Från reaktiva olycksutredningar till proaktiva riskanalyser

Storlek: px
Starta visningen från sidan:

Download "Från reaktiva olycksutredningar till proaktiva riskanalyser"

Transkript

1 Från reaktiva olycksutredningar till proaktiva riskanalyser Patientsäkerhetsarbete ur ett systemperspektiv Människa-Teknik-Organisation (MTO) Annica Öhrn Landstinget i Östergötland Linköpings universitet Landstingsförbundet

2 Medialt intresse

3

4 Vad är patientsäkerhet? Och vad ska vi undvika? Definition på patientsäkerhet (eng. patient safety) Säkerheten för patienter mot vårdskada eller risk därför, till följd av åtgärder inom hälso- och sjukvården eller brist på sådana åtgärder (1) Definition på vårdskada (eng. adverse event) En komplikation eller skada som beror på att den medicinska behandlingen, inte på patientens sjukdomstillstånd (1) An unintended injury or complication which is caused by health care management rather than the patient s underlying disease. Results in disability, death or prolongation of hospital stay (2) 1) Att förebygga vårdskador. Statliga åtgärder för patientsäkerhet. Rapport Riksdagens revisorer. (2002). 2) Wilson et al, 1995

5 Patientsäkerheten i svensk hälsooch sjukvård C:a ansökningar om ersättning från Patientskadeförsäkringen per år varav hälften godkänns d v s hade kunnat förebyggas. Kostnad ca 340 miljoner kronor/år C:a 900 Lex Maria anmälningar per år Patientnämndsärenden per år. HSAN c:a 3000 per år. Är detta toppen på isberget?

6 Omfattningen av adverse events (AE s) enligt olika undersökningar 5-9% av slutenvårdspatienter i Danmark (DSI 2001) > dödsfall årligen i USA (Kohn et al 1999) 3,7 % av alla vårdtillfällen i USA (Brennan et al 1991) 16,6% av vårdtillfällen i Australien (Wilson et al 1995)

7 inpatients* Adverse Events Studies England Harvard Australia Utah/Colorado Adverse events s Number ,8 of % AEs ,7 % ,0 % ,9 % Mild 66 Mild % AEs 56,8 % 46,6 % 53,3 % Modera. Moderate 19 % AEs 13,7 % 30,5 % 31,6 % Severe Severe 6 % AEs 2,6 % 13,7 % 8,4 % Deaths % Deaths 13, % 4, % 6, % *) Number is from 2000, OECD Health Data 2003, 3rd ed.

8 ÖSTERGÖTLANDS LÄN Linköping Befolkningsmängd vilket motsvarar ca 5 % av Sveriges 9 miljoner invånare

9 Östergötland - ett Sverige i miniatyr! Tre sjukhus omorganiserades 2004 Universitetssjukhus i Linköping Vrinnevisjukhuset i Norrköping Lasarettet i Motala Närsjukvård (primärvård, medicin, psykiatri, geriatrik) Specialistsjukvård länsövergripande centrum för. Barn/Kvinnovård, Ortopedi, Kirurgi/Onkologi, Rekonstruktion, ANOP, Bildmedicin, Hjärtsjukvård Ca medarbetare

10 Patientsäkerhet i Östergötland Årligen.. ~ 40 Lex Maria ~ 850 ärenden till patient och förtroendenämnd ~ 300 anmälningar till patientskadeförsäkringen Ca 20 milj kr / år Vad kostar vårdskadorna sjukvården? Projektstart 2000

11 Strategiskt patientsäkerhetsarbete Landstinget i Östergötlands modell Proaktiva riskanalyser Reaktiva orsaksanalyser Systematik genom lokala handlingsprogram Verktyg för tillgänglighet, uppföljning och feedback MTO Perspektiv på: Människa Teknik Organisation

12 Latenta tillstånd Ett riskfyllt tillstånd i ett system eller i dess omgivning. Tillståndet uppfattas inte av personerna som en risk.

13

14 Systemperspektiv / individsyn Om det finns en möjlighet att göra fel kommer någon förr eller senare att göra det! Varje system är perfekt utformat att generera de resultat de gör

15 Människa Teknik Organisation (MTO) Förklarar en olyckas uppkomst med kunskap om mänskligt felhandlande Varför inträffade händelsen Orsaker söks längre bak i förloppet Säkerhetsbarriärer Saknas Fungerar inte satta ur spel Teknik Människa Samspel Organisation

16 Ändrad betydelse av möjliga olycksorsaker Olyckor ses som enkla händelser Olyckor ses som komplexa händelser Organisatoriska olyckor Teknologiskt fel Mänskligt fel } MMI syn MTO syn

17 Reaktiv Orsaksanalys Genomförs efter att ett större tillbud eller olycka inträffat Syftar till att identifiera bakomliggande orsaker till händelsen

18 Hjärtlarm och rutin fungerade inte! HÄNDELSEN Patient i kardiogen chock - mycket dåligt skick Andnings- och hjärtstillestånd konstateras beslut tas om att aktivera hjärtlarm Ssk ringer larmnummer och ber om assistans av hjärtteam (thoraxkardiolog) Telefonist 1 missuppfattar (thoraxradiolog). Repeterar felaktig information och får jakande svar Telefonist 2 ingriper inser att något är fel Motringning till avdelning sker

19 Bakomliggande orsaker Tre växlar inom landstinget slås ihop till en fysisk enhet 1 maj 2002 Outsourching av teknik och personal Många nyanställda Ingen utbildning / introduktion hanns med Skriftliga rutiner saknades - Olika rutiner för tre sjukhus Olika larmnummer för respektive sjukhus Olika tekniska lösningar på växeln för sökning på respektive sjukhus Ingen standardiserad formulering vid larm

20 Kunde olyckan ha undvikits?

21 Prospektiv riskanalys Genomförs innan en förändring Ny organisation, ny metod, ny teknik Genomförs på redan implementerade processer för att identifiera riskabla aktiviteter Syftar till att identifiera avvikelser med tillhörande risker och sätta in förebyggande åtgärder/barriärer

22 Riskhantering i förändringsprojekt Stor Hög Möjlighet att ändra Kostnad att ändra Låg Låg Förstudie Specifikation Utformning Kontroll Projektfas Drift

23 Riskanalys vintern 2004 Strukturförändringar Patientsäkerhetsperspektiv

24 Landstings - ledning Analysgrupp Riskanalys Uppdrag specificerades Processen/systemet beskrevs Datainsamling Riskidentifiering Riskbedömning Åtgärdsförslag med prioritering Åtgärdspaket beslutas Produktions -enhetschef

25 Sannolikhet/frekvens & konsekvens 5. Flera ggr/vecka Sannolikhet - frekvens 4. Flera ggr/mån 3. Flera ggr/år 2. 1 gång/år 1. 1 gång/5:e år 1. Försumbar Åtgärd behövs ej = Påtaglig risk. Ska åtgärdas direkt = Måttlig risk. Ska åtgärdas skyndsamt = Acceptabel risk. Åtgärd ej nödvändig 2. Lindrig. Åtgärd kan vänta 3. Allvarlig. Risk för komplikation, förlängd vårdtid eller sjukskrivning Konsekvens 4. Mycket allvarlig. Risk för men eller handikapp 5. Livshotande eller dödsfall

26 Gradering av risker Acceptabel risk (7%) Påtaglig risk (33%) Måttlig risk (60%)

27 Sammanfattning / lärdomar Reaktiv orsaksanalys tydliggör förbättringsbehov lindrar tryck på individer Prospektiv riskanalys engagerar personal identifierar problem som tidigare missats. Utan riskanalys får man göra orsaksanalys i efterhand. Patientsækerhetsarbetet prioriteras både politiskt och inom verksamheten Att arbeta med patientsækerhet ger både ekonomiska vinster samt ett minskat lidande før både patient och medarbetare

28

Från individ till system - utveckling av synen på patientsäkerhet

Från individ till system - utveckling av synen på patientsäkerhet Från individ till system - utveckling av synen på patientsäkerhet Varför dog den lilla flickan undermålig dokumentation Läkemedel sorterade i bokstavsordning Läkemedel i lika förpackningar...... Många

Läs mer

Patientsäkerhet för Alla Hur jag som arbetar i vården bidrar till en säker vård! Patientsäkerhet för Alla Grundläggande utbildning

Patientsäkerhet för Alla Hur jag som arbetar i vården bidrar till en säker vård! Patientsäkerhet för Alla Grundläggande utbildning Bild 1 Patientsäkerhet för Alla Hur jag som arbetar i vården bidrar till en säker vård! Patientsäkerhet för Alla Grundläggande utbildning Patientsäkerhet för Alla Grundläggande utbildning i patientsäkerhet

Läs mer

Rutin för hantering av avvikelser och tillbud gällande hälso- och sjukvård

Rutin för hantering av avvikelser och tillbud gällande hälso- och sjukvård Rutiner för hantering avvikelser och tillbud Medicinsk ansvarig sjuksköterska 2017-11-07 Sid 1/8 Rutin för hantering av avvikelser och tillbud gällande hälso- och sjukvård Inledning Avvikelser i verksamheten

Läs mer

Patientsäkerhetsberättelsen år 2014 Landstinget Blekinge

Patientsäkerhetsberättelsen år 2014 Landstinget Blekinge 1 Patientsäkerhetsberättelsen år 2014 Landstinget Blekinge 2 3 Smittskydd (2) Vårdhygien (3) Patientsäkerhetsavdelningen Läkemedelskommitté (1,5) Läkemedelssektion (4) STRAMA (0,3) Patientsäkerhetssamordnare

Läs mer

Gör lex Maria vården säkrare?

Gör lex Maria vården säkrare? Gör lex Maria vården säkrare? En uppföljning av lex Maria-anmälningar från den somatiska specialistsjukvården i sydöstra Sverige Lex Maria ska, genom lärande och förändring, förstärka patientsäkerheten

Läs mer

Bilaga 4. Lagstiftning samt föreskrifter och allmänna råd

Bilaga 4. Lagstiftning samt föreskrifter och allmänna råd Dokumenttyp Rutin Avvikelsehantering Dokumentansvarig Mats Olsson Medicinskt ansvarig sjuksköterska Bilaga 4 Beslutad av Omsorgsförvaltningen Gäller för Omsorgsförvaltningen och externa utförare Giltig

Läs mer

Nutritionsdagen 2015

Nutritionsdagen 2015 Nutritionsdagen 2015 Agneta Andersson Sveriges Kommuner och Landsting agneta.andersson@skl.se Nutritionsdagen 5 maj i Umeå Föreskrift om förebyggande av och behandling vid undernäring Vad svarade SKL:

Läs mer

Patientsäkerhet ett systemperspektiv

Patientsäkerhet ett systemperspektiv BILAGA TILL GRANSKNINGSRAPPORT DNR: 31 2013 0103 Underlag a. Patientsäkerhet ett systemperspektiv Patientsäkerhet har staten gett tillräckliga förutsättningar för en hög patientsäkerhet? (RiR 2015:12)

Läs mer

Avvikelsehantering HSL - Extern utförare

Avvikelsehantering HSL - Extern utförare EXT_OMF_RU-001-01 Avvikelsehantering HSL - Extern utförare Ett normerande styrdokument som Monica Hansson, medicinskt ansvarig sjuksköterska omsorgsförvaltningen, fattade beslut om 9 oktober 2018. Rutinen

Läs mer

Annika Nilsson,

Annika Nilsson, SOCIALFÖRVALTNINGEN RIKTLINJE Annika Nilsson, annika.nilsson@kil.se 2017-09-11 Beslutad av SN 2017-09-27 108 Avvikelsehantering BAKGRUND. Verksamhet inom vård och omsorg ska vara av god kvalitet och kvaliteten

Läs mer

Handlingsprogram avvikelsehantering

Handlingsprogram avvikelsehantering Diarienr Författare Version Godkänd av Giltigt fr o m Handlingsprogram avvikelsehantering Handlingsprogrammets syfte: tydliggöra ansvar, rutiner och arbetssätt för arbetet med avvikelser på enheten. Handlingsprogrammet

Läs mer

Riktlinje Riskhantering (Patientsäkerhet)

Riktlinje Riskhantering (Patientsäkerhet) Riktlinjer utarbetade för: Vård- och Omsorgsnämnden Kvalitetsområde: Hälso- och sjukvård Framtagen av ansvarig tjänsteman: Giltig f o m: Medicinskt ansvarig sjuksköterska 2018 06 01 Lagstiftning, föreskrift:

Läs mer

Forskargrupp. Arbetetsskador och Vårdskador inom Hälso- och sjukvården. Bakgrund. Det hänger ihop. Fysioterapi 2017 Oktober 2017

Forskargrupp. Arbetetsskador och Vårdskador inom Hälso- och sjukvården. Bakgrund. Det hänger ihop. Fysioterapi 2017 Oktober 2017 Arbetetsskador och Vårdskador inom Hälso- och sjukvården Forskargrupp Charlotte Wåhlin Med dr Ergonom/leg fysioterapeut Arbets- och miljömedicin Region Östergötland Susanne Kvarnström PhD/RN Annica Öhrn

Läs mer

Rutiner för avvikelsehantering och riskhantering

Rutiner för avvikelsehantering och riskhantering Riktlinje 3/Avvikelser Rev. 2018-07-03 Socialkontoret Annicka Pantzar Medicinskt ansvarig sjuksköterska Rutiner för avvikelsehantering och riskhantering Författningar Patientsäkerhetslagen (2010: 659)

Läs mer

Hur når vi en säker vård tillsammans? MATS MOLT chefläkare Region Skåne IRENE AXMAN ANDERSSON

Hur når vi en säker vård tillsammans? MATS MOLT chefläkare Region Skåne IRENE AXMAN ANDERSSON Hur når vi en säker vård tillsammans? MATS MOLT chefläkare Region Skåne mats.molt@skane.se IRENE AXMAN ANDERSSON irene.axmanandersson@skane.se Patientsäkerhet är centralt tema i Strategi för förbättringsarbete

Läs mer

Patientsäkerhetsarbete i Region Skåne

Patientsäkerhetsarbete i Region Skåne Patientsäkerhetsarbete i Region Skåne 170228 Patientsäkerhetsarbete ett kontinuerligt arbete med att förhindra vårdskador och göra det säkert för våra patienter Vad innebär då en vårdskada (definition)

Läs mer

Riktlinjer och rutiner för Hälso- och sjukvårds avvikelser och riskhantering inom LSS

Riktlinjer och rutiner för Hälso- och sjukvårds avvikelser och riskhantering inom LSS Riktlinje 2/ Avvikelser LSS Rev. 2017-06-22 Socialkontoret Annicka Pantzar Medicinskt ansvarig sjuksköterska Riktlinjer och rutiner för Hälso- och sjukvårds avvikelser och riskhantering inom LSS Författningar

Läs mer

UNDERLAG FÖR LOKALT HANDLINGSPROGRAM FÖR AVVIKELSEHANTERING 2009. Basen i det fortlöpande förbättringsarbetet. Avvikelsehanteringsrutiner

UNDERLAG FÖR LOKALT HANDLINGSPROGRAM FÖR AVVIKELSEHANTERING 2009. Basen i det fortlöpande förbättringsarbetet. Avvikelsehanteringsrutiner ENHETENS NAMN DATUM UNDERLAG FÖR LOKALT HANDLINGSPROGRAM FÖR AVVIKELSEHANTERING 2009 2008-11-21 Basen i det fortlöpande förbättringsarbetet Enhetens avvikelser ska utgöra en del av det systematiska kvalitets-

Läs mer

LEDNINGSSYSTEM FÖR SYSTEMATISKT KVALITETSARBETE, SOSFS 2011:9

LEDNINGSSYSTEM FÖR SYSTEMATISKT KVALITETSARBETE, SOSFS 2011:9 Socialnämnden LEDNINGSSYSTEM FÖR SYSTEMATISKT KVALITETSARBETE, SOSFS 2011:9 DEL 1 Handläggare: Befattning: Mikael Daxberg Verksamhetsutvecklare Upprättad: 2014-02-14 Version: 1 Antagen av socialnämnden:

Läs mer

Terminologiremiss patientsäkerhet och systematiskt kvalitetsarbete

Terminologiremiss patientsäkerhet och systematiskt kvalitetsarbete Terminologiremiss patientsäkerhet och systematiskt kvalitetsarbete Terminologiremiss patientsäkerhet och systematiskt kvalitetsarbete Externremiss, begrepp inom området patientsäkerhet och systematiskt

Läs mer

Riktlinjer för systematiskt patientsäkerhetsarbete

Riktlinjer för systematiskt patientsäkerhetsarbete RIKTLINJER HÄLSO- OCH SJUKVÅRD Sid 1 (5) Riktlinjer för systematiskt sarbete Övergripande styrdokument Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd (HSLF-FS 2017:40) om vårdgivares systematiska sarbete

Läs mer

Patientsäkerhet. Varför patientsäkerhet i sskprogrammet?

Patientsäkerhet. Varför patientsäkerhet i sskprogrammet? Patientsäkerhet ANNELI JÖNSSON UNIV.ADJUNKT, SJUKSKÖTERSKA, DOKTORAND Operationsborr kvar i fot i två år För knappt två år sedan opererades en 75-årig kvinna i foten för artros, men blev aldrig bra. Härom

Läs mer

Händelseanalys istället för Lex Maria Vad betyder det för dig? Karin Pukk Härenstam MD PhD

Händelseanalys istället för Lex Maria Vad betyder det för dig? Karin Pukk Härenstam MD PhD Händelseanalys istället för Lex Maria Vad betyder det för dig? Karin Pukk Härenstam MD PhD vårdskada lidande, obehag, kroppslig eller psykisk skada, sjukdom eller död som orsakas av hälso och sjukvården

Läs mer

Patientsäkerhet. Varför patientsäkerhet i sskprogrammet? Varför undervisar jag om patientsäkerhet?

Patientsäkerhet. Varför patientsäkerhet i sskprogrammet? Varför undervisar jag om patientsäkerhet? Patientsäkerhet ANNELI JÖNSSON UNIV.ADJUNKT, SJUKSKÖTERSKA, DOKTORAND Varför patientsäkerhet i sskprogrammet? Nationellt och internationell satsning Medicinska fakulteten: Att succesivt på ett strukturerat

Läs mer

Effektiv avvikelse- och riskhantering skapar mer fokus på åtgärder Exempel på arbeten från Landstinget i Östergötland och Region Skåne

Effektiv avvikelse- och riskhantering skapar mer fokus på åtgärder Exempel på arbeten från Landstinget i Östergötland och Region Skåne Effektiv avvikelse- och riskhantering skapar mer fokus på åtgärder Exempel på arbeten från Landstinget i Östergötland och Region Skåne Anna Gunnarsson, Landstinget i Östergötland Eva Hellman, Landstinget

Läs mer

Avvikelsehantering, hälso- och sjukvård rutin

Avvikelsehantering, hälso- och sjukvård rutin Avvikelsehantering, hälso- och sjukvård rutin Inledning Förvaltningens rutin för avvikelser utgår ifrån Avvikelsehantering- hälso- och sjukvård riktlinje, som i sin tur utgår ifrån lagar och föreskrifter.

Läs mer

Primärvårdens nationella kvalitetsdag 2012-11-27. PATIENTSÄKERHET MED HJÄLP AV MAPSAF. Mikael Christiansson Specialist i allmänmedicin

Primärvårdens nationella kvalitetsdag 2012-11-27. PATIENTSÄKERHET MED HJÄLP AV MAPSAF. Mikael Christiansson Specialist i allmänmedicin Primärvårdens nationella kvalitetsdag 2012-11-27 PATIENTSÄKERHET MED HJÄLP AV MAPSAF. Mikael Christiansson Specialist i allmänmedicin Patientsäkerhetslagen 2010:659 Vårdgivarens skyldighet att bedriva

Läs mer

Rutin för rapportering och anmälan enligt lex Maria

Rutin för rapportering och anmälan enligt lex Maria RUTINER HÄLSO- OCH SJUKVÅRD Sid 1 (5) Rutin för rapportering och anmälan enligt lex Maria Begrepp För att öka kännedom om den kommunala hälso- och ens ansvarförhållanden i samband med lex Maria-anmälningar,

Läs mer

Säker vård - patientsäkerhet. 3 jumbojet störtar varje år! Ca 1500 dödsfall. När kursen är slut har 13,5 av er blivit skadade!

Säker vård - patientsäkerhet. 3 jumbojet störtar varje år! Ca 1500 dödsfall. När kursen är slut har 13,5 av er blivit skadade! Säker vård - patientsäkerhet ANNELI JÖNSSON, TERMIN 1 3 jumbojet störtar varje år! Ca 1500 dödsfall När kursen är slut har 13,5 av er blivit skadade! 1 Operationsborr kvar i fot i två år För knappt två

Läs mer

Nationellt ramverk för patientsäkerhet

Nationellt ramverk för patientsäkerhet Nationellt ramverk för patientsäkerhet Bakgrund SKL har tillsammans med landsting och kommuner tagit fram ett nationellt ramverk för strategiskt patientsäkerhetsarbete. Målet med det nationella ramverket

Läs mer

AVVIKELSEHANTERINGSPROCESSEN

AVVIKELSEHANTERINGSPROCESSEN Nrrbttens läns landsting Giltigt fr m Versin: 7 Ersätter: 6 Sid nr 1 av ( 6) Generella riktlinjer för avvikelsehanteringsprcessen Dkumenttyp: Ledningssystem för systematiskt Upprättat av: Britta Svenssn

Läs mer

Ansvar i verksamheten. Verksamhetschefen hälso- och sjukvård 1(6)

Ansvar i verksamheten. Verksamhetschefen hälso- och sjukvård 1(6) 1(6) Socialförvaltningen Socialförvaltningens stab Iréne Eklöf, Medicinskt ansvarig sjuksköterska 0171-528 87 irene.eklof@habo.se Riktlinjer för avvikelsehantering inom Vård- och omsorgsnämndens område,

Läs mer

1(8) Avvikelse- och riskhantering inom SoL, LSS och HSL. Styrdokument

1(8) Avvikelse- och riskhantering inom SoL, LSS och HSL. Styrdokument 1(8) Styrdokument 2(8) Styrdokument Dokumenttyp Riktlinje Beslutad av Kommunstyrelsen 2015-03-10, 51 Dokumentansvarig Medicinskt ansvarig sjuksköterska/alb Reviderad Kommunstyrelsen 2017-05-30, 105 Kommunstyrelsen

Läs mer

Skador i vården 2013 första halvåret 2017

Skador i vården 2013 första halvåret 2017 MARKÖRBASERAD JOURNALGRANSKNING NATIONELL NIVÅ 1 Förord Denna redovisning av skador och vårdskador (undvikbara skador) på nationell nivå bygger på granskning av 70 5 vårdtillfällen på akutsjukhus under

Läs mer

Rutin för avvikelsehantering inom äldreomsorg och social resursverksamhet. Socialförvaltningen, Motala kommun

Rutin för avvikelsehantering inom äldreomsorg och social resursverksamhet. Socialförvaltningen, Motala kommun Rutin för avvikelsehantering inom äldreomsorg och social resursverksamhet Socialförvaltningen, Motala kommun Beslutsinstans: Medicinskt ansvarig sjuksköterska Diarienummer: Datum: 2011-03-09 Paragraf:

Läs mer

Rutiner för avvikelsehantering och riskhantering

Rutiner för avvikelsehantering och riskhantering Riktlinje 3/Avvikelser Rev. 2014-12-22 Nämndkontor Social Annicka Pantzar Medicinskt ansvarig sjuksköterska Rutiner för avvikelsehantering och riskhantering Författningar Patientsäkerhetslagen (SFS 2010:

Läs mer

Händelseanalys. Datum: Våldsincident på akutenhet. Juli Analysledare:

Händelseanalys. Datum: Våldsincident på akutenhet. Juli Analysledare: Datum: 2018-03-28 Händelseanalys Våldsincident på akutenhet Juli 2017 Analysledare: Område 2 Sahlgrenska Universitetssjukhuset Västra Götalandsregionen 1 Sammanfattning Uppdrag Genomföra händelseanalys

Läs mer

Gemensamma författningssamlingen avseende hälso- och sjukvård, socialtjänst, läkemedel, folkhälsa m.m.

Gemensamma författningssamlingen avseende hälso- och sjukvård, socialtjänst, läkemedel, folkhälsa m.m. Gemensamma författningssamlingen avseende hälso- och sjukvård, socialtjänst, läkemedel, folkhälsa m.m. ISSN 2002-1054, Artikelnummer xxxxxxxx Utgivare: Rättschef Pär Ödman, Socialstyrelsen Socialstyrelsens

Läs mer

Händelseanalys. Datum: Opererad spinal stenos, meningit missades initialt postoperativt. September Analysledare:

Händelseanalys. Datum: Opererad spinal stenos, meningit missades initialt postoperativt. September Analysledare: Datum: 2016-11-21 Händelseanalys Opererad spinal stenos, meningit missades initialt postoperativt September 2015 Analysledare: Ortopedi Västra Götalandsregionen 1 Sammanfattning För att förbättra patientsäkerheten

Läs mer

Norrtälje är värdkommun för Tiohundraprojektet, ett unikt samarbete med Stockholms läns landsting inom hälsa, sjukvård och omsorg.

Norrtälje är värdkommun för Tiohundraprojektet, ett unikt samarbete med Stockholms läns landsting inom hälsa, sjukvård och omsorg. Riktlinje Utgåva Antal sidor 3 5 Dokumentets namn Riktlinje Patientsäkerhetsarbete Utfärdare/handläggare Anne Hallbäck Medicinskt ansvarig sjuksköterska Margareta Oswald Medicinskt ansvarig för rehabilitering

Läs mer

Händelseanalys. Datum: Hotfull patient på permission. September Analysledare:

Händelseanalys. Datum: Hotfull patient på permission. September Analysledare: Datum: 2017-12-06 Händelseanalys Hotfull patient på permission September 2017 Analysledare: Område 2 Sahlgrenska Universitetssjukhuset Västra Götalandsregionen 1 Sammanfattning Genomföra händelseanalys

Läs mer

Riskhantering Landstinget Gävleborg. 2013-05-31 Margareta Petrusson

Riskhantering Landstinget Gävleborg. 2013-05-31 Margareta Petrusson Riskhantering Landstinget Gävleborg 2013-05-31 Margareta Petrusson Definition Intern kontroll handlar om att på en rimlig nivå säkerställa: Att verksamheten lever upp till målen och är kostnadseffektiv

Läs mer

AVVIKELSEHANTERING RIKTLINJE FÖR AVVIKELSEHANTERING

AVVIKELSEHANTERING RIKTLINJE FÖR AVVIKELSEHANTERING AVVIKELSEHANTERING RIKTLINJE FÖR AVVIKELSEHANTERING KARLSTADS KOMMUN Beslutad i: Tillsynsenheten 2 Ansvarig: Vård- och omsorgsförvaltningen SAS, MAS, MAR Gäller fr o m: 2016-06-20 Uppdateras senast: 2017-06-20

Läs mer

Region Östergötland. Kortfakta om uppdrag och verksamheter

Region Östergötland. Kortfakta om uppdrag och verksamheter Kortfakta om uppdrag och verksamheter 2016-06-13 Östergötland Östergötland är det fjärde största länet i Sverige, sett till antal invånare. Det finns cirka 442 000 invånare i länet. I Östergötland finns

Läs mer

Kvalitetssäkring genom avvikelsehantering

Kvalitetssäkring genom avvikelsehantering Bilaga 9, SN 84, 2016-09-07 Kvalitetssäkring genom avvikelsehantering Dokumenttyp: Reviderad riktlinje Diarienummer: 119/2016 Beslutande: Socialnämnden Antagen: 2016-09-07 Gäller fr.o.m.: 2016-10-05 Reviderad:

Läs mer

Vårdskador VAD TRODDE VI DÅ VAD VET VI NU?

Vårdskador VAD TRODDE VI DÅ VAD VET VI NU? Vårdskador VAD TRODDE VI DÅ VAD VET VI NU? Vårdskador VAD TRODDE VI DÅ VAD VET VI NU? Upplysningar om innehållet: Eva Estling, eva.estling@skl.se Sveriges Kommuner och Landsting, 2016 ISBN: 978-91-7585-404-5

Läs mer

Datum: Händelseanalys. Suicid utförd på boende för ensamkommande flyktingbarn. Februari 2017

Datum: Händelseanalys. Suicid utförd på boende för ensamkommande flyktingbarn. Februari 2017 Datum: 2018-01-18 Händelseanalys Suicid utförd på boende för ensamkommande flyktingbarn Februari 2017 1 Sammanfattning Person som tidigare varit på ett bedömningssamtal på den aktuella mottagningen. Bedömdes

Läs mer

Beslutad av, datum. Riskanalys utifrån verksamhetsnivå inom Vård och omsorgsförvaltningen

Beslutad av, datum. Riskanalys utifrån verksamhetsnivå inom Vård och omsorgsförvaltningen Syfte Av föreskriften SOSFS 2011:9 framgår följande: 1 Vårdgivaren eller den som bedriver socialtjänst eller verksamhet enligt LSS ska fortlöpande bedöma om det finns risk för att händelser skulle kunna

Läs mer

Att vara avvikelsesamordnare i ett Systematiskt patientsäkerhetsarbete

Att vara avvikelsesamordnare i ett Systematiskt patientsäkerhetsarbete Att vara avvikelsesamordnare i ett Systematiskt patientsäkerhetsarbete Du är viktig! 2018-03-20 Chefsjuksköterskor centrala Patientsäkerhet - vårdskada Lagar och föreskrifter nyheter Avvikelsesamordnaren

Läs mer

2. Rapportera. Dokumentnamn: Handlingsprogram för patientsäkerhet inklusive avvikelsehantering. Dokumenttyp: Adm PM

2. Rapportera. Dokumentnamn: Handlingsprogram för patientsäkerhet inklusive avvikelsehantering. Dokumenttyp: Adm PM Anna Kullberg, ssamordnare Handlingsprogram för inklusive avvikelsehantering Mag-tarmmedicinska kliniken 1 Identifiera 2 Rapportera 3 Fastställa och åtgärda orsaker 4 Utvärdera åtgärdernas effekt 5 Sammanställa

Läs mer

AVVIKELSEHANTERING RIKTLINJE FÖR AVVIKELSEHANTERING

AVVIKELSEHANTERING RIKTLINJE FÖR AVVIKELSEHANTERING AVVIKELSEHANTERING RIKTLINJE FÖR AVVIKELSEHANTERING KARLSTADS KOMMUN Beslutad i: Tillsynsenheten Ansvarig: Vård- och omsorgsförvaltningen SAS, MAS, MAR Gäller fr o m: 2015-11-16 Uppdateras senast: 2016-11-16

Läs mer

Patientsäker? självklart, eller. Tomas Kirkhorn tomas.kirkhorn@med.lu.se. september 2012

Patientsäker? självklart, eller. Tomas Kirkhorn tomas.kirkhorn@med.lu.se. september 2012 Patientsäker? självklart, eller Tomas Kirkhorn tomas.kirkhorn@med.lu.se september 2012 Patientsäkerhetslagen SFS 2010:659 (1 jan, 2011) Definitioner Patientsäkerhet: Skydd mot vårdskada Vårdskada: Lidande,

Läs mer

Händelseanalys. Datum: Patient som vårdas efter operation på avdelning. Maj Analysledare: Anestesikliniken

Händelseanalys. Datum: Patient som vårdas efter operation på avdelning. Maj Analysledare: Anestesikliniken Datum: 2017-10-13 Händelseanalys Patient som vårdas efter operation på avdelning Maj 2017 Analysledare: Anestesikliniken Anna Angenete Medicinkliniken Södra Älvsborgs Sjukhus Västra Götalandsregionen 1

Läs mer

Många som tar sitt liv har haft kontakt med hälso- och sjukvården - Lex Maria utredning vid suicid. Birgitta Boqvist

Många som tar sitt liv har haft kontakt med hälso- och sjukvården - Lex Maria utredning vid suicid. Birgitta Boqvist Många som tar sitt liv har haft kontakt med hälso- och sjukvården - Lex Maria utredning vid suicid Birgitta Boqvist Suicid som lex Maria anmälts 2014 2015 2016 2017 t.o.m aug 20 år och yngre 1 4 0 0 21-30

Läs mer

Avvikelsehantering avseende vård i samverkan

Avvikelsehantering avseende vård i samverkan ViS - Vård i samverkan kommun - landsting Godkänt den: 2016-12-13 Ansvarig: Monica Jonsson Kommun(er): Länets samtliga kommuner Landstingsförvaltning(ar): Alla förvaltningar Fastställt av: TKL 2016-11-01

Läs mer

Patientsäkerhetskultur - Handlingsplan

Patientsäkerhetskultur - Handlingsplan Att mäta patientsäkerhetskulturen ger kunskap om medarbetarnas uppfattning om faktorer av betydelse för patientsäkerheten. Forskning inom så kallade HRO-organisationer (High Reliability Organizations)visar

Läs mer

Integrering av patientsäkerhet och arbetsmiljö var står vi idag?

Integrering av patientsäkerhet och arbetsmiljö var står vi idag? Integrering av patientsäkerhet och arbetsmiljö var står vi idag? Emma Nilsing Strid, Med Dr, leg. Fysioterapeut Universitetssjukvårdens forskningscentrum Region Örebro län Skador inom hälso- och sjukvård

Läs mer

Postadress Besöksadress Telefon, vxl Org Nr E-post Landstinget Västmanland Landstingshuset Västerås

Postadress Besöksadress Telefon, vxl Org Nr E-post Landstinget Västmanland Landstingshuset Västerås YTTRANDE 1 (2) Datum 2016-08-31 LTV 160775 Landstingets revisorer Yttrande över granskningsrapporten Granskning av patientsäkerhetsarbetet Landstingsstyrelsen instämmer i revisionens slutsatser; att ansvarig

Läs mer

Uppföljning av lex Maria-anmälningar

Uppföljning av lex Maria-anmälningar Uppföljning av lex Maria-anmälningar Sammanställning bilaga till beslut 2017-04-03 Avdelning sydöst IVO:s tillsyn ska bidra till lärande och förändring IVO vill genom tillsyn och återföring av resultat

Läs mer

Utbildning i risk- och händelseanalys. Socialförvaltningen

Utbildning i risk- och händelseanalys. Socialförvaltningen Utbildning i risk- och händelseanalys Socialförvaltningen Först, gör ingen skada. Lär av misstag och berätta för andra. Hippokrates (ca 470-360 f.kr.) 5 Historiskt perspektiv 1991 Amerikansk studie

Läs mer

Rutin vid avvikelsehantering gällande hälso- och sjukvård

Rutin vid avvikelsehantering gällande hälso- och sjukvård Rutin vid avvikelsehantering gällande hälso- och sjukvård Skapad av: MAS MAR Beslutad av: Gäller från: 2004-04-04 Reviderad den: 2011-11-30 Diarienummer: Inledning Hälso- och sjukvårdslagen ställer krav

Läs mer

Anvisning för systematiskt patientsäkerhetsarbete

Anvisning för systematiskt patientsäkerhetsarbete Styrande regeldokument Anvisning Sida 1 (16) Anvisning för systematiskt patientsäkerhetsarbete Systematiskt patientsäkerhetsarbete Identifiera risker, tillbud och negativa händelser Uppföljning av vidtagna

Läs mer

Patientsäkerhets- berättelse för Ödåkra Läkargrupp.

Patientsäkerhets- berättelse för Ödåkra Läkargrupp. Patientsäkerhets- berättelse för Ödåkra Läkargrupp. År 2014 2014-02-24 Marie Johnsson Verksamhetschef Inledning De viktigaste åtgärderna för att öka patientsäkerheten är ett fortsatt arbete för att öka

Läs mer

Riskanalyser inom extern strålbehandling med inriktning mot MTO Förutsättningar att dra lärdom av inträffade händelser inom sjukvård

Riskanalyser inom extern strålbehandling med inriktning mot MTO Förutsättningar att dra lärdom av inträffade händelser inom sjukvård Riskanalyser inom extern strålbehandling med inriktning mot MTO Förutsättningar att dra lärdom av inträffade händelser inom sjukvård Marcus Arvidsson 1 Syfte med projektet Öka kunskapen om metoder för

Läs mer

Ett gott liv för alla invånare

Ett gott liv för alla invånare Ett gott liv för alla invånare Hej! Det här är Region Östergötland, som arbetar för dig och alla andra invånare i länet. Den skatt du betalar finansierar vården och delar av den regionala utvecklingen.

Läs mer

Gemensamma författningssamlingen avseende hälso- och sjukvård, socialtjänst, läkemedel, folkhälsa m.m.

Gemensamma författningssamlingen avseende hälso- och sjukvård, socialtjänst, läkemedel, folkhälsa m.m. Gemensamma författningssamlingen avseende hälso- och sjukvård, socialtjänst, läkemedel, folkhälsa m.m. ISSN 2002-1054, Artikelnummer 2017-5-24 Utgivare: Chefsjurist Pär Ödman, Socialstyrelsen Socialstyrelsens

Läs mer

Patientsäkerhet aktuellt arbete i Socialstyrelsens perspektiv. Axana Haggar, utredare Enheten för patientsäkerhet

Patientsäkerhet aktuellt arbete i Socialstyrelsens perspektiv. Axana Haggar, utredare Enheten för patientsäkerhet Patientsäkerhet aktuellt arbete i Socialstyrelsens perspektiv Axana Haggar, utredare Enheten för patientsäkerhet Socialstyrelsen är en kunskapsmyndighet som arbetar för att alla ska få tillgång till en

Läs mer

Patientsäkerhet. Evidensbaserad praktik inom socialtjänsten Sjuhärads kommunalförbund 15 mars 2012

Patientsäkerhet. Evidensbaserad praktik inom socialtjänsten Sjuhärads kommunalförbund 15 mars 2012 Patientsäkerhet Evidensbaserad praktik inom socialtjänsten Sjuhärads kommunalförbund 15 mars 2012 Thomas Brezicka, Regionläkare Patientsäkerhetsenheten/Västra Götalandsregionen 1 Hälso- och sjukvård Medicinska

Läs mer

Medarbetarstöd vid vårdskada. Medarbetarstöd vid vårdskada

Medarbetarstöd vid vårdskada. Medarbetarstöd vid vårdskada Medarbetarstöd vid vårdskada 1 En händelseanalys leder ofta till att den eller de personer som varit inblandade i en incident känner att bördan lyfts bort från deras axlar, då de flesta händelseanalyser

Läs mer

Ett gott liv för alla i Östergötland

Ett gott liv för alla i Östergötland Ett gott liv för alla i Östergötland 2014 www.lio.se Hej! Det här är ditt och alla andra länsinvånares landsting. Den skatt du betalar finansierar vården. Vårt uppdrag är att ge dig bästa möjliga hälso-

Läs mer

Organisationsstruktur och säkerhet. SFOG Kristianstad Harald Almström

Organisationsstruktur och säkerhet. SFOG Kristianstad Harald Almström Organisationsstruktur och säkerhet SFOG Kristianstad 2012-08-27 Harald Almström Patientsäkerhetslagen jan 2011 Ersatte lagen om yrkesverksamhet för hälso- och sjukvårdspersonal 1998 VÅRDGIVAREN ska * planera,

Läs mer

Blankett för riskbedömning och handlingsplan

Blankett för riskbedömning och handlingsplan Datum: 27-06-19/26-08-23/27-11-14 Arbetsplats: område Vuxen RESULTAT AV RISKBEDÖMNING HANDLINGSPLAN Riskkällor och er Acce ptab el Med el Allv arlig Åtgärder Ansvarig Klart när 1. Förstärka arbetsgruppen

Läs mer

Leder amnesti till fler anmälningar om avvikelser i vården

Leder amnesti till fler anmälningar om avvikelser i vården Leder amnesti till fler anmälningar om avvikelser i vården Johan Carlson medicinalråd, avdelningschef Socialstyrelsens tillsynsavdelning Vad är god kvalitet inom vården? Hälso- och sjukvården skall vara

Läs mer

Avvikelsehantering avseende vård i samverkan

Avvikelsehantering avseende vård i samverkan ViS - Vård i samverkan kommun - landsting Godkänt den: 2017-09-28 Ansvarig: Monica Jonsson Kommun(er): Länets samtliga kommuner Landstingsförvaltning(ar): Alla förvaltningar Fastställt av: TKL 2016-11-01

Läs mer

Kvalitet och Ledningssystem

Kvalitet och Ledningssystem Kvalitet och Ledningssystem Arbetsmiljö Abello arbetar kontinuerligt med arbetsmiljön och använder erfarenheten från tidigare arbetsplatser för att undersöka, identifiera, förebygga, åtgärda och följa

Läs mer

Avvikelsehantering hälso- och sjukvård

Avvikelsehantering hälso- och sjukvård Sida 1 (6) Omsorgsförvaltningen Datum: Normerande styrdokument 2019-05-22 Beslutsfattare: Karin Brolin, avdelningschef hälso- och sjukvård, omsorgsförvaltningen Version/Dokumentidentitet: OMF_RU-012-02

Läs mer

Patient berättelse 1

Patient berättelse 1 1 Patient berättelse 2 Vad tänker och känner ni när ni har hört denna patients berättelse? Synpunkter på handläggningen vid första besöket Vad kan skälen vara till att man inte lyssnade på patient och

Läs mer

Patientsäker hets berättelse

Patientsäker hets berättelse TIMRÅ KOMMUN Barn & Utbilnn1nq~na '1"den TIMRÅ KOMMUN Patientsäker hets berättelse för de medicinska insatserna i Elevhälsan År 2014 Datum och ansvarig för innehållet 150223 Ulf Svanberg Skolläkare 1 Innehållsförteckning

Läs mer

Kvalitet och patientsäkerhet

Kvalitet och patientsäkerhet Landstingsstyrelsen Kvalitet och patientsäkerhet Krister Björkegren, Utvecklingsdirektör På gång Åttonde året i rad med positivt resultat 148 miljoner kronor Eva Arvidsson disputerar på torsdagen vid Linköpings

Läs mer

Patientsäkerhetsutredningen. SOU 2008:117 Patientsäkerhet Vad har gjorts? Vad behöver göras?

Patientsäkerhetsutredningen. SOU 2008:117 Patientsäkerhet Vad har gjorts? Vad behöver göras? Patientsäkerhetsutredningen SOU 2008:117 Patientsäkerhet Vad har gjorts? Vad behöver göras? Prop. 2009/10:210 Patientsäkerhet och tillsyn Riksdagsbehandling den 15 juni 2010 I kraft den 1 januari 2011

Läs mer

Riktlinjer för Avvikelsehantering

Riktlinjer för Avvikelsehantering RIKTLINJE RUTIN Dokumentnamn Riktlinjer för Avvikelsehantering Framtagen och godkänd av: Eva-Karin Stenberg Charlotte Johnsson Medicinskt ansvariga sjuksköterskor Gäller from: 2014-06 Gemensam med Regionen:

Läs mer

SYFTE Att genom ett systematiskt kvalitetsarbete säkerställa en trygg och säker vård

SYFTE Att genom ett systematiskt kvalitetsarbete säkerställa en trygg och säker vård Riktlinje Utgåva Antal sidor 3 5 Dokumentets namn Patientsäkerhetsarbete Utfärdare/handläggare Irene Johansson Medicinskt ansvarig sjuksköterska Margareta Oswald Medicinskt ansvarig rehabilitering Datum

Läs mer

Hur ska bra vård vara?

Hur ska bra vård vara? Hur ska bra vård vara? God och säker vård ur ett MAS perspektiv Se det etiska perspektivet som överordnat Utgå från en humanistisk värdegrund med vårdtagaren i centrum Hålla sig uppdaterad vad som händer

Läs mer

Patientsäkerhetsberättelse för Hälsan & Arbetslivet

Patientsäkerhetsberättelse för Hälsan & Arbetslivet Patientsäkerhetsberättelse för Hälsan & Arbetslivet Avseende år 2015 2016-02-11 Ulla Werlenius Medicinskt ledningsansvarig läkare Innehållsförteckning Sammanfattning 3 Övergripande mål och strategier 3

Läs mer

Patientsäkerhetslagen (2010:659), PSL

Patientsäkerhetslagen (2010:659), PSL Patientsäkerhetslagen (2010:659), PSL Vårdskada Utredningar av vårdskadorv Lex Maria Enskildas klagomål Händelse som inneburit en vårdskada? Exempel? Hur vet man att det är en händelse som ska rapporteras

Läs mer

Patientnämndens rapport 2014

Patientnämndens rapport 2014 Patientnämndens rapport 2014 1 Sammanfattning Rapporten avser patientnämndens verksamhet för 2014 med inkomna synpunkter samt stödpersonsuppdrag. Främst ses ärenden rörande felaktig, fördröjd eller utebliven

Läs mer

Ett gott liv för alla invånare

Ett gott liv för alla invånare Ett gott liv för alla invånare Hej! Det här är Region Östergötland, som arbetar för dig och alla andra invånare i länet. Den skatt du betalar finansierar vården och delar av den regionala utvecklingen.

Läs mer

Patientsäkerhetsberättelse

Patientsäkerhetsberättelse Patientsäkerhetsberättelse 2011 Forshaga 2012-02-06 Anders Olsson Medicinskt Ansvarig Sjuksköterska Innehållsförteckning Övergripande mål och strategier 3 Organisatoriskt ansvar för patientsäkerhetsarbetet

Läs mer

Sveriges Kommuner och Landsting (SKL)

Sveriges Kommuner och Landsting (SKL) Sveriges Kommuner och Landsting (SKL) Är en arbetsgivar- och intresseorganisation. Driver våra medlemmars intressen och erbjuder dem stöd och service. Våra medlemmar Alla 290 kommuner. 21 regioner Patientsäkerhet

Läs mer

1(8) Avvikelse- och riskhantering inom SoL, LSS och HSL. Styrdokument

1(8) Avvikelse- och riskhantering inom SoL, LSS och HSL. Styrdokument 1(8) Styrdokument 2(8) Styrdokument Dokumenttyp Riktlinje Beslutad av Kommunstyrelsen 2015-03-10, 51 Dokumentansvarig Medicinskt ansvarig sjuksköterska Reviderad 3(8) Innehållsförteckning 1 Bakgrund...4

Läs mer

Presentation av Lägesrapport inom patientsäkerhetsområdet 2015

Presentation av Lägesrapport inom patientsäkerhetsområdet 2015 Presentation av Lägesrapport inom patientsäkerhetsområdet 2015 Socialstyrelsens lägesrapporter om patientsäkerhet Socialstyrelsen tar fram lägesrapporter på uppdrag av regeringen. De årliga rapporterna

Läs mer

Säkerhet i vården - att bygga broar! Inger Nordin Olsson Förvaltningsövergripande Chefläkare, PhD 16/

Säkerhet i vården - att bygga broar! Inger Nordin Olsson Förvaltningsövergripande Chefläkare, PhD 16/ Säkerhet i vården - att bygga broar! Inger Nordin Olsson Förvaltningsövergripande Chefläkare, PhD 16/11-2017 Utredningen om rätt information i vård och omsorg ÖREBRO LÄNS LANDSTING Municipalities Counties

Läs mer

Handlingsplan för Patientsäkerhet på Medicinkliniken, ViN

Handlingsplan för Patientsäkerhet på Medicinkliniken, ViN Dok-nr 09468 Författare Version Ricarda Poulaki, Sjuksköterska, Medicinkliniken ViN 1 Godkänd av Giltigt fr o m Magnus Oweling, Verksamhetschef, Medicinkliniken ViN 2017-04-07 Handlingsplan för Patientsäkerhet

Läs mer

Överenskommelser om en förbättrad patientsäkerhet

Överenskommelser om en förbättrad patientsäkerhet BILAGA TILL GRANSKNINGSRAPPORT DNR: 31 2013 0103 Bilaga 4. Överenskommelser om en förbättrad patientsäkerhet Patientsäkerhet har staten gett tillräckliga förutsättningar för en hög patientsäkerhet? (RiR

Läs mer

Kunskapsbanksnummer: KB Datum: Händelseanalys. Oväntat dödsfall vårdavdelning

Kunskapsbanksnummer: KB Datum: Händelseanalys. Oväntat dödsfall vårdavdelning Datum: 2018-06-26 Händelseanalys Oväntat dödsfall vårdavdelning Maj 2018 1 Sammanfattning Patient läggs in pga infektiöst och nekrotiskt trycksår på ben. Sårrevision 28/5 samt antibiotikabehandling. Patienten

Läs mer

Vv 150/2010. Riktlinje för Avvikelsehantering Örebro kommun

Vv 150/2010. Riktlinje för Avvikelsehantering Örebro kommun 2010-07-13 Vv 150/2010 Riktlinje för Avvikelsehantering Örebro kommun Innehållsförteckning Avvikelsehantering...3 Patientsäkerhetsterminolog...3 Hälso- och sjukvårdslagen...3 Lag om yrkesverksamhet på

Läs mer

REGEL FÖR HÄLSO OCH SJUKVÅRD I SÄRSKILT BOENDE OCH DAGLIG VERKSAMHET ENLIGT LSS. AVVIKELSERAPPORTERING I HÄLSO- OCH SJUKVÅRDEN OCH LEX MARIA

REGEL FÖR HÄLSO OCH SJUKVÅRD I SÄRSKILT BOENDE OCH DAGLIG VERKSAMHET ENLIGT LSS. AVVIKELSERAPPORTERING I HÄLSO- OCH SJUKVÅRDEN OCH LEX MARIA Region Stockholm Innerstad Sida 1 (5) 2014-05-05 Sjuksköterskor REGEL FÖR HÄLSO OCH SJUKVÅRD I SÄRSKILT BOENDE OCH DAGLIG VERKSAMHET ENLIGT LSS. AVVIKELSERAPPORTERING I HÄLSO- OCH SJUKVÅRDEN OCH LEX MARIA

Läs mer

Kunskapsbanksnummer: KB Datum: Händelseanalys. Brister i kommunikation och försenad koloskopi

Kunskapsbanksnummer: KB Datum: Händelseanalys. Brister i kommunikation och försenad koloskopi Datum: 2018-10-23 Händelseanalys Brister i kommunikation och försenad koloskopi 1 Sammanfattning Remiss skickas från vårdcentral till sjukhus för koloskopiundersökning. Patienten får tilltagande besvär

Läs mer

Händelseanalys. Datum: Diklofenak till äldre patient med axelluxation gav akut njursvikt. September 2017.

Händelseanalys. Datum: Diklofenak till äldre patient med axelluxation gav akut njursvikt. September 2017. Datum: 2018-01-25 Händelseanalys Diklofenak till äldre patient med axelluxation gav akut njursvikt September 2017 Analysledare: Område 3 Sahlgrenska Universitetssjukhuset Västra Götalandsregionen 1 Sammanfattning

Läs mer

Händelseanalys Oväntat dödsfall på vårdavdelning

Händelseanalys Oväntat dödsfall på vårdavdelning Datum: 2015-02-10 Händelseanalys Oväntat dödsfall på vårdavdelning November 2014 1 Sammanfattning Patient som inkom den 11/11 2014 efter att ha fallit i hemmet av oklar anledning och legat under 3-4 dygn.

Läs mer