Var och när har det allvarliga missförhållandet inträffat eller risken för ett allvarligt missförhållande förelegat

Transkript

1 St ä Socialstyrelsen Avsändarens diarienummer SHnr: ANMÄLAN - lex Sarah enligt 14 kap. 7 SoL eller 24 f LSS ett allvarligt missförhållande en påtaglig risk för ett allvarligt missförhållande Anmälan görs till den tillsynsregion som har tillsyn över den verksamhet där det allvarliga missförhållandet har inträffat eller risken för ett allvarligt mis Anmälan görs av Nämnd SOCIAU.2.-YRE.U.SEN jönköp,ng Hti.41.20U 7.1.4r Socialstyrelsen Reg ion Sydöst Box Jönköping kommun/landsting alstyrelsen Inic , Dnr Handl. 4' PC El Enskild verksamhet Attendo AB (namnet på t.ex. bolaget, stiftelsen) Statens institutionsstyrelse Kontaktperson Titel/funktion Ann Borrud -Ohlsson Kvalitetsutvecklare/MAS Arbetsplats Utdelningsadress Attendo AB Ebbe Lieberathsgata 18 C Postnr Postort Göteborg Telefon (inkl. riktnr) E- postadress ann.borrud-ohlsson@attendo.se Var och när har det allvarliga missförhållandet inträffat eller risken för ett allvarligt missförhållande förelegat Enhet/avdelning Typ av verksamhet Sörgården Särskilt boende för äldre Gatuadress Postnr Postort Löpanäsvägen Rottne Telefon (inkl. riktnr) Datum, veckodag samt klockslag för det inträffade Kortfattad beskrivning av det allvarliga missförhållandet eller risken för ett allvarligt missförhållande och konsekvenserna för den enskilde Vadslagning mellan personalen och kränkande bemötande av brukare efter dennes dödsfall. ( ) 1 Bilaga 2011:5 SOSFS Berörda enskilda har underrättats om anmälan om det allvarliga missförhållandet eller risken för ett allvarligt missförhållande

2 Bifogade handlingar Slutförd utredning enligt 14 kap. 6 SoL Slutförd utredning enligt 24 e LSS eigällande rutiner i verksamheten som är av betydelse för det aktuella missförhållandet El Övrigt Beskrivning av verksamhetens organisation och bemanning Verksamhetschef är placerad på enheten, han leder och fördelar arbetet. En samordnare är honom behjälplig med viss administration och bemanning. Hon deltar också i omvårdnadsarbetet. Övriga medarbetare är vårdbiträden och undersköterskor. Sjuksköterskor finns alltid dagtid på vardagar på enheten och tillgång till joursköterskor under kvällar och helger. Jourtid är det Attendos sjuksköterskor i Växjöområdet som har schemalagd tid. Finns också tillgång till arbetsterapeuter och sjukgymnaster. Läkaren finns på Vårdecentralen i samma hus som äldreboendet. Verksamheten har bemanning dygnet runt med omvårdnadspersonal och tätheten varierar beroende på hur omsorgbehovet är hos brukarna. Uppgifter om personalens utbildning, t'änstgörin stid och anställningsform ( på den berörda enheten) Verksamhetschefen är fast anställd och har examen som Biomedicinsk analytiker. Han började i Attendo under hösten Attendo fick uppdrag av Växjö kommun att driva omsorg och vård på entreprenad Vi tog då över befintlig personal och merparten är utbildade undersköterskor och har arbetat på enheten en längre tid. Det finns både deltids och heltidsanställd personal. Vi har även visstidsanställd personal, vikarier, för att ersätta ordinarie personal vid sjukdom och ledigheter och när omvårdnadsbehovet hos brukarna ökar. Sjuksköterskorna har högskoleutbildning inom Vård och omsorg och har erhållit legitimation som sjuksköterskor. At ärder som har vidta its eller laneras i verksamheten för att förhindra att liknande missförhållanden inträffar i en Arbetsrättsliga åtgärder vidtogs direkt efter händelsen. Tre personer har avslutats helt från tjänstgöring inom Attendo. Polisanmälan pga störande av griftefriden är gjord och polisen utreder. Långsiktiga åtgärder finns upprättade i en handlingsplan. Datum Den anmälningsansvariges underskrift/protokollsutdrag Namnförtydligande A/,/1 M74.1/,..-1-0A417L- A/4/1-t i3i7"/ '2

3 Attendo 1 (9) SH nr: Utredning - händelseanalys Händelse i samband med omhändertagande av brukare i vård i livets slut. Sodalstyrelsen Ink Doss. Dnr Handl. 'R /7,q1.J q96/ YOUNOS Hki3 OINR I IV iqi 1107, las

4 Attendo 2 (9) Sammanfattning En medarbetare initierar vadslagning om när en brukare som befinner sig i livets slut ska avlida. Vadslagningen sker vid rapportering från dag till nattskiftet. Vid rapporteringstillfållet finns bl.a. en vikarie som ska sitta vak för brukaren som befinner sig i livets slut med. Vikarien deltar inte i vadslagningen. När den nämnda brukaren senare blir sämre ska en kollega till vaket se till att sjuksköterskan kontaktas. Detta sker dock inte på en gång. När sjuksköterskan slutligen kommer får brukaren medicinsk hjälp och omvårdnad. Kort därefter avlider brukaren. När personen som sitter vak vill ha hjälp med att iordningställa den avlidne sitter kollegorna och spelar kort och väljer att spela fårdigt kortomgången innan någon kommer och hjälper till. När brukaren är iordninggjord kommer ytterligare två medarbetare in i rummet och försöker sätta pä brukaren solglasögon men fullföljer inte detta. Istället går de två ut från rummet och återkommer utklädda för att i hallen, under skratt och trams, spela upp ett rollspel. Därefter lämnar personalen rummet och återgår till arbetet. Man kan konstatera att personerna som deltagit i vadslagningen samt spelat rollspel har kränkt en avliden människa. Man har totalt gjort avkall på den hänsyn, respekt och vördnad som man ska visa vid dessa tillfällen. Man har dessutom genom sina handlingar visat respektlöshet mot sina kollegor, de anhöriga och brukarna på ett mycket grovt sätt. Kraftfulla arbetsrättsliga åtgärder vidtogs direkt i anslutning till anmälan, dessa återkommer vi tfil när händelseförloppet beskrivs nedan. I vår analys ser vi att medarbetarna har brustit vid ett fiertal punkter under arbetspasset och även där kommer åtgärder att vidtas. De åtgärder som direkt vidtogs var att två vikarier fick sina anställningar avslutade med omedelbar verkan, en ordinarie personal fick avsked och att en ordinarie personal fick en erinran. Regional verksamhetschef Therese Norr har av regionchef Per-Olof Eriksson, fått i uppdrag att göra en analys utifrån inträffad händelse. Händelseanalysen syftar till att beskriva händelsen och beskriva vad som ledde till att händelsen inträffade. Analysen syftar även till att lära av händelsen och förebygga/tbrhindra att liknande händelse inträffar igen. Händelseanalysen har gjorts utifrån socialstyrelsens handbok för Händelseanalys och Riskanalys. Utredningen har bla. omfattat intervjuer med berörd personal och chefer, journalläsning, läsning av skriftliga redogörelser från berörd personal, inläsning och kartläggning av gällande rutiner. Analysteamet har bestått av två verksamhetschefer, regionchefen i region sydost, personalchef och kvalitetsavdelning. Bakgrund Händelseanalysen har gjorts utifrån en händelse som inträffade torsdagen den 11 augusti får Åke Petersson, ansvarig verksamhetschef på Sörgården ett telefonsamtal från en medarbetare (A) som under en tid har arbetat som timvikarie på enheten. A berättar att hon mår dåligt utifrån en händelse som har hänt på Sörgården. E 'S, /7.q1 '1 1\1 0-g96/ ra2c1pn)1oswd3 OCIU I IV Ell:g 'clgs'97

5 Attendo 3 (9) A skulle arbeta som extravak hos en brukare i livets slut natten den 11/8. När A kommer till personalrummet k så är där fyra kollegor, som slår vad om när brukaren ska avlida och de satsar 10 kr var. A blir tillfrågad om hon vill vara med, vilket hon avböjer väldigt bestämt och säger till dem att hon tycker det är förfårligt att bete sig så. Det var två vikarier (B,C) samt två ordinarie medarbetare (D,E), som deltog och D var den som initierat vadslagningen.. Efter rapporten gick A för att avlösa den kollegan som satt vak fram till k och. D gick hem, då. hon hade arbetat kväll. Brukaren hade lite svårt att andas och var "rosslig" när A kom. A bad därför den kollega som skulle gå hem att be någon frän nattpersonalen att kontakta ansvarig sjuksköterska alternativt komma in och hjälpa henne. Efter ca minuter kommer kollegan E in och hon kontaktar sjuksköterskan som kom och vidtog åtgärder utifrån det behov som fanns. Brukaren avled senare under natten och sjuksköterskan ordnade med den dokumentationen som behövdes. Då sjuksköterskan lämnade rummet bad A att hon skulle skicka in någon av de andra som arbetade pä natten så att man kunde göra i ordning brukaren efter dödsfallet r å. ca 20 min hade gått och ingen kommit gick A för att leta efter en kollega och fann att de övriga kollegoma (B,C och E) satt och spelade kort i personalrummet. A bad om hjälp och fick då. svaret att "du får vänta tills vi spelat färdigt". Efter detta kom C och hjälpte A att göra i ordning brukaren. När brukaren var omhändertagen av A och C, kom B och E in i rummet. Därefter gick B,C och E ut och återkom iklädda hattar, en sjal och ett paraply. De spelade teater och låtsades vara några brukare. E inleder med att säga "Vi tänkte komma och hälsa på x, men jag ser att vi kommer för sent Här verkar det ju helt dött". Därefter blir det skratt och trams och A blev väldigt illa berörd. Sedan tar E upp brukarens solglasögon, håller upp dem och säger till de andra, vi kanske ska sätta på dem då. brukaren ofta hade dessa på sig. E säger "det är så mycket hon", men lägger efter en stund tillbaka glasögonen på. sängbordet igen. A arbetade fårdigt sitt arbetspass men mådde fruktansvärt illa efter denna händelse på kvällen kontaktade hon Åke, som bad henne komma till kontoret snarast efterföljande morgon, för han ville ha en ordentlig skriftlig redogörelse omkring detta. Åtgårder Åtgärder enligt nedan: Samtal med A sker k och därefter skriver A ner en redogörelse kring avvikelsen. Åke kontaktar regionchef Per-Olof Eriksson. Per-Olof kommer direkt till Sörgarden. Han tar del av händelsen, samt kontaktar Attendo's personalchef för att diskutera arbetsrättsliga åtgärder för inblandade medarbetare. Per-Olof kontaktar även en ombudsman på kommunal och berättade att han avsåg att kalla in namngivna personer på enskilda samtal nu under förmiddagen på grund av den allvarliga händelsen. Ombudsmannen från kommunal kommer då ut till Sörgården. Og96/ QD1v9?los?I'd:) v 91:q. 1107, 'Cigs

6 Attendo 4 (9) Per-Olof och Åke har ett samtal med C där även ombudsmannen från kommunal deltar. Per-Olof refererar till händelsen och ber om medarbetarens version. C tyckte inte att händelsen var något speciellt eftersom hon enbart hade varit med i vadslagningen. Per-Olof påtalar då att händelsen är så allvarlig att han avser att avsluta C timanställning med omedelbar verkan och ombudsmannen från kommunal har ingen invändning mot detta. Samma personer har ett telefonsamtal med B som har semester och är bortrest Efter att ha förklarat allvaret i händelsen avslutas även dennes timanställning med omedelbar verkan. Därefter blir det ett samtal med D, som hade initierat vadslagningen. D tyckte inte detta var så allvarligt och menar att vadslagningar inte är förbjudet. Per-Olof påpekar att denna typ av vadslagning inte är förenligt med etik, moral och de värderingar som gäller och är därför ett mycket allvarlig handling. Per-Olof lämnar därför över en Erinran till medarbetaren som tar emot dokumentet och skriver under. Kommunals ombudsman har inga invändningar mot detta. Vid k har ovanstående personer samtal med E som inleder med att säga att "jag vet varför jag är här". Per-Olof ber henne därför att berätta varför. E beskriver arbetspasset på ett annorlunda sätt än den kollegan som har lämnat in händelserapporten. E utelämnar flera känsliga delar. Då Per-Olof frågar om dessa händelse förnekar E händelserna inledningsvis. Efter en stund så medger E såväl kortspel, vadslagning som handelsen med hattarna och solglasögonen. Per-Olof förklara väldigt tydligt allvaret i detta och att det inte är förenligt med de värderingar, den etik och moral som Attendo står för och att anställningen som E har kommer att avslutas genorn avsked. E blir väldigt ledsen och börjar att gråta varvid. Per-Olof frågar om E är ledsen över händelsen eller över att förlora sitt arbete. E svara att hon är ledsen för att mista sitt arbete. Kommunals ombudsman har inget att invända A informeras om de vidtagna åtgärderna som är gjorda: A har visat stort ansvar och kurage fisratt ha agerat i denna avvikelse K samlar Åke och Per-Olof den personal som är i tjänst på ett möte, för att berätta om den allvarliga händelsen samt om vilka åtgärder man har vidtagit. Samma dag k infonnerar Per-Olof Växjö kommun om händelsen och om vilka åtgärder som omedelbart har vidtagit i detta skede. Eftersom Bengt-Eric Eriksson är på besök får han en direkt information om avvikelsen och åtgärderna på plats Skriftlig redogörelse från E. Se bilaga Skriftlig redogörelse från D. Se bilaga Polisamnälan mot tre personer avseende brott mot griftefriden, samt en polisanmälan gällande tillgrepp, intrång eller stöld. 'S /7.1"IN Og96/ Ni.2DIV9NOR DIV3 OCINR I Iv , 'd9s

7 Attendo 5 (9) Kommunen informeras om att polisanmälan är gjord Per-Olof Eriksson, Åke Petersson samt Therese Norr, träffar två närstående. De får information om vad som har hänt samt vilka åtgarder som är vidtagna. De kommer att få information om hur utredningen fortskrider. Skriftlig redogörelse av ansvarig sjuksköterska, se bilaga Stormöte med medarbetarna, för att få en uppfattning om hur stämningen är då det har blivit en massiv media bevakning Stonnöte tbr övriga anhöriga på. Sörgården. Analys Medarbetarna som har varil delaktiga i denna händelse har brustit mot de rutiner och föreskrifter som finns på enheten gällande vård i livets slut. I enhetens rutin gällande vård i livets slut, står det klart och tydligt i inledningen att vård och omsorg i livets slut ska ske med största respekt, integritet och värdighet mot brukare och deras närstående. Medarbetama upplever inte själva att dom har bnistit i frågan och är inte enig med verksamhetens ledning trots tydlig rutin. Medarbetarna har brustit i sin skyldighet att anmäla om det sker ett allvarligt missförhållande kring någon brukare. Vid varje nyanställning går verksarnhetschefen igenom de dokument som är viktiga, enligt en introduktionsmall, med varje enskild medarbetare. Verksamhetschefen går bl.a. igenom vad som gäller vid allvarliga missförhållanden och vad en "Lex Sarah" är 1 genomgången ingår information om vad man ska anmäla, när det ska ske och vem man gör en anmälan till. Därefter skrivs dokumentet under av medarbetaren och förvaras i den personliga akten. Medarbetarna upplever inte att dom har gjort någon överträdelse och har därför inte anmält något missförhållande. Man är dock medveten om händelsen men vill tona ner allvaret i den. De medarbetare som har agerat i denna händelse, har samtliga skrivit under att dom fått information enligt ovan. Medarbetarna har haft en "vadslagning kring när en brukare kommer att avlida" i personalrummet i anslutning till överrapportering mellan kvällspersonal och nattpersonat Medarbetarna menar att någon regelrätt vadslagning ej har ägt rum utan att man "gissat" när brukaren i fråga ska avlida. Ord står mot ord. 9'S/7,q1 '1 N Oivq96/ NWHVDMOS N\in non I Iv6L1107 'daug7.

8 Attendo 6 (9) Vadslagning som rör vård och omsorg är aldrig fbrenligt med de grundläggande värderingar som finns i Attendo. Nästa fråga måste bli om det finns någon "kultur" kring den här typen av händelser på boendet? Efter förfrågan i personalgruppen finner utredarna att man starkt tar avstånd ifrån denna händelse. Man vill klargöra att man är väldigt lyhörd för brukaren och närståendes önskemål i vård i livets slut och att man alltid arbetar med största respekt och ödmjukhet. Man framhåller att det ska vara värdigt, fint och still& övrig personal förnekar att det fmns acceptans för det som har hänt. Den ordinarie personalen som var inblandad har inte stöd hos sina kollegor. Dock vill man påtala att det finns en informell ledare som man inte litar på men som gärna vill bestämma. Hur var arbetsftrdelningen/planeringen för natten? Natt personalen bestod av fyra personer varav tre utbildade undersköterskor och en medarbetare utan vårdutbildning men med erfarenhet för arbetet. Den personen som satt vak var utbildad undersköterska. Det var en vikarie som saknade utbildning och hon var på avdelningen tillsammans med sina två kollegor och de var utbildade undersköterskor med varierande tjänstgöringstid på enheten. Alla som var i tjänst hade den kunskap och den erfarenhet som uppdraget krävde. Varför kontaktades inte ansvarig sjuksköterska direkt vid försämringen? Den personen som satt vak ville inte lämna sin plats om något oförutsett skulle hända med brukaren. Hon bad istället sin kollega, som är "ordinarie" att kontakta sjuksköterskan när det blev en försämring av tillståndet hos brukaren. Den ordinarie personen är undersköterska och har tjänstgjort dagtid i många år på enheten, samt även tjänstgjort nattetid under vissa perioder. Vid detta tillfället fördröjde medarbetaren samtalet till sjuksköterskan utan någon direkt fbrklaring. Vilket styrker hanteringen av de vidtagna. åtgärderna som ar gjorda. Brister i arbetsuppgifterna som gäller under natt tjanstgöring. De aktuella personerna har under arbetstid suttit och spelat kort, vilket har bekräftats av andra medarbetare. Man har gått och svarat på larm, men lämnat två demensenheter obernannade förutom att man har gått sina tillsynsrundor. I nattens arbetsbeskrivning ska dessa enheter vara bemannade och enbart lämnas under kortare stunder, då t.ex. en kollega behöver hjälp vid en dubbelbemanning. Då den person som satt vak ville ha hjälp med att göra i ordning brukaren efter dödsfallet, prioriterades kortspelet. Här har man brustit mot arbetsrutinerna, ansvaret i sin anställning och i service och kvalitetskontraktet. Se bilaga. Man har olovligen tagit/lånat saker från en brukareftr att använda i något slags rollspel? Medarbetarna har varit inne hos en annan brukare och "lånat" hattar, en sjal och ett paraply utan att be om lov. Därefter har man spelat något slags rollspel inne hos brukaren. Medarbetarna vill inte kännas vid att detta på något sätt är kränkande och menar att allt bara var på skoj. Eftersom medarbetarna faktiskt deltagit i rollspel och inte heller kan se allvaret i den kränkande handlingen har kraftiga arbetsrättsliga åtgärd vidtagits. / 'S/7,g '1N Otg96/ NI;OV9HOS RXV.)onUI ly6r.g[ ltor, 'd9s

9 Attendo 7(9) Att man "lånar" av någon annan utan lov kan räknas som stöld och det är därför polisanmält. Kränkande hantering kring soiglasögonen En person har fbrsökt att ta på brukaren dennes solglasögon med motivering att brukaren ofta hade dem på sig. Personen i fråga finner inte att detta handlande bryter mot några etiska förhåliningssätt. Personen som har vårdutbildning och som har arbetat länge på enheten har fått en kraftig arbetsrättslig åtgard. Personalen har brustit i Växjö kommuns ratin i den webb baserade vårdhandboken. Den medicinskt ansvariga sjuksköterskan på Växjö kommun, har uppdaterade vårdhandböcker gällande vård och omsorg. Det är en webb baserade version, där man via en länk från kommunens hemsida kommer åt alla de rutiner och riktlinjer som gäller för Växjö kommun. Dessa rutiner har man inte tagit del av. Åtgärder. Värderingsarbete i projektform tillsammans med kommunal. Förbättrat arbete vid introduktion av nya medarbetare, alltid genomgång personligen med Vc. Tydlighet kring Lex Sarah. Genomgång av Lex Sarah, rutiner, service och kvalitetskontrakt på APT, ev. grupp arbete med redovisning Uppdatering av arbetsbeskrivoingen för natt tjänstgöring. Utbildning i palliativ vård, inledningsvis för ssk på central utbildning, därefter i anslutning till APT/planeringsdag, grupparbete med övriga medarbetare. Uppdatering kring länken till kommunens vårdhandböcker. Länken ska anslås i anslutning till varje dator, där dokumentation sker, samt ska man ha en genomgång på nåsta APT för att ytterligare informera om denna rutinhandbok. Åtgårder och uppföljningar inom 6 månader, se handlingspianen. rländelseanalysen lämnas till uppdragsgivaren Växjö kommun. /1 Og96/ Y(109NOS 9Nr) ONH ly 61:g 'cl;2

10 Attendo 8 (9) Händelseanalysen bör omgående delges alla medarbetare i verksamheten i lärande och förebyggande syfte så händelsen inte inträffar igen. Ställningstagande Vi anser att denna händelse är så allvarlig så den ska anmälas som en Lex Sarah till Socialstyrelsen med förhoppning om att alla inblandade och övriga ska ta lärdom av det inträffade och de konsekvenser som följer om man inte fbljer företagets värderingar och Riktlinjer " j. Therese Norr Per- lof rik on Regional Verksamhetschef R.egionchef Utredare 6 'S/7,g '1N Og96/ IVDIV9?-los.1\13 OCU I IV61:1 1107, 'das 7.