FoU Centrum för Vård, Omsorg och Socialt arbete. Lönsamhet med frivilliga öppenvårdsinsatser. Ann-Christin Cederborg. FoU-rapport 37:2006

Transkript

1 Lönsamhet med frivilliga öppenvårdsinsatser - En långtidsuppföljning av klienters utveckling Ann-Christin Cederborg FoU-rapport 37:2006 FoU Centrum för Vård, Omsorg och Socialt arbete Kommunerna i Linköping, Kinda, Mjölby, Motala, Ydre och Åtvidaberg samt Linköpings universitet

2 FoU-rapport 37:2006 Lönsamhet med frivilliga öppenvårdsinsatser - En långtidsuppföljning av klienters utveckling Ann-Christin Cederborg Institutionen för beteendevetenskap Linköpings Universitet FoU-centrum för vård och omsorg Kommunerna i Linköping, Mjölby, Motala, Kinda, Ydre och Åtvidaberg samt Linköpings universitet

3 ISSN författarna & FoU-centrum för vård och omsorg, Linköpings kommun Unitryck, Linköping, 2006

4 Sammanfattning Den här studien syftar till att öka förståelsen för hur klienter som har erbjudits öppenvårdsinsatser av olika slag utvecklas över en tidsperiod på mellan två och fyra år. Studien har sina begränsningar då val av klienter samt informationen om de medverkandes utveckling inte har varit möjlig att samla in systematiskt. Detta är en uppföljning av de 47 klienter som har presenterats i en tidigare FOU-rapport (Cederborg 22:2002). När den här långtidsuppföljningen genomfördes hade två av klienterna avlidit, fem hade flyttat till en annan kommun, och åtta saknades anteckningar om varpå långtidsuppföljning inte kunde genomföras på dessa 15 klienter. Den här studien visar att 17 av 32 ärenden som gick att följa under en tidsperiod på två till fyra år, det vill säga 53 %, utvecklades negativt trots att de var eller hade varit föremål för insatser via kommunen. Anledningen till att så många klienter utvecklades negativt kan vara många. Studien visar dock att socialförvaltningen borde förbättra hanteringen av öppna stödinsatser för sårbara klienter. Det behövs ett mer kvalificerat bemötande för att klienter ska få möjlighet att utvecklas positivt än vad som synliggjordes i den här studien. Ganska ofta sattes stödinsatser in för sent, det saknades långsiktig planering av vårdinsatser samt uppföljning för att värdera effektivitet. Samordningsansvaret var också otydligt. De största problemen synliggjordes i vuxenvårdsärenden. Problematikerna var kanske svårare att hantera jämfört med dem som var i barnavårdsärenden men organisationen av insatta åtgärder var mestadels bristfällig, liksom uppföljning av de insatta åtgärdernas effektivitet på klienters utveckling. Det var mestadels klienterna själva eller inkomna anmälningar från andra om klienters försämrade situation som fick socialsekreterare att ta tag i ärendet. Klienter i missbruk förväntades, exempelvis, komma till uppsatta tider snarare än att socialsekreterare själva eller via stödpersoner tog kontakt med dem. Det kunde hända att journalanteckningar om problematiska klienters utveckling inte nedtecknades under längre tid vilket kan synas anmärkningsvärt då socialsekreterare kontinuerligt byttes ut. Totalt sätt är nog det mest anmärkningsvärda negativa fyndet att få krav tycks ha ställts på vårdgivare att redogöra för sitt innehåll i vården och hur effektivt de lyckas stödja olika klientproblematiker i sina verksamheter. Det kunde ha till följd att insatser tilldelades klienter utifrån bristande kunskaper om deras effektivitet och oavsett om de passade in på klienters problembild eller inte.

5 Det fanns också ljuspunkter i studien och det var de ärenden som hade utvecklats positivt. Dessa ärenden inkluderade exempelvis klienter som var motiverade, socialsekreterare som var engagerade, men också att åtgärder gavs av kvalificerade vårdenheter. Lyckosamma barnärenden kunde också involvera det närmsta nätverket. Den här studien, precis som den förra, visar på betydelsen av en ökad kunskap om vilka stödinsatser som kan vara effektiva för vilka klienter. Insatserna bör ha ett innehåll som kan matcha klientens behov och dessutom behövs en förbättrad samordning via socialtjänsten mellan de olika vårdgivarna som ska bidra med stöd och vård. Om uppföljning sker mer effektivt än vad den här studien visar kan insatser förändras och utvecklas så de bättre passar klientens behov och motivation. Det ska inte behöva vara så att klienten ska behöva misslyckas med sin rehabilitering innan insatserna förändras. I sådana fall återstår kanske bara de mest kostsamma insatserna som alternativ. Det borde också finnas ett kvalitetskrav på de vårdinrättningar som erbjuder klienter vård. De bör kunna uppvisa effektivitet eller åtminstone erbjuda kontinuerlig utvärdering av sina insatser, och då utifrån klienters behov. Eftersom det tidigare inte gjorts någon liknande långtidsutvärdering på förvaltningen om klienters utveckling över tid så har studien sin betydelse. Studien visar att det behövs ett ökat kvalitets- och effektivitetstänkande inom socialförvaltningen. Det innebär en förbättrad planering av mål och insatser över tid, samt uppföljning och kravspecifikation på enheterna som ska ge vård. Klienters kontinuerliga involvering i både planering och genomförande behöver också utvecklas så de kan känna sig delaktiga i de långsiktiga mål som bör finnas för deras utvecklingsmöjligheter. Om inte stödåtgärder utvärderas kontinuerligt finns en risk att de inte får önskad effekt och att klienter kan fara illa. Dessutom är verkningslösa åtgärder onödigt kostsamma för den kommunala ekonomin.

6 Förord Det här projektet är en uppföljning av studien publicerad i FOU-rapport 22:2002. Jag vill TACKA framförallt Yvonne Jacobsson som så beredvilligt och generöst stöttat insamling av data. Utan dig hade detta projekt inte varit möjligt att genomföra. Anders Grankvist stöd har varit av stor betydelse för möjligheten att få tillgång till data. TACK för ditt engagemang i att försöka förstå behovet av att följa upp hur pass effektivt socialt arbete bedrivs. Olga Keselman och Lina Strömfors har genomfört datainsamlingen för detta projekt. Jag är er stort TACK skyldig för era strävsamma försök att hitta de aktuella klienterna och de socialsekreterare som kunde berätta vad som hänt tiden efter att den förra studien avslutats. Svårigheter och etiska dilemman att tala med klienterna löste ni på ett strålande sätt genom att följa upp socialtjänstens journalanteckningar. Stort varmt TACK till Er båda. Behovet av att erbjuda mer kvalitetssäkrade behandlingsinsatser till socialtjänstens klienter är det viktigaste fyndet i den här studien. Den kostnad som kommuner betalar ut till vård som inte strukturerats eller håller tillräcklig kvalitet kan tyckas meningslös både för klienten och för de verksamma inom förvaltningen. Det är min förhoppning att den här uppföljningsstudien bidrar till diskussioner om hur socialt behandlingsarbete kan utvecklas ytterligare för de klienter socialtjänsten har att ansvara för. Dragskär juli 2006 Ann-Christin Cederborg

7

8 Innehållsförteckning INLEDNING... 3 TIDIGARE STUDIER I HVB-PROJEKTET... 5 PROJEKTLEDARNAS RAPPORT... 5 FOU-RAPPORT (CEDERBORG, 22:2002)... 5 FORSKNING... 9 MISSBRUKSVÅRD... 9 BARN OCH UNGDOMSVÅRD... 9 METOD UPPFÖLJNINGSPROCESS DATA ETISKA ASPEKTER SYFTE OCH FRÅGESTÄLLNINGAR RESULTAT BARNAVÅRDSÄRENDEN Nya barnavårdsärenden Gamla barnavårdsärenden VUXENVÅRDSÄRENDEN Nya vuxenvårdsärenden Gamla vuxenvårdsärenden SAMMANFATTNING AV RESULTAT Barnavårdsärenden Vuxenvårdsärenden... 80

9 2

10 Inledning Anledning till detta uppföljningsprojekt var att Linköpings kommun tillsatte extra resurser till öppenvårdsinsatser för klienter efter institutionsplacering men också för att försöka undvika en sådan insats. Bakgrunden till beslutet var den kraftiga ökningen av kostnader för behandling i hem för vård eller boende under Kostnaden för dessa insatser uppgick till 18 miljoner kronor mer än vad som hade budgeterats. Kommunfullmäktige beslutade att omsorgsnämnden skulle driva ett utvecklingsarbete tillsammans med övriga berörda nämnder för att på sikt minska kommunens kostnader för externa placeringar. Projektet kallades Hem för Vård och Boende (HVB-projektet) och kostnaderna för projektet beräknades till 6.1 miljoner kronor (För vidare redogörelse av utredningsmaterialet se Önstorp, B. & Karlsson, I. Missiv HVB. 2000). Det tillsattes också medel för forskningsprojekt som oavsett ekonomiskt utfall skulle skapa kunskap om effektiviteten av de insatta frivilliga öppenvårdsinsatserna. Uppdraget att utvärdera effektiviteten av insatta åtgärder gavs till mig, docent Ann-Christin Cederborg vid Institutionen för Beteendevetenskap, Linköpings universitet. Den här rapporten är en uppföljning av hur 47 klienters livssituation har utvecklats ett till tre år efter den första utvärderingen (Cederborg, 22:2002). 3

11 4

12 Tidigare studier i HVB-projektet Det är två projekt som tidigare analyserat följderna av kommunens projekt Hem för Vård och Boende (HVB-projektet). De ekonomiska konsekvenserna av insatserna i HVB-projektet har redovisats i projektledarnas rapport (Granqvist, A. & Von Hausswolff, C. 2003). Den andra uppföljningen om de aktuella klienternas, stödpersonernas och socialsekreterarnas perspektiv på innehållet och effektiviteten av insatta stödåtgärder är publicerade i en FOU- rapport (Cederborg, 22:2002). Projektledarnas rapport Projektledarna angav att det inte framkommit något under projekttiden som visade att kvaliteten på vården för barn, ungdomar och deras familjer hade blivit sämre när behandlingen bedrevs i öppenvård istället för i institutionsvård. Den delen av HVB- projektet beskrevs som lyckad tack vare de sänkta vårdkostnaderna och minskande antalet vårddygn. Där beskrevs misslyckanden inom vuxenvården framförallt i förhållande till den individuella klientens behov och möjligheter att ta emot erbjudna åtgärder. Exempelvis att de öppenvårdsalternativ som fanns etablerade inte fullt ut mötte de behov som klienter hade och därmed kunde inte klienten erbjudas ett reellt alternativ till institutionsplacering. Möjligheten att erbjuda flexibla öppenvårdsalternativ som kunde tas i anspråk med kort varsel när behov uppstod var också begränsat. Eftervården var inte tillräckligt utbyggd. Bostadsfrågan för missbrukare ansågs också vara ett problem. Här saknades en kritisk analys av förvaltningens organisatoriska och personella brister i hanteringen av dessa ärenden. FOU-rapport (Cederborg, 22:2002) I det här projektet fick jag som utomstående forskare möjlighet att möta ett stort antal personer involverade i socialt behandlingsarbete. Det ökade förutsättningarna för att resultaten inte analyserades utifrån specifika intressen av att bedöma utfall utifrån begränsade perspektiv. En begränsning med den studien var att endast mikroaspekter av insatta vårdinsatser studerades. Klienturvalet var inte heller systematiskt utan beroende av först projektledarnas sedan socialsekreterares urval men också klienternas intresse av att delta. Inte heller studerades journalanteckningar i förhållande till det som sagts av informanterna. Där beskrevs misslyckanden inom vuxenvården framförallt i förhållande till den individuella klientens behov och möjligheter att ta emot erbjudna åtgärder. Exempelvis att de öppenvårdsalternativ som fanns etablerade inte fullt ut mötte de behov som klienter hade och därmed kunde inte klienten erbjudas ett reellt 5

13 alternativ till institutionsplacering. Möjligheten att erbjuda flexibla öppenvårdsalternativ som kunde tas i anspråk med kort varsel när behov uppstod var också begränsat. Eftervården var inte tillräckligt utbyggd. Bostadsfrågan för missbrukare ansågs också vara ett problem, dock inte avgörande för utfallet. I vuxenvårdsärenden klagade visserligen vissa klienter, socialsekreterare och stödpersoner över svårigheter att uppnå ett drägligt liv när boendesituationen för klienterna var otillfredsställande. Sysselsättning med kvalitativa inslag som kamratskap utanför missbrukarkretsar och betalning när klienter utför arbete beskrevs av flera som viktiga ingredienser för att åstadkomma en förbättrad livssituation. Effektiva stödinsatser ansågs inte enbart vara en diskussion om klientens förutsättning till rehabilitering utan istället hur struktur kunde upprätthållas i vårdplaneringen samt hur flexibelt, engagerat och intensivt resurser kunde anpassas till den enskilde klientens behov och förutsättningar. Stödpersoner som intensivt fanns tillhands efter kontorstid kunde öka förutsättningar till positiv utveckling, förutsatt att klienten var motiverad till att uppnå en förändring. De klienter som var motiverade hade större förutsättningar till att förbättra sin livssituation jämfört med de mindre motiverade. De sistnämnda kunde behöva extra mycket struktur och stöd vilket de inte alltid erbjöds. Det förekom ett stort antal byten av socialsekreterare inom vuxengruppen och uppföljning av respektive ärende var klart otillfredsställande i många fall. Studien visade dock att öppenvårdsinsatser, även med klienter som har svår problematik, kunde vara effektiva under förutsättning att ärendet hade en tydlig planering, utvärderades kontinuerligt och att stödinsatser kunde förändras eller utvecklas utifrån klientens behov och förutsättningar. Tyvärr visade studien att allt för många vuxna med missbruksproblematik återfördes till institutionsvård utan att varken planering eller bedömning hade gjorts huruvida behandlingshemmet hade förutsättningar att erbjuda lämplig vård. Det kunde innebära att klienter erbjöds kostsamma placeringar till ingen nytta för klientens problematik. Eftersom klienter beskrev att behandlingshem inte gav dem vad de behövde och de ändå erbjöds vistelse på någon kostsam institution fanns en uppenbar risk att den kostsamma vården inte gav tillräcklig utdelning. I dessa fall kunde effektiva öppenvårdsinsatser kanske ha gett klienterna bättre hjälp och varit mindre kostsam för kommunen. En hel del av dessa klienter fick också begränsat stöd under tiden de vistades i hemstaden. När de återfallit i gravt missbruk blev åtgärden återigen behandlingshem ofta som en nödlösning snarare än en genomtänkt handling. Det största problemet med möjligheten till återanpassning var dock brist på planering för vad som skulle hända efter att klienter avslutat sin tid på behandlingshemmet. Det kunde innebära att klienter inte visste vad som 6

14 förväntades av dem när vården avslutats eller när de lämnade behandlingshemmet i förtid. Eftersom byte av socialsekreterare var frekvent och då klienter inte var informerade om vem som hade ansvaret för deras vård, var det vanligt att de inte visste vem de kunde vända sig till när vården avslutats eller avbrutits. Slutsatsen var att de 25 vuxenvårdsärendena hade behövt utökade och genomtänkta insatser, något som skulle göras redan när klienter vistas på institution. Undertiden de var i hemkommunen behövdes förbättrade kvalitativa och kontinuerliga bedömningar av deras behov och motivation, men också en förbättring av insatsernas kvalitet för att ineffektiva institutionsplaceringar skulle ha kunnat undvikas. De stödåtgärder som erbjuds bör dessutom vara åtgärder som bedömts vara kvalitetssäkrade. Många av de barnavårdsärenden som studerades bedömdes ha positivt utfall. En utveckling som säkerligen påverkades av klientens motivation och förståelse av problematiken men också stödpersoners engagemang och insatsernas intensitet. I de ärenden som utvecklades positivt fanns en upparbetad samarbetsallians mellan socialsekreterare- behandlare- klient och, när förutsättningar fanns, även med barnens familj. Oavsett profession samverkade oftast de olika vårdinstanserna med varandra. Det var som om de hade en gemensam uppgift att sköta. Vissa samverkansproblem uppstod dock i ett skolprojekt. Problemet tycks ha berott på oklarheter över vem som gör vad och vem som var bäst på att förstå och ge klienterna vård. Ett annat intressant fynd i ärenden med positiv utveckling var att socialsekreterare var inblandade i större utsträckning än i vuxenvårdsärendena. I intervjuer med dem hade de oftast mycket information om sina klienter och deras utveckling. De höll också tät kontakt med behandlare. Det hände att de hade en egen arbetsallians med behandlare och de stöttade varandra i arbetet med klienten. Socialsekreterare i barnvårdsärenden hade också tätare kontakt med klienter än i vuxenvårdsärenden när det gällde att följa hur ärenden utvecklades. Eftersom dessa klienter var minderåriga kunde också det närmaste nätverket få stöd, något som kan inverka konstruktivt på en positiv utveckling. Det positiva utfallet kan tyda på att de som arbetar med barnärenden har mer eller mindre medvetet utnyttjat kunskaper om vad som kan vara effektiva insatser. Det kan också bero på att klienternas problematiker var möjliga att bearbeta med mer öppna vårdinsatser. Den främsta anledningen till de positiva resultaten bedömdes vara att barnavårdsärenden tilldelades intensiva stödåtgärder med engagerade stödpersoner och socialsekreterare. Stödpersoner och socialsekreterare hade större tillgänglighet för klienterna både under och utanför kontorstid. 7

15 I de barnavårdsärenden som hade negativt utfall var klienterna relativt omotiverade till förändring och flera av dem hade egna problem som kunde vara svårt att hantera i kvalitetssäkrad öppenvård. En tidigare uppföljning av hur klientens utveckling var i öppenvård hade kanske fört med sig att de planerade insatserna hade kunnat bytas ut mot insatser som var mer relevanta för klienten och situationen. En viktig slutsats var att socialsekreterare tidigt bör bedöma förutsättningar för vård när barn har särskilda behov. Annars finns en risk att klienten erbjuds felaktig vård med misslyckat resultat och kostnader för den felaktiga vården blir onödig. Ett barn med funktionshinder kan exempelvis behöva vård från professionella med specifik kompetens. Socialsekreterare bör även vara extra noga med att analysera innehållet i vårdinsatser när barn har annan kulturell bakgrund. Det gäller, exempelvis, att förstå deras och familjernas unika integrationssvårigheter i förhållande till det beteende som uppvisas. I vissa ärenden med negativt utfall prövades få frivilliga insatser innan utredning om omhändertagande blev lösningen. Kanske hade det inte fungerat med mer aktivt uppsökande verksamhet och intensivare öppenvårdsbehandling, men eftersom sådana insatser prövades i liten utsträckning vet vi inte om det hade gått att undvika institutionsplacering. I de här ärendena precis som i vuxenvårdsärenden med negativ utveckling, saknades en kontinuerlig uppföljning av utvecklingen. Sammanfattningsvis visade studien att olika metoder, var och en för sig men framförallt i kombination skulle kunna vara lyckosamma för klienten och kommunens ekonomi, om kvalitetssäkrade innehållsaspekter ingick i den vård som erbjudits. Klienter kunde uppnå en för dem fungerande livssituation utanför institutionsplacering med minskade institutionskostnader för kommunen. Det kunde alltså löna sig både för klienten och för kommunen att satsa på öppenvårdsinsatser inom socialt arbete, förutsatt ekonomiska resurser och att klientens personlighet och motivation inte hindrar en sådan insats. Utifrån ett klientperspektiv kan resultaten också tolkas så att de klienter som utvecklades negativt inte erbjöds stödinsatser som hade förutsättningar till en positiv utveckling. 8

16 Forskning Missbruksvård Statens beredning för medicinsk utvärdering (SBU, 2001) har gjort en genomgång av den forskning som har undersökt vilken vård som kan vara verksam när klienter har missbruksproblematik. Genomgången visar, exempelvis, att personer med kroniskt alkoholberoende kan utvecklas positivt genom medicinering i kombination med effektiva psykosociala stödinsatser. Ett välbekant medicinskt preparat med positiva effekter är disulfiram (Antabus) om det ges under övervakning. De andra är akamprosat (Campral) och naltrexon (Revia). Psykosociala metoder som kan ge önskad effekt är exempelvis kognitiv beteendeterapi och tolvstegsbehandlingen utifrån Minnesotamodellen. Strukturerad interaktionell terapi och modern strukturerad terapi med psykodynamisk inriktning har också i några studier haft positiv effekt. Parterapi och involvering av anhöriga har också visat goda resultat. De specifika programmen kan också ges i kombination med självhjälpsprogram som exempelvis motiverande samtal eller Anonyma Alkoholister. SBUs rapporter pekar också på studier som visat på negativa långtidseffekter av vissa typer av behandlingar. Rapporten påpekar att anledningen till att vissa psykosociala metoder inte rekommenderas är att de inte har prövats vetenskapligt. När det gäller psykosociala insatser för drogmissbrukare så beskriver rapporten olika effekter av stödjande och psykoterapeutiska behandlingsmetoder beroende på typ av drogmissbruk. Här framgår, exempelvis, att stödjande behandlingsinsatser inte är effektiva vid behandling av opiatberoende medan psykoterapeutiska behandlingar har signifikanta effekter under det första året. Däremot har effektstudier visat att behandling av kokainberoende med stödjande interventioner och psykoterapi inte hade signifikanta effekter. Det framkommer i SBUs rapport att det saknas tydligt formulerade kvalitetskrav på de sociala metoder som används i missbruksvård. Slutsatsen som görs är att socialtjänstens missbruksvård kan förbättras genom en satsning på insatser som har visat sig fungera effektivt. Barn och ungdomsvård Svenska barnavårdsutredningar berör framförallt tonårsbarn. En studie visar att cirka hälften av de öppnade utredningarna handlade om barn äldre än tolv år (Sundell & Karlsson, 1999). Placering i familjehem av barn mellan år har sjunkit mellan åren % av alla placeringar 1983 var i familjehem, och 1993 hade siffran sjunkit till 50 %. En stor del av placeringarna (20%) var i mitten på 90 talet i så kallade HVB-hem (hem för vård i boende) till skillnad mot 1985 då siffran var klart lägre (5 %) jämfört med placeringar i hem 9

17 anordnade av kommun, landsting eller stat. Det här innebär en utveckling mot ökad privatisering av vård på institution för framförallt tonårsbarn (Vinnerljung, Sallnäs & Oscarsson, 1999). Det finns tyvärr få studier som utvärderar den vård som ges till omhändertagna barn. Likaså saknas systematiska kunskaper om exempelvis vilka barn som placeras, placeringsmiljöer och vårdtider. (Vinnerljung, Sallnäs & Kyhle Westermark, 2001). Ungdomars problembeteende kan förstås som sociala eftersom deras agerande har ansetts som oacceptabelt av samhället (Wreder, Stattin, Cross Lorente, Tubman & Adamson, 2005). Problembeteenden hos ungdomar kan tjäna som en förutsägelse på deras möjligheter att anpassa sig till samhällets normer i vuxenlivet (Dryfoos, 1991; Jessor, 1998; Jessor & Jessor, 1977). Nödvändigheten att hitta effektiva stöd- och behandlingsinsatser som kan förändra destruktivt beteende är därför nödvändigt inte bara för samhället utan också för barnens möjligheter att utvecklas positivt (Wreder, et al, 2005). Utvärdering av vårdinsatser har visat att ett interventionsprogram kan ge olika effekter beroende på deltagarnas egenskaper. För att förstå effekter av specifika åtgärder bör därför olika populationer, undergrupper och individer studeras (Wreder et al, 2006).Wreder et al har genomfört en gedigen kunskapsöversikt om framgångsrika amerikanska och europeiska preventionsprogram som har visat sig minska ungdomars problembeteende och främja barns sociala utveckling. I Sverige finns inte en tradition av att utvärdera stöd- och behandlingsprogram, varför svenska resultat inte kunde redovisas. Forskarnas utvärdering gjordes på uppdrag av Statens institutionsstyrelse (SiS) och Institutet för utveckling av sociala metoder (IMS) vid Socialstyrelsen. Genomgången visar, exempelvis, att familjeinterventioner riktade mot ungdomar med antisocialt beteende kan ge förbättringar i uppfostringsmetoder, föräldrars hälsa, och familjedynamik samt i ungdomens beteende. Det saknas dock studier som visar hur pass varaktiga förändringarna kan vara. Forskarna framhåller dock att interventioner i familjen bör ha målet att förbättra samspelskvaliteten och att samarbetande interventionsstrategier kan vara positiva, men bör utvärderas systematiskt för att bästa möjliga effekt ska kunna uppnås. De skolinterventioner som har positivt utfall har en kombination av olika aspekter; förmedling av korrekt kunskap om utveckling, upprätthållande och konsekvenser av problembeteende i kombination med utveckling av färdigheter och kompetenser. Med sådana interventioner kan negativa beteenden brytas och elever kan likaså skyddas från att påbörja ett destruktivt agerande. Ungdomar med problem bör vara i fokus vid utformandet av program, exempelvis kan de i fokusgrupper ge synpunkter på interventionsprogrammet de ska ingå i. De som arbetar med programmet bör dessutom erbjudas positiv återkoppling och intresse från andra både av interna men också av externa intressenter. 10

18 Utbildning, tillsyn och handledning är andra komponenter som inblandade behöver erbjudas för att kunna utföra interventioner på ett tillfredställande sätt. Framgångsrika interventioner i skola samt i skola och familj är exempelvis att interventionerna ska vara varaktiga och intensiva för att bli meningsfulla för medverkande individer. Program som syftar till att minska skadligt beteende blir mer effektiva om de stöds av beskrivna policyriktlinjer. Det gäller att ha breda interventions mål. Träning i social kompetens och lämpliga beteenden i samverkan mellan skolan och för barnet viktiga miljöer är av betydelse för ett positivt utfall. En viktig slutsats som forskarna gör är att för att programmens effektivitet ska kunna värderas bör det implementeras utifrån tydliga riktlinjer och utvärderas (Weder et al, 2005). 11

19 12

20 Metod I det första projektet fanns ett engagemang hos inblandade på socialförvaltningen, behandlingspersoner och klienter att bli intervjuade. I den här långtidsuppföljningen var det däremot svårt att få reda på vilka socialsekreterare som ansvarade för de aktuella ärendena och att få dem och klienter att medverka i intervjuer. Totalt var det 22 barnavårdsärenden och 25 vuxenvårdsärenden som var involverade i både första och andra studien. Av dessa 47 ärenden gick det att få information i den andra studien om 32, 17 barnavårdsärenden och 15 vuxenvårdsärenden. Datainsamlingen skedde via intervjuer med socialsekreterare och klienter samt analys av journalanteckningar. I tre vuxenvårdsärenden skedde uppföljning både via intervju och via journalanteckningar och i 2 barnavårdsärenden skedde intervjuer med både klient och socialsekreterare och i ett ärende både intervju och genomgång av journalanteckningar. Tabell 1. Uppföljningsmetod Intervju Journalanteckningar Vuxenvårdsärenden 7* 21 Barnavårdsärenden 7** *varav 3 även uppföljning av journalanteckningar **varav 2 med både klient och socialsekreterare och 1 även med uppföljning av journalanteckningar Uppföljningsprocess Tanken var att socialsekreterare och klienter skulle intervjuas om utvecklingen och att en genomgång skulle göras av journalanteckningar i de fall det inte gick att få fram ansvarig socialsekreterare eller klient. Socialsekreterare Yvonne Jacobsson tog fram alla aktuella ärenden från den första studien ur socialförvaltningens arkiv och likaså namn på ansvarig socialsekreterare. Forskningsassistent Olga Keselman kontaktade därefter ansvarig socialsekreterare för intervju. I de ärenden det fanns en ansvarig socialsekreterare förekom svårigheter att hitta tider för intervju. Klienterna var inte alltid intresserade av att bli intervjuade. De klienter som vistades på behandlingshem utanför kommunen kunde inte intervjuas inom ramen för 13

21 projektet. En hel del av klienterna som sagt sig vilja komma till en intervju uteblev från de tider som planerats. I de ärenden som det inte gick att få fram ansvarig socialsekreterare, klienter avlidit, eller socialsekreterare avböjde intervju gjordes en genomgång av journalanteckningar för respektive klient. Det blev vanligt att projektet gjorde en dubbel insamling av data det vill säga både intervjuer och genomgång av journaler med syfte att få ett bredare underlag för bedömningen av klientens utveckling. Psykolog Lina Strömfors och forskningsassistent Olga Keselman delade på ansvaret att gå igenom vad som fanns antecknat om klienters utveckling i journaler. Keselman genomförde de intervjuer som ingår i studien. Det var endast i barnavårdsärenden som klientintervjuer kunde genomföras. Eftersom det fanns svårigheter att få tider för intervju med socialsekreterare och klienter kunde inte datainsamlingen genomföras inom den tidsram som var planerad. Även planeringen för när rapporten skulle kunna skrivas försenades på grund av detta. När resultaten nu finns tillgängliga framgår att studien totalt kan bedöma 32 klienters, 17 barnavårdsärenden och 15 vuxenvårdsärenden, utveckling mellan totalt (den första och andra uppföljningen) två till fyra år. I de intervjuer som genomfördes handlade frågorna om hur klienter mådde och fungerade. Frågorna skulle ställas så öppet som möjligt för att fånga deltagarnas perspektiv med minsta möjliga påverkan. Intervjuerna spelades in på band och analyserades i efterhand. Data Totalt skulle 47 klienter följas upp i den här studien, 22 barnavårdsärenden, 8 gamla 14 nya, och 25 vuxen vårds ärenden, 13 gamla och 12 nya. Könsfördelningen inom respektive grupp anges i Tabell 2. Tabell 2: Könsfördelning Barnavårdsärenden Vuxenvårdsärenden Kvinnor 9 11 Män Totalt

22 I tabell 3 anges åldersfördelningen i respektive grupp när insatserna sattes in i den första studien. Tabell 3. Åldersfördelning i genomsnitt Barnavårdsärenden Vuxenvårdsärenden Nya Gamla Nya Gamla Kvinnor Män Totalt I barnavårdsärenden var genomsnittsåldern på alla deltagare 16.8 år och i vuxenvårdsärenden 35.3 år när åtgärder sattes in första gången. Etiska aspekter När projektet påbörjades fick samtliga klienter möjligheter att ge sitt samtycke till deltagande både i den första och andra studien. Klienter som flyttat från kommunen eller som avböjt fortsatt samverkan med förvaltningen togs inte någon kontakt med då det bedömdes som etiskt känsligt att påminna dem om sina tidigare kontakter med kommunen. För att inte väcka onödig frustration hos de inblandade gjordes en genomgång av journalanteckningar i de ärenden där klienter inte var aktuella för socialtjänstens insatser, där den aktuella socialsekreteraren inte kände klienten eller gjorde sig tillgänglig för en intervju. För att undvika att inblandade personer ska kunna kännas igen har personliga detaljer och andra aspekter som kan avslöja identiteter anonymiserats. Av samma skäl är inte alla insatta åtgärder explicit angivna, mer än tidsaspekter på stödåtgärder när genomgång görs av respektive klient. Av anonymitetsskäl har alla män i vuxenvårdsärenden fått namnet Stig och kvinnorna Pia. I barnavårdsärenden heter männen Peter och kvinnorna Stina. Verklig ålder och kön är angiven för att förstå ärendets komplexitet och heterogenitet i förhållande till insatta åtgärder. Avidentifieringen ska inte påverka slutsatserna som görs i den här rapporten. 15