. Institutet deltog aktivt i utvecklingen av servicesystemet inom ramen för det nationella utvecklingsprogrammet för social- och hälsovården (Kaste) och vid utvärderingen av olika regionala och lokala program. År 2010 inledde institutet flera nya betydande nationella uppdrag, eller också gjordes förberedelser för att ta emot nya uppdrag. Rättsmedicinen överfördes från länen och rättspsykiatrin från Valvira till THL, vilket gav upphov till en omfattande utmaning i att utveckla verksamheten. Ett utredningsarbete inleddes i syfte att genomföra en koncerninriktad reformering av de administrativa strukturerna och effektivera produktiviteten vid statens skolhem. Arbetet med att utveckla styrningen av statens sinnessjukhus och beslutsfattandet i anslutning till de ökade sinnesundersökningarna fortsatte. Beredning gjordes också inför den kommande styrningen av verksamheten vid UKK-institutet och verksamheten i anslutning till den helhet som kallas God medicinsk praxis. En mycket stor utmaning för institutet uppkom när riksdagen under hösten godkände en lag enligt vilken den operativa styrningen av arbetet med att reformera den elektroniska informationsadministrationen inom social-, hälso- och sjukvården överfördes till THL. THL

4 Valvira I Valviras arbete innebär tillsynen över social- och hälsovården i första hand att klarlägga om skyldigheterna i lagstiftningen har iakttagits i verksamheten och om verksamheten i övrigt är säker och av tillräckligt god kvalitet för patienterna och klienterna. Tillsynen syftar till att förebygga sådan praxis som inte är ändamålsenlig och att ingripa i verksamhet som strider mot författningar och som understiger minimikraven på kvaliteten. I Finland har tillsynen över socialvården och hälso- och sjukvården ålagts socialoch hälsovårdsministeriet, Tillstånds- och tillsynsverket för social- och hälsovården (Valvira), regionförvaltningsverken och delvis även kommunerna. Tillsynen över hälso- och sjukvården har redan länge betonat förutsebarhet och förhandstillsyn, även om behandlingen av det ökade antalet frågor som kräver efterhandstillsyn binder den knappa personalstyrkan. I de strategiska riktlinjerna som färdigställdes år 2010 lyfter Valvira uttryckligen fram framförhållning, riskbedömning och egenkontroll hos aktörerna inom hälso- och sjukvården. På grund av den nuvarande splittrade servicestrukturen inom hälso- och sjukvården kräver tillsynsverksamheten mer resurser än tidigare. Den nya hälso- och sjukvårdslagen, som trädde i kraft den 1 maj 2011, ger också nya metoder för tillsynen, men ökar samtidigt myndigheternas skyldigheter. Trots de framsteg som gjorts inom tillsynen, bland annat i och med de tillsynsprogram som införts, finns det ännu mycket att göra för att man ska kunna nå en tillräckligt planmässig och systematisk verksamhet. *** Expertisen vid bägge inrättningarna har anlitats i avsevärd omfattning såväl inom riksdagen, statsförvaltningen, kommunerna och social- och hälsovården som i medierna. Detta påverkansarbete återspeglas i att enbart THL gav cirka 100 utlåtanden år 2010, varav största delen gick till statsförvaltningen. Institutet utsåg också cirka 80 tillfrågade representanter i arbetsgrupper, delegationer och andra motsvarande organ. Dessutom hördes institutet ungefär 40 gånger i riksdagens utskott. Inrättningarna har haft ett omfattande samarbete och partnerskap och dialogen med intressegrupperna har utökats. Framför allt stärktes THL:s ställning som en internationell aktör inom sektorn såväl inom forskningen som i olika expertuppdrag bland annat i förhållande till WHO och EU. Finlands nya regeringsprogram drar upp riktlinjer för servicestrukturen inom social-, hälso- och sjukvården och även i sådana frågor som gäller tillsynen. Målet är att stärka tillsyn inom hälso- och sjukvård. Enligt regeringsprogrammet kommer servicestrukturreformen att genomföras i och med en ny lag om hur social- och hälsovården ska tillhanda hållas, finansieras, utvecklas och övervakas. I regeringsprogrammet utlovas även tilläggsresurser för tillsynen. Programmet innehåller också förhöjningar i beskattningen av alkohol, tobak och sötsaker, och dessa förhöjningar är viktiga med tanke på folkhälsan. Pekka Puska Generaldirektör Institutet för hälsa och välfärd (THL) Marja-Liisa Partanen Överdirektör Tillstånds- och tillsynsverket för social- och hälsovården (Valvira) 4 THL 2011

5 Innehåll Förord 3 Pekka Puska och Marja-Liisa Partanen Social- och hälsovårdsreformen i Finland Marina Erhola, Merja Kovasin, Simo Kokko, Riitta Haverinen, Pia Maria Jonsson, Vesa Jormanainen Alternativ för reformering av finansieringen inom den finländska social-, hälso- och sjukvården 11 Markku Pekurinen Hälsotillstånd i Finland 14 Antti Uutela Övervakningen av biverkningar i anslutning till pandemivaccinationerna i Finland 18 Hanna Nohynek, Ulpu Elonsalo, Jukka Jokinen, Tuija Leino, Terhi Kilpi Den rättsmedicinska reformen i Finland 23 Riitta Kauppila Tillsyn över hälso- och sjukvården 27 Tarja Tamminen (red.) Sammandrag av några böcker som utgivits från THL Några pressmeddelanden från social- och hälsovårdsministeriet Några pressmeddelanden från THL Några pressmeddelanden från Valvira THL

6 Social- och hälsovårdsreformen i Finland 2011 Marina Erhola, Merja Kovasin, Simo Kokko, Riitta Haverinen, Pia Maria Jonsson, Vesa Jormanainen Sedan 1990-talet har förändringarna inom det finländska systemet för socialvården och hälso- och sjukvården genomförts stegvis och i enskilda delar, men någon enhetlig och omfattande totalreform har inte genomförts. Reformerna har haft två särskilda mål: 1) de har syftat till att samtidigt förnya strukturerna inom den kommunala verksamheten och hälso- och sjukvården och slutligen inom hela social-, hälso- och sjukvården och 2) tillhandahållandet av socialvård och hälso- och sjukvård har styrts via förenade administrativa strukturer. Under 2000-talet har man eftersträvat och genomfört reformer inom social-, hälsooch sjukvården på ett projektstyrt sätt. En omfattande reformering av hälso- och sjukvården inleddes år 2001 inom det nationella hälsovårdsprojektet. Lagen om en kommun- och servicestrukturreform har ålagt kommunerna skyldigheter att säkerställa en enhetlig helhet inom social-, hälso- och sjukvården. Lagen har bland annat syftat till att utveckla sätten att producera och organisera servicen och att revidera kommunernas finansierings- och statsandelssystem. Strukturella förändringar i servicesystemet och finansieringsfrågor är föremål för utveckling under 2010-talet också inom olika lagstiftningsprojekt. Kommun- och servicestrukturreformen Ansvaret för att tillhandahålla service inom socialvården och hälso- och sjukvården är en lagstadgad uppgift för kommunerna. I början av 2000-talet eftersträvades fortfarande strukturella förändringar i servicesystemet med hjälp av så kallad mjuk styrning. Kommun- och servicestrukturreformen inleddes år 2005 och ramlagen som styr reformen trädde i kraft i februari Ramlagen gäller till slutet av år Lagen innehåller bestämmelser om att primärvården ska tillhandahållas för ett befolkningsunderlag på minst invånare. Detta har medfört en omfattande strukturreform främst för landsbygdens hälsocentraler. Den lag som stiftades fyra år senare förutsätter att kommunerna utöver primärvården också ska överföra ansvaret för den sociala servicen till samarbetsområdena. År ledde kommun- och servicestrukturreformen till den största vågen av kommunsammanslagningar i Finlands historia. I samband med reformen erbjöds betydande incitament till sammanslagning av kommuner, och till följd av det minskade antalet kommuner med drygt 100. För närvarande uppgår antalet kommuner till 336. Utredningar om kommunsammanslagningar pågår hela tiden och därför kan en ytterligare minskning av antalet kommuner väntas i framtiden. Reformen uppskattas år stegvis leda till att social- och hälsovården i Finland tillhandahålls av cirka 65 primärkommuner och cirka 60 samarbetsområden. Samarbetsområdet är en allmän benämning på två olika alternativa sätt att förena kommunernas ansvar för tillhandahållandet av service antingen i form av en samkommun eller med hjälp av den så kallade värdkommunsmodellen. Under talet uppgick antalet hälsocentraler i Finland till cirka 210. Under 1990-talet upplöstes samkommunerna för hälsocentraler, vilket ledde till att antalet hälsocentraler steg till mer än 270. I och med reformen har det varit nödvändigt att skilja mellan begreppen att tillhandahålla och att producera service. Fram till 1990-talet fick den offentliga finansieringen i Finland endast täcka driftsutgifterna för de kommunala social- och hälsovårdstjänsterna. År 1993 genomfördes en reform som gav kommunerna möjlighet att använda service av privata företag och organisationer på basis av köp av tjänster. Denna förändring medförde att kommunernas roll allt mer övergick till att vara tillhandahållare och avskaffade kommunernas monopol som serviceproducent. I Finland har ansvaret för att tillhandahålla hälso- och sjukvård decentraliserats till exceptionellt många små aktörer och befolkningsunderlag jämfört med de övriga nordiska länderna. Det är primärkommunerna som ansvarar för tillhandahållandet och finansieringen av specialiserad sjukvård, och de samarbetsområden för primärvård och social service som beskrivs ovan ändrar inte på detta ansvar. An- THL

7 svaret för tillhandahållande av social- och hälsovårdstjänster kommer inom den närmaste framtiden att finnas under gemensamma administrativa tak. Enligt lagen ska detta ske inom samarbetsområdena före år Revideringen av hälso- och sjukvårdslagstiftningen Vid sidan av kommun- och servicestrukturreformen har också revideringen av hälso- och sjukvårdslagstiftningen framskridit, och ett viktigt steg i denna revidering är den nya hälso- och sjukvårdslagen som trädde i kraft den 1 maj I lagen förenades bestämmelserna om verksamhetens och servicens innehåll som tidigare funnits i lagen om specialiserad sjukvård (från år 1991) och beträffande primärvården i folkhälsolagen (från år 1972). Målet har inte varit att direkt slå ihop organisationer, utan övergången till en enda lag har syftat till att öka samarbetet och att sudda ut onödiga gränser. Hälso- och sjukvårdslagen innehåller flera förändringar som påverkar kommunernas och sjukvårdsdistriktens verksamhet och som syftar till att förbättra klienternas ställning, servicen och vården och att ge upphov till smidig service. Lagen stärker primärvården och arbetet med att främja hälsa och välfärd och främjar tillgången på hälsovårdstjänster och effektiv produktion. Genom lagen säker ställs ett nära samarbete och klientorientering inom primärvården och den specialiserade sjukvården. För att öka klientorienteringen utökas medborgarnas valfrihet både beträffande vårdplatsen och vårdpersonalen. Patienten eller klienten kan bland annat i det inledande skedet välja vid vilken verksamhetsenhet inom hälso- och sjukvården han eller hon vårdas. Dessutom betonas patientens roll vid planeringen och genomförandet av den egna vården. Patienten kan också välja sjukhus inom landets fem specialupptagningsområden. År 2014 utvidgas valfriheten både inom primärvården och inom den specialiserade sjukvården så att den blir riksomfattande. Totalreformen av social-, hälso- och sjukvården pågår fortfarande, bland annat pågår beredningen av en lag som gäller strukturerna inom tillhandahållandet av social-, hälso- och sjukvård. Också en revidering av lagstiftningen om privat hälso- och sjukvård som kompletterar den offentliga hälso- och sjukvården är under beredning. I utkastet till hälso- och sjukvårdslag inkluderades i det inledande skedet förslag till strukturella förändringar i den specialiserade sjukvården, främst minskning av antalet sjukvårdsdistrikt. Politisk enighet har inte nåtts om ovan nämnda förslag i anslutning till kommun- och servicestrukturreformen. Under lagberedningen har också andra betydande initiativ tagits i anslutning till tillhandahållandet av social-, hälsooch sjukvård, och arbetet med att revidera lagstiftningen har därför delats in i tre delar: De delar som gäller strukturerna för tillhandahållandet lämnades utanför hälso- och sjukvårdslagen, och bestämmelser utfärdas senare. Hälso- och sjukvårdslagen är en så kallad innehållslag som inte tar ställning till de organisatoriska strukturerna, utan dessa regleras av folkhälsolagen och lagen om specialiserad sjukvård som fortsätter att gälla. Målet är att stifta en egen lag om tillhandahållandet av socialvård och hälso- och sjukvård, och målet är att nå tillräcklig politisk enighet om de centrala lösningarna i lagen. Beträffande socialvården planeras en egen innehållslag på samma sätt som hälso- och sjukvårdslagen. Revidering av socialvårdslagstiftningen Vid sidan av omfattande ändringar i hälso- och sjukvårdslagstiftningen bereds en ny socialvårdslag, och avsikten är att regeringen ska avge en proposition före utgången av år Utöver en allmän lag om socialvården är avsikten att i speciallagstiftningen inom det sociala området beakta förändringarna i samhället. I utkastet till socialvårdslag betonas främjande av social välfärd, jämlik tillgång till social service, utveckling av levnadsförhållandena och förebyggande av utsatthet, ojämlikhet och utslagning. Lagen bereds så att principerna, målen och metoderna utgår från individernas behov och inte fokuserar på systemet. Öppenhet och olika former för hörande har införts i större omfattning än vanligt, klientfokuseringen har säkerställs genom diskussionsmöten för klienterna och genom en öppen beredningsprocess. 8 THL 2011

8 Reformering av finansieringen inom social-, hälso- och sjukvården Finansieringen av den finländska socialvården och hälso- och sjukvården går genom ett system med många kanaler, och det finns minst åtta finansiärer, varav de viktigaste är staten, kommunerna, Folkpensionsanstalten, klienter, arbetsgivare och privata försäkringsbolag. Institutet för hälsa och välfärd har på begäran av social- och hälsovårdsministeriet gjort en utredning om fördelar, nackdelar och utvecklingsbehov i finansieringen av social-, hälso- och sjukvården genom många kanaler. På uppdrag av Statsrådets kansli har ett fortsättningsprojekt startats för att utveckla finansieringen inom hälso- och sjukvården. Vid sidan av de planer som gäller reformering av strukturerna har det också börjat förekomma initiativ, krav och diskussion som gäller de grundläggande lösningarna inom finansieringen. Man diskuterar framför allt finansieringen av hälso- och sjukvården, eftersom den på grund av en parallell kommunal finansiering och obligatorisk sjukförsäkring består av en modell med finansiering genom många kanaler, och också för att de minsta kommunernas finansiering av den dyra specialiserade sjukvården på grund av utjämnings- och jämlikhetsfrågor håller på att bli en allt mer problematisk fråga. Många betydande initiativ och utredningar har lyfts fram i diskussionen kring finansieringen. Hösten 2009 föreslog social- och hälsovårdsminister Paula Risikko att servicen bör tillhandahållas av särskilda social- och hälsovårdsområden istället för av primärkommunerna. Det behövs uppskattningsvis omkring sådana områden i landet. En del av dessa områden kunde bestå enbart av en stor primärkommun eller utgöra samkommuner. Utöver detta presenterades flera initiativ med lösningar som bygger på en nationell fond. Det första av dessa initiativ bereddes av Folkpensionsanstalten. En expertgrupp vid Institutet för hälsa och välfärd (THL) föreslog hösten 2010 att problemet med finansiering genom många kanaler bör lösas så att man bygger upp ett finansieringssystem med endast en kanal. I THL:s utredning har man med avsikt låtit bli att ta ställning till hur strukturen i ett sådant system borde se ut och hur systemet kunde styras med hjälp av demokratiskt beslutsfattande. I social- och hälsovårdsministeriets rapport (SHM 2011:7) föreslås att tillhandahållandet och finansieringen av social-, hälso- och sjukvården ska handhas av samma instans. Ett hinder för finansieringsreformen har varit att det förekommit oklarhet och oenighet om hur finansieringen kunde harmoniseras och fördelas på en bredare bas så att man samtidigt kunde bibehålla den demokratiska styrningen vid beslut om de grundläggande strukturerna för såväl finansieringen som serviceproduktionen. Situationen försvåras också av att reformprocessen i den specialiserade sjukvårdens sjukhusnät saknar en stark nationell styrande strategi. Full service dygnet runt som baserar sig på hög teknologi kan inte upprätthållas vid alla sjukhus för specialiserad sjukvård och inte heller inom alla sjukvårdsdistrikt. Social-, hälso- och sjukvårdens datasystem Arbetet med att bygga upp en elektronisk informationshantering inom social-, hälso- och sjukvården fortsätter under de kommande åren så att patient- och klientuppgifterna på ett smidigt sätt ska kunna användas när medborgaren eller invånaren får service på andra ställen än det ställe där uppgifterna uppkommit. Den operativa styrningen av den elektroniska informationsadministrationen inom social-, hälso- och sjukvården övergick den 1 januari 2011 från social- och hälsovårdsministeriet till Institutet för hälsa och välfärd (THL) och en ny enhet (OPER) skapades för ändamålet vid avdelningen för information. Enheten har som mål att stegvis införa de riksomfattande tjänsterna inom det nationella hälso- och sjukvårdsarkivet (KanTa), dvs. elektroniska recept (erecept), elektroniskt patientdataarkiv (earkiv), möjlighet för medborgarna att ta del av de egna uppgifterna (ekatselu) och en tjänst för hantering av data (en del av earkiv; hantering av medborgarnas samtycke, vägran och viljeyttringar på nätet och yrkespersonalens möjlighet att ta del av de centrala uppgifterna om patienten) vid apotek och inom den offentliga och privata hälsooch sjukvården i hela landet före utgången av år Från och med början av år 2012 utvidgas OPER-enhetens uppgifter till att också omfatta kontinuerlig utveckling av informationsadministrationen inom det sociala området, som under sju projektår har utvecklats inom projektet för utveckling av datatekniken inom det sociala området (Tikesos). I början av år 2012 övertar enheten dessutom de uppgifter som tidiga- THL

9 re skötts av projektbyrån KunTo som finansierats av social- och hälsovårdsministeriet och Finlands Kommunförbund (inklusive planeringen och samordningen av införandet av nationella datasystem). I och med lagändringen fastställdes en möjlighet för THL att utfärda normer av föreskriftskaraktär. Andra nationella projekt för utveckling av datasystemen inom social-, hälso- och sjukvården är till exempel Programmet för att påskynda elektronisk ärendehantering och demokrati (SADe-programmet) som finansieras av finansministeriet och vars mål är att alla de viktigaste tjänsterna ska ingå i medborgarnas och företagens elektroniska kommunikation före år Ansvaret för att tillhandahålla social-, hälso- och sjukvård och producera service i det nya regeringsprogrammet Den 17 juni 2011 ledde regeringsförhandlingarna till resultat om den nya regeringens program Ett öppet, rättvist och djärvt Finland. Tyngdpunkter i det nya regeringsprogrammet är bland annat att minska fattigdom, ojämlikhet och utslagning och att stabilisera den offentliga ekonomin. I regeringsprogrammet konstateras att ansvaret för att ordna och finansiera social- och hälsovården bevaras hos kommunerna, men som ett alternativ till en stark kommun som klarar av att ordna och finansiera social- och hälsovården får vid behov ges möjlighet till ett undantagsförfarande, där kommunerna tillsammans kan bilda social- och hälsovårdsområden som klarar av att ansvara för ordnandet och finansieringen av social- och hälsovården och som till sitt befolkningsunderlag är tillräckligt stora. Genomförandet av reformen av servicestrukturen inom social- och hälsovården utreds som en del av utredningen om kommun- och servicestrukturen. För att genomföra reformen av servicestrukturen stiftas det en lag som gäller ordnande, finansiering, utvecklande och övervakning av social- och hälsovården. Marina Erhola Överdirektör Verksamhetsområdet för social- och hälsotjänster Merja Kovasin Utvecklingschef Verksamhetsområdet för social- och hälsotjänster Simo Kokko Utvecklingschef Enheten för utveckling av social- och hälsotjänster Riitta Haverinen Ledande expert Avdelningen för servicesystemet Pia Maria Jonsson Utvecklingschef Enheten för utveckling av social- och hälsotjänster Vesa Jormanainen Enhetschef Enheten för operativ styrning av informationsadministrationen inom social- och hälsovården Institutet för hälsa och välfärd 10 THL 2011

10 Alternativ för reformering av finansieringen inom den finländska social-, hälso- och sjukvården Markku Pekurinen Efter den statsandelsreform som trädde i kraft år 1993 har många förslag lagts fram till reformering av det finländska systemet för finansiering av hälso- och sjukvården. I de senaste förslagen har perspektivet utvidgats till att omfatta hela social-, hälso- och sjukvården. Förslagen anknyter till mer omfattande initiativ till att reformera hälso- och sjukvården. I samtliga förslag är syftet att slå ihop tillhandahållandet och finansieringen av servicen, att skapa ett tillräckligt finansieringsunderlag och att utöka klienternas valfrihet. I den tidigaste modellen (s.k. Unelma-modellen) är det ett hälsodistrikt som tillhandahåller service för cirka invånare och som producerar service inom primärvården och beställer specialiserad sjukvård (Häkkinen et al. 1995). I senare förslag har befolkningsunderlaget för tillhandahållaren och beställaren varit betydligt större och aktörerna klart självständigare. I modellen med en regional finansiär för hälso- och sjukvården (s.k. Läkarförbundets modell) är beställaren en regional instans som kommunerna bildat och som sköter finansieringen av hälso- och sjukvården, medan servicen produceras av offentliga och privata serviceproducenter med lika konkurrensmöjligheter (Finlands Läkarförbund 2001). I modellen med en nationell hälsofond (s.k. Folkpensionsanstaltens modell) är det en riksomfattande hälsoförsäkringsinrättning som är beställare, medan servicen produceras av kommunala enheter och privata serviceproducenter som är jämbördiga konkurrenter (Forss och Klaukka 2003). Huvudlinjen i modellen med en nationell beställare och finansiär (s.k. Sitras modell) går i samma riktning som modellen med en hälsofond (Aronkytö et al. 2010). I modellen med en regional tillhandahållare och finansiär (s.k. THL:s modell) är det ungefär ett dussin områden med minst invånare som ansvarar för tillhandahållet och finansieringen av alla de social- och hälsovårdstjänster som omfattas av den offentliga finansieringen. THL:s modell med en regional tillhandahållare och finansiär Finansieringen sammanställs hos ungefär ett dussin regionala aktörer som ansvarar för tillhandahållandet och finansieringen av alla social- och hälsovårdstjänster för invånarna inom området. Tillhandahållarens och finansiärens befolkningsunderlag är minst invånare. All offentlig finansiering som är avsedd för tillhandahållandet av service sammanställs under en regional aktör. Statsandelarna betalas direkt till de regionala aktörerna och kommunerna betalar en ersättning per invånare till dessa aktörer för tillhandahållandet av servicen. Ett belopp som motsvarar sjukförsäkringsersättningarna överförs till den regionala finansiären. Pengarna följer klienten från den regionala tillhandahållaren och finansiären till serviceproducenten som kan vara antingen offentlig eller privat. Den offentliga finansieringen kanaliseras till vårdplatsen som klienten själv har valt ut som serviceproducent. Producenten får betalt enligt kapitationsprincipen (justerat efter behovet) inom primärvården och enligt prestationerna (riskjusterat) inom den specialiserade sjukvården och äldreomsorgen. Förslaget ger upphov till finansiering genom en enda kanal inom socialvården och hälso- och sjukvården. Statsrådets kansli har gett THL i uppdrag att till vissa delar ytterligare bearbeta och precisera den föreslagna finansieringsmodellen. Frågor som ska klarläggas är bland annat: Hur ska den regionala aktörens finansiering organiseras så att den sporrar till kostnadseffektiv verksamhet? Hur genomförs tillhandahållandeansvaret på ett ekonomiskt och effektivt sätt så att servicekedjorna är smidiga med tanke på klienten? Enligt vilken förvaltningsmodell organiseras tillhandahållarens och finansiärens verksamhet så att ett tillräckligt demokratiskt beslutsfattande kan säkerställas? Hur sker finansieringen till serviceproducenterna på primärnivå enligt principen pengarna följer klienten? Hur ska finansieringen till serviceproducenterna organiseras på specialiserad nivå så att den sporrar till kostnadseffektiv verksamhet? Hurdan riksom- THL

11 fattande styrning förutsätter det regionala ansvaret för tillhandahållande och finansiering så att en nationellt enhetlig verksamhet ska kunna säkerställas? Hur avgörs ansvaret för produktionen av service som centraliseras nationellt och till vissa centrum? Likheter och skillnader i finansieringsmodellerna De föreslagna finansieringsmodellerna erbjuder alternativa utgångspunkter när man överväger hur finansieringen i framtiden ska kunna tryggas inom social-, hälso- och sjukvården. Förslagen uppvisar många likheter. De syftar till att förena tillhandahållandet och finansieringen av servicen och att avsevärt utvidga befolkningsunderlaget för tillhandahållandet av servicen. Gemensamt för förslagen är också att beställarens och utförarens roller blir klarare, att klienterna får större möjligheter att välja och att de offentliga och privata serviceproducenterna har samma utgångspunkter. I alla alternativ frångås kommunernas ansvar för att tillhandahålla service. Ansvaret övergår till en regional eller nationell aktör som är större än kommunerna. Kommunerna deltar fortfarande i finansieringen av servicen i enlighet med kapitationsprincipen. I alla modeller deltar staten i finansieringen, men statsandelens mottagare varierar och statsandelen styrs antingen direkt eller via kommunerna till den som tillhandahåller servicen. I samtliga modeller föreslås nationellt enhetliga principer för finansieringen till serviceproducenterna, kapitations- eller prestationsprincipen inom primärvården och prestationsprincipen inom den specialiserade sjukvården. Detaljerna i principerna för ersättningen till producenterna varierar, men förslagens huvudlinjer går i samma riktning. Klientavgifterna kommer möjligen att få en helt annan roll i finansieringen av hälso- och sjukvården, och används då mer aktivt för att styra användningen av service i alla modeller. Förslagen förhåller sig på olika sätt till offentlig finansiering genom många kanaler. Statens och kommunernas roll i finansieringen behandlas i huvuddrag på ett enhetligt sätt. De pengar som kanaliseras via sjukförsäkringen till hälso- och sjukvården integreras på olika sätt i den totala finansieringen i de olika modellerna. Modellen med hälsodistrikt och modellen med regionala tillhandahållare och finansiärer går ut på att nedmontera systemet med finansiering genom många kanaler, medan de andra förslagen inte ger någon klar bild av vad som ska ske med denna typ av finansiering. Modellerna förändrar i väsentlig grad aktörernas incitament inom social-, hälso- och sjukvården och påverkar användningen av service inom primärvården och den specialiserade sjukvården och den ömsesidiga betoningen inom servicen, möjligtvis så att primärvården får en starkare roll. Hur förhållandet mellan primärvården och den specialiserade sjukvården kommer att utvecklas med tiden beror på tillhandahållarens hälsopolitiska prioriteringar och de ekonomiska incitament som skapas för olika aktörer. Alla de modeller som granskats stärker avsevärt tillhandahållarens ställning i förhållande till producenterna. Med undantag för THL:s förslag har finansieringsmodellerna inte fokuserat på att främja en integrering av social-, hälso- och sjukvården. Modellerna fokuserar huvudsakligen på att granska hälso- och sjukvårdens finansiering. I princip kan alla modeller vidareutvecklas så att de omfattar hela social-, hälso- och sjukvården. Modellerna med hälsodistrikt, regionala finansiärer och regionala tillhandahållare och finansiärer utgör en fortsättning på den nuvarande modellen där verksamheten leds av kommunerna i riktning mot ett bredare regionalt integrerat ansvar för finansieringen och tillhandahållandet av social-, hälso- och sjukvården. De kan också betraktas som ett slags mellansteg på väg från det kommunala servicesystemet mot ett nationellt servicesystem. I och med modellerna med en hälsofond och en nationell beställare och finansiär överförs ansvaret för att tillhandahålla service från kommunerna direkt utan mellansteg till en nationell aktör och från en hälso- och sjukvård som leds av kommunerna till en nationell hälso- och sjukvård. En hälsofond innebär att hälso- och sjukvårdens finansieringskoncept byts ut från ett kommunalt skattefinansierat system till ett nationellt system som påminner om en obligatorisk offentlig sjukförsäkring. Detta kommer uppenbarligen också att ske om modellen med en nationell beställare och finansiär genomförs. 12 THL 2011

12 I samtliga modeller föreslås stora förändringar för att omorganisera finansieringen jämfört med det nuvarande systemet. Samtliga förslag utgår från att finansieringen och tillhandahållandet av social-, hälso- och sjukvården i framtiden ska ske genom en sammanställning av den offentliga finansieringen hos en regional eller nationell aktör med ett väsentligt större befolkningsunderlag än den nuvarande mediankommunen. De granskade finansieringsmodellerna är i sig varken bra eller dåliga, möjliga eller omöjliga att genomföra med tanke på finansieringen och tillhandahållandet av social-, hälso- och sjukvården. På allmän nivå innehåller modellerna till stor del överensstämmande förslag. En bearbetning av finansieringsmodellerna förutsätter en klar nationell riktlinje för vilken instans som i framtiden ska ansvara för tillhandahållandet och finansieringen av servicen inom social-, hälso- och sjukvården. Fastställandet av en ansvarig instans underlättar i hög grad också de överväganden som gäller hur finansieringen ska organiseras inom sektorn. Källor Häkkinen U, Keskimäki I, Linnakko E, Pekurinen M. Terveydenhuollon UNEL MA-malli. [Modellen UNELMA inom hälso- och sjukvården) I publikationen: Rissanen P, Valtonen H (red.). Terveystaloustiede [Hälsoekonomi 1995]. STA KES, Aiheita 4/1995, Helsingfors Finlands Läkarförbund. Terveydenhuollon rahoitus, alueellisen rahoittajan malli. Muistio [Finansieringen av hälso- och sjukvården, modellen med en regional finansiär. Promemoria ] Forss M, Klaukka T. Yleinen terveysvakuutus - idea terveydenhuollon uudeksi rahoitusmalliksi. [En allmän hälsoförsäkring en idé om en ny finansieringsmodell för hälso- och sjukvården] Finlands Läkartidning 2003, 16 17, Aronkytö T, Hallipelto A, Kangasharju A. Uusi terveydenhoidon rahoitus- ja ohjausjärjestelmä. [Ett nytt system för finansiering och styrning av hälsovården] Sitras utredningar 24. Helsingfors Pekurinen M, Erhola M, Häkkinen U, Jonsson PM, Keskimäki I, Kokko S, Kärkkäinen J, Widström E, Vuorenkoski L. Sosiaali- ja terveydenhuollon monikanavaisen rahoituksen edut, haitat ja kehittämistarpeet. [Fördelar, nackdelar och utvecklingsbehov vid finansiering av social-, hälso- och sjukvården genom ett system med många kanaler]. THL:s Rapport 4/2011. Helsingfors Markku Pekurinen Forskningsprofessor, avdelningsdirektör Avdelningen för servicesystemet Institutet för hälsa och välfärd THL

13 Hälsotillstånd i Finland Antti Uutela Den finländska befolkningens allmänna hälsotillstånd är i dag bättre än någonsin tidigare. Ändå finns det stora utmaningar i att förebygga de risker som finns kvar och som kan skönjas i framtiden, bland dem särskilt ojämlikheten i hälsa mellan olika befolkningsgrupper. Även om den förväntade livslängden ständigt har ökat, drabbas finländare i ett nordiskt perspektiv ganska tidigt av en begränsad funktionsförmåga, vilket innebär att en avsevärd del av befolkningen i arbetsför ålder måste gå i pension. Beträffande ojämlikheten i hälsa är den sociala ojämlikheten ganska stor och håller också delvis på att öka. Dessa problem är förknippade med fattigdom och utslagning, och anknyter ofta till levnadsvanorna. Sådana levnadsvanor som gäller alkoholkonsumtion, kost, motion, rökning och narkotikabruk är trots framsteg fortfarande ett problem. Bekämpningen av smittsamma sjukdomar är också fortfarande aktuell. År 2008 drabbades den finländska ekonomin av den globala finanskrisen, vilket ökade arbetslösheten och minskade den totala produktionen märkbart. Lågkonjunkturen ökade behovet av nedskärningar i den offentliga budgeten, vilket tillsammans med befolkningens stigande ålder och det nya hotet mot nationalekonomin i anslutning till euron har lett till ett ökat behov av offentliga besparingar under de närmaste åren. Redan den stora lågkonjunkturen ledde till en ständigt ökande fattigdom och tilltagande ojämlikhet i hälsa. Denna trend har fortsatt sedan dess. Det har inte heller skett någon avsevärd förändring i trenden under de senaste åren (under finanskrisen), snarare har den bekanta utvecklingen fortsatt. Man kan dock konstatera att år 2009, då nationalekonomin störtade snabbt, uppvisade en ovanligt hög totaldödlighet i Finland. Även välfärden och livskvaliteten har försämrats under lågkonjunkturen. Finlands folkhälsopolitik Finland har länge idkat en målmedveten folkhälsopolitik, i synnerhet genom att förebygga kroniska sjukdomar. Sedan början av 1970-talet har fokus legat på prevention av hjärt- och kärlsjukdomar och cancer, och under de senaste åren även på prevention av typ 2-diabetes. Växande hot är också problem i skelettoch rörelseorganen och mentala störningar. Även dessa kräver vård och omsorg. Finlands folkhälsopolitik baserar sig på Statsrådets principbeslut från år 2001 som gäller folkhälsoprogrammet Hälsa 2015 ( pdf). Utgångspunkten har varit en idé om hälsa i all politik som Finland tog upp under sitt EU-ordförandeskap år Principbeslutet syftar till att förbättra befolkningens hälsa och välfärd, att höja livskvaliteten och att minska ojämlikheten i hälsa mellan olika befolkningsgrupper. Ansvaret för åtgärderna delades i programmet ut till olika instanser som medverkat i arbetet med att utarbeta programmet, bland annat kommuner, näringslivet och organisationer. I programmet Hälsa 2015 ingår fem mål som gäller specifika åldersgrupper och tre gemensamma mål: 1) barnens välbefinnande ökar och deras hälsa blir bättre, 2) rökning bland ungdomar minskar och alkohol- och narkotikarelaterade problem sköts bättre, 3) dödsfall till följd av olycksfall och våld bland unga vuxna män minskar, 4) arbets- och funktionsförmågan samt förhållandena i arbetslivet utvecklas för att den arbetsföra befolkningen ska orka arbeta längre, 5) funktionsförmågan bland över 75-åringar fortsätter att förbättras, 6) finländare lever två friska år längre år 2015 jämfört med år 2000, 7) finländarna ska år 2015 vara åtminstone lika nöjda med hälso- och sjukvårdstjänsterna, den egna hälsan och miljöns påverkan på hälsan som de var år 2000 och 8) för att nå målen ska man arbeta för minskad ojämlikhet, förbättrad välfärd och en bättre relativ ställning för de minst gynnade befolkningsgrupperna (kön, utbildning och yrke). 1 Jag tackar konsultativ tjänsteman Kerttu Perttilä för rådgivning i den här sektionen. 14 THL 2011

14 Det nuvarande innehållet i den hälsofrämjande verksamheten anges i folkhälsolagen från år 2005 (928/2005). Den 1 maj 2011 trädde en ny hälso- och sjukvårdslag i kraft som förenade de bestämmelser som tidigare fanns i folkhälsolagen och lagen om specialiserad sjukvård. Avsikten är att de författningar som gäller organisering, övervakning och utveckling i framtiden ska finnas i en enda lag som också förenar social- och hälsovården. Hälso- och sjukvårdslagen syftar till att främja och upprätthålla befolkningens hälsa, välfärd, arbets- och funktionsförmåga och sociala trygghet och att minska hälsoskillnaderna mellan befolkningsgrupperna. Jämlikheten, tillgängligheten, kvaliteten och patientsäkerheten ska genomföras och klientorienteringen, primärvårdens verksamhetsbetingelser och samarbetet mellan aktörerna ska enligt lagen intensifieras. Hälso- och sjukvårdslagen ålägger kommunerna och samkommunerna en skyldighet att på förhand bedöma hälso- och välfärdskonsekvenserna av beslut och åtgärder (HIA). Lagen förutsätter att befolkningens hälsa och välfärd ska följas upp och årligen rapporteras till fullmäktige. Hälso- och välfärdsmål ska ställas upp och åtgärder för att genomföra dessa mål ska fastställas, liksom också ansvarig sektor. Sjukvårdsdistrikten förpliktas att erbjuda kommunerna sakkunskap och att stödja den hälsofrämjande verksamheten genom att ta fram uppföljningsuppgifter, anordna utbildning och sprida god praxis. Regeringsperioden präglades av ett flertal program och anknytande implementeringsoch utvärderingsarbete. Det nationella utvecklingsprogrammet för social- och hälsovården (KASTE) definierade tre allmänna utvecklingsmål, dvs. ökad delaktighet och minskad marginalisering, ökad hälsa och välfärd samt förbättrad kvalitet på tjänsterna. Dessutom fastställdes tre instrument för att nå målen, dvs. tidigt ingripande i förebyggande syfte, tryggande av en yrkeskunnig och tillräcklig personalstyrka och skapande av sammanhängande servicehelheter och goda verksamhetsmodeller. KASTE-programmet utmynnade i 39 åtgärder inom social- och hälsovården avsedda för antingen staten, kommunerna, samkommunerna eller organisationer. Uppföljningen av programmet har genomförts i två faser med hjälp av 19 indikatorer i alla tre målgrupper. KASTE-programmet kommer att få en efterträdare under den nuvarande regeringsperioden. Tre tvärsektoriella politikprogram ingick i Statsrådets strategi ( ). Dessa gällde barns, ungas, och familjers välfärd, arbete, företagande och arbetsliv och hälsofrämjade verksamhet. De två första hade också en koppling till hälsan. Den grundläggande tanken i politikprogrammet för hälsofrämjande var hälsa i all politik. Förutom via social- och hälsotjänsterna påverkas hälsan också av samhällsplaneringen, trafikarrangemangen, idrotts- och kulturtjänsterna och organiseringen av skol- och arbetsmiljön. Därför har kommunerna en stor roll i att genomföra åtgärder. En viktig aspekt var också att stärka individernas egen kapacitet att ta hand om sin hälsa. Det nationella handlingsprogrammet för minskning av hälsoskillnader ( document_library/get_file?folderid=39503&name=dlfe pdf) syftar till att påverka fattigdomen, utbildningen, sysselsättningen och boendet med hjälp av samhällspolitiken, att stödja hälsosamma levnadsvanor inom hela befolkningen och i synnerhet inom sådana befolkningsgrupper, där ohälsosamma levnadsvanor är frekventa. Dessutom eftersträvas en jämnare tillgänglighet och användning av social- och hälsovårdstjänster utgående från behovet. Andra program som bidrog till att främja folkhälsan var t.ex. alkoholprogrammet ( Verktyg_for_forebyggande_av_alkoholskador_sv.pdf ), planen för mentalvårds- och missbruksarbete ( och programmet Främjande av rökfrihet bland barn och unga vårt gemensamma ansvar ( I februari 2011 publicerade social- och hälsovårdsministeriet sin nya strategi Ett socialt hållbart Finland 2020 ( Strategin utvidgar tidsramen för principbeslutet, men specificerar också värderingar som är viktiga både för individen och för samhället. De mål som anges i strategin är att behandla alla samhällsmedlemmar rättvist, att stärka delaktighet och gemenskap, att stödja hälsan och funktionsförmågan och att tillhandahålla den trygghet och service som behövs. Tre riktlinjer har härletts från strategin för att styra det praktiska arbetet: THL

15 1. En stark grund för välfärden: hälsa och välfärd i allt beslutsfattande, längre arbetsliv med arbetshälsa, balans mellan de olika delområdena av livet och hållbar finansiering av den sociala tryggheten. 2. Alla ska ha möjlighet till välstånd: skillnaderna i välstånd och hälsa minskas, kundcentrering som utgångspunkt för servicen, nya servicestrukturer och handlingssätt och stark social samhörighet. 3. Livsmiljön ska stödja hälsan och tryggheten: miljöns livsduglighet stärks och samhällets fungerande i specialsituationer säkras. Statsminister Katainens nya regeringsprogram ( förutsätter att främjande av hälsa och välfärd och minskning av ojämlikhet ska beaktas i allt samhälleligt beslutsfattande och i verksamheten inom alla förvaltningsområden och vid alla ministerier. Programmet utlovar också arbete för att motverka fattigdom och utslagning. Regeringsprogrammet ska leda till konkreta program och åtgärder i framtiden. Organisering av folkhälsoarbetet år 2011 De 336 kommunerna har ansvaret för att organisera folkhälsoarbetet. Statsförvaltningens roll är att styra arbetet genom lagstiftning och finansiering. Offentlig finansiering ges till kommunal hälsovård (via skatteinkomster) samt privat- hälsovård och företagshälsovård (via Folkpensionsanstaltens avgiftsinkomster). Hälso- och sjukvårdslagen förpliktar kommunerna och samkommunerna att upprätthålla hälsocentraler, vars antal uppgick till 172 år En del arbetsgivare köper också företagshälsovård av hälsocentralerna. Tjugo sjukvårdsdistrikt som förvaltas och finansieras av kommunerna, ansvarar för den specialiserade sjukvården. Lagen om en kommun- och servicestrukturreform (169/2007) syftar till att stärka kommun- och servicestrukturen, utveckla former för och organisering av serviceproduktion och att förnya kommunernas finansierings- och statsandelssystem. Enligt lagen ska en kommun eller en samkommun med ett befolkningsunderlag på minst invånare ansvara för primärvården och den socialvård som är direkt ansluten till primärvården. Lagen förutsätter att kommunerna utarbetar en plan för organiseringen av hälsovårdstjänsterna som godkänns av sjukvårddistrikten för varje fullmäktigeperiod på fyra år. Utgångspunkten är att kommunerna har en bestående struktur när det gäller uppgifter om uppföljning och utvärdering, ledarskap, skyldighet till strategiarbete, en sektorövergripande förvaltningsstruktur, personalens multiprofessionella kompetens och nödvändiga resurser. Det kräver att högsta ledningen i kommunerna tar ansvar för att tillsätta ett tvärsektoriellt samarbetsorgan och att utse personer som ansvarar för hälsofrämjandet. Också regionalt arbete kring främjande av hälsa kräver ledning och definiering av ansvaret. Den utveckling som lagen förutsätter pågår för närvarande i kommunerna ( Institutioner 2011 Social- och hälsovårdsministeriet ( har det övergripande ansvaret för styrningen och tillsynen inom arbetet med att främja hälsan. Inom sektorn verkar många självständiga ämbetsverk och inrättningar en del producerar forskningsunderlag, andra är tillstånds- och tillsynsmyndigheter som ministeriet styr antingen genom resultatavtal (10) eller med andra metoder (7). Det finns fem forsknings- och utvecklingsinstitut: Institutet för hälsa och välfärd (THL), Arbetshälsoinstitutet, Strålsäkerhetscentralen, Folkpensionsanstalten och Pensionsskyddscentralen. Institutet för hälsa och välfärd (THL) ( bildades i början av år 2009 till följd av en fusion mellan Folkhälsoinstitutet (KTL) och Forsknings- och utvecklingscentralen för social- och hälsovården (Stakes). THL har ett övergripande ansvar för befolkningens hälsa och välfärd och institutet har fyra verksamhetsområden: välfärds- och hälsopolitik, främjande av välfärd och hälsa, hälsoskydd och social- och hälsotjänster. THL:s uppgifter är 1. att främja befolkningens välfärd och hälsa, att förebygga sjukdomar och sociala problem och att utveckla social- och hälsotjänsterna 16 THL 2011

16 2. att utföra sin uppgift genom forskning, uppföljning och utvärdering, utvecklingsarbete, expertinflytande och myndighetsuppgifter samt internationellt samarbete 3. fungera som statistikmyndighet inom sin sektor samt sörja för kunskapsunderlaget inom sitt uppgiftsområde och nyttiggörandet av underlaget. THL:s kundkrets är bred och omfattar allt från Statsrådet och social- och hälsovårdsministeriet till enskilda medborgare, och även kommuner. THL:s uppgifter ökar ständigt: år 2010 överfördes exempelvis rättsmedicinen och rättspsykiatrin från länen till THL. Ett utredningsarbete för att reformera statens skolhem inleddes, styrningen av statens sinnessjukhus och beslutsfattandet i anslutning till det ökade antalet sinnesundersökningar utvecklades och beredning gjordes också inför styrningen av verksamheten vid UKKinstitutet och helheten God medicinsk praxis. En stor utmaning är också riksdagens beslut att överföra den operativa styrningen av utvecklingen av den elektroniska informationsadministrationen inom social-, hälso- och sjukvården till THL. Arbetshälsoinstitutet (TTL), som har ett nära samarbete med THL, är ett forsknings- och expertinstitut inom området för arbetshälsa och arbetarskydd ( Målet för verksamheten är en frisk arbetstagare, en välmående arbetsplats och en trygg och produktiv arbetsmiljö. TTL bedriver forskning, förmedlar information, erbjuder sakkunnigservice och utbildar sakkunniga inom området arbetshälsa och arbetarskydd. Organisationen utgår från en modell med tre verksamhetsområden. Dessa är utveckling av lösningar, kundanpassade lösningar och förändring genom kunskap. Strålsäkerhetscentralen (STUK) ( har ett visst ansvar för miljön och arbetar för att skydda människor, samhälle, miljö och kommande generationer mot olika skadliga effekter till följd av strålning. STUK ställer säkerhetskrav på användningen av kärnenergi och ser till att kraftbolagen som producerar energi uppfyller dessa krav. Strålsäkerhetstillsynen övervakar användningen av strålning och radioaktiva ämnen inom hälsovården, industrin, forskningen och undervisningen. STUK producerar ny information om strålningens effekter, förekomsten av strålning och förebyggandet av strålningens skadeverkningar. STUK gör miljöövervakning, distribuerar information och bedriver beredskapsverksamhet. Folkpensionsanstalten (FPA) ( tryggar befolkningens utkomst, främjar hälsa och stödjer ett oberoende liv. FPA bedriver forskning och utvecklar medborgarnas social- och hälsotrygghet och FPA:s förmånssystem, verksamhet och kundservice. Därtill publicerar FPA statistik för planeringen och forskningen inom området. Pensionsskyddscentralen PSC ( bedriver forskning, tar fram statistik och gör bakgrundsutredningar för utvärderingen och utvecklingen av arbetspensionsskyddet och uppföljningen av arbetspensionsreformer och erbjuder planerings-, utbildnings- och kommunikationstjänster och stöd för lagberedningen. Dessutom erbjuder PSC tjänster för verkställandet av pension, juridiska tjänster, utlandstjänster, rådgivningstjänster och övervakningstjänster. Antti Uutela Forskningsprofessor, avdelningsdirektör Avdelningen för levnadssätt och delaktighet Institutet för hälsa och välfärd THL

17 Övervakningen av biverkningar i anslutning till pandemivaccinationerna i Finland Hanna Nohynek, Ulpu Elonsalo, Jukka Jokinen, Tuija Leino, Terhi Kilpi Sammanlagt cirka 2,7 miljoner doser av vaccinet Pandemrix med adjuvans användes i Finland mellan oktober 2009 och augusti 2010 (Diagram 1). I enlighet med den strategi som utarbetats av den nationella expertgruppen för vaccinationsfrågor genomfördes vaccinationerna i en särskild prioriterad ordning för att dödsfall till följd av svininfluensa och allvarliga former av sjukdomen skulle kunna undvikas (Tabell 1). Vaccinationstäckningen varierade avsevärt per åldersgrupp (Tabell 2). Vaccinationstäckningen uppvisade dock inga betydande geografiska skillnader. Trots att det fanns relativt lite säkerhetsdata att tillgå, togs Pandemrix-vaccinet snabbt i bruk efter att det godkänts av Europeiska läkemedelsmyndigheten (EMA). Vid säkerhetsövervakningen tillämpades därför det så kallade systemet med enhanced passive reporting, där hälso- och sjukvårdspersonalen uppmanades att anmäla framför allt observationer av vissa sådana symtom och sjukdomar som EMA på förhand angett (se pdf). Sådana var bland annat encefalit, meningit, Bells pares, Guillain-Barrés syndrom, neurit och demyeliniserande sjukdom. Dessutom deltar Finland tillsammans med åtta andra EU-länder i samarbetet i det så kallade VAESCO-konsortiet, där man genom en fall-kontrollstudie utreder förekomsten av Guillain- Barrés syndrom och narkolepsi bland personer som fått pandemivaccinet och matchade kontrollpersoner. Eftersom Finland beslutade att rekommendera vaccination också för gravida kvinnor, startade THL en särskild studie om immunogeniciteten, säkerheten och effekten hos gravida kvinnor. På grund av AH1N1- epidemins snabba förlopp och fördröjningarna till följd av tillståndsförfarandet kunde studien inte ge ett svar på frågan om vaccinets effekt, men däremot gav studien svar på immunogeniciteten och säkerheten. Avsikten är att på befolkningsnivå också undersöka vaccinets säkerhet med tanke på både mamman, fostret och det nyfödda barnet utgående från olika register genom att förena registren över biverkningar, födslar, missbildningar, små prematurer, dödsfall och aborter, läpp- och gomspaltcentrets (HUSUKE) register, Folkpensionsanstaltens register över läkemedelsersättningar och sjukhusens utskrivningsregister. Det preliminära resultatet visar att pandemivaccinationerna inte signifikant ökade antalet missfall. Utgående från de inkomna anmälningarna om biverkningar sammanställde och publicerade THL sammanlagt tre lägesrapporter om Pandemrix-vaccinationernas säkerhet den 4 december 2009, den 14 februari 2010 och den 19 augusti Fram till den 19 augusti 2010 hade THL fått in sammanlagt 761 anmälningar om fall med misstänkta biverkningar av Pandemrix-vaccinet. Oftast rapporterades feber och lokala reaktioner, illamående och trötthet. Totalt 62 av fallen hade klassificerats som allvarliga. Efter lägesrapporten som publicerades i augusti uppkom ett oväntat antal fall av narkolepsi bland barn och unga. Det utredningsarbete som läkemedelsmyndigheterna krävt både på nationell nivå och på EU-nivå och medieuppbådet kring frågan har gett upphov till en stor arbetsbörda inom den nationella övervakningen av vaccinbiverkningar, och därför kommer den slutliga rapporten om Pandemrix-vaccinets säkerhet att publiceras först den 31 augusti För att utreda signalen om narkolepsi tillsatte THL en nationell arbetsgrupp för narkolepsi i augusti Gruppen består av sömnforskare, neurologer specialiserade i narkolepsi, en virolog, en immunolog, en epidemiolog, vaccinforskare och en biostatistiker. För att utreda sambandet mellan narkolepsin och vaccinationerna med Pandemrix beslutade arbetsgruppen att göra en retrospektiv kohortstudie, vars preliminära resultat publicerades i lägesrapporten den 31 januari 2011 (se pdfs/85b88efc-b6a4-4cb3-b22e-4a2536eb021e). Med stöd av utredningsarbetet konstaterade arbetsgruppen att Pandemrix-vaccinet som gavs under vintern sannolikt har bidragit till det ökade antalet fall av narkolepsi som observerats bland personer i åldern 4 19 år i Finland. 18 THL 2011

18 I slutet av år 2010 var det uppenbart att 60 barn och unga i åldern 4 19 år i Finland hade insjuknat i narkolepsi år Siffrorna bygger på de uppgifter som samlats in vid sjukhusen och inom primärvården om dem som insjuknat i narkolepsi år samt den granskning av journalhandlingar som genomförts av en expertjury bestående av neurologer och sömnforskare. När dessa uppgifter förenades med primärvårdens uppgifter om pandemivaccinationerna, framgick det att 52 av de insjuknade, dvs. nästan 90 procent, hade vaccinerats med Pandemrix, och att vaccinationstäckningen i hela åldersgruppen uppgick till 70 procent. Enligt det preliminära resultatet, som kommer att preciseras, var risken att insjukna i narkolepsi nio gånger större hos barn och unga i åldern 4 19 år som vaccinerats med Pandemrix än hos jämnåriga som inte vaccinerats. Tydligast var ökningen bland personer i åldern 5 15 år. Bland barn under 4 år har inte ett enda fall konstaterats. Hos personer över 19 år har ingen ökning av narkolepsi kunnat observeras, och det finns heller inte några tecken på att vaccinet skulle påverka risken för att insjukna. Sammantaget är sambandet mellan vaccinet och narkolepsin i åldersgruppen 4 19 år så tydligt att någon annan bakomliggande så kallad störande faktor knappast helt kan förklara det ökade antalet sjukdomsfall. I januari 2011 var det uppenbart att man förutom i Finland endast i Sverige och på Island hade konstaterat ökade fall av narkolepsi bland barn och unga, bland de länder som år 2009 använt samma pandemivaccin som Finland. Till skillnad från Finland har klart fler fall än normalt på Island konstaterats också hos barn och unga som inte vaccinerats. I Norge, Storbritannien, Tyskland och Kanada har uppskattningsvis sammanlagt 3,5 miljoner barn i åldern 4 19 år vaccinerats med ett likadant vaccin som i Finland, och bland dessa barn har man inte observerat ökade fall av narkolepsi. Utgående från det utredningsarbete som gjorts hittills finns det inget som tyder på att fallen av narkolepsi beror på de satser av vaccin som använts i Finland och Sverige. De som insjuknat i narkolepsi har fått vaccin från nio olika satser i Finland och 17 olika satser i Sverige, och av dessa har vaccin från fyra satser förekommit i bägge länderna. Fördelningen av vaccinsatser bland de insjuknade motsvarar i Finland fördelningen av vaccinsatser inom hela åldersgruppen. Sambandet mellan narkolepsin och Pandemrix-vaccinet kräver ytterligare utredningar i stor utsträckning. De fortsatta undersökningarna fäster stor vikt vid att identifiera infektioner och andra stimuli som tidsmässigt infallit nära vaccinationerna samt att klarlägga betydelsen av eventuell samverkan. I de epidemiologiska, immunologiska och genetiska undersökningarna utreds dessutom tilläggsfaktorer som bidragit till att narkolepsi brutit ut. Det centrala målet i de immunologiska undersökningarna är att utreda huruvida immunsvaret mot Pandemrix-vaccinet, dess komponenter och svininfluensavirus hos de barn och unga som insjuknat i narkolepsi eller som på grund av sin genetiska bakgrund hör till riskgruppen för narkolepsi avviker från immunsvaret hos andra barn och unga. Det är mycket viktigt att utreda om ett samband kan observeras också på andra ställen än i Finland. Finland deltar därför i den fall-kontroll studie som genomförs i nio EU-länder och som klarlägger pandemivaccinets och andra riskfaktorers andel i att narkolepsi brutit ut. Eftersom ökning av narkolepsi har observerats endast i några länder där Pandemrix använts i stor omfattning, anser arbetsgruppen att det är mest sannolikt att vaccinet i Finland har ökat antalet fall av narkolepsi i så kallad samverkan med någon genetisk och/eller miljörelaterad faktor. Arbetsgruppen lämnar sin slutrapport den 31 augusti 2011, trots att en del av de immunologiska utredningarna då ännu inte färdigställts. Användning av Pandemrix-vaccin för omfattande grupper har inte rekommenderats i Finland sedan augusti De finländska experterna har deltagit i expertmöten om Pandemrix och narkolepsi både vid Europeiskt centrum för förebyggande och kontroll av sjukdomar (ECDC) och vid EMA, och följande möte äger rum i juli I skrivande stund, den 27 juni 2011, har THL mottagit sammanlagt nästan rapporteringar om biverkningar i anslutning till pandemivaccinationerna, och av dessa rapporteringar gäller 93 narkolepsi och/eller kataplexi. Utöver narkolepsi-kataplexi har mångfalden av de biverkningar som rapporterats i anslutning till pandemivaccinationerna varit väntad och biverkningarna har inte gett upphov till särskild begäran om mer omfattande utredningar. THL

19 Hanna Nohynek Specialforskare Enheten för vaccinationsprogram Ulpu Elonsalo Forskare Enheten för vaccinationsprogram Jukka Jokinen Statistikforskare Enheten för vaccinforskning Tuija Leino Specialforskare, enhetschef Enheten för vaccinationsprogram Terhi Kilpi Överläkare, avdelningsdirektör Avdelningen för vaccinationer och immunskydd Institutet för hälsa och välfärd 20 THL 2011

20 Tabell 1. Målgrupper för pandemivaccinationerna 1. Anställda som vårdar infektionspatienter eller infektionsbenägna patienter inom hälso- och sjukvården, socialvården och sjuktransporten, samt apoteksanställda inom kundtjänsten. 2. Gravida kvinnor 3. Personer i åldern 6 månader 64 år som hör till en riskgrupp på grund av en sjukdom. Till den här gruppen hör personer med en hjärt- eller lungsjukdom som kräver regelbunden medicinering, en ämnesomsättningssjukdom, kronisk lever- eller njursvikt, en sjukdom eller behandling som försämrar motståndskraften, en kronisk neurologisk eller neuromuskulär sjukdom. 4. Friska barn i åldern 6 35 månader. 5. Friska 3 24-åriga barn och ungdomar samt värnpliktiga. 6. Personer som fyllt 65 år och som tillhör en riskgrupp på grund av sjukdom. Tabell 2. Pandemrix-vaccinationernas täckning per åldersgrupp Åldersgrupp N vaccinerade N alla Procent Totalt Källa: elektroniska journalhandlingar vid de finländska hälsocentralerna THL