Sundbybergs stads pensionärsråd

Storlek: px
Starta visningen från sidan:

Download "Sundbybergs stads pensionärsråd"

Transkript

1 PENSIONÄRSRÅDET Kallelse/Föredragningslista Sundbybergs stads pensionärsråd kallas till sammanträde torsdag den 8 september 2011, kl Plats: sammanträdesrum Duvbo, Kommunhuset, Kavallerivägen 4, Rissne Förhinder anmäls till: Henrik Ludvigsson Ordförande/sekreterare: Karin Holmberg (S)/Henrik Ludvigsson FÖREDRAGNINGSLISTA: 1. Upprop 2. Fråga om kallelse till sammanträdet skett i behörig ordning 3. Val av protokolljusterare och tid för justering Information 4. Anmälan av protokoll från pensionärsrådets sammanträde den 26 maj 2011 Bifogas 5. Redovisning av SL:s inställning till anropsstyrd trafik Bifogas 6. Aktiviteter under den europeiska lokala demokrativeckan den oktober Förvaltningarnas representanter och Fastighets AB Förvaltarens representant informerar 8. Äldreombuden informerar 9. Patientsäkerhetsberättelse Annette Karlsson, äldreförvaltningen 10. Svar på skriftlig fråga om stimulansmedel och läkemedelsgenomgångar Annette Karlsson, äldreförvaltningen Bifogas Bifogas Remiss 11. Trafikplan för Sundbybergs stad Bifogas Övrigt 12. Övriga frågor 13. Sammanträden 2011

2 13 oktober kl december kl

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14 STADSBYGGNADS- OCH MILJÖFÖRVALTNINGEN Jenny Simonsson PENSIONÄRSRÅDET Närtrafiken i Sundbyberg På föregående sammanträde fick stadsbyggnads- och miljöförvaltningen i uppdrag att på rådets nästa sammanträde skriftligt redovisa SL:s inställning till anropsstyrd trafik. Förvaltningen har varit i kontakt med SL och fått följande svar: SL vill genomföra en förändring från dagens system med linjer och hållplatser till en anropsstyrd buss. Man ringer och beställer den anropsstyrda bussen. Det finns inga hållplatser utan bussen hämtar och lämnar vid porten/ingången. Alla portar på de gator som trafikeras är en hållplats. Bussen kommer precis som idag att gå en gång i timmen. Området (det blir område istället för linje) ska kunna trafikeras på 55 minuter så att föraren hinner sträcka på benen en gång per timme. I övrigt gäller samma som tidigare, det vill säga trafiken är öppen för alla som vill resa och SL:s resebevis gäller. På detta sätt blir det en högre service och de resenärer som har ett faktiskt behov av en högre service får en service som motsvarar en färdtjänstresa med taxi. SL vill genomföra förändringen i höst. Jenny Simonsson Gruppchef trafik Sundbybergs stad, Sundbyberg BESÖKSADRESS Kavallerivägen 4, Rissne TELEFON TELEFAX ORG.NUMMER

15 ÄLDREFÖRVALTNINGEN Annette Karlsson Dnr 35/2011 Patientsäkerhetsberättelse 2010 Patientsäkerhetslagen trädde i kraft den 1 januari Även förordningen (1998:1513) om yrkesverksamhet på hälso- och sjukvårdens område ersätts då av patientsäkerhetsförordningen (SFS 2010:1369). Det görs vidare en rad följdändringar i andra författningar med anledning av att den nya lagstiftningen träder i kraft. Syftet med den nya lagen är att främja hög patientsäkerhet inom hälso- och sjukvård och därmed jämförlig verksamhet genom att minska antalet vårdskador, oavsett om bristerna beror på systemfel hos vårdgivaren eller på att hälso- och sjukvårdspersonalen har begått misstag. Vårdgivaren är skyldig att senast den 1 mars varje år upprätta en patientsäkerhetsberättelse. Äldreförvaltningens Mas ansvarar för att informera verksamhetschefer i enlighet med socialstyrelsens instruktioner och sammanställer berättelsen årligen så att den finns tillgänglig vid förfrågan. Av patientsäkerhetsberättelsen ska det framgå hur patientsäkerhetsarbetet har bedrivits under föregående kalenderår, vilka åtgärder som har vidtagits för att öka patientsäkerheten, och vilka resultat som har uppnåtts. Medicinskt ansvarig sjuksköterska ansvarar för att hälso- och sjukvård är av god kvalitet och att behandling och specifik omvårdnad är ändamålsenlig och säker samt ger trygghet för den enskilde. Vårdgivarens målsättningar, kvalitetskrav, kvalitetsindikatorer samt mätning av leveranskvalitet ska finnas dokumenterade och vara kända i verksamheten. Leveranskvalitet utvärderas kontinuerligt med hjälp av avvikelserapportering, kvalitetsregister som Svenska palliativ registret, Senior Alert, samt med strukturerad kvalitetsgranskning, QUSTA metoden. Allt kvalitets- och utvecklingsarbete skall vara kostnadseffektivt. Även resultat i Socialstyrelsens och SKL Öppna jämförelser används som grund i utvecklingsarbetet. Patientsäkerhetsrapporten omfattar samtliga äldreboenden oavsett driftform. Patientsäkerhetsarbetet bedrivs i varje äldreboende med eget förbättringsarbete i praktiken. Varje enhet har en egen planerad enhetsplan/handlingsplan 2011 för det interna patientsäkerhetsarbetet. De avtalade privata entreprenörerna redovisar sitt kvalitetssäkringsarbete till äldrenämnden på samma sätt som verksamheten som drivs i egenregi 2010 och SBG1001, v1.2, Sundbybergs TELEFAX aldrenamnden@sundbyberg.se

16 Resultatredovisning Avvikelserapportering Målsättning 2010: Struktur, samordning och att synliggöra Resultat av avvikelseanalyser ska redovisas till MAS. Avvikelsearbetet ska vara välfungerande och säkerställa förbättringsåtgärder Icke förväntade allvarliga händelser och risker ska rapporteras Lex Maria utredning och anmälan till Socialstyrelsen ska rapporteras till äldrenämnden Har inte uppnåtts Har uppnåtts Har uppnåtts Att misstag och fel sker går inte helt att undvika men alla vård- och omsorgsgivare har en laglig skyldighet att inrätta ett kvalitetsledningssystem för att uppmärksamma, utreda och åtgärda alla negativa händelser. Samtliga äldreboenden ska varje månad rapportera negativa, icke förväntade händelser dvs redan utredda och åtgärdade avvikelser som ett verktyg för det ständiga förbättringsarbetet. Detta blev inte helt implementerat hos alla enheter. Två enheter har rapporterat händelser gällande alla mätindikatorer under hela året. Tre boenden påbörjade rapportering och en enhet (privat entreprenör) har inte kunnat rapportera avvikelser under året (Skall börja januari 2011). Målet 2011 är att samtliga avvikelser dokumenteras rapporteras och att samtliga enheter har ett strukturerat kvalitetsarbete med att analysera och åtgärda de brister och risker som uppmärksammas så att patientsäkerhetsarbetet stärks. Ett strukturerat och synliggörande avvikelsearbete ska syfta till att alla i verksamheten arbetar med ständiga förbättringar så att negativa händelser så långt som möjligt ska undvikas. Läkemedelsavvikelser Två enheter har rapporterat hela året, dessa har en god och patientsäker uppföljning av läkemedelshanteringen. Det går inte att analysera mängden av brister då det är ett mycket stort mörkertal i inrapportering från övriga enheter. Uppskattningsvis överlämnas läkemedelsdoser per år i äldreboendet. Tidigare erfarenheter säger att inom detta område finns de flesta patientsäkerhetsriskerna och att allvarliga händelser sker. Antal 227 rapporterade allvarliga händelser är Antal 374 rapporterade utebliven signering, kan vara eller bli en alvarliga händelser om bakomliggande faktorer inte uppmärksammas. Fall och fallskador Fallrapportering finns från samtliga äldreboenden. Mörkertalet i rapporteringen av fall kan finnas eftersom rapportering endast rör de fall och fallskador som har rapporterats till sjuksköterska som i sin tur dokumenterar och rapporterar till MAS. Antal 331 rapporterade fall. Antal fall som innebar personskada som behandlades på boendet eller föranledde besök på sjukhus var totalt 28 stycken. Antal fall samt behov av sjukvårdsbesök är låg i jämförelse med antal personer som har bedömts ha en risk för fall. Vilken kan tolkas som att de hälsofrämjande och riskförebyggande insatserna är goda.

17 Lex Maria och Lex Sarah anmälningar samt tillsyn av Socialstyrelsen Totalt antal 7 rapporterade Lex Sarah anmälningar till äldrenämnd/förvaltning, egenregi och entreprenörer. 2 anmälningar avser hemtjänst och 5 avser äldreboenden. Utredningar och beslut kan ske i ovan nämnda organisationer finns ingen möjlighet att redovisa vilka anmälningar som ledde till beslut samt om vilka åtgärder som vidtogs. Antal anmälningar med beslut om att alvarliga missförhållanden och brister har förekommit, enligt Lex Sarah reglering, är inte känt. Samt antal anmälningar med beslut om att brister eller missförhållanden inte har förekommit, enligt Lex Sarah regler, är inte känt. Anmälningar är inte kategoriserade som brister i tillgänglighet, informationsöverföring och ovänligt bemötande. Fysiska, psykiska, sexuella och ekonomiska övergrepp, personlig hygien, mathållning, tillsyn. En Lex Maria anmälan gjordes till Socialstyrelsen hösten 2010, efter utredning av alvarlig avvikelse tillsammans med Familjeläkare i Saltsjöbaden. Medicinskt ansvarig sjuksköterska har i samband med utredning genomfört en händelseanalys och de synliggjorda förbättringsåtgärderna har skriftligen lämnats till verksamhetschef/enhetschef för åtgärder och fortsatt patientsäkerhetsarbete på enheten Beslut från Socialstyrelsen meddelades i Lex Maria anmäld händelse från 2009 Resultatredovisning gällande hälsofrämjande arbete och vård i livets slut 2010 startade kvalitetsutvecklingsarbete i stadens äldreboenden, som utifrån prestation och resultat ersätts genom statlig prestationsersättning genom Sveriges kommuner och landsting (SKL ). Målsättningen med dessa statliga stimulansmedel är att vård- och omsorgsgivare planerar för att vård- och omsorgsverksamheten blir samordnad, strukturerad och syliggjord med fokus på en god hälsa, livskvalitet och säkerhet för den äldre. All personal arbetar med hälsofrämjande, funktionsbevarande och riskförebyggande förhållningssätt. För att ta del av de prestationsbaserade stimulansmedlen skall samtliga äldre som bor i äldreboenden i Sundbybergs Stad erbjudas en riskbedömning för att undvika fall, trycksår och undernäring som registreras i kvalitetsregister Senior Alert. Samt att kvalitet på vården vid livets slut skall mätas genom rapportering till Svenska palliativa registret års prestationsersättning är baserad på kvantitativa resultat. De prestationsbaserade stimulansmedlet som utbetalas till Sundbybergs Stad ska direkt användas för att stärka kompetensutveckling och handledning i verksamheten Målsättningar December 2010 skall samtliga personer 100 % som bor i äldreboendet erbjudas riskbedömningar för att undvika undernäring, fall och trycksår som registreras i Senioralert. December 2010 ska 40 % av samtliga dödsfall i Sundbybergs kommuns geografiska område registreras i nationella palliativa registret. Alla som vill ska med trygghet och säkerhet och hög kvalitetssäkring, avsluta sitt liv i sitt hem på äldreboendet. Den vård och omsorg som behövs skall finnas på plats och vården ska stödjas av standardvårdprogrammet LCP, Liverpool Care Pathway.

18 Senior Alert och riskbedömningar fall, undernäring och trycksår De riskbedömningsinstrument som används tillsammans med kvalitetsregistret Senior Alert är känsliga för att upptäcka och synliggöra risker hos äldre. Det är viktigt att använda sådana mätinstrument för att vi ska vara proaktiva innan negativa händelser eller problem uppstår. Antal riskbedömningar under perioden är totalt 381 stycken. Totalt har 329 vårdtagare erbjudits och tackat ja till en riskbedömning. Könsfördelningen inom hela gruppen är, män 29 % och kvinnor 71 %. I januari finns det 306 aktuella personer med riskbedömning för fall, undernäring samt trycksår. Förekomst av risk för undernäring Antalet riskbedömningar för att synliggöra risken för undernäring uppdelat på totala gruppen samt inom könsfördelningen. 65% av kvinnorna har risk fö undernäring, 65% av männen har risk för undernäring. Enheter JA /NEJ totalt antal kvinnor män Alla enheter Ja, har risk Nej, ingen risk Förekomst av risk för fall Antalet riskbedömningar för att synliggöra risken för fall uppdelat på totala gruppen samt inom könsfördelningen. 74 % av kvinnorna har risk för fall, 73% av männen har risk för fall Enheter JA /NEJ totalt antal kvinnor män Alla enheter Ja, har risk Nej, ingen risk Förekomst av risk för trycksår Antalet riskbedömningar för att synliggöra risken för trycksår uppdelat på totala gruppen samt inom könsfördelningen. 36 % av kvinnorna har risk för trycksår, 35 % % av männen har risk för trycksår Enheter JA /NEJ totalt antal kvinnor män Alla enheter Ja, har risk Nej, ingen risk

19 Vård i livets slut sista 1-10 dagar Elva mätområden har sammanställts för att beskriva hur äldreboenden når upp till de kvalitetsmål som Svenska Pallitivregistret har uppsatta natinellt för vård i livets slut. Resultat avser registrerade kvalitetsindikatorer från samtliga äldreboenden i Sundbybergs Stad Kvalitetsindikator Resultat Målvärde (kvalitetsleverans) Personaltillfredställelse 90 84,0 Läkarinformation till patienten ,2 Uppfyllt önskemål om dödsplats ,8 Avliden utan trycksår 90 91,5 Mänsklig närvaro i dödsögonblicket 90 95,7 Lindrad från smärta ,1 Lindrad från illamående ,6 Lindrad från ångest ,4 Lindrad från rosslig andning ,5 Läkarinformation till närstående ,9 Eftersamtal erbjudet ,2 MAS kvalitetsgranskning på äldreboenden Mål 2010 är att samtliga äldreboenden är kvalitetsgranskade. Tillsyn och kvalitetsuppföljning av kommunal hälso- och sjukvård görs av kommunens Mas i samtliga äldreboenden med stöd av QUSTA metoden. Instrumentet omfattar kvalitetsfrågor rörande utvalda delar och fastställer en gräns för vad som är godkänd kvalitet. Kvalitetsinstrumentet är en del av Sundbybergs Stads ledningssystem för uppföljning av verksamheten och för att identifiera förbättringsområden. Målet är uppfyllt när verksamheten har 100 % på varje delområde. Varje delområde består av flera kvalitetsindikatorer som totalt ger max 20 poäng. Syfte med kvalitetsgranskning är; att vårdtagarna får en god och säker vård och som håller hög kvalitet (SOSFS 2005:12) att kommunens riktlinjer för hälso- och sjukvård efterlevs att lokala rutiner har upprättats för att säkra vården i det särskilda boendet Samtliga Verksamhetschefer har fått skriftliga rapporter med förbättringsförslag att kontinuerligt arbeta med. Ny kvalitetsgranskning är planerad våren De privata entreprenörerna gör även egna kvalitetsuppföljningar av patientsäkerhetsarbetet.

20 Resultat 2010 i medeltal 228 av 280 poäng, resultatuppfyllelse medeltal 81 % Lagreglerad tillgång av uppsökande munhälsovård samt utfärdande av tandvårdsstödsintyg i hela Sundbybergs Kommun avser resultat personer är berättigade till munhälsobedömning och tandvårdsstödsintyg i äldreboenden, ca 75 personer i boenden med särskilt stöd och service enligt SoL och LSS, samt i ordinärt boende (SoL 40? ) ( LSS 40?). Totalt ca 500 personer är berättigade till stödet enligt gällande regelverk. Sundbybergs Stads resultat är överensstämmande med Stockholms Län. Kan troligen förbättras om personal genomgår aktuell utbildning/information från tandvården Utfärdade Tandvårdsstödsintyg samtliga boendeenheter 299 och i ordinärt boende 79, totalt antal 378. Munhälsobedömning ; uppsökande verksamhet i hemmet Samtiga boendeenheter Erbjudan Tackat ja Utförda Utförda % % Egen bostad % Antal personal som genomgått munvårdsutbildning 0 Antal personer som har ont i munnen 0 Antal personer som har tuggförmåga utan problem 96% Bedömning av munhygien Bra 1%, Acceptabel 69%, Dålig 30%.

21 Övriga viktiga händelser under året på äldreboenden En målsättning är att all läkemedelshantering, ska ske med enhetliga och säkra arbetssätt. Leveranskvalitet följs upp årligen med stöd av extern kvalitetsgranskare från Apoteket AB. Resultat av leveranskvalitet har skriftligen återrapporterats till MAS och samtliga Verksamhetschefer med eventuella förbättringsåtgärder som åtgärdas inom 2 månader. I samband extern kvalitetsgranskning av hygien och smittskydd genomfördes även service och kontroll av den hygientekniska utrustningen. Resultat av kvalitetsgranskningar har skriftligen återrapporteras och de brister som eventuellt finns i arbetsrutiner åtgärdar varje verksamhetschef. Efter sevice- och kontroll av den fasta hygientekniska utrustningen på Ekbacken, F-huset, blev resultatet att 3 spoldesinfektorer och 2 diskdesinfektorer har blivit utdömda. Dessa behöver bytas ut av fastighetsägaren snarast möjligt. Planerad investering till September 2010 genomfördes Socialstyrelsen en tillsyn utifrån SoL och HSL av hela vård- och omsorgskedjan i samband med samordnad vårdplanering enligt SOSFS 2005:27 och betalningsansvarslagen (1990:1404) på Lötsjögårdens korttidsboende. Resultatet av tillsynen ska bidra till att äldreförvaltningen och Familjeläkare i Saltsjöbaden samt Jacobsbergs geriatriken ser över sina rutiner och ledningssystem för samverkan, samarbete, avvikelsehantering samt dokumentation och informationsöverföring. Vårdgivarens insatser för patientsäkerhetsarbete 2010 och 2011 Sundbybergs Stad genomförde under 2010 flera utvecklingsprojekt med stöd av statliga stimulansmedel för äldre för att stärka patientsäkerheten i det daliga arbetet. Under pågår projekten; Demensvård- och omsorg utveckling med avsikt att implementera de nationella riktlinjerna för demensvård. Vi fortsätter att arbeta med funktionsbevarande förhållningssätt och vardagsrehabilitering samt med strukturerade läkemedelsgenomgångar. Äldreförvaltningens heltidsanställda dietist arbetar strategiskt med livsmedel, kost, måltidssituationer och att förebygga och behandla undernäring. Arbetsterapeuter och sjukgymnaster i Sundbybergs stads äldreboenden utarbetat en strukturerad planering för utbildning till omsorgspersonal som avser medicinteknisk- och arbetsteknisk utrustning samt hantering och olika arbetstekniker. Äldreförvaltningen samarbetar med familjeläkare i Saltsjöbaden som är kommunens tilldelade vårdgivare för läkarinsatser i samtliga äldreboenden. Under 2010 implementerades Mini Q som stöd för läkemedelsgenomgångar. Under 2011 stärks patientsäkerheten genom att omvårdnadsansvariga sjuksköterskor och ansvariga läkare får läsbehörighet i den andra vårdgivarens digitala journalsystem gällande de boende som vårdansvaret avser. Syfte är att

22 stärka patientsäkerheten i samband med ordinationer och aktuell informationsöverföring för vårdplanering för den boende. Gemensamt utbildningsprogram till personal Nedanstående E- utbildningar är ett grundutbildningspaket till vård och omsorgspersonal i äldreomsorgen för att stärka patientsäkerheten. Verksamhetschefer kan använda detta utbildningspaket för att säkerställa kraven i kompetens- och kravprofil gällande medicinska arbetsuppgifter. Demensens ABC E-utbildning Trycksår och fuktskador E- utbildning Basala hygienrutiner E- utbildning Läkemedelshantering E-utbildning Svenska språket E- utbildning Information om Patientsäkerhetslagen 2010:659 Patientsäkerhetslagen trädde i kraft den 1 januari Även förordningen (1998:1513) om yrkesverksamhet på hälso- och sjukvårdens område ersätts då av patientsäkerhetsförordningen (SFS 2010:1369). Det görs vidare en rad följdändringar i andra författningar med anledning av att den nya lagstiftningen träder i kraft. Syftet med den nya lagen är att främja hög patientsäkerhet inom hälso- och sjukvård och därmed jämförlig verksamhet genom att minska antalet vårdskador, oavsett om bristerna beror på systemfel hos vårdgivaren eller på att hälso- och sjukvårdspersonalen har begått misstag. Patientsäkerhet definieras i lagen som skydd mot vårdskada. Med vårdskada avses lidande, kroppslig eller psykisk skada eller sjukdom samt dödsfall som hade kunnat undvikas om adekvata åtgärder hade vidtagits vid patientens kontakt med hälso- och sjukvården. Vårdskada som är bestående och inte ringa, eller som har lett till att patienten fått ett väsentligt ökat vårdbehov eller avlidit, definieras som allvarlig vårdskada En av de stora nyheterna är att vårdgivare fr.o.m. den 1 januari 2011 blir skyldiga att bedriva ett systematiskt patientsäkerhetsarbete. Vårdgivaren (Äldrenämnden ) anger hur arbetet ska organiseras och hur ansvaret fördelas i verksamheten. Sammanfattningsvis innebär den nya patientsäkerhetslagen följande förändringar. Vårdgivare får ett tydligt ansvar att bedriva ett systematiskt patientsäkerhetsarbete och att arbeta förebyggande för att förhindra vårdskador.

23 Ansvaret för att pröva klagomål från patienter flyttas från Hälso- och sjukvårdens ansvarsnämnd (HSAN) till Socialstyrelsen. Disciplinpåföljderna varning och erinran tas bort i lagen och ersätts bl.a. av en utökad möjlighet att rikta kritik och vidta åtgärder mot både vårdgivare och hälsooch sjukvårdspersonal. Patienten lyfts fram som en viktig och självklar samarbetspartner för vårdgivarna i patientsäkerhetsarbetet. Vårdgivare ska till Socialstyrelsen rapportera legitimerad hälso- och sjukvårdspersonal som bedöms utgöra en fara för patientsäkerheten. Sammanfattande praktisk tillämpning av lagen, kapitel 1-3 Vårdgivaren anger hur kvalitetssäkringsarbetet ska bedrivas och vem som har ansvar i verksamheten. Äldreförvaltningen ska ha en fastställd plan med en beskrivning av vilka åtgärder som avses vidtas för patientsäkerhetsarbetet. Ny kvalitetsledningsförfattning för att införa gemensamma rutiner för SoL och HSL kommer 1 juli I avvaktan på denna gäller dagens författningar inom området. MAS har ansvaret för att upprätta riktlinjer och rutiner gällande HSL. Samt att följa upp tillämpningen tillsammans med verksamhetschefen på enheten, för att kvalitetssäkra patientsäkerhetsarbetet. Gäller all verksamhet som bedriver kommunal hälso- och sjukvård. Utredare på biståndsenheten och verksamhetschefer ansvarar för rutiner som anger tillämpning av aktuella föreskrifter som rör SoL om kvalitetsledningssystem, brister och fel, missförhållanden och klagomål. Gäller all verksamhet. Mas, verksamhetschefer och utredare på äldreförvaltning samarbetar för att samordna rutiner och riktlinjer enligt SoL och HSL. Gäller all verksamhet. Kvalitetsledning enligt HSL och SoL ska samverka med ISO ledningssystemet som införs på äldreförvaltning och i egenregi. Verksamheternas representanter och ovan angivna ansvariga ska ge patienterna och deras närstående möjlighet att aktivt delta i patientsäkerhetsarbetet. Vårdgivaren ska vidta de åtgärder som behövs för att förebygga att patienter drabbas av vårdskador. Det krävs att vårdgivaren bedriver ett aktivt arbete för att identifiera sådana tillstånd, aktiviteter eller omständigheter som skulle kunna leda till att patienter utsätts för vårdskador. Mas och Verksamhetschefer anger riktlinjer och rutiner för det förebyggande

24 patientsäkerhetsarbetet. Samt gör analyser och förbättringsförslag i samverkan och åtgärdar eventuella risker för vårdskador. Sker med olika metodstöd så som Resultat i kvalitetsregister Senior Alert och Nationella Palliativa registret Kvalitetsgranskning med stöd av QUSTA och kvalisol Riskanalyser vid omfattande planerade organisationsförändringar Vårdgivaren ska utreda händelser i verksamheten som har medfört eller som hade kunnat medföra en vårdskada i syfte att, så långt som möjligt, klarlägga händelseförloppet och vilka faktorer som påverkat det, samt ge underlag för förbättringsåtgärder. Mas och utredare på äldreförvaltningen, anger riktlinjer och rutiner, gör analyser och förbättringsförslag i samverkan med verksamhetschef som åtgärdar eventuella negativa händelser. Mas ansvarar för utredningar och anmälan av Lex Maria anmälan till Socialstyrelsen. Metodstöd som ska finnas i verksamheten är att Personalens rapportering av avvikelser och negativa händelser analyseras och åtgärdas Rapporterade klagomål och synpunkter skall utredas och åtgärdas Rutiner för att aktivt uppmana boende och närstående att fråga och ifrågasätta om de känner sig tveksamma till i vård och omsorgssituationen. Vårdgivaren är skyldig att senast den 1 mars varje år upprätta en patientsäkerhets - berättelse. Äldreförvaltningens Mas ansvarar för att informera verksamhetschefer i enlighet med socialstyrelsens instruktioner och sammanställer berättelsen årligen så att den finns tillgänglig vid förfrågan. Av patientsäkerhetsberättelsen ska det framgå hur patientsäkerhetsarbetet har bedrivits under föregående kalenderår, vilka åtgärder som har vidtagits för att öka patientsäkerheten, och vilka resultat som har uppnåtts.

25 Kvalitetsmål och kvalitetsindikatorer Krav på verksamhetens kvalitet och patientsäkerhetsarbete för individen skall tydliggöras. Leveranskvalitet mäts genom att kvalitetsindikatorer finns angivna, är målsatta, kan mätas och utvärderas. Aktiviteter Kvalitetsindikator Målsättning Utvärdering metod Läkemedel Läkemedelsgenomgenomgångar 100 % genomförda Enligt mini Q (inklusive boende med egenvård) Riskfylld användning av läkemedel i äldreboenden Andel som behandlas med tio eller fler läkemedel. Andel som behandlas med tre eller fler psykofarmaka Andel som behandlas med antikolinerga effekter Mindra än 100 placering i ranking öppna jämförelser 2011 Läkemedelsregistret Mini Q kontroll augusti 2011 Hälsofrämjande insatser på äldreboenden,trycksår, Fall Nutrition Boende med bedömd hälsorisk ska ha åtgärdsplaner 100% av personer med bedömda risker har aktuella åtgärdsplaner som är utvärderade och uppföljda Enligt (åtgärdsplaner i senior alert) Nationell prevalensstudie, Trycksår, SKL 2011 Vård i livets slut Smärtskattning sista levnadsveckan Efterlevandesamtal med närstående Andel som vårdas enligt LCP, standardvårdplan den sista levnadsveckan 100 % gjorda av sjuksköterska 100 % ska erbjudas 100% av förväntade dödsfall Nationella palliativa registret Nationella palliativa registret Manuell registrering i Ä- bo Inkontinens Kostnader inkontinenshjälpmedel minskas med 25 % 2010 Rapportering från egenregi och entreprenör i Ä-bo Mun- och tandvård (lagreglerad) Reglerade basala hygienrutiner och klädregler Andel erbjudna, accepterade och utförda munhälsobedömningar Andel personer med bra munhygien ( %) Munhälsoutbildad personal (0, 2009) Följsamhet av gällande basala hygienrutiner Följsamhet av gällande klädregler 100 % i särskilda boenden Bra, minst vara 15 % 2010 Acceptabel, minst 75% 2010 Minst 100 st utbildade 2010 Resultat uppfyllelse minst 75% inom varje delfråga HSNF, Tandvårdsenheten, sll Nationell prevalensstudie (Hygien ) SKL, 2011

26 Mas planerade insatser för att arbeta med patientsäkerhetsarbetet 2011 Mål 2011 Den enskilde individen Processer Utveckling och förnyelse Ekonomi Patientsäkerhet ska lyftas fram som ett grundläggande kvalitetskrav. Kvalitetsutveckling och säkerhetsarbete sker genom delaktighet i kvalitetsregister och resultatanvändning är en naturlig del i säkerhetsarbete. Samordningen av SOL och HSL ska synas i rutiner, arbetssätt och metoder. Utvecklas med IT system för informationsöverföring och dokumentation som ska kommunicera en helhet för individen med samordning av omvårdnadsjournal enligt HSL, dokumentation enligt SoL och biståndsbeslut. Icke förväntade händelser och risker ska rapporteras. MAS analyser av avvikelser och uppföljningen av dessa rapporter ska bidra till patientsäkerhetsarbetet för den enskilde. MAS ansvar för Lex Maria utredning och anmälan till Socialstyrelsen och rapporterar till äldrenämnden Chefer, sjuksköterskor, sjukgymnast arbetsterapeut och omsorgspersonal, har tydliga kvalitetsindikatorer för att kvalitetssäkra vardagsarbetet. Varje enskild boende och deras närstående ska vara delaktiga och informerade om vårdplaneringen. Riskförebyggande och hälsofrämjande insatser är prioriterade Mas ska vara en naturlig samarbetspartner och vara ett stöd för verksamheter och nämnd i att säkerställa kvalitet och patientsäkerhet. Informationsöverföring och dokumentation ska ge säkerhet, trygghet och kontinuitet i vård och omsorgsarbetet på enheten. Minska risker som uppstår mellan arbetspass och olika vårdgivare över dygnet. Läkemedelshantering, ska ske med ett enhetligt och säkert arbetssätt. Resultat av avvikelseanalyser ska redovisas till MAS. Avvikelsearbetet ska vara välfungerande och säkerställa förbättringsåtgärder. Anmälda avvikelser ska sammanställas av MAS, på ett systematiskt sätt med datorstöd för vidarerapportering. Samarbetsprojekten med SLL ska bidra till patientsäkerhet och god vård i äldreomsorgen. Delegeringar av medicinska arbetsuppgifter ska ske på ett patientsäkert sätt. Kvalitetsgranskningar med analyser och uppföljning i samtliga äldreboenden ska redovisas med förbättringsförslag till verksamheten Äldrenämndens årscykel för uppföljning och rapportering från MAS följs Hemsida med MAS riktlinjer ska kontinuerligt vara reviderad och förnyad Äldreförvaltningens ledningssystemsarbete (ISO) ska utveckla MAS arbetssätt. Samtliga äldreboenden i Sundbybergs stad är kvalitetsgranskade. QUSTA har använts som instrument för granskning och analys. MAS medverkar till att leveranskvalitet och kvalitetsindikatorer finns utarbetade, implementerade och använda i verksamheten. Leveranskvalitet utvärderas kontinuerligt. (figur 1) Delta i Socialstyrelsens tillsyner och följa upp verksamhet efter deras instruktioner. Öppna jämförelser och externa myndigheters resultat ska används i förbättringsarbetet. Mas kvalitets- och utvecklingsarbete skall grunda sig på att vara kostnadseffektivt. MAS skall arbeta på ett sätt som utgår från äldrenämndens och äldreförvaltningens verksamhetsplan med ev. inriktningsmål för ekonomi.

27 Verksamhetsberättelse patientsäkerhetsarbete Arbetsplats: Ekbackens äldreboende Hus K Verksamhetsår: 2010 Förenade Care AB driver sedan Ekbackens äldreboende hus K på entreprenad från Sundbyberg stad. Förenade Care är ISO certifierad i miljö, arbetsmiljö och kvalitet. Vi arbetar aktivt med att följa och utveckla våra rutiner. På Ekbackens äldreboende hus K har vi 6 interna revisorer som tillsammans med en kvalitetsansvarig och verksamhetschef går igenom och reviderar rutiner varje år. Patientsäkerhetslagen trädde i kraft den 1 januari Även förordningen (1998:1513) om yrkesverksamhet på hälso- och sjukvårdens område ersätts då av patientsäkerhetsförordningen (SFS 2010:1369). Det görs vidare en rad följdändringar i andra författningar med anledning av att den nya lagstiftningen träder i kraft. Syftet med den nya lagen är att främja hög patientsäkerhet inom hälso- och sjukvård och därmed jämförlig verksamhet genom att minska antalet vårdskador, oavsett om bristerna beror på systemfel hos vårdgivaren eller på att hälso- och sjukvårdspersonalen har begått misstag. Patientsäkerhetsarbetet på Ekbackens äldreboende hus K har bedrivits under 2010 enligt följande: Vi har ett nära samarbete med Sundbybergs stads MAS (Medicinskt Ansvarig Sjuksköterska). Det finns tydliga riktlinjer från MAS tillgängliga för sjuksköterskorna och paramedicinare (legitimerad personal), som sedan ansvarar för att föra ut riktlinjerna till omvårdnadspersonalen i samarbete med verksamhetschef och samordnande sjuksköterska. Vi arbetar aktivt med att förebygga att patienter drabbas av vårdskador. Verksamhetschefen utreder händelser i verksamheten som har medfört, eller som hade kunnat medföra en vårdskada, i syfte att utreda händelseförloppet och vilka faktorer som påverkat det, samt ge underlag för 1

28 förbättringsåtgärder. Även rapporterade klagomål och synpunkter utreds och åtgärdas. Kvalitetsgranskning Enligt patientsäkerhetslagen (2010:659) har vårdgivare ett tydligt ansvar att bedriva systematiskt patientsäkerhetsarbete och arbeta förebyggande för att förhindra vårdskador. Detta patientsäkerhetsarbete görs av Sundbyberg stad bland annat genom Qusta kvalitetsgranskning och kvalitetsregister Senior Alert. Förenade Care AB gör årligen en kvalitetsgenomgång av samtliga verksamheter. Kvalitetsregister Senior Alert mäter och synliggör risker hos äldre. I Senior Alert ingår riskbedömningar Norton, MNA och Downton fallriskbedömning. Under året 2010 gjordes riskbedömningar på alla vårdtagare planerar vi att arbeta mer med förebyggande åtgärder. Riskbedömningar och åtgärder tas upp på omvårdnadsmöten. Vi planerar diskutera Senior Alert även på planeringsdagar våren Detta för att stärka och höja kvaliteten när det gäller kost och riskbedömningar hos våra boende. Avvikelsehantering: På enheten finns tydliga rutiner gällande avvikelsehantering för HSL och SoL. Resultat av avvikelseanalyser redovisas varje månad till MAS. Patientsäkerhetsarbetet stärks genom att brister och risker analyseras och åtgärdas. Sammanställning av totala antalet avvikelser görs inför ledningens genomgång 1 ggr/år med en presenterad åtgärds och resultats analys. Läkemedel: Läkemedelshantering: Detaljerad lokal rutin för läkemedelshantering finns. Dessa följer MAS rutiner för läkemedel. Delegering: Sjuksköterskan gör ett kunskapstest på den personal som ska få delegering. Delegeringen följs upp varje år med ny kunskapstest. Läkemedelsavvikelser: När personalen upptäcker fel kontaktas sjuksköterskan omgående. Sjuksköterskan analyserar problemet och utför eventuella åtgärder. Skriver sedan avvikelse. 2

29 Extern kvalitetsgranskare från Apoteket kommer till enheten en gång per år. Läkemedelsgenomgångar: Görs 1gång per år av sjuksköterska och ansvarig läkare. MiniQ används till detta. Munhälsa: Alla vårdtagare är berättigare till munhälsobedömning och tandvårdsintyg Munhälsan utförs av La Romain som är upphandlade av SLL. I avtalet ingår utbildning i munhälsa till samtlig personal på boendet. Fall: Om en vårdtagare har ramlat kontaktar personalen sjuksköterskan omgående. Sjuksköterskan kan då göra en bedömning av eventuella skador och vidta åtgärder. Avvikelser om fall redovisas till MAS. Personalen skriver avvikelser som sedan analyseras av sjuksköterska och paramedicinare. Vi arbetar aktivt med fallprevention och alla boende har en fallriskbedömning Dowton fallrisk index. Fallriskbedömning registreras i Senior Alert, sjuksköterskan ansvarar för registrering. Lex Maria och Lex Sarah All personal har fått information och skrivit under att de vet och förstått vad Lex Maria och Lex Sarah är, samt när anmälan ska skrivas. Vårdhygien: Utbildningar till personal i vårdhygien genomförs varje år. Kontroll av hygienrutiner. Stickprovskontrollen sker ofta på olika gruppmöten. Information om MRSA, VRE, Hepatit C, ESBL. Riktlinjer följs. Kontroll av hygienteknisk utrustning. Spoldesinfektorer och sugar är kontrollerade Inkontinensskydd: De boende som behöver får individuellt förskrivna inkontinensskydd. På varje avdelning finns det inkontinensskyddsutbud, även 1 nattpersonal som är inkontinensskyddsombud. 3

30 BMI (kroppsmasseindex anger relationen mellan vikt och längd) Alla boende vägs var 6:e vecka. BMI kontrolleras i samband med detta av sjuksköterska. Varje vårdtagare bedöms efter individuellt behov utifrån tidigare vikt, nutrition och allmän tillstånd. MNA (mini nutritional assesment) riskbedömning om undernäring fylls i av sjuksköterska. Sjuksköterskan gör kostordinationer till alla vårdtagare. Mat och vätskeregistrering vid behov. Om BMI ligger under 22, eller MNA under 7 kontaktas kommunens dietist för råd. Vid undernäring eller risk för undernäring ordinerar sjuksköterskan aptitretare eller näringsdryck. Maten kan berikas samt extra mellanmål kan ges. Nattpersonalen erbjuder små mellanmål på natten för att bryta nattfastan. Nattfasta max 11 timmar. År 2010 har Personalen börjat göra egna näringsdrycker enligt dietistens recept. Vi har även kostråd. Kostombuden har regelbundna kostmöten samt möten med matleverantören då behov uppstår. Omvårdnadspersonalen har fått kostutbildning under året via Sundbyberg stads dietist. Trycksår: Vi följer MAS riktlinjer när det gäller förebyggande behandling och behandling av trycksår. Sjuksköterskan gör riskbedömning Norton skala om trycksår till alla vårdtagare. Riskbedömning registreras i Senior Alert. Under mars 2011 kommer vi att delta i nationella trycksårsstudien. Palliativ vård: Palliativ registret. Sjuksköterskan ansvarar för att registrera i palliativa registret när en vårdtagare avlidit. Vård i livets slut: Vi arbetar enligt Liverpool Care Pathway (LCP) som kan beskrivas som en standardvårdplan för patienter under livets allra sista tid. 2 kontaktsjuksköterskor är specialutbildade i LCP. All fast personal fått utbildning i LCP. Medicinskt tekniska hjälpmedel: 4

31 Arbetsterapeut och sjukgymnast ansvarar för att upprätta och uppdatera en förteckning över enhetens hjälpmedel. Sängar besiktigas av servicetekniker vartannat år och lyfthjälpmedel besiktigas en gång per år av servicetekniker. Kontaktpersonen ansvarar för att se över vårdtagarens hjälpmedel en gång per månad. Om brister upptäcks kontaktas arbetsterapeut eller sjukgymnast. Arbetsterapeut och sjukgymnast handleder och har utbildning för personal i användning av medicinskt tekniska och arbetstekniska hjälpmedel och förflyttningsteknik. Dokumentation: Åtgärder: För att förbättra patientsäkerheten kommer sjuksköterskor och läkare att få läsrättigheter till varandras journalanteckningar via TakeCare under HSL-personal dokumenterar enligt patientdatalagen (2008:355) och Hälsooch sjukvårdslagen (1982:763). HSL-personal dokumenterar i Sofia Omfale journalsystemet samt i HSL-pärmar. Varje vårdtagare har egen SoL-pärm, social dokumentation. Kontaktpersonen ansvarar för att upprätta genomförandeplan tillsammans med vårdtagare eller närstående inom 14 dagar från inflyttning. Genomförandeplan uppdateras var 3:e månad eller vid behov. I SoL-pärmen skriver även sjuksköterskan och paramedicinare anteckningar och ordinationer som personalen ska följa. Dokumentation i SoL-pärmen följer socialtjänstlag (2001:453). Kvalitetsansvarig handleder personal och kontrollerar SoL-dokumentation. Alla i personalen har skyldighet att söka information enligt rapport hänvisningsblankett. Omgivningsanpassade åtgärder: Riskbedömningar i enskilt hem och i allmänna utrymmen enligt företagets rutin. Riskbedömningar görs för att upptäcka risker och förebygga skador enligt arbetsmiljölagen (Arbetsmiljölagen 1977:1160). Lagstiftningen om begränsande åtgärder har ändrats Det har lett till att vårdtagaren, individuellt, får bestämma om denne vill ha grindar på sängen, bälte i rullstol eller andra begränsande åtgärder. Om vårdtagaren inte kan utrycka sin vilja, kontaktas anhöriga eller läkare. SSK eller rehab frågar den boende om begränsande åtgärder och kan rekommendera åtgärder. SSK 5

32 ordinerar grindar, Rehab ordinerar positionerande bälten och bord, Läkaren ordinerar begränsande åtgärder. Arbetssätt: För att implementera de nya nationella riktlinjerna för demensvård har personal från 2 avdelningar gått på demensutbildning. HSL-personal ska börja på demensutbildning from mars Personalen har en funktionsbevarande arbetssätt. För att förbättra information till anhöriga kommer omvårdnadsansvarig sjuksköterska ha kontakt med anhöriga minst en gång per månad samt vid behov. Omvårdnadsmöten var 3:e vecka, sjuksköterska, personal och arbetsterapeut eller sjukgymnast är med på mötet. APT-möte 1 gång/månad. På APT-möten tas bland annat arbetsmiljöfrågor och avvikelser upp Ekbackens äldreboende hus K Ulla Persson Verksamhetschef Laura Lemetti Internrevisor, arbetsterapeut 6

33 Patientsäkerhetsberättelse 2010 Carema Care Qualimax är Carema Cares ledningssystem för kvalitet, miljö och arbetsmiljö. Carema Cares ledning fastställer kvalitets- miljö och arbetsmiljöpolicy, övergripande mål, beskriver roller och ansvar, säkrar resurser och kompetens samt följer upp och utvärderar målen. Carema Care ger direktiv och säkerställer så att ledningssystemet för varje verksamhet är ändamålsenligt, med mål, organisation, rutiner, metoder och vård- och omsorgsprocesser som säkerställer kvaliteten. Beskrivning av hur patientsäkerhetsarbetet har bedrivits under 2010 Ansvarsfördelning för att säkerställa patientsäkerhetsarbetet VD på Carema Care har ett övergripande ansvar för styrning av företaget samt att kommunicera kvalitetspolicy och mål. Affärsområdesdirektören ansvarar för att följa upp varje regions kvalitetsarbete månadsvis. Regiondirektören har ansvaret i regionen att kommunicera krav och rutiner samt att följa upp kvaliteten i varje enskild verksamhet och säkra verksamhetschefens kompetens. Regiondirektören ansvarar för att vid behov vidta kvalitets- miljö och arbetsmiljörelaterade åtgärder inom regionen. MAS (medicinskt ansvarig sjuksköterska)/kvalitetsutvecklaren ansvarar för att patienterna får en säker och ändamålsenlig vård och behandling av god kvalitet. Det innebär att MAS/ kvalitetsutvecklaren ser till att det medicinska omhändertagandet tillgodoser kraven på hög patientsäkerhet och god kvalitet. MAS/ kvalitetsutvecklaren utarbetar och beslutar om riktlinjer och följer upp att de efterlevs. MAS/ kvalitetsutvecklaren upprättar och utvärderar kvalitetssystemet för hälso- och sjukvården. MAS/kvalitetsutvecklaren arbetar fortlöpande med att upprätthålla, utveckla, planera, styra, kontrollera, dokumentera och redovisa arbetet med verksamhetens kvalitet och säkerhet. Verksamhetschefen ansvarar för att verksamheten tillgodoser hög patientsäkerhet, god kvalitet och kostnadseffektivitet. Verksamhetschefen har det löpande ansvaret för att verksamheten uppfyller de krav MAS/kvalitetsutvecklaren ställer utifrån att den enskilde ska tillförsäkras en god och säker vård. Verksamhetschefen ansvarar för att legitimerad personal har rätt kompetens. Legitimerad personal följer kontinuerligt upp sitt dagliga arbete. Legitimerad personal ansvarar för att utföra risk- och preventionsbedömningar för respektive patient. De ansvarar också för att omvårdnadsåtgärder utförs och måluppfyllelse fortlöpande utvärderas. 1

34 Beskrivning av hur patientsäkerhetsarbetet följs upp och utvecklas genom egenkontroll Egenkontroll har genomförts tre gånger under 2010, januari, maj och november. Egenkontrollen består av ett stort antal frågor som besvaras av verksamhetschefen tillsammans med legitimerad personal. Frågorna besvaras i Q-maxit, Carema Cares IT-stöd för ledningssystemet Qualimax. Syftet med egenkontrollen är att identifiera områden för förbättringsarbete i verksamheten. Utifrån egenkontrollen dokumenteras allt förbättringsarbete löpande i Förbättringsloggen i Q- maxit. Egenkontrollen utgör ett underlag för MAS/kvalitetsutvecklaren inför kvalitetstillsyn. Kvalitetstillsyn genomförs årligen av MAS/kvalitetsutvecklaren. Kvalitetstillsynen är en kontroll av efterlevnaden av riktlinjer, rutiner och en uppföljning av vidtagna åtgärder utifrån identifierade risker och händelser. Under 2010 har metoden och verktyget för egenkontroll och kvalitetstillsyn utvecklats och kvalitetssäkrats av kvalitetsavdelningen. Beskrivning av hur samverkan har möjliggjorts för att tillgodose patienters behov av säkra åtgärder Läkarsamverkan och samverkansöverenskommelse Enligt gällande regelverk finns samverkansöverenskommelse upprättad med berörd läkarorganisation. Överenskommelsen reglerar insatsernas omfattning och innehåll bland annat avseende tillgänglighet, uppföljning av behandlingsinsatser, läkemedelsanvändning, medicinsk vårdplanering samt utbildningsinsatser till medarbetarna. Överenskommelse om läkarsamverkan ger förutsättning för tydlighet och ömsesidig förståelse. På Ekbacken har Sundbybergs kommun en samverkansöverenskommelse med Familjeläkarna i Saltsjöbaden och arbete med att teckna en lokal överenskommelse med Carema Ekbacken hus F pågår. Samverkan med patient och närstående Carema Care har etablerad samverkan med pensionärsorganisationer samt andra intresseorganisationer. Carema Care arbetar med närståenderåd på varje verksamhet. Närståenderådet leds av verksamhetschefen och rådet träffas minst två gånger per år. Dessutom sker kontinuerligt närståendeträffar. Carema Cares kundvägledare finns tillgänglig för råd och stöd. För att förebygga och identifiera eventuella risker sker kontinuerligt individuella planeringar och uppföljningar tillsammans med patient och närstående. På Ekbacken har närståenderådet träffats 4 gånger under 2010 och 2 gemensamma närståendemöten har hållits. Dessutom ordnades ett möte per plan i slutet av året. Alla nyinflyttade boende erbjöds tillsammans med sina närstående ett ankomstsamtal med kontaktperson och omvårdnadsansvarig sjuksköterska. Kontaktpersonerna har också erbjudit regelbundna uppföljningssamtal. Samverkan med uppdragsgivare MAS/kvalitetsutvecklaren har under 2010 haft regelbundna samverkansmöten med uppdragsgivarens MAS då man följt upp hälso- och sjukvården när det gäller avvikelser, 2

35 händelser och risker samt genomförda kvalitetsuppföljningar. Det har skett en omedelbar återkoppling då händelser inträffat och synpunkter/klagomål från kunder och/eller närstående har inkommit. På Ekbacken träffas sjuksköterskorna och verksamhetschefen Sundbybergs stads MAS dels enskilt 4 gånger per år, dels tillsammans med övriga verksamheter i kommunen 4 gånger per år. Verksamhetschef och paramedicinare träffar MASen 4 gånger per år. Två gånger per år träffas ledningen för Sundbybergs stads Äldreomsorgsförvaltning och regionchef samt verksamhetschef från Carema. Under 2010 blev Carema inbjudna att informera om sin verksamhet dels för Pensionärsrådet i Sundbyberg dels för Äldreomsorgsnämnden i Sundbyberg. Carema Ekbacken samverkar också med Sundbybergs stad gällande utbildningar för medarbetare och kvalitetsutveckling samt kulturinsatser för de boende. Samverkan mellan yrkesgrupper runt patienten Legitimerad personal har tillsammans med omsorgsmedarbetare kontinuerliga uppföljningar utifrån patientens pågående hälso- och sjukvårdsinsatser, aktuella instruktioner och ordinationer. På Ekbackens plan samverkar de olika yrkesgrupperna i dagliga planeringsmöten. Läkare besöker planen 2 gånger per vecka för planerade konsultationer samt däremellan vid akuta behov. Paramedicinarna kontaktas vid behov av alla medarbetar skriftligt eller akut per telefon. Var 5:e vecka träffas rehab och medarbetarna på respektive plan för genomgång av nya och gamla ärenden. Omsorgspersonalen dokumenterar iakttagelser gällande hälso- och sjukvård i Rapport hälsooch sjukvård och legitimerad personal och övriga medarbetare uppmärksammas på att något dokumenterats genom Rapporthänvisning. Vid akuta iakttagelser kontaktas sjuksköterska omeddelbart per telefon. Åtgärder som har vidtagits för att öka patientsäkerheten Beskrivning av hur risker för vårdskador har hanterats i verksamheten MAS/kvalitetsutvecklare har under 2010 reviderat och implementerat nya riktlinjer, rutiner, blanketter och checklistor angående patientsäkerhet. MAS/kvalitetsutvecklare har under året tydliggjort vikten av tidig rapportering vid eventuell risk för vårdskada för att påbörja snabb utredning och upprätta krav på åtgärder och tidsplan. MAS/kvalitetsutvecklare har genomfört systematisk uppföljning av de avvikelser som inkommit och återkopplat till verksamhetschefen för uppföljning av vidtagna åtgärder. Kvalitetsrådet är verksamhetschefens forum där man systematiskt arbetar med ett ständigt förbättringsarbete och identifierar och bearbetar kvalitetsbrister inom verksamheten. Som underlag används avvikelserapporter, klagomål, synpunkter och förbättringsförslag. Erfarenheterna av det inträffande återförs till medarbetare, patient, närstående eller andra intressenter. Kvalitetsrådet har befogenhet att besluta om kvalitetshöjande åtgärder. På Ekbacken träffas kvalitetsrådet 1 gång per månad. 3

36 Beskrivning av hur rapporter enligt 6 kap. 4 patientsäkerhetslagen (2010:659) hanteras Alla medarbetare har kunskap om hur Carema Cares avvikelsehantering och hantering av fel och brister och alla är ansvariga för att rapportera och direkt åtgärda en händelse. När avvikelsen bedöms allvarlig rapporteras detta direkt till verksamhetschefen som i sin tur tar ställning om överordnad chef och uppdragsgivaren ska informeras omedelbart. Om det är en allvarlig hälso- och sjukvårdsavvikelse tas direkt kontakt med MAS/kvalitetsutvecklare. På Ekbacken skriver medarbetarna avvikelser på Caremas blanketter och dessa förs in i datasystemet File Maker och tas upp på kvalitetsrådet samt beroende på ärende lämpligt forum t.ex. arbetsplatsträff, sjuksköterskemöte och med enskild medarbetare. Beskrivning av hur inkomna synpunkter och klagomål rörande patientsäkerhet inom verksamheten enligt 6 kap. 1 har hanterats Alla medarbetare har kunskap om Carema Cares hantering av synpunkter och klagomål och alla är ansvariga för att rapportera och direkt åtgärda ett klagomål. Synpunkter, klagomål och förbättringsförslag är ett led i det ständiga kvalitetsarbetet. Återkoppling om åtgärd ska alltid ske snarast, utan fördröjning till berörd part. Verksamhetschefen och legitimerad personal informeras snarast. Om klagomålet bedöms som allvarligt rapporteras detta direkt till överordnad chef, MAS/kvalitetsutvecklaren och uppdragsgivaren informeras omedelbart. På Ekbacken förs inkomna klagomål in i datasystemet Filemaker, tas upp på kvalitetsråd och beroende på ärende lämpligt forum t.ex. ledningsgrupp, arbetsplatsträff. Resultat som har uppnåtts under 2010 Övergripande för hela Carema Care Allvarliga hälso- och sjukvårdsavvikelser nivå 4 på en 5-gradig skala (% av totalt antal avvikelser) Allvarliga hälso- och sjukvårdsavvikelser nivå 5 på en 5-gradig skala (% av totalt antal avvikelser) Antal Lex Maria anmälningar (faktiskt tal) ,9% 9,9% 1,3% 1,2% 12 7 På Ekbacken Allvarliga hälso- och sjukvårdsavvikelser nivå 4 på en 5-gradig skala (% av otalt antal avvikelser) Allvarliga hälso- och sjukvårdsavvikelser nivå 5 på en 5-gradig skala (% av otalt antal avvikelser) ,0 1,29% 0 0,86% 4

37 Antal Lex Maria anmälningar (faktiskt tal) Klagomål som gäller hälsooch sjukvård (% av totalt antal klagomål) Carema Care Kvalitetsavdelningen Birgitta Söderström Verksamhetschef vid Ekbacken 5

Verksamhetsberättelse patientsäkerhetsarbete

Verksamhetsberättelse patientsäkerhetsarbete Verksamhetsberättelse patientsäkerhetsarbete Arbetsplats: Ekbackens äldreboende Hus K Verksamhetsår: 2013 Förenade Care AB driver sedan 2008-04-01 Ekbackens äldreboende hus K på entreprenad från Sundbyberg

Läs mer

Patientsäkerhetsberättelse 2011 för Lingberga, verksamhetsår 2010, Carema Care

Patientsäkerhetsberättelse 2011 för Lingberga, verksamhetsår 2010, Carema Care Patientsäkerhetsberättelse 2011 för Lingberga, verksamhetsår 2010, Carema Care Qualimax är Carema Cares ledningssystem för kvalitet, miljö och arbetsmiljö. Carema Cares ledning fastställer kvalitets- miljö

Läs mer

Verksamhetsberättelse patientsäkerhetsarbete

Verksamhetsberättelse patientsäkerhetsarbete Verksamhetsberättelse patientsäkerhetsarbete Arbetsplats: Riggargatan Verksamhetsår: 2011 Förenade Care AB driver sedan 2010 Riggargatans äldreboende på entreprenad av uppdrag från Nyköpings kommun. Förenade

Läs mer

2014 års patientsäkerhetsberättelse för Nymilen

2014 års patientsäkerhetsberättelse för Nymilen 2014 års patientsäkerhetsberättelse för Nymilen Datum och ansvarig för innehållet 2015-01-12 Pia-Maria Bergius Verksamhetschef KVALITETSAVDELNINGEN KA/LF 2014-09-29 Mallen är anpassad av Vardaga AB utifrån

Läs mer

2014 års patientsäkerhetsberättelse för Vendelsögården

2014 års patientsäkerhetsberättelse för Vendelsögården 2014 års patientsäkerhetsberättelse för Vendelsögården Datum och ansvarig för innehållet 2015-02-20 Beata Torgersson Mallen är anpassad av Vardaga AB utifrån Sveriges Kommuner och Landstings mall KVALITETSAVDELNINGEN

Läs mer

Verksamhetsberättelse patientsäkerhetsarbete

Verksamhetsberättelse patientsäkerhetsarbete Nyköping 2015-02-17 Verksamhetsberättelse patientsäkerhetsarbete Arbetsplats: Riggargatan Verksamhetsår: 2014 Förenade Care AB driver sedan 2010 Riggargatans äldreboende på entreprenad och uppdrag från

Läs mer

Patientsäkerhetsberättelse Västravägens Stödboende

Patientsäkerhetsberättelse Västravägens Stödboende Patientsäkerhetsberättelse Västravägens Stödboende År 2015 Datum och ansvarig för innehållet Lisbeth Lundvall 20160208 Mallen är anpassad av Ambea AB utifrån Sveriges Kommuner och Landstings mall KVALITETSAVDELNINGEN

Läs mer

Patientsäkerhetsberättelse

Patientsäkerhetsberättelse Diarienummer: Patientsäkerhetsberättelse År 2015 (2015-01-01 2015-10-31) Morkullevägens gruppboende Datum och ansvarig för innehållet 2016-02-19 Stella Georgas Mallen är framtagen av Sveriges Kommuner

Läs mer

Patientsäkerhetsberättelse

Patientsäkerhetsberättelse Diarienummer: LOGGA Patientsäkerhetsberättelse År 2014 Rådjurstigens gruppboende Datum och ansvarig för innehållet 150212 Lennart Sandström Mallen är framtagen av Sveriges Kommuner och Landsting (reviderad

Läs mer

2015 års patientsäkerhetsberättelse för Rapsvägens gruppbostad, Solhaga, Sörbygården och Brålanda Hemsjukvård.

2015 års patientsäkerhetsberättelse för Rapsvägens gruppbostad, Solhaga, Sörbygården och Brålanda Hemsjukvård. 2015 års patientsäkerhetsberättelse för Rapsvägens gruppbostad, Solhaga, Sörbygården och Brålanda Hemsjukvård. Datum och ansvarig för innehållet 160215 Åsa Sandblom Mallen är anpassad av Vardaga AB utifrån

Läs mer

Patientsäkerhetsberättelse Hagavägens Gruppbostad

Patientsäkerhetsberättelse Hagavägens Gruppbostad Patientsäkerhetsberättelse Hagavägens Gruppbostad År 2015 Datum och ansvarig för innehållet Lisbeth Lundvall 20160208 Mallen är anpassad av Ambea AB utifrån Sveriges Kommuner och Landstings mall KVALITETSAVDELNINGEN

Läs mer

2014 års patientsäkerhetsberättelse för Rapsvägens gruppbostad, Solhaga, Sörbygården och Brålanda Hemsjukvård.

2014 års patientsäkerhetsberättelse för Rapsvägens gruppbostad, Solhaga, Sörbygården och Brålanda Hemsjukvård. 2014 års patientsäkerhetsberättelse för Rapsvägens gruppbostad, Solhaga, Sörbygården och Brålanda Hemsjukvård. Datum och ansvarig för innehållet 150219 Åsa Sandblom Mallen är anpassad av Vardaga AB utifrån

Läs mer

Patientsäkerhetsberättelse för Marieberg

Patientsäkerhetsberättelse för Marieberg Patientsäkerhetsberättelse för Marieberg År 2013 Datum och ansvarig för innehållet 2014-02-24 Carin Mork-Brandén Mallen är anpassad av Vardaga AB utifrån Sveriges Kommuner och Landstings mall KVALITETSAVDELNINGEN

Läs mer

Patientsäkerhetsberättelse för Runby gruppbostad

Patientsäkerhetsberättelse för Runby gruppbostad Patientsäkerhetsberättelse för Runby gruppbostad År 2013 2014-01-30 Marianne Arnetz, verksamhetschef Mallen är anpassad av Ambea AB utifrån Sveriges Kommuner och Landstings mall KVALITETSAVDELNINGEN KA/LF

Läs mer

Patientsäkerhetsberättelse för Klippan

Patientsäkerhetsberättelse för Klippan 2014-04-14 Patientsäkerhetsberättelse för Klippan År 2013 2014-04-14 Anna-Mari Kinnunen Verksamhetschef äldreboendet Klippan/Vardaga Mallen är anpassad av Vardaga AB utifrån Sveriges Kommuner och Landstings

Läs mer

Denna patientsäkerhetsberättelse utgör en bilaga till vårdgivarens Patientsäkerhetsberättelse.

Denna patientsäkerhetsberättelse utgör en bilaga till vårdgivarens Patientsäkerhetsberättelse. Patientsäkerhetsberättelse för Falkenberg LSS1, Nytida AB År 2013 2013-12-30 Catharina Johansson Denna patientsäkerhetsberättelse utgör en bilaga till vårdgivarens Patientsäkerhetsberättelse. Mallen är

Läs mer

Patientsäkerhetsberättelse

Patientsäkerhetsberättelse Solna 2015-01-26 Patientsäkerhetsberättelse Arbetsplats: Polhemsgården Verksamhetsår: 2014 Förenade Care AB driver sedan 2010 Polhemsgårdens omsorgsboende för dementa på entreprenad och uppdrag från Solna

Läs mer

Patientsäkerhetsberättelse för

Patientsäkerhetsberättelse för 2015-03-04 Patientsäkerhetsberättelse för Trehörna Omsorger AB År 2014 Datum och ansvarig för innehållet Mallen är anpassad av Ambea AB utifrån Sveriges Kommuner och Landstings mall KVALITETSAVDELNINGEN

Läs mer

Patientsäkerhetsberättelse för vårdgivare

Patientsäkerhetsberättelse för vårdgivare Patientsäkerhetsberättelse för vårdgivare År 2011 2012-02-20 Birgitta Söderström Mallen är framtagen av Sveriges Kommuner och Landsting Innehållsförteckning Sammanfattning 3 Övergripande mål och strategier

Läs mer

Patientsäkerhetsberättelse för Norrköping Psykiatri Nytida

Patientsäkerhetsberättelse för Norrköping Psykiatri Nytida Patientsäkerhetsberättelse för Norrköping Psykiatri Nytida År 2014 Datum och ansvarig för innehållet 2015-03-19 Fredric Tesell Sammanfattning Norrköping Psykiatri bedriver omsorg för personer med bl.a.

Läs mer

2014 års patientsäkerhetsberättelse för Lillälvsgården.

2014 års patientsäkerhetsberättelse för Lillälvsgården. 2014 års patientsäkerhetsberättelse för Lillälvsgården. Datum och ansvarig för innehållet 2015-03-01 Peter Boänges Reviderad Kvalitetsavdelningen/LF 2014-09-29 Verksamhetens namn Lillälvsgården Verksamhetens

Läs mer

Patientsäkerhetsberättelse för. Daglig Verksamhet, Nytida AB. År 2014. 2015-01-08 Ewa Sjögren

Patientsäkerhetsberättelse för. Daglig Verksamhet, Nytida AB. År 2014. 2015-01-08 Ewa Sjögren Patientsäkerhetsberättelse för Daglig Verksamhet, Nytida AB År 2014 2015-01-08 Ewa Sjögren Innehåll Sammanfattning... 3 Övergripande mål och strategier... 4 Organisatoriskt ansvar för patientsäkerhetsarbetet...

Läs mer

2014 års patientsäkerhetsberättelse för Herrgårdsvägens gruppboende

2014 års patientsäkerhetsberättelse för Herrgårdsvägens gruppboende 2014 års patientsäkerhetsberättelse för Herrgårdsvägens gruppboende Datum och ansvarig för innehållet Joakim Holmgren 1/9 Innehållsförteckning Sammanfattning Övergripande mål och strategier Organisatoriskt

Läs mer

Patientsäkerhetsberättelse för vårdgivare

Patientsäkerhetsberättelse för vårdgivare Patientsäkerhetsberättelse för vårdgivare År 2011 Datum och ansvarig för innehållet 2012-02-03 Magnus Gustafsson (Verksamhetschef) Mallen är framtagen av Sveriges Kommuner och Landsting Innehållsförteckning

Läs mer

Patientsäkerhetsberättelse för. Falkenberg LSS 2, Nytida AB. År 2014. 2015-01-10 Annika Hoffsten Hultén

Patientsäkerhetsberättelse för. Falkenberg LSS 2, Nytida AB. År 2014. 2015-01-10 Annika Hoffsten Hultén Patientsäkerhetsberättelse för Falkenberg LSS 2, Nytida AB År 2014 2015-01-10 Annika Hoffsten Hultén Detta underlag till patientsäkerhetsberättelse utgör en bilaga till vårdgivarens patientsäkerhetsberättelse.

Läs mer

2014 års patientsäkerhetsberättelse för Växjö LSS

2014 års patientsäkerhetsberättelse för Växjö LSS 2014 års patientsäkerhetsberättelse för Växjö LSS Datum och ansvarig för innehållet Ulrika Hansson Mallen är anpassad av Nytida AB utifrån Sveriges Kommuner och Landstings mall KVALITETSAVDELNINGEN KA/LF

Läs mer

Mallen är anpassad av Ambea AB utifrån Sveriges Kommuner och Landstings mall. Patientsäkerhetsberättelse för Morkullevägens gruppbostad.

Mallen är anpassad av Ambea AB utifrån Sveriges Kommuner och Landstings mall. Patientsäkerhetsberättelse för Morkullevägens gruppbostad. Patientsäkerhetsberättelse för Morkullevägens gruppbostad År 2013 2014-03-01 Lennart Sandström, verksamhetschef enl. HSL Mallen är anpassad av Ambea AB utifrån Sveriges Kommuner och Landstings mall KVALITETSAVDELNINGEN

Läs mer

2014 års patientsäkerhetsberättelse för Österbo äldreboende

2014 års patientsäkerhetsberättelse för Österbo äldreboende 2014 års patientsäkerhetsberättelse för Österbo äldreboende Datum och ansvarig för innehållet 2014-12-31 Birgitta Odell-Carlsson Mallen är anpassad av Vardaga AB utifrån Sveriges Kommuner och Landstings

Läs mer

Patientsäkerhetsberättelse för vårdgivare

Patientsäkerhetsberättelse för vårdgivare Patientsäkerhetsberättelse för vårdgivare Herrgårdsvägens gruppbostad År 2015 Datum och ansvarig för innehållet 2016-03-01 Stella Georgas Mallen är framtagen av Sveriges Kommuner och Landsting (reviderad

Läs mer

Patientsäkerhetsberättelse för Lenagården HVB

Patientsäkerhetsberättelse för Lenagården HVB Patientsäkerhetsberättelse för Lenagården HVB År 2013 Datum och ansvarig för innehållet 2013-01-21 Lena Bölander Verksamhetschef Mallen är anpassad av Carema Care utifrån Sveriges Kommuner och Landstings

Läs mer

2014 års patientsäkerhetsberättelse för Kullabo

2014 års patientsäkerhetsberättelse för Kullabo 2014 års patientsäkerhetsberättelse för Kullabo Datum och ansvarig för innehållet Maria Westling 2015-03-01 Mallen är anpassad av Vardaga AB utifrån Sveriges Kommuner och Landstings mall KVALITETSAVDELNINGEN

Läs mer

2015 års patientsäkerhetsberättelse för Syrenens gruppbostad

2015 års patientsäkerhetsberättelse för Syrenens gruppbostad 2015 års patientsäkerhetsberättelse för Syrenens gruppbostad Datum och ansvarig för innehållet 20150126 Susann Nilsson Verksamhetschef Mallen är anpassad av Nytida AB utifrån Sveriges Kommuner och Landstings

Läs mer

Patientsäkerhetsberättelse för Agaten

Patientsäkerhetsberättelse för Agaten Patientsäkerhetsberättelse för Agaten År 2014 Datum och ansvarig för innehållet 2014-03-01 Ann-Charlotte Adamsson Verksamhetschef Agaten Omsorg Mallen är anpassad av Vardaga AB utifrån Sveriges Kommuner

Läs mer

2014 års patientsäkerhetsberättelse för Lenagården HVB

2014 års patientsäkerhetsberättelse för Lenagården HVB 2014 års patientsäkerhetsberättelse för Lenagården HVB Datum och ansvarig för innehållet 2015-01-08 Lena Bölander verksamhetschef i samarbete med Camilla Furuskär sjuksköterska Mallen är anpassad av Nytida

Läs mer

Patientsäkerhetsberättelse för vårdgivare

Patientsäkerhetsberättelse för vårdgivare Patientsäkerhetsberättelse för vårdgivare År 2011 Datum och ansvarig för innehållet 2012-03-01 Karin Wiberg t.f. verksamhetschef Mallen är framtagen av Sveriges Kommuner och Landsting Innehållsförteckning

Läs mer

2017 års patientsäkerhetsberättelse och plan för för Onsjövägens Gruppboende i Svalöv

2017 års patientsäkerhetsberättelse och plan för för Onsjövägens Gruppboende i Svalöv 2017 års patientsäkerhetsberättelse och plan för 2018 för Onsjövägens Gruppboende i Svalöv Datum och ansvarig för innehållet 2018-02-22 Bodil Fager Kvalitetsavdelningen 2017-01-10 Mallen är anpassad av

Läs mer

Patientsäkerhetsberättelse för Lillsjögården

Patientsäkerhetsberättelse för Lillsjögården 2014-02-25 Patientsäkerhetsberättelse för Lillsjögården År 2013 Datum och ansvarig för innehållet Mallen är anpassad av Vardaga AB utifrån Sveriges Kommuner och Landstings mall KVALITETSAVDELNINGEN KA/LF

Läs mer

Patientsäkerhetsberättelse för verksamhet Tomtebogården

Patientsäkerhetsberättelse för verksamhet Tomtebogården Patientsäkerhetsberättelse för verksamhet Tomtebogården År 2013 Datum och ansvarig för innehållet 2014-01-21 Margaretha Lars-Jos Mallen är anpassad av Carema Care utifrån Sveriges Kommuner och Landstings

Läs mer

Patientsäkerhetsberättelse för Annebergs Behandlingshem

Patientsäkerhetsberättelse för Annebergs Behandlingshem 2015-01-25 Patientsäkerhetsberättelse för Annebergs Behandlingshem År 2014 Datum och ansvarig för innehållet Ann-Charlotte Nordmark Verksamhetschef Mallen är anpassad av Ambea AB utifrån Sveriges Kommuner

Läs mer

Patientsäkerhetsberättelse för vårdgivare

Patientsäkerhetsberättelse för vårdgivare Vardaga Ullstämma servicehus DOKUMENTNAMN ngets regionens eller kommunens logotyp Patientsäkerhetsberättelse för vårdgivare År 2014 Datum och ansvarig för innehållet: 2015-03-30 Lena Lundmark Innehållsförteckning

Läs mer

Patientsäkerhetsberättelse för Sveagatan

Patientsäkerhetsberättelse för Sveagatan 2015-02-20 Patientsäkerhetsberättelse för Sveagatan År 2014 Datum och ansvarig för innehållet 20 februari 2015 Helene Yxhammar Verksamhetschef Vardaga äldreomsorg Sveagatan Mallen är anpassad av Vardaga

Läs mer

Patientsäkerhetsberättelse för vårdgivare

Patientsäkerhetsberättelse för vårdgivare Patientsäkerhetsberättelse för vårdgivare År 2012 Marie Sigurdh, Fäladshöjden, Lund, 2013-02-19 Mallen är anpassad av Carema Care utifrån Sveriges Kommuner och Landstings mall KVALITETSAVDELNINGEN UE,

Läs mer

Patientsäkerhetsberättelse 2016 Gabriels gård

Patientsäkerhetsberättelse 2016 Gabriels gård Patientsäkerhetsberättelse 2016 Gabriels gård Verksamhetens mål för patientsäkerhetsarbetet 2016 Målet var att alla nyinflyttade ska ha en risk och preventionsbedömning inom 14 dagar samt uppdaterad minst

Läs mer

Patientsäkerhetsberättelse för Stattenahemmet

Patientsäkerhetsberättelse för Stattenahemmet 2014 01 10 Patientsäkerhetsberättelse för Stattenahemmet År 2013 Datum och ansvarig för innehållet Liss-Marie Nyström Mallen är anpassad av Vardaga AB utifrån Sveriges Kommuner och Landstings mall KVALITETSAVDELNINGEN

Läs mer

Patientsäkerhetsberättelse för Krusmyntans Äldreboende

Patientsäkerhetsberättelse för Krusmyntans Äldreboende 2014-03-01 Patientsäkerhetsberättelse för Krusmyntans Äldreboende År 2013 Datum och ansvarig för innehållet 2014-03-01 Lena Svensson Mallen är anpassad av Vardaga AB utifrån Sveriges Kommuner och Landstings

Läs mer

Patientsäkerhetsberättelse för vårdgivare

Patientsäkerhetsberättelse för vårdgivare Patientsäkerhetsberättelse för vårdgivare År 2011 2012-02-28 Anneli Kinnunen Mallen är framtagen av Sveriges Kommuner och Landsting Innehållsförteckning Sammanfattning 3 Övergripande mål och strategier

Läs mer

2014 års patientsäkerhetsberättelse för KUMLAVIKEN

2014 års patientsäkerhetsberättelse för KUMLAVIKEN 2014 års patientsäkerhetsberättelse för KUMLAVIKEN Datum och ansvarig för innehållet 2015-02-27 Patrik Sjösten Mallen är anpassad av Nytida AB utifrån Sveriges Kommuner och Landstings mall KVALITETSAVDELNINGEN

Läs mer

Patientsäkerhetsberättelse

Patientsäkerhetsberättelse Solna 2016-01-26 Patientsäkerhetsberättelse Arbetsplats: Polhemsgården Verksamhetsår: 2015 Förenade Care AB driver sedan 2010 Polhemsgårdens omsorgsboende för dementa på entreprenad och uppdrag från Solna

Läs mer

Patientsäkerhetsberättelse för Sandstugan

Patientsäkerhetsberättelse för Sandstugan Patientsäkerhetsberättelse för Sandstugan År 2013 Datum och ansvarig för innehållet 2014-01-16 Eija Sjödin Verksamhetschef Mallen är anpassad av Vardaga AB utifrån Sveriges Kommuner och Landstings mall

Läs mer

Patientsäkerhetsberättelse

Patientsäkerhetsberättelse Solna 2017-02-13 Patientsäkerhetsberättelse Arbetsplats: Polhemsgården Verksamhetsår: 2016 Förenade Care AB driver sedan 2010 Polhemsgårdens omsorgsboende för dementa på entreprenad och uppdrag från Solna

Läs mer

Patientsäkerhetsberättelse för Källreda gruppboende

Patientsäkerhetsberättelse för Källreda gruppboende Patientsäkerhetsberättelse för Källreda gruppboende År 2014 Datum och ansvarig för innehållet Angela Wallin Källreda gruppboende 14.12.30 Mallen är anpassad av Ambea AB utifrån Sveriges Kommuner och Landstings

Läs mer

Nymilen. Patientsäkerhetsberättelse för vårdgivare. År 2013. Pia-Maria Bergius Verksamhetschef 2014-01-15

Nymilen. Patientsäkerhetsberättelse för vårdgivare. År 2013. Pia-Maria Bergius Verksamhetschef 2014-01-15 Patientsäkerhetsberättelse för vårdgivare Nymilen År 2013 Pia-Maria Bergius Verksamhetschef 2014-01-15 Mallen är framtagen av Sveriges Kommuner och Landsting Innehållsförteckning Sammanfattning 3 Övergripande

Läs mer

PATIENTSÄKERHETSBERÄTTELSE 2014 OCH PATIENTSÄKERHETSPLAN FÖR 2015 TRYGGHETENS VÅRD- OCH OMSORGSBOENDE ALERIS OMSORG

PATIENTSÄKERHETSBERÄTTELSE 2014 OCH PATIENTSÄKERHETSPLAN FÖR 2015 TRYGGHETENS VÅRD- OCH OMSORGSBOENDE ALERIS OMSORG PATIENTSÄKERHETSBERÄTTELSE 2014 OCH PATIENTSÄKERHETSPLAN FÖR 2015 TRYGGHETENS VÅRD- OCH OMSORGSBOENDE ALERIS OMSORG Inledning Patientsäkerhetslag (2010:659) gäller from 1 januari 2011. Syftet med lagen

Läs mer

2014 års patientsäkerhetsberättelse för Landskrona LSS

2014 års patientsäkerhetsberättelse för Landskrona LSS 2014 års patientsäkerhetsberättelse för Datum och ansvarig för innehållet 20150208 Solweig Palm /VC Lisbeth Zätterberg /SSK Mallen är anpassad av Nytida AB utifrån Sveriges Kommuner och Landstings mall

Läs mer

Patientsäkerhetsberättelse för Älvsjö stadsdelsnämnd

Patientsäkerhetsberättelse för Älvsjö stadsdelsnämnd Patientsäkerhetsberättelse för Älvsjö stadsdelsnämnd Solberga vård- och omsorgsboende År 2016 Datum och ansvarig för innehållet 2017-01- 25 Beata Torgersson verksamhetschef enligt 29 hälso- och sjukvårdslagen

Läs mer

Kvalitetsledningssystem inom vård- och omsorgsförvaltningen

Kvalitetsledningssystem inom vård- och omsorgsförvaltningen STYRDOKUMENT 1 (9) Vår handläggare Jan Nilsson Antaget av vård- och omsorgsnämnden 2012-10-25, 122 Kvalitetsledningssystem inom vård- och omsorgsförvaltningen STYRDOKUMENT 2 (9) Innehållsförteckning Bakgrund...

Läs mer

Patientsäkerhetsberättelse

Patientsäkerhetsberättelse Vardaga Ånestad vårdboende DOKUMENTNAMN ngets regionens eller kommunens logo- Patientsäkerhetsberättelse typ för vårdgivare År 2014 Datum och ansvarig för innehållet: 2015-03-30 Lena Lundmark Innehållsförteckning

Läs mer

med en Ändring som har (IVO). följande: schef.

med en Ändring som har (IVO). följande: schef. Verksamhetsberättelse patientsäkerhetsarbete Arbetsplats: Riggargatan Verksamhetsår: 2013 Förenade Care AB driver sedan 2010 Riggargatans äldreboend e på entreprenad av uppdrag från Nyköpings kommun. Förenade

Läs mer

2014 års patientsäkerhetsberättelse för Berglunda

2014 års patientsäkerhetsberättelse för Berglunda 2014 års patientsäkerhetsberättelse för Berglunda Datum och ansvarig för innehållet 2014-12-31 Kristina Anjou Mallen är anpassad av Nytida AB utifrån Sveriges Kommuner och Landstings mall KVALITETSAVDELNINGEN

Läs mer

Patientsäkerhetsberättelse för vårdgivare

Patientsäkerhetsberättelse för vårdgivare Patientsäkerhetsberättelse för vårdgivare År 2011 Datum och ansvarig för innehållet 2012-02-29 Charlotte Haggren och Ylva Strand Mallen är framtagen av Sveriges Kommuner och Landsting Innehållsförteckning

Läs mer

2015 års patientsäkerhetsberättelse och plan för 2016 för Vårdgivare Hedens Omvårdnadscenter

2015 års patientsäkerhetsberättelse och plan för 2016 för Vårdgivare Hedens Omvårdnadscenter 2015 års patientsäkerhetsberättelse och plan för 2016 för Vårdgivare Hedens Omvårdnadscenter Datum och ansvarig för innehållet 2016-03-01 Kristina Ellström Kvalitetsavdelningen 2015-12-01 Mallen är anpassad

Läs mer

2014 års patientsäkerhetsberättelse för Grönskogens äldreboende

2014 års patientsäkerhetsberättelse för Grönskogens äldreboende 2014 års patientsäkerhetsberättelse för Grönskogens äldreboende Datum och ansvarig för innehållet 2015-02-11 Yvonne Petersson Mallen är anpassad av Vardaga AB utifrån Sveriges Kommuner och Landstings mall

Läs mer

Patientsäkerhetsberättelse för vårdgivare

Patientsäkerhetsberättelse för vårdgivare Patientsäkerhetsberättelse för vårdgivare År 2012 Datum och ansvarig för innehållet 130130 Mathias Lindhagen V.C. Nibblegården/Ärtan Mallen är anpassad av Carema Care utifrån Sveriges Kommuner och Landstings

Läs mer

Patientsäkerhetsberättelse för vårdgivare

Patientsäkerhetsberättelse för vårdgivare Patientsäkerhetsberättelse för vårdgivare År 2016 Rådans äldreboende Datum och ansvarig för innehållet 2016-01-12 Maria Hanning Innehållsförteckning Sammanfattning... 2 Övergripande mål och strategier...

Läs mer

2015 års patientsäkerhetsberättelse och plan för 2016 för Ullstämma servicehus och hemtjänst

2015 års patientsäkerhetsberättelse och plan för 2016 för Ullstämma servicehus och hemtjänst 2015 års patientsäkerhetsberättelse och plan för 2016 för Ullstämma servicehus och hemtjänst Datum och ansvarig för innehållet 2016-02-26 Ida Björkman Mallen är anpassad av Vardaga AB utifrån Sveriges

Läs mer

2015 års patientsäkerhetsberättelse och plan för 2016 för Provita AB.

2015 års patientsäkerhetsberättelse och plan för 2016 för Provita AB. 2015 års patientsäkerhetsberättelse och plan för 2016 för Provita AB. Malmö den 22 februari 2016 Chris Christensen Mallen är anpassad av Nytida AB utifrån Sveriges Kommuner och Landstings mall Kvalitetsavdelningen

Läs mer

Patientsäkerhetsberättelse 2017 Soltorps Äldreboende

Patientsäkerhetsberättelse 2017 Soltorps Äldreboende Patientsäkerhetsberättelse 2017 Soltorps Äldreboende Mall för patientsäkerhetsberättelse i Sollentuna kommun All text som är inom rutorna är hjälptext och rutor med innehåll ska tas bort när ni skrivit

Läs mer

Patientsäkerhetsberättelse för vårdgivare

Patientsäkerhetsberättelse för vårdgivare Patientsäkerhetsberättelse för vårdgivare År 2012 2012-02-19 Marie Djärv, verksamhetschef Täppans Äldreboende, Trelleborg 1 Innehållsförteckning Sammanfattning Övergripande mål och strategier Organisatoriskt

Läs mer

Patientsäkerhetsberättelse för Sjättetvärgatan 26

Patientsäkerhetsberättelse för Sjättetvärgatan 26 Patientsäkerhetsberättelse för Sjättetvärgatan 26 År 2013 Datum och ansvarig för innehållet 20140317 Maria Sundberg verksamhetschef Mallen är anpassad av Vardaga AB utifrån Sveriges Kommuner och Landstings

Läs mer

Patientsäkerhetsberättelse för vårdgivare

Patientsäkerhetsberättelse för vårdgivare Patientsäkerhetsberättelse för vårdgivare År 2011 Datum och ansvarig för innehållet Mallen är framtagen av Sveriges Kommuner och Landsting Innehållsförteckning Sammanfattning 3 Övergripande mål och strategier

Läs mer

Patientsäkerhetsberättelse för vårdgivare

Patientsäkerhetsberättelse för vårdgivare Vardaga DOKUMENTNAMN ngets regionens eller kommunens logotyp Patientsäkerhetsberättelse för vårdgivare År 2014 Kastanjens vårdboende, Vardaga Datum och ansvarig för innehållet: 2015.03.26 Birgitta Gullqvist,

Läs mer

Patientsäkerhetsberättelse

Patientsäkerhetsberättelse Diarienummer: LOGGA Patientsäkerhetsberättelse År 2014 Datum och ansvarig för innehållet 2015-02-13 Stella Georgas, Verksamhetschef enligt HSL Mallen är framtagen av Sveriges Kommuner och Landsting (reviderad

Läs mer

2014 års patientsäkerhetsberättelse för Kvarngården.

2014 års patientsäkerhetsberättelse för Kvarngården. 2014 års patientsäkerhetsberättelse för Kvarngården. Datum och ansvarig för innehållet 2015-02-24 Rikard Strömqvist Mallen är anpassad av Vardaga AB utifrån Sveriges Kommuner och Landstings mall KVALITETSAVDELNINGEN

Läs mer

Patientsäkerhetsberättelse för Söndagsgården

Patientsäkerhetsberättelse för Söndagsgården Patientsäkerhetsberättelse för Söndagsgården År 2013 Mia Matthed 2014-01-31 Mallen är anpassad av Vardaga AB utifrån Sveriges Kommuner och Landstings mall KVALITETSAVDELNINGEN KA/LF 2013-11-28 Innehållsförteckning

Läs mer

Patientsäkerhetsberättelse för vårdgivare gällande Fäladshöjden Lund

Patientsäkerhetsberättelse för vårdgivare gällande Fäladshöjden Lund Patientsäkerhetsberättelse för vårdgivare gällande Fäladshöjden Lund År 2014 Datum och ansvarig för innehållet 2015-01-25 Carina Persson Innehållsförteckning Sammanfattning Övergripande mål och strategier

Läs mer

Patientsäkerhetsberättelse inklusive medicinskt ansvarig sjuksköterskas ( MAS) verksamhetsberättelse

Patientsäkerhetsberättelse inklusive medicinskt ansvarig sjuksköterskas ( MAS) verksamhetsberättelse TJÄNSTESKRIVELSE Tyresö kommun 2012-04-04 Socialförvaltningen 1(5) Kaija Partanen Diarienummer 2012/SN 0078 014 Socialnämnden Patientsäkerhetsberättelse inklusive medicinskt ansvarig sjuksköterskas ( MAS)

Läs mer

2014 års patientsäkerhetsberättelse för Villa Agadir

2014 års patientsäkerhetsberättelse för Villa Agadir 2014 års patientsäkerhetsberättelse för Villa Agadir Datum och ansvarig för innehållet Februari 2015 Pia Henriksson Mallen är anpassad av Vardaga AB utifrån Sveriges Kommuner och Landstings mall KVALITETSAVDELNINGEN

Läs mer

PATIENTSÄKERHETSBERÄTTELSE

PATIENTSÄKERHETSBERÄTTELSE 0 PATIENTSÄKERHETSBERÄTTELSE FÖR EKBACKENS ÄLDREBOENDE HUS F År 2013 Datum och ansvarig för innehållet 2014-01-02 Verksamhetschef Birgitta Söderström Kommuner och Landstings mall 1 KVALITETSAVDELNINGEN

Läs mer

Patientsäkerhetsberättelse för Hägersten-Liljeholmens stadsdelsnämnd

Patientsäkerhetsberättelse för Hägersten-Liljeholmens stadsdelsnämnd BILAGA 7 Patientsäkerhetsberättelse för Hägersten-Liljeholmens stadsdelsnämnd Kyrkogatans gruppbostad och Triangelns profilboende, särskilda boenden inom socialpsykiatrin. År 2013 Datum och ansvarig för

Läs mer

PATIENTSÄKERHETSBERÄTTELSE 2016 OCH PATIENTSÄKERHETSPLAN FÖR 2017 TRYGGHETENS VÅRD- OCH OMSORGSBOENDE ALERIS OMSORG

PATIENTSÄKERHETSBERÄTTELSE 2016 OCH PATIENTSÄKERHETSPLAN FÖR 2017 TRYGGHETENS VÅRD- OCH OMSORGSBOENDE ALERIS OMSORG +- PATIENTSÄKERHETSBERÄTTELSE 2016 OCH PATIENTSÄKERHETSPLAN FÖR 2017 TRYGGHETENS VÅRD- OCH OMSORGSBOENDE ALERIS OMSORG Inledning Patientsäkerhetslag (2010:659) gäller from 1 januari 2011. Syftet med lagen

Läs mer

Patientsäkerhetsberättelse för vårdgivare

Patientsäkerhetsberättelse för vårdgivare [Skriv text] [Skriv text] [Skriv text] Veckobo Patientsäkerhetsberättelse för vårdgivare År 2017 (t.o.m. 31/10) Datum och ansvarig för innehållet 2018-02-26 / Lisa Hågebrand 1 Innehållsförteckning Sammanfattning...

Läs mer

2016 års patientsäkerhetsberättelse för Landskrona LSS/ Italiengatans Grb och Stora Norregatans Sb

2016 års patientsäkerhetsberättelse för Landskrona LSS/ Italiengatans Grb och Stora Norregatans Sb 2016 års patientsäkerhetsberättelse för Landskrona LSS/ Italiengatans Grb och Stora Norregatans Sb Datum och ansvarig för innehållet 20160229 Lisbeth Zätterberg/ssk Solweig Palm /VC Mallen är anpassad

Läs mer

Patientsäkerhetsberättelse

Patientsäkerhetsberättelse Patientsäkerhetsberättelse för Långskeppets socialpsykiatriska boende, särskild boende År 2011 Datum och ansvarig för innehållet 2012-04-13 Jaana Wollsten 1 Innehållsförteckning Sammanfattning 3 Övergripande

Läs mer

Patientsäkerhetsberättelse för Stigslunds Äldreboende

Patientsäkerhetsberättelse för Stigslunds Äldreboende Patientsäkerhetsberättelse för Stigslunds Äldreboende År 2013 Datum och ansvarig för innehållet 140313 Bo Österholm Mallen är anpassad av Vardaga AB utifrån Sveriges Kommuner och Landstings mall KVALITETSAVDELNINGEN

Läs mer

Patientsäkerhetsberättelse för små vårdgivare

Patientsäkerhetsberättelse för små vårdgivare Patientsäkerhetsberättelse för små vårdgivare År 2016 Datum och ansvarig för innehållet 2017-03-01 Helen Curry 1 Patientsäkerhetsberättelsen ska ha en sådan detaljeringsgrad att det går att bedöma hur

Läs mer

Rutiner för avvikelsehantering och riskhantering

Rutiner för avvikelsehantering och riskhantering Riktlinje 3/Avvikelser Rev. 2018-07-03 Socialkontoret Annicka Pantzar Medicinskt ansvarig sjuksköterska Rutiner för avvikelsehantering och riskhantering Författningar Patientsäkerhetslagen (2010: 659)

Läs mer

Patientsäkerhetsberättelse för vårdgivare

Patientsäkerhetsberättelse för vårdgivare Patientsäkerhetsberättelse för vårdgivare År 2015 Soltorps Äldreboende Datum och ansvarig för innehållet 2016-01-11 Patrik Mill Innehållsförteckning Sammanfattning 3 Övergripande mål och strategier 4 Organisatoriskt

Läs mer

2015 års patientsäkerhetsberättelse och plan för 2016 för Vårdgivare boende Ruagatan

2015 års patientsäkerhetsberättelse och plan för 2016 för Vårdgivare boende Ruagatan 2015 års patientsäkerhetsberättelse och plan för 2016 för Vårdgivare boende Ruagatan Datum och ansvarig för innehållet 29/2 2016 Kristin Augustsson Verksamhetschef Mallen är anpassad av Nytida AB utifrån

Läs mer

Patientsäkerhetsberättel se för Ragnvallagården

Patientsäkerhetsberättel se för Ragnvallagården Patientsäkerhetsberättel se för Ragnvallagården År 2013 Datum och ansvarig för innehållet Anette Johnn Mallen är anpassad av Vardaga AB utifrån Sveriges Kommuner och Landstings mall KVALITETSAVDELNINGEN

Läs mer

Patientsäkerhetsberättelse för vårdgivare

Patientsäkerhetsberättelse för vårdgivare MURTEGLETS VÅRDBOENDE Patientsäkerhetsberättelse för vårdgivare År 2014 Datum och ansvarig för innehållet 20150112 Maj Millborg Mallen är anpassad av Vardaga utifrån Sveriges Kommuner och Landstings mall

Läs mer

Patientsäkerhetsberättelse för Höstfibblans vårdboende

Patientsäkerhetsberättelse för Höstfibblans vårdboende Patientsäkerhetsberättelse för Höstfibblans vårdboende År 2013 Datum och ansvarig för innehållet Christina Edholm och Britt-Inger Kajnäs Mallen är anpassad av Vardaga AB utifrån Sveriges Kommuner och Landstings

Läs mer

2015 års patientsäkerhetsberättelse och plan för 2016 för Värjans LSS-boende

2015 års patientsäkerhetsberättelse och plan för 2016 för Värjans LSS-boende 2015 års patientsäkerhetsberättelse och plan för 2016 för Värjans LSS-boende Datum och ansvarig för innehållet 2016-02-29 Olle Manneteg Mallen är anpassad av Nytida AB utifrån Sveriges Kommuner och Landstings

Läs mer

2014 års patientsäkerhetsberättelse för:

2014 års patientsäkerhetsberättelse för: 2014 års patientsäkerhetsberättelse för: Kärnabrunnsgatan 1B Söderleden 41 Platensgatan 33 Mörnersgatan 9 Hjälmsätersgatan 14C Rydsvägen 9 Rydsvägen 288 Trumslagaregatan 77 Hunnebergsgården Datum och ansvarig

Läs mer

Patientsäkerhetsberättelse för vårdgivare

Patientsäkerhetsberättelse för vårdgivare Patientsäkerhetsberättelse för vårdgivare År 2015 Skogstäppans psykiatriboende Datum och ansvarig för innehållet 2016-02-19 Olle Manneteg Mallen är framtagen av Sveriges Kommuner och Landsting Innehållsförteckning

Läs mer

Patientsäkerhetsberättelse för Hägersten-Liljeholmens stadsdelsnämnd

Patientsäkerhetsberättelse för Hägersten-Liljeholmens stadsdelsnämnd Patientsäkerhetsberättelse för Hägersten-Liljeholmens stadsdelsnämnd År 2015 Kyrkogatans gruppbostad och Triangelns profilboende, särskilda boenden inom socialpsykiatrin. Datum och ansvarig för innehållet

Läs mer

HÄSSELBY-VÄLLINGBY STADSDELSFÖRVALTNING. Hässelgården och Skolörtens vård- och omsorgsboende- Patientsäkerhetsberättelse 2010

HÄSSELBY-VÄLLINGBY STADSDELSFÖRVALTNING. Hässelgården och Skolörtens vård- och omsorgsboende- Patientsäkerhetsberättelse 2010 HÄSSELBY-VÄLLINGBY STADSDELSFÖRVALTNING ÄLDREOMSORGEN Marie Sundström Telefon: 508 05 016 TJÄNSTEUTLÅTANDE 1 APRIL 2011 SID 1 (6) DNR 1.2.1 195-2011 SAMMANTRÄDE 19 APRIL 2011 Till Hässelby- Vällingby stadsdelsnämnd

Läs mer

2014 års patientsäkerhetsberättelse för Sandstugan

2014 års patientsäkerhetsberättelse för Sandstugan 2014 års patientsäkerhetsberättelse för Sandstugan Datum och ansvarig för innehållet 2015-02-03 Eija Sjödin KVALITETSAVDELNINGEN KA/LF 2014-09-29 Mallen är anpassad av Vardaga AB utifrån Sveriges Kommuner

Läs mer

2014 års patientsäkerhetsberättelse för Höstfibblans vårdboende

2014 års patientsäkerhetsberättelse för Höstfibblans vårdboende 2014 års patientsäkerhetsberättelse för Höstfibblans vårdboende Datum och ansvarig för innehållet Susanne Malmsten Mallen är anpassad av Vardaga AB utifrån Sveriges Kommuner och Landstings mall KVALITETSAVDELNINGEN

Läs mer

2014 års patientsäkerhetsberättelse för Krusmyntans Äldreboende

2014 års patientsäkerhetsberättelse för Krusmyntans Äldreboende 2014 års patientsäkerhetsberättelse för Krusmyntans Äldreboende Datum och ansvarig för innehållet 2015 02 28 Lena Svensson Verksamhetschef Mallen är anpassad av Vardaga AB utifrån Sveriges Kommuner och

Läs mer

Patientsäkerhetsberättelse för Hemmet för Gamla

Patientsäkerhetsberättelse för Hemmet för Gamla Patientsäkerhetsberättelse för Hemmet för Gamla År 2011 Datum och ansvarig för innehållet 2012 01 31 Marja Nurmi Verksamhetschef för Hemmet för Gamla Mallen är framtagen av Sveriges Kommuner och Landsting

Läs mer