Arbetsrelaterade besvär i underarm/hand - betydelsen av kön, fysiska och psykosociala faktorer

Transkript

1 Arbetsrelaterade besvär i underarm/hand - betydelsen av kön, fysiska och psykosociala faktorer Catarina Nordander, Överläkare, DrMedVet Gert-Åke Hansson, Yrkeshygieniker, Docent Arbets- och miljömedicin, Lund

2 Arbetsorsakade besvär 2008 Hälften av alla anmälda arbetssjukdomar är orsakade av belastningsfaktorer Bland kvinnor med processeller operatörsarbete uppger 1/3 någon form av arbetsrelaterade besvär

3 Forskning på Arbets- och miljömedicin i Lund Över 20 års intresse för sambandet fysisk belastning och risk att utveckla besvär i muskler och leder Ursprungligen främst fokus på kvinnliga industriarbetare, efter hand även på män och andra yrkesgrupper Standardiserade metoder för att mäta exponering och sjuklighet Data från många yrkesgrupper ger möjlighet att lägga samman och beräkna samband

4 Nötstyckning på ackord Hög handledsrörelsehastighet Hög armrörelsehastighet Framåtböjt huvud Kraftkrävande Ensidigt upprepat arbete Kallt Stå på hårt golv

5 Styckning Handledsrörelser 38 º/s Armrörelser 146 º/s Huvudböjning 46º Toppkraft, underarm 31%max* 38% hade haft besvär i underarm/hand senaste veckan 14% har en diagnos vid undersökning * 90 e percentilen

6 Att mäta belastning Riskfaktorer: Hög kraft Brist på återhämtning, Ogynnsamma arbetsställningar Repetitiva rörelser (hög hastighet/återkommande likadana) Goniometri arbetsställning och rörelsehastighet Inklinometri arbetsställning och rörelsehastighet EMG kraft (%max) och muskulär vila

7 Goniometri arbetsställning och rörelsehastighet 70 Right wrist velocity (50th percentile; /s) Mink fur sorting Poultry processing, Fish processing, stu Poultry processing, Milking, carousel Light packing, napki Letter handling Light sorting, earpl Grocery store, pick Light assembly, ther Milking, parlour Cleaning, traditiona Data entry, giroform Milking, tethering Injection moulding, Laminate production Data entry, giroform Grocery store, cured Parquet slats sortin Grocery store work, Injection moulding, Grocery store cash-d Cleaning, extended o Hairdressing Sw Varied industrial wo Forceful assembly, b Trimming, rubber Chiropody Grocery store, scann Parquet slats sortin Day nursery work Varied office work Dentistry, hygienist Dentistry, dentists, Partly VDU work Parquet slats sortin Breaks VDU work Air traffic control, VDU work, print make Information service, CAD work D k Air traffic control,

8 Inklinometri arbetsställning ochrörelsehastighet 100 Right upper arm velocity (50th percentile; /s) Fish processing, stu Light packing, napki Assembly, cardoors Cleaning, traditiona Grocery store, pick Cleaning, extended o Grocery store, cured Injection moulding, Forceful assembly, b Injection moulding, Grocery store work, Hairdressing No Parquet slats sortin Light assembly, ther Grocery store cash-d Parquet slats sortin Grocery store, scann Nursing, orthopedics Traverser work Day nursery work Trimming, rubber Dentistry, hygienist Breaks Partly VDU work Parquet slats sortin Dentistry, dentists, Air traffic control, Air traffic control,

9 EMG kraft (%max) och muskulär vila (%tid) Right forearm extensor load (90th percentile; % M Injection moulding, Forceful assembly, b Hairdressing Sw Grocery store, pick Milking, tethering Milking, parlour Light assembly, ther Day nursery work Light packing, napki Grocery store work, Injection moulding, Parquet slats sortin Grocery store cash-d Grocery store, cured Trimming, rubber Dentistry, hygienist Breaks VDU work Poultry processing, Grocery store, scann Air traffic control, Parquet slats sortin Air traffic control, Dentistry, dentists, Parquet slats sortin CAD work D k

10

11

12

13

14

15

16

17 Handled, höger, vinkelhastighet, p50 ( /s) Handledsrörelser Varuupplock Plastgradning I K Mjölkning lösdrift K Lokalvård TO K Mjölkning K Formsprutning gummi Laminattillverkning Datainmatning postgi Delikatess Parkettstavsortering Livsmedelsaffär, kas Formsprutning termop Utgångskassa Lokalvård EO K Frisörer SE K Varierat industriarb Bromsmontering K Gummirensning K Fotvård K Scanning Parkettstavsortering Dagis alla K Varierat kontorsarbe Tandhygienister III Tandläkare I K Kontors- datorarbete Parkettstavsortering Rast K VDU LU K Flygledning K Datorarbete grafiker Nummerupplysning K CAD arbete DK K FlygS2000 K Nummerupplysnin g Minkskinn Postgiroblanketter (vänster hand) Raster Minkskinnsortering K Kyckling beredning S Fiskberedning K Kycklingberedning DK Mjölkning karusell K Packning sanitet K Datainmatning postgi Kuvertöppning K Hörselproppsortering ARBETE

18 EMINGO: EMG, Inklinometri och Goniometri Tekniska mätningar av muskelbelastning, arbetsställningar och rörelser

19 Att mäta sjukdom/besvär NORDISKA MINISTERRÅDETS FRÅGEFORMULÄR STANDARDISERAD FYSIKALISK UNDERSÖKNING

20 Diagnoser enligt förutbestämda kriterier Tension neck syndrome Cervikalgi Cervikal rhizopati AC-ledssyndrom Bicepstendinit Supraspinatustendinit Infraspinatustendinit Frozen shoulder Lateral epikondylit Medial epikondylit Frohses syndrom Ulnar nervinklämning i armbågshöjd Radialtunnelsyndrom Carpaltunnelsyndrom Ulnar inklämning i Guyons kanal Overused hand syndrome

21 Varierat kontorsarbete (män) Handledsrörelser 4 º/s Armrörelser 9 º/s Huvudböjning 18º Toppkraft, underarm 13%max 18% hade haft besvär i underarm/hand senaste veckan 3% har en diagnos vid undersökning

22 Kraftkrävande monteringsarbete Handledsrörelser män 18 º/s kvinnor 19 º/s Toppkraft, underarm män 27 %max kvinnnor 36 %max Besvär i underarm/hand män 31% kvinnor 54% Diagnos vid undersökning män 6% kvinnor 20%

23 Kontorsarbete Montering män Montering kvinnor Styckning 0 Kraft underarm (%max) Handledsrörelser (º/s) Besvär (%) Diagnos (%)

24 Vi har mätt i en lång rad yrken

25 Handledsflexion, höger, vinkelhastighet, p50 ( /s) Handledsrörelsehastigheten Minkskinnsortering K Kyckling beredning S Fiskberedning K Kycklingberedning DK Mjölkning karusell K Packning sanitet K Kuvertöppning K Hörselproppsortering Plastgradning I K Mjölkning lösdrift K Lokalvård TO K Datainmatning postgi Mjölkning K Formsprutning gummi Laminattillverkning Datainmatning postgi Delikatess Parkettstavsortering Formsprutning termop Utgångskassa Lokalvård EO K Frisörer SE K Varierat industriarb Bromsmontering K Gummirensning K Fotvård K Parkettstavsortering Dagis alla K Varierat kontorsarbe Undersköterskor op Tandhygienister III Tandläkare I K Kontors- datorarbete Anestesisköterskor Op-sköterskor Parkettstavsortering Rast K VDU LU K Flygledning K Datorarbete grafiker Nummerupplysning K CAD arbete DK K Datorarbete varierar mellan olika yrken Repetitiva industriarbeten (raster) FlygS2000 K

26 Besvärsförekomsten varierar % mellan olika yrken Rapporterade besvär från armbåge/hand under de senaste 7 dagarna. (%) Op-sköterskor Sjuksköterskor, psykiatri Varierat kontorsarbete Flygledning Frisörer Tandsköterskor Ultraljudsundersökning Daghem Undersköterskor Tandläkare Delvis dataarbete Livsmedelsaffär Hemtjänst Sjuksköterskor, ortopedi Varierat industriarbete Kycklingberedning Bromsmontering Städning, trad org Formsprutning, gummi Laminattillverkning Fiskberedning Tandhygienister Frisörer Narkossköterskor Lätt montering, plast kvinnor

27 Andel med nack/skulderdiagnos (%) 50% Kvinnor Män 40% 30% överrisk 20% 10% 0% Bakgrund kvinnor 13% Var_kontorsarbete Fast ighetssk. Dagis/hemtj. Diverse_kontorsarbete Plastpressning Varierat industriarb Gummiblandning Kontors/datorarbete Flygledning Detaljhandel Formsprutning Flygledning, assistent Parkettstavsort. Gummipressning Fiskberedning Kycklingsslakteri Bromstillverkning Lokalvård Plastgradning Laminattillverkning

28 Om man lägger samman data Belastning Sjuklighet/besvär

29 Kraftkrävande montering Kvinnor Män Tandhygienister

30 Exponeringsresponssamband Besvär i armbåge/hand senaste veckan % Handledsrörelsehastighet β = 0,6 (%/(º/s)) Kvinnor 9%enheter mer besvär än män º/s

31 Exponering-responssamband högersidiga underarm/handbesvär Sambandens lutning (ß) med p-värden. Könsjusterade gemensamma ß, och könsskillnader i intercept. Kön Besvär Minst en Carpaltunnel senaste diagnos syndrom 7 dagarna p p p Handledrörelsehastighet p50, ß (%/(º/s)) Kvinnor Män Könsjusterad ß (%/(º/s)) 0.6 < Könsskillnad (%;kvinnor mot män) Handledsflexion, p50, ß (%/º) Kvinnor Män Könsjusterad ß (%/º) Könsskillnad (%; kvinnor mot män) Muskulär aktivitet (p90), ß (%/%MVE) Kvinnor Män Könsjusterad ß (%/%MVE) Könsskillnad (%;kvinnor mot män)

32 Krav och Kontroll (Karasek & Theorell, 1990) Aktiv inlärning, motivation att lära in nya beteendemönster KONTROLL hög Avspänd Aktiv låg Passiv Spänd låg hög ARBETSKRAV Risk för psykisk och fysisk ohälsa

33 Psykosocial arbetsmiljö - andel som uppger att arbetet innebär: Höga krav Låg kontroll Spänt arbete (strain) Spänt arbete och lågt socialt stöd Varierat kontorsarbete Kraftkrävande montering Män Kvinnor Män Styckning Män

34 Krav och Kontroll (Karasek & Theorell, 1990) KONTROLL hög låg Avspänd Passiv Aktiv Spänd Kontor 17% Montering K 59% M 36% Styckning 54% låg hög ARBETSKRAV

35 Psykosociala faktorer Sambandens lutning (ß) med p-värden. Könsjusterade gemensamma ß, och könsskillnader i intercept. Kön Besvär Minst en Carpaltunnel Senaste diagnos syndrom 7 days p p p Höga krav, ß (%/% exponerade) Kvinnor Män Könsjusterad ß (%/% exponerade) Könsskillnad (%; kvinnor mot män) Låg kontroll, ß (%/% exponerade) Kvinnor Män Könsjusterad ß (%/% exponerade) Könsskillnad (%; kvinnor mot män) Job strain, ß (%/% exponerade) Kvinnor Män Könsjusterad ß (%/% exponerade) Könsskillnad (%; kvinnor mot män) Isostrain, ß (%/% exponerade) Kvinnor Män Könsjusterad ß (%/% exponerade) Könsskillnad (%; kvinnor mot män)

36 Multivariat analys Multivariat analys, forward proceedure, kön tvingat in i modellerna. Besvär Minst en Carpaltunnelsenaste 7 dagarna diagnos syndrom ß (95% CI) ß (95% CI) ß (95% CI) Kön 12 (5 18) 4.1 ( ) 1.9 ( ) Handledsflexion p ( ) Handledsrörelsehastighet p ( ) 0.3 ( ) 0.2 ( ) Låg kontroll 0.2 ( ) R 2 (gruppnivå)

37 Hur kan man använda kunskapen? Bedöma effekt av interventioner Vid försäkringsmedicinska bedömningar Regler för arbetsmiljö

38 Att bedöma effekten av intervention: Hjälper det att byta från att stycka hela bogar till att stycka på löpande band Bogstyckning Boglinjen

39 Handledsrörelsehastighet 38º/s 32º/s

40 Att bedöma effekt av intervention Besvär i armbåge/hand senaste veckan % β = 0,6 (%/(º/s)) Att gå över till styckning vid löpande band sänker risken för besvär 4% enheter º/s Handledsrörelsehastighet Styckning bog (38 º/s) Styckning löpande band (32 º/s)

41 Typisk patient på Arbets- och miljömedicin Arbetat i gummiindustrin i 22 år För ca 15 år besvär i nacken och höger handled. Kämpat på med arbetet, och besvären har blivit allt värre Nu utbredda besvär med huvudvärk, värk och domningar i armarna. Utbredd ömhet, besvären ökar vid minsta belastning. Kan inte längre arbeta. Ergonombedömning: Höga synkrav Långvarigt framåtböjd huvud Repetitivt arm/handarbete Läkarintyg för bedömning av anmäld arbetsskada Rådgivning? Kvinna, 58 år, ont i nacke och höger arm arbetsskada?

42 Smärtutveckling Frekvens, intensitet... Tid

43 Störd smärtmodulering slutstation vid långvarig smärta Blandade smärtkvaliteter: brännande/stickande/bultande/molande. Utstrålande värk och/eller stickningar och domningar. Provoceras vanligen vid muskelpalpation och/eller muskelbelastning. Diffus känselnedsättning, bedövningskänsla med växlande lokalisation. Svaghet: abnorm kraftlöshet, lättutlöst muskulär utmattning, Ökande smärtutbredning, smärtspridning, t ex oklar halvsidig värk. Onormal ömhet/smärta vid lätt beröring och abnorm smärta vid kraftigare beröring. Abnorm eftersmärta: ökad smärta efter lätt måttlig muskelbelastning, klinisk undersökning eller sjukgymnastik, som kvarstår timmar dygn. Ökande smärta till följd av upprepad perifer retning: t ex av fingerpalpation. Vanliga värktabletter har dålig effekt. Dålig effekt av akupunktur och/eller TENS, inte sällan till och med ökad värk. Lidbeck J. Centralt störd smärtmoduleringvid muskuloskeletal smärta Ny kunskap kräver ny modell för mekanismbaserad smärtanalys. Läkartidningen 2007.

44 Kunde någon gjort något tidigare? Kvinnan själv? (behöver stöd från omgivningen att inte bara stå ut utan stå emot!) Företagshälsovården? det gäller att fånga upp dessa personer i tid, inte när de inte längre kan arbeta Arbetsgivaren? systematiskt arbetsmiljöarbete men också ekonomiska hänsyn Myndigheter? Försäkringskassan? Arbetsförmedlingen? har vi en adekvat lagstiftning, och efterlevs den?

45 Vad säger lagen? AFS 1998:01 Belastningsergonomi 2 Arbetsgivaren skall så långt det är praktiskt möjligt ordna och utforma arbete och arbetsplatser så att arbetstagarna kan använda för kroppen gynnsamma arbetsställningar och arbetsrörelser. Långvarigt eller ofta återkommande arbete med böjd eller vriden bål liksom med händerna över axelhöjd eller under knähöjd skall undvikas. Detsamma gäller arbete som innebär kraftutövning i ogynnsamma arbetsställningar. 4 Arbetsgivaren skall se till att arbete som är ensidigt upprepat, starkt styrt eller bundet normalt inte förekommer. ARBETSMILJÖVERKETS FÖRFATTNINGSSAMLING Belastningsergonomi AFS 1998:1

46 Kloka ord, men vad innebär Långvarigt? Ofta förekommande? Ogynnsam? Ensidigt upprepat? Starkt styrt eller bundet? Ska undvikas? Ska normalt inte förekomma?

47 Bedömningsmodell som stöd Rött Gult Grönt Arbetscykeln upprepas flera gånger i minuten under minst halva arbetsskiftet. Arbetscykeln upprepas flera gånger i minuten under minst en timme av arbetsskiftet eller många gånger i timmen under minst halva arbetsskiftet. Arbetscykeln upprepas några gånger i timmen.

48 Vad säger lagen om Buller (AFS 2005:16): gränsvärde 85dBA Handhållna vibrationer (AFS 2005:15): gränsvärde 5 m/s 2 Gränsvärden för luftföroreningar (AFS 2005:17): Akrylamid 0,03 mg/m 3 Pappersdamm - 2 mg/m 3 Etanol 1000 mg/m 3 Asbest 0,1 fiber/cm 3 Lacknafta 300 mg/m 3 över 300 olika ämnen Samtliga som genomsnitt över 8 timmar För att hantera vissa cancerogena, allergiframkallande och reproduktionsstörande ämnen krävs tillstånd från arbetsmiljöverket!

49 Kan man ha gränsvärden för belastningsergonomi? Hur bestäms ett gränsvärde? Mät exponering Mät respons (tex som andel sjuka) Beräkna sambanden Besluta om acceptabel risk 0 Respons % Exponering Kvinnor Män

50 Kan man använda denna kunskap i lagstiftning? Besvär i armbåge/hand senaste veckan % Handledsrörelsehastighet º/s

51 USA: Handkraft (% max) ACGIH 2000;Threshold Limit Value (American Conference Governmental Industrial Hygenists) Hand activity level monotask jobs Handen stilla Mycket långsamma rörelser, långa pauser Långsamma rörelser, frekventa korta pauser Ständiga rörelser, sällan paus Snabba rörelser inga pauser Svårt att hinna med eller ständig aktivitet

52 EU: pren OCRA-index TA (Antal Technical actions under arbetsdagen) RA (Referensantal Technical actions under arbetsdagen) RA räknas ut beroende på förvärrande faktorer 30/min x kraftkonstant x arbetsställningskonstant x repetitivkonstant x ytterligarefaktorerkonstant x durationskonstant x återhämtningskonstant <2,2 = grönt 2,3-3,5 = gult > 3,5 = rött

53 Så här skulle man kunna göra Handkraft (% max) º/s 2 20º/s 4 30º/s 6 40º/s 8 50º/s 10 Handledsrörelsehastighet

54 Eller så här Besvär i armbåge/hand senaste veckan % Handledsrörelsehastighet Om man accepterar en ökning av andel med besvär med 15%enheter bör gränsvärde sättas vid 25º/s º/s

55 Alltså Man skulle kunna bestämma ett gränsvärde för handledsrörelsehastighet, som komplettering till den gällande föreskriften För att minska hastigheten kan man sänka tempot, eller växla med mindre belastande arbetsuppgifter Det skulle ta bort de mest belastade jobben, men inte lösa allt

56 Take home messages: Det finns fortfarande många jobb med för hög belastning på muskler och leder Nuvarande lagstifting är ibland svårtolkad Det går att mäta belastningen Det går att beskriva sambandet Det går att bestämma ett gränsvärde

57 Tack! Tack till AFA försäkring och FAS