DEP LYFTET. Anna Santesson Juni Version 1. ARBETSMATERIAL Ej färdigt för användning utanför Deplyftet

Transkript

1 DEP LYFTET Det diagnostiska samtalet Anna Santesson Juni 2015 Version 1. ARBETSMATERIAL Ej färdigt för användning utanför Deplyftet

2 Innehåll Om manualen 3 Ge allmän information om samtalet och BUP 4 Ta reda på orsaken till kontakt 4 Håll i samtalet på ett tydligt sätt samtidigt som du bygger upp relationen 5 Samla information om vardagsliv och funktion 6 Psykiskt status 9 Samla information om psykiatriska symtom 11 Återkoppla din bedömning 19 Informera och planera 20 Beräkna tiden Det kan vara bra att tänka på hur man disponerar samtalet. Den första delen då du samlar information bör vara högst en tredjedel av samtalet för att du ska hinna med den psykiatriska intervjun, som bör vara mellan en tredjedel och hälften av tiden. Spara en sjättedel till återkoppling. Ibland kan man behöva två träffar för att hinna med allt på ett heltäckande sätt. Suicidstegen Ett begrepp som förekommer på flera ställen i manualen är den så kallade suicidstegen. Det är ett verktyg för att klargöra om en patient är i riskzonen för suicidförsök eller suicid och punkterna är en hjälp för behandlaren att strukturera samtalet och ställa lämpliga frågor. Punkterna är ordnade så att de leder allt djupare. Detaljerade följdfrågor kan ställas på varje nivå. Frågandet avbryts lämpligen där behandlaren känner att sanningen ligger och vidare frågande känns omotiverat och närgånget. Punkterna Meningslöshet hopplöshet dödstankar självmordstankar självmordsplaner självmordsförberedelser 2

3 Om manualen Denna hjälpreda är en del av ett utbildningsmaterial som Deplyftet tagit fram för att förbättra bedömning och behandling av depression hos ungdomar. Den är tänkt som en hjälp för dig som behandlare att hålla en viss struktur och att utnyttja tiden du har till förfogande på ett så effektivt sätt som möjligt när du har ett bedömningssamtal vid depres sion. Om huvudsyftet med din bedömning är att värdera suicidrisk och göra en säkerhetsplan rekommenderar vi i stället den manual som är gjord specifikt för detta. Vi vill poängtera vikten av att bygga en god relation med ungdom och förälder vid bedömningssamtalet. En av de bärande tankarna är att skapa trygghet genom att hålla ungdom och förälder välinformerade om syftet med bedömningen och hur bedömningen kommer att gå till. Vi vill också uppmuntrat dig att sammanfatta det du hört när du övergår från ett område till ett annat och att berätta vad som ska hända härnäst. Första delen av samtalet inriktar sig på kartläggning av livssituation och funktion. Nästa del är en diagnostisk del som inriktar sig på att fånga gestalten, alltså vilka symtom som varit mest framträdande när besvären var som värst samt debut och förlopp. Först därefter ska du fråga om olika DSM-symtom enligt den här modellen. När du gjort det brukar det vara ganska enkelt att fråga om tidigare episoder och behandlingar. Därefter undersöker du alternativa diagnoser och samsjuklighet. Sen brukar det ofta passa bra att fråga om ärftlighet eftersom föräldern ofta är införstådd med vad vi menar när vi frågar om olika tillstånd. I den sista delen av samtalet går du igenom vad du tänker om det du hört och sett och ger en psykoedukation samt diskuterar fortsatt handläggning. Materialet är under utprovning på fyra pilotkliniker och vi tar gärna emot synpunkter. Anna Santesson är huvudförfattare och Markus Andersson och Håkan Jarbin tillhör arbetsgruppen. Kommunikatör Harald Bergengren har stått för layout och språklig granskning. ANNA SANTESSON Deplyftet anna.santesson@regionhalland.se 8 juni

4 Ge allmän information om samtalet och om BUP 1. Hälsa välkommen och presentera dig. 2. Beskriv BUP lite kort. 3. Tystnadsplikt och journal föring. 4. Eventuellt samarbete med skola och vårdgrannar. 5. Berätta mycket kort vad du redan vet. 6. Berätta hur länge ni förväntas hålla på och målet med bedömningen. 7. Beskriv samtalets olika delar: a/ En kort del där du vill ha reda på varför man sökt. b/ En del om hur vardagen fungerar. c/ En del när du frågar om vanliga symtom. d/ En del där du säger vad du tänker om det som kommer fram. e/ En del där ni pratar om vad som ska ske härnäst. f/ En del där ungdomen kan få prata enskilt om han eller hon vill. Ta reda på orsaken till kontakt 1. Ställ frågor om varför personen sökt och vad man skulle vilja ha avhandlat under bedömningen. 2. Ställ öppna frågor för att ringa in det viktigaste. 3. Gör en kort sammanfattning om vad du har uppfattat av det de berättat. 4. Balansera och normalisera att de olika familjemedlemmarna kan ha olika bilder. 4

5 Håll i samtalet på ett tydligt sätt samtidigt som du bygger relationen Använd dig av olika valideringsstrategier för att bygga upp en bra relation med ungdom och förälder. Aktivt lyssnande Förmedla förståelse av det outsagda Normalisera Behandla ungdom och förälder som kompetenta Håll strukturen vänligt men bestämt genom att: göra sammanfattningar milt föra tillbaka samtalet till strukturen vid utsvävningar berätta att du skulle vilja gå igenom några fler närliggande områden sammanhangsmarkera, sammanfatta och återkom till strukturen.! Säg att du ska börja med att gå igenom vardagsliv och hur det fungerar i skolan och liknande, och att du då inte ska fördjupa dig i frågor om symtom. 5

6 Samla information om vardagsliv och funktion Denna del innefattar bara informationsinsamlande om vardagsliv och funktion. Ställ inga frågor om symtom. Kartläggningen bör ta högst en tredjedel av samtalstiden. STEG 1 Ta reda på relevant information om aktuell och tidigare skolgång 1. Fråga om aktuell skolgång, närvaro, trivsel och måluppfyllelse nu och innan symtomen började. 2. Fråga om eventuella inlärningssvårigheter och behov av extra stöd. 3. Fråga hur rasterna fungerar och om det finns några kamratproblem/mobbning. 4. Fråga om följsamhet till regler och relation till lärare. 5. Värdera om skolfunktionen är nedsatt och om den even tuellt försämrade funktionen kom i samband med symtomen. STEG 2 Fråga om fritidsaktiviteter 1. Fråga vad ungdomen brukar göra efter skoltid. 2. Be honom/henne beskriva en vanlig dag om det är svårt att vara konkret. 3. Fråga om regelbundna fritidsaktiviteter. 4. Fråga så detaljerat att du får klart för dig om aktivitetsnivån är låg, rimlig eller alltför hög och om det har samband med depressionen. 5. Försök ta reda på om aktiviteter på fritiden motverkar depressionen eller fungerar som vidmakthållare (passivitet, undvikande, distraktioner). 6

7 Kan vänta till senare 6. Fråga om ungdomen håller på med normbrytande aktiviteter. 7. Fråga också om rökning, alkohol och droger (riskbruk). STEG 3 Fråga om kompisar 1. Ta reda på hur ungdomens kompiskontakter ser ut nu och hur de har sett ut över tid. 2. Försök få fram kvaliteten i relationerna. 3. Försök ta reda på om man träffas efter skoltid, på vilket sätt (face to face, sociala medier etc.) och hur ofta. 4. Lyssna efter relationssvårigheter för att kunna värdera om kamratförhållandena fungerar som vidmakthållare. STEG 4 Fråga om hemsituation och dagliga rutiner 1. Fråga vilka som bor tillsammans, förälders yrke, even tuella belastningar och hälsa hos familjemedlemmar, kort om socialt nätverk. 2. Kartlägg rutiner för mat, sömn, fysisk aktivitet och positiva aktiviteter tillsammans. Sök efter vidmakthållande faktorer. Kan vänta till senare 3. Kartlägg ungdomens förmåga att sköta sin hygien och vanliga sysslor som är rimliga för hans/hennes ålder. 4. Kartlägg nivå av bråk och syskon respektive familjekonflikter och vilka som bråkar mest. 7

8 Kan vänta till senare STEG 5 Fråga översiktligt om individuell sårbarhet 1. Fråga översiktligt om eventuella problem vid graviditet och tidig utveckling. 2. Fråga översiktligt om temperament eller hur föräldrarna skulle vilja beskriva sitt barn. 3. Fråga översiktligt om känsloreglering och coping. 4. Vänta med att fråga om ärftlighet för depression och andra psykiska störningar tills du gått igenom psykiatriska symtom. STEG 6 Fråga om eventuella tidigare belastningar och levnadshändelser av vikt 1. Fråga om något särskilt har hänt som kan vara bra för dig att känna till. 2. Fråga om kroppslig ohälsa i samband med symtomen. 3. Ge i förekommande fall exempel på olika vanliga belastningar. 4. Fråga om eventuella kontakter med socialtjänsten.!berätta kort om hur du uppfattar de viktigaste delarna av kartläggningen. Beskriv ultrakort temperament och hur det verkar fungera globalt med fokus på eventuella vidmakthållare. 8

9 Psykiskt status Observera patienten i väntrummet och på väg till samtalsrummet. Vilket är ditt första intryck? STEG 1 Bedöm kontakt och samarbete under hela samtalet 1. Hur medverkar ungdomen i samtalet? 2. Hur är det känslomässiga samspelet? STEG 2 Bedöm stämningsläge och affekter 1. Grundstämning 2. Känslouttryck 3. Hur utvecklas det under samtalet? STEG 3 Bedöm motorik och beteende 1. Motorik och gester 2. Kan ungdomen sitta still? STEG 4 Bedöm koncentration och tal till form och innehåll 1. Håller ungdomen koncentrationen? 2. Hur flyter talet? 3. Vad pratar ungdomen om? 4. Är det adekvat jämfört med ålder och utvecklingsnivå? 9

10 STEG 5 Beskriv suicidstege och våldsstege 1. Fråga igenom suicidstegen: meningslöshet g hopplöshet g dödstankar g självmordstankar g självmordsplaner g självmordsförberedelser (se vidare sid 2). Bejaka nivå och negera högre i samband med att du går igenom nedstämdhet. 2. Gör på samma sätt med våld om det inte finns tydliga tecken på våld i rummet, anteckna i så fall dem. STEG 6 Observera tecken på psykos och ångest 1. Hur påverkad patienten verkar vara av hallucination. 2. Hur fast han eller hon är i sina van föreställningar. 3. Tecken på ångest och oro i blick, rörelser och tal. STEG 7 Bedöm insikt och inställning till vård 1. Medvetenhet om att symtom och tecken kan vara orsakade av psykisk störning. 2. Finns det motivation och beredskap för behandling? 3. Är patienten ambivalent till delar av behandlingen? STEG 8 Använd dig av det du ser när du ställer frågor och ger exempel på olika psykiska symtom 10

11 Samla information om psykiatriska symtom!säg att du nu ska fråga om vanliga symtom och besvär som kan drabba ungdomar i den här åldern. Spara mellan en tredjedel och hälften av samtalstiden till den psykiatriska delen. Urskilja konturerna STEG 1 Börja med att försöka få fram gestalten 1. Berätta först hur du har uppfattat besvären som de framkommit i det fria samtalet och under kartläggningen. 2. Låt familjen kommentera och tala fritt en liten stund. 3. Fråga efter de symtom som var tydligast när ungdomen mådde som sämst. Lyssna aktivt och noga. 4. Ställ det i relation till när ungdomen mådde som bäst och undersök om symtomen är belastningsrelaterade. 5. Ha kärnsymtom i huvudet och komplettera med öppna frågor om de inte kommer fram av sig själva. a/ Leta efter genomgående förändringar i humör och aktivitetsnivå, alltså depressionens kärnsymtom som är: 4Sänkt stämningsläge och irritabilitet. 4Minskad lust och intresse. 4Minskade energinivåer. b/ Fundera på om de besvär som framkommer har en annan gestalt. Komplettera vid behov nu eller senare med frågor för att ringa in gestalten. 11

12 4Övergladhet och ökade energinivåer som vid bipolära tillstånd. 4Röriga tankar och hallucinationer som vid psykos. 4Oro och undvikande som vid ångest. 4Svårigheter med uppmärksamhet och aktivitetsreglering som vid adhd. 4Argsinthet och trotsigt beteende eller regel- och normbrott som vid trots eller uppförandestörning. 4Social kommunikation/interaktion och hind rande rutiner, intressen som vid autism. 4Viktnedgång och störd kroppsuppfattning som vid anorexi. 4Instabilitet i relationer, emotioner, självbild och impulser såsom vid personlighetsproblem. STEG 2 Kontrollera debut och förlopp och gör en tidslinje 1. Fråga när föräldrarna först blev oroliga. 2. Fråga efter vilka symtom som var framträdande då. 3. Gör en tidslinje. 4. Lägg in debut och förlopp. 5. Plotta in viktiga händelser. 6. Plotta in eventuella andra besvär. 7. Plotta in eventuell behandling. 8. Plotta in eventuell vidmakthållare nu eller vänta till den specifika psykoedukationen.!säg nu att du ska fråga om olika tillstånd som är vanliga hos ungdomar. 12

13 DSM-kriterier för depression Värdera om symtomet är uppfyllt genom att väga samman ungdomens och föräldrarnas svar med ditt kliniska intryck. STEG 1 Rekapitulera kärnsymtom för depression 1. Beskriv hur du har uppfattat symtom på depression och be om återkoppling. Kontrollera nedsatt glädje och intresse. 4Tänk på att nedsatt glädje inte innebär total förlust av att känna glädje utan att de flesta fritidsaktiviteter eller andra aktiviteter som man tidigare uppskattat känns mindre kul. 4Be ungdomen skatta intensitet. 4Värdera om det rör sig om mer än halva tiden mer än fem dagar i veckan. Kontrollera nedstämdhet. 4Med nedstämdhet menas att känna sig ledsen, tom, dyster, eller att inte känna något alls. 4Be ungdomen skatta nuvarande intensitet och värsta läge på en tiogradig skala. Kontrollera eventuell irritabilitet. 4Irritabilitet innebär inre spänning/frustration/irritabilitet eller ilska som är tydliga för andra, exempelvis kort stubin, ilska över små saker, ihållande ilska och arga utbrott. 4Be ungdomen skatta intensitet. 4Lägg ihop nedstämdhet och irritabilitet och värdera om det rör sig om mer än halva tiden mer än fem dagar i veckan. 13

14 STEG 2 Gå vidare med att fråga om tilläggssymtomen När du har identifierat kärnsymtom med tillräcklig varaktighet bör du gå vidare med tilläggssymtomen. Ett stöd för minnet kan vara att gruppera ihop symtomen i affektiva, kognitiva och kroppsliga. Värdera för varje symtom om det är tillräcklig varaktighet och påverkan på funktion. Dödstankar och liknande kan vara bra att gå igenom samtidigt som du pratar om ledsenhet. Fråga om nästan dagliga känslor av värdelöshet eller överdrivna skuldkänslor: 4Värdelöshet (känner sig misslyckad, värdelös, ser inget positivt hos sig själv). 4Överdrivna skuldkänslor (inte bara för att vara sjuk).!här kan det vara bra att erbjuda enskilt samtal. Gå igenom suicidstegen: meningslöshet g hopplöshet g dödstankar g självmordstankar g självmordsplaner g självmordsförberedelser (se vidare sid 2). 4Dödstankar eller självmordstankar bör vara återkommande för att komma över tröskel. 4Planer och försök behöver inte vara återkommande.!här kan det vara bra att fråga om eventuellt självskadebeteende och tidigare självmordsförsök. Frågor om normbrytande beteende och skadligt bruk kan läggas in här. 14

15 Fråga om kognitiva störningar: 4Nedsatt koncentration, tröghet eller svårigheter att fatta beslut på funktionsnedsättande nivå (förväxla inte med bristande motivation) och som försämrats i samband med depression och ger sämre resultat eller kräver markant ökad ansträngning. Fråga om sömn: 4Minskad sömn (insomning 1,5 timme, ligga vaken mitt i natten minst 1,5 timme, vaknar 0,5 timme tidigare). 4Ökad sömn (1 timme mer än normalt). 4Varaktighet, nästan varje natt (5/7). Fråga om energilöshet/trötthet: 4Påtagligt trött, utan energi (subjektiv känsla, förväxla inte med nedsatt lust/intresse eller sömnighet). 4Värdera varaktighet (större delen av dagen, nästan varje dag). Fråga om aptit: 4Fråga om minskad aptit de flesta av veckans dagar (inga mellanmål, hoppar över måltider, minskade portioner) eller påtaglig viktnedgång (en kanal på viktkurva för tonåringar, 1,5 kg för barn). 4Fråga om ökad aptit de flesta av veckans dagar (större portioner, mer mellanmål) eller påtaglig viktuppgång. Fråga om psykomotoriska störningar (genomgående förändring i tempo i rörelser som kommit i samband med depressionen): 4Agitation (oförmåga att sitta stilla, röra på sig medan man är deprimerad). Nästan varje dag (5/7). 15

16 4Hämning (fullt synlig allmän förlångsamning i rörelser, reaktioner och tal inklusive svarslatens). Nästan varje dag (5/7). STEG 3 Kontrollera funktionsnedsättning som hör samman med depressionen Ibland kan det vara bättre att börja med att se om det finns en funktionsnedsättning, till exempel när man gör upp tids linjen. Gå i så fall vidare med att fråga om alla depressionssymtom. Undersök om symtomen gett nedsatt funktion: 4i skola 4hemma 4med kompisar. STEG 4 Undersök om det funnits tidigare depressionsepisoder Fråga om tidigare episoder: 4...med tillräckligt antal symtom på ett genomgående sätt. 4...med tillräcklig varaktighet och med funktionsnedsättning. Fråga om eventuell tidigare behandling och behandlingssvar. Alternativa diagnoser och samsjuklighet Fortsätt att undersöka den vanligaste samsjukligheten och differentialdiagnos utifrån den gestalt som framkom tidigare. STEG 1 Ta reda på de mest framträdande dragen hos besvär som ligger 16

17 utanför depressionssjukdomen genom att undersöka ett annat tidsfönster än där depressionssymtomen var som värst. 1. Vilken känsla får du? 4Övergladhet och ökade energinivåer som vid bipolära tillstånd. 4Röriga tankar, vanföreställningar och hallucinationer som vid psykos. 4Överdriven rädsla och undvikande som vid ångest. 4Svårigheter med uppmärksamhet och aktivitetsreglering som vid adhd. 4Argsinthet och trotsigt beteende eller regel- och normbrott som vid trots eller uppförandestörning. 4Social kommunikation/interaktion och hindrande rutiner, intressen som vid autism. 4Viktnedgång och störd kroppsuppfattning som vid anorexi. 4Instabilitet i relationer, emotioner, självbild och impulser som vid personlighetsproblematik. 2. Komplettera med identifierande frågor och gå sedan vidare med kriteriefrågor vid behov och, om tiden så medger, för respektive tillstånd. STEG 2 Fortsätt på er tidslinje för att skilja ut debut, symtomutveckling och förlopp för övriga besvär På så sätt får du ett verktyg för att skilja ut vad som är samsjuklighet från alternativa förklaringar till hur personen mår (differential diagnos). 1. Debut 2. Symtomutveckling (värsta läge) 3. Förlopp 17

18 STEG 3 Värdera hur stor del av funktionsnedsättningen som förklaras av respektive tillstånd STEG 4 Fråga om ärftlighet 1. Fråga om ärftlighet för depression och andra psykiska störningar.! Säg nu att du ska berätta vad du tänker om det som familjen sagt. 18

19 Återkoppla din bedömning Spara en sjättedel av samtalstiden till att återge din bedömning. 1. Gå igenom din bedömning, alltså din sammanfattning av hur du uppfattar problemen. a/ Hur har du uppfattat sårbarhetsfaktorer, utlösande faktorer? b/ Diagnos och svårighetsgrad c/ Viktiga vidmakthållande faktorer 2. Fråga familjen om de känner igen sig. 3. Gå igenom vad som talar för din bedömning och faktorer som talar emot. 4. Om du behöver diskutera ärendet med en kollega bör du berätta det för familjen.!säg att ni nu ska prata om vad som ska hända härnäst 19

20 Informera och planera När familjen går ifrån samtalet måste det vara klart vad som ska hända härnäst. Det kan också vara bra att ge några enkla tips på vad familjen kan göra själv till nästa tillfälle. 1. Ge en kort psykoedukation om depression. 2. Ge skriftlig information och tips på hemsidor. 3. Berätta att ni kommer att ägna mer tid åt att prata om depression och behandling vid nästa tillfälle, men att familjen gärna får höra av sig innan dess om de undrar över något. 4. Berätta att ni vid nästa samtal ska sammanfatta informationen i en fallformulering och göra upp en vårdplan. 5. Ge några enkla tips på vad familjen kan göra under tiden. 20

21 DEPLYFTET Svenska föreningen för barn- och ungdomspsykiatri (SFBUP), har under 2014 antagit riktlinjer för depression för att förbättra bedömning och behandling av depression. Deplyftet är ett samarbetsprojekt mellan SFBUP, Sveriges kommuner och landsting (SKL) och Region Halland med mål att föra ut riktlinjerna till klinisk rutin på BUP-kliniker. Denna manual är en del av implementeringsarbetet som även innefattar utbildningsseminarier, handledning, utvärdering och stöd till förbättringsarbete på klinikerna, allt för att kunna ge vård enligt riktlinjerna till alla barn och unga med depression. Manualen och riktlinjens metod för integrerad psykosocial basbehandling vid depression har inspirerats av den engelska structured clinical care (SCC), som är en bred och multimodal basbehandling av depression hos barn och ungdomar utifrån ett psykopedagogiskt arbetssätt. Formatet följer e-utbildningen för trauma-focused cognitive behaviour therapy (TF-CBT) från universitetet i South Carolina, USA. Manualen är ännu under utarbetande och utprovning på fyra pilotkliniker. Den är ännu inte färdig för kliniskt rutinbruk utanför Deplyftet. sfbup Svenska föreningen för barn- och ungdomspsykiatri